PHÚC LỢI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG ''HÀNG HOA HÓA'' (PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHẢO SÁT TẠI TPHCM)

Bài viết này dựa trên kết quả của một số cuộc khảo sát ở TPHCM về tình hình thụ hưởng các dịch vụ phúc lợi cơ bản như giáo dục, y tế và nhà ở để đi đến một số nhận định mang tính giả

PHÚC LỢI XÃ HỘI VÀ XU HƯỚNG “HÀNG HÓA HÓA” (PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHẢO SÁT TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH)

TRẦN HỮU QUANG

TĨM TẮT

Kể từ khi chuyển sang nền kinh tế thị

trường thời kỳ đổi mới, hệ thống phúc lợi

xã hội của thời quan liêu bao cấp đã thay

đổi gần như tồn diện : hệ thống cũ đã bị

giải thể theo hướng "xĩa bao cấp", nhưng

một hệ thống mới vẫn chưa được xác lập

một cách ổn định Bài viết này dựa trên kết

quả của một số cuộc khảo sát ở TPHCM

về tình hình thụ hưởng các dịch vụ phúc lợi

cơ bản như giáo dục, y tế và nhà ở để đi

đến một số nhận định mang tính giả thuyết

về xu hướng "hàng hĩa hĩa" các dịch vụ

phúc lợi cơ bản, xu hướng chuyển gánh

nặng chi phí từ nhà nước sang người dân,

tình trạng bất bình đẳng trong việc cung

ứng và thụ hưởng các lợi ích phúc lợi,

những vấn đề phát sinh trong quá trình "xã

hội hĩa" và tự chủ hĩa tài chính tại các cơ

sở phúc lợi cơng lập, và cuối cùng là một

số đề nghị thực tiễn.

Kể từ khi chuyển sang nền kinh tế thị

trường vào cuối thập niên 1980, bên cạnh

quá trình cải tổ cơ chế quản lý nhà nước

đối với các lĩnh vực kinh tế, diện mạo của

hệ thống phúc lợi xã hội ở Việt Nam cũng

đã thay đổi gần như tồn diện Hệ thống phúc lợi xã hội của thời quan liêu bao cấp

đã bị giải thể, nhưng một hệ thống phúc lợi

xã hội mới vẫn chưa được xác lập một cách rõ ràng, vững chắc, và vẫn cịn đang chất chứa nhiều tình trạng mâu thuẫn và bất ổn ở nhiều mặt

Cho đến nay, ngồi những chương trình trợ giúp xã hội và xĩa đĩi giảm nghèo đối với một số đối tượng mục tiêu, nhà nước

đã và đang tiếp tục từng bước cắt bỏ hoặc giảm bớt một số khoản phúc lợi xã hội cơ bản vốn bao cấp hồn tồn trước đây đối

với đại đa số nhân dân, như nhà ở (đã bãi

bỏ hồn tồn sự bao cấp), giáo dục (học phí và các khoản thu ngày càng tăng), và y

tế (thiết lập chế độ viện phí cũng theo

hướng ngày càng tăng) Cuộc sống của khá đơng các hộ gia đình người dân vì thế khơng thể khơng bị ảnh hưởng

Cĩ thể nĩi rằng quá trình chuyển đổi của các chính sách phúc lợi xã hội diễn ra một cách dị dẫm và thực sự chưa phù hợp với chủ trương phát triển kinh tế đi đơi với phát triển xã hội và văn hĩa, và chủ trương tăng trưởng kinh tế khơng tách rời khỏi mục tiêu tiến bộ và cơng bằng xã hội Thực tế cho

Trần Hữu Quang Phĩ Giáo sư tiến sĩ Trung

tâm Thơng tin Viện Phát triển Bền vững vùng

Nam Bộ

thấy đang nảy sinh không ít vấn đề bức

xúc và gai góc trong lĩnh vực này

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ nêu lên

một số xu hướng nổi bật và những vấn đề

đặt ra trong hệ thống phúc lợi xã hội ở

TPHCM hiện nay, dựa trên việc phân tích

kết quả ba cuộc khảo sát trên địa bàn

TPHCM do chúng tôi chủ trì: cuộc điều tra

các hộ gia đình dân cư vào tháng 9/2008

tại 11 quận huyện với tổng số mẫu điều tra

là 1.000 hộ gia đình; cuộc điều tra giáo

viên vào tháng 1/2007 tại 12 trường ở nội

thành và ngoại thành với tổng số mẫu điều

tra là 363 giáo viên; và cuộc điều tra bác sĩ

và y tá vào tháng 4/2006 tại 10 bệnh viện

với tổng số mẫu điều tra là 129 bác sĩ và

64 y tá (Xem: Trần Hữu Quang, 2009a)

Khái niệm phúc lợi xã hội (social welfare)

thường được hiểu là bao gồm nhiều lĩnh

vực và chương trình đa dạng trong đó có

những hệ thống chính như bảo hiểm xã

hội, bảo hiểm y tế, bao phủ những lĩnh vực

chủ yếu như chăm sóc sức khỏe, giáo dục,

nhà ở, các chính sách đối với người hưu

trí, gia đình có công, chăm sóc gia đình

thương binh, liệt sĩ, các chính sách trợ cấp

thất nghiệp và tạo công ăn việc làm, các

chính sách xóa đói giảm nghèo, cứu trợ

người nghèo, người bị tai nạn hoặc gặp

thiên tai, giúp đỡ người tàn tật, mồ côil

(Xem thêm: Trần Hữu Quang, 2009b) Mặc

dù lĩnh vực nào cũng quan trọng, nhưng ở

đây chúng tôi chỉ giới hạn vào việc khảo

sát ba tiểu hệ thống phúc lợi mang tính

chất thiết yếu nhất và đụng chạm đến cuộc

sống của hầu hết các hộ gia đình, đó là

giáo dục, y tế, và nhà ở

Các chính sách phúc lợi xã hội nói chung

cũng như những chính sách liên quan tới

giáo dục, y tế và nhà ở nói riêng ở TPHCM hầu hết đều được thực thi trong khuôn khổ của các chủ trương và qui định chung của Chính phủ Vì thế, nhiều nhận xét rút ra trong công trình khảo sát này tại TPHCM thực ra cũng gián tiếp đề cập tới tình hình chung của cả nước trong những lĩnh vực

ấy

1 XU HƯỚNG "HÀNG HÓA HÓA" CÁC DỊCH VỤ PHÚC LỢI CƠ BẢN

Trong thời bao cấp, các lĩnh vực giáo dục

và y tế đều được nhà nước đảm nhiệm chủ yếu về mặt tài chính, người dân hầu như không phải đóng góp khoản nào Riêng về nhà ở thì nhà nước có chính sách phân phối nhà ở cho những người lao động thuộc khu vực nhà nước

Kể từ khi tiến hành công cuộc đổi mới kinh tế-xã hội, các chính sách trên lần lượt được thay đổi một cách căn bản theo hướng "xóa bao cấp" và từng bước áp dụng nguyên tắc hạch toán kinh tế Năm

1989, lần đầu tiên sau ngày thống nhất đất

nước, người dân TPHCM phải đóng học

phí cho con em mình và phải đóng viện phí

khi chữa chạy bệnh tật tại bệnh viện, tức là không còn được hưởng chế độ giáo dục miễn phí và y tế miễn phí như trước(1) Chế

độ phân phối nhà ở cho cán bộ và công nhân viên nhà nước cũng được chính thức bãi bỏ vào năm 1992 để bắt đầu thực hiện chế độ đưa tiền nhà ở vào tiền lương, và đến năm 1993 chính phủ quyết định chuyển quỹ nhà ở thuộc sở hữu nhà nước sang phương thức kinh doanh(2)

Kết quả cuộc khảo sát vào cuối năm 2008 của chúng tôi cho thấy mức chi cho giáo dục của người dân TPHCM nói chung khá nặng So với các địa phương khác, các

trường học ở TPHCM không chỉ có mức

học phí cao hơn, mà cả các khoản thu

khác cũng cao hơn, học sinh đi học thêm

nhiều hơn, và chính vì thế mà mức chi

bình quân cho một học sinh ở thành phố

này luôn luôn cao hơn các nơi khác, và

nặng hơn xét về mặt tỷ trọng trong ngân

sách gia đình, nhất là nơi các tầng lớp

nghèo và trung lưu dưới (Xem: Trần Hữu

Quang, 2008) Chi phí y tế cũng khá cao

đối với ngân sách gia đình của dân cư

TPHCM, nhất là khi gia đình có người lâm

bệnh nặng Điều này đặc biệt là gánh nặng

đối với tầng lớp nghèo: tuy tầng lớp này

chi ít hơn, nhưng tỷ trọng chi phí điều trị

bệnh tật (trong ngân sách gia đình) lại

chiếm mức cao hon so với các hộ gia đình

khá giả Lĩnh vực nhà ở coi như đã hoàn

toàn xóa bao cấp, và người dân phải hoàn

toàn tự lực cánh sinh trong việc đi tìm nhà

và mua nhà hay xây nhà Kết quả điều tra

cho biết khả năng tài chính của phần lớn

các hộ gia đình hiện nay đều khó lòng mua

nổi một căn nhà, và tình hình thiếu nhà ở

cũng như ở nhà chật chội chiếm một tỷ lệ

không nhỏ nơi các hộ đang sinh sống

trong thành phố này Như vậy, điều có thể

thấy rõ là các chủ trương xóa bao cấp và

thu phí trong các lĩnh vực giáo dục, y tế và

nhà ở đã làm gia tăng mạnh mẽ gánh nặng

trong ngân sách gia đình người dân

Bên cạnh lĩnh vực nhà ở là lĩnh vực đã xóa

bỏ bao cấp hoàn toàn, thì trong hai lĩnh

vực giáo dục và y tế, khi thực hiện chế độ

đóng phí và áp dụng nguyên tắc lấy thu bù

chi, những sự thay đổi này thực chất bao

hàm một ý tưởng rõ rệt không thể phủ

nhận là chuyển các dịch vụ phúc lợi cơ

bản này thành hàng hóa Mặc dù ngân

sách nhà nước hàng năm vẫn dành một

khoản không nhỏ cho giáo dục và y tế, nghĩa là vẫn tiếp tục bao cấp hai lĩnh vực phúc lợi trọng yếu này, nhưng đồng thời lại chủ trương tăng phí từng bước, tức là gia tăng mức đóng góp từ phía người dân Ngoại trừ những người có thẻ bảo hiểm y

tế, còn lại những người dân khác đều phải trả tiền thì mới được hưởng dịch vụ y tế Như vậy, trong thực tế, để được hưởng những lợi ích phúc lợi này, người dân

buộc phải trả tiền thì mới thực hiện được

quyền học tập và quyền được chăm sóc

sức khỏe(3) Điều này có nghĩa là chiều hướng cải tổ trong hai lĩnh vực giáo dục và y tế đã và

đang chủ yếu đi theo xu hướng "hàng hóa

hóa" các dịch vụ phúc lợi, chứ không phải

đi theo xu hướng "phi hàng hóa hóa" các

dịch vụ này (de-commodification) mà một

nhà nước phúc lợi phải chủ trương, như Gøsta Esping-Andersen đã nhấn mạnh (Esping-Andersen, 1991, tr 21-22)

2 XU HƯỚNG CHUYỂN GÁNH NẶNG CHI PHI TỪ NHÀ NƯỚC SANG NGƯỜI DÂN

Số liệu thống kê năm 2006 cho biết tổng ngân sách nhà nước dành cho giáo dục và đào tạo của TPHCM là hơn 2,54 ngàn tỷ đồng (bằng 1,33% tổng sản phẩm nội địa (GDP) của thành phố, hay 11,35% tổng chi ngân sách nhà nước của TPHCM); còn trên cả nước, con số này là 54,80 ngàn tỷ đồng (bằng 5,63% GDP cả nước, hay 17,79% trong tổng chi ngân sách quốc gia)

Trong khi đó, theo kết quả tính toán của chúng tôi dựa trên số liệu của Cục Thống

kê TPHCM và Tổng cục Thống kê, tổng chi tiêu cho giáo dục và đào tạo của các gia

Biểu đồ 1 Tỷ lệ chi phí cho giáo dục (2006) và cho y tế (2007) từ ngân sách nhà nước và từ các hộ gia đình dân cư và các nguồn khác, số liệu cả nước và TPHCM

61%

39%

34%

66%

33%

67%

20%

80%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tỷ lệ %

Lĩnh vực giáo dục trên cả nước

Lĩnh vực giáo dục ở TPHCM

Lĩnh vực y

tế trên cả nước

Lĩnh vực y

tế ở TPHCM

Ngân sách nhà nước

Các hộ gia đình dân cư và các nguồn khác

Ghi chú: Các nguồn khác bao gồm các khoản viện trợ nhân đạo, các khoản đóng góp của các

doanh nghiệp nhưng ngân sách từ các hộ gia đình vẫn chiếm phần lớn trong khoản tổng chi

ngoài nhà nước cho y tế và giáo dục

Nguồn: Số liệu do chúng tôi tính toán căn cứ trên các dữ kiện của Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Y

tế, Tổng cục Thống kê, và Cục Thống kê TPHCM

đình dân cư TPHCM trong năm 2006 là

4,88 ngàn tỷ đồng, còn của các gia đình

trên cả nước thì lên tới 29,79 ngàn tỷ

đồng

Như vậy, tỷ lệ chi cho học hành của người

dân trên cả nước chiếm khoảng 35% trong

tổng chi phí xã hội cho giáo dục vào năm

2006, còn phần chi của ngân sách nhà

nước chiếm khoảng 65% Nhưng tại

TPHCM, cán cân nghiêng nặng hơn về

phía người dân: các hộ gia đình dân cư

phải chi tới 66% trong tổng chi phí xã hội

cho giáo dục tại thành phố này, còn phần

chi của ngân sách nhà nước là 34%

Trong lĩnh vực y tế, theo cuộc khảo sát của

chúng tôi tại 10 bệnh viện ở TPHCM, phần

ngân sách nhà nước cấp chỉ chiếm bình

quân khoảng 22% trong tổng thu năm

2005 của các bệnh viện này Các nguồn

thu khác bao gồm bảo hiểm y tế (chúng tôi ước lượng khoảng trên dưới 15%) và phần lớn còn lại là viện phí (khoảng trên dưới 65%)(4)

Trên cả nước, nếu vào năm 1994, phần viện phí mới chỉ chiếm 9%, thì đến năm

1998 đã tăng lên tới 30% trong tổng thu của các bệnh viện (Ngân hàng Thế giới, 2001) Trong khi đó, tỷ lệ chi từ ngân sách nhà nước cho y tế cả nước tính trong tổng chi phí xã hội cho y tế có chiều hướng giảm dần trong những năm qua, từ 30,1% vào năm 2000, 28,5% năm 2001, 25,7% năm 2005, đến 18% năm 2006(5)

Năm 2007, ngân sách TPHCM chi cho y tế tổng cộng 1.513 tỷ đồng (chiếm 6,9% trong tổng chi ngân sách địa phương của TPHCM) Trong khi đó, các hộ gia đình dân cư chi tổng cộng khoảng 4.789 tỉ

Biểu đồ 2 Tỷ lệ chi phí cho giáo dục tiểu học của các gia đình người dân và của chính quyền tại chín quốc gia Đông Á

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Tỷ lệ %

Camp

uchia

Indon

esia Lào

Myan

mar

Philip

pines

Thái L an

Hộ gia đình Chính quyền

Nguồn: Mark Bray, Counting the Full Cost Parental and Community Financing of Education in East Asia, 1996, tr 32 Số liệu của Việt Nam được lấy từ World Bank, Vietnam: Poverty Assessment and Strategy, East Asia and Pacific Regional Office, Country Department I, Washington DC, 1995

đồng, theo ước tính của chúng tôi(6) Như

vậy, ước lượng nhà nước chỉ chi khoảng

20%, còn các hộ gia đình dân cư và các

nguồn khác chi tới khoảng 80% trong tổng

chi xã hội cho y tế

Một công trình nghiên cứu của Mark Bray

năm 1996 cho biết mức chi phí của các gia

đình Việt Nam chiếm tới khoảng 52% trong

tổng chi phí quốc gia dành cho giáo dục

tiểu học công lập, thuộc hàng cao nhất

trong các nước Đông Á, chỉ thua

Campuchia (M Bray, 1996, tr 32) Một

công trình khác của Raja Kattan và

Nicholas Burnett năm 2004 cũng cho biết

mức chi phí cho giáo dục của các hộ gia

đình ở Việt Nam lên tới 44% trong tổng chi

phí xã hội cho giáo dục tiểu học công lập,

cao thứ nhì ở các nước Á châu, chỉ thua

Campuchia (R.B Kattan, N Burnett, 2004,

tr 14)

Theo Chương trình phát triển của Liên hiệp quốc, trong tổng chi tiêu cho y tế của Việt Nam năm 2004, nhà nước chi 1,5% so với tổng sản phẩm nội địa (GDP), còn tư nhân lên tới 4,0% GDP (xem UNDP, 2007, bảng 6, tr 254) Theo một công trình phân tích khác dựa trên tài khoản y tế quốc gia năm 2004 (số liệu của Vụ tài chính, Bộ Y tế), các khoản chi trực tiếp của các hộ gia đình chiếm khoảng 63% tổng chi tiêu cho y

tế trên cả nước Tỷ lệ khác nhau tùy từng vùng, từ mức 77% ở châu thổ sông Cửu Long đến mức 46,6% ở vùng Tây Bắc (Liên Hiệp Quốc, 2005, tr 10-11)

Như vậy, nhìn chung hai lĩnh vực giáo dục

và y tế, có thể nhận thấy hệ quả của các

nỗ lực huy động sức dân thông qua các chính sách thu học phí cũng như viện phí trong những năm qua, hay nói khác đi là

hệ quả của xu hướng "hàng hóa hóa" các

Biểu đồ 3 Tỷ lệ chi phí cho y tế của nhà nước/tư nhân tại một số quốc gia, năm 2001

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Thái La

n Philipp

ines

Malay sia

Nhà nước

Tư nhân

Nguồn: Ngân hàng Phát triển Á châu (ADB), 2001 Dẫn lại theo Liên hiệp quốc, Cơ quan thường

trú tại Việt Nam, Tài chính cho chăm sóc y tế ở Việt Nam, Hà Nội, tháng 6/2003, tr 7

dịch vụ phúc lợi cơ bản này, thực chất

chính là chuyển gánh nặng chi phí giáo

dục cũng như chi phí y tế từ phía nhà nước

sang người dân, với mức độ cao hơn hẳn

so với nhiều nước khác trong khu vực

(xem các biểu đồ 2 và 3)

Tuy nhiên, hậu quả của xu hướng chuyển

gánh nặng chi phí sang người dân không

xảy ra một cách đồng đều nơi các tầng lớp

dân cư, mà diễn ra theo chiều hướng ngày

càng thiệt thòi cho tầng lớp nghèo và tầng

lớp dễ bị tổn thương

3 THỰC TRẠNG BẤT BÌNH ĐẲNG TRONG

VIỆC CUNG ỨNG VÀ THỤ HƯỞNG CÁC

LỢI ÍCH PHÚC LỢI

Kết quả điều tra cho thấy, giữa các tầng

lớp dân cư ở TPHCM, có một sự chênh

lệch đáng kể trong việc thụ hưởng các lợi

ích phúc lợi giáo dục và y tế

Mặc dù TPHCM là nơi đã có tỷ lệ phổ cập

giáo dục rất cao ở bậc tiểu học, trung học

cơ sở, cũng như khá cao ở bậc trung học phổ thông, nhưng mức độ thụ hưởng dịch

vụ phúc lợi giáo dục công vẫn có xu hướng diễn ra không đồng đều Gia đình nghèo chi cho việc học hành của con em ít hơn, có tỷ lệ con em nghỉ học kể từ lứa 15 tuổi trở lên đông hơn, nhưng đồng thời lại phải gánh chịu tỷ trọng chi phí giáo dục trong ngân sách chi tiêu của gia đình cao hơn so với những gia đình khá giả, mặc dù

số tiền chi cho giáo dục của những hộ này luôn thấp hơn nhiều so với các hộ khá giả

Theo số liệu điều tra của chúng tôi về các vấn đề kinh tế-xã hội trong nền giáo dục phổ thông tại năm tỉnh thành miền Nam vào tháng 11/2007, tỷ lệ chi cho giáo dục tính trên tổng chi tiêu cho đời sống một năm của một hộ nhóm 5 (nhóm giầu nhất)

là 8,2%, trong khi nơi nhóm 1 (nhóm nghèo nhất) lên tới 11,3% Còn tỷ lệ chi cho giáo dục bình quân một người đi học một năm nơi nhóm 5 là 5,58%, trong khi

nơi nhóm 1 lên tới 6,25% tính trong tổng

chi tiêu cho đời sống của gia đình (Trần

Hữu Quang, 2008) Như vậy, càng nghèo

thì chi phí cho giáo dục của con em càng

là gánh nặng đối với ngân sách chi tiêu

của gia đình

Những nhóm hộ khá giả chi bình quân cho

một học sinh cao hơn, cho con em đi học

thêm nhiều hơn, và có tỷ lệ con em học lên

cấp trung học phổ thông cũng như lên bậc

đại học nhiều hơn hẳn so với con em

những nhóm hộ nghèo Nói cách khác, kể

từ bậc trung học phổ thông, con em các

gia đình trung lưu và khá giả ở TPHCM

được thụ hưởng phúc lợi giáo dục của nhà

nước nhiều hơn so với các gia đình nghèo

Nền giáo dục, trong trường hợp này, thay

vì là một nhân tố thúc đẩy sự bình đẳng

như mọi người kỳ vọng, thì lại có nguy cơ

biến thành một nhân tố góp phần vào quá

trình phân hóa xã hội

Trong lĩnh vực y tế, kết quả khảo sát tại

TPHCM cho thấy rằng khi gia đình có

người bị bệnh nặng, các hộ gia đình nghèo

vẫn đưa bệnh nhân đi điều trị nội trú tại

bệnh viện với tỷ lệ ngang với các hộ khá

giả Số lần đi khám bệnh và số ngày nằm

bệnh viện của những người có thẻ bảo

hiểm y tế so với những người không có thẻ

không chênh lệch nhau bao nhiêu Thậm

chí ngược lại, còn có tình trạng khoảng

một nửa không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế

để thanh toán viện phí

Tuy nhiên, khi phân tích cơ cấu chi trả viện

phí bảo hiểm y tế theo các tầng lớp dân

cư, thì chúng tôi lại chứng kiến sự chênh

lệch đáng kể Nhóm gia đình khá giả nhất

không những chi cho y tế và chăm sóc sức

khỏe nhiều hơn so với nhóm gia đình

nghèo nhất, mà còn được hưởng mức chi trả của cơ quan bảo hiểm y tế nhiều hơn hẳn so với những nhóm gia đình nghèo Theo kết quả cuộc điều tra 1.000 hộ gia đình dân cư vào tháng 9/2008 của chúng tôi, trong tổng số tiền viện phí mà cơ quan bảo hiểm y tế chi trả cho những người phải

đi điều trị trong mẫu điều tra, riêng số tiền chi cho các hộ gia đình thuộc nhóm 5 (khá giả nhất) chiếm tới 35%, trong khi nơi nhóm 1 (nghèo nhất) chỉ chiếm 13% và nhóm 2 chỉ nhận được 4% Còn nếu chỉ tính số bệnh nhân bị bệnh nặng phải điều trị nội trú tại bệnh viện thì riêng các bệnh nhân thuộc hai nhóm hộ 4 và 5 (khá giả nhất) chiếm tổng cộng tới 64% trong tổng

số tiền chi trả của cơ quan bảo hiểm y tế,

và các bệnh nhân thuộc hai nhóm hộ 2 và

1 (nghèo nhất) chỉ được hưởng tổng cộng 14% trong tổng số tiền chi trả này

Do thành phần cấu tạo đối tượng của hệ thống bảo hiểm y tế hiện nay chỉ tập trung vào những ngành nghề thuộc khu vực chính thức, nên tình hình phân bổ ngân sách chi trả viện phí của cơ quan bảo hiểm

y tế trong thực tế đã mang tính chất thiên

vị cho những tầng lớp trung lưu và khá giả,

và thiệt thòi đối với những tầng lớp nghèo

vốn phần lớn đang làm việc trong khu vực phi chính thức

Theo ông Phạm Mạnh Hùng, nguyên Thứ trưởng Bộ Y tế, "chúng ta cũng phải thừa nhận rằng đã xuất hiện một nguy cơ thiếu công bằng và ngày càng gia tăng trong (việc) chăm sóc sức khỏe nhân dân so với thời kỳ bao cấp" (Phạm Mạnh Hùng, 2004,

tr 77) Một bản phúc trình của tổ chức Liên hiệp quốc cũng nói rõ rằng "hiện tại, hệ thống tài chính cho y tế ở Việt Nam đã làm

Biểu đồ 4 Tỷ trọng thụ hưởng các chương trình an sinh xã hội, phân theo các nhóm hộ gia đình dựa trên mức thu nhập (ngũ phân), Việt Nam 2004

Ghi chú: Khoản "Phúc lợi xã hội" (social welfare) trong biểu đồ trên bao gồm những chương

trình dành cho các nhóm đối tượng như thương binh và các gia đình liệt sĩ

Nguồn: Martin Evans et al., An sinh xã hội ở Việt Nam Lũy tiến đến mức nào ?, 22/8/2007, tr

25 Tính toán của các tác giả dựa trên kết quả cuộc điều tra mức sống hộ gia đình năm 2004 của Tổng cục Thống kê Việt Nam

tăng sự bất bình đẳng trong khả năng tiếp

cận với các dịch vụ khám chữa bệnh và sự

chênh lệch về sức khoẻ, là nguyên nhân

khiến nhiều người tái nghèo" (Liên Hiệp

Quốc, 2003, tr 5) Kết quả phân tích của

nhóm nghiên cứu của Martin Evans cũng

cho rằng hệ thống an sinh xã hội của Việt

Nam ngày nay mang tính thoái bộ

(regressive) và không hướng đến sự bình

đẳng trong xã hội "Trợ cấp giáo dục mang

tính lũy thoái (regressive) vì 57% tổng chi

dành cho hai nhóm giầu nhất trong khi

nhóm nghèo nhất chỉ nhận được 15%"

Còn trong lĩnh vực phúc lợi y tế, hai nhóm

hộ khá giả nhất nhận được đến 66%, và

hai nhóm hộ nghèo nhất chỉ nhận được

18% (Martin Evans, et al., 2007, tr 26)

Khi đánh giá về quỹ chăm sóc y tế cho người nghèo ở Việt Nam, Adam Wagstaff nhận định rằng quỹ này không ảnh hưởng bao nhiêu tới việc chi trả chi phí y tế của những người nghèo, và cho dù họ có được trợ cấp thì tỷ lệ chi phí mà họ phải trả từ tiền túi của mình vẫn chiếm một tỷ trọng rất cao trong tổng chi tiêu vốn đã còm cõi của

họ, và điều này thực sự là nguy cơ làm cho ngân sách gia đình của họ bị cạn kiệt

do ốm đau, bệnh tật (A Wagstaff, 2007, tr 17)

Một bản báo cáo của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế cho biết "chính sách thu

viện phí vừa có mặt tích cực vừa có mặt

tiêu cực ở chỗ vừa huy động được nguồn

lực cho nâng cao hoạt động của bệnh viện,

vừa là rào cản khả năng tiếp cận các dịch

vụ khám chữa bệnh của người nghèo Các

chính sách miễn giảm đã được áp dụng

nhưng hiệu quả không cao" (Nguyễn

Khánh Phương, 2002)

Các số liệu khảo sát cho thấy đang tồn tại

một thực trạng bất bình đẳng trong việc

cung ứng và thụ hưởng các lợi ích phúc lợi

giáo dục và y tế Mặc dù đã có những

chính sách trợ giúp xã hội hướng đến

những đối tượng nghèo và khó khăn,

nhưng hiệu quả của các chính sách này

vẫn không làm giảm được bao nhiêu mức

độ chênh lệch giữa các tầng lớp dân cư

trong việc hưởng dụng các lợi ích phúc lợi

giáo dục và y tế mà chúng tôi đã nhận diện

được qua kết quả điều tra

4 NHỮNG VẤN ĐỀ PHÁT SINH TRONG

QUÁ TRÌNH "XÃ HỘI HÓA" VÀ TỰ CHỦ

HÓA TÀI CHÍNH TẠI CÁC CƠ SỞ PHÚC

LỢI CÔNG LẬP

Những biện pháp thu học phí và viện phí

xuất hiện vào cuối thập niên 1980, khi mà

hầu hết trường học và bệnh viện đều đang

lâm vào tình thế khủng hoảng tài chính

nghiêm trọng Lúc ban đầu, những biện

pháp này được đề ra như một giải pháp

tình thế mang tính cấp bách và chữa cháy

nhằm hỗ trợ thêm cho ngân sách của các

đơn vị sự nghiệp này và nhất là cải thiện

đời sống cho giáo viên và bác sĩ, y tá vốn

hồi ấy hết sức khó khăn Việc thu phí được

thực hiện ngay tại từng trường, từng bệnh

viện, và do vậy vô hình trung đã biến các

đơn vị này thành những đơn vị sự nghiệp

có thu Đó là chưa kể sự sinh sôi của các

loại hình dạy thêm, làm thêm, phòng khám ngoài giờ, khu dịch vụ hết sức đa dạng, không khác gì bao nhiêu so với những "kế hoạch B" hay "xí nghiệp đời sống" trong lĩnh vực công nghiệp thời bao cấp Kể từ

đó, hầu như đơn vị nào cũng có sổ sách thu chi riêng, và trong thực tế hầu như được quyền tự mình quyết định không ít khoản thu và khoản chi, từ lâu trước khi chính phủ ban hành qui chế về quyền tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập Kiểu cơ chế mang tính vừa phân tán vừa cát cứ ấy đã tạo nên một nếp quản lý

mang nặng xu hướng phường hội và cục

bộ hơn là "tự chủ" theo đúng nghĩa tích

cực của từ này Cái nếp quản lý này dường như vẫn còn tồn tại dai dẳng nơi không ít đơn vị công lập ngày nay

Chính vì thế mà mặc dù Nghị quyết 90/CP (1997) của Chính phủ đã nói rằng chủ

trương "xã hội hóa" là "vận động và tổ

chức sự tham gia rộng rãi của nhân dân, của toàn xã hội vào sự phát triển các sự nghiệp" trong các lĩnh vực giáo dục, y tế,

văn hóa, và nhấn mạnh rằng chủ trương

"xã hội hóa" là một "giải pháp quan trọng

để thực hiện chính sách công bằng xã hội",

nhưng trong thực tế vẫn xảy ra một sự ngộ nhận khá phổ biến khi chỉ chú trọng đến

việc tăng thu ở các đơn vị Theo chúng tôi,

nguyên nhân cốt lõi không hẳn nằm ở nhận thức về chủ trương "xã hội hóa" cho bằng là nằm ngay trong mô hình tổ chức cũng như trong cơ chế quản lý tài chính của các cơ sở cung ứng dịch vụ phúc lợi công như bệnh viện và trường học vốn mang dáng dấp vừa phân tán vừa phường hội như đã nêu trên

Trong lĩnh vực giáo dục, ngoài học phí, các nhà trường còn đề ra hàng loạt khoản thu

mà phụ huynh buộc phải đóng Tuy không

thiếu văn bản qui định khá chặt chẽ của

nhà nước, nhưng trong thực tế ở các địa

phương và các trường đã tự phát đề ra rất

nhiều thứ phí và quỹ khác nhau mà các cơ

quan quản lý không phải lúc nào cũng có

thể kiểm soát hết Đó là chưa nói tới tình

trạng nảy sinh nhiều hiện tượng tiêu cực

khác như nạn ép học thêm, dạy thêm,

chạy trường, chạy điểm, bệnh thành tích

vừa làm khổ cho cả phụ huynh, học trò lẫn

thầy cô giáo, vừa ảnh hưởng nghiêm trọng

tới hình ảnh đạo đức mô phạm của nhà

trường

Mô hình "trường công lập tự chủ tài chính"

cũng là một vấn đề cần xem xét lại Chúng

tôi cho rằng mô hình này tự bản thân nó là

một nghịch lý, vì một trường công lập đang

thực hiện nhiệm vụ giáo dục phổ cập

không thể đi thu học phí cao, bởi lẽ điều

này vi phạm nguyên tắc công bằng mà một

trường công của nhà nước phải bảo đảm

Công phải ra công, tư ra tư Nếu không,

dưới mắt người dân, đây quả là loại

trường công "dành cho con nhà giàu"(7)

Nếu quan niệm rằng chủ trương "xã hội

hóa" không phải là mở rộng sự tham gia

của xã hội vào quá trình thảo luận và thực

hiện các dự án giáo dục, mà chỉ hiểu đây

chủ yếu là thu hút sự đóng góp tài chính

của các gia đình người dân cho nhà

trường, thì đây quả là một cách hiểu hoàn

toàn méo mó và tai hại Đối với trường

công, không thể suy nghĩ theo logic của

một cơ sở tư nhân là ai chi nhiều tiền thì

được hưởng nhiều, ai chi ít hưởng ít Vì

làm như vậy thì giáo viên và học sinh vùng

sâu vùng xa sẽ mãi mãi phải cam chịu thân

phận thiệt thòi mà không có quyền đòi hỏi

gì hơn, đơn giản là do nghèo Nếu lập luận

rằng phải dựa trên nguyên tắc thu học phí theo khả năng chi trả và vùng nào giàu có đóng học phí cao thì trẻ em có quyền được hưởng dịch vụ giáo dục tốt hơn so với trẻ

em vùng nghèo khổ thì mới "công bằng" thì đây quả là một sự ngộ nhận nghiêm trọng, vì đã quan niệm khái niệm công

bằng dựa trên logic kinh tế tư nhân hóa

hoàn toàn, chứ không dựa trên logic xã hội

của một nhà nước do dân và vì dân

Việc tìm cách gia tăng nguồn chi tiêu của người dân (vốn đã hết sức cao) vào nền giáo dục công lập đã góp phần gây ra tình

trạng bất bình đẳng về cơ hội cũng như về

điều kiện học tập, không chỉ thiệt thòi cho

những gia đình khó khăn, mà còn tổn hại đến lợi ích lớn hơn của quốc gia, vì sẽ làm lãng phí những nguồn lực trí tuệ có thể có nơi con em gia đình ở vùng sâu vùng xa

và gia đình nghèo

Trong lĩnh vực y tế, tình hình "xã hội hóa" trong các bệnh viện công lập cũng không khả quan hơn và cũng gặp phải những vấn

đề tương tự như trong hệ thống giáo dục Mặc dù nhà nước đã có những qui định chi tiết về những khoản phí được phép thu, nhưng trên thực tế, mức phí áp dụng rất khác nhau tùy từng địa phương, từng bệnh viện Theo một bản phúc trình của Liên hiệp quốc, "một số bệnh viện không tuân thủ khung phí quy định, và một số bệnh viện khác thì lại áp đặt những khoản phụ phí", và "có những bằng chứng thực tế cho thấy một số giám đốc bệnh viện đã linh hoạt hơn trong việc phân bổ những khoản thu từ phí" (Liên Hiệp Quốc, 2005, tr 9) Bản phúc trình trên còn nhận định như sau: "Việc trao quyền tự chủ về tài chính

và quản lý cho các cơ sở y tế và giáo dục công lập sẽ giúp các cơ sở này tăng nguồn