Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

ĐẶT VẤN ĐỀ Đảm bảo đủ thuốc có chất lượng, quản lý sử dụng hợp lý, hiệu quả và an toàn là một trong những nhiệm vụ quan trọng của tất cả các Bệnh viện tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Để thực hiện được nhiệm vụ đó các nguyên tắc quản lý trong chuỗi cung ứng thuốc cần được xây dựng và triển khai toàn diện từ việc xây dựng danh mục thuốc, mua thuốc, các biện pháp tổ chức quản lý trong tồn trữ/cấp phát thuốc đến việc sử dụng thuốc trong điều trị. Quản lý tồn trữ không hiệu quả dẫn đến tăng chi phí do lượng hàng tồn kho lớn hoặc chất lượng thuốc bị ảnh hưởng do điều kiện bảo quản thuốc không đạt tiêu chuẩn hoặc thuốc hết hạn gây ảnh hưởng đến kinh phí của Bệnh viện. Trong cấp phát thuốc, việc kiểm soát không tốt dẫn đến nguy cơ trong việc cấp phát không chính xác, nhầm về số lượng, nhầm hàm lượng hoặc nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. Sử dụng thuốc không phù hợp làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong. Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137]. Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế. Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [130]. Năm 2010, theo Quy định của Bộ y tế về việc triển khai trương trình chỉ đạo Tuyến, bệnh viện E được giao nhiệm vụ chỉ đạo tuyến tại một số Bệnh viện trong đó có Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn [11]. Bệnh viện E đã thực hiện việc tư vấn, hỗ trợ bệnh viện Bắc Kạn trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động của công tác Dược Bệnh viện bao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện. Để có cơ sở trong việc tiếp tục cải tiến các hoạt động tư vấn, hỗ trợ nâng cao hiệu quả hoạt động trong công tác Dược tại Bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện E, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn” với các mục tiêu sau: - Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Cạn. - Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG

CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2019

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT

1 Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Koong, Huỳnh Hiền Trung (2009), "Hiệu quả can

thiệp quản lý tồn kho tại Khoa Dược Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2008: sử

dụng chỉ số IMAT", Tạp chí Dược học, 9(401), pp 2-6

2 Bộ y tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Nhà xuất bản Y học

3 Bộ Y tế (2015), "Quyết định số 4745/QĐ-BYT Ban hành nội dung kiểm tra đánh

giá chât lượng Bệnh viện"

4 Bộ Y tế (2014), "Thông tư số 19/2014/TT-BYT của Bộ Y tế Quy định quản lý

thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc"

5 Bộ Y tế (2013), "Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn

từ năm 2013 đến năm 2020"

6 Bộ y tế (2013), "Quyết định số 2/QĐHN-BYT Về việc triển khai áp dụng

nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc"

7 Bộ y tế (2013), "Thông tư số 21/2013/TT-BYT Qui định về tổ chức và hoạt

động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện "

8 Bộ y tế (2011), "Thông tư 22/TT-BYT Thông tư Qui định tổ chức hoạt động của

khoa Dược Bệnh viện"

9 Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/2011/TT-BYTBYT ngày 10/06/2011 cuả Bộ y

tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh"

10 Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở

y tế có giường bệnh"

11 Bộ y tế (2010), "Quyết định ban hành quy định phân công công tác chỉ đạo

tuyến trong lĩnh vực khám, chữa bệnh "

12 Bộ y tế (2004), "Hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc

chấn chỉnh công tác dược bệnh viện"

13 Bộ y tế (2016), "Quyết định 772/QĐ-BYT Về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn

thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện"

14 Huỳnh Hiền Trung, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thuý Hà (2009), " ử dụng

pha n t ch B / N đánh giá hiẹ u quả can thiẹ p cung ứng thuốc tại Bẹ nh viẹ n

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 3

1.2 THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 4

1.2.1 Lựa chọn thuốc 4

1.2.2 Mua thuốc 7

1.2.3 Quản lý tồn kho 8

1.2.4 Quản lý sử dụng 10

1.3 CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 11

1.3.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc 11

1.3.1.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ 11

1.3.1.2 Can thiệp vào quá trình cấp phát thuốc 15

1.3.2 Can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc 20

1.3.2.1 Can thiệp bằng chính sách 21

1.3.2.2 Can thiệp phối hợp nhiều biện pháp mang tính quản lý 21

1.3.2.3 Các biện pháp can thiệp trong quản lý và sử dụng kháng sinh 22

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 31

1.5 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 38

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 39

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 41

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 54

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 PHÂN TÍCH SÁT THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH 55

3.1.1 Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện năm 2015 55

3.1.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện năm 2015 59

3.2 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN 62

3.2.1 Ảnh hưởng của giải pháp can thiệp lên quản lý tồn kho và cấp phát thuốc 62

3.2.2 Ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 71

Chương 4 BÀN LUẬN 89

4.1 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 89

4.1.1 Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc 89

4.1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2015 92

4.2 VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN 94

4.2.1 Về quản lý tồn kho, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện 94

4.2.2 Về ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 101

4.3 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 117

4.3.1 Hạn chế của nghiên cứu về hoạt động quản lý kho 117

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu can thiệp lên việc sử dụng một số kháng sinh nhóm A 117

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 118

1 KẾT LUẬN 118

1.1 Thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện 118

1.2 Kết luận về tác động can thiệp lên việc tồn trữ và cấp phát thuốc 118

1.3 Kết luận về giải pháp can thiệp lên việc quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 119

2 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ABC Phân tích ABC

AMS Antimicrobial stewardship (Quản lý sử dụng kháng sinh) ATC Anatomy Therapeutic Clasiffication (Phân loại theo hệ điều

FIFO/FEFO First in, First out/First Expired Date, First Out

(Nhập trước xuất trước/Hết hạn trước xuất trước)

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

LASA Look Alike, Sound Alike (Nhìn giống nhau, đọc giống nhau) PPI Proton Pump Inhibitor (Ức chế bơm proton)

VEN V: Vital (tối cần), E: Essential (thiết yếu), N:

Non-Essential (không thiết yếu)

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quy trình cung ứng thuốc 3

Hình 1.2 Giải pháp can thiệp với thuốc có tên và mẫu mã giống nhau 19

Hình 1.3 Chi phí sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp 23

Hình 1.4 Số lượng tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp 23

Hình 2.1 Sáu yếu tố cốt lõi trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh [109] 46 Hình 2.2 Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện [13] 48

Hình 2.3 Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ trong mô hình hồi quy từng phần 53

Hình 3.1 Dao động tiền tồn kho hàng tháng 55

Hình 3.2 Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh theo phân nhóm 60

Hình 3.3 Biến thiên số tiền thuốc tồn kho trước và sau can thiệp 64

Hình 3.4 Hiệu quả kiểm soát hạn dùng 70

Hình 3.5 Số liều DDD/1000 giường - ngày của Clindamycin toàn viện trước và sau can thiệp 79

Hình 3.6 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin toàn viện trước và sau can thiệp 79

HÌnh 3.7 Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ticarcillin + Acid Clavulanic trước và sau can thiệp 80

Hình 3.8 Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin/Acid Clavulanic trước và sau can thiệp 81

Hình 3.9 Số DDD/1000 giường-ngày Ceftizoxime trước và sau can thiệp 82

Hình 3.10 Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxime trước và sau can thiệp 82

Hình 3.11 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin ở khoa Ngoại chấn thương 84

trước và sau can thiệp 84

Hình 3.12 Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid clavulanic ở khoa ngoại Tổng hợp trước và sau can thiệp 85

Hình 3.13 Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic ở khoa Ngoại chấn thương trước và sau can thiệp 85

Hình 3.14 Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ceftizoxime ở các khoa khác trước và sau can thiệp 87

Hình 3.15 Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa Cấp cứu trước và sau can thiệp 87 Hình 3.16 Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa ĐTTC và CĐ trước và sau can thiệp 88

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng

khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima 8

Bảng 1.2 Các thuốc có thể chuyển đổi đường tiêm sang đường uống [99] 29

Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực khoa Dược 37

Bảng 2.1 Tiến độ thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 46

Bảng 2.2 Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy từng phần [134] 53

Bảng 3.1 Mô hình tồn trữ 55

Bảng 3.2 Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho 56

Bảng 3.3 Sự sẵn có của các thuốc nhóm I 56

Bảng 3.4 Kiểm soát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần 56

Bảng 3.5 Kiểm soát chất lượng trước khi nhập kho 57

Bảng 3.6 Thuốc có tên giống nhau 57

Bảng 3.7 Điều kiện bảo quản thuốc trong kho 57

Bảng 3.8 Kiểm soát hạn sử dụng 58

Bảng 3.9 Thuốc hết hạn sử dụng 58

Bảng 3.10 Sự chính xác trong quá trình cấp phát 58

Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 59

Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm 60

Bảng 3.13 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 60

Bảng 3.14 Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam 61

Bảng 3.15 Cơ cấu các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược 61

Bảng 3.16 Cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất 62

Bảng 3.17 Mô hình tồn trữ trước và sau can thiệp 62

Bảng 3.18 Phân bố gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho 63

Bảng 3.19 Sự sẵn có của các thuốc nhóm I 64

Bảng 3.20 Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp 64

Bảng 3.21 Kiểm soát thuốc gây nghiện 65

Bảng 3.22 Danh mục thuốc có tên đọc giống nhau 65

Bảng 3.23.Thuốc có mẫu mã giống nhau được dãn nhãn phụ 66

Bảng 3.24 Kết quả kiểm soát chất lượng thuốc trước khi nhập kho trước và sau can thiệp 67

Bảng 3.25 Kết quả điều kiện bảo quản thuốc trong kho 68

Bảng 3.26 Kết quả bổ sung nhãn phụ cho các thuốc cắt lẻ, thuốc viên rời và thuốc

có cách sử dụng đặc biệt 68

Bảng 3.27 Kết quả kiểm soát hạn dùng 69

Bảng 3.28 Hiệu quả kiểm soát hạn dùng 69

Bảng 3.29 Sự chính xác trong quá trình cấp phát 70

Bảng 3.30 Tóm tắt thành phần chức năng, nhiệm vụ của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh 71

Bảng 3.31 Danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn 72

Bảng 3.32 Danh mục kháng sinh cần giám sát 73

Bảng 3.33 Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm- uống 73

Bảng 3.34 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh 74

Bảng 3.35 Tóm tắt các tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh 75

Bảng 3.36 Mức độ tiêu thụ kháng sinh hạn chế kê đơn trước và sau can thiệp 78

Bảng 3.37 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Clindamycn tại bệnh viện 80

Bảng 3.38 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic 81

Bảng 3.39 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic 83

Bảng 3.40 Mức độ tiêu thụ Clindamycin theo khoa trước và sau can thiệp 83

Bảng 3.41 Mức độ tiêu thụ Ticarcillin+Acid Clavulanic theo khoa trước và sau can thiệp 84

Bảng 3.42 Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và sau can thiệp 86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đảm bảo đủ thuốc có chất lượng, quản lý sử dụng hợp lý, hiệu quả và an toàn là một trong những nhiệm vụ quan trọng của tất cả các Bệnh viện tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khoẻ nhân dân Để thực hiện được nhiệm vụ đó các nguyên tắc quản lý trong chuỗi cung ứng thuốc cần được xây dựng và triển khai toàn diện từ việc xây dựng danh mục thuốc, mua thuốc, các biện pháp tổ chức quản lý trong tồn trữ/cấp phát thuốc đến việc sử dụng thuốc trong điều trị

Quản lý tồn trữ không hiệu quả dẫn đến tăng chi phí do lượng hàng tồn kho lớn hoặc chất lượng thuốc bị ảnh hưởng do điều kiện bảo quản thuốc không đạt tiêu chuẩn hoặc thuốc hết hạn gây ảnh hưởng đến kinh phí của Bệnh viện Trong cấp phát thuốc, việc kiểm soát không tốt dẫn đến nguy cơ trong việc cấp phát không chính xác, nhầm

về số lượng, nhầm hàm lượng hoặc nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống nhau

Sử dụng thuốc không phù hợp làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện

và tăng tỉ lệ tử vong Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137] Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [130]

Năm 2010, theo Quy định của Bộ y tế về việc triển khai trương trình chỉ đạo Tuyến, bệnh viện E được giao nhiệm vụ chỉ đạo tuyến tại một số Bệnh viện trong đó

có Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn [11] Bệnh viện E đã thực hiện việc tư vấn, hỗ trợ bệnh

viện Bắc Kạn trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động của công tác Dược Bệnh viện bao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện Để có cơ sở trong việc tiếp tục cải tiến các hoạt động tư vấn, hỗ trợ nâng cao hiệu quả hoạt động trong công tác Dược tại Bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện E, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn” với các mục tiêu sau:

- Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Cạn

- Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

Cung ứng thuốc bệnh viện là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, sau đó đến tổ chức mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc Quy trình cung ứng thuốc trong bệnh viện được Cơ quan khoa học vì sức khỏe của Hoa kỳ mô tả theo sơ

đồ (Hình 1.1) dưới đây:

Hình 1.1 Quy trình cung ứng thuốc

Một chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện bao gồm 4 chức năng cơ bản: lựa chọn, tổ chức mua sắm, tồn trữ, cấp phát và sử dụng Một chu trình quản lý thuốc có hiệu quả khi mỗi chức năng được xây dựng dựa trên chức năng trước đó và là nền tảng của chức năng tiếp theo Việc gia tăng chi phí, thiếu hụt thuốc trở nên phổ biến và bệnh nhân sẽ gánh chịu hậu quả nếu mỗi nhiệm vụ được thực hiện không như là một thành phần của hệ thống cung ứng thuốc và không liên kết với nhau [71]

Sử dụng thuốc phù hợp trong bệnh viện là trách nhiệm của nhiều người bao gồm bác sĩ, dược sĩ, nhà quản lý, nhân viên hỗ trợ và bệnh nhân HĐT&ĐT chịu trách nhiệm ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng thuốc được an toàn và hiệu quả Thông tư số 23/2011/TT-BYT của Bộ y tế quy định: thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc phù hợp; chỉ định thời gian dùng thuốc; thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh Dược sĩ khoa dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn

sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng và người bệnh; thầy thuốc hướng

dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc; điều dưỡng, hộ sinh chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc

để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh; người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát phân phối thuốc và thúc đẩy sử dụng thuốc an toàn Đây là một thử thách vì thuốc được bác sĩ kê đơn, điều dưỡng cho dùng thuốc Những hoạt động khác của dược bệnh viện gồm đánh giá sử dụng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trong điều trị Người dược sĩ trong bệnh viện là chuyên gia về thuốc, chịu trách nhiệm tư vấn về kê đơn, dùng thuốc, giám sát cũng như quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo thuốc luôn sẵn có thông qua mua, bảo quản, phân phối, kiểm soát tồn kho và đảm bảo chất lượng

1.2 THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

vì tập trung vào hạn chế chi phí và tạo rào cản không cần thiết, tạo nên sự phức tạp cho thầy thuốc và bệnh nhân [100],[122] Tuy nhiên, không thể phủ nhận rằng danh mục

có khả năng gây ảnh hưởng mạnh mẽ lên việc kê đơn và sử dụng thuốc làm tăng việc

sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, chi phí hợp lý [116],[122],[129] Thông tư số 21 Bộ y

tế về Tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị quy định một trong những nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị là xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện Phương pháp xây dựng danh mục thuốc bao gồm 7 nguyên tắc và 7 tiêu chí lựa chọn

thuốc Sử dụng phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc trên cơ sở đó đề xuất

bổ sung hay loại bỏ thuốc vào danh mục [7] Kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung năm 2012 đã tiến hành phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc đã sử dụng trong bệnh viện sau đó phản hồi kết quả phân tích đến các thành viên Hội đồng thuốc và điều trị và tập trung vào việc sử dụng các thuốc không thiết yếu nhóm A, thuyết phục Hội đồng thuốc và điều trị tìm hoạt chất thay thế có đơn giá thấp hơn, loại

bỏ tất cả các thuốc nhóm N không chứng minh được hiệu quả điều trị rõ ràng Kết quả

là khi áp dụng giải pháp can thiệp chủng loại nhóm A giảm 4%, nhóm B giảm 3,1%, nhóm C giảm 23,8%, nhóm E giảm 13,7% nhóm N giảm 15,9%, đặc biệt 30,9% tương ứng với 167 hoạt chất chủ yếu là thuốc không thiết yếu bị loại ra khỏi danh mục thuốc của Bệnh viện [14] Quy định của Bộ y tế và từ kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung cho thấy việc xây dựng danh mục thuốc chủ yếu tại một số bệnh viện dựa vào phương pháp phân tích ABC/VEN trong đó có đề cập đến việc xem xét bổ sung hay loại thuốc ra khỏi danh mục có dựa trên bằng chứng Tuy nhiên mức độ sử dụng bằng chứng còn khá hạn chế Hiện nay, một số phương pháp xây dựng danh mục thuốc được áp dụng hầu hết đều sử dụng bằng chứng để xem xét việc loại bỏ hay đưa một thuốc mới vào danh mục Khi xem xét một thuốc để đưa vào danh mục, hướng dẫn của Regence tập trung vào việc xem xét cả hai yếu tố hiệu quả lâm sàng và hiệu quả kinh

tế, đây là một tiếp cận thực tế nhằm xây dựng danh mục thuốc mang tính khoa học Đầu tiên Dược sỹ sẽ hoàn thành bản chi tiết đánh giá về thuốc dựa trên các tài liệu lâm sàng, tài liệu y khoa liên quan đến hiệu quả, kinh tế, an toàn Tất cả các loại thuốc được rà soát 1 năm/lần Thuốc biệt dược gốc chỉ được chấp nhận khi chứng minh được hiệu quả vượt trội hơn thuốc Generic Với các thuốc tương đương điều trị thì lựa chọn thuốc có giá thành rẻ nhất Chỉ lựa chọn dạng bào chế đặc biệt khi xác định được chi phí – hiệu quả Hướng dẫn của Regence đã tập trung vào việc chứng minh bằng chứng của thuốc Tuy nhiên, khó khăn gặp phải là bằng chứng không phải lúc nào có sẵn và các nhân viên của Regence khó khăn khi tiếp cận với dữ liệu đặc biệt những dữ liệu chưa được công bố Vì vậy hướng dẫn Regence sửa đổi đã đưa vào quy định các công

ty khi cần đưa thuốc mới phải cung cấp hồ sơ sản phẩm Các nhân viên của Regence

sẽ thiết lập các thông tin độc lập sau đó so sánh với dữ liệu trong hồ sơ công ty cung

cấp và đưa ra bản thông tin cuối cùng cho sản phẩm để đệ trình lên Hội đồng thuốc và điều trị [87] Phương pháp Regence đã xây dựng bộ định dạng chuẩn cho việc xem xét thuốc vào danh mục và yêu cầu nhà sản xuất cung cấp các dữ liệu liên quan đến hiệu quả và an toàn, kinh tế bao gồm cả các dữ liệu chưa được công bố Một phương pháp xây dựng danh mục thuốc khác là phương pháp AMCP Phương pháp này cũng dựa trên phương pháp Regence tuy nhiên hướng dẫn đã được sửa đổi thay vì thụ động chờ thông tin của nhà sản xuất, hội đồng chuyên môn đã xây dựng bản tiêu chuẩn về dữ liệu cần cung cấp và yêu cầu các công ty phải thực hiện cung cấp dữ liệu theo mẫu bao gồm cả các dữ liệu chưa được công bố về hiệu quả, tính an toàn và tính kinh tế so với sản phẩm thay thế [97] Phương pháp này đã đưa ra qui trình cụ thể cho việc đưa thuốc vào danh mục trong đó có tiêu chuẩn hoá thông tin cần thiết từ nhà sản xuất, chính thức hoá tầm quan trọng của thuốc lên cả sứ mệnh của cơ sở điều trị và bệnh nhân Đưa ra các giả định và bằng chứng về ảnh hưởng của việc lựa chọn một danh mục thuốc rõ ràng, minh bạch và xác đáng Một phương pháp xây dựng danh mục thuốc khác đó là sử dụng công cụ FLIP Công cụ FLIP sử dụng loạt câu hỏi làm nền tảng cho việc quyết định danh mục thuốc Những câu hỏi được thiết kế để hỗ trợ các thành viên tham gia xây dựng danh mục thuốc trong việc đánh giá các thuốc được cân nhắc đưa vào danh mục và nếu đã được có trong danh mục thêm vào, công cụ sẽ hỗ trợ trong việc quyết định những hạn chế sử dụng hoặc các biện pháp giám sát đặc biệt trong những trường hợp cụ thể Nhấn mạnh tập trung vào chất lượng của các bằng chứng sẵn

có và so sánh với các phương pháp điều trị thay thế Mục tiêu cuối cùng của công cụ này là để giúp các thành viên xây dựng danh mục đánh giá vai trò cuả một thuốc trong việc cải thiện hiệu quả cho bệnh nhân trong những chỉ định cụ thể [118] Công cụ được tập trung xung quanh 6 câu hỏi như sau:

1 Bằng chứng về sự cần thiết: Có bằng chứng thuyết phục về sự cần thiết để thêm thuốc này vào danh mục

2 Hiệu quả: Mức độ và chất lượng của bằng chứng hỗ trợ cho yêu cầu đưa thuốc vào danh mục

3 An toàn: Những vấn đề an toàn nào cần phải được xem xét

4 Những ảnh hưởng tiềm tàng của việc lạm dụng: Nếu đưa thuốc vào danh mục thì nguy cơ tiềm tàng của việc lạm dụng và dùng quá liều là gì?

5 Các vấn đề về chi phí: Có chấp nhận được giá thuốc hay không?

6 Ra quyết định thông tin, tính toán, thời gian và quá trình: chất lượng và sự đầy đủ của các bằng chứng và cân nhắc của hội đồng

Ưu điểm của phương pháp này là sử dụng bộ câu hỏi tập trung vào sự cần thiết, hiệu quả, an toàn, chi phí, nguy cơ về sự lạm dụng để đánh giá thuốc đưa vào danh mục Nhấn mạnh vào chất lượng của các bằng chứng sẵn có, so sánh với các thuốc điều trị thay thế để đánh giá vai trò của một thuốc trong việc cải thiện hiệu quả cho bệnh nhân trong những chỉ định cụ thể Phương pháp đơn giản, phù hợp với nhiều loại

hình cơ sở điều trị và có thể áp dụng rộng rãi để lựa chọn thuốc vào danh mục

Với chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác dược bệnh viện, hiện nay tất cả các bệnh viện đều có danh mục thuốc sử dụng trong Bệnh viện [12] Tuy nhiên việc đánh giá hàng năm cũng như quy trình xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện chưa chưa được các bệnh viện công bố Trong tiêu chí kiểm tra chất lượng bệnh viện

về công tác Dược, hầu hết các khoa Dược chỉ đạt ở mức 4 trong mục hoạt động của hội đồng thuốc điều trị, dừng lại ở mức phân tích được ABC/VEN danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện và chưa sử dụng được phân tích này cho việc rà soát, đánh giá xây dựng danh mục thuốc hàng năm [3]

1.2.2 Mua thuốc

Hiện nay tại các Bệnh viện, việc mua thuốc được thực hiện thông qua luật đấu thầu, Nghị định 63/2014 cuả Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của luật đấu thầu, thông tư 11/2016 Quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập Theo quy định, đấu thầu tập trung cấp địa phương do Sở y tế thực hiện gồm 106 hoạt chất, Đấu thầu cấp quốc gia do Trung tâm mua sắm thuốc Bộ y tế thực hiện bao gồm

59 hoạt chất, Đấu thầu do Bảo hiểm xã hội thực hiện bao gồm 20 hoạt chất Các thuốc còn lại do Bệnh viện tự tổ chức đấu thầu Mặc dù hành lang pháp lý trong việc tổ chức đấu thầu mua thuốc đã tương đối đầy đủ, tuy nhiên với thực trạng như hiện tại, đang gây khó khăn rất lớn cho các Bệnh viện trong việc quản lý quá trình mua thuốc Hiện nay chưa có nghiên cứu lớn nào được thực hiện để đánh giá toàn diện thực trạng đấu

thầu mua thuốc kể từ sau khi Bộ y tế ban hành thông tư số 11/2016 Quy định việc đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế công lập Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn năm

2011 về thực trạng đấu thầu mua thuốc cho thấy số lượng nhà thầu tại các Bệnh viện nhiều (>20 nhà thầu), có đến 63% số Bệnh viện có thời gian hoàn thành gói thầu trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng Đến 80,7% bệnh viện tự mua thuốc trực tiếp từ công ty trúng thầu [18]

1.2.3 Quản lý tồn kho

Quản lý tồn kho là trọng tâm của quản lý cung ứng thuốc Quản lý tồn kho hiệu quả sẽ đảm bảo thuốc luôn sẵn có, cung cấp kịp thời cho nhu cầu điều trị và hạn chế các sai sót trong cấp phát và tồn kho Trên thế giới phương pháp quản lý tồn kho giúp tiết kiệm thời gian, nhân lực và chi phí trong việc cung ứng thuốc đảm bảo thuốc luôn sẵn có và sử dụng thuốc một cách hiệu quả đó là công cụ Artima Đây là công cụ rất mạnh và rất hữu ích trong việc đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc và giảm thiểu chi phí Số lượng thuốc sử dụng hàng ngày được chốt lại và hệ thống tự động sẽ phân loại theo từng chủng loại, công ty và tự động đặt hàng đến công ty hàng ngày bằng máy fax

tự động Kết quả khi áp dụng hệ thống quản lý tồn kho tự động, thời gian cần thiết cho việc đặt hàng và quản lý tồn kho giảm hơn 6 lần Kết quả chi tiết được thể hiện ở bảng dưới [128]

Bảng 1.1 Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng

khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima

4 Lập danh sách đáo hạn thuốc trong kho 5 2

5 In đơn thuốc cho nhà cung ứng 5 0

6 Quản lý dữ liệu cho việc mua hàng và

Ngoài ra, để đo lường được mức độ chính xác của hoạt động quản lý tồn kho, người ta sử dụng công cụ đánh giá quản lý tồn kho IMAT (Inventory Management Assessment Tool) Công cụ IMAT được sử dụng nhằm mục đích là đánh giá ảnh hưởng của thực hành lưu trữ và giám sát tồn kho nhằm giúp người sử dụng giải pháp cải thiện Đây là công cụ thân thiện với người sử dụng, được thiết kế để thu thập và tính toán các chỉ số của quản lý tồn kho hiệu quả IMAT hướng dẫn người sử dụng qua tiến trình thu thập dữ liệu thực tế và sổ sách và khoảng thời gian trống kho cho 25 sản phẩm có tần suất sử dụng thường nhất, tính toán các chỉ số, phân tích kết quả và xác định các chiến lược cải thiện dữ liệu lưu trữ và quản lý tồn kho IMAT được vi tính hóa trong Excel và bao gồm hướng dẫn, mẫu thu thập số liệu, hướng dẫn phân tích số liệu, giới thiệu hướng khắc phục và trình bày đồ thị các chỉ số Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung khi áp dụng IMAT vào quản lý tồn kho cho thấy tỉ lệ chính xác giữa số liệu sổ sách và thực tế tăng lên, tỉ lệ thuốc thiếu, thuốc thừa đều giảm có ý nghĩa thống

kê Sự sẵn có của thuốc ở cả kho nội trú và nội trú đều tăng có ý nghĩa thống kê sau khi áp dụng công cụ IMAT [1]

Theo quy định của Bộ y tế, khoa Dược các bệnh viện có nhiệm vụ quản lý tồn kho bằng việc kiểm kê hàng tháng để xác định số lượng thuốc đã xuất, số lượng còn lại, số lượng thuốc hư hao, số lượng thuốc hỏng Khoa Dược Bệnh viện phải đảm bảo cung ứng đủ thuốc cho nhu cầu điều trị và nhu cầu đột xuất khác Hiện nay theo kết quả kiểm tra bệnh viện hầu hết các Bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên đã có hệ thống phần mềm quản lý Dược trong đó các báo cáo số lượng nhập, xuất, tồn kho tại từng thời điểm đều được trích xuất đầy đủ Tuy nhiên, để đảm bảo thuốc luôn sẵn có và kịp thời phục vụ nhu cầu điều trị, cấp phát thuốc chính xác, hạn chế sai sót, phụ thuộc rất nhiều vào năng lực quản lý của từng Bệnh viện Việc xây dựng hệ thống quản lý chất lượng

có thể giúp cải tiến toàn bộ kết quả hoạt động của tổ chức và đưa ra cơ sở pháp lý cho việc khởi đầu của sự phát triển bền vững Xây dựng các quy trình và tài liệu hoá các quy trình nhằm kiểm soát các hoạt động của tổ chức là tiêu chuẩn của hệ thống quản

lý chất lượng theo ISO 9001: 2015 Lợi ích của việc áp dụng hệ thống quản lý chất lượng đó là [19]:

Khả năng cung cấp một cách ổn định các sản phẩm và dịch vụ đáp ứng yêu cầu khách hàng, yêu cầu của luật định và chế định hiện hành

Tạo thuận lợi cho các cơ hội nâng cao sự thoả mãn của khách hàng

Giải quyết rủi ro và cơ hội liên quan đến bối cảnh và mục tiêu của tổ chức Khả năng chứng tỏ sự phù hợp với các yêu cầu quy định của hệ thống quản lý chất lượng

Trong những lợi ích tổng thể này còn có các lợi ích khác như giúp truyền đạt sự sẵn sàng để tạo ra những kết quả nhất quán, ngăn ngừa sai sót, giảm chi phí, đảm bảo các quy trình được xác định, kiểm soát, và liên tục cải tiến theo các yêu cầu của tổ chức

Năm 2011 Bộ y tế đã có quyết dịnh số 2058 của Bộ trưởng Bộ y tế về triển khai

hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN 9001:2008 trong hoạt động của Cơ quan Bộ y tế giai đoạn 2011-2015 Văn phòng Bộ đã ban hành kế hoạch triển khai áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO 9001:2008 Năm 2015 20 vụ, cục của Bộ y tế đã hoàn thành thủ tục tự công bố đủ tiêu chuẩn áp dụng Hệ thống quản

lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO Các quy trình ISO đã được lãnh đạo Bộ phê duyệt đăng tải để các đơn vị truy cập và thực hiện Hiện nay một số Bệnh viện đã thực hiện xây dựng và áp dụng hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2015 như: Bệnh viện 108, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, Sở y tế Hà Tĩnh…

1.2.4 Quản lý sử dụng

Mục tiêu cuối cùng của việc quản lý sử dụng thuốc là thúc đẩy sử dụng thuốc hiệu quả, giảm thiểu chi phí, tránh các phản ứng có hại và tương tác thuốc có thể phòng ngừa nhằm tối ưu hoá hiệu quả điều trị và tăng cường tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137] Một

số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố

có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng

tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết

có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) và đã họp

khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh

vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [130] Cho đến nay tại Việt Nam nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong Bệnh viện đã được thực hiện Kết quả tổng kết nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện tại 10 bệnh viện với 2000 bệnh án được khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong tổng số bệnh nhân nội trú khá cao 47,5% Các khoa lâm sàng hệ ngoại là các khoa có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất, có đến 14,9% trường hợp kê đơn kháng sinh mà không rõ mục đích sử dụng Tỷ lệ hội chẩn các kháng sinh có dấu * còn thấp 66,0% [15] Kết quả khảo sát về tình hình sử dụng kháng sinh tại 15 bệnh viện trực thuộc bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh kháng sinh sử dụng trung bình là 247,7 DDD/100 ngày - giường Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của Hà Lan cùng kỳ là 58,1 DDD/100 ngày - giường [5] Phân tích xu hướng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phú Nhuận năm 2017, tác giả đã chỉ ra rằng Betalactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, với giá trị vượt trội về tỷ lệ cơ số sử dụng

và tỷ lệ chi phí, tỷ lệ số lượng hoạt chất và tỷ lệ số lượng biệt dược Nhóm này cũng là nhóm kháng sinh có xu hướng sử dụng gia tăng theo năm Nghiên cứu cũng tiến hành

dự báo chi tiết về số lượng từng nhóm kháng sinh cần cho những giai đoạn tiếp theo, đây sẽ là kết quả cụ thể có thể ứng dụng trực tiếp trong xây dựng kế hoạch mua sắm thuốc cho bệnh viện [17]

1.3 CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

Với các mục tiêu như đã thiết kế, chúng tôi trình bày các giải pháp can thiệp liên quan đến việc quản lý tồn trữ, cấp phát và quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

1.3.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc

1.3.1.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ

Cung ứng thuốc kịp thời, đảm bảo chất lượng là một trong những yếu tố quyết định đến hiệu quả điều trị Quản lý tồn trữ là trọng tâm của việc cung ứng thuốc Quản

lý tồn kho với các công việc có vẻ đơn giản như đặt hàng, nhận hàng, bảo quản, cấp phát, tái đặt hàng Tuy nhiên, quản lý tồn kho không tốt sẽ dẫn đến lãng phí, thiếu thuốc hoặc thừa thuốc dẫn đến hết hạn sử dụng ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Hệ thống quản lý tồn kho yếu thường có quyết định mang tính chủ quan trong tần xuất và

số lượng đặt hàng, thẻ kho không chính xác và thiếu hệ thống giám sát Trong nhiều trường hợp, không có qui trình và các qui định mang tính hệ thống hướng dẫn nhân viên là một tồn tại lớn do thiếu hiểu biết các nguyên tắc cơ bản của quản lý tồn kho, một phần của công việc quản lý [85]

+ Kiểm soát tồn kho: Kiểm soát tồn kho tốt đảm bảo việc cung cấp thuốc liên tục, không tồn kho quá nhiều dẫn đến nguy cơ thuốc hết hạn và tăng chi phí Tồn kho không đủ dẫn đến nguy cơ thiếu thuốc Tự động hoá và các kỹ thuật mới như sử dụng

mã vạch, giảm sai sót liên quan đến nhập liệu Tuy nhiên các phương pháp này đòi hỏi chi phí lớn và không kiểm soát được mọi hoạt động Một phương pháp khác là tổ chức đào tạo tốt cho nhân viên và thực hiện giám sát chặt chẽ, kiểm tra thẻ kho và tồn kho định kỳ bởi người trực tiếp quản lý có thể kiểm soát tốt được hoạt động này Việc kiểm kê tồn kho rất quan trọng cho việc đặt hàng và xác định giá trị hàng tồn Phương pháp kiểm tra số lượng tồn kho tốt nhất là phương pháp kiểm tra theo chu kỳ Nhóm kiểm kê được chia thành các nhóm và thực hiện kiểm kê độc lập theo chu kỳ nối tiếp

Có thể kiểm kê theo phân loại ABC, thuốc nhóm A kiểm kê tuần xuất lớn hơn, thuốc nhóm B, C kiểm kê tần xuất thấp hơn Phân tích ABC là phương pháp để xác định mô hình tồn trữ thuốc trong kho Thuốc nhóm A là thuốc chiếm 70-80% giá trị và 10-20%

về mặt số lượng Thuốc nhóm A giá trị lớn, có tốc độ luân chuyển nhanh, việc dự trữ không nhiều, tần xuất gọi hàng thường xuyên hơn Nhóm B chiếm 10-20% số lượng

và 15-20% về giá trị Nhóm C chiếm 60-80% số lượng nhưng chỉ chiếm 15-20% về giá trị Các thuốc nhóm B và C có tốc độ luân chuyển, tỉ trọng thấp Có thể dự trữ số lượng nhiều hơn, tần xuất đặt hàng thấp hơn Phân tích VEN cũng là cách để định mức hàng tồn kho Các thuốc nhóm V là các thuốc cần thiết phải dự trữ hơn các thuốc nhóm N Kết hợp chéo phân tích ABC và phân tích VEN nhằm xác định các loại thuốc cần kiểm soát chặt chẽ hơn Kết quả phân tích chéo xếp thành các nhóm I, II, III Nhóm I cần phải kiểm soát chặt chẽ bao gồm AV, AE, AN, BV và CV Nhóm II bao

gồm BE, CE, BN Nhóm III bao gồm CN [64] Để đảm bảo tồn kho hiệu quả, phương pháp xác định mức độ dự trữ tồn kho an toàn được ưu tiên sử dụng Xác định mức độ

dự trữ tồn kho an toàn tối thiểu rất cần thiết để tránh tình trạng hết thuốc Có rất nhiều phương pháp để ước lượng mức tồn kho an toàn, tuy nhiên các nghiên cứu đã chỉ ra rằng mô hình toán học phức tạp có thể không hiệu quả hơn phương pháp tính toán đơn giản thông thường Phương pháp phổ biến để xác định mức độ tồn kho an toàn là xác định thời gian giao hàng trung bình cho mỗi loại thuốc và số lượng tiêu thụ trung bình theo từng giai đoạn cho mỗi mặt hàng Tuy nhiên khi tính toán lượng tồn kho an toàn cũng phải xem xét đến diện tích bảo quản kho phù hợp Công thức tính lượng tồn kho

an toàn như sau: SS = LT x CA , trong đó LT là thời gian giao hàng trung bình, CA là mức độ tiêu thụ trung bình Lượng hàng đặt cho chu kỳ tiếp theo xác định trên cơ sở nào là vấn đề quan trọng để đảm bảo hiệu quả trong công việc quản lý tồn kho Lượng tiêu thụ trung bình trong khoảng thời gian tiếp theo là biến chính để xác định lượng đặt hàng Tuy nhiên các yếu tố khác cũng quan trọng tương đương Thậm chí nếu lượng tiêu thụ được dự đoán chính xác nhưng thời gian giao hàng không ước lượng được, việc hết thuốc sẽ xảy ra hoặc nếu một yếu tố khác bị bỏ qua hoặc tính toán nhầm Phương pháp xác định lượng hàng đặt dựa trên số lượng tiêu thụ trung bình được tính toán theo công thức sau [85]:

Qo= Ca x (LT+ PP) +Css – (S1 + S0)

Css = LT x Ca (Css lượng tồn kho tối thiểu)

Ca: Lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng

LT: Thời gian giao hàng trung bình

S1: Lượng thuốc tồn kho tại thời điểm hiện tại

S0: Lượng thuốc tồn trong đơn đặt hàng đã dự trù nhưng chưa giao hàng tại thời điểm hiện tại

PP: Thời gian sử dụng (tính theo tháng)

+ Bảo quản thuốc: Là việc cất giữ an toàn các thuốc, nguyên liệu, bao gồm cả việc đưa vào sử dụng và duy trì đầy đủ các hệ thống tài liệu phù hợp Để đảm bảo cung cấp thuốc có chất lượng đến tay người sử dụng đòi hỏi phải thực hiện tốt tất cả các giai đoạn liên quan đến sản xuất, bảo quản, tồn trữ, lưu thông, phân phối thuốc

Năm 2013, Bộ y Tế ban hành Quyết định triển khai nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP) là các biện pháp đặc biệt, phù hợp cho việc bảo quản và vận chuyển nguyên liệu, sản phẩm ở tất cả các giai đoạn sản xuất, bảo quản, tồn trữ, vận chuyển và phân phối thuốc để đảm bảo cho thuốc có chất lượng đến tay người tiêu dùng [6] Nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc được áp dụng cho tất cả các đơn vị sản xuất kinh doanh, xuất nhập khẩu, buôn bán, tồn trữ thuốc, kinh doanh dịch vụ kho bảo quản thuốc, khoa dược Bệnh viện, viện nghiên cứu và trung tâm y tế Theo đó, kho phải được trang bị các thiết bị điều hoà, quạt thông gió, giá kệ, nhiệt kế, ẩm kế để đảm bảo các điều kiện bảo quản thuốc Theo qui định của Tổ chức Y tế thế giới, điều kiện bảo quản bình thường là bảo quản trong điều kiện khô, thoáng, nhiệt độ từ 15 – 250C, có thể lên tới 300 C Với các thuốc cần bảo quản ở điều kiện đặc biệt, nhiệt độ được qui định như sau: kho mát nhiệt độ trong khoảng 8-150C, kho lạnh nhiệt độ không quá 80C Độ ẩm qui định dưới 70% Theo qui định kho cần phải xây dựng các qui trình tiếp nhận thuốc, cấp phát, bảo quản Khi tiếp nhận thuốc phải bố trí khu vực riêng, đảm bảo điều kiện bảo quản thuốc Khi kiểm nhập cần kiểm tra đối chiếu với chứng từ về chủng loại, số lượng, số lô hạn dùng Các thuốc đòi hỏi điều kiện bảo quản đặc biệt (thuốc gây nghiện, thuốc độc, thuốc hướng tâm thần, thuốc bảo quản lạnh …) cần kiểm tra phân loại và bảo quản theo chỉ dẫn ghi trên nhãn hoặc theo qui định của pháp luật Việc bảo quản thuốc cần đảm bảo điều kiện như giới hạn nhiệt độ, độ ẩm, tránh ánh sáng… cần được duy trì trong suốt thời gian bảo quản Thuốc độc, thuốc gây nghiện hướng tâm thần phải được bảo quản theo đúng qui chế Các thuốc nhạy cảm với nhiệt độ cần được bảo quản ở kho lạnh hoặc trong tủ lạnh Nhiệt độ trong kho phải được kiểm tra ở các vị trí khác nhau Định kỳ kiểm tra chất lượng hàng lưu kho để phát hiện các biến chất hư hỏng trong quá trình bảo quản do điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến chất lượng thuốc Định kỳ tiến hành việc đối chiếu thuốc trong kho theo cách so sánh thuốc hiện còn và lượng hàng còn tồn trên phiếu theo dõi xuất nhập thuốc Trong mọi trường hợp việc đối chiếu phải được tiến hành mỗi khi lô hàng sử dụng hết Một nghiên cứu tiến hành can thiệp bằng chiến lược quản lý cho thấy việc can thiệp vào điều kiện bảo quản dẫn

đến 100% thuốc Insulin được bảo quản trong kho theo đúng tiêu chuẩn của nhà sản xuất [141]

1.3.1.2 Can thiệp vào quá trình cấp phát thuốc

Cấp phát thuốc nhanh chóng, chính xác nhằm gia tăng chất lượng điều trị cho bệnh nhân Cấp phát thuốc là quá trình phức tạp và cần có sự giám sát chặt chẽ của dược sỹ Lỗi do cấp phát sai thuốc, nhầm thuốc không được thống kê đầy đủ, lỗi do cấp phát thuốc được báo cáo với số liệu rất khác nhau Kết quả từ một báo cáo tỉ lệ lỗi không được phát hiện khoảng 16-18/100.000 thuốc được cấp phát [124],[28] Báo cáo khác chỉ ra rằng tỉ lệ lỗi do cấp phát dao động từ 0,0041% đến 3,6% [33] Trong một nghiên cứu khác được thực hiện ở Châu Âu và Mỹ tỉ lỗi do cấp phát thuốc được ghi nhận lên tới 24% Lỗi do cấp phát thuốc bao gồm: cấp phát sai thuốc, sai số lượng, nhầm hàm lượng, nhầm dạng bào chế, cấp phát nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống nhau, phát thuốc hết hạn sử dụng [32],[68],[117] Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Anh, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lỗi được xác định là 1%, 9 trong số lỗi này được coi là nghiêm trọng và cần được điều chỉnh Các lỗi được ghi nhận là cấp phát sai thuốc hoặc sai hàm lượng (72 %) [75] Trong một nghiên cứu khác kết quả nghiên cứu cho thấy 59% cấp phát nhầm số lượng, 11% nhầm hàm lượng, 11% nhầm thuốc, 9% nhầm dạng bào chế Trong 1159 các biến cố không mong muốn có thể sảy

ra, sai thuốc khả năng xảy ra biến cố không mong muốn chiếm 36%, sai hàm lượng 35%, sai dạng bào chế 21% [33] Mặc dù đa số các báo cáo cho thấy tỉ lệ sai sót trong cấp phát thuốc là nhỏ, song với số lượng thuốc lớn, việc nhầm lẫn do cấp phát thuốc sẽ

có ảnh hưởng lớn đến mức độ an toàn cho bệnh nhân Vì vậy việc kiểm soát để hạn chế nhầm lẫn trong cấp phát thuốc cần được quan tâm Người ta đã tính rằng mỗi dược

sỹ sẽ mắc 1 lỗi cấp phát nếu rời khoa Dược trong vòng 9 tháng Tuy nhiên rất nhiều lý

do dẫn đến việc cấp phát nhầm thuốc vẫn chưa được liệt kê được một cách hệ thống Tiếng ồn, mất tập trung, bao bì không rõ, quá tải cũng là một trong những yếu tố dẫn đến sai sót trong cấp phát thuốc Kistner và cs thấy rằng không có mối tương quan giữa số đơn thuốc cấp phát trong 1 giờ và số lượng thuốc phát nhầm mặc dù cấp phát sai nhiều nhất được ghi nhận vào thời điểm gần bữa trưa và cuối giờ làm Kết quả nghiên cứu của Spence chỉ ra rằng với những khoa Dược không có qui trình kiểm tra

thuốc trước khi cấp phát cho điều dưỡng hoặc bệnh nhân tỉ lệ thuốc cấp phát nhầm cao hơn hẳn so với các khoa Dược thực hiện qui trình kiểm tra lại trước khi cấp phát thuốc [124] [28] Hai nghiên cứu được thực hiện độc lập tại Brasil cho thấy tỉ lệ cấp phát nhầm cao hơn so với các nghiên cứu khác, nguyên nhân là do không có sự kiểm tra lại của dược sỹ trước khi cấp phát thuốc [22],[36] Lỗi do cấp phát thuốc không được phát hiện có thể nguy hiểm cho bệnh nhân, thậm chí gây tử vong Một báo cáo về việc cấp phát nhầm Kali Permaganat thay vì Magie Sulphat kết quả bệnh nhân bị bỏng nặng và cần phải điều trị [60] Báo cáo về việc cấp phát nhầm methadon thay vì amoxicillin làm bệnh nhân nhi 4 tuổi phải nhập viện do ngộ độc methadon [80] Một trong những yếu tố góp phần gia tăng tỉ lệ cấp phát nhầm thuốc đó là việc nhầm lẫn các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau LASA Theo thống kê, sai sót do nhầm lẫn thuốc có tên và mẫu mã giống nhau làm hàng nghìn người tử vong và tiêu tốn hàng triệu đô la mỗi năm [70] Năm 2011 một báo cáo tại Malaysia cho thấy trong tổng số 5003 báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc, có tới 6% sai sót liên quan đến việc sử dụng nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống nhau [104] Một bệnh nhân trẻ tuổi vào viện cấp cứu với biểu hiện đau đầu, tê liệt 2 chi dưới, thở nông, sau khi uống thuốc chống lo âu/mất ngủ Bệnh nhân mang theo thuốc có tên Hydralazine 25mg một thuốc điều trị tăng huyết áp với liều 1-3 viên/ mỗi 6 giờ Nghi ngờ việc cấp phát nhầm với Hydroxyzine thuốc chống lo âu , một thuốc có tên tương tự Hydralazine, đây là cặp thuốc có tên giống nhau thường gặp sai sót trong kê đơn và cấp phát đã được cảnh báo Liên hệ với nơi cấp phát thuốc cho bệnh nhân, Dược sỹ đã xác nhận đánh nhầm tên thuốc vào hệ thống máy tính vì vậy đã phát nhầm thuốc cho bệnh nhân Một sai sót do nhầm tên thuốc giống nhau nhưng hoạt chất khác nhau Bệnh nhân được kê đơn DILACOR XR (Diltiazem), tuy nhiên bệnh nhân đã được phát nhầm thuốc Dilacor (Digoxin), sau 3 ngày bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu vì ngộ độc Digoxin [67] Nhầm lẫn thuốc có tên và mẫu mã giống nhau là vấn đề có tính nghiêm trọng vì vậy nhiều nước trên trên giới và WHO cũng đã có những hành động cụ thể để giảm thiểu nguy cơ sảy ra việc nhầm lẫn này trong cả chu trình sử dụng thuốc từ quá trình mua thuốc, bảo quản, cấp phát và sử dụng thuốc cho bệnh nhân

Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc:

Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc bao gồm [104] : Chiến lược chính của việc giảm sai sót do cấp phát thuốc là thực hiện các biện pháp mang tính hệ thống hơn là việc trừng phạt nhắm vào cá nhân Các biện pháp sau đây có khả năng giảm thiểu sai sót do cấp phát thuốc [111]:

+ Đảm bảo nhập đơn thuốc đúng

+ Xác nhận đơn thuốc đúng và đầy đủ

+ Lưu ý phân biệt thuốc có tên và mẫu mã giống nhau trong:

- Bảo quản thuốc: + Sử dụng chữ Tall man để phân biệt các thuốc tên đọc giống nhau Dùng chữ Tall man là việc sử dụng các chữ viết hoa làm nổi bật các chữ không giống nhau giữa hai tên thuốc, ví dụ Hydralazin được viết thành HydrALAZIN phân biệt với Hydroxyzine được viết thành HydrOXYzine FDA, ISPM, và nhiều tổ chức thực hiện giám sát an toàn thuốc đã thúc đẩy việc sử dụng chữ Tall man như là một biện pháp để giảm thiểu việc nhầm lẫn giữa 2 hai thuốc có tên giống hoặc gần giống nhau

- Dán nhãn phụ cảnh báo cho các thuốc có mẫu mã giống nhau Nhãn phụ nên được thống nhất để dễ dàng trong việc nhận dạng

- Bảo quản các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau cách xa nhau, không xếp cạnh nhau

- Với các thuốc tên đọc giống nhau khi không áp dụng được chữ Tall man để phân biệt,

có thể thêm tên gốc để nhận biết sự khác nhau

- Trong cấp phát thuốc: Xác định thuốc bằng tên và hàm lượng, không xác định thuốc bằng mẫu mã và vị trí trên giá, kệ

- Kiểm tra sự phù hợp về liều dùng khi cấp phát thuốc

- Đọc kỹ tên thuốc ở tất cả các công đoạn cấp phát thuốc, thực hiện 3 kiểm tra trước khi cấp phát thuốc , kiểm tra thuốc thực tế với nhãn thuốc và trên đơn thuốc

- Thực hiện 2 lần kiểm trước khi phát thuốc cho bệnh nhân hoặc điều dưỡng

- Mức độ hiệu quả của các biện pháp giảm thiểu sai sót do nhầm lẫn các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau

Tóm tắt khuyến cáo Mức độ hiệu quả

Cao nhất + Tên thuốc trên hệ thống kê đơn bao gồm cả tên gốc và

tên biệt dược

+ Sử dụng mẫu đơn thuốc chuẩn

Đơn giản hoá/Tiêu chuẩn hoá

Thấp nhất

+ Sử dụng dấu hiệu cảnh báo trên hệ thống máy tính để

báo hiệu thuốc có tên và mẫu mã giống nhau

+ Dán nhãn cảnh báo trên giá hoặc kệ nơi đặt các thuốc có

tên và mẫu mã giống nhau

+ Thực hiện 2 lần kiểm tra độc lập

+ Kiểm tra lại tất cả các đơn thuốc yêu cầu bằng lời nói

bằng cách nhắc lại, đánh vần tên thuốc và đưa thông tin về

chỉ định cho ngời yêu cầu

Nhắc nhở, bảng kiểm, 2 lần kiểm

+ Ghi rõ lý do sử dụng thuốc trên đơn thuốc

+ Hạn chế việc sao chép đơn cũ

+ Bảo quản các thuốc có mẫu mã và tên đọc giống nhau

cách xa nhau

Qui định và Chính sách

+ Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa sai sót

do thuốc có tên và mẫu mã giống nhau trong các chương

trình đào tạo chuyên môn cho Dược sỹ

Đào tạo và Thông tin

+ Lưu ý số 0 trong đơn thuốc và các chữ viết tắt

+ Sắp xếp kho hợp lý đảm bảo: đảm bảo có sẵn qui trình sắp sếp bảo quản Cung cấp

đủ ánh sáng, bàn kiểm đếm phù hợp, nhiệt độ và độ ẩm thích hợp giúp cho công việc được tiếp nối một cách thuận lợi Thiết lập một qui trình thường qui cho việc nhập đơn thuốc, sắp xếp thuốc, và kiểm tra sẽ giúp cho chu trình làm việc được tổ chức hợp lý + Giảm sự phân tâm khi có thể

+ Giảm áp lực và căng thẳng trong công việc

+ Dành thời gian sắp xếp và bảo quản thuốc một cách khoa học: Sắp xếp thuốc theo thứ tự chữ cái theo đơn thuốc, dán nhãn thuốc đầy đủ cho các thuốc không có bao bì tiếp xúc trực tiếp, các thuốc cắt rời không nhận biết được tên thuốc

+ Kiểm tra lại độc lập tất cả các thuốc trước khi cấp phát đến khoa phòng hoặc điều dưỡng + Tổ chức tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân

Một nghiên cứu được thực hiện trên 1380 Bệnh viện tại Thái Lan cho thấy việc can thiệp bằng chiến lược quản lý ở trên, tỷ lệ sai sót trong việc cấp phát các thuốc có mẫu mã giống nhau (LASA) là 0% là do có sử dụng nhãn phụ cho các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau [141]

Hình 1.2 Giải pháp can thiệp với thuốc có tên và mẫu mã giống nhau

+ Quản lý hạn dùng

Quản lý hạn dùng đảm bảo luân chuyển liên tục trong kho hạn chế thuốc hết hạn gây tổn thất kinh phí cho bệnh viện là yếu tố quan trọng trong công tác tồn trữ thuốc tại khoa Dược Một nghiên cứu được thực hiện tại Minetosa Mỹ cho thấy có khoảng 250 triệu poud thuốc hàng năm phải huỷ vì hết hạn hoặc hỏng [142] Một nghiên cứu tiến hành điều tra về lý do thuốc hết hạn tại các Bệnh viện ở Limpopo cho thấy không có quy trình mua và quản lý tồn kho, không quản lý thuốc theo nguyên tắc FEFO, không tính toán lượng tồn kho tối đa và tối thiểu, số lượng thuốc không khớp giữa sổ sách và thực tế Giá trị thuốc hết hạn được cho phép là 0.05 % tổng giá trị tiền thuốc Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các bệnh viện số thuốc hết hạn đều vượt giá trị cho phép dao động từ 0.24 – 2.85 % [143]

Để quản lý hạn chế thuốc hết hạn sử dụng, các biện pháp được đề cập đến là có quy trình cho việc gọi hàng, nhận hàng, kiểm soát chất lượng Kiểm tra hạn sử dụng

khi nhận thuốc, phân chia nhiệm vụ riêng biệt nhận thuốc và cấp phát, danh sách gọi hàng luôn có sẵn và danh mục tồn kho luôn có sẵn Sử dụng màu để phân biệt năm hết hạn bằng cách quy ước và dán trên vỏ hộp giúp dễ nhận biết Sử dụng một loại màu để phân biệt thuốc gần hết hạn nhằm cảnh báo và dễ theo dõi Phân công một người theo dõi hạn dùng của thuốc vào cuối tháng, công việc này được lặp lại hàng tháng vào ngày cố định Tập trung thuốc hạn sử dụng ngắn vào một khu vực để tiện theo dõi

Biệt trữ các thuốc đã hết hạn sử dụng để chờ xử lý [144]

1.3.2 Can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc

Sử dụng thuốc là công đoạn cuối cùng của chuỗi cung ứng thuốc trong bệnh viện Sử dụng thuốc phù hợp làm tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí Sử dụng thuốc đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân là trách nhiệm của cán bộ y tế Thông tư số 23/TT-BYT/2011 quy định, bác sỹ chịu trách nhiệm chỉ định thuốc và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc, Dược sỹ chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng và người bệnh [9] Sử dụng thuốc phù hợp được định nghĩa là việc lựa chọn đúng thuốc, đúng liều, thời gian phù hợp với diễn biến lâm sàng của người bệnh với chi phí thấp nhất [120] Việc sử dụng thuốc không hợp lý có khả năng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và an toàn, làm bệnh nặng hơn và kéo dài thời gian bệnh tật, tăng nguy cơ gây hại cho bệnh nhân và tăng chi phí điều trị [120] Sử dụng thuốc không phù hợp làm falciparum malaria đề kháng Chloroquin trên 90% ở các quốc gia,

2 - 40% số chủng khuẩn lao kháng với thuốc chống lao ở phác đồ ban đầu, 10-90% số chủng lỵ đề kháng ampicillin sulphamethoxazon/trimethoprim [63] Việc đề kháng với phác đồ ban đầu đẫn đến phải dùng đến các thuốc dự trữ với chi phí cao hơn Một nghiên cứu ở Ấn độ cho thấy 69,2% chi phí sử dụng thuốc ở bệnh viện tư và 55,2% ở bệnh viện công là không cần thiết [103] Thống kê của FDA cho thấy có 98000 người

Mỹ tử vong hàng năm là do lỗi trong việc sử dụng thuốc, trong đó có đến 7000 trường hợp là do lỗi trong kê đơn thuốc [120] Sử dụng thuốc không phù hợp là vấn đề có tính chất nghiêm trọng trên toàn cầu Tổ chức Y tế thế giới ước lượng rằng có hơn một nửa

số trường hợp sử dụng thuốc được kê đơn, cấp phát và bán không phù hợp và tương ứng là đến một nửa số bệnh nhân được sử dụng thuốc không hợp lý Quá liều, thiếu

liều hoặc quên thuốc dẫn đến nguy cơ lãng phí và ảnh hưởng đến sức khoẻ của người bệnh Việc sử dụng thuốc không hợp lý có thể minh hoạ như sau: sử dụng quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân; sử dụng không phù hợp kháng sinh, thông thường là xác định sai liều, sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn, sử dụng quá mức kháng sinh đường tiêm trong khi có thể sử dụng kháng sinh đường uống, sử dụng không phù hợp với hướng dẫn, sử dụng thuốc chi phí cao với hiệu quả điều trị thấp, sử dụng các thuốc không không an toàn …[139] Trước thực trạng đó Tổ chức Y tế thế giới đưa ra

12 chủ chương can thiệp nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý trong đó có những nội dung chủ yếu như: sử dụng hướng dẫn điều trị trong thực hành lâm sàng, ban hành các qui định trong sử dụng thuốc, tổ chức đào tạo, đào tạo lại cho cán bộ y tế các kiến thức

về sử dụng thuốc [139]

1.3.2.1 Can thiệp bằng chính sách

Việc ban hành các chính sách và can thiệp mang tình qui chế bắt buộc phù hợp,

đa ngành như ban hành hướng dẫn điều trị trong bệnh viện, xây dựng danh mục thuốc thiết yếu, xây dựng hệ thống thông tin thuốc độc lập, đào tạo liên tục và đào tạo lại cho cán bộ y tế như là một yêu cầu bắt buộc Cung cấp đủ kinh phí cho việc mua thuốc, và chi trả cho nhân viên, sắp sếp kho tàng phù hợp, bảo quản, cấp phát, đào tạo rộng rãi, tránh các chính sách tiếp thị khuyến mãi của các công ty Dược phẩm sẽ cải thiện được các chỉ số sử dụng thuốc phù hợp Một nghiên cứu đa quốc gia đánh giá ảnh hưởng của các biện pháp can thiệp được tóm tắt là “4 Es, Education – Engineering - Economic – Enforce” với các thuốc nhóm Statin và nhóm PPI Kết quả cho thấy với các nước đưa ra các biện pháp quản lý mang tính chính sách và qui chế có chi phí với các thuốc nhóm trên giảm hơn nhiều so với các nước không có can thiệp [56] Một nghiên cứu về tình hình sử dụng vancomycin cho thấy sau khi ban hành hướng dẫn sử dụng qua hệ thống máy tính, tỉ lệ sử dụng vancomycin giảm từ 32% xuống 16,7% [74]

1.3.2.2 Can thiệp phối hợp nhiều biện pháp mang tính quản lý

Sử dụng nhiều biện pháp can thiệp mang tính quản lý phối hợp đã chứng minh

có thể cải thiện tính hình sử dụng thuốc trong một số nghiên cứu Một kết quả nghiên cứu, sử dụng nhiều phương pháp can thiệp: bước đầu tiên ban hành mẫu đơn thuốc cho mỗi lần kê đơn thuốc, mẫu đơn thuốc và thu thập thông tin bao gồm tình hình đề

kháng kháng sinh, kháng sinh sử dụng, thực hành kê đơn, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện, tiến hành đào tạo cho bác sỹ điều trị về sử dụng kháng sinh Bước tiếp theo

là thu nhận phản hồi và tiến hành ban hành mẫu đơn thuốc sử dụng trong quá trình kê đơn Giai đoạn 3 tiến hành các buổi đào tạo cho bác sỹ về sử dụng cho từng loại kháng sinh, giai đoạn 4 là giai đoạn bổ sung, thay thế phác đồ kháng sinh dựa vào mã ATC Trong suốt quá trình can thiệp, không tiến hành các biện pháp hạn chế sử dụng kháng sinh, nhưng trong giai đoạn can thiệp việc đào tạo thông báo nguy cơ gia tăng đề kháng kháng sinh khi nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh nhóm Carbapenem

sử dụng quá phổ biến Trong thời gian tiến hành nghiên cứu ngoài những can thiệp đã

mô tả ở trên không có biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh nào được ban hành cũng như phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện nào được thực hiện Kết quả là tỉ

lệ sử dụng kháng sinh đều giảm ở từng giai đoạn, chi phí sử dụng kháng sinh giảm từ giai đoạn 1-2; giai đoạn 2-3 và giai đoạn 3-4 tương ứng là 261,955; 57,245; và 12,881

đô la và giảm tổng cộng 913,236 đô la Thực hành kê đơn cho thấy sau can thiệp số ca

dự định kê đơn và số ca kê đơn hoàn thành đều giảm ở nhóm kháng sinh carbapenem (5% và 2,3% so với 44% tương ứng), với Ceftriaxone tỉ lệ này là 9,4 và 8% so với 17% ở giai đoạn ban đầu Về tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tỉ lệ tử vong và số ngày nằm viện sau can thiệp cho thấy số ngày nằm viện trung bình giảm có ý nghĩa thống kê Tỉ

lệ P.aeruginosa đề kháng imipenem giảm còn 0% ở giai đoạn cuối là do lượng sử

dụng kháng sinh nhóm Carbapenem giảm đáng kể trong quá trình can thiệp [25] Như vậy việc thực hiện hàng loạt các can thiệp tác động lên quá trình kê đơn đã làm giảm đáng kể chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Mặc dù đây là hình thức can thiệp đòi hỏi sự chung tay của nhiều khoa và của cả hệ thống bệnh viện, tuy nhiên mô hình này có thể áp dụng để kiểm soát tình hình sử dụng kháng sinh đang gia tăng mạnh mẽ hiện nay tại các bệnh viện trong cả nước

1.3.2.3 Các biện pháp can thiệp trong quản lý và sử dụng kháng sinh

+ Ban hành danh mục kháng sinh dự trữ và hướng dẫn sử dụng

Một tiếp cận can thiệp vào việc sử dụng kháng sinh bằng cách ban hành chính sách để sử dụng hợp lý các kháng sinh thuộc nhóm dự trữ Bước đầu tiên của quá trình can thiệp là xây dựng danh mục các kháng sinh thuộc nhóm dự trữ; Nhóm

carbapenem: imipenem và mermeropnem; nhóm Glycopeptid: vancomycin và teicoplanin; Ampotericin B; Linezolid (tiêm và uống); Ciprofloxacin (tiêm); Piperacillin và Tazobactam; Cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxon, cefotaxim; ceftazidim Hướng dẫn sử dụng được xây dựng dựa trên bằng chứng và được sự đồng thuận của bác sỹ điều trị Dược sỹ lâm sàng rà soát việc kê đơn các thuốc thuộc danh mục hàng dự trữ xem việc sử dụng có phù hợp với hướng dẫn, nếu không phù hợp dược sỹ gặp và trao đổi với bác sỹ điều trị rà soát lại chỉ định và xin ý kiến chuyên khoa truyền nhiễm và vi sinh nếu cần thiết để đảm bảo kê đơn phù hợp Kết quả là cả chi phí và số lượng tiêu thụ kháng sinh đều giảm so với trước can thiệp

Hình 1.3 Chi phí sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp

Hình 1.4 Số lượng tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp

Như vậy, rõ ràng việc áp dụng các hướng dẫn điều trị cũng như ban hành các qui định mang tính qui chế góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả và kinh tế Đối với kháng sinh một trong những nhóm thuốc đứng hàng đầu chiếm kinh phí cao trong kinh phí chi tiêu của bệnh viện Tuy nhiên có đến 30% kháng sinh được kê đơn là không cần thiết [125] Trước thực trạng vi khuẩn kháng kháng sinh và đa kháng kháng sinh có xu hướng gia tăng trên toàn cầu, can thiệp lên việc sử dụng kháng sinh để đảm

bảo sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và hiệu quả là rất cần thiết Năm 2011 Australia ban hành hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện [86] Năm 2016 hội truyền nhiễm Mỹ ban hành hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện [26] Năm 2016, tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện Đây là tài liệu cơ bản để các Bệnh viện có cơ sở xây dựng chương trình quản lý kháng sinh phù hợp với đặc thù của từng Bệnh viện Quản lý sử dụng kháng sinh là việc thiết lập nhiều can thiệp phối hợp nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý thông qua tối ưu hoá trong việc lựa chọn thuốc, chế độ liều, thời gian dùng thuốc và đường dùng Lợi ích của việc thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện bao gồm:

+ Cải thiện hiệu quả điều trị: tăng tỉ lệ điều trị khỏi do nhiễm trùng, giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật, giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong Kết quả từ nghiên cứu của Shorr 2011 cho thấy sử dụng kháng sinh phù hợp làm giảm tỉ lệ bệnh nhân cần thở máy (51,5%) so với khi sử dụng kháng sinh không phù hợp (62,6%) Giảm thời gian nằm viện (7,5 so với 15,3), giảm tỉ lệ tử vong (36,4% so với 51,7%) [121]

+ Cải thiện mức độ an toàn cho bệnh nhân: Giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh

mà không làm tăng tỉ lệ tử vong, hoặc tăng tỉ lệ tái nhập viện do nhiễm trùng Giảm tỉ

lệ nhiễm C.difficile hoặc nhiễm khuẩn thông qua việc kiểm soát các kháng sinh có

nguy cơ cao Kết quả từ nghiên cứu của Valiquette cho thấy sau khi áp dụng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh với các thuốc không nằm trong danh mục hạn chế sử

dụng, mức độ tiêu thụ các kháng sinh kiểm soát giảm và tỉ lệ nhiễm C.difficile giảm 60% [131]

+ Giảm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Thực hiện chương trình quản lý kháng sinh giám sát và phản hồi năm 2012 nghiên cứu của Matthieu cho thấy sau can thiệp mức độ tiêu thụ fluoroquinolon giảm 29.1 DDD/1000 giường – ngày Theo đó mức độ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh giảm từ 42% xuống còn 26% sau can thiệp Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của MRSA giảm từ 27% xuống còn 21% với

P <0.001 [79]

+ Giảm chi phí điều trị: Thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 880 giường Wake Forest Baptist Medical Center trong 10 năm với phương pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng với các kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn và can thiệp giám sát và phản hồi, chi phí được tính toán theo 2 phương pháp chỉ số giá chăm sóc y tế (phương pháp A) và chỉ số giá cho chăm sóc bệnh nhiễm khuẩn (phương pháp B) Kết quả sau 10 năm chi phí tiết kiệm là 10.350.787 nếu tính theo phương pháp A và 23.2444.961 nếu tính theo phương pháp B [27],[109]

+ Ban hành quy định phê duyệt trước khi sử dụng

Biện pháp can thiệp hiệu quả nhất được khuyến cáo là phê duyệt trước khi sử dụng – Preauthorization Intervention [26] Can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng cải thiện việc sử dụng kháng sinh thông qua việc yêu cầu bác sỹ cần có sự chấp thuận phê duyệt sử dụng một kháng sinh cụ thể trước khi sử dụng cho bệnh nhân Một nghiên cứu năm 1997 khi thực hiện can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn cho thấy chi phí tiêu thụ kháng sinh cần phê duyệt giảm 32% so với trước can thiệp Chi phí giảm là kết quả của việc chuyển đổi từ sử dụng kháng sinh đắt tiền sang kháng sinh rẻ hơn Kết quả cũng cho thấy mức độ nhạy cảm với các kháng sinh nhóm betalactam và kháng sinh nhóm Quinolon tăng Hiệu quả điều trị và thời gian nằm viện không có sự khác biệt trước và sau can thiệp [135] Với hình thức can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn một bệnh viện ở Úc tiến hành can thiệp với hình thức phê duyệt trên máy tính (iApprove) với các kháng sinh thuộc nhóm hạn chế kê đơn trước khi sử dụng bao gồm: azithromycin, aztreonam, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefepime, ciprofloxacin, colistin, ertapenem, gentamicin, imipenem, linezolid, meropenem, moxifloxacin, piperacillin/tazobactam, rifampicin, ticarcillin/clavulanate, teicoplanin, tobramycin, vancomycin Hướng dẫn sử dụng các kháng sinh này được cập nhập vào phềm mềm máy tính Kết quả là xu hướng tiêu thụ kháng sinh nhóm Cephalosporinsporin thế hệ 3,4, Glycopeptid, Aminoglycosid, Carbapenem giảm có ý nghĩa thống kê, xu hướng tiêu thụ các kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng tăng Mức

độ nhạy cảm với Methicillin của tụ cầu vàng, mức độ nhạy cảm với nhiều kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh có xu hướng tăng Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và thời gian nằm viện không có sự khác biệt trước và sau can thiệp [30] Các nghiên cứu về can

thiệp phê duyệt trước khi sử dụng đã được chứng minh không có ảnh hưởng bất lợi trên bệnh nhân Hơn nữa, trong một phân tích gộp về hiệu quả của chương trình quản

lý kháng sinh các chính sách hạn chế như là phê duyệt trước khi sử dụng đã được chứng tỏ có hiệu quả hơn hẳn so với phương pháp can thiệp thuyết phục trong việc

giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn do C.difficile [51] Biện pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử

dụng có một số ưu điểm như làm giảm việc lựa chọn ban đầu không cần thiết hoặc không phù hợp Tối ưu hoá phác đồ điều trị theo kinh nghiệm Rà soát được các dữ liệu lâm sàng hoặc dữ liệu vi sinh khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh Giảm chi phí sử dụng kháng sinh bao gồm cả các kháng sinh có chi phí cao Cung cấp liệu pháp điều trị kịp thời trong bối cảnh thiếu kháng sinh Khi thực hiện chương trình can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng cần cân nhắc đến một số yếu tố như kỹ năng của người phê duyệt Thông thường sự chấp thuận bởi một nhóm bao gồm dược sỹ lâm sàng, bác sỹ truyền nhiễm có hiệu quả hơn một bác sỹ truyền nhiễm đơn thuần Nghiên cứu của Gross và cộng sự khi so sánh 2 biện pháp can thiệp về tỉ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp so với khuyến cáo và tỷ lệ khỏi bệnh trên 2 nhóm can thiệp Nhóm can thiệp bao gồm dược sỹ và bác sỹ truyền nhiễm và nhóm can thiệp chỉ có bác sỹ truyền nhiễm Kết quả tỉ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp so với khuyến cáo của nhóm có Dược sỹ lâm sàng cao hơn nhóm chỉ có bác sỹ truyền nhiễm (87% so với 47%, P<0.001), tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn (64% so với 42%, P=0.007), thất bại điều trị giảm (15% so với 28%, P=0.03) [113] Sự sai lệch thông tin được cung cấp bởi người kê đơn với nhóm quản lý

sử dụng kháng sinh làm tăng khuyến cáo sử dụng kháng sinh không phù hợp Xem xét trực tiếp bảng theo dõi bệnh nhân là phương pháp để tối ưu hoá can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng Điều đó thực sự quan trọng khi bác sỹ cân nhắc liệu pháp thay thế với các kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn và giám sát sự thay đổi về xu hướng sử dụng các kháng sinh thay thế Rahal và cs đã tiến hành nghiên cứu can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn với kháng sinh nhóm Cephalosporin, kết quả là tỉ lệ đề kháng với Ceftazidim của Klebsiella giảm, tuy nhiên tỉ lệ sử dụng imipenem tăng và

đề kháng với imipenem của trực khuẩn mủ xanh tăng 69% [110] Khi thực hiện chương trình can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn việc đòi hỏi sự có mặt thường trực của các thành viên nhóm phê duyệt, thông thường trong đêm việc sử dụng các kháng

sinh nhóm hạn chế kê đơn và cần phê duyệt được phép sử dụng và việc phê duyệt sẽ được thực hiện vào ngay sau đó Nhằm tăng cường hiệu quả của can thiệp cũng như tăng cường hiệu quả quản lý sử dụng kháng sinh, Buising áp dụng hệ thống phê duyệt trên máy tính với các kháng sinh trong danh mục hạn chế sử dụng dựa trên các chỉ định đã được phê duyệt Kết quả là mức độ tiêu thụ kháng sinh giảm, tỉ lệ trực khuẩn

mủ xanh nhạy cảm với kháng sinh tăng sau 2 năm áp dụng biện pháp can thiệp [30]

Phê duyệt trước khi sử dụng được khuyến cáo là phương pháp quản lý làm cải thiện việc sử dụng kháng sinh một cách hiệu quả và là một trong những yếu tố cốt lõi của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh Tuy nhiên việc phê duyệt trước khi sử dụng có một số nhược điểm: can thiệp chỉ có tác động lên các kháng sinh trong nhóm hạn chế kê đơn Sử dụng liệu pháp điều trị kinh nghiệm hơn là liệu pháp xuống thang Giảm tính chủ động của người kê đơn Có thể gây trì hoãn việc điều trị Hiệu quả phụ thuộc vào năng lực của người phê duyệt [26]

Quản lý sử dụng kháng sinh như đã được định nghĩa là sự phối hợp đa ngành nhiều phương pháp can thiệp nhằm tăng cường quản lý sử dụng kháng sinh Giám sát

và phản hồi được hội truyền nhiễm Mỹ khuyến cáo là một trong những biện pháp quản

lý hiệu quả trong việc cải thiện sử dụng kháng sinh, giảm đề kháng kháng sinh và giảm

tỉ lệ nhiễm C.dificile mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Giám sát và phản hồi

(Prospective audit and Feedback) là can thiệp được thực hiện sau khi kháng sinh đã được kê đơn Sau khi đánh giá về tính hợp lý của của việc sử dụng kháng sinh trên lâm sàng, người đánh giá trao đổi trực tiếp ngay sau đó với bác sỹ điều trị để tối ưu hoá việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân Nghiên cứu của Carling và CS khi tiến hành biện pháp giám sát và phản hồi với các kháng sinh phổ rộng, kết quả cho thấy sau 7 năm mức độ tiêu thụ các kháng sinh phổ rộng giảm 22% (P<0.0001) Nhiễm khuẩn

bệnh viện gây ra bởi chủng vi khuẩn C.difficile giảm, nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra

bởi chủng vi khuẩn Enterobactericeae kháng kháng sinh giảm [107] Biện pháp giám sát và phản hồi cũng có hiệu quả khi thực hiện ở các đơn vị Hồi sức tích cực Kết quả

từ một nghiên cứu tại một số đơn vị hồi sức tích cực ở bệnh viện đại học ở Canada cho

thấy tỉ lệ đề kháng với meropenem giảm, tỉ lệ nhiễm khuẩn do C.difficile giảm, tỉ lệ tử

vong không thay đổi trước và sau can thiệp [48] Chương trình giám sát và phản hồi

cũng có hiệu quả khi thực hiện tại một bệnh viện Nhi trong việc làm giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh, giảm tỉ lệ bệnh nhân sử dụng sai liều và hạn chế sự gia tăng các chủng

vi khuẩn đề kháng kháng sinh [98] Chiến lược Giám sát và phản hồi có tác dụng trọng việc giảm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân ung thư máu [35]

Chương trình giám sát và phản hồi được thực hiện trên phạm vi toàn bệnh viện,

do vậy tuỳ qui mô và nguồn lực của bệnh viện, việc triển khai có thể bắt đầu ở các đơn

vị có tỉ lệ sử dụng không hợp lý các kháng sinh quan trọng cao nhất Các bệnh viện có thể xây dựng khung thời gian để tiến hành chương trình kiểm soát và phản hồi với mục tiêu kiểm soát bệnh nhân tăng theo từng năm cho đến khi kiểm soát 100% số bệnh nhân sử dụng các thuốc trong danh mục [109]

Phê duyệt trước khi sử dụng, Kiểm soát và phản hồi là hai chiến lược được khuyến cáo là có hiệu quả nhất trong các chính sách tăng cường sử dụng kháng sinh hiệu quả với mức độ khuyến cáo mạnh và chất lượng bằng chứng ở mức trung bình Xây dựng hướng dẫn điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến là một biện pháp để quản lý sử dụng kháng sinh tuy nhiên khuyến cáo ở mức độ yếu, chất lượng bằng chứng ở mức thấp [26] Tác động của hướng dẫn điều trị làm tăng có ý nghĩa thống kê

tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp, sử dụng phác đồ kháng sinh phổ hẹp, chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống sớm, rút ngắn thời gian điều trị Trong các nghiên cứu, các chỉ số về hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện, tái phát nhiễm trùng và tái nhập viện được chứng minh là có sự khác biệt Tuy nhiên, tác động của việc ban hành hướng dẫn trong việc cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh chưa được chứng minh bền vững Trong một nghiên cứu, sự thay đổi trong việc kê đơn và hiệu quả đạt được trong 3 năm sau khi thực hiện can thiệp Trong một nghiên cứu khác việc loại bỏ các biện pháp để tăng cường tuân thủ hướng dẫn sau một năm có liên quan đến việc giảm tuân thủ Vì vậy các can thiệp để duy trì tuân thủ hướng dẫn theo thời gian là cần thiết [138]

+ Ban hành quy định chuyển đổi kháng sinh tiêm – uống

Chuyển đổi phác đồ từ đường tiêm sang đường uống là một trong các can thiệp góp phần giảm chi phí điều trị Hướng dẫn của Hiệp hội truyền nhiễm Mỹ khuyến cáo

ở mức độ mạnh, mức độ bằng chứng ở mức trung bình Chuyển đổi đường tiêm – uống với cùng hoạt chất là chiến lược ít phức tạp nhất so với các chiến lược khác ở hầu hết

các cơ sở y tế Chương trình này nên được thực hiện như là hoạt động thường qui của khoa Dược Ban quản lý sử dụng kháng sinh nên thực thi các chính sách để đánh giá các bệnh nhân đã hoàn thành liệu pháp chuyển đổi nhằm giảm sử dụng kháng sinh đường tiêm và tránh việc phải sử dụng kháng sinh đường tiêm cho các bệnh nhân điều trị ngoại trú [26] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các can thiệp tăng sử dụng kháng sinh đường uống làm giảm chi phí trong việc sử dụng thuốc mà không ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân [72],[93]

Chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống ngay sau khi bệnh nhân

đã ổn định góp phần làm giảm số ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị Do các thuốc đường tĩnh mạch có sinh khả dụng cao hơn do đó tác dụng cũng tốt hơn các thuốc đường uống, tuy nhiên một số thuốc đường uống có nồng độ trong máu tương đương với nồng độ dùng đường tĩnh mạch Các thuốc có thể chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống là kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc chống loạn thần và thuốc kháng

vi rút [46] Các nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh hiệu quả và tiết kiệm chi phí cho việc chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống [38],[47] Năm 2015 kết quả từ một nghiên cứu chỉ ra rằng với các bệnh nhân có nguy cơ thấp nhiễm tụ cầu vàng có thể chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống một cách nhanh chóng [20] Việc chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống đặc biệt có ý nghĩa với các kháng sinh nhóm Quinolone, kết quả can thiệp chuyển đổi Levofloxacin từ đường tiêm sang đường uống cho thấy tỉ lệ sử dụng đường tiêm giảm 60% trong đó tỉ lệ sử dụng đường uống tăng 60% Lượng tiêu thụ kháng sinh đường tiêm giảm 53%, trong đó lượng tiêu thụ kháng sinh đường uống tăng 36% Kết quả chuyển đổi đường dùng kháng sinh đã tiết kiệm chi phí cho bệnh viện 41,420 đô la [101]

Bảng 1.2 Các thuốc có thể chuyển đổi đường tiêm sang đường uống [99]

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

1 Nghiên cứu một số giải pháp nâng

cao chất lượng cung ứng thuốc tại

bệnh viện 115

Huỳnh Hiền Trung

Áp dụng giải pháp can thiệp trong quản lý tồn trữ, cấp phát, kết quả làm tăng hiệu quả quản lý tồn kho, giảm chênh lệch số liệu giữa sổ sách và thực tế Chất lượng quản lý tồn kho được nâng cao thể hiện qua số liệu trên sổ sách và số liệu trong thực tế khớp nhau hơn (tăng 2,25 lần ở kho nội trú, tăng 77,1 lần ở kho ngoại trú) Can thiệp kiểm soát tồn kho cung cấp các số liệu chính xác cho kê đơn điện tử, góp phần hạn chế sai sót kê đơn như kê sai thuốc

2 Hoạt động cung ứng thuốc tại

Bệnh viện Hữu Nghị, thực trạng và

giải pháp

Hoàng Thị Minh Hiền

Giải pháp kỹ thuật trong quản lý thuốc độc, gây nghiện, hướng tâm thần đã góp phần giảm tỷ lệ số đơn thuốc, hồ sơ bệnh án sai quy định quản lí thuốc độc, nghiện, hướng tâm thần tại bệnh viện Giải pháp này cần tiếp tục áp dụng cho các thuốc phải quản lý đặc biệt theo các quy định hiện hành

3 Nghiên cứu một số giải pháp nâng

cao chất lượng cung ứng thuốc tại

Bệnh viện Trung ương quân đội

108

Nguyễn Trung Hà

Bệnh viện đã áp dụng 03 nhóm giải pháp chính nhằm nâng cao sử dụng thuốc bao gồm: Sử dụng kháng sinh dự phòng, pha chế tập trung thuốc ung thư và giám sát kê đơn thuốc bổ trợ, vitamin

4 ABC-VED Analysis and

Economic Order Interval ,

(EOI)-Multiple Items for Medicines

Inventory Control in Hospital

Sử dụng phương pháp phân tích ABC/VEN Sau khi áp dụng mô hình P và tính toán EOI cho 40 thuốc thuộc nhóm I đã giúp bệnh viện tiết kiệm 4,52% chi phí hàng năm so với phương pháp hiện tại của bệnh viện

5 Cognitive systems perspective on

human performance in the

pharmacy: Implications for

accuracy, effectiveness, and job

satisfaction", Report No 062100

Alexandria, VA: National

Association of Chain Drug Stores.,

6 "Medication errors in a paediatric

teaching hospital in the UK: five

years operational experience ",

Arch Dis Child, 83, pp 492-7

Ross L.M (2000)

Can thiệp bằng thực hiện 2 lần kiểm tra áp dụng cho tất cả các nhân viên tham gia cấp phát thuốc Kết quả là sai sót liên quan đến cấp phát thuốc giảm từ 9.8 xuống còn 6 sai sót mỗi năm

7 Improving medical stores

management through automation

and effective communication",

Med J Armed Forces India, 72(1),

pp 61-6

Kumar A., Cariappa M

P., Marwaha V., Sharma M., Arora M

(2016),

Áp dụng nguyên tắc FIFO trong sắp xếp và cấp phát thuốc, kết quả

là sau khi áp dụng qui trình toàn bộ thuốc sắp hết hạn đều được sử dụng hết trước thời điểm thuốc hết hạn sử dụng

8 Effects of requiring prior

authorization for selected

antimicrobials: expenditures,

susceptibilities, and clinical

outcomes ", Clin Infect Dis 25, pp

230-9

White A.C.Jr, Atmar RL, Wilson J, et

al (1997),

Can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng, kết quả là xu hướng tiêu thụ kháng sinh nhóm Cephalosporinsporin thế hệ 3,4, Glycopeptid, Aminoglycosid, Carbapenem giảm có ý nghĩa thống

kê, xu hướng tiêu thụ các kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng tăng Mức độ nhạy cảm với Methicillin của tụ cầu vàng, mức độ nhạy cảm với nhiều kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh có xu hướng tăng