Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là bệnh ác tính của tế bào. Các thuốc điều trị ung thư là những thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển hay tiêu diệt tế bào ung thư vì vậy chúng được gọi là các thuốc độc tế bào (cytotoxic drugs). Thuốc chống ung thư (CUT) có thể gây ảnh hưởng độc hại với tế bào ác tính và cả các tế bào bình thường khác của cơ thể. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thuốc CUT không chỉ gây tác dụng độc hại trên người bệnh sử dụng thuốc mà cả cán bộ y tế (CBYT) − những người phải tiếp xúc thường xuyên có phơi nhiễm với thuốc CUT [69]. Để hạn chế ảnh hưởng của các thuốc CUT, theo khuyến cáo của các tổ chức, hiệp hội ngành nghề Y Dược uy tín trên thế giới thì tất cả giai đoạn tiếp xúc với thuốc CUT từ việc pha chế chuẩn bị đến sử dụng thuốc trên người bệnh, CBYT cần phải sử dụng các trang thiết bị bảo hộ phù hợp [65], [71], [94]. Cán bộ y tế thực hiện pha chế thuốc CUT là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao nhất. Tại nhiều quốc gia trên thế giới hiện nay như Pháp, Mỹ, Úc... pha chế thuốc CUT bắt buộc phải thực hiện tập trung tại khoa Dược bởi dược sĩ với các trang thiết bị chuyên dụng như tủ cách ly (Isolator) hay tủ an toàn sinh học (Biological Safety Cabinet − BSC). Điều này không chỉ giúp đảm bảo an toàn cho CBYT mà còn giúp tiết kiệm chi phí. Việc áp dụng quy trình chuẩn bị thuốc CUT tập trung tại một số bệnh viện ở Pháp tiết kiệm từ 2,9-14,7% kinh phí sử dụng thuốc CUT [34], [91]. Điều dưỡng trực tiếp sử dụng thuốc CUT cho người bệnh là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao thứ hai bởi thuốc CUT sau những người thực hiện pha chế. Do đó, hiện nay tại nhiều quốc gia trên thế giới để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp của thuốc CUT, các tổ chức hiệp hội ngành nghề, các trường đại học đã tiến hành đào tạo cho điều dưỡng những kiến thức về thực hành an toàn (THAT) khi làm việc với thuốc CUT. Quá trình sử dụng thuốc CUT có những đặc điểm riêng biệt so với việc sử dụng các thuốc khác là phải tuân thủ chặt chẽ theo phác đồ đã lựa chọn. Phác đồ điều trị ung thư thường kết hợp nhiều loại thuốc và liều dùng được cá thể hoá theo thông số sinh học của người bệnh [87]. Sai sót dùng thuốc đối với thuốc CUT dạng tiêm thường gây ra những hậu quả trầm trọng như làm tăng tác dụng phụ hoặc thất bại điều trị, có trường hợp dẫn đến tử vong. Một số nghiên cứu ở Mỹ và Pháp đã chứng minh tỉ lệ sai sót dùng thuốc CUT dao động từ 2-4% trên tổng số đơn thuốc [31], [51], [68], [84], [85]. Vì vậy, nhiều giải pháp đã được áp dụng để giảm sai sót trong quá trình kê đơn, đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất và ít tác dụng phụ trên người bệnh. Một trong những giải pháp giúp hạn chế sai sót đã được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới là sử dụng phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT [60]. Bệnh viện Trung ương Quân đội (TWQĐ) 108 là bệnh viện hạng đặc biệt, đa khoa, chuyên khoa sâu, tuyến cuối của Quân đội. Với nhiều chuyên khoa điều trị ung thư như huyết học, tiêu hóa, phổi, sản, tiết niệu... nên số lượng bệnh nhân ung thư tới điều trị rất đông. Bệnh viện TWQĐ 108 cũng là đơn vị tiên phong trong thực hiện các giải pháp nhằm đảm bảo an toàn, hiệu quả trong sử dụng thuốc CUT. Bệnh viện đã áp dụng các giải pháp như tổ chức Labo pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược, sử dụng mô-đun phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT và đào tạo cho điều dưỡng về THAT khi sử dụng thuốc CUT. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về hiệu quả của các giải pháp can thiệp này. Xuất phát từ thực tế và những yêu cầu trong việc quản lý sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu sau:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



NGUYỄN ĐỨC TRUNG

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP QUẢN LÝ

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ

TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH UNG THƯ 3

1.1.1 Khái niệm chung về ung thư 3

1.1.2 Tình hình bệnh ung thư trên thế giới 3

1.1.3 Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam 4

1.2 CHI PHÍ Y TẾ CHO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 4

1.2.1 Chi phí cho điều trị ung thư trên thế giới 4

1.2.2 Chi phí cho điều trị ung thư ở Việt Nam 5

1.3 THUỐC CHỐNG UNG THƯ 6

1.3.1 Khái niệm và phân loại thuốc chống ung thư 6

1.3.2 Sử dụng thuốc chống ung thư 7

1.3.3 Nguy cơ phơi nhiễm thuốc chống ung thư của cán bộ y tế 8

1.4 CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ 9

1.4.1 Các bước trong quá trình sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện 9

1.4.2 Các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện 10

1.5 ĐÁNH GIÁ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP TRONG QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ 15

1.5.1 Đánh giá kinh tế 15

1.5.2 Đánh giá an toàn 18

1.6 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 24

1.6.1 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 24

1.6.2 Giới thiệu về khoa Dược − Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 25

1.6.3 Thực trạng hoạt động quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện 26

1.7 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 31

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Quy trình tiến hành nghiên cứu 32

2.2.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu 40

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 43

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 45

2.4.1 Xử lý và phân tích số liệu định lượng 45

2.4.2 Xử lý và phân tích số liệu định tính 47

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 ĐÁNH GIÁ KINH TẾ CÁC GIẢI PHÁP 48

3.1.1 Đánh giá kinh tế của pha chế tập trung thuốc chống ung thư 48

3.1.2 Lợi ích sử dụng mô-đun phần mềm chuyên dụng kê đơn thuốc CUT 54

3.2 ĐÁNH GIÁ VỀ AN TOÀN CỦA CÁC GIẢI PHÁP 58

3.2.1 An toàn trong pha chế tập trung thuốc CUT 58

3.2.2 An toàn trong kê đơn thuốc CUT bằng mô-đun phần mềm chuyên dụng 67

3.2.3 Đào tạo về thực hành an toàn trong sử dụng thuốc CUT 70

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 79

4.1 VỀ CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 79

4.2 VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP 81

4.2.1 Pha chế tập trung thuốc chống ung thư 81

4.2.2 Về việc sử dụng mô-đun phần mềm kê đơn thuốc CUT chuyên dụng 84

4.2.3 Đào tạo về thực hành an toàn khi sử dụng thuốc chống ung thư 86

4.3 VỀ ĐÁNH GIÁ KINH TẾ CỦA CÁC GIẢI PHÁP 88

4.3.1 Pha chế tập trung thuốc chống ung thư 88

4.3.2 Kê đơn thuốc CUT bằng mô-đun phần mềm chuyên dụng 91

4.4 VỀ ĐÁNH GIÁ AN TOÀN CỦA CÁC GIẢI PHÁP 92

4.4.1 Pha chế tập trung thuốc chống ung thư 92

4.4.2 Kê đơn thuốc CUT bằng mô-đun phần mềm chuyên dụng 96

4.4.3 Đào tạo về thực hành an toàn trong sử dụng thuốc CUT cho điều dưỡng 99

4.5 ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU 106

4.5.1 Ưu điểm 106

4.5.2 Hạn chế 107

4.6 ĐỀ XUẤT HƯỚNG TIẾP TỤC NGHIÊN CỨU 108

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 109

1 KẾT LUẬN 109

1.1 Đánh giá kinh tế 109

1.2 Đánh giá an toàn 109

2 KIẾN NGHỊ 110

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AHRQ Agency for Healthcare Research

and Quality

Cơ quan nghiên cứu chăm sóc sức khỏe và chất lượng

ATC Anatomical Therapeutic Chemical Cơ quan giải phẫu - Tác dụng

điều trị/ dược lý - Tính chất hóa học

ASHP American Society of

Health-System pharmacists

Hiệp hội Dược sĩ trong hệ thống

y tế Mỹ

BMA Bayessian Model Averaging Trung bình mô hình Bayes

BSC Biological Safety Cabinet Tủ an toàn sinh học

CATO Computer Aide Therapy for

bào

CD Communicable disease Bệnh lây nhiễm

DALY Disability-adjusted life year Số năm sống hiệu chỉnh theo mức

IARC International Agency for Research

on Cancer

Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc

tế ICC Indice de contact cytotoxiques Chỉ số tiếp xúc thuốc độc tế bào IRR Internal rate of return Hệ số hoàn vốn nội tại

ISOPP International Society of Oncology

NCD Non - communicable disease Bệnh không lây nhiễm

NIOSH National Institut for Occupation

Safety and Health

Viện quốc gia đảm bảo an toàn và sức khỏe nghề nghiệp

NPV Net present value Giá trị hiện tại dòng

cho bệnh nhân của 1 nhân viên y

tế trong 1 khoảng thời gian OSHA Occupational Safety and Health

TKI Tyrosine kinase inhibitor Ức chế Tyrosine kinase

WHO World Health Organisation Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số thuốc CUT theo phân loại của IARC 7

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu dạng câu hỏi khảo sát ở điều dưỡng 23

Bảng 1.3 Số bệnh nhân sử dụng thuốc từ Labo pha chế thuốc CUT tập trung 27

Bảng 1.4 Trung bình số lần chuẩn bị thuốc CUT trên lượt bệnh nhân 28

Bảng 1.5 Số lượng hoạt chất và BD các thuốc CUT sử dụng tại Bệnh viện 28

Bảng 2.6 Thời điểm thực hiện các hoạt động nghiên cứu 33

Bảng 2.7 Các biến số nghiên cứu 35

Bảng 2.8 Đặc điểm mẫu nghiên cứu tham gia khảo sát 40

Bảng 2.9 Đặc điểm đơn thuốc pha chế và đơn hoá trị liệu 41

Bảng 2.10 Cỡ mẫu cho các nghiên cứu 43

Bảng 2.11 Công thức sử dụng để tính toán các chỉ số 46

Bảng 3.12 Giá trị tiết kiệm của thuốc CUT tại Labo giai đoạn 2011-2017 48

Bảng 3.13 Hiệu suất tiết kiệm tính theo giá trị tại Labo giai đoạn 2011-2017 48

Bảng 3.14 Số lượng và giá trị tiết kiệm theo hoạt chất tại Labo từ 2011-2017 50

Bảng 3.15 Mức khấu hao của tài sản cố định 52

Bảng 3.16 Cơ cấu chi phí Labo pha chế thuốc CUT qua các năm dự án 53

Bảng 3.17 Chỉ số kinh tế của dự án đầu tư Labo pha chế thuốc CUT tập trung 53

Bảng 3.18 So sánh trước và sau khi sử dụng mô-đun kê đơn thuốc CUT 55

Bảng 3.19 So sánh pha chế thuốc CUT tại khoa lâm sàng và khoa Dược 59

Bảng 3.20 Đánh giá về hoạt động pha chế tập trung thuốc chống ung thư 60

Bảng 3.21 Triệu chứng cấp tính điều dưỡng gặp phải khi pha chế thuốc CUT tại khoa phòng (khảo sát bộ câu hỏi phụ lục 01) 61

Bảng 3.22 Đánh giá ảnh hưởng lâu dài gây ra bởi thuốc CUT ở dược sĩ và điều dưỡng (Kết quả khảo sát bộ câu hỏi phụ lục 01, 03) 62

Bảng 3.23 Chỉ số ICC của điều dưỡng tại các khoa trước 2010 63

Bảng 3.24 Chỉ số ICC ước tính của DSTH pha chế thuốc CUT 63

Bảng 3.25 Sai sót lâm sàng trên đơn hoá trị liệu 68

Bảng 3.26 Thực hành sử dụng TTB của điều dưỡng (Phụ lục 07) 70

Bảng 3.27 Thực hành của điều dưỡng theo khảo sát bằng bộ câu hỏi 71

Bảng 3.28 Nhu cầu đào tạo của điều dưỡng 72

Bảng 3.29 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy định, hướng dẫn THAT 73

Bảng 3.30 Kiến thức của điều dưỡng tại khoa có sử dụng thuốc chống ung thư 76

Bảng 3.31 Đánh giá thay đổi về thái độ và thực hành của điều dưỡng 78

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Tình hình mắc mới và tử vong của bệnh nhân ung thư trên thế giới 3

Hình 1.2 Tỉ lệ sử dụng các phương pháp điều trị ung thư tại Bệnh viện K 8

Hình 1.3 Quá trình sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện 10

Hình 1.4 Cơ cấu chi phí cho việc pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược 16

Hình 1.5 Sơ đồ các bước thực hiện của quy trình 26

Hình 2.6 Sơ đồ nội dung nghiên cứu 32

Hình 3.7 Cơ cấu tỉ lệ giá trị thuốc thừa dư qua các năm 2011-2017 49

Hình 3.8 Tương quan giữa số lượng và giá trị tiết kiệm của 15 hoạt chất được pha chế thường xuyên tại Labo 51

Hình 3.9 Đánh giá thông tin trên đơn hoá trị liệu và phiếu pha chế 67

Hình 3.10 Mô hình lựa chọn theo BMA 75

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là bệnh ác tính của tế bào Các thuốc điều trị ung thư là những thuốc

có tác dụng ức chế sự phát triển hay tiêu diệt tế bào ung thư vì vậy chúng được gọi

là các thuốc độc tế bào (cytotoxic drugs) Thuốc chống ung thư (CUT) có thể gây ảnh hưởng độc hại với tế bào ác tính và cả các tế bào bình thường khác của cơ thể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thuốc CUT không chỉ gây tác dụng độc hại trên người bệnh sử dụng thuốc mà cả cán bộ y tế (CBYT) − những người phải tiếp xúc thường xuyên có phơi nhiễm với thuốc CUT [69] Để hạn chế ảnh hưởng của các thuốc CUT, theo khuyến cáo của các tổ chức, hiệp hội ngành nghề Y Dược uy tín trên thế giới thì tất cả giai đoạn tiếp xúc với thuốc CUT từ việc pha chế chuẩn bị đến sử dụng thuốc trên người bệnh, CBYT cần phải sử dụng các trang thiết bị bảo hộ phù hợp [65], [71], [94]

Cán bộ y tế thực hiện pha chế thuốc CUT là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao nhất Tại nhiều quốc gia trên thế giới hiện nay như Pháp, Mỹ, Úc pha chế thuốc CUT bắt buộc phải thực hiện tập trung tại khoa Dược bởi dược sĩ với các trang thiết bị chuyên dụng như tủ cách ly (Isolator) hay tủ an toàn sinh học (Biological Safety Cabinet − BSC) Điều này không chỉ giúp đảm bảo an toàn cho CBYT mà còn giúp tiết kiệm chi phí Việc áp dụng quy trình chuẩn bị thuốc CUT tập trung tại một số bệnh viện ở Pháp tiết kiệm từ 2,9-14,7% kinh phí sử dụng thuốc CUT [34], [91] Điều dưỡng trực tiếp sử dụng thuốc CUT cho người bệnh là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao thứ hai bởi thuốc CUT sau những người thực hiện pha chế Do đó, hiện nay tại nhiều quốc gia trên thế giới để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp của thuốc CUT, các tổ chức hiệp hội ngành nghề, các trường đại học đã tiến hành đào tạo cho điều dưỡng những kiến thức về thực hành

an toàn (THAT) khi làm việc với thuốc CUT

Quá trình sử dụng thuốc CUT có những đặc điểm riêng biệt so với việc sử dụng các thuốc khác là phải tuân thủ chặt chẽ theo phác đồ đã lựa chọn Phác đồ điều trị ung thư thường kết hợp nhiều loại thuốc và liều dùng được cá thể hoá theo thông số sinh học của người bệnh [87] Sai sót dùng thuốc đối với thuốc CUT dạng tiêm thường gây ra những hậu quả trầm trọng như làm tăng tác dụng phụ hoặc thất bại điều trị, có trường hợp dẫn đến tử vong Một số nghiên cứu ở Mỹ và Pháp đã chứng minh tỉ lệ sai sót dùng thuốc CUT dao động từ 2-4% trên tổng số đơn thuốc [31], [51], [68], [84], [85] Vì vậy, nhiều giải pháp đã được áp dụng để giảm sai sót trong quá trình kê đơn, đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất và ít tác dụng phụ trên

người bệnh Một trong những giải pháp giúp hạn chế sai sót đã được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới là sử dụng phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT [60] Bệnh viện Trung ương Quân đội (TWQĐ) 108 là bệnh viện hạng đặc biệt, đa khoa, chuyên khoa sâu, tuyến cuối của Quân đội Với nhiều chuyên khoa điều trị ung thư như huyết học, tiêu hóa, phổi, sản, tiết niệu nên số lượng bệnh nhân ung thư tới điều trị rất đông Bệnh viện TWQĐ 108 cũng là đơn vị tiên phong trong thực hiện các giải pháp nhằm đảm bảo an toàn, hiệu quả trong sử dụng thuốc CUT Bệnh viện đã áp dụng các giải pháp như tổ chức Labo pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược, sử dụng mô-đun phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT và đào tạo cho điều dưỡng về THAT khi sử dụng thuốc CUT Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về hiệu quả của các giải pháp can thiệp này Xuất phát từ thực

tế và những yêu cầu trong việc quản lý sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện chúng tôi

thực hiện đề tài “Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kinh tế các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108

2 Đánh giá về an toàn của các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108

Kết quả của đề tài sẽ giúp cho Bệnh viện có cái nhìn tổng thể về thực trạng tình hình sử dụng thuốc CUT và có những biện pháp tăng cường, nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc CUT đảm bảo an toàn, hiệu quả và tiết kiệm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH UNG THƯ

1.1.1 Khái niệm chung về ung thư

Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển cơ thể [7]

Ung thư không phải là một bệnh, hiện nay đã phát hiện hơn 200 loại ung thư khác nhau trên cơ thể người Những loại ung thư này tuy có điểm giống nhau về bản chất song vẫn có nhiều khác biệt về nguyên nhân, tiến triển, phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [6]

1.1.2 Tình hình bệnh ung thư trên thế giới

Dự báo về mô hình bệnh tật thế giới trong tương lai, Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization − WHO) cho rằng các bệnh không lây nhiễm (NCDs) trong đó có ung thư sẽ trở thành nhóm bệnh chủ yếu đe dọa đến sức khỏe con người [78], [80] Tỉ lệ mắc mới và tử vong do ung thư được mô tả trong hình 1.1:

Hình 1.1 Tình hình mắc mới và tử vong của bệnh nhân ung thư trên thế giới

Tỉ lệ mắc mới và chết do bệnh ung thư toàn cầu đang ở mức đáng báo động Theo ước tính của WHO, năm 2008 trên thế giới có khoảng 12,4 triệu người mắc mới bệnh ung thư và khoảng 7,6 triệu người chết do căn bệnh này, đến năm 2012 số người mắc mới bệnh là 14,1 triệu và số ca tử vong là 8,2 triệu người Tới năm 2018 thế giới đã xác nhận có 18,1 triệu bệnh nhân mắc mới và số tử vong là 9,6 triệu người [95] Với những thay đổi về dân số trong 2 thập kỷ tới nếu tỉ lệ mắc ung thư trên toàn cầu không thay đổi thì dự báo đến năm 2030, mỗi năm thế giới sẽ có khoảng 26,4 triệu người mắc mới bệnh ung thư và 17,0 triệu người chết do ung thư

Trong đó, có tới 53% bệnh nhân mắc mới ung thư và 60% số bệnh nhân tử vong là người dân của các nước đang phát triển [45], [80] Tỉ lệ mắc và chết do ung thư được dự báo sẽ ngày càng tăng lên trong vài thập kỷ tới ở tất cả khu vực trên thế giới, nhưng tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập thấp WHO ước tính so với năm

2008 đến năm 2030 tỉ lệ ca mới mắc ung thư tăng khoảng 82% ở các nước có thu nhập thấp, 70% ở các nước có thu nhập trung bình thấp, 58% ở các nước có thu nhập trung bình cao và 40% ở các nước có thu nhập cao [2]

1.1.3 Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam

Ở Việt Nam, theo nhận định của Bộ Y tế, mô hình bệnh tật ở nước ta là một

mô hình kép, bên cạnh bệnh nhiễm trùng và suy dinh dưỡng của các nước chậm phát triển, bệnh ung thư, tim mạch, tâm thần đang có nguy cơ tăng lên giống với các nước công nghiệp phát triển Nếu như trong thế kỷ 20, bệnh nhiễm trùng là bệnh có

tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong hàng đầu, thì thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm như ung thư, tim mạch, bệnh chuyển hóa [4] Theo thống kê của WHO năm

2012 tử vong toàn bộ của Việt Nam khoảng 520.000 người trong đó bệnh ung thư đứng thứ hai với 18% tương đương 93.600 người [79]

Theo GLOBOCAN 2018 Việt Nam có tỉ lệ mắc mới ung thư là 151,4/100.000 người mỗi năm trong đó nam là 186,7/100.000 dân và nữ là 125,2/100.000 người

Tỉ lệ chết cả 2 giới khoảng 104,4/100.000 người mỗi năm, nam là 146,2/100.000 và

nữ là 71,8/100.000 người Các bệnh ung thư phổ biến bao gồm ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư vú và ung thư đại trực tràng [95]

1.2 CHI PHÍ Y TẾ CHO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

1.2.1 Chi phí cho điều trị ung thư trên thế giới

Một nghiên cứu được thực hiện bởi Hiệp hội ung thư Mỹ dựa trên chỉ số DALY (disability-adjusted life year) cho kết quả là thiệt hại kinh tế (chưa tính đến chi phí y tế trực tiếp cho điều trị) mà thế giới mất đi do bệnh ung thư năm 2008 là khoảng 895 tỉ USD, tương đương 1,5% GDP (Gross domestic product) toàn cầu [16] Sự tốn kém trong điều trị và làm mất khả năng lao động, cướp đi sự sống của

bệnh ung thư nhiều hơn bệnh AIDS và các bệnh truyền nhiễm khác

Theo WHO, những bệnh mãn tính gồm tim mạch, ung thư, tiểu đường và bệnh phổi là thủ phạm gây ra 68% trường hợp tử vong năm 2012 và tiêu tốn gần 3% chi phí điều trị công và tư của ngành y tế toàn cầu [105] Dự báo trong tương lai gần ung thư sẽ vượt qua bệnh tim mạch để dẫn đầu trong các nguyên nhân gây tử vong Hiện nay bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và đứng thứ hai sau

ung thư về chi phí [49] Các chi phí tài chính dành cho bệnh ung thư rất cao cho cả người bị ung thư và cho xã hội nói chung Cơ quan nghiên cứu chăm sóc sức khỏe

và chất lượng của Mỹ (Agency for Healthcare Research and Quality − AHRQ) ước tính rằng chi phí y tế trực tiếp (tổng cộng tất cả chi phí chăm sóc y tế) đối với ung thư ở Mỹ trong năm 2011 là 88,7 tỷ USD Trong đó, 50% chi phí này là cho bệnh nhân ngoại trú hoặc thăm khám tại phòng mạch bác sĩ, 35% chi phí là cho nằm viện điều trị nội trú và 11% chi phí cho thuốc điều trị Ở Pháp năm 2011, chi phí này ước tính là 15 tỷ Euro, chiếm khoảng 8% ngân sách do Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả trong năm Trong số chi phí y tế trực tiếp cho bệnh ung thư thì tiền thuốc chiếm khoảng 20% Chi phí cho thuốc CUT tăng một phần do nhiều thuốc mới thuộc nhóm điều trị đích như kháng thể đơn dòng (MAB) hay thuốc ức chế Tyrosine kinase (TKI) xuất hiện và được sử dụng ngày một nhiều hơn Năm 2011, chi phí cho thuốc điều trị đích ở Pháp chiếm tới 65,9% toàn bộ các thuốc CUT Pháp cũng

là nước cho phép người dân nhanh chóng được tiếp cận những thành tựu mới nhất trong công nghiệp Dược, chỉ trong 10 năm từ 2001-2010 có 27 hoạt chất mới được lưu hành tại Pháp thì đã có 11 thuốc thuộc nhóm điều trị đích [100]

Chi tiêu toàn cầu cho thuốc điều trị ung thư tiếp tục tăng với việc sử dụng nhiều loại thuốc mới đạt mức 133 tỷ USD trên toàn thế giới trong năm 2017, năm

2013 con số này chỉ là 96 tỷ USD Chi tiêu cho các loại thuốc điều trị ung thư tập trung nhiều vào một số ít các phương pháp điều trị, với 35 loại thuốc hàng đầu chiếm 80% trong tổng chi tiêu, trong khi hơn một nửa số thuốc trị ung thư có doanh thu hàng năm dưới 90 triệu USD Giá niêm yết của các loại thuốc trị ung thư mới đã tăng đều đặn trong thập kỷ qua và chi phí trung bình hàng năm của một loại thuốc ung thư mới được tung ra vào năm 2017 đã vượt quá 150.000 USD, so với 79.000 USD cho các loại thuốc ung thư mới ra mắt năm 2013 [14] Một trong vấn đề làm tăng chi phí thuốc CUT là giá các thuốc mới thâm nhập thị trường, các nhà sản xuất thường đặt giá cao hơn những sản phẩm cũ khoảng 15-20% và tính vào đó mọi loại chi phí liên quan Việc xác định giá thuốc chống ung thư thế hệ mới dựa trên kết quả nghiên cứu chi phí − lợi ích nên được xem xét để giảm gánh nặng về kinh tế cho toàn xã hội [100]

1.2.2 Chi phí cho điều trị ung thư ở Việt Nam

Chi phí điều trị ung thư tại Việt Nam trong những năm gần đây có xu hướng tăng Do người bệnh được tiếp cận với những phương pháp điều trị tiên tiến như xét nghiệm, kỹ thuật phẫu thuật hiện đại và hóa trị cũng sử dụng những loại thuốc mới

để đạt hiệu quả tốt hơn Cứ sau 10 năm, chi phí điều trị bệnh ung thư lại tăng gấp đôi Chi phí điều trị các bệnh ung thư rất lớn, chi phí điều trị một ca ung thư vú giai đoạn nhẹ chỉ cần phẫu thuật đã là 80 triệu đồng, giai đoạn nặng từ 650-700 triệu đồng, chi phí điều trị ung thư gan giai đoạn nặng là 820 triệu đồng, ung thư trực tràng giai đoạn sớm là 150-170 triệu đồng, ung thư đại tràng hoặc dạ dày giai đoạn nặng từ 300-700 triệu đồng Chi phí điều trị một ca ung thư cổ tử cung được phát hiện ở giai đoạn sớm thấp hơn so với nhiều loại bệnh ung thư khác, chỉ 25-50 triệu đồng, nhưng 70% người bệnh mắc bệnh ung thư cổ tử cung lại ở những vùng nông thôn nên chi phí này vẫn là gánh nặng cho bệnh nhân [97]

Chi phí Bảo hiểm xã hội Việt Nam chi trả cho bệnh nhân mắc bệnh ung thư trong năm 2013 cao hơn nhiều so với năm 2012 Trong năm 2012, chi phí cho bệnh nhân BHYT điều trị bệnh ung thư được Bảo hiểm xã hội Việt Nam chi trả là 2.762

tỉ đồng thì năm 2013 đã tăng lên đến 3.374 tỉ đồng [96] Nhiều thuốc CUT có giá thành rất cao mới được đưa vào sử dụng tại các bệnh viện với chi phí thanh toán BHYT 50% cũng làm tăng đáng kể chi phí điều trị bệnh ung thư nói chung và ngân sách BHYT nói riêng Các thuốc mới điều trị đích dạng viên đối với 2 bệnh ung thư phổ biến ở nước ta là ung thư gan, ung thư phổi như Nexavar hay Tagrisso có giá thành điều trị tương ứng là 1.300.000.000 VNĐ/năm và 1.770.000.000 VNĐ/năm với tỉ lệ thanh toán 50% làm tăng gánh nặng cho chi phí y tế không chỉ của BHYT

mà của cả người bệnh ung thư [2] Trong chi phí mà Bảo hiểm xã hội chi trả cho bệnh nhân ung thư, thuốc chiếm 80% tổng chi phí điều trị, điều này có vẻ trái ngược

so với các nước phát triển khi chi phí thuốc chỉ chiếm khoảng 20% tổng chi phí điều trị, tuy nhiên cách tính tổng chi phí ở nước ta chưa được tính đúng, tính đủ và giá dịch vụ y tế ở các nước khác cao hơn nước ta nhiều [96]

1.3 THUỐC CHỐNG UNG THƯ

1.3.1 Khái niệm và phân loại thuốc chống ung thư

Do tính chất đặc thù nên thuốc CUT có thể được biết đến dưới nhiều tên gọi khác nhau theo thuật ngữ quốc tế như Cytotoxic drugs (các thuốc độc tế bào); Anticancer drugs (các thuốc CUT); Antineoplastic drugs (các thuốc CUT); Hazardous drugs (các thuốc nguy hiểm) Thuốc CUT là những thuốc dùng để ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt tế bào ung thư Chúng có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp nhiều thuốc với nhau trong một phác đồ [6], [7], [54]

Có nhiều cách phân loại thuốc CUT khác nhau, theo cấu trúc tác dụng của mã ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), theo cơ chế tác dụng hoặc theo độc tính

Việc phân loại thuốc theo nguy cơ gây ung thư (độc tính) của viện nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Research on Cancer − IARC) rất quan trọng trong thực hành sử dụng thuốc CUT [61], [101]

- Nhóm 1: Chất gây ung thư (đã có bằng chứng trên người) gồm 120 chất

- Nhóm 2A: có 82 tác nhân có khả năng gây ung thư cho người (bằng chứng trên người hạn chế, nhưng đủ bằng chứng trên động vật)

- Nhóm 2B: Thuốc có thể gây ung thư cho người gồm 302 khoản (bằng chứng trên người hạn chế, nhưng cũng không có bằng chứng trên động vật)

- Nhóm 3: Không phân loại là chất gây ung thư cho con người có 501 tác nhân Các thuốc CUT được sử dụng phổ biến hiện nay chủ yếu rơi vào nhóm 1,2,3 trong cách phân loại của IARC [46] Tổng hợp và phân loại một số thuốc CUT theo phân loại IARC tại Bệnh viện TWQĐ 108 chúng tôi có bảng 1.1:

Bảng 1.1 Một số thuốc CUT theo phân loại của IARC

Cyclophosphamide Carmustine Bleomycin sulfate Actinomycin D Melphalan Cisplatine Dacarbazine 6 Mercaptopurine Tamoxifen citrate Doxorubicin Mitomycin 5 Fluoro Uracil

Daunorubicin

1.3.2 Sử dụng thuốc chống ung thư

Căn cứ vào các pha hoạt động của chu kỳ sinh sản tế bào ung thư mà các nhà khoa học nhận thấy có những thuốc tác động lên tất cả các pha của chu trình, đôi khi chúng còn tác động lên cả pha G0 vì vậy chúng có hoạt tính CUT mạnh và được gọi là nhóm tác nhân không đặc hiệu lên chu trình tế bào (cell cycle non-specific agents − CCNSA); còn các thuốc khác chỉ tác động lên một pha nhất định của chu trình tăng sinh tế bào nên được gọi là nhóm tác nhân đặc hiệu lên chu trình tế bào (cell cycle specific agents − CCSA) nhóm này có hoạt tính CUT được cho là yếu hơn nhóm trên [54]

Tùy theo tính chất của từng loại bệnh ung thư, giai đoạn bệnh và trên người bệnh cụ thể mà người ta sử dụng nhóm thuốc nào và thứ tự lựa chọn phối hợp thuốc trong phác đồ điều trị cho phù hợp Mỗi bệnh nhân có những đáp ứng riêng biệt với phác đồ điều trị hóa chất, vì vậy để điều trị mỗi bệnh người ta nghiên cứu nhiều phác đồ cho phép các bác sĩ có thể lựa chọn phù hợp với từng cá thể bệnh nhân

Hóa trị liệu (HTL − Chemotherapy) là phương pháp dùng thuốc để tiêu diệt các tế bào ung thư bằng cách không đặc hiệu Ban đầu, HTL được dùng như là một liệu pháp để điều trị bệnh ung thư di căn, hoặc cho những trường hợp thất bại của điều trị tại chỗ Ngày nay, phương pháp điều trị bằng hóa chất đã phát triển và phạm

vi sử dụng đã mở rộng đáng kể, tham gia vào hầu hết phương pháp điều trị ung thư

Hình 1.2 Tỉ lệ sử dụng các phương pháp điều trị ung thư tại Bệnh viện K

giai đoạn 2000-2004

Hoá trị liệu cũng là một phương pháp điều trị ung thư phổ biến ở Việt Nam Theo thống kê tại bệnh viện K trung ương, tỉ lệ sử dụng phương pháp hóa trị liệu tại bệnh viện ngày càng tăng Trong 5 năm từ 2000-2004, có 29.008 bệnh nhân ung thư đến điều trị tại bệnh viện và 39% tổng số bệnh nhân được điều trị hóa chất [97] Hầu hết phác đồ hóa trị liệu đều có tác dụng không mong muốn, hay gặp nhất

là độc tính đối với các tổ chức phân chia nhanh như tủy xương, biểu mô đường tiêu hóa do thuốc ức chế không đặc hiệu khả năng nhân lên của tế bào Đôi khi, độc tính của chúng còn có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân Vì vậy, các thuốc dùng trong hóa trị liệu cần phải được lưu ý: ngày giờ dùng thuốc, các điều trị bổ trợ cần thiết, giám sát trong khi sử dụng và đặc biệt là cá thể hóa liều dùng

1.3.3 Nguy cơ phơi nhiễm thuốc chống ung thư của cán bộ y tế

Thuốc CUT là thuốc độc tế bào không chỉ gây ảnh hưởng trực tiếp cho người

sử dụng mà còn cả CBYT − những người thường xuyên tiếp xúc Tất cả mọi người

từ công nhân sản xuất, người giữ kho, người giao nhận cấp phát tại kho Dược, dược

sĩ tham gia vào quá trình pha chế thuốc CUT, người làm vệ sinh khu vực pha chế,

bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng đều luôn phải chú ý để giảm thiểu đến mức thấp nhất nguy

cơ phơi nhiễm với thuốc CUT [59], [102]

Cán bộ y tế thực hiện pha chế thuốc CUT là đối tượng có nguy cơ phơi nhiễm,

bị ảnh hưởng cao nhất bởi thuốc CUT Nghiên cứu đã cho thấy mức độ vấy nhiễm ở khoa Dược cao hơn ở bệnh phòng Khu vực phơi nhiễm cao nhất tại khoa Dược là những khu vực liên quan trực tiếp đến pha chế [29] Nghiên cứu bởi B.Favier và cộng sự năm 2013 cho thấy ngay cả với lọ thuốc CUT còn nguyên vẹn, chưa sử dụng cũng tìm được sự vấy nhiễm thuốc CUT trên vỏ lọ của nhà sản xuất [33] Kết quả nghiên cứu thực hiện bởi Kai Falck và cộng sự đăng trên tạp chí Lancet, bằng thử nghiệm Ames cho thấy nước tiểu của những CBYT tham gia vào việc pha chế thuốc CUT mà không có trang thiết bị bảo hộ phù hợp gây biến đổi gen [48]

Sau cán bộ y tế thực hiện pha chế thì điều dưỡng trực tiếp sử dụng thuốc CUT cho bệnh nhân là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao thứ hai Trong khi thực hiện sử dụng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng nếu gặp phải những tai nạn như dây thuốc CUT ra bộ phận cơ thể, dây vào niêm mạc hay kim tiêm gắn với thuốc CUT đâm vào tay, đổ thuốc ra sàn, đệm thì đây được coi là những trường hợp nguy cơ phơi nhiễm cao Điều dưỡng ngay cả khi thực hành cẩn thận, không gặp các tai nạn trong quá trình sử dụng thuốc thì vẫn có nguy cơ phơi nhiễm với thuốc

Để giảm vấy nhiễm với thuốc CUT thì cán bộ y tế khi làm việc tại khu vực liên quan đến thuốc CUT phải luôn chú ý THAT, kể cả khi đã mang mặc các trang thiết bị bảo hộ phù hợp và thực hiện quá trình khử nhiễm đúng quy định Nghiên cứu thực hiện bởi Harrison và cộng sự năm 1996 đã cho thấy mọi khu vực liên quan đến thuốc CUT đều có nguy cơ vấy nhiễm, ngay cả những khu vực xa nơi pha chế như sàn nhà hay tay nắm cửa sau khi đã thực hiện khử nhiễm [40]

1.4 CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ 1.4.1 Các bước trong quá trình sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện

Sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện khác hẳn với việc sử dụng các thuốc thông thường khác vì chúng có độc tính nội tại, liều dùng cá thể hóa trên từng bệnh nhân

và phần lớn thuốc CUT được kế hoạch hóa trước các liệu trình điều trị theo phác đồ,

sử dụng lặp lại theo chu kỳ Quá trình đưa thuốc CUT dạng tiêm truyền từ nơi cung ứng đến nơi sử dụng cho bệnh nhân cần có sự phối hợp giữa khoa Dược và khoa lâm sàng trong việc pha chế, chuẩn bị thuốc Sơ đồ trong hình dưới đây mô tả phân

công nhiệm vụ của các nhân viên y tế trực tiếp tham gia vào quá trình: Bác sĩ, dược

sĩ đại học (DSĐH), dược sĩ trung học (DSTH) và điều dưỡng

Hình 1.3 Quá trình sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện 1.4.2 Các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện

Nhiều giải pháp đã được áp dụng để giúp quản lý sử dụng thuốc CUT trên thế giới như pha chế tập trung thuốc CUT, tin học hóa toàn bộ quá trình sử dụng thuốc CUT trong bệnh viện từ kê đơn, pha chế đến sử dụng và đào tạo cho CBYT về thực

hành an toàn khi làm việc với thuốc CUT

1.4.2.1 Pha chế tập trung thuốc chống ung thư

Thấy rõ được những nguy cơ phơi nhiễm có thể ảnh hưởng độc hại đến sức khỏe, từ năm 1986 Cơ quan quản lý sức khỏe và an toàn nghề nghiệp của Mỹ (occupational Safety and Health Administration − OSHA) đã có hướng dẫn về các thiết bị, trang phục, quy trình cần thiết nhằm đảm bảo an toàn cho cán bộ y tế khi tiếp xúc với thuốc CUT [62] Viện nghiên cứu quốc gia về sức khỏe và an toàn nghề

nghiệp của Mỹ (National Institut for Occupation Safety and Health − NIOSH) đã có hướng dẫn với các tiêu chuẩn bắt buộc đối với cơ sở y tế nhằm bảo vệ tốt nhất cho dược sĩ, điều dưỡng trước nguy cơ phơi nhiễm do tiếp xúc với thuốc điều trị ung thư [59] Năm 1987, Hiệp hội dược học ung thư Pháp (Société Française Pharmacie Oncologique − SFPO) đã đưa ra khuyến cáo về việc cần đưa phân liều thuốc điều trị ung thư tập trung về khoa Dược bệnh viện, đặt dưới sự giám sát và thực hiện của dược sĩ Đến năm 2004 trên cơ sở của điều L162-22-7 của luật An toàn xã hội, việc này mới trở thành bắt buộc đối với các cơ sở y tế trên toàn nước Pháp [92]

Theo khuyến cáo của SFPO việc thiết lập phòng pha chế thuốc CUT cần tuân theo việc lựa chọn sử dụng trang thiết bị pha chế chuyên dụng là tủ an toàn sinh học (Biological Safety Cabinet − BSC) hay Isolator Việc lựa chọn trang thiết bị còn phụ thuộc vào quy mô và tần suất pha chế thuốc CUT của từng đơn vị Đối với một Labo pha chế thuốc CUT tập trung cần quan tâm đến địa điểm, con người và sản phẩm

Ở Việt Nam vấn đề này được đề cập đến vào năm 2011 Điều 18, chương III của thông tư số 22/2011/TT-BYT đưa ra khái niệm về chuẩn bị thuốc CUT và trách nhiệm của khoa Dược trong hoạt động này:

“Chuẩn bị thuốc điều trị ung thư: khoa Dược đảm nhiệm việc pha chế thuốc điều trị ung thư vào trong dịch truyền hoặc trong dung dịch tiêm cho khoa lâm sàng Nơi chưa có điều kiện thì khoa Dược phải xây dựng quy trình pha chế, hướng dẫn và kiểm soát việc pha thuốc chống ung thư cho người bệnh tại khoa lâm sàng Phòng chuẩn bị thuốc chống ung thư phải đảm bảo an toàn cho người chuẩn bị và

an toàn cho môi trường" [3]

Tuy nhiên, Bộ Y tế chưa có văn bản ban hành hướng dẫn thực hiện nhiệm vụ này dẫn đến các quy định pháp lý liên quan đến quy trình pha chế thuốc CUT như trang thiết bị, con người, quy trình kỹ thuật chưa có tiêu chuẩn cụ thể Việc thực hiện pha chế thuốc CUT là do các cơ sở y tế căn cứ vào tình hình cụ thể của đơn vị mình để tổ chức triển khai cho phù hợp

Trước năm 2010, Việt Nam chưa có bệnh viện công lập nào tổ chức pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược Các thuốc điều trị ung thư dạng tiêm do khoa Dược cấp phát được điều dưỡng pha loãng, sử dụng trực tiếp cho bệnh nhân Từ năm 2010, Bệnh viện TWQĐ 108 là đơn vị tiên phong thực hiện pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược Sau đó, khi thông tư 22/2011/TT-BYT có hiệu lực thì một số bệnh viện trên địa bàn và tỉnh phía Bắc đến học hỏi kinh nghiệm và triển

khai như: Bệnh viện Huyết học truyền máu Trung ương, Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Bạch Mai (Trung tâm ung bướu và Y học hạt nhân), Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, Bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh

1.4.2.2 Tin học hóa toàn bộ quá trình sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện

Một giải pháp đã được ứng dụng tại nhiều nước trên thế giới là sử dụng các phần mềm tin học ứng dụng trong các bước của quá trình sử dụng thuốc CUT trong Bệnh viện Đó có thể là một giải pháp tổng thể kết nối các mô-đun (module) chuyên dụng trong từng khâu hoặc là các mô-đun đơn lẻ ứng dụng trong từng bước cụ thể của quá trình Tin học được coi là một công cụ phòng ngừa hiệu quả sai sót dùng thuốc trong điều trị ung thư bằng cách thúc đẩy đơn hóa trị liệu được chuẩn hóa

a Các phần mềm tham gia toàn bộ quá trình chuẩn bị thuốc chống ung thư

Năm 1996 phần mềm CHIMQUEST bắt đầu được ứng dụng ở Châu Âu với những tính năng đơn giản: (1) Soạn thảo văn bản liên quan đến pha chế thuốc CUT:

kê đơn, kế hoạch sản xuất, nhãn thuốc, lưu thông tin bệnh nhân (chu trình, số lần truyền,…); (2) Thực hiện hoạt động đơn giản: theo dõi lượng thuốc tiêu thụ tương ứng số lượng bệnh nhân, vật tư tiêu hao trong quá trình sản xuất; (3) Truy nguyên

dữ liệu liên quan đến từng lượt pha chế đã được thực hiện: số lô sản xuất Thông tin được cung cấp đầy đủ theo trình tự các bước thực hiện nhưng sự kết nối chưa cao

do đó chưa thực sự thuận tiện khi sử dụng Phần mềm này cũng chỉ ứng dụng cho đơn vị có số lần chuẩn bị khoảng 5.000 lần mỗi năm [82]

Phần mềm CATO (Computer aide therapy for oncology) thuộc tập đoàn Becton Dickinson tại Áo là một trong ứng dụng được sử dụng hàng đầu ở châu Âu cho pha chế thuốc CUT tại bệnh viện CATO là giải pháp phần mềm cho phép hỗ trợ bác sĩ và dược sĩ trong từng giai đoạn của kế hoạch điều trị và pha chế thuốc CUT tại khoa Dược Với công nghệ hiện đại, cơ sở dữ liệu được cập nhật, phần mềm CATO cho phép thực hiện ở cả bệnh viện quy mô nhỏ và lớn [99] Một phần mềm cũng được sử dụng phổ biến là ASCLEPIOS do COACHIS-santé thuộc tập đoàn ALMA của Pháp cung cấp [98]

b Các phần mềm tham gia một phần quá trình chuẩn bị thuốc chống ung thư

Từ năm 2012, CHIMIO là phần mềm chuẩn hóa kê đơn cho hóa trị liệu đã được sử dụng tại liên vùng y tế PACA (Provence Alpes Côte d’Azur) và đảo Corse

ở Pháp CHIMIO cho phép lên kế hoạch điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể qua việc thiết lập hồ sơ chi tiết của bệnh nhân từ các thông số sinh học như chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể đến các kết quả xét nghiệm máu và cả những dấu ấn tế

bào quan trọng như tình trạng thụ thể HER dương tính hay âm tính CHIMIO còn giúp các bác sĩ thiết lập được liệu trình điều trị tối ưu cho bệnh nhân trên cơ sở dữ liệu về thuốc sẵn có trên hệ thống và kể cả những thay thế, điều chỉnh khi cần [103] STABILIS là phần mềm mở, trực tuyến cung cấp những thông tin quan trọng liên quan đến dung môi, đóng gói và độ ổn định của thuốc sau khi được pha chế ở các nồng độ với điều kiện bảo quản thích hợp STABILIS còn cung cấp bằng chứng của dữ liệu để có thể so sánh lựa chọn giải pháp tối ưu trong những giải pháp đã được hiển thị của chương trình STABILIS không chỉ dành cho pha chế thuốc CUT

mà cơ sở dữ liệu đầy đủ cho các loại thuốc tiêm truyền khác Dữ liệu thuốc CUT chỉ chiếm 35% trong toàn bộ cơ sở dữ liệu của phần mềm này [104]

Tin học được thừa nhận có đóng góp quan trọng trong việc sử dụng an toàn thuốc CUT như đảm bảo chu trình thuốc, xác nhận, lưu trữ hệ thống của hồ sơ sản xuất Tuy nhiên bản thân nó cũng có tính rủi ro cần được đánh giá khi sử dụng Quản lý sự cố và báo cáo giám sát thiết bị y tế là rất cần thiết để cải thiện an toàn của quá trình, chiến lược kiểm soát rủi ro để giảm tần số và ngăn chặn càng nhiều càng tốt những nguy cơ mất an toàn

Để có thể triển khai được phần mềm phù hợp và đáp ứng công việc cần phải

có các nghiên cứu tìm hiểu về nhu cầu của người sử dụng và đánh giá hiệu quả Nghiên cứu thực hiện bởi tác giả Cindy và cộng sự cho thấy người kê đơn mong muốn một phần mềm kê đơn giúp tăng mức độ chính xác trong kê đơn, xác định những vấn đề sai sót trong kê đơn tốt hơn và giúp cải thiện quy trình làm việc, nâng cao quản lý về liệu pháp điều trị trong thực hành Phối hợp tốt giữa những người kê đơn và dược sĩ, giảm cuộc gọi từ dược sĩ để làm rõ vấn đề kê đơn từ đó giúp tiết kiệm chi phí, tăng cường giao tiếp với người bệnh, nâng cao mức độ hài lòng của người bệnh [74]

Ở Việt Nam, ứng dụng tin học trong y tế đang phát triển đặc biệt trong quản lý bệnh viện Nhiều công ty phần mềm của Việt Nam có những đội ngũ chuyên gia để xây dựng phần mềm bệnh viện với những yêu cầu quản lý ngày càng cao như FPT, Vimes, Onemes, Nanosoft… Các lập trình viên của Việt Nam là những kỹ sư tin học có trình độ chuyên môn giỏi có thể nắm bắt được những công nghệ tiên tiến nhất của thế giới trong lĩnh vực lập trình

Các nhà quản lý trong bệnh viện hiểu được lợi thế của việc đầu tư cho tin học hóa, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh viện nên đã thay đổi được tư duy cũ là chủ yếu đầu tư mua sắm phần thiết bị cứng Chính phủ có định hướng ưu

tiên cho việc phát triển công nghệ thông tin nên có nhiều các dự án lớn của Bộ Khoa học công nghệ dành cho các bệnh viện như ở Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức…

1.4.2.3 Đào tạo về thực hành an toàn cho điều dưỡng

Ngay cả khi hoạt động chuẩn bị thuốc CUT được thực hiện tập trung tại khoa Dược thì điều dưỡng vẫn là đối tượng có nguy cơ cao tiếp xúc với thuốc CUT do phải thực hiện các hoạt động sử dụng thuốc cho người bệnh, vận chuyển thuốc, phân loại rác thải có chứa hoá chất, dọn dẹp chất thải của người bệnh

Điều dưỡng nhận thức được tầm quan trọng của đào tạo về THAT và cho rằng

họ cần phải được đào tạo về THAT trước khi làm việc (nghiên cứu thực hiện bởi tác giả Sevcan Topçu năm 2017) [72] Điều dưỡng có nhu cầu được đào tạo về THAT tại nơi làm việc Theo nghiên cứu của tác giả Kyeong Weon Jeong tại Seoul cho thấy 70,8% điều dưỡng mong muốn được đào tạo về THAT [47] Bên cạnh đào tạo, điều dưỡng cho rằng cần phải có hoạt động để nhắc nhở họ về THAT và cần xây dựng một văn hoá an toàn Điều dưỡng cho rằng vì đồng nghiệp của họ không quan tâm về vấn đề này nên bản thân họ cũng bị ảnh hưởng [72]

Một số nghiên cứu đã chỉ ra nguồn cung cấp kiến thức THAT ở điều dưỡng rất

đa đạng Có cả những nguồn mang tính chính thống (được đào tạo bởi trường học, hiệp hội ngành nghề hoặc nơi làm việc) và không chính thống (tự tìm hiểu từ internet, chia sẻ từ đồng nghiệp ) Tại Iran, theo nghiên cứu của tác giả Abdol và cộng sự thì nguồn cung cấp kiến thức về THAT của điều dưỡng phần lớn vẫn là nguồn tài liệu không chính thống (52% tự nghiên cứu từ tài liệu và internet, 14% từ đồng nghiệp) Tuy nhiên, tại Iran đã có sự tham gia đào tạo của các hiệp hội dược

và trường: 27% do hiệp hội dược và trường đại học đào tạo, 3% tham dự các hội thảo, 4% các lớp đào tạo tại bệnh viện [70] Tại Thổ Nhĩ Kỳ, tỉ lệ kiến thức chính thống cao hơn: phần lớn kiến thức điều dưỡng có được là từ quản lý của bệnh viện (35,2%), tiếp theo là truyền thông (21,0%), hiệp hội điều dưỡng (12,6%) và các nguồn khác như đại học, sách, mạng internet (15,9%) [73] Tại các quốc gia phát triển như Anh, Canada và Hàn Quốc, tỉ lệ điều dưỡng được đào tạo về THAT cao hơn Tại Hàn Quốc, 61,0% điều dưỡng được giáo dục về an toàn tại trường học và 69,9% được giáo dục tại nơi làm việc theo nghiên cứu của tác giả Kyeong Weon Jeong Tại Anh, Columbia và Canada thì 69,7% điều dưỡng đã từng được đào tạo

về an toàn nơi làm việc và an toàn khi làm việc với thuốc CUT [42]

Tại Việt Nam, hiện nay chưa có bất kỳ hướng dẫn chính thức nào về THAT cho điều dưỡng khi làm việc, tiếp xúc với thuốc CUT được ban hành bởi cơ quan quản lý có thẩm quyền hay cơ sở khám chữa bệnh

1.5 ĐÁNH GIÁ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP TRONG QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ

Sử dụng thuốc phải đảm bảo hợp lý, an toàn và hiệu quả [56] Vấn đề này cũng đã được đưa vào trong chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 [5] Quản lý sử dụng thuốc CUT cũng phải đảm bảo các vấn đề này trong đó đặc biệt chú ý đảm bảo vấn đề an toàn và hiệu quả kinh tế do thuốc CUT là các thuốc độc tế bào và có chi phí điều trị cao Đó cũng là vấn đề được tác giả Torsten đề cập đến đầu tiên khi phân tích những thách thức hiện nay trong thực hành liên quan đến sử dụng thuốc CUT Phân tích này cũng cho thấy dược sĩ cần phải có vai trò trong thực hiện các hoạt động liên quan đến thuốc CUT đặc biệt là công tác chuẩn bị, pha chế [43]

1.5.1 Đánh giá kinh tế

1.5.1.1 Khía cạnh kinh tế của pha chế tập trung thuốc chống ung thư

Vấn đề sử dụng tiết kiệm, giảm lãng phí cũng rất quan trọng do thuốc CUT thường đắt tiền và là thuốc độc tế bào, nếu sử dụng không hết phải xử lý thuốc thừa

dư sẽ tốn kém hoặc lượng thuốc đó thải ra môi trường sẽ gây ảnh hưởng không tốt Giải pháp được áp dụng trong quản lý sử dụng thuốc CUT là pha chế tập trung tại khoa Dược đã cho thấy tiết kiệm chi phí [32], [44]

- Chi phí bảo trì: Đối với Isolator được thực hiện theo các khuyến nghị của nhà

sản xuất (thay đổi tay găng, bộ lọc HEPA, bộ lọc thô )

- Chi phí vận hành: dựa trên kiểm kê hàng ngày danh mục sử dụng của hệ thống

- Chi phí khấu hao: thường được tính chia cho 5 năm sử dụng thiết bị: Isolator,

tủ bảo quản thuốc, hệ thống máy tính

- Chi phí nhân công: chi phí nhân công thực tế của từng đối tượng liên quan đến

pha chế thuốc CUT

Kết quả nghiên cứu cho biết cơ cấu chi phí cho việc pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược bằng thiết bị Isolator được thể hiện ở hình 1.4

Hình 1.4 Cơ cấu chi phí cho việc pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược

Chi phí trung bình trên một lượt pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược

là 138,3 FF (franc pháp) so với pha chế tại khoa lâm sàng là 63,4 FF Chênh lệch lớn giữa thực hiện quy trình tập trung tại khoa Dược so với khoa lâm sàng nằm ở chi phí đầu tư trang thiết bị pha chế (Isolator) cùng với chi phí bảo trì, vận hành cũng tăng thêm đáng kể Chi phí nhân công cho việc thực hiện tại khoa Dược cũng tăng 62% so với việc thực hiện tại các khoa lâm sàng cho thấy sự huy động nhân lực nhiều hơn cho việc pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược Tuy nhiên, ngân sách thuốc tiết kiệm được 3,5% khi thực hiện pha chế thuốc CUT tập trung so với thực hiện tại khoa lâm sàng [91]

Một số nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá về lợi ích tiết kiệm được thuốc CUT khi pha chế tập trung nhờ vào việc ghép bệnh nhân sử dụng cùng một loại thuốc và dùng loại lọ thuốc đa liều có hàm lượng lớn Tỉ lệ tiết kiệm là 8,5% theo Tilleul, 9,2% theo Favier, 9,7% theo Husson, 10% theo Augry, 10,5% theo Kinoo và 14,7% theo Pinguet [86], [90] Nghiên cứu Fasola thực hiện ở Italy năm

2005 đã theo dõi và đánh giá chính xác chi phí này Nghiên cứu tiến hành phân tích chi phí và tiết kiệm của 29 thuốc, xem xét đơn giá và lượng thuốc thừa dư, chủ yếu tập trung vào sáu loại thuốc: cetuximab, docetaxel, gemcitabine, oxaliplatin, pemetrexed và trastuzumab Sự lãng phí của các thuốc này tương đương 4,8% chi phí thuốc hàng năm Sau khi áp dụng một số phương pháp chi phí do lãng phí này

đã giảm 45% trong năm 2006 [32]

Chi phí bảo trì : chiếm 6%

Chi phí vận hành : chiếm 8%

Chi phí khấu hao : chiếm 17%

Chi phí nhân công : 69%

Ngoài ra, có rất nhiều nghiên cứu đã được triển khai để chứng minh hoạt động

pha chế tập trung giúp tiết kiệm chi phí Nghiên cứu thực hiện bởi tác giả Gianpiero Fasola năm 2008 hay tác giả Adriano năm 2014, Varun Monga năm 2017 cho thấy hoạt động pha chế tập trung giúp tiết kiệm chi phí thuốc CUT Các tác giả tiến hành tính toán, phân tích số lượng tiêu thụ của từng thuốc giữa số lượng kê đơn và số lượng sử dụng từ đó tính toán được lượng thuốc tiết kiệm hay lượng thuốc lãng phí cũng như chi phí tiết kiệm hay lãng phí [32], [44], [58]

b Tại Việt Nam:

Một số nghiên cứu tại Việt Nam đã chỉ ra hoạt động pha chế tập trung sẽ giúp tiết kiệm chi phí Nghiên cứu đầu tiên thực hiện bởi nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện TWQĐ 108 đã chỉ ra tỉ lệ giá trị tiết kiệm được là 2,93% trên tổng giá trị thuốc CUT đưa vào pha chế Hiệu suất tiết kiệm của lượng thuốc thừa dư tại Bệnh viện TWQĐ 108 trong năm 2011 đạt 60,79% [9] Sau đó, một số nghiên cứu đánh giá về tiết kiệm chi phí do pha chế tập trung thuốc CUT cũng được thực hiện Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Quang thực hiện năm 2013 tại bệnh viện Ung thư Đà Nẵng cho thấy lượng thuốc điều trị ung thư lãng phí do không ghép liều cho bệnh nhân là 67,5 triệu chiếm 2,4% giá trị sử dụng thuốc điều trị ung thư [10] Nghiên cứu của tác giả Bùi Đức Trung tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2015 đã cho biết giá trị tiết kiệm do pha chế tập trung là 224,1 triệu đồng Tỉ lệ giá trị thuốc tiết kiệm so với giá trị thuốc phân liều là 1,6% và hiệu suất tiết kiệm là 26,6% [13] Các nghiên cứu này đều đánh giá lượng tiết kiệm do pha chế thuốc CUT được thực hiện trong một năm

1.5.1.2 Tiết kiệm chi phí của việc sử dụng mô-đun chuyên dụng trong kê đơn thuốc chống ung thư

Mô-đun phần mềm chuyên dụng kê đơn thuốc CUT với khả năng kết nối nội

bộ giữa các bước mà còn tương thích với mô-đun khác về quản lý bệnh nhân, quản

lý tồn kho thuốc, quản lý tài chính để thực hiện các bước liên hoàn đảm bảo chính xác và tiết kiệm thời gian cho CBYT từ đó giúp tiết kiệm nhân lực, chi phí cho bệnh viện Năm 2011, V.Nerich và các cộng sự nghiên cứu tại Pháp cho thấy việc áp dụng phần mềm kê đơn đối với thuốc CUT đã hạn chế được 1,5% lỗi kê đơn trong một năm, chi phí tiết kiệm tính được 16,82 Euro cho mỗi dược phẩm được phân tích trong nghiên cứu [60] Nghiên cứu của C.Z Prina thực hiện năm 2015 cho thấy hiệu quả về kinh tế và lâm sàng của can thiệp dược đối với việc kê đơn thuốc CUT dạng tiêm Trong 5284 lần chuẩn bị thuốc của 200 đơn kê đã có tổng cộng 237 can

thiệp dược được thực hiện, 105 can thiệp (44,3%) đem lại hiệu quả kinh tế rõ rệt, trong đó 83 can thiệp được chấp nhận bởi bác sĩ Giá trị tiết kiệm được 15.096,2 euro, trung bình 181,9 euro cho một can thiệp được chấp nhận [89]

1.5.2 Đánh giá an toàn

Quản lý sử dụng thuốc CUT phải đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, cán bộ y tế

và môi trường Để đảm bảo an toàn cho nhân viên khi làm việc với thuốc CUT đã

có rất nhiều khuyến cáo, hướng dẫn về THAT được đưa ra bởi các tổ chức, hiệp hội ngành nghề có uy tín như NIOSH, ASHP [94], [102] Nghiên cứu của tác giả Mari

và cộng sự năm 2018 thực hiện một tổng quan hệ thống về THAT gồm 61 nghiên cứu, hướng dẫn trong đó có nhiều hướng dẫn do hiệp hội Dược khuyến cáo đã được đưa vào sử dụng và phân tích trong luận án này Nghiên cứu đã cho thấy tất cả giai đoạn bao gồm nhận và bảo quản, pha chế, vận chuyển, quản lý, chăm sóc bệnh nhân, xử lý rác thải, làm sạch, xử lý tràn, đổ, vỡ thuốc đều có nguy cơ phơi nhiễm với thuốc CUT Nghiên cứu của tác giả A.C Easty và cộng sự trên năm 2015 dựa trên 3 nghiên cứu về tổng quan hệ thống đã đưa ra khuyến cáo về THAT Tác giả đã đưa ra khuyến cáo chi tiết về 14 nội dung liên quan đến thuốc CUT Trong khuôn khổ của đề tài này, chúng tôi chỉ tập trung vào thiết bị bảo hộ, chuẩn bị pha chế thuốc, sử dụng thuốc, xử lý khi tiếp xúc với thuốc, quản lý sự cố tràn hay đổ thuốc CUT [30]

1.5.2.1 An toàn trong pha chế tập trung thuốc chống ung thư

Các nghiên cứu đánh giá về vấn đề an toàn hay phơi nhiễm với thuốc CUT trong quá trình pha chế đã sử dụng nhiều chỉ số khác nhau Một số nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng chỉ số trực tiếp như định lượng nồng độ thuốc CUT tại các khu vực [27], [55] Một số nghiên cứu khác lại sử dụng chỉ số đánh giá về mức độ ảnh hưởng lâu dài gây ra bởi thuốc như mắc bệnh nghiêm trọng (ung thư) hoặc ảnh hưởng đến khả năng sinh con Ngoài ra, đánh giá ảnh hưởng tức thời như tần suất gặp phải triệu chứng cấp tính (acute symptoms) khi pha chế cũng đã được sử dụng

để đánh giá mức độ an toàn

Với ảnh hưởng lâu dài, các nghiên cứu đánh giá tỉ lệ gây ung thư và độc tính trên sinh sản đối với phơi nhiễm nghề nghiệp liên quan đến việc pha chế và sử dụng các thuốc CUT [23], [75] Ảnh hưởng nghiêm trọng đã được ghi nhận ở cán bộ y tế thực hiện pha chế thuốc CUT là đẻ non, thai hư, dị tật bẩm sinh và vô sinh Một phân tích gộp hồi cứu 14 nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy hậu quả trên sinh sản của những CBYT có tiếp xúc với các thuốc CUT mà không có biện pháp

bảo hộ an toàn phù hợp trong quá trình sử dụng cho bệnh nhân bao gồm: gia tăng tỉ

lệ hư thai, đẻ non, dị dạng bẩm sinh và vô sinh [18], [24]

Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra cán bộ y tế gặp phải những ảnh hưởng tức thời khi thực hành pha chế thuốc CUT trong điều kiện không đáp ứng các quy định về đảm bảo an toàn Nghiên cứu sử dụng phương pháp tự báo cáo tại Iran với 14 cán bộ y tế có thực hiện các hoạt động liên quan đến pha chế thuốc CUT trong giai đoạn từ 11/2014 đến 1/2015 cho thấy những ảnh hưởng trên hệ thần kinh

là triệu chứng cấp tính hay gặp nhất, chiếm 26,33%, tiếp theo là những dấu hiệu trên tiêu hoá (chiếm 23,86%), mắt 20,98%; trên da (20,57%), trên hô hấp (95,34%) Ngoài ra, nghiên cứu này cũng cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tần suất gặp phải triệu chứng cấp tính và tần suất của pha chế thuốc CUT (r = 0,38, p<0,05), tần suất gặp phải triệu chứng cấp tính với liều, số lượng thuốc phải pha chế (r=0,46, p<0,01 và r =0,39, p <0,05) [15] Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi tự điền tại bệnh viện đại học Ege với hoạt động pha chế được thực hiện bởi điều dưỡng cho thấy 54,1% điều dưỡng gặp các triệu chứng cấp tính khi phơi nhiễm với thuốc CUT [73] Các biểu hiện rất đa dạng từ đau đầu, bong da, mệt, dị ứng, nôn, chóng mặt, nóng da, thường xuyên nhiễm khuẩn Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi tác giả Abdol năm 2014 tại Iran đã chứng minh cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng cấp tính giữa nhóm điều dưỡng có thực hiện các hoạt động pha chế thuốc CUT tại khoa ung thư và điều dưỡng không làm việc ở khoa ung thư, không phơi nhiễm với thuốc CUT [70]

Một chỉ số khác được được sử dụng để đánh giá nguy cơ phơi nhiễm của cán

bộ y tế là chỉ số đánh giá nguy cơ tiếp xúc với thuốc CUT (Incide de contact cytotoxiques − ICC) Chỉ số ICC được tính theo công thức :

ICC = (nr + na)/nh

Trong đó:

nr: số lần thực hiện chuẩn bị thuốc CUT của một nhân viên y tế trong một khoảng thời gian nhất định; na: số lần sử dụng thuốc cho bệnh nhân của nhân viên đó trong khoảng thời gian trên; nh: số giờ làm việc trong chu kỳ đó

Các cơ sở khi có chuẩn bị thuốc CUT thì đều cần phải tiến hành đánh giá chỉ

số này Theo khuyến cáo của SFPO thì phân chia mức độ theo chỉ số ICC là:

- Mức độ 1: ICC < 1 tương ứng với mức độ tiếp xúc không đáng kể

- Mức độ 2: 1 ≤ ICC ≤ 3 thì mức độ tiếp xúc là trung bình

- Mức độ 3: Nếu ICC > 3 thì mức độ tiếp xúc là thường xuyên và cường độ cao

Nếu ở các cơ sở mà có chỉ số ICC >3 thì cần phải có các biện pháp can thiệp tích cực và phù hợp nhằm đảm bảo an toàn cho cán bộ y tế

Tại Việt Nam, do còn hạn chế về phương pháp, quy trình cũng như máy móc trang bị nên chưa có khả năng đo lường trực tiếp mức độ vấy nhiễm của thuốc tại nơi làm việc Chính vì vậy, chúng tôi đánh giá mức độ an toàn đối với CBYT tiếp xúc với thuốc CUT bằng các chỉ số về ảnh hưởng lâu dài (tình trạng sinh sản, dị tật trẻ em), ảnh hưởng tức thời (tỉ lệ gặp triệu chứng cấp tính khi pha chế) và chỉ số đánh giá nguy cơ tiếp xúc với thuốc CUT (ICC)

1.5.2.2 An toàn trong sử dụng mô-đun chuyên dụng kê đơn thuốc CUT

Một số nghiên cứu đã chỉ ra khi kê đơn không sử dụng phần mềm thì sẽ có nguy cơ mắc lỗi Nghiên cứu của tác giả Cindy thực hiện năm 2011 tại Massachusetts đã chỉ ra một số vấn đề có thể gặp phải như: Kê đơn thuốc không đúng, liều lượng hoặc hướng dẫn không đúng khi thuốc được cấp phát, đơn thuốc bị thay đổi bởi bệnh nhân hoặc người khác, đơn thuốc được viết không bởi người kê đơn hoặc bị làm giả, tương tác thuốc không phát hiện được tại thời điểm kê đơn, bệnh nhân bị mất đơn thuốc và yêu cầu được kê đơn thay thế, thuốc đã được nhận

từ nhà thuốc nhưng không được bảo hiểm chi trả Vì vậy cần có giải pháp thích hợp để giải quyết tình trạng này [74]

Sai sót dùng thuốc là vấn đề tồn tại trong sử dụng thuốc nói chung tuy nhiên đối với sử dụng thuốc CUT nó gây ra những hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến

an toàn tính mạng của người bệnh Một nghiên cứu ở Mỹ năm 2001 được thực hiện bởi J.Phillips và cộng sự chỉ ra sai sót dùng thuốc CUT chiếm 15,4% số tử vong do sai sót dùng thuốc nói chung, chỉ đứng sau các thuốc tác dụng lên hệ thần kinh trung ương [66] Khi không sử dụng phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT thì sai sót trong chuẩn bị thuốc CUT có thể lên tới 4% số lần thực hiện [68], [85] Nghiên cứu của R.Bateman và P.Donyai thực hiện tại Anh năm 2010 cho biết trong

4691 báo cáo sai sót trong chuẩn bị thuốc tiêm vô trùng được gửi về từ 12/2007 thì có đến 40% lỗi trong chuẩn bị thuốc CUT, sai sót thường xuyên nhất thuộc về lỗi ghi nhãn chiếm 34,2% [19] Nghiên cứu của Tejal K.,Gandhi và cộng

01/2004-sự năm 2005 và nghiên cứu của F.Ranchon năm 2011 đều cho thấy trong các sai sót gặp phải thì tỉ lệ lỗi kê đơn chiếm phần lớn [35], [68]

MC.Escoms và cộng sự đã khảo sát một đơn vị pha chế thuốc CUT trong một năm với 20 thông số được theo dõi trên mỗi lần chuẩn bị kết quả trong 4734 lần chuẩn bị (tương ứng 94.680 thông số) phát hiện được 314 lỗi tương ứng 0,33%, tỉ lệ

lỗi có xu hướng giảm trong những ngày có ít lần chuẩn bị tuy nhiên tần suất chuẩn

bị không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra lỗi [31]

Sử dụng phần mềm kê đơn thuốc CUT giúp giảm sai sót, tăng mức độ an toàn Tác giả Amandine Grave năm 2015 đã thực hiện một chương trình phần mềm giám sát DRUGCAM để kiểm soát hạn chế lỗi liên quan đến pha chế thuốc CUT ở Grenoble và thu được kết quả tốt [84] Trong nghiên cứu của L.Grangeasse tại Besançon năm 2006 cho thấy trong 4.314 đơn thuốc được kê thì dược sĩ can thiệp vào 138 trường hợp tương đương 3,2% tổng số đơn, trong số đó 52,9% trường hợp phải can thiệp lại đơn kê của bác sĩ, lỗi về liều trong số này chiếm tới 30,4% [83]

1.5.2.3 An toàn trong sử dụng thuốc chống ung thư của điều dưỡng

a Các yếu tố ảnh hưởng đến THAT của điều dưỡng

Theo nghiên cứu của tác giả Martha đánh giá về các yếu tố ảnh hưởng đến THAT của điều dưỡng tại Mỹ dùng mô hình yếu tố dự đoán việc sử dụng các biện pháp phòng ngừa đảm bảo an toàn khi làm việc với thuốc độc tế bào (The factors predicting use of hazardous drug safe handling precautions model) [63] Nghiên cứu

sử dụng 21 biến số theo thang likert 5 điểm về môi trường làm việc an toàn Bộ câu hỏi này cũng đã được chuẩn hoá từ nghiên cứu trước đó năm 2000 bởi tác giả Gershon [37] Nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa số lượng bệnh nhân một ngày

và việc sử dụng trang thiết bị bảo hộ

Nghiên cứu của tác giả Amy Callahan năm 2016 đã chỉ ra các yếu tố dự đoán

sẽ ảnh hưởng đến sử dụng thiết bị giúp đảm bảo an toàn khi làm việc với thuốc CUT là kiến thức, hiệu quả, rào cản, nhận thức về nguy cơ, xung đột lợi ích, ảnh hưởng của những cá nhân khác và môi trường làm việc Các biện pháp phòng ngừa cũng ảnh hưởng đến việc sử dụng thiết bị như tủ an toàn sinh học, ống găng, găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, mặt nạ [25]

Tác giả Sevcan Topçu năm 2017 đã tiến hành nghiên cứu định tính để tìm hiểu

về kinh nghiệm, thái độ của điều dưỡng với THAT quản lý thuốc CUT đã cho thấy

5 vấn đề chính ảnh hưởng: nhận thức về rào cản (yếu tố cá nhân, yếu tố tổ chức), nhận thức về tính nhạy cảm (nhận thức về nguy cơ tổn thương), nhận thức về nguy

cơ (lo lắng, phơi nhiễm với thuốc), nhận thức về lợi ích (niềm tin, hành vi an toàn), tín hiệu thúc đẩy hành động (giáo dục, nhắc nhở, văn hoá an toàn) [72]

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào triển khai về vấn đề này Chính vì vậy, chúng tôi đã dựa trên mô hình và bộ công cụ của tác giả Martha để tìm hiểu về yếu

tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ quy định hoặc hướng dẫn THAT của điều dưỡng tại Bệnh viện TWQĐ 108

b Kiến thức, thái độ, thực hành của điều dưỡng về thực hành an toàn với thuốc chống ung thư và hiệu quả của can thiệp đào tạo

Tất cả giai đoạn làm việc có liên quan thuốc CUT đều có nguy cơ phơi nhiễm Theo tác giả Jeong (năm 2015) tỉ lệ nhận thức của điều dưỡng về các giai đoạn có nguy cơ tiếp xúc với thuốc CUT khác nhau Dao động từ 3,5% khi làm việc với thuốc CUT có khả năng bay hơi hay khuyếch tán vào không khí đến 21,6% khi thay đổi đường truyền của thuốc CUT [47]

Các nghiên cứu đánh giá về THAT khi tiếp xúc với thuốc CUT thường tập trung đánh giá vào các hành vi đơn giản nhưng quan trọng giúp đảm bảo an toàn cho điều dưỡng như đeo găng tay và rửa tay sau khi làm việc với thuốc CUT Rửa tay không chỉ thực hiện khi phải làm việc với thuốc CUT mà ngay cả khi đi vào khu vực có liên quan đến thuốc CUT Nhiều nghiên cứu trên thế giới về THAT đã đánh giá về tỉ lệ thực hiện 2 hành vi này Nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Christina

từ năm 1/2012 đến 3/2013 quan sát trên 22 điều dưỡng cho thấy việc đeo các trang thiết bị bảo hộ giữa quan sát và tự đánh giá tuân thủ không có sự khác biệt Theo kết quả tự đánh giá cho thấy 75% điều dưỡng đeo găng tay và 92% điều dưỡng rửa tay sau khi bỏ găng tay [26] Nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Sarah Ben Ami năm 2001 tại Israel cho thấy theo kết quả tự báo cáo thì chỉ có 48% điều dưỡng rửa tay khi thực hành liên quan đến quản lý thuốc CUT, 32% đeo găng tay cao su tự nhiên (latex) Quan sát 22 điều dưỡng thực hiện các hoạt động liên quan đến quản

lý thuốc CUT thì tỉ lệ đeo găng tay là 14/22 (63,6%) và rửa tay sau khi thực hành là 9/22 (40,9%), không có điều dưỡng nào mặc áo choàng và đeo mặt nạ bảo vệ Trong các hoạt động giúp đảm bảo an toàn cho điều dưỡng thì rửa tay là hoạt động

ít rào cản nhất, tiếp đến là đeo găng tay [20] Nghiên cứu thực hiện bởi tác giả Laura năm 2006 cho thấy 11,2% cán bộ y tế không bao giờ rửa tay sau khi tháo găng [36] Theo một nghiên cứu thực hiện tại Anh, Canada và Columbia thì 75,8% điều dưỡng thường xuyên đeo găng tay khi làm việc với thuốc CUT, có 21,2% thỉnh thoảng và không có ai không bao giờ đeo găng tay khi làm việc với các thuốc này

Có 24,2% điều dưỡng thường xuyên rửa tay sau khi tháo găng, trong nghiên cứu này có 75,8% điều dưỡng thỉnh thoảng rửa và không có điều dưỡng nào chưa từng rửa tay sau khi tháo găng [42]

Để đảm bảo an toàn khu vực làm việc, tiếp xúc với thuốc CUT chỉ sử dụng cho những hoạt động liên quan đến sử dụng thuốc, chăm sóc bệnh nhân không được thực hiện các hoạt động khác Tuy nhiên, tại bệnh viện Ege hay Seoul đều cho thấy điều dưỡng vẫn thực hiện hành vi có nguy cơ mất an toàn ở khu vực liên quan đến thuốc chống ung thư [47], [73]

Tổng hợp các nghiên cứu thiết kế dạng bộ câu hỏi về kiểm soát an toàn ở điều dưỡng được thể hiện ở bảng 1.2

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu dạng câu hỏi khảo sát ở điều dưỡng

Tác giả

(năm)

Cỡ mẫu, địa điểm

Giai đoạn Quản lý Xử lý

hiệp hội điều

dưỡng ung thư

Không sử dụng 0%

Bảo vệ mặt: 13,6%

8%

Găng tay:

98%

Bảo vệ mắt: 9%

Bảo vệ cơ quan hô hấp: 3%

Găng tay:

96%

Bảo vệ mắt: 13%

Bảo vệ cơ quan hô hấp: 6%

100%

Găng tay 100%;

Bảo vệ mặt:

100%

Găng tay:

100%

Bảo vệ mặt:

100%

Nghiên cứu thực hiện bởi tác giả Chun Yip Hon và cộng sự năm 2015 tại Anh, Columbia và Canada cho thấy 100,0% điều dưỡng nhận thức được nguy cơ tiếp xúc với thuốc CUT, 93,7% điều dưỡng biết bề mặt nơi làm việc có thể có thuốc CUT Một số nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả khi tiến hành can thiệp về đào tạo và chính sách THAT Theo nghiên cứu của tác giả Meijster và cộng sự năm 2006 đã cho thấy trước và sau can thiệp có sự thay đổi về thực hành sử dụng găng tay ở tất cả các giai

đoạn có liên quan đến thuốc CUT [57] Nghiên cứu tại bệnh viện Sultanah Bahiyah

đã cho thấy tất cả điểm số về kiến thức, thái độ và thực hành đều có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê trước và sau can thiệp Nghiên cứu so sánh các nội dung về kiến thức trước và sau can thiệp gồm kiến thức chung, kiến thức về ảnh hưởng của thuốc CUT, các nguy cơ tiếp xúc với thuốc CUT và sử dụng các trang thiết bị bảo hộ có

đo lường kiểm soát an toàn Các nội dung về thái độ của điều dưỡng được đánh giá bao gồm cảm giác tự tin để kiểm soát an toàn thuốc CUT, tin việc sử dụng trang thiết bị bảo hộ là hoàn toàn không cần thiết, lo lắng về ảnh hưởng lâu dài khi phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc CUT [50] Nghiên cứu tại bệnh viện Ege cho thấy điểm kiến thức trung bình giữa nhóm được nhận và không được nhận những thông tin mang tính chính thống về thuốc CUT là khác biệt có ý nghĩa thống kê [73] Nghiên cứu thực hiện bởi tác giả Rachael đánh giá về hiệu quả của chương trình can thiệp với nhiều giải pháp khác nhau như giáo dục, chuẩn hoá thiết bị bảo hộ, nhận diện thuốc CUT đã cho thấy điểm số kiến thức khác biệt trước và sau can thiệp [28] Tác giả Catherine Graeve và cộng sự năm 2017 đã tiến hành nghiên cứu can thiệp nhằm làm giảm phơi nhiễm với thuốc CUT đã chạy mô hình ảnh hưởng của các yếu tố trước và sau can thiệp Trước can thiệp, những yếu tố về đơn vị làm việc, tự đánh giá hiệu quả và môi trường làm việc an toàn là các yếu tố có ảnh hưởng Sau can thiệp thì chỉ còn yếu tố đơn vị là ảnh hưởng Nghiên cứu chỉ ra yếu

tố thay đổi lớn nhất sau can thiệp là giúp tăng nhận thức về nguy cơ [38]

1.6 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

1.6.1 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Bệnh viện TWQĐ 108 thành lập ngày 01/04/1951, là một trong 05 bệnh viện hạng đặc biệt của Việt Nam Đây là một bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu, tuyến cuối của ngành Quân y, luôn đi đầu trong ứng dụng tiến bộ kỹ thuật mới, hiện đại

và đã triển khai nhiều nghiên cứu khoa học có hiệu quả thiết thực đạt được những tiến bộ vượt bậc trong nền y học nước nhà Bệnh viện không ngừng nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị, bám sát trình độ y tế tiên tiến trên thế giới, có những kỹ

thuật mũi nhọn đạt ngang tầm khu vực và quốc tế

Bệnh viện có cơ cấu tổ chức biên chế khá đồng bộ, hợp lý gồm có 104 đơn vị trực thuộc ban giám đốc, 14 phòng ban cơ quan, 07 viện chuyên ngành, 10 trung tâm, 22 khoa nội, 19 khoa ngoại và chuyên khoa, 17 khoa cận lâm sàng, 03 khoa khám bệnh, 01 bệnh xá trên đảo Song tử tây, 02 tổ y tế thuộc ban bảo vệ sức khỏe Trung ương và 12 bộ môn đào tạo sau đại học Đội ngũ cán bộ khoa học của bệnh

viện khá đồng đều, nhiều lứa lớp, được đào tạo cơ bản tại các trung tâm lớn ở trong

và ngoài nước Bệnh viện có khoảng 2.500 nhân viên, trong đó đội ngũ cán bộ đại học có 610 bác sỹ, dược sỹ, kỹ sư và cử nhân bao gồm: 41 giáo sư, phó giáo sư, 144 tiến sĩ, 115 thạc sĩ, 114 bác sĩ chuyên khoa cấp I, II, đủ khả năng giải quyết các vấn

đề y học phức tạp đặt ra, làm tốt chức năng là bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu tuyến cuối toàn quân, viện nghiên cứu khoa học Y- Dược lâm sàng, cơ sở đào tạo sau đại học tới bậc học tiến sỹ, thành viên y tế chuyên sâu của Hà Nội và cả nước, tham gia chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cán bộ cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước và Quân đội

Bệnh viện TWQĐ 108 là một trong các bệnh viện đi đầu trong nghiên cứu và điều trị ung thư Hoạt động điều trị bệnh ung thư tại bệnh viện TWQĐ 108 đã có

những phát triển trong những năm vừa qua Bệnh viện đã phát triển từ khoa A6

(Huyết học lâm sàng) thành Viện Ung bướu với các khoa A6-A; A6-B; A6-C và A6-D để đáp ứng với nhu cầu điều trị bệnh nhân ung thư đến Bệnh viện ngày một đông [93]

1.6.2 Giới thiệu về khoa Dược - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Khoa Dược có tổ chức biên chế gồm 62 cán bộ nhân viên Trong đó DSĐH là

19 người chiếm 30,6% quân số Khoa Dược có đội ngũ cán bộ hùng hậu được đào tạo chính quy từ Đại học Dược Hà Nội và Học viện Quân Y Trình độ chuyên môn sau đại học đạt 73,7 %, trong đó có 02 tiến sĩ, 12 thạc sĩ (02 NCS) và 05 dược sĩ đại học (03 học viên cao học) Khoa Dược được tổ chức thành 06 bộ phận: Ban Dược chính - kiểm nghiệm, Ban bào chế sản xuất, Ban Đảm bảo thuốc, Ban Dược lâm sàng, hệ thống nhà thuốc Bệnh viện và bộ phận Quản lý chất lượng

Trong lịch sử phát triển của mình, khoa Dược - Bệnh viện TWQĐ 108 rất tự hào là khoa Dược đầu tiên trong hệ thống y tế Việt Nam được đón nhận danh hiệu Anh hùng lực lượng vũ trang năm 2015 Khoa Dược luôn đi đầu trong các công tác chuyên môn nghiệp vụ Dược đó là nghiên cứu khoa học, sản xuất thuốc trong thời

kỳ chiến tranh chống Mỹ, sớm áp dụng phần mềm công nghệ thông tin trong quản

lý xuất nhập tồn tại kho Dược và đặc biệt là đơn vị đi đầu trong việc xây dựng Labo pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược Được chuẩn bị từ cuối năm 2009, khai trương hoạt động vào ngày 24/03/2010 đến nay, Labo pha chế tập trung thuốc CUT luôn là điểm đến thăm quan và học tập mô hình của các bệnh viện trên địa bàn và trong cả nước Đây cũng là cơ sở thực tập hàng năm của lớp đào tạo liên kết cho hoạt động pha chế thuốc CUT của Đại học Bordeaux và Đại học Dược Hà Nội

1.6.3 Thực trạng hoạt động quản lý sử dụng thuốc CUT tại Bệnh viện

Hiện nay, bệnh viện TWQĐ 108 đã trang bị 2 isolator phục vụ cho công tác pha chế với dịên tích phòng pha chế là 48m2 Đáp ứng tiêu chuẩn theo quy định của Hiệp hội Dược Ung thư Pháp (SFPO) về thực hiện pha chế thuốc chống ung thư tập trung (tiêu chuẩn BPP ch.7-3 diện tích tổi thiểu là 40m2) Bệnh viện TWQĐ 108 có

5 dược sĩ thực hiện công tác pha chế đều được đào tạo về kỹ thuật pha chế cơ bản, được chỉ dẫn về các nguy cơ khi tiến hành công việc với các thuốc độc hại và tuân thủ tốt các quy trình vận hành cũng như sản xuất, pha chế Ngoài ra, bệnh viện TWQĐ 108 cũng đáp ứng các quy định về các quy trình trong pha chế thuốc CUT như xây dựng các quy trình xử lý khi xảy ra đổ vỡ, tràn thuốc, quy trình xử lý rác thải sau pha chế, quy trình vận hành và bảo dưỡng thiết bị Dựa vào tình hình thực

tế Bệnh viện và những hướng dẫn của các hiệp hội chuyên ngành Dược của Mỹ và Châu Âu như ASHP, NIOSH, SFPO, Bệnh viện đã thiết lập các bước hoạt động của Quy trình chuẩn bị thuốc CUT như hình 1.5

Hình 1.5 Sơ đồ các bước thực hiện của quy trình

Bác sĩ chịu trách nhiệm kê đơn, lựa chọn phác đồ phù hợp với người bệnh, sau đó chuyển đơn thuốc cho khoa Dược DSĐH được phân công có trách nhiệm phân tích đơn thuốc về sự phù hợp của phác đồ, sự tương kỵ của hóa chất và dung môi có thể phản hồi và trao đổi với bác sĩ nếu phát hiện bất thường Sau khi hoàn thiện bước này DSĐH cần đưa ra phương pháp bào chế phù hợp và chuyển phiếu pha chế cho DSTH tiến hành thực hiện các thao tác Sản phẩm sau khi được hoàn

thiện được cấp cho điều dưỡng để sử dụng ngay cho bệnh nhân

1.6.3.1 Pha chế tập trung thuốc chống ung thư

Tại Bệnh viện TWQĐ 108, trước đây thuốc CUT được pha chế tại các khoa lâm sàng bởi điều dưỡng Từ tháng 3/2010, Labo pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược đi vào hoạt động Từ năm 2011 tất cả các thuốc CUT phải pha chế trước khi sử dụng đều được thực hiện tập trung tại khoa Dược

a Đặc điểm bệnh nhân được phục vụ tại Labo

Tổng hợp số bệnh nhân sử dụng thuốc từ Labo pha chế thuốc CUT tập trung tại bệnh viện TWQĐ 108 được thể hiện ở bảng 1.3

Bảng 1.3 Số bệnh nhân sử dụng thuốc từ Labo pha chế thuốc CUT tập trung Stt Bệnh K 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Tổng Tl (%)

trưởng từ 12-25% so với năm liền kề trước Nếu chỉ so sánh tổng số bệnh nhân được phục vụ tại Labo của năm 2017 đã lớn hơn gấp 2,8 lần so với năm 2011

b Số lượng đơn thuốc chống ung thư

Trong giai đoạn này số lượng bệnh nhân ung thư đến điều trị tại Bệnh viện liên tục tăng dẫn đến số lượt bệnh nhân được chuẩn bị thuốc cũng như số lần chuẩn

bị thuốc CUT được thực hiện tại Labo cũng tăng lên tương ứng Số lượt bệnh nhân chính là số đơn hóa trị liệu được kê hàng ngày Tổng hợp số lượng đơn thuốc CUT được thực hiện tại khoa Dược trong vòng 7 năm từ 2011 đến 2017 được thể hiện ở bảng 1.4

Bảng 1.4 Trung bình số lần chuẩn bị thuốc CUT trên lượt bệnh nhân

c Cơ cấu thuốc điều trị ung thư được pha chế tập trung tại khoa Dược

Tổng hợp hoạt chất và biệt dược CUT tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 2011 đến

2107 được thể hiện ở bảng 1.5

Bảng 1.5 Số lượng hoạt chất và BD các thuốc CUT sử dụng tại Bệnh viện

Số biệt dược trung bình tăng từ 57 lên 106 nhưng số lượng hoạt chất chỉ tăng

từ 27 lên 35 Do nhiều biệt dược của cùng loại hoạt chất được cung ứng trong bệnh viện Điều này giúp đảm bảo lựa chọn thuốc phù hợp với bệnh nhân cả về mức độ bệnh tật và khả năng chi trả Số biệt dược nhiều hơn số hoạt chất vì liều dùng thuốc CUT là liều cá thể được tính trên từng bệnh nhân dựa vào phác đồ được lựa chọn và thông số sinh học của bệnh nhân đó (ví dụ như BSA, AUC…) vì vậy để tổ hợp được liều dùng phù hợp thì mỗi hoạt chất của cùng một nhà sản xuất thường có hai loại hàm lượng Ví dụ: biệt dược Eloxatin (oxaliplatin) có hàm lượng 50mg (lọ 10ml) và 100mg (lọ 20ml); biệt dược Taxotere 20mg và Taxotere 80mg hoạt chất là docetaxel Hơn nữa cùng 01 loại hoạt chất cũng có nhiều biệt dược khác nhau (ví dụ hoạt chất docetaxel có các biệt dược là Taxotere; Tadocel; Oncodocel)

1.6.3.2 Kê đơn thuốc chống ung thư tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Trên thế giới đã có nhiều phần mềm kê đơn chuyên dụng cho thuốc CUT như ASCLEPIOS hay CHIMIO Tuy nhiên, các phần mềm này thường có giá cao và đều thiết kế trên những quy định của luật pháp của nước sở tại mà những văn bản pháp lý này không phù hợp với quy định hiện hành ở Việt Nam Vì vậy, nếu mua những phần mềm này khi áp dụng tại Việt Nam sẽ gặp những khó khăn nhất định Các bệnh viện ở nước ta hiện nay chưa có phần mềm chuyên dụng để thực hiện Chính vì vậy, Bệnh viện TWQĐ 108 đã triển khai xây dựng một mô-đun chuyên dụng cho kê đơn thuốc CUT và tích hợp vào phần mềm quản lý VIMES đang được sử dụng tại Bệnh viện Mô-đun kê đơn thuốc CUT được triển khai xây dựng từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018 Sau đó được tích hợp vào phần mềm quản lý bệnh viện và được triển khai thử nghiệm tại khoa A6 bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 8/2018

1.6.3.3 Đào tạo về thực hành an toàn khi sử dụng thuốc chống ung thư

Trước đây chưa có hoạt động đào tạo cho điều dưỡng về THAT khi làm việc với thuốc CUT cho điều dưỡng tại Bệnh viện TWQĐ 108 Do đó, chúng tôi xây dựng nội dung đào tạo THAT cho điều dưỡng dựa trên các khuyến cáo hướng dẫn

về THAT trên thế giới sau đó tiến hành đào tạo cho điều dưỡng các khoa lâm sàng của Bệnh viện TWQĐ 108 có sử dụng thuốc CUT được pha chế Can thiệp đào tạo

về THAT cho điều dưỡng được triển khai vào tháng 7/2018

1.7 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Với xu hướng gia tăng bệnh nhân ung thư và chi phí thuốc CUT ngày một tăng, hoạt động quản lý sử dụng thuốc CUT càng trở nên quan trọng Bệnh viện

TWQĐ 108 là bệnh viện đi đầu trong việc triển khai các giải pháp quản lý sử dụng thuốc CUT như pha chế tập trung, triển khai mô-đun kê đơn thuốc CUT chuyên dụng và đào tạo thực hành an toàn cho điều dưỡng Hoạt động pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược đã được triển khai tại bệnh viện từ những năm 2010 và hiện nay cũng đã có nhiều bệnh viện khác thực hiện Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả về kinh tế và an toàn của giải pháp này Chính vì vậy, cần

có một nghiên cứu đánh giá

Đánh giá hiệu quả của sử dụng phần mềm trong kê đơn thuốc CUT đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới thực hiện Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có bệnh viện nào triển khai phần mềm hay mô-đun chuyên dụng trong kê đơn thuốc CUT Bệnh viện TWQĐ 108 cũng là bệnh viện tiên phong trong triển khai thử nghiệm giải pháp xây dựng mô-đun kê đơn chuyên dụng giành cho thuốc CUT Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đánh giá thực trạng hoạt động kê đơn thuốc CUT và đánh giá hiệu quả của giải pháp sử dụng mô-đun kê đơn thuốc CUT trong giai đoạn thử nghiệm để từ đó có thể đưa ra những kiến nghị và điều chỉnh phù hợp cho khi triển khai thực tế tại các khoa có kê đơn thuốc chống ung thư trong toàn bệnh viện

Điều dưỡng là CBYT có nguy cơ phơi nhiễm với thuốc CUT cao thứ hai sau dược sĩ pha chế do phải thường xuyên làm việc với thuốc CUT Vì vậy, đào tạo để điều dưỡng có thể có kiến thức, thái độ và thực hành an toàn khi làm việc với thuốc CUT là rất quan trọng và là một giải pháp được thực hiện tại nhiều quốc gia Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về các yếu tố ảnh hưởng đến THAT

và hiệu quả của đào tạo trong thay đổi về kiến thức, thái độ và thực hành của điều dưỡng khi làm việc với thuốc CUT Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về các vấn đề này trên đối tượng điều dưỡng Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến THAT và đánh giá hiệu quả của giải pháp can thiệp đào tạo trên nhóm đối tượng là điều dưỡng tham gia vào việc sử dụng thuốc CUT trong bệnh viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Dược sĩ ĐH và dược sĩ TH làm việc tại Labo pha chế thuốc CUT Bác sĩ và điều dưỡng và các khoa lâm sàng có liên quan đến sử dụng thuốc CUT được pha chế tập trung tại khoa Dược

Tiêu chuẩn lựa chọn: Dược sĩ tại Labo pha chế, điều dưỡng, bác sĩ tại 5 khoa

A6 (Huyết học lâm sàng), A5 (Nội hô hấp), A1 (Nội cán bộ), B3-B (Phẫu thuật gan, mật, tụy), B3-C (Phẫu thuật hậu môn, trực tràng), là các khoa có sử dụng thuốc CUT nhiều và thường xuyên nhất

Tiêu chuẩn loại trừ: Dược sĩ, bác sĩ, điều dưỡng không đồng ý tham gia

nghiên cứu hoặc đang nghỉ thai sản không có mặt ở khoa khi tiến hành khảo sát lần đầu (trước đào tạo)

- Sổ sách giấy tờ lưu trữ tại các đơn vị trong bệnh viện: Khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Trang bị, phòng Tài chính về hoạt động pha chế thuốc CUT

- Đơn hoá trị liệu và phiếu pha chế

- Dữ liệu về đơn hoá trị liệu được chiết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện VIMES

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Thời gian: từ tháng 01/2012 đến tháng 10/2018

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế để đánh giá hoạt động quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện TWQĐ 108 Có 03 hoạt động được nghiên cứu tập trung đánh giá đó là: pha chế tâp trung thuốc CUT tại khoa Dược của Bệnh viện, hoạt động kê đơn sử dụng mô-đun phần mềm chuyên dụng và quá trình sử dụng thuốc điều trị ung thư của điều dưỡng cho người bệnh Sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu, nghiên cứu kết hợp định tính và định lượng (mix method) Sơ đồ nội dung nghiên cứu được thể hiện ở hình 2.6

Hình 2.6 Sơ đồ nội dung nghiên cứu 2.2.2 Quy trình tiến hành nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu đánh giá 03 giải pháp được thực hiện tại Bệnh viện TWQĐ 108 là pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược, sử dụng mô-đun chuyên dụng kê đơn thuốc CUT và thực hành an toàn trong sử dụng thuốc CUT thể hiện trong bảng 2.6

AH lâu dài

AH tức thời

Chỉ

số ICC

Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Mô-đun

kê đơn

Đào tạo THAT

TG

CB

YT

Môi trường

SS

HC,

LS

Đặc tính

AT

P và

ĐT về THAT

Yếu

tố

AH

KAP trước sau

HC

DL

(ĐL)

PVS (ĐT)

KS (Đ L)

KS (Đ L)

KS (Đ L)

PVS HCD L(ĐL ĐT)

PVS (ĐT

KS +BK (ĐL

KS (ĐL)

KS (ĐL)

Bảng 2.6 Thời điểm thực hiện các hoạt động nghiên cứu

Các hoạt động triển khai

trong nghiên cứu

Tổng quan tài liệu, thiết kế

nghiên cứu, xây dựng bộ công cụ

Phối hợp với bệnh viện thiết kế

mô-đun chuyên dụng kê đơn

thuốc CUT

Thiết kế nội dung đào tạo về

THAT cho điều dưỡng

Thu thập số liệu pha chế tập

trung thuốc CUT

Khảo sát CBYT (dược sĩ + điều

dưỡng) trước đào tạo, yếu tố ảnh

hưởng và vấn đề an toàn pha chế

thuốc CUT ở điều dưỡng

Phỏng vấn CBYT về THAT, pha

chế tập trung

Quan sát bằng bảng kiểm THAT

của điều dưỡng

Tiến hành can thiệp về đào tạo

THAT cho điều dưỡng

Hồi cứu số liệu phiếu pha chế,

đơn thuốc chống ung thư và đánh

giá

Triển khai thử nghiệm mô-đun kê

đơn chuyên dụng thuốc CUT tại

khoa A6

Phỏng vấn cán bộ y tế mô-đun kê

đơn chuyên dụng thuốc CUT

Khảo sát sau đào tạo điều dưỡng

Giai đoạn 2: