CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TIỀN CỨU

Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân chấn thương bụng kín có tổn thương tạng hoặc nghi ngờ tổn thương tạng, được điều trị bằng PTNS chẩn đoán hoặc điều trị tại khoa Ngoại TH Bệnh viện đ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân chấn thương bụng kín có tổn thương tạng hoặc nghi ngờ tổn thương tạng, được điều trị bằng PTNS (chẩn đoán hoặc điều trị) tại khoa Ngoại TH Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ và BV đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Nhi Cần Thơ

2.1.1 Tiêu chuẩn chon mẫu

- Bệnh nhân nam, nữ > 5 tuổi được chẩn đoán chấn thương bụng kín dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

- Tình trạng huyết động duy trì ổn định được

- Bệnh nhân được theo dõi, có khả năng mở bụng thăm dò với tình trạng chấn thương bụng kín không điển hình Chúng tôi định nghĩa chấn thương bụng kín không điển hình theo Cino Bendinelli (2012), đó là chấn thương bụng kín với các đặc điểm: tình trạng bụng của bệnh nhân “nghi ngờ” có tổn thương tạng hoặc khó đánh giá (bệnh nhân hôn mê), kết quả hình ảnh học không cho một kết luận rõ ràng (thành ruột dày, tụ máu mạc treo, dãn các quai ruột, khí tự do sau phúc mạc hoặc có dịch tự do nhưng không thấy tổn thương tạng đặc rõ ràng [56]

2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ

- Bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương đe dọa tính mạng: huyết động không ổn định, hôn mê Bệnh nhân có tổn thương tạng rõ ràng cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu như dịch ổ bụng kém thuần trạng lượng nhiều, dấu hiệu viêm phúc mạc với hơi tự do trong ố bụng

- Bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để nội soi: suy tim, tăng áp lực nội sọ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu ((prospective study)

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, toàn thể

2.2.3 Cở mẫu

Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức

2

1 /2 2

(1 )

n z

e









Chọn =0,05 thìz12/2=1,96

Theo nghiên cứu của Selman Uranus, Katrin Dorr (2010) [98] tỷ lệ tránh mở bụng không cần thiết khi áp dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị là 41% (p=0,41)

Chấp nhận sai số 10% (e=0,l) so với các nghiên cứu trước Thay vào công thức trên ta có:

n = 3,84.0,41.0,59/0,01 = 92,88 # 93 bệnh nhân

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Các số liệu của bệnh nhân được thu thập và điền vào bệnh án mẫu

2.2.5 Các biến số cần thu thập

2.2.5.1 Đặc điểm của bệnh nhân

- Tuổi: < 20, 20 - 39, 40 - 59, ≥ 60

- Giới tính: Nam hay Nữ

Tiền sử bệnh:

+ Có những bệnh toàn thân nào: hen, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao

+ Tiền sử ngoại khoa: đã mổ gì, mấy lần, ở bệnh viện nào?

- Đặc điểm tổn thương:

Tác nhân và cơ chế tổn thương:

Nguyên nhân tai nạn: TNGT, TNSH, TNLĐ, ẩu đả/bị đánh, té cao,

- Thời điểm bị chấn thương: là thời điểm xảy ra tai nạn gây nên chấn thương bụng ở bệnh nhân, là mốc để tính thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào Bệnh viện (nơi lấy mẫu nghiên cứu)

- Đánh giá và điều trị của tuyến trước: tri giác, mạch, huyết áp, dịch truyền, thuốc, thời gian theo dõi và điều trị bệnh nhân ở tuyến trước (dựa vào phiếu chuyển viện)

- Thời điểm vào viện: giờ, ngày Là mốc để tính BN đến viện sau tai nạn bao lâu, BN được theo dõi trong bao lâu ở tuyến trước (nếu có)

- Tình trạng toàn thân khi đến viện: tri giác được đánh giá bằng thang điểm Glasgow, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp, đo Sp02/máu, tình trạng thiếu máu

2.2.5.2 Đặc điểm lâm sàng ở bụng

Thăm khám bụng: bao gồm nhìn, nghe, sờ, gõ

Nhìn: quan sát xem tổn thương thành bụng có hay không? Nếu có thì

+ Tính chất tổn thương: sây sát, rách da, tụ máu không? có sẹo mổ cũ không?

+ Vị trí tổn thương: theo phân chia ổ bụng thành 9 vùng

+Bụng trướng hay không

Nghe: nhu động ruột còn hay mất, số nhu động ruột/phút

Sờ bụng tìm các triệu chứng:

+ Phản ứng thành bụng: là phản ứng co cơ thành bụng ở một vùng nào đó khi bác sỹ

ấn tay khám Biểu hiện của phúc mạc vùng đó bị kích thích như có tạng vỡ, máu, dịch tiêu hóa

+ Cảm ứng phúc mạc: toàn bộ phúc mạc bị kích thích do dịch máu, dịch tiêu hóa, dịch

mủ lan tỏa nên ấn đau khắp bụng Tuy nhiên vẫn có vùng đau nổi trội hơn cả gợi vị trí tổn thương

Gõ: đánh giá có đục vùng thấp do tụ dịch, hoặc gõ vang khi bụng trướng hơi

• Chẩn đoán lâm sàng:

Chẩn đoán đơn thuần dựa vào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trước khi làm các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung cho chẩn đoán Chẩn đoán được đề cập ở đây là chẩn đoán về CTBK có thể mới chỉ xác định có CTBK, mục đích để định hướng cho các cận lâm sàng phù hợp hoặc cho hướng xử lý trong tình trạng cấp cứu Sau đó thực hiện các cận lâm sàng hồ trợ chẩn đoán

So sánh chẩn đoán lâm sàng với chẩn đoán trước mổ, kết quả sau mổ để thấy được giá trị của chẩn đoán lâm sàng ở mức độ nào

- Tổn thương phối hợp:

+ Có CTSN không: điểm Glasgow, có máu tụ nội sọ không? có vết thương sọ não? Có phù não không

+ Chấn thương ngực: có suy hô hấp không? tần số thở (số lần/phút), có gãy sườn không? Có tràn máu tràn khí màng phổi không? Có đặt nội khí quản hay không? Tự thở hay phải bóp bóng

+ CTCS: có liệt hay không liệt

+ Chấn thương chi: vị trí chi gãy

+ Vỡ xương chậu: vị trí gãy, gãy vững hay không vững

+ Các thủ thuật đã thực hiện cho BN

Có nội khí quản ? Tự thở hay phải bóp bóng hỗ trợ

Đặt sonde dạ dày ? số lượng, tính chất dịch dạ dày

Đặt thông tiểu ? số lượng màu sắc nước tiểu

Có dẫn lưu màng phổi ? số luợng, màu sắc, tính chất dịch, khí dẫn lưu

• THANG ĐIỂM ISS (Injury Severity Score: chỉ số lượng giá mức độ nặng của nạn nhân đa thương) [34]

Hô hấp và

lồng ngực

Tim mạch Thần kinh

trung ương

Bụng và các tạng trong ổ bụng

Các chi và khung chậu

Da và mô dưới da

1

2

3

4

5

Điểm

ISS

Trong đó tính điểm như sau: ba vùng có tổn thương nặng nhất (có số điểm cao nhất) Mỗi điểm đó được bình phương Tổng của ba bình phương đó cho ta ước lượng mức độ trầm trọng Điểm càng cao tiên ỉuợng càng nặng

1 điểm: cho các thương tổn nhỏ.

2 điểm: cho các thương tổn trung bình

3 điểm: cho các thương tổn nặng không đe dọa đến tính mạng.

4 điểm: cho các thương tổn nặng đe dọa tính mạng, nhưng vẫn có khả năng sống

5 điểm: cho các thương tổn nặng đe dọa tính mạng, khó có khả năng sống.

6 điểm: cho những tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương hay bỏng nặng chết

trước khi đến viện

Lồng ngực hô hấp:

1 điểm: Chấn thương và vết thương ngực, không có tràn máu, tràn khí màng phổi Hoặc chỉ có gẫy sườn đơn thuần

2 điểm: Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi lượng ít (< 300 ml)

3 điểm: Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi lượng vừa (300-750 ml)

Có tràn máu, tràn khí màng phổi kèm theo tụ máu nhu mô phổi nhẹ Hoặc vết thương ngực hở; *Hoặc thương tổn hai bên

4 điểm: Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nặng (> 750 ml)

Hoặc mảng sườn di động trước bên: có diện tích > 15 cm đường kính, biên độ di động

>15 mm, nhưng có khả năng sống, nếu can thiệp kịp thời

Vỡ dạ dày trên lồng ngực

Thoát vị hoành khối lượng lớn, đẩy lệch trung thất

5 điểm: Điều kiện 4, nhưng bệnh nhân nhập viện ngưng tim ngưng thở ít nhất một lần; Hoặc dập phổi hai bên nặng, đe dọa tử vong vì hội chứng phổi ướt (choáng phổi)

Tim mạch: ở một người lớn bình thường, cân nặng khoảng 50-70 kg[8,l7]

1 điểm: Huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, nhịp tim: 80-100/phút

2 điểm: Huyết áp tâm thu từ 70-90 mmHg, HA tâm trương tàng Nhịp tim > 100/phút

3 điểm: Huyết áp tâm thu từ 50-70 mm Hg, HA tâm trương giảm Nhịp tim > 120/phút

4 điểm: Huyết áp tâm thu dưới 40 mmHg; HA tâm trương giảm mạnh Nhịp

tim > 140/phút

5 điểm: Mạch huyết áp không bắt được, hoặc ngưng tim, ngưng thở ít nhất 1 lần

Thần kinh trung ương: (dựa trên thang điểm của GLASGOW, từ 3-15 điểm)

1 điểm : 14-15 điểm GLASGOW

2 điểm : 11-13 điểm GLASGOW.

3 điểm : 8-10 điểm GLASGOW

4 điểm : 5-7 điểm GLASGOW

5 điểm : 3-4 điểm GLASGOW

Tổng cộng điểm hôn mê, theo hệ thống GLASGOW: là từ 15 điểm (nhẹ

nhất), đến 3 điểm (là nặng nhất)

Đánh giá theo hệ thong hôn mê của Glasgow:

MỞ 2 MẮT:

• Tự nhiên 4 điểm

• Khi gọi 3 điểm

• Khi kích thích véo đau 2 điểm

• Không mở mắt, cả khi kích thích 1 điểm

ĐÁP ỨNG BẰNG LỜI NÓI:

• Nói bình thường, chính xác 5 điểm

• Ngôn ngữ không tương xứng 3 điểm

• Ú ớ, không đúng mệnh lệnh 2 điểm

ĐÁP ỨNG BẰNG VẬN ĐỘNG (của chi trên theo lệnh hoặc véo đau)

• Làm đúng theo lệnh thầy thuốc 5 điểm

• Phản ứng đúng tại chỗ véo đau 4 điểm

• Gặp bất thường, ở chi bị véo đau 3 điểm

• Duỗi bất thường, ở chi bi véo đau 2 điểm

• Không nhúc nhích khi kích thích đau 1 điểm

Bụng và các tạng trong ổ bụng

Tổn thương cực mạnh vùng đáy ngực, bụng trên hay vết thương trong giói hạn nghi ngờ thủng hoành Để đạt đến một mức độ chính xác, cần đánh giá lại ngay trong, lúc

mổ Nghĩa là cần đến bảng lượng giá kiểm định lại sau chấn thương sau 48 giờ.

1 điểm: Không có tổn thương tạng

2 điểm: Tổn thuơng một tạng

3 điểm: Tổn thương hai tạng

4 điểm: Tổn thương ba tạng trở lên;

Hoặc có triệu chứng viêm phúc mạc

5 điểm: Tổn thương tạng, sốc mất máu nặng hay nhiễm trùng nhiễm độc nặng.

Các chi và khung chậu

1 điểm: Gãy xương bàn tay, bàn chân hoặc bong gân

2 điểm: Gãy xương cẳng tay, cẳng chân không di lệch

3 điểm: Gãy xương đùi, cánh tay, không có chèn ép, hoặc có di lệch; hoặc gẫy hở; hoặc gãy cột sống không liệt

4 điểm: Vỡ khung chậu hoặc gẫy liệt cột sống kèm theo choáng nặng thời gian choáng không kéo dài quá 3 giờ

5 điểm: Gãy nhiều xương, nhập viện trong tình trạng choáng nặng, hồi sức không đáp ứng với thời gian kéo dài quá 3 giờ

Da và các tổ chức dưới da (Tổn thương do bỏng)

1 điểm: Tổn thương không qua lớp sừng, là các vết ửng đỏ và đau

2 điểm: Tổn thương phạm không hoàn toàn hết lớp tế bào đáy Lớp ngoại bì rộp lên thành túi bỏng nước chứa dịch trong (thủy bào) Loại này vết thương dễ liền và không

để lại sẹo

3 điểm: Tổn thương hết lớp tế bào đáy (lớp tế bào sinh sản của thượng bì), thường để lại sẹo cứng

4 điểm: Tổn thương phá hủy hoàn toàn tổ chức biểu bì (lớp nội bì) Mạch máu, tuyến

mồ hôi, đầu mút thần kinh đều bị tổn thương Thường gây đau nhức trong quá trình liền sẹo

5 điểm: Tổn thương phá hủy sâu đến tận các cơ, xương và các tổ chức quan trọng dưới da

2.2.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

- Công thức máu

+ Hồng cầu: đơn vị 109/l

+ Bạch cầu: đơn vị 106/l

+ Hematocrit: tỷ lệ %, trình bày dưới dạng số thập phân (từ 0 đến 1) Nhận xét kết quả

ở nhóm có tổn thương tạng đặc và nhóm còn lại

- Sinh hóa máu

Gồm Ure (mmol/1), Creatinin (µmol/l), Đường (mmol/1), GOT (U/l), GPT (U/l), Bilirubin (µmol/l), Amylaza (U/l), Alcool/máu (BN>15 tuổi)

Nhận xét kết quả có thay đổi mang giá trị chẩn đoán tạng tổn thương không

Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu được thực hiện tại khoa sinh hóa và huyết học tại Bệnh viện lấy mẫu nghiên cứu, nếu các xét nghiệm được thực hiện nhiều lần thì chọn lần có giá trị chẩn đoán để phân tích

Các cận lâm sàng hình ảnh hoc

+ Chụp X quang bụng không chuẩn bị

- BN được chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng, chiều trước sau Máy chụp X quang tại phòng khám cấp cứu của bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Chỉ định: Những BN có CTBK có khả năng đứng được

- Nhận định kết quả: hình ảnh liềm hơi dưới hoành, dấu hiệu các quai ruột giãn, dịch ổ bụng, dịch giữa các quai ruột; hình ảnh mất liên tục của cơ hoành, mổ phế truờng phổi, bóng hơi của tạng rỗng (dạ dày, đại tràng) lên lồng ngực của vỡ cơ hoành

+ Siêu âm bụng

BN được siêu âm do các bác sỹ được bệnh viện giao trách nhiệm, có kinh nghiệm về siêu âm bụng

- Chỉ định: tất cả BN nghi ngờ có CTBK, đa chấn thương đều được làm siêu âm bụng cấp cứu Một số BN được làm siêu âm lần 2 khi diễn biến lâm sàng có sự thay đổi (huyết động thay đổi, sốt, hematocrit giảm )

- Nhận định kết quả

+ Dịch ổ bụng: vị trí lớp dịch phát hiện được, độ dày lớp dịch (tính bằng mm), tính chất dịch đồng nhất hay không, khu trú hay lan tỏa

+ Tổn thương tạng đặc: tổn thương tạng nào, vị trí tổn thương, kích thước, hình thái (đường vỡ, ổ đụng giập, máu tụ dưới bao ), dấu hiệu đi kèm như máu cục, dịch xung quanh, tạng to ra, phù nề

- So sánh với kết quả NSOB để thấy khả năng phát hiện dịch ổ bụng, tổn thương tạng của siêu âm

• Chụp CLVT

- Cách thức chụp CLVT cho CTBK cũng được thống nhất (giới hạn cắt, độ dày lớp cắt, tiêm thuốc cản quang )

Phim chụp cũng được đọc bởi các bác sỹ được bệnh viện giao trách nhiệm và có kinh nghiệm

- Chỉ định: chỉ định chụp CLVT khi trên siêu âm phát hiện có dịch ổ bụng, nghi ngờ

có tổn thương tạng hoặc trên lâm sàng nghi ngờ có tổn thương tạng

- Nhận định kết quả

+ Dịch ổ bụng: vị trí dịch ổ bụng, khu trú hay tự do, độ dày lóp dịch (mm), tỷ trọng của dịch nhờ đó dự đoán tính chất dịch (dịch máu, dịch mủ, dịch nước )

+ Tổn thương tạng đặc: tạng tổn thương, hình thái tổn thương (đường vỡ, ổ đụng giập, máu tụ dưới bao ), độ tổn thương (tính theo phân độ của AAST cho từng tạng), liên quan của tổn thương với các thành phần của tạng (mạch máu, đường mật, đường bài xuất nước tiểu, ống tụy ), có thoát thuốc cản quang hay không (đang chảy máu, vỡ vào đường bài xuất)

+ Tổn thương tạng rỗng: hình ảnh khí tự do ổ bụng hoặc sau phúc mạc, dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng rỗng Trong cấp cứu không thực hiện uống thuốc cản quang do sợ trào ngược, nguy cơ khi gây mê

- So sánh với kết quả NSOB để xem những tổn thương nào chụp CLVT không phát hiện đuợc, những tổn thương nào NSOB không phát hiện được

2.2.5.4 Chẩn đoán và xử trí.

Những BN có chỉ định phẫu thuật cấp cứu hoặc điều trị bảo tồn không chọn vào nghiên cứu này

Nghiên cứu này lựa chọn những bệnh nhân được theo dõi, có khả năng mở bụng thăm

dò với tình trạng chấn thương bụng kín không điển hình Đó là những bệnh nhân qua thăm khám lâm sàng rất khó đánh giá tình trạng bụng do có tổn thương thành bụng, không hợp tác do CTSN, say rượu, trẻ em hoặc hôn mê do CTSN, thở máy, CTCS

có liệt tủy Những BN này mặc dù có các thăm dò cận lâm sàng nhưng không khẳng định được có tổn thương tạng hay không hoặc có những tổn thương gì trong ổ bụng (tổn thương tạng rỗng đi kèm vỡ tạng đặc hay không) BN thường được theo dõi, khám nhiều lần, siêu âm lại chẩn đoán rõ hơn theo tiến triển lâm sàng Nhưng nhiều khi vẫn không xác định được chính xác chẩn đoán nên chỉ đặt ra chẩn đoán CTBK nghi ngờ có tổn thương tạng hoặc chỉ chẩn đoán được 1 tạng tổn thương (vỡ gan, vỡ lách, vỡ bàng quang ) vẫn nghi ngờ còn tổn thương phối hợp khác Theo kinh điển những BN này có chỉ định thăm dò ổ bụng, số BN này được chọn vào nghiên cứu, NSOB được sử dụng với mục đích chẩn đoán và điều trị [57]

Khi có kết quả NSOB sẽ đánh giá chẩn đoán trước mổ, thái độ xử trí chính xác ở mức

độ nào

- Thời gian theo dõi: được tính từ khi BN vào viện đến khi bác sỹ có chỉ định mổ (NSOB), tính bằng giờ (h)

2.2.5.5 Kỹ thuật nội soi trong chấn thưong

• Vô cảm

Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, cần phải có máy theo dõi áp lực CO2 máu (Pa CO2) và áp lực CO2 khí thở ra (PCT CO2) để bác sỹ gây mê chủ động điều chỉnh thuốc mê, thông khí

• Trang thiết bị

Dàn máy mổ nội soi đồng bộ (màn hình màu, nguồn sáng lạnh, hệ thống bơm hơi, camera kỹ thuật số, dao điện, máy hút, rửa ) của hãng Storz Trocart sử dụng loại bằng kim loại có thể dùng nhiều lần, đường kính 5 mm và 10 mm

Dụng cụ mổ nội soi: kelly, kéo, móc, kẹp clip, kềm mang kim, ống hút, rửa Ống kính 30° được sử dụng để dễ quan sát những vị trí sâu

Phải luôn chuẩn bị sẵn sàng bộ dụng cụ mổ mở bên cạnh để chuyển sang mở bụng nhanh chóng khi cần thiết

Tư thế BN

BN nằm ngửa, thường để 2 chân dạng được cố định chắc vào bàn mổ Bàn mổ phải đáp ứng được việc thay đổi tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ BN cần được đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân [98]

• Vị trí kíp mổ

Tuỳ thuộc vào vị trí thăm dò và xử lý thương tổn Thông thường phẫu thuật viên đứng khác bên đối với vị trí thăm dò hay xử lý thương tổn Ví dụ để can thiệp tầng trên ổ bụng, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân BN, để can thiệp tầng dưới ổ bụng, phẫu thuật viên đứng về phía đầu BN Người phụ cầm camera đứng khác bên với phẫu thuật viên Màn hình được để vuông góc với hướng nhìn của phẫu thuật viên, vì vậy có được màn hình thứ hai đối diện dành cho người cầm camera là tốt nhất

• Vị trí đặt trocar

Trocart đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camera luôn được để ở rốn nhằm quan sát các vùng trong ổ bụng dễ dàng Trocar này được đặt bằng mở bụng nhỏ (10mm) tùng lớp và nòng tù nhằm tránh gây tổn thương tạng (phương pháp Hasson), sau đó thực hiện bơm hơi C02

Áp suất trong ổ bụng thông thường khống chế dưới 12 mmHg, giới hạn này có thể hạ xuống 8-10 mmHg ở BN nhỏ tuổi, có CTSN hoặc theo yêu cầu của bác sỹ gây

mê khi PaCO2 tăng cao Lưu lượng khí bơm ban đầu là 2,5 1/phút, khi đủ áp suất tối đa

có thể tăng lưu lượng bơm Có thể sử dụng 3 hoặc 4 trocar (hình 2.2; 2.3)

Các trocar còn lại được đặt dưới sự kiểm soát của camera, về nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào hình thể BN, thương tổn, thói quen của phẫu thuật viên làm sao cho dễ thao tác là được Thông thường 2 trocar nữa được đặt thêm để có thể dùng 2 kelly kiểm tra các tạng Vị trí trocar thứ nhất thường là trocar 5 mm để ngang rốn, đường nách trước bên phải, có thể tận dụng lỗ trocar này đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí trocar thứ hai đặt ở đường nách trước bên trái hơi thấp về phía hố chậu trái tạo với 2 trocart trước thành hình tam giác, có thể tận dụng lỗ trocar này dẫn lưu hố lách, dẫn lưu Douglas Cách bố trí trocar này có thể kiểm tra các vùng trong ổ bụng tương đối dễ dàng Khi cần kiểm tra kỹ vùng tá tràng, đầu tụy, lách hay cắt túi mật, khâu gan, lách đặt thêm 1 trocar ở mũi ức (hình 2.3) Đặt trocar 5 mm hay 10 mm tùy vào thương tổn và thói quen của phẫu thuật viên

Hình 2.2 : Vị trí đặt 3 trocart [57] Hình 2.3 : Vị trí 4 trocart [17]

• Kiểm tra ổ bụng

- Dịch ổ bụng: Quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của dịch ổ bụng Khi đưa camera vào ổ bụng thì hình ảnh đầu tiên thấy được là dịch (nếu có), có thể xác định được ngay là dịch máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, mủ, nước tiểu Đôi khi sẽ khó đánh giá khi dịch hỗn họp hoặc BN sẵn có dịch cổ trướng, sổ lượng dịch là một thông số có giá trị, khi dịch máu nhiều có nghĩa là thương tổn lớn, cần nhanh chóng xác định mức độ thương tổn tương xứng và không nên kéo dài quá việc thăm dò nhất

là khi huyết động không ổn định Xác định được số lượng dịch ổ bụng bằng cách hút hết dịch và đo số luợng ở bình hút có chia vạch trước khi rửa ổ bụng Vị trí máu cục, giả mạc tập trung là một gợi ý tìm tổn thương tương ứng

- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: cần đánh giá tầng trên mạc treo đại tràng ngang trước vì gan, lách nằm ở khu vực này BN được đặt tư thế đầu cao, nghiêng trái

để thăm dò các thương tổn ở gan, nghiêng phải để thăm dò cho lách Nâng thùy gan trái để kiểm tra dạ dày, phá mạc nối nhỏ (nếu cần) để quan sát hậu cung mạc nối Nếu thấy có máu tụ trong hậu cung mạc nối, tụy to thì mở hậu cung mạc nối qua mạc nối lớn đưa ống soi vào quan sát được hết thân, đuôi tụy

- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: Kiểm tra đại tràng ngang, đoạn đầu của ruột non Quay ống soi xuống dưới quan sát dọc 2 rãnh đại tràng, thông thường dịch ổ bụng tập trùng nhiều ở vị trí này, hút dịch đánh giá được đại tràng lên và đai tràng xuống, xích ma Để BN ở tư thế đầu dốc, kiểm tra ruột non từ góc hồi manh tràng trở lên bằng cách chuyền dần cách quai ruột giữa 2 pince không sang chấn Dễ dàng phát hiện tổn thương ruột non và mạc treo vì vùng có tổn thương luôn phù nề, tụ máu, niêm mạc ruột xòe ra nếu bị vỡ ruột Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ở nữ) Sau khi thăm dò quan sát hết ổ bụng có thể đưa ra được kết luận về các cơ quan bị tổn thương, mức độ tổn thương và có cần mở bụng không hay có thể xử trí bằng nội soi Nếu quan sát thấy có tổn thương, tùy theo tổn thương, có thể can thiệp qua nội soi hoặc mở đường nhỏ hỗ trợ hoặc chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn cho BN

Xử trí tổn thương qua nội soi

- Đối với các tạng đạc

+ Vỡ gan, lách nếu chỉ vỡ độ I, II xác định được nhờ nhìn trực tiếp nếu đang còn chảy máu thì có thể cầm máu bằng đốt điện, khâu cầm máu Vì tổn thương nông nên có thể đốt điện cầm máu bằng pince đơn cực hoặc lưỡng cực Khi tổn thương lớn hơn, đốt điện không thành công cần khâu cầm máu Chỉ khâu sử dụng prolene 4/0 là thích hợp nhất, khâu mũi chữ X hay chữ u tùy vào đường vỡ Luôn đặt dẫn lun dưới gan hoặc hố lách qua 2 lỗ trocart ở 2 mạng sườn để theo dõi chảy máu sau mổ