Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI sọ não bệnh parkinson khởi phát tuổi trẻ ≤40 tuổi

Mối liên quan giữa giai đoạn tiến triển bệnh Parkinson theo phân loại mức rối loạn vận động với các bất thường não của đối tượng nghiên cứu ..... Về cận lâm sàng, xét nghiệm có giá trị h

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS Nguyễn Văn Liệu, người thầy mẫu mực đã truyền cho tôi niềm say mê với chuyên ngành Thần Kinh, người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin cảm ơn tất cả bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu này

Đó là những người Thầy cho tôi những bài học gần gũi nhất, hữu ích nhất Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, đã cho tôi những ý kiến quý báu, tạo hướng đi cho tôi thực hiện được luận văn này

Từ tận đáy lòng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn đến các anh chị bác sĩ, điều dưỡng trong khoa Thần Kinh Các anh, các chị đã dìu dắt tôi ngay từ những ngày đầu chập chững đến khoa, đã yêu thương, bao bọc,cùng nhau chia ngọt sẻ bùi trong từng đêm trực, trong mỗi ngày làm việc ở khoa Đó là khoảng kí ức đẹp đẽ tôi sẽ mãi mãi khắc ghi

Tôi muốn gửi tình cảm thân thương nhất đến các bạn, các em học viên chuyên ngành Thần Kinh đã cùng chia sẻ với em những năm tháng tươi đẹp nhất trong cuộc đời

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình,bạn bè luôn luôn là nguồn động viên tinh thần lớn lao nhất, trên mỗi chặng đường tôi đi

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Phan Thị Liên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực do tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai Những số liệu này chưa từng công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạp chí khoa học nào Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đưa ra

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Phan Thị Liên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

UPDRS : Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – Thang điểm thống

nhất đánh giá bệnh Parkinson

MDS : Movement Disorder Society Clinical Diagnostic Criteria for

Parkinson’s Disease – tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson

MRI : Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ

SPECT : Single Photon Emission Computor Tomograpgy - chụp cắt lớp

bằng bức xạ đơn photon

PET : Positron Emission Tomograpgy - chụp cắt lớp phát điện tử dương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử bệnh Parkinson 3

1.2 Dịch tễ bệnh Parkinson 3

1.3 Các nghiên cứu về bệnh Parkinson người trẻ 4

1.4 Nguyên nhân 5

1.5 Đặc điểm giải phẫu và tổn thương giải phẫu bệnh 6

1.5.1 Đặc điểm giải phẫu 6

1.5.2 Các tổn thương giải phẫu 7

1.5.3 Các thể Lewy 8

1.6 Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson 8

1.6.1 Giả thuyết về quá trình lão hóa 9

1.6.2 Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson 9

1.6.3 Yếu tố di truyền 10

1.6.4 Một số yếu tố khác liên quan giữa sự chết của các tế bào tiết Dopamin và bệnh Parkinson 11

1.7 Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson 11

1.7.1 Các rối loạn vận động 11

1.7.2 Các rối loạn ngoài vận động 13

1.8 Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán hội chứng Parkinson 13

1.9 Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson 14

1.9.1 Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson 14

1.9.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 18

1.9.3 Chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson 18

1.10 Điều trị bệnh Parkinson 20

1.10.1 Nguyên tắc điều trị 20

1.10.2 Điều trị bảo tồn 20

1.10.3 Điều trị phẫu thuật 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Cỡ mẫu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 25

2.2.3 Thu thập số liệu 27

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 32

2.2.5 Phân tích và xử lý số liệu 32

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 34

3.2.1 Các triệu chứng vận động 34

3.2.2 Các triệu chứng ngoài vận động 36

3.2.3 Chẩn đoán bệnh và phân loại giai đoạn bệnh Parkinson 37

3.3 Đặc điểm MRI sọ não của bệnh nhân Parkinson 43

3.4 Mối liên quan giữa bệnh Parkinson và hình ảnh MRI 44

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 49

4.3 Vấn đề chẩn đoán bệnh giai đoạn ban đầu 56

4.4 Đáp ứng của bệnh nhân Parkinson với điều trị 60

4.5 Đặc điểm MRI sọ não của bệnh nhân Parkinson 61

4.6 Về mối liên quan giữa bệnh Parkinson và hình ảnh MRI 61

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và Yahr 18

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh 34

Bảng 3.2 Các triệu chứng về vận động 34

Bảng 3.3 Triệu chứng vận động xuất hiện đầu tiên 35

Bảng 3.4 Thời gian xuất hiện đơn triệu chứng vận động 35

Bảng 3.5 Vị trí khởi phát 36

Bảng 3.6 Các triệu chứng ngoài vận động 36

Bảng 3.7 Chẩn đoán bệnh Parkinson 37

Bảng 3.8 Triệu chứng tại thời điểm lần đầu được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson 38

Bảng 3.9 Các chẩn đoán trước khi được chẩn đoán mắc bệnh parkinson 40

Bảng 3.10 Sau khi được chẩn đoán mắc bệnh parkinson sự đáp ứng của bệnh nhân với điều trị thuốc đồng vận dopamin 41

Bảng 3.11 Sau khi được chẩn đoán mắc bệnh parkinson bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc điều trị Parkinson 42

Bảng 3.12 Biến chứng vận động của L – Dopa liệu pháp 42

Bảng 3.13 Đặc điểm MRI sọ não của bệnh nhân Parkinson 43

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa bệnh Parkinson với các bất thường về kích thước não của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa bệnh Parkinson với các bất thường về thoái hóa chất trắng của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi khởi phát bệnh Parkinson với các bất thường não của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thời gian tiến triển bệnh Parkinson với các bất thường não của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.18 Mối liên giữa giai đoạn tiến triển bệnh Parkinson theo Hoehn và

Yarh với các bất thường não của đối tượng nghiên cứu 46Bảng 3.19 Mối liên quan giữa giai đoạn tiến triển bệnh Parkinson theo phân

loại mức rối loạn vận động với các bất thường não của đối tượng nghiên cứu 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới 33Biểu đồ 3.2 Phân loại giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr 37Biểu đồ 3.3 Mức độ rối loạn vận động theo UPDRS 38Biểu đồ 3.4 Giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr tại thời điểm đầu tiên được

chẩn đoán mắc bệnh Parkinson 39Biểu đồ 3.5 Mức độ rối loạn vận động theo UPDRStại thời điểm đầu tiên

được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson 7

Mặc dù hầu hết mọi người đều quan niệm rằng bệnh Parkinson chỉ gặp ở người trên 60 tuổi, nhưng thực tế nó có thể xảy ra với những người dưới 40 tuổi và được gọi là bệnh Parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi Người trẻ tuổi

bị Parkinson thường đáp ứng tốt với liệu pháp Dopamin, ít có sa sút trí tuệ và thường có loạn động do L – dopa sớm hơn so với bệnh nhân cao tuổi [8] Mặc dù y học đã phát triển, có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson nhưng việc chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh Parkinson vẫn dựa vào lâm sàng là chủ yếu Về cận lâm sàng, xét nghiệm có giá trị hỗ trợ như cắt lớp vi tính đặc biệt là MRI sọ não tuy không thể xác định được bất thường về hình thái đặc trưng của bệnh Parkinson nhưng cũng góp phần rất nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân hội chứng Parkinson Ngoài ra, nó còn có vai trò đặc biệt quan trọng trong đánh giá những nguy cơ khi có lựa chọn phẫu thuật đặt điện cực não sâu, xác định vị trí đặt điện cực sau cấy cho bệnh nhân bị bệnh Parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi Người ta ước tính khoảng 80% các trường hợp hội chứng Parkinson là bệnh Parkinson đích

thực, 20% số bệnh nhân còn lại là hội chứng Parkinson do các nguyên nhân khác như do dùng thuốc an thần kinh, bệnh Wilson, teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển

Bệnh nhân bị Parkinson ngày càng có xu hướng trẻ hóa, triệu chứng lâm sàng cũng có những điểm khác so với bệnh nhân Parkinson khởi phát ở người cao tuổi, trong điều trị, vấn đề lựa chọn thuốc ban đầu cũng như khả năng kháng thuốc cao hơn so với bệnh nhân parkinson khởi phát ở người cao tuổi,

và đặc biệt 1 số trường hợp bệnh nhân parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi có khả năng được xem xét vấn đề can thiệp như đặt điện cực não sâu để điều trị,

do đó việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị Parkinson ở người trẻ tuổi hết sức quan trọng Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị hợp lý, ngoài việc chậm tàn phế, hầu hết bệnh nhân kéo dài được tuổi thọ

Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI sọ não của những bệnh nhân Parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi Do tầm quan trọng của vấn đề chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân

này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

hình ảnh MRI sọ não bệnh Parkinson khởi phát tuổi trẻ (≤ 40 tuổi)”

Đề tài với hai mục tiêu:

khởi phát tuổi trẻ (≤ 40 tuổi)

MRI sọ não ở bệnh Parkinson khởi phát tuổi trẻ (≤ 40 tuổi)

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử bệnh Parkinson

Các triệu chứng của bệnh Parkinson đã được mô tả từ rất sớm, bởi các

nhà y học Ấn Độ từ 5000 năm trước công nguyên và các nhà y học Trung

Quốc khoảng xấp xỉ 2500 năm trước công nguyên [9]

Năm 1817, James Parkinson (1755 – 1824) là người đầu tiên mô tả bệnh

này trong một cuốn sách chuyên khảo với các triệu chứng run chân tay, cứng,

vận động khó khăn Ông gọi bệnh này bệnh liệt rung (Shaking palsy)

Năm 1886, Charcot xác định đây không phải là bệnh liệt mà là một bệnh

tuổi già và đề xuất gọi tên là bệnh Parkinson

Năm 1912, Lewy đã mô tả các thể vùi trong bào tương của tế bào thần

kinh ở bệnh nhân Parkinson

Đến những năm 60 của thế kỷ XX người ta chú ý đến chất Dopamin ở

thể vân và vai trò dẫn truyền thần kinh của chất này Từ đó, cơ chế bệnh sinh

của bệnh Parkinson ngày càng được sáng tỏ: các triệu chứng của bệnh xác

định chủ yếu là do tổn thương các tế bào thần kinh của hệ thống tiết Dopamin

ở não đặc biệt là các tế bào ở thể vân và liềm đen Từ đó vấn đề bệnh sinh của

bệnh đã phần nào được sáng tỏ và mở ra một giai đoạn mới trong điều trị

bệnh Parkinson [8]

1.2 Dịch tễ bệnh Parkinson

Đây là bệnh thường gặp ở người cao tuổi, xu hướng mắc bệnh tăng lên

và ngày càng trẻ hóa Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng là 120/100.000

dân da trắng, ở lứa tuổi trên 65 tuổi tỷ lệ đó là 1 – 1,5%, ở châu Âu tỷ lệ mắc

bệnh ở những người trên 65 tuổi là 2,3% mắc hội chứng Parkinson và 1,6%

mắc bệnh Parkinson Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh Parkinson so với các bệnh

thần kinh khác là khoảng 1,6% [8, 10]

Comment [LNT1]:

1.3 Các nghiên cứu về bệnh Parkinson người trẻ

 Trên thế giới

- Quinn, N., P Critchley, and C.D Marsden- Khoa Thần kinh học,

Học viện Tâm thần học, London, Anh (1987): Nghiên cứu được thực hiện

trên 60 trường hợp Parkinson với khởi phát dưới 40 tuổi Các nguyên nhân như bệnh Wilson hoặc viêm não, đều bị loại trừ trong mọi trường hợp Hai nhóm được xác định: những người khởi phát sau 21 tuổi, không xác định được các yếu tố di truyền (56 trường hợp), và những người khởi phát trước 21 tuổi tất cả đều bị bệnh Parkinson Trong cả hai nhóm đều không tìm thấy bất

kỳ mối liên quan nào với cao huyết áp, tiểu đường, thiếu máu ác tính hoặc rối loạn tuyến giáp Những bệnh nhân bị bệnh Parkinson khởi phát sớm đã đáp ứng tốt với liệu pháp levodopa Tuy nhiên, rối loạn chức năng thận xảy ra sớm và thường xuyên Tỷ lệ rối loạn chức năng vận động có tương quan chặt chẽ với thời gian điều trị bằng levodopa[11]

Italy (1991): Nghiên cứu được thực hiện trên 120 bệnh nhân (76 nam giới và

44 phụ nữ) bị bệnh Parkinson (IPD), quan sát được tiến hành trong nhiều năm Kết quả cho thấy 60 bệnh nhân khởi phát lâm sàng giữa tuổi 20 - 40, chiếm 10,2% dân số bệnh PD, những người khác các triệu chứng bắt đầu sau

40 tuổi [12]

- Muthane, U.B - Khoa Thần Kinh, Viện Y Khoa và Sức Khỏe Tâm

Thần Quốc Gia, Bangalore, Ấn Độ (1994): Nghiên cứu cho thấy một số sự

khác biệt lâm sàng và bệnh lý giữa EOPD và PD Trong EOPD, dường như có hai nhóm: trẻ khởi đầu bệnh Parkinson (YOPD), khởi phát từ 21 đến 40 năm,

và trẻ Parkinson (JP), khởi phát lúc < 20 năm Hai sự khác biệt lâm sàng chính giữa các nhóm này là sự xuất hiện PD và dystonia gia đình ở JP Trong nghiên cứu này thấy rằng tất cả các bệnh nhân YOPD (100%) và JP (85%)

đều có chứng run rẩy Hầu hết những bệnh nhân này đều có phản ứng có ý nghĩa với levodopa (YOPD: 72%, JP: 100%) Tỷ lệ tiền sử gia đình có tiền sử

PD tương tự nhau, trong khi đó dystonia thường gặp ở JP (43%) so với YOPD (9%) Các triệu chứng thần kinh thực vật đôi khi phổ biến ở JP (42%) so với YOPD (17%) Rối loạn chức năng nhận thức xảy ra nhưng không có sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng giữa hai nhóm [13]

- Bertucci Filho, D., H.A Teive, and L.C Werneck - Tổ chức Rối loạn

Chuyển động, Bệnh viện Clínicas, Trường đại học liên bang Paraná, Rua General Carneiro 181, 80060-900 Curitiba, PR, Brazi (2007): Bệnh nhân mắc

bệnh Parkinsons (PD) có triệu chứng bắt đầu trước 45 tuổi (EOPD) có các đặc điểm lâm sàng khác với những người có dạng bệnh khởi phát muộn Tỷ lệ trầm cảm được cho là lớn hơn ở bệnh nhân có EOPD so với dạng bệnh khởi phát muộn, mặc dù không có yếu tố nguy cơ hoặc dấu hiệu cho trầm cảm ở bệnh nhân PD Nghiên cứu tiến hành trên 45 bệnh nhân với EOPD để xác định tần số trầm cảm và để xác định những khác biệt có thể xảy ra giữa các nhóm có và không trầm cảm Trầm cảm được chẩn đoán ở 16 bệnh nhân (35,5%), tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với người lớn nhưng tương tự như số bệnh Parkinson muộn; 8 (50%) bệnh nhân suy nhược nhẹ, 4 (25%) trầm cảm vừa phải và 4 (25%) đang được điều trị [14]

- Hội chứng Parkinson nguyên phát: Bệnh Parkinson

- Hội chứng Parkinson do thoái hóa (Parkinson plus): có 1 số nguyên nhân chính như:

+ Liệt trên nhân tiến tiển

+ Thoái hóa liềm đen – thể vân

+ Teo đa hệ thống

+ Hội chứng Shy – Drager

+Thoái hóa đa hệ

- Hội chứng Parkinson di truyền: có 1 số nguyên nhân chính

+ Bệnh tiểu thể Lewy lan tỏa

+ Bệnh Huntington

+ Bệnh Wilson

- Hội chứng Parkinson mắc phải:

+ Hội chứng Parkinson do nhiễm khuẩn (viêm não)

+ Hội chứng Parkinson do thuốc an thần

+ Hội chứng Parkinson do nhiễm độc

+ Hội chứng Parkinson do chấn thương

+ Hội chứng Parkinson do mạch máu

1.5 Đặc điểm giải phẫu và tổn thương giải phẫu bệnh

1.5.1 Đặc điểm giải phẫu

Các triệu chứng của bệnh Parkinson là do sự bất thường của hệ thống ngoại tháp mà chủ yếu là hệ thống nhân xám trung ương Một số nhân xám chính có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của bệnh là liềm đen và thể vân

- Thể vân: gồm 2 thành phần: nhân đuôi và nhân đậu

- Liềm đen: là thành phần đặc biệt nằm ở não giữa, đây là vùng giàu tế

bào sắc tố chứa nhiều chất sắt, gồm 2 phần: phần đặc (sản xuất dopamine) và phần lưới (sản xuất ra GABA)

Từ liềm đen có các đường lên hệ với thể vân và vỏ não, ngoài ra có các sợi đi xuống tận hành não lẫn với bó tháp [8]

1.5.2 Các tổn thương giải phẫu

Lewy (1913), Tretiakoff (1919) trong nghiên cứu đã cho rằng có vai trò

của liềm đen (locus niger) trong sự xuất hiện của bệnh Parkinson

Sau đó nhiều tác giả như Nicolesco (1925), Hassler (1928), Escourolle

và Tray (1971) đã khẳng định và chỉ ra tổn thương ở liềm đen [15]

Ngày nay người ta thấy các tổn thương cụ thể bao gồm:

- Liềm đen: luôn luôn có sự tổn thương ở hai bên với hiện tượng mất các

sắc tố, sự thoái hóa liềm đen ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy rõ hơn ở

giai đoạn muộn của bệnh Sự biến mất của các quần thể tế bào thần kinh đôi khi

rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố melamin

- Tổn thương các hạch giao cảm: Các nhân giao cảm này cũng bị tổn thương

tương tự như liềm đen và thể vân Điều này giải thích hiện tượng rối loạn thần

kinh thực vật như rối loạn nhu động dạ dày, thực quản và các tạng nói chung

- Chất lưới ở thân não: Rất ít khi tổn thương

- Các nhân xám: Các nhân xám ở nền não bị tổn thương ở mức độ ít

nhiều, nhưng tại nhân nhợt và nhân bèo (Pretamen) có hiện tượng mất sắc tố

rõ Ngoài ra, người ta còn quan sát thấy hiện tượng giảm các tế bào thần kinh

liên quan đến tuổi tác Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng

tế bào thần kinh cùng hàm lượng Dopamin Hàm lượng Dopamin lại liên quan

mật thiết và tỷ lệ với hiện tượng mất sắc tố ở liềm đen [15],[16]

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson

Hình ảnh liềm đen nhạt màu ở bệnh nhân Parkinson (A)

1.5.3 Các thể Lewy

Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh

Sự xuất hiện của thể Lewy là chất vùi bào tương của tế bào thần kinh thấy ở 26.1% bệnh nhân Parkinson [17] Ngày nay các tác giả cho rằng một protein tiền synap là Synuclein khi lắng đọng trong tế bào liềm đen là thành phần chính của tiểu thể Lewy Sự có mặt của tiểu thể Lewy ở những người không có triệu chứng gợi ý rằng họ có tiền triệu lâm sàng của bệnh Parkinson [8]

1.6 Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson

Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự chết của tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng trong việc gây ra bệnh này

Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường và người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson liềm đen

có mầu nhợt do mất sắc tố Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấu hiệu của bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ xuất hiện khi các tế bào thần kinh tiết Dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%) [18]

Trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu, khó xác định chính xác đã mất bao nhiêu phần trăm của quá trình tiết Dopamin vì không thể sinh thiết não ở người còn sống để đánh giá chính xác mức độ tổn thương Sự đánh giá mất bao nhiêu phần trăm chỉ có thể thực hiện được thông qua các phương pháp như chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET) [19], [20] Tuy vậy, sự tiển triển từ từ, nặng dần lên của bệnh nói lên được sự hủy hoại của các tế bào thần kinh chức năng Gần đây một số công trình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình dẫn truyền Dopamin cho thấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên của phần đặc của liềm đen bị tổn thương trước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của gian não Hiện

tượng tổn thương lan tỏa của hệ tiết Dopamin cho thấy cơ chế chính của bệnh

là tổn thương tế bào thần kinh Sự không đồng nhất của các tổn thương có thể nói lên rằng còn có các cơ chế khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh Hiện nay, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về cơ chế bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh Parkinson

1.6.1 Giả thuyết về quá trình lão hóa

Có nhiều bằng chứng có thể cho thấy có rối loạn chức năng của hệ thống Dopamin ở những người già: lượng Dopamin ở thể vân giảm rõ ở người già; càng già số lượng các khớp tận cùng thần kinh Dopamin lên thể vân càng giảm; cứ sau 10 năm, số lượng các tế bào Dopamin ở liềm đen lại giảm đi 5% Như vậy, bệnh Parkinson có thể liên quan đến quá trình lão hóa “sinh lý” Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy nhiều triệu chứng ngoại tháp ở người già không đỡ đi khi điều trị bằng L - dopa Điều này có nghĩa tổn thương ngoại tháp ở người già không hoàn toàn giống người bệnh Parkinson Bằng kỹ thuật gắn huỳnh quang vào Dopamine của thể vân, người

ta thấy vị trí gắn của các dấu ấn (marker) không giống nhau giữa người bị Parkinson với quá trình lão hóa thông thường ở người già: độ tập trung của các chất đánh dấu giảm ở nhân đuôi trong khi ở người bệnh Parkinson lại giảm ở nhân bèo Như vậy, nguyên nhân của bệnh Parkinson không đơn thuần

do gia tăng quá trình lão hóa, nhưng việc tham gia của yếu tố sinh lý vào cơ

chế bệnh sinh của bệnh này cũng không thể bỏ qua [3],[6],[21],[22],[23]

1.6.2 Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson

a Các tác nhân nhiễm khuẩn

Các công trình nghiên cứu đến nay cho thấy, chưa có bằng chứng về vai trò của vi khuẩn, virus trong cơ chế gây bệnh Parkinson Điều này cho thấy giả thuyết về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở

b Các tác nhân nhiễm độc

Các nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò của MPTP (1- methyl 4phenyl – 1,2,3,6 – tetrahydropyridine) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson Tuy nhiên, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu chứng Điều này có nghĩa là sự mất các tế bào thần kinh tiết Dopamin phải đạt tới một “ngưỡng” và ngưỡng này lại chịu tác động của quá trình lão hóa mới

có thể gây bệnh Bằng chứng là, tỷ lệ hiện mắc của loại bệnh này tăng rõ ở những trung tâm công nghiệp lớn (hóa chất, thuốc trừ sâu) và một số vùng nông thôn (chất diệt côn trùng) Như vậy, nếu tiếp xúc với hóa chất càng sớm thì khả năng mắc bệnh Parkinson trước tuổi 40 càng cao Nhưng các chất độc hại cũng chỉ là một trong các nguyên nhân gây Parkinson và để xuất hiện bệnh Parkinson còn phụ thuộc vào cả tính nhạy cảm cũng như yếu tố di truyền của từng cá thể [23],[24],[25],[26]

1.6.3 Yếu tố di truyền

Nghiên cứu cho thấy, men catechol-O-methyltransferase (COMT) liên quan với sự tăng nguy cơ phát triển bệnh Parkinson [27] Để tìm hiểu vai trò của di truyền đối với bệnh Parkinson, người ta đã điều tra các cặp sinh đôi đồng hợp tử (giống nhau 100% về các yếu tố di truyền) và cặp sinh đôi dị hợp

tử (giống nhau 50% về các yếu tố di truyền) Bằng phương pháp chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET – scan), người ta có thể đánh giá được tính toàn vẹn của các tận cùng Dopamin ở thể vân, qua đó chẩn đoán các thể tiền lâm sàng của bệnh Parkinson Với kỹ thuật này, Burn và cộng sự (1992) đã thấy số cặp sinh đôi đồng hợp tử cùng mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45% trong khi các cặp dị hợp tử chỉ chiếm 29% Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy

sự lão hóa bình thường của các tế bào thần kinh tiết Dopamin đã được đẩy nhanh trong bệnh Parkinson thông qua sự kết hợp cùng với các yếu tố di truyền và môi trường [27],[28],[29]

1.6.4 Một số yếu tố khác liên quan giữa sự chết của các tế bào tiết Dopamin và bệnh Parkinson

Có nhiều cơ chế dẫn đến sự chết của các tế bào thần kinh Sau đây là một

số giả thuyết được đề cập đến [30]:

- Hiện tượng tự miễn

- Tác động của yếu tố tăng trưởng

- Vai trò của canxi

- Vai trò của gốc tự do trong cơ chế gây chết các tế bào thần kinh Dopamin

- Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson

1.7 Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson

Biểu hiện khác của chậm vận động bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn, mất biểu lộ trên khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động như người mang mặt

nạ, chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ viết của bệnh nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được; Ở người già đây có thể là các triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson [3],[4],[6],[31]

* Tăng trương lực cơ ngoại tháp:

Tăng trương lực cơ ngoại tháp là một triệu chứng của bệnh Parkinson Trong giai đoạn sớm, tăng trương lực cơ thường ảnh hưởng đến các cơ ở cổ, vai gáy trước khi ảnh hưởng đến cơ ở mặt và toàn thân [26]

Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra tư thế gấp Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề kháng tương đương Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng giữ nguyên và tay kém đung đưa [3],[4],[6]

Theo Marie T Banich và Rebecca J Compton (2011) cho rằng sự kết hợp của run và tăng trương lực cơ được coi là nguồn gốc dấu hiệu “bánh xe răng cưa” khi làm các động tác thụ động duỗi cẳng tay hoặc cẳng chân của bệnh nhân, thầy thuốc nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra tầng nấc chứ không liên tục [32]

* Run khi nghỉ:

Run là một trong những triệu chứng phổ biến của Parkinson, có khoảng 30% bệnh nhân Parkinson có triệu chứng này [3],[4],[6],[31],[26] Run khi nghỉ thường là những động tác dao động 4 – 7Hz

Các run này ảnh hưởng đến bàn tay, hàm, mặt và lưỡi Ở các chi, run thường ảnh hưởng nhiều hơn tới ngọn chi Ở cẳng và bàn tay, run có dạng động tác sấp ngửa và bàn tay có dạng “vê thuốc” Run thấy rõ và điển hình khi nghỉ, trừ khi nặng có thể thấy run tư thế và run động tác [3],[4],[6],[31],[26]

* Tư thế không ổn định

Tư thế không ổn định là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của bệnh Parkinson [26], [31] Tư thế không ổn định cùng với “cứng đờ” dẫn đến suy giảm khả năng cân bằng và ngã thường xuyên, có đến 40% bệnh nhân Parkinson trải qua việc bị ngã và khoảng 10% ngã hàng tuần, gây ra gẫy xương thứ cấp [26]; Người bệnh đi bộ bước ngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa

té ngã Các rối loạn thường gặp là dáng còng, đầu và thân cúi gấp ra trước, tay

và chân gấp Bước ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai chân Khó khăn thường xuất hiện khi bệnh người bệnh bắt đầu đi Các bước không chắc chắn và có xu hướng tăng đần Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột ngột, không thể bước lên được gây hiện tượng dậm chân tại chỗ (hiện tượng

“cứng đờ”) Khi đi, cả tốc độ lẫn khoảng cách của bước chân đều bị giảm Nhiều khi khó phân biệt rối loạn này với rối loạn dáng đi do tuổi già Tuy nhiên, nếu yêu cầu bệnh nhân ngừng đột ngột khi đang đi hoặc đi nhanh dần thì bệnh nhân có thể ngã, hiện tượng này không gặp ở người già bình thường [3],[4],[6]

1.7.2 Các rối loạn ngoài vận động

* Trầm cảm:

* Suy giảm nhận thức:

* Rối loạn chức năng thực vật:

* Các triệu chứng khác [3],[4],[33],[34]:

- Rối loạn giấc ngủ

- Đau các bắp cơ ở các gốc chi và chi dưới do tăng trương lực cơ

- Rối loạn về ngữ điệu: lời nói thường đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ điệu và nói nhanh dần

1.8 Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán hội chứng

Parkinson

- Chụp MRI sọ não: thông thường xung T1, T2, chỉ cho phép nhìn thấy cấu trúc bình thường của liềm đen trong bệnh Parkinson nguyên phát nên không giúp ích cho chẩn đoán Tuy nhiên, nó giúp ích cho chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu, bệnh Wilson [35] Hiện nay, với sự phát triển của các xung mới, cộng hưởng từ

có thể phát hiện teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển…trong Parkinson [36]

Ngoài ra, nó còn đặc biệt quan trọng trong đánh giá những nguy cơ khi có lựa chọn phẫu thuật đặt điện cực não sâu, xác định vị trí đặt điện cực sau cấy cho bệnh nhân bị bệnh Parkinson khởi phát ở người trẻ tuổi và góp phần xác định những bất thường giải phẫu, chức năng, chuyển hóa cho bệnh nhân

- PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và chuyển hóa glucose trong não bệnh Parkinson PET/SPECT chứng minh sự hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn tiềm tàng của bệnh, có thể phát hiện sự thiếu hụt Dopamin cả trong bệnh Parkinson và trong hội chứng Parkinson [19], [20]

- Chắc chắn là bệnh Parkinson (Clinically established PD)

- Gần như chắc chắc là bệnh Parkinson (Clinically Probable PD)

 Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson theo MDS 2016:

Có triệu chứng giảm động tác và ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:

- Đơ cứng (Rigidity)

- Run khi nghỉ 4 – 7Hz (rest tremor)

 Bước 2: Xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng Parkinson dựa trên 3 tiêu chí:

 Tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối bệnh Parkinson (absolute exclusion criteria)

 Dấu hiệu cảnh báo (red flags)

 Tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán (Supportive criteria)

 Các Tiêu chuẩn loại trừ bệnh Parkinson:

1 Có dấu hiệu tiểu não rõ ràng

2 Liệt chức năng liếc dọc

3 Được chẩn đoán rất có thể là biến đổi hành vi của sa sút trí tuệ trán – thái dương hoặc chứng mất ngôn ngữ nguyên phát trong vòng 5 năm đầu của bệnh

4 Các triệu chứng Parkinson chỉ giới hạn ở chi dưới hơn 3 năm

5 Được dùng thuốc ức chế thụ thể Dopamin trong một thời gian dài đủ gây hc Parkinson do thuốc

6 Không đáp ứng với liều cao Levodopa mặc dầu độ nặng của bệnh ít nhất ở mức độ trung bình

7 Mất cảm giác vỏ não rõ ràng: VD mất nhận thức khối hình, mất khả năng nhận biết hình vẽ đơn giản trên da mặc dầu cảm giác sơ cấp nguyên vẹn Mất thực dụng ý vận; mất ngôn ngữ tiến triển

8 Hình ảnh học chức năng hệ Dopamin tiền si náp bình thường (liềm đen, thể vân)

9 Có các tư liệu về nguyên nhân khác có thể gây hội chứng Parkinson

và có thể liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân; hoặc theo đánh giá đầy đủ của chuyên gia kết luận khả năng là nguyên nhân khác hơn là bệnh Parkinson

 Tiêu chuẩn hỗ trợ:

1 Đáp ứng rõ ràng, rất ngoạn mục với thuốc Dopaminergic trong giai đoạn khởi đầu điều trị

2 Có loạn động do dùng Levodopa

3 Khởi phát từ một bên cơ thể

4 Run khi nghỉ ở 1 chi hoặc nửa người thấy rõ khi thăm khám lâm sàng (trước đó hoặc hiện tại)

5 Tiến triển từ từ

6 Tính chất bất đối xứng hai bên trong suốt quá trình bệnh

7 Đáp ứng với L.Dopa kéo dài từ 5 năm trở lên

8 Thời gian diễn biến bệnh kéo dài 10 năm trở lên

9 Có kết quả (+) với các Test phụ trợ:

- Mất khứu giác

- Mất phân bố giao cảm ở tim thể hiện qua xạ hình với metaiodobenzylguanidine

 Dấu hiện cảnh báo:

1 Rối loạn dáng đi tiến triển nhanh đòi hỏi phải dùng xe lăn hoặc phương tiện hỗ trợ trong vòng 5 năm sau khi khởi phát

2 Hoàn toàn không có tiến triển nặng của dấu hiệu vận động trong vòng

5 năm, trừ khi được điều trị có hiệu quả

3 Có các triệu chứng hành tủy sớm trong 5 năm đầu

4 Rối loạn hô hấp thì hít vào: Thở rít ở thì hít vào

5 Suy thần kinh tự chủ nặng trong vòng 5 năm đầu bao gồm:

a Hạ huyết áp tư thế: Giảm huyết áp tư thế đứng trong vòng 3 phút: HA

TT giảm tối thiểu 30mmHg HA.TTr giảm tối thiểu 15mmHg

b Tiểu khó, tiểu không kiểm soát mức độ nặng trong vòng 5 năm kể từ lúc khởi phát (sau khi loại trừ ng/nh khác)

6 Ngã liên tục do rối loạn thăng bằng trong vòng 3 năm từ lúc khởi phát

7 Loạn trương lực cơ cổ, cứng khớp tay và chân trong vòng 10 năm đầu của bệnh

8 Không hiện diện các triệu chứng ngoài vận động thường gặp của PD mặc dù bệnh đã kéo dài 5 năm: Rối loạn giấc ngủ, trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác, rối loạn thần kinh tự chủ

9 Có triệu chứng tháp mà không có bệnh khác đi kèm có thể lý giải được

10 Hội chứng Parkinson đối xứng hai bên ngay từ đầu và suốt quá trình diễn biến

Dựa trên 3 tiêu chí trên xác định bệnh Parkinson là nguyên nhân của hội chứng Parkinson và xếp loại chẩn đoán lâm sàng theo hai mức độ tin cậy:

+ Chắc chắn là bệnh Parkinson (Clinically established PD)

+ Gần như chắc chắc là bệnh Parkinson (Clinically Probable PD)

established PD: khi có đủ 3 tiêu chẩn sau:

1 Không có các tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối

2.Có ít nhất 2 tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán

3 Không có dấu hiệu cảnh báo

+ Chẩn đoán lâm sàng gần như chắc chắc là bệnh Parkinson (Clinically probable PD: khi có đủ 2 tiêu chẩn sau:

1 Không có các tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối

2 Có sự hiện diện của dấu hiệu cảnh báo nhưng được đối trọng bởi các tiêu chuẩn hỗ trợ:

- 1 cảnh báo / 1 hỗ trợ

- 2 cảnh báo / 2 hỗ trợ

- Trên 2 dấu hiệu cảnh báo: Không được chẩn đoán là Bệnh Parkinson

1.9.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Các giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr [8]

Bảng 1.1: Phân loại bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và Yahr

Giai đoạn 0 Không có triệu chứng bệnh

Giai đoạn 1 Biểu hiện thương tổn một bên

Giai đoạn 2 Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng Giai đoạn 3 Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về tư thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường

Giai đoạn 4 Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy không cần sự giúp đỡ

Giai đoạn 5 Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có người giúp đỡ

1.9.3 Chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson

Việc chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson đôi khi khó khăn Hội chứng Parkinson sau viêm não, do thuốc (đặc biệt là thuốc

an thần kinh), tràn dịch não áp lực bình thường, chẩn đoán không có nhiều khó khăn, tuy nhiên chẩn đoán nhiều trường hợp hội chứng Parkinsondo thoái hóa, di truyền lại tương đối khó khăn, phải áp dụng nhiều tiêu chuẩn lâm sàng

và cận lâm sàng khác nhau

 Liệt trên nhân tiến triển:

- Là một rối loạn ngoại tháp, chiếm khoảng 1,5% trong hội chứng

Parkinson, xảy ra nhiều ở nam giới với tuổi mắc bệnh từ 40 đến dưới 70 tuổi,

ít khi trên 70 tuổi Tiến triển tương đối nhanh, ít thấy triệu chứng run, thường

có sa sút trí tuệ, liệt vận nhãn, có thể có rung giật nhãn cầu, hay bị ngã, thường co cứng thân mình hơn là co cứng tứ chi, tư thế đầu quá ngửa ra sau,

có nói khó hoặc nuốt khó, điều trị bằng L – dopa ít kết quả [8]

- MRI sọ não: không chỉ ra dấu hiệu đặc biệt Đôi khi thấy hình ảnh teo trung não với hình ảnh giãn rộng các bể quanh cuống đại não, giãn não thất III, tăng tín hiệu trên T2 xung quanh cống não, màng mái và nền não thất IV

 Teo đa hệ thống:

- Là một hội chứng Parkinson với nhiều triệu chứng phức tạp do hậu quả của thoái hóa liềm đen – thể vân, rối loạn hệ thần kinh thực vật, rối loạn đường dẫn truyền trám – cầu – tiểu não Triệu chứng lâm sàng nổi bật ngoài hội chứng Parkinson là triệu chứng rối loạn hệ thần kinh thực vật như hạ huyết áp tư thế, rối loạn cơ tròn, liệt dương, rối loạn phối hợp vận động kiểu tiểu não, triệu chứng run ít gặp, nam nhiều hơn nữ [8]

- MRI sọ não: có thể thấy hình ảnh teo bán cầu tiểu não làm các bể não quanh thân não, bể đáy, bể thùy nhộng giãn rộng Giảm tín hiệu nhân bèo sẫm trên T2W, bao quanh là viền tăng tín hiệu dạng dải bất thường Cầu não có hình ảnh tăng tín hiệu hình chữ thập kèm theo teo cầu não

 Bệnh tiểu thể Lewy lan tỏa:

Bệnh nhân có rối loạn nhận thức lan tỏa, hội chứng Parkinson, kèm theo ngã nhiều lần Các xét nghiệm bổ trợ không chỉ ra được chẩn đoán chắc chắn

 Thoái hóa vỏ não – hạch nền:

Bệnh này khá hiếm và chỉ chiếm 1% trong hội chứng Parkinson Bệnh thường xuất hiện ở người trên 60 tuổi

+ Lâm sàng:

- Hội chứng Parkinson biểu hiện co cứng, khởi phát 1 bên, không đáp ứng với L – dopa

- Mất cử động động tác do rối loạn chức năng thùy đỉnh

- Những cử động bất thường (loạn trương lực cơ, co cơ)

- Có thể có hội chứng sa sút trong giai đoạn tiến triển

+ MRI sọ não: Teo thùy trán và thùy đỉnh không cân xứng 2 bên, ưu thế hồi sau trung tâm Teo vỏ và dưới vỏ lan tỏa, ưu thế thùy đỉnh và có teo nửa trung não

 Hội chứng Shy – Drager:

Là một thể của thoái hóa liềm đen – thể vân Lâm sàng tương tự hội chứng Parkinson nhưng có rối loạn thần kinh thực vật đặc trưng như: hạ huyết

áp tư thế, liệt dương, không ra mồ hôi, khô miệng, đồng tử co, đôi khi có thở rít, khó thở do liệt nhẹ dây thanh âm, có thể có rối loạn tiểu tiện [8]

 Bệnh Wilson:

Đặc điểm của bệnh là run toàn thân, biên độ run thường lớn và hay gặp run tư thế Bệnh gặp ở tuổi trẻ, nam giới, có thể có rối loạn tiêu hóa Triệu chứng đặc trưng là có vòng rìa giác mạc Kayser – Fleischer Xét nghiệm đồng huyết thanh và đồng niệu bị rối loạn[8]

1.10 Điều trị bệnh Parkinson

1.10.1 Nguyên tắc điều trị

- Dùng đơn trị liệu với liều thấp tăng dần

- Phối hợp các biện pháp dùng thuốc theo cơ chế bệnh sinh với bảo vệ tế bào thần kinh và phục hồi chức năng

- Nên sử dụng các nhóm thuốc ức chế cholinergic; đồng vận với dopamine, ức chế quá trình dị hóa dopamine, thuốc bảo vệ thần kinh…cho bệnh nhân bị bệnh parkinon khởi phát sớm

- Trì hoãn dùng L – dopa càng lâu càng tốt

- Điều trị ngoại khoa chỉ sử dụng khi bệnh nhân không còn đáp ứng với các phương pháp bảo tồn

1.10.2 Điều trị bảo tồn

Bệnh Parkinson là một bệnh mạn tính tiến triển cho nên trong điều trị thì điều trị bảo tồn đóng vai trò quyết định trong giảm bớt tối đa các triệu chứng bệnh lý, nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ người bệnh và bảo vệ được chức năng hệ thần kinh

1.10.2.1 Các nhóm thuốc điều trị bệnh Parkinson

+ Nhóm ức chế hệ cholinergic:

Chỉ định:

- Hội chứng Parkinson do thuốc an thần kinh

- Bệnh Parkinson ở giai đoạn sớm

- Phối hợp với các thuốc khác ở giai đoạn muộn

+ Nhóm đồng vận dopamine:

Tác dụng của nhóm là kích thích thụ thể D1 và D2 nên gây hưng phấn

hệ dopaminergic Trên động vật thực nghiệm các tác giả thấy các chất đồng vận dopamine có tác động làm tăng đáng kể và kéo dài hoạt động vận động, tăng sự tỉnh táo và tri giác, phục hồi sự bất động và cứng Nhóm đồng vận dopamine có tác động lên tất cả các triệu chứng: run, giảm động tác, tăng trương lực cơ và trầm cảm

+ L – dopa:

Chỉ định:

- L – dopa được chỉ định cho tất cả các trường hợp mắc bệnh Parkinson

+ Các thuốc ức chế quá trình dị hóa dopamine:

Thường dùng phối hợp với L – dopa, có tác dụng làm giảm liều L – dopa, từ đó hạn chế các tác dụng phụ của L – dopa

+ Các thuốc có tác dụng ức chế gốc tự do:

Hiện nay hay dùng là glutathione, vitamin E…Nhóm này có thể dùng kéo dài với các thuốc kháng parkinson khác

+ Amantadin:

Thường dùng cho bệnh nhân giai đoạn sớm hoặc phối hợp với L – dopa

ở giai đoạn nặng của bệnh

+ Các thuốc điều trị triệu chứng khác: thuốc điều trị triệu chứng trầm cảm,

điều trị rối loạn tâm thần, rối loạn thần kinh thực vât

1.10.3 Điều trị phẫu thuật

Trong điều trị bệnh parkinson trước hết và cơ bản là điều trị bảo tồn, điều trị can thiệp chỉ được đặt ra khi:

- Có sự hạn chế của điều trị nội khoa, điều trị nội khoa đúng cách mà không đạt được kết quả mong muốn

- Khi có sự hiểu biết về bệnh sinh, giải phẫu, điện sinh lý và phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Tính ưu việt của phẫu thuật định vị

+ Các phương pháp điều trị can thiệp:

- Phẫu thuật định vị: làm tổn thương, phá hủy cấu trúc vùng đích dẫn đến thay đổi chức năng Hai kỹ thuật hay sử dụng là phẫu thuật mở bèo nhạt

và phẫu thuật mở đồi thị đều dựa trên cơ sở phẫu thuật định vị

 Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bị loạn động nặng, đáp ứng kém với L – dopa, không bị sa sút trí tuê, tuổi chưa quá cao

 Tác dụng của phẫu thuật là cải thiện triệu chứng ở đối bên, cải thiện triệu chứng on – off

 Biến chứng có thể gặp là: hẹp thị trường, liệt nửa người, nuốt khó, loạn vận ngôn, chảy máu, lú lẫn

- Phẫu thuật bằng tia gamma: về nguyên lý như can thiệp phẫu thuật nhưng là phương pháp không can thiệp

- Kích thích não ở sâu: qua khung định vị đặt điện cực cắm vào vùng đích, một cực cấy trong da nối với một máy kích thích đặt ở thành ngực Máy kích thích hoạt động theo chương trình đặt sẵn và có thể điều chỉnh được Chỉ định điều trị như phương pháp phẫu thuật và hiện nay dùng nhiều hơn, tác dụng ưu thế với triệu chứng run

Một số tai biến có thể gặp là: xuất huyết, đột quỵ, liệt nhẹ nửa người, loạn vận ngôn, mất thăng bằng

Ngoài ra hạn chế của phương pháp này là giá thành cao, nguồn kích thích phải thay thế khi hết, nguy cơ gãy điện cực cắm vào

- Cấy ghép tế bào: sử dụng tế bào thượng thận tự thân hoặc tế bào liềm đen thai nhi cấy vào thể vân bệnh nhân parkinson

- Sử dụng tế bào gốc để thay thế tế bào liềm đen bị thoái hóa

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson theo MDS 2016

khởi phát ≤ 40 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân Parkinson có kèm theo:

- Tai biến mạch não nhiều đợt kèm các triệu chứng giống Parkinson tăng dần theo kiểu bậc thang

- Chấn thương sọ não nhiều lần

- Tiền sử viêm não đã được chẩn đoán

- Có các cơn quay mắt

- Triệu chứng xuất hiện khi đang điều trị bằng các thuốc an thần kinh

- Nhiều người trong gia đình cũng mắc bệnh

- Bệnh có lúc thuyên giảm kéo dài

- Sau ba năm tiến triển các triệu chứng vẫn cố định ở một bên

- Liệt trên nhân chức năng nhìn

- Có các dấu hiệu tiểu não

- Rối loạn thần kinh tự chủ sớm và nặng nề

- Sa sút trí tuệ sớm và nặng nề kèm theo các rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, lời nói, điều phối

- Có dấu hiệu Babinski

- Có hình ảnh u não, hoặc tràn dịch não thể thông trên phim chụp cắt lớp

vi tính sọ não

- Cường giáp trạng

- Nghiện ma túy và/hoặc nghiện rượu

- Bệnh nhân tâm thần, lú lẫn, rối loạn ý thức

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

 Quy trình nghiên cứu gồm 4 bước:

- Chắc chắn là bệnh Parkinson (Clinically established PD)

- Gần như chắc chắc là bệnh Parkinson (Clinically Probable PD)

và thăm khám bệnh do học viên, các bác sĩ của khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội trực tiếp khám bệnh

a Hỏi bệnh: khai thác tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân để biết thời gian

mắc bệnh, quá trình diễn biến của bệnh, các bệnh kèm theo

- Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên: tháng …./ năm……

- Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên: năm bệnh nhân:… tuổi

- Triệu chứng khởi phát đầu tiên:………

- Triệu chứng khởi phátở đâu:………

- Thời gian kéo dài đơn triệu chứng:………

- Sau đó tiến tiến triển như thế nào:………

- Thời điểm được chẩn đoán Parkinson:tháng……./ năm………

Đỡ cứng chân tay: không □ có □

Các triệu chứng khác có đỡ không ?(vd: táo bón, rối loạn chức năng dạ dày, rối loạn cương, loạn cảm giác đau, đứng ngồi không yên, nóng bức …)

- Các dây thần kinh sọ não:

- Hội chứng tiểu não:

- Rối loạn thần kinh thực vật:

- Sa sút trí tuệ:

- Đánh giá giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr: 5 giai đoạn

- Đánh giá mức độ rối loạn vận động theo thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (UPDRS), trong đó chủ yếu đánh giácác rối loạn vận động theo các mức độ:

Trung bình : từ 33 điểm đến 58 điểm

Nặng : ≥ 58 điểm

Bước 4: Tiến hành thực hiện chụp MRI sọ não để chẩn đoán cho bệnh

nhân, máy chụp của hãng SIEMENS, tên máy: ANOVA với từ phổ 1.5 Tesla tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai và một số cơ sở có máy MRI cùng từ lực Mỗi bệnh nhân sẽ được chụp MRI sọ não trên các xung T1, T2, T2 Flair và tùy từng trường hợp cần thiết có thể chụp thêm các xung Difussion, Perfussion, đối quang từ…và các ảnh được chụp theo mặt phẳng Axial, Coronal, Sagital

2.2.3 Thu thập số liệu

2.2.3.1 Thu thập số liệu để trả lời cho mục tiêu 1

a Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Giới: biến thứ bậc:

1 nam

2 nữ

- Tuổi khởi phát triệu chứng: biến thứ bậc

1 tuổi khởi phát ≤ 30 tuổi

2 30 tuổi < tuổi khởi phát ≤ 40 tuổi

b Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu:

- Giảm động tác: biến nhị phân có hoặc không

- Run khi nghỉ (f: 4- 7Hz): biến nhị phân có hoặc không

- Đơ cứng: biến nhị phân có hoặc không

- Mất ổn định tư thế: biến nhị phân có hoặc không

- Triệu chứng vận động xuất hiện đầu tiên: biến thứ bậc:

- Thời gian xuất hiện đơn triệu chứng: biến thứ bậc:

1 thời gian ≤ 1 năm

2 1 năm < thời gian ≤ 2 năm

3 2 năm < thời gian ≤ 3 năm

4 thời gian > 3 năm

- Bệnh nhân Parkinson: biến thứ bậc:

1 Chắc chắn là bệnh Parkinson

2 Gần như chắc chắn là bệnh Parkinson

- Trầm cảm: biến nhị phân có hoặc không

- Suy giảm nhận thức: biến nhị phân có hoặc không

- Rối loạn giấc ngủ: biến nhị phân có hoặc không

- Đau các bắp cơ: biến nhị phân có hoặc không

- Rối loạn về ngữ điệu: biến nhị phân có hoặc không

- Rối loạn thần kinh thực vật: biến nhị phân có hoặc không

- Giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yarh: chia làm 6 giai đoạn từ 0-5

- Mức độ rối loạn vận động theo thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (UPDRS), trong đó chủ yếu đánh giá các rối loạn vận động, chia theo 3 mức độ: biến thứ bậc:

+ Giảm động tác: biến nhị phân có hoặc không

+ Run khi nghỉ (f: 4- 7Hz): biến nhị phân có hoặc không

+ Đơ cứng: biến nhị phân có hoặc không

+ Mất ổn định tư thế: biến nhị phân có hoặc không

+ Trầm cảm: biến nhị phân có hoặc không

+ Suy giảm nhận thức: biến nhị phân có hoặc không

+ Rối loạn giấc ngủ: biến nhị phân có hoặc không

+ Đau các bắp cơ: biến nhị phân có hoặc không

+ Rối loạn về ngữ điệu: biến nhị phân có hoặc không

+ Rối loạn thần kinh thực vật: biến nhị phân có hoặc không

- Thời điểm đầu tiên được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson bệnh nhân ở giai đoạn nào theo phân loại bệnh Hoehn và Yarh: chia làm 6 giai đoạn từ 0 - 5

- Thời điểm đầu tiên được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson bệnh nhân ở mức rối loạn vận động nào theo thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (UPDRS): biến thứ bậc:

1 Nhẹ : ≤ 32 điểm

2 Vừa : từ 33 điểm đến 58 điểm

3 Nặng : ≥ 58 điểm

- Các chẩn đoán trước khi được chẩn đoán mắc bệnh parkinson:

+ Bệnh cơ – xương - khớp: biến nhị phân có hoặc không

+ Suy nhược: biến nhị phân có hoặc không

+ Trầm cảm: biến nhị phân có hoặc không

+ Suy giảm nhận thức: biến nhị phân có hoặc không

+ Rối loạn thần kinh thực vật: biến nhị phân có hoặc không

- Sau khi được chẩn đoán mắc bệnh parkinson bệnh nhân đáp ứng với điều trị thuốc nhóm đồng vận dopamin: biến thứ bậc:

1 Tốt (gần như hết run, hết tăng trương cơ, hết giảm động tác)

2 Trung bình (run đỡ ít, giảm động tác đỡ ít, tăng trương cơ đỡ ít)

3 Không thay đổi (các triệu chứng giảm động tác, run, tăng trương lực cơ không đỡ)

- Sau khi được chẩn đoán mắc bệnh parkinson bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị:

+ Đồng vận dopamine + L – dopa: biến nhị phân có hoặc không

+ Đồng vận dopamine + kháng cholinergic: biến nhị phân có hoặc không + L – dopa + Kháng cholinergic: biến nhị phân có hoặc không

- Biến chứng vận động của L – dopa liệu pháp:

+ Giao động vận động: biến nhị phân có hoặc không

+ Loạn động: biến nhị phân có hoặc không

c Hình ảnh MRI sọ não của đối tƣợng nghiên cứu:

- Các bất thường về kích thước não: biến nhị phân: có hoặc không

+ Teo toàn bộ não:không □ có □

+ Teo cầu não:không □ có □