tổng quan chẩn đoán và điều tri K ruột non

Mặc dù ruột non có chiều dài chiếm 75% và diện tích bề mặt lớn nhất đến 90% ống tiêu hóa nhưng ung thư ruột non chiếm tỷ lệ thấp nhất trong các ung thư đường tiêu hóa, khoảng 5% theo từng nghiên cứu [2], ít hơn ung thư đại tràng đến 50 lần. Hầu hết ung thư ruột non là adenocarcinoma (33%), và carcinoid (37.4%), lymphoma (17.3%), stromal tumar (8.4%) [3]. Tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất trong ung thư ruột non (46-82 % tổng số ca) tiếp theo là hỗng tràng (17-31%) và hồi tràng (7 – 21%)

TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ RUỘT NON

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

Contents

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù ruột non có chiều dài chiếm 75% và diện tích bề mặt lớn nhất đến 90% ống tiêu hóa nhưng ung thư ruột non chiếm tỷ lệ thấp nhất trong các ung thư đường tiêu hóa, khoảng 5% theo từng nghiên cứu [2], ít hơn ung thư đại tràng đến 50 lần Hầu hết ung thư ruột non là adenocarcinoma (33%), và carcinoid (37.4%), lymphoma (17.3%), stromal tumar (8.4%) [3] Tá tràng chiếm

tỷ lệ cao nhất trong ung thư ruột non (46-82 % tổng số ca) tiếp theo là hỗng tràng (17-31%) và hồi tràng (7 – 21%) [4]

Ung thư ruột non thường được chẩn đoán muộn, ở những bệnh nhân có độ tuổi trung bình 66, với 85% bệnh nhân có độ tuổi sau 50 [2], do các triệu chứng không điển hình, mơ hồ, kể cả khi bệnh đã ở giai đoạn muộn cũng khó chẩn đoán, mặt khác các phương pháp cận lâm sàng cũng không đặc hiệu Nội soi viên nang (capsual endoscopy) có thể cải thiện được thời gian chẩn đoán bệnh, tuy nhiên đó là kĩ thuật mới và có chi phí cao Các nghiên cứu cho thấy, việc cải thiện kỹ thuật mổ cắt bỏ khối u cùng 8-10 hạch bạch huyết liên quan, phối hợp điều trị hóa trị bổ trợ, miễn dịch, nâng cao thể trạng có thể cải thiện được kết quả điều trị [5]

Mục tiêu:

- Trình bày triệu chứng chẩn đoán và cập nhật phương pháp cận lâm sàng mới giúp chẩn đoán ung thư ruột non

- Trình bày các phương pháp điều trị ung thư ruột non.

NỘI DUNG

1 Cấu tạo giải phẫu ruột non

Là phần ống tiêu hóa đi từ dạ dày đến manh tràng, bao gồm một phần nhỏ cố định là tá tràng, và phần lớn di động là hỗng tràng và hồi tràng

1.1 Tá tràng

Hình 1: tá tràng ở tại chỗ (nguồn: Atlats giải phẫu người hình 319)

1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

Tá tràng dài khoảng 12 đốt ngón tay (25cm) là khúc ngắn nhất rộng nhất cố định nhất của ruột non, đường kính 15-17 mm

Vị trí: tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống, các mạch máu lớn và thận phải, một phần ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang Tá tràng có hình chữ C

ôm lấy đầu tụy chia làm 4 khúc [1]

1.1.2 Cấu tạo

Hình 1: cấu tạo thành ống tiêu hóa (nguồn:

https://www.dieutri.vn/giaiphaunguoi/giai-phau-hong-trang-va-hoi-trang/)

Giống các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành tá tràng và ruột non nói chug có

5 lớp từ ngoài vào trong:

- Áo thanh mạc: là phúc mạng tạng bao bọc ngoài cùng

- Lớp dưới thanh mạc: mô liên kết mỏng dính thanh mạc vào lớp cơ

- Áo cơ: của tá tràng và của phần đầu hồi tràng dày hơn phần cuối gồm 2 lớp cơ trơn: lớp cơ dọc mỏng ở ngoài, lớp cơ vòng dày ở trong

- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và thần kinh

- Lớp niêm mạc có lá cơ niêm (màng đáy) lót ở dưới [1]

1.1.3 Động tĩnh mạch

Động mạch nuôi tá tràng:

- Động mạch tá tụy dưới tách ra từ động mạch mạch treo tràng trên

- Động mạch tá tụy trên tách ra từ động mạch thân tạng

Tĩnh mạch: đi cùng với động mạch

1.2 Hỗng tràng và hồi tràng

1.2.1 Hình thể ngoài và liên quan

• Kích thước

Hỗng tràng dài khoảng 5.8 m, hồi tràng khoảng 0,7 m thay đổi từng người khác nhau Chiều trộng các quai đầu rộng tới 3cm, các quai cuối bé dần còn khoảng 2cm [1]

• Liên quan

Khối hỗng hồi tràng nằm lọt trong khung đại tràng, chiếm phần giữa

và bên trái ổ bụng, đè lên trước đại tràng trái

- ở trên: với đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang

- ở dưới: với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, bang quang và các tạng sinh dục ở nữ)

- ở trước: các quai ruột non bị che phủ bởi phần xuống của mạc nối lớn (hay dây chằng vị đại tràng)

- ở sau: các quai ruột nằm áp vào thành bụng sau, liên quan đến các mạch

và các tạng ở thành bụng sau

- ở bên phải: liên quan với manh trùng tràng và đại tràng lên

- ở bên trái: các quai ruột nằm đè lên đại tràng xuống và nằm sát thành bụng trước bên [1]

Hình 2: Ruột non (nguồn

https://www.dieutri.vn/giaiphaunguoi/giai-phau-hong-trang-va-hoi-trang/)

1.2.2 Cấu tạo: tương tự với cấu yaoj tá tràng

1.2.3 Mạc treo ruột non

Mạc treo tiểu tràng là nếp phúc mạc treo hỗng hồi tràng vào thành bụng sau, đồng thời cũng mang mạch máu đến nuôi ruột

1.2.4 Động mạch

Ruột non nhận máu từ động mạch mạc treo tràng trên Động mạch mạc treo tràng trên là nhánh của động mạch chủ bụng, chạy trước phần ngang tá tràng đi vào hai lá của mạc treo ruột, tận cùng bằng động mạch hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 80 cm Trên đường đi cho các nhánh bên:

- Về phía trái: cho các nhánh bên nuôi dưỡng hỗng tràng và hồi tràng

- Về phía phải cho các nhánh:

+ Ðộng mạch tá tuỵ dưới nối với động mạch tá tuỵ trên (nhánh của động mạch vị tá tràng) để nuôi dưỡng đầu tuỵ và tá tràng

+ Ðộng mạch kết tràng giữa: cho nhánh nối với động mạch kết tràng trái (của động mạch mạc treo tràng trên) nuôi dưỡng kết tràng ngang (đôi khi không có động mạch kết tràng giữa)

+ Ðộng mạch kết tràng phải

+ Ðộng mạch hồi kết tràng: nuôi dưỡng hồi tràng, kết tràng lên, manh tràng

và ruột thừa

1.2.5 Tĩnh mạch

Các nhánh tĩnh mạch của hỗng tràng và hồi tràng đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm bên phải động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch này họp tĩnh mạch lách tạo thành tĩnh mạch cửa

1.2.6 Bạch huyết

Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng trên đi theo các động tĩnh mạch cùng tên, thu nhận bạch huyết của cùng địa hạt các mạch đó Bạch huyết từ từ các mạch bạch huyết của hỗng hồi tràng tập trung ở các hạch cạnh ruột, nằm cạnh bờ ruột của mạc treo ruột non Rồi từ đó qua các hạch trung gian để đổ vào các hạch mạc treo tràng trên [1]

2 Các yếu tố nguy cơ

Trái ngược với ung thư đại trực tràng, các nghiên cứu về sinh bệnh học của SBA bị hạn chế do tỷ lệ gặp ít

- Uống rượu và hút thuốc có liên quan đến tăng nguy cơ SBA Các nghiên cứu khác đã báo cáo một sự gia tăng nguy cơ trong số những người tiêu dùng cao đường, carbohydrates tinh luyện, thịt đỏ hoặc thức ăn hun khói, trong khi giảm nguy cơ với cà phê, rau xanh, trái cây [4]

- Bệnh Crohn, bệnh Celiac đều liên quan đến viêm ruột non SBA ưu tiên phát triển trên các vị trí viêm lâu dài Phân tích của Canavan C cho thấy nguy cơ tương đối cho bệnh nhân mắc bệnh Crohn 33,2 lần so với bệnh nhân nói chung [9] Tuy nhiên sự phát triển của SBA trong bệnh Crohn là vấn đề còn đang tranh luận

- Yếu tố di truyền:

Nhiều bệnh ung thư ruột non có những thay đổi cụ thể về gen, nhưng thường không rõ nguyên nhân gây ra những thay đổi này Đôi khi chúng có thể được thừa kế từ cha mẹ hoặc chúng có thể do những thứ như rượu hoặc chế độ

ăn có nhiều thịt đỏ Nhưng đôi khi những thay đổi gen dẫn đến ung thư ruột non dường như không có lý do rõ ràng Nhiều thay đổi có lẽ chỉ là đôi khi xảy ra ngẫu nhiên bên trong một tế bào, mà không có nguyên nhân bên ngoài Thay đổi

gen bên trong tế bào có thể tích tụ trong suốt cuộc đời của một người, điều này

có thể giúp giải thích tại sao ung thư ruột non ảnh hưởng lớn đến người cao tuổi [4], [5]

3 Triệu chứng chẩn đoán

3.1 Triệu chứng

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng rất nghèo nàn và không đặc hiệu, khoảng một nửa bệnh nhân ung thư tá tràng không có triệu chứng, những bệnh nhân ung thư hỗng tràng và hồi tràng có một vài biểu hiện bệnh khá mơ hồ: có máu trong phân, đau quạn bụng mơ hồ, cơn đau bụng kèm theo buồn nôn, nôn, sụt cân giảm cân không rõ nguyên nhân [4], [5], các triệu chứng tắc ruột chủ yếu thấy trong ung thư hỗng tràng và hồi tràng

Ở giai đoạn muộn khi khối u lớn và xâm lấn, di căn đến các cơ quan, biểu hiện chủ yếu là tắc ruột Có khi biểu hiện bệnh cơ quan di căn đến

3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

• Chụp Xquang ống tiêu hóa có uống thuốc cản quang

Đối với ung thư ruột non, có thể chụp X quang toàn bộ hệ tiêu hóa, bao gồm thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và trực tràng Chụp Xquang có thể hiện hình ư thực quản, dạ dày và ruột non và có thể nhìn thấy các khối u hoặc các khu vực bất thường khác [6]

• Chụp CLVT

Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiệu quả, tương đối rẻ tiền Qua phim chụp có thể được đo kích thước của khối u, xác định khối u có di căn xa không, như di căn gan, phổi hay các cơ quan khác Đôi khi, một loại thuốc nhuộm đặc biệt (ICG) được gọi là môi trường tương phản được đưavào bệnh nhân trước khi quét để cung cấp hình ảnh chi tiết hơn Thuốc nhuộm này có thể được tiêm vào tĩnh mạch của bệnh nhân hoặc uống [6]

• Nội soi:

 Nội soi dạ dày – tá tràng

Chỉ phát hiện đưuọc những khối u ở tá tràng hoặc gần sát với tá tràng, do ống soi không đi hết được chiều dài ruột non

 Nội soi đại trực tràng

Chỉ phát hiện được khối u ở đoạn cuối của hồi tràng, nếu khối u to, do máy soi không đưa lên cao được

 DBE - double-balloon entoroscopy (nội soi kép)

Là phương pháp mới, sử dụng hệ thống kiểm tra ruột non DBS bao gồm một máy tính lớn, một ống kính dài 200 cm, một ống dẫn dài 145 cm và một máy bơm không khí DBE được thực hiện thông qua đường từ miệng xuống, hậu môn lên hoặc cả hai cách tiếp cận được xác định bởi vị trí ước tính của các tổn thương nghi ngờ, qua nội soi có thể lấy bệnh phẩm làm sinh thiết

 VCE- Video Capsural Entoroscopy (nội soi viên nang)

Là phương pháp hữu hiệu để phát hiện không chỉ u ruột non mà hầu hết các bệnh lý khác của đường ruột, cho phép quan sát hầu hết đưuọc ruột, đánh giá được tổn thương, tuy không lấy được bệnh phẩm và giá thành còn rất cao [6]

• Các xét nghiệm Macker ung thư: Xét nghiệm CEA và CA 19.9, đặc biệt là trong

trường hợp bệnh tiến triển, vì mức độ của các macker này có giá trị tiên lượng bệnh [6]

• Giải phẫu bệnh:

Bằng sinh thiết qua nội soi, hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u cùng nạo vét hạch sẽ cho chẩn đoán xác định ung thư ruột non, mức độ biệt hóa ung thư ruột non, giúp cho tiên lượng được kết quả điều trị bệnh [6]

3.2 Chẩn đoán

3.2.1 Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán xác định bệnh rất khó do bệnh ít gặp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không điển hình Xác chẩn dưạ vào các bằng chứng sinh thiết làm giải phẫu bệnh hoặc mô bệnh học sau khi cắt bỏ khối u

Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn khi khối u đã có biến chứng hoặc di căn xa

3.2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

• Phân loại theo TNM

- Khối u (Tumor - T)

Tx: u không xác định

T0: không có bằng chứng khối u

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ, tế bào ung thư chỉ có ở 1 vùng nhỏ, không lây lan

T1a: khối u ở lớp niêm mạc, chưa xuyên qua màng đáy của tế bào ruột non T1b: khối ở đến lớp dưới niêm mạc

T2: khối u đến lớp cơ

T3: khối u qua lớp cơ, đến lớp thanh mạc

T4: khối u xuyên qua lớp thanh mạc, xâm lấn cơ quan xung quanh

- Hạch vùng (Node –N):

Nx: không xác định được hạch bạch huyết vùng

N0: không có di căn hạch vùng

N1: di căn 1-3 hạch vùng

N2: di căn trên 3 hạch vùng

- Di căn xa (Metastasic – M)

Mx: không xác định có di căn xa

M0: không di căn xa

M1: có di căn căn xa

• Phân giai đoạn bệnh: Theo AJCC lần 8 2017, phân giai đoạn gần giống với ung thư đại tràng:

- Giai đoạn I: bao gồm các khối u tại chỗ, ngay lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,

có thể sâu đến lớp cơ trơn và không có di căn xa (T1 hoặc T2, N0, M0)

- Giai đoạn II: bao gồm các khối u với sự xâm lấn của màng dưới, màng bụng hoặc các cơ quan hoặc cấu trúc khác mà không có di căn (T3 hoặc T4, N0, M0)

- Giai đoạn III: khối u di căn hạch bạch huyết không có di căn xa (T bất kì, N1 hoặc N2, M0)

- Giai đoạn IV bao gồm tất cả các trường hợp di căn xa, chẳng hạn như gan, phổi, phúc mạc và xa, không khu vực, hạch bạch huyết di căn (T bất kì, N bất Kì, M1) [6]

Khoảng 6–12% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn I, 27–37% ở giai đoạn II, 21–27% giai đoạn III và 32-37% giai đoạn IV [6] [7]

• Phân độ mức độ biệt hóa của khối u

So sánh mô ung thư với mô khỏe mạnh Mô khỏe mạnh thường chứa nhiều loại tế bào khác nhau được nhóm lại với nhau Nếu ung thư trông giống như mô lành mạnh và chứa các nhóm tế bào khác nhau, nó được gọi là “biệt hóa” hoặc

“khối u cấp thấp” Nếu mô ung thư trông rất khác với mô khỏe mạnh, nó được gọi là “biệt hóa kém” hoặc “ khối u cao cấp” Phân loại ung thư theo mức độ biệt hóa có thể giúp bác sĩ dự đoán ung thư sẽ lây lan nhanh đến mức nào Nói chung, mức độ của khối u càng thấp thì tiên lượng càng tốt

- GX: Không thể xác định được khối u

- G1: Các tế bào trông gần giống như tế bào mô bình thường (biệt hóa cao)

- G2: Các tế bào có phần khác nhau (biệt hóa tốt)

- G3: Các tế bào trông rất khác với các ô bình thường (biệt hóa kém)

- G4: Các tế bào hầu như không giống tế bào bình thường (không biệt hóa) [7]

4 Điều trị

Nguyên tắc điều trị:

Điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa trị bổ trợ, miễn dịch, dinh dưỡng nâng cao thể trạng, giảm đau

Tùy theo từng giai đoạn bệnh cụ thể mà có phương án điều trị thích hợp

4.1 Điều trị phẫu thuật

4.1.1 Phẫu thuật tiệt căn

Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị chính Phẫu thuật cắt bỏ khối u kèm theo số lượng hạch được nạo vét liên quan mật thiết đến kết quả điều trị

• Đối với các khối u tá tràng:

Phẫu thuật Whipple nên được thực hiện cho một khối u nằm ở D2 tá tràng, hoặc cho một khối u thâm nhiễm ở D1 hoặc D4 tá Ngoài ra, cần cắt bỏ nhóm hạch bạch huyết quanh tá tràng, quanh tụy, và nhóm gan và nhóm hạch bên phải động mạch mạc treo tràng trên

Phẫu thuật cắt bỏ tá tràng đơn độc có thể được thực hiện cho một khối u đầu gần hoặc đầu xa của tá tràng mà không xâm nhập các cơ quan lân cận, mặc dù thực tế là phương pháp này có tiên lượng kém [7]

• Khối u ở hỗng tràng và hồi tràng

Đối với các khối u hỗng tràng và hồi tràng, phải được thực hiện cắt bỏ khối

u và hạch bạch huyết Nếu khối u ở đoạn cuối hồi tràng hoặc ở van Bauhin thì

phải cắt bỏ hồi tràng hoặc đại tràng phải cùng với nạo vét đầy đủ hạch bạch huyết [6]

Tỷ lệ tái phát xa và tại chỗ sau phẫu thuật gặp ở 86 và 18% các trường hợp Trong giai đoạn sớm, tái phát tại chỗ gặp nhiều hơn nhưng nhìn chung tất cả các giai đoạn tái phát toàn thân vẫn chiếm ưu thế [6]

4.1.2 Phẫu thuật tạm thời

Khi bệnh nhân ở giai đoạn muộn (giai đoạn 4), đã có di căn xa, không còn khả năng phẫu thuật tiệt căn , chỉ có thể can thiệp tối thiểu

Trường hợp khối lớn, gây tắc ruột, có di căn xa, không thể cắt bỏ thì tiến hành nối tắt, tạo đường thông từ quai ruột phía trên xuống dưới

Ung thư tá tràng xâm lấn, không còn khả năng cắt bỏ: mở thông hỗng tràng nuôi ăn

4.2 Hóa trị bổ trợ

Các hóa chất thường dùng fluorouracil và leucovorin hoặc kết hợp 5-fluorouracil, leucovorin và oxaliplatin (FOLFOX) [8]

• Khối u chưa di căn

Hóa trị bổ trợ không có lợi ích rõ ràng đối với ung thư ở giai đoạn I, II, ngược lại hóa trị còn làm suy giảm sức khỏe và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sau mổ cắt khôi u Ở giai đoạn III hóa trị lại làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong (thời gian sống trung bình 42,4 so với 26,1 tháng) [9]

Trong ung thư tá tràng, nằm sau phúc mạc, có thể thục hiện hóa xạ trị bổ trợ

có kết quả tốt hơn so với hóa trị (thời gian sống trung bình là 48.9 so với 43.5 tháng) [9]

• Ung thư di căn xa:

Theo các nghiên cứu điều trị hóa trị với ung thư di can xa: ỷ lệ đáp ứng tổng thể từ 6 đến 50% và tỷ lệ kiểm soát bệnh từ 37-67% tùy theo từng nghiên cứu Hóa trị liệu toàn thân có liên quan đến tỷ lệ sống trung bình không tiến triển cao hơn đáng kể và tỷ lệ sống chung (6 tháng so với 1 tháng và 9–19 so với 2–13 tháng, tương ứng) [7], [9]

• Ung thư di căn phúc mạc

Các nghiên cứu lâm sàng trong ung thư ruột non đã chứng minh rằng ung thư di căn phúc mạc tương đối kháng với điều trị toàn thân so với các di căn khác, chẳng hạn như gan

4.3 Miễn dịch

- Kháng thể đơn dòng cũng có thể được sử dụng như một liệu pháp miễn dịch Ví

dụ, một số kháng thể đơn dòng gắn với các protein cụ thể trên các tế bào ung thư

để hệ thống miễn dịch có thể tìm và tiêu diệt các tế bào đó

- Các liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu: cũng giúp hệ miễn dịch tiêu diệt các tế bào ung thư Hầu hết các liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu được đưa ra sau hoặc cùng lúc với một điều trị ung thư khác, chẳng hạn như hóa trị hoặc xạ trị Hai liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu chung là:

+ Interferons: Interferon giúp hệ thống miễn dịch chống lại ung thư và có thể làm chậm sự phát triển của các tế bào ung thư Một loại interferon được tạo ra