27 roomb b06 PGS nguễn trung kiên BV103 báo cáo cập nhật ngộ độc thuốc tê (VN)

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ TOÀN THÂN KINH NGHIỆM QUA 2 CA LÂM SÀNG PGS.TS.. THUẬT NGỮ Ngộ độc thuốc tê toàn thân = LAST Local anesthetic systemic toxicity Intra Lipid emuls

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NGỘ

ĐỘC THUỐC TÊ TOÀN THÂN

KINH NGHIỆM QUA 2 CA LÂM SÀNG

PGS.TS Nguyễn Trung Kiên

Bệnh viện Quân y 103

NỘI DUNG BÁO CÁO

1 Đặt vấn đề

2 Phản vệ và ngộ độc thuốc tê

3 Nguyên nhân và cơ chế ngộ độc thuốc tê

4 Chẩn đoán ngộ độc thuốc tê

5 Điều trị ngộ độc thuốc tê

6 Hai ca lâm sàng cấp cứu thành công

THUẬT NGỮ

Ngộ độc thuốc tê toàn thân = LAST

(Local anesthetic systemic toxicity)

Intra Lipid emulsion 20% = LE 20% (lipofundin,

lipidem…)

CÓ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ KHÔNG?

CÓ PHẢN VỆ VỚI THUỐC TÊ KHÔNG?

ĐẶT VẤN ĐỀ

hợp đầu tiên

Sử dụng lâm sàng đầu tiên

CÓ DỊ ỨNG THUỐC TÊ KHÔNG?

- NC 409 BN (2004-2013) nghi ngờ dị ứng trong vô cảm PT (tuổi TB 49; 1-86)

- 162 BN phơi nhiễm với 1 or vài thuốc tê →test lẩy

da & tiêm trong da = các thuốc tê nghi ngờ

- 203 test thuốc tê / 162 bn, Lidocain (n = 80; 49%), bupivacain (n = 82; 51%), ropivacain (n = 31; 19%), mepivacain (n = 10; 6%)

(95% CI: 0-1.8%)

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Cocaine: thuốc tê đầu tiên (1884) đã có LAST

- T.chứng: co giật, suy HH, or biểu hiện tim mạch

- Gây tử vong, LAST → điều trị bằng caffein, amoniac or tiêm ether dưới da

- Procain (1904) → LAST → Mayer công bố 43 ca

tử vong liên quan tới sử dụng thuốc tê (1924)

- Yếu tố thuận lợi → LAST, nhấn mạnh dự phòng, loại bỏ cocain trong thực hành lâm sàng → ↓ tỷ lệ LAST trong thời gian nửa đầu TK 20

- Drasner K Reg Anesth Pain Med 2010;35:162–166

- Mayer E JAMA 1924;82:875–876

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Bupivacain (1963) → có tử vong do LAST:

gây tê cạnh cổ tử cung, rung thất sau gây tê ĐRTK (interscalen) ngừng tim sau caudal block

→ Ngừng tim do LAST: vẫn tồn tại

- Không có điều trị đặc hiệu:

không hiệu quả với hồi sinh tim phổi, không đáp ứng với adrenalin & sốc điện

Prentiss JE: Cardiac arrest following caudal anesthesia Anesthesiology 1979;50:51–53

CƠ CHẾ CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

- Thuốc tê: đúng → an toàn, thuốc ở vị trí tác dụng

- Lượng lớn thuốc tê → hệ t hoàn → gây ngộ độc

- Thuốc tê vào hệ t hoàn:

do tiêm vô ý vào mạch máu,

do hấp thu từ vị trí tiêm có nhiều mạch máu

receptor, cả kênh carnitine-acylcarnitine ở ty thể

Weinberg GL, Palmer JW, VadeBoncouer, et al: Bupivacaine inhibits acylcarnitine

exchange in cardiac mitochondria Anesthesiology 2000;92:523–528

CƠ CHẾ CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

- RL điện SL & c.năng co bóp → độc tính tim

- Bupivacain ưa mỡ hơn & ái lực với các kênh

Na+ có điện thế

- Thuốc tê (-) vc mỡ qua màng ty thể → TB không tạo ra năng lượng

- LAST có thể gặp ở ngưỡng thuốc tê thấp vì

thuốc tê tích luỹ trong ty thể & mô tim với tỷ lệ

6:1 (hoặc cao hơn) so với huyết tương

Di Gregorio , Neal JM, Rosenquist RW, et al: Clinical presentation of local anesthetic systemic toxicity A review of published cases, 1979–2009 Reg Anesth Pain Med 2010;35:181–187

Becker DE, Reed KL Essentials of Local Anesthetic Pharmacology Anesth Prog 2006:53;98-109

TÁC DỤNG TOÀN THÂN CỦA LIDOCAIN

xuất hiện khi nồng độ trong huyết tương 3-5 mcg/ml, T.C

khách quan khi nồng độ > 5 mcg/ml

CHẨN ĐOÁN LAST

- 50% LAST không điển hình: không co giật, chỉ

có t.chứng trên hệ tim mạch or khởi phát chậm

- Điển hình: tê quanh miệng, ù tai, kích thích, RLTK, lẫn lộn, co giật, hôn mê

+ Tim mạch: khởi đầu ↑ HA, nhịp nhanh → ↓ HA, nhịp chậm, rối loạn nhịp thất, vô tâm thu

RL này sớm: trong vòng 1 phút sau tiêm thuốc tê Muộn: >1 giờ sau tiêm t.tê, (tim mạch or TK or

cả 2)

Di Gregorio , Neal JM, Rosenquist RW, et al: Clinical presentation of local anesthetic systemic toxicity A review of published cases, 1979–2009 Reg Anesth Pain Med 2010;35:181–187

CHẨN ĐOÁN LAST (2018)

Triệu chứng hệ TKTW

(thoáng qua, không điển hình hoặc không có)

+ Kích thích (lo lắng, lẫn, khó nói, giật cơ, co giật)

+ Ức chế (ngủ gà, đáp ứng chậm, hôn mê, ngừng thở)

+ Không đặc hiệu (vị kim loại trong miệng, tê quanh miệng, nhìn đôi, ù tai, hoa mắt, chóng mặt)

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

CHẨN ĐOÁN LAST (2018)

 Nghĩ đến LAST ở bất kỳ BN dùng thuốc tê có thay đổi về ý thức, t/chứng về TK or bất thường về tim mạch

 Triệu chứng về tim mạch (đôi khi là biểu hiện duy nhất của LAST mức độ nặng)

 Nghĩ đến LAST dù

• Liều thuốc tê sử dụng thấp (bn nhạy cảm)

• Đường dùng không điển hình (dưới da, niêm mạc)

• Do phẫu thuật viên trực tiếp tiêm

• Sau khi tháo garo trong gây tê tĩnh mạch

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

YẾU TỐ NGUY CƠ

- Loại & liều thuốc tê,

YẾU TỐ NGUY CƠ

• Tổng liều cao, liều/kg cao ↑ nguy cơ LAST

• Cơ xương: kho dự trữ hấp thu thuốc tê → khối

cơ thấp → ↑nguy cơ gặp LAST

• Gây tê ĐRTKCT, GTNMC với V thuốc tê lớn dễ gặp LAST

Pertrar S Anesthesiology 2014;121:1130–1131

Barrington MJ, Kluger R Reg Anesth Pain Med 2013;38:289–299

YẾU TỐ NGUY CƠ

• Rối loạn CN tạng, protein thấp, tuổi cao

• Bệnh tim mạch → dễ RL nhịp, (-) cơ tim

• Suy tim mất bù, bệnh van tim nặng

• ↓ chức năng gan, thận → ↓ chuyển hoá & thải trừ → ↑ lượng thuốc tự do trong máu

• ↓ albumin → ↑ lượng thuốc tự do

Calenda E, Baste JM, Hajjej R, et al: J Clin Anesth 2014;26:149–151

Fagenholz PJ, Bowler GM, Carnochan FM, et al: Br J Anaesth 2012;109:260–262

YẾU TỐ NGUY CƠ

• Vị trí gây tê nhiều mạch máu dễ bị LAST

• LAST gặp theo thứ tự:

gây tê cạnh sống gây tê ĐRTK,

gây tê thân TK ở chi trên, chi dưới

Barrington MJ, Kluger R Reg Anesth Pain Med 2013;38:289–299

Rosenberg P, Veering BT, Urmey W Maximum Recommended Doses of Local Anesthetics: A Multifactorial Concept Reg Anes Pain Med 2004;29(6):564-75

Nồng độ trong máu mcg/ml

YẾU TỐ NGUY CƠ

Vị trí tiêm

YẾU TỐ NGUY CƠ

BN già, trẻ nhỏ: dễ bị LAST

Già: RLCN tạng, góp phần cho LAST

↓khối lượng cơ liều/kg cao hơn

Trẻ em: Hầu hết gây tê sau khi đã gây mê

→ không biết được các t.chứng sớm

→ biểu hiện tim mạch or hệ TKTW:

dấu hiệu đầu tiên của LAST

Lonnqvist PA: Toxicity of local anesthetic drugs: a pediatric

perspective Paediatr Anaesth 2012;22:39–43

- Orebaugh (2012): không gặp LAST / 9000 ca gây

tê TK ngoại vi trong vòng 6 năm

Barrington MJ, Kluger R, Reg Anesth Pain Med 2013;38:289–299

Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al, Anesthesiology 1997;87:447–486.

Sites BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al, Reg Anesth Pain Med 2012;37:478–482

Orebaugh SL, Kentor ML, Williams BA, Reg Anesth Pain Med 2012;37:577–582

27 Tanaka K, Watanabe R, Harada T, et al, Anesthesiology 1981;54:172–173

TỶ LỆ GẶP LAST

LAST xảy ra với các hình thức gây tê khác

- Griffiths (2013), Weiss (2014): LAST sau TAP block ↓ đau sau mổ lấy thai.

- Giordano (2014): Ngộ độc TK sau gây tê bề mặt (awake intubation).

- Số liệu thực tế về LAST cao hơn rất nhiều?:

+ Biểu hiện TK có thể nhẹ (tê quanh miệng, ù tai, kích thích) bị che mờ do thuốc an thần trước mổ

+ Gây mê toàn thể sau đặt ống dưới phun tê + Lo sợ thông báo biến chứng

Griffiths JD, Le NV, Grant S, et al, Br J Anaesth 2013;110:996–1000

Weiss E, Jolly C, Dumoulin JL, et al, Reg Anesth Pain Med 2014;39:248–251.

Giordano D, Panini A, Pernice C, et al, Am J Otoralyngol 2014;35:62–65

TỶ LỆ GẶP LAST

Gặp LAST ngoài phạm vi của Bs gây mê:

- Gây tê hậu nhãn cầu (nhãn khoa)

Thuốc tê → khoang dưới nhện → gây tê thân não → ↓ý thức, ngừng thở, co giật

- Gây tê dưới ổ răng (nha khoa)

+ Thông báo về LAST sau gây tê dưới ổ răng hiếm hơn, là một nguy cơ tiềm tàng

+ Vùng chân bướm hàm giàu mạch máu → tăng nguy cơ tiêm trực tiếp vào mạch máu

+ (Hahn, 2014) tỷ lệ này tới 15,3% ngay cả với Bs răng miệng có kinh nghiệm

- Hiện nay: ↑ sử dụng thuốc tê, gây tê vùng ở phòng CC, có thông báo về LAST Tỷ lệ chính xác ?

Dahle JM, Iserson KV, Am J Emerg Med 2007;25:105–106

Tatum PL, Defalque RJ, Am Assoc Nurse Anesth J 1994;62:49–52.

Zenous AT, Ebrahimi H, Mahdipour M, et al, J Dent Res Dent Clin Prospects 2008;2:38–41 Hahn C, Nagdev A, West J Emerg Med 2014;15:703–705

Harvey M, Cave G, Chanwai G, et al, Emerg Med Australas 2014;23:209–214

TỶ LỆ LAST Ở VIỆT NAM???

Linoleic acid : 48-58 g/L a-Linoleic acid : 5-11 g/L

Glycerol : 25.0 g Egg yolk phospholipids* : 12.0 g Sodium Oleate, α-Tocopherol*, Water for injections Megajoules/l (approx.) : 7.99 (1908 kcal)

Milliosmols/l (approx.): 380

pH : 6.5-8.5

TÌNH CỜ VỀ LIPID 20% BẢO VỆ TIM

- Weinberg (1998) nc chuyển hoá thuốc tê & tình cờ thấy truyền LE có tác dụng bảo vệ tim khỏi ngộ độc thuốc tê

- Rosenblatt (2006): ca đầu tiên cấp cứu thành công ngừng tim do bupivacain bằng intralipid 20%

- LE được đưa vào guideline điều trị ngộ độc thuốc tê ở Anh (2007), Mỹ (2008)

- Năm 2010, ASRA khuyến cáo điều trị LAST

kiểm soát đường thở & ACLS sớm + LE 20%

Weinberg GL, VadeBoncouer T, Anesthesiology 1998 Apr;88(4):1071-5

Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB, Anesthesiology 2006; 105: 217–8

THỰC NGHIỆM LE 20% TRONG LAST

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA LE

TRONG LAST

- 2006, Rosenblatt thông báo ca lâm sàng đầu tiên dùng LE cấp cứu thành công LAST do bupivacain

- Nhiều thông báo LS khác cấp cứu thành công

LAST ở người lớn & trẻ em

- LE điều trị LAST: lipid resuscitation therapy (LRT)

Cơ chế chưa đầy đủ:

+ “Lipid sink””

+ Tác dụng trợ tim

Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, et al, Anesthesiology 2006;105:217–218

Cave G, Harvey M, Willers J, et al, J Med Toxicol 2014;10:133–142

Presley JD, Chyka PA, Ann Pharmacother 2013;47:735–743

Wagner M, Zausiq YA, Ruf S, et al, Anesthesiology 2014;120:724–736

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA LE

TRONG LAST

- LE gắn kết với thuốc tê ưa mỡ → vận chuyển theo hệ tuần hoàn tới nơi chuyển hoá (xe vận

chuyển: “lipid shuttle” effect)

Mazoit JX, Le Guen R, Beloeil H, et al, Anesthesiology 2009;110:380–386

- Fettiplace (2013, 2014): LE làm tăng cung

lượng tim nhờ làm tăng V & trợ tim

Fettiplace MR, Ripper R, Lis K, et al, Crit Care Med 2013;41:e156–e162 Fettiplace MR, Akpa BS, Ripper R, et al, Anesthesiology 2014;120:915–925.

- Các cơ chế trên chưa đủ để giải thích sự hồi phục nhanh khi dùng LE

Kuo IK, Akpa BS, Anesthesiology 2013;118:1350–1361

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA LE

TRONG LAST

2 Tăng cường chuyển hoá acid béo

- TB cơ tim: acid béo là nguồn cung cấp năng lượng

- Bupivacain ức chế oxy hoá các acid béo

LE cung cấp các acid béo để giải cứu chuyển hoá

NC thực nghiệm: khi (-) chuyển hoá acid béo → mất tác dụng giải cứu LAST của LE

LE mở các kênh trên màng ti thể → thay đổi tính thấm của ty thể → quyết định ty thể sống /chết Partownavid P, Umar S, Li J et al Crit Care Med, 2012; 40: 2431–7

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA LE

TRONG LAST

3 Cơ chế khác

tê gắn vào kênh kim loại trên cơ tim

- LE bảo vệ tế bào = hoạt hoá protein kinase B, một enzym quyết định tính sống or tăng sinh tế bào

ion → phục hồi chức năng cơ tim

- Thay đổi dược động học, tạo shunt cô lập tạng

thuộc bối cảnh của bupivacain trong huyết tương

Litonius E, Tarkkila P, Neuvonen PJ et al, Anaesthesia 2012; 67: 600–5 29

Fettiplace MR, Ripper R, Lis K et al, Crit Care Med 2013; 41: e156–62

ĐIỀU TRỊ LAST

3 trụ cột chính trong điều trị LAST:

Kiểm soát co giật (benzodiazepin) ACLS

LE 20%

- Liều thấp propofol: kiểm soát co giật → nặng thêm

RL tim mạch do LAST

- Oxy 100%, BN ngừng thở, RL nhịp, ngừng tim: ks đường thở ngay & hỗ trợ tuần hoàn khi cần thiết

- Mục tiêu: duy trì thông khí phổi & tưới máu tạng đủ

Weinberg GL: Treatment of local anesthetic systemic toxicity Reg Anesth Pain Med 2010;35:188–193

Checklist for Treatment of

Local Anesthetic Systemic

 Chuẩn bị ngay hộp cấp cứu ngộ độc thuốc tê

 Thông báo cho bộ phận Tuần hoàn ngoài cơ thể

gần nhất-vì cấp cứu ngừng tim có thể kéo dài

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

ĐIỀU TRỊ LAST(2018)

3 Kiểm soát đường thở

 Thông khí với 100% Oxy

 Tránh tăng thông khí

 Kiểm soát đường thở nếu cần

4 Điều trị co giật

 Ưu tiên Benzodiazepin

 Tránh dùng liều cao Propofol

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

ĐIỀU TRỊ LAST(2018)

5 Điều trị hạ huyết áp và mạch chậm

Tránh dùng các thuốc: Co mạch, chẹn kênh calci, chẹn beta và thuốc tê

Nếu mất mạch → hồi sinh tim phổi nâng cao

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

• Truyền nhũ tương lipid 20% với tốc độ

0,25ml/kg/phút (cân nặng

lý tưởng)

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

ĐIỀU TRỊ LAST(2018)

 Điều trị bằng lipid 20%

 Nếu tình trạng bệnh nhân vẫn chưa ổn định

 Tiêm nhắc lại liều trên 1 hoặc 2 lần & tăng gấp đôi tốc độ truyền

 Lưu ý liều tối đa: 12ml/kg

 Tổng lượng nhũ tương lipid trong trường hợp hồi sức kéo dài (>30 phút) có thể đến 1L

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

ĐIỀU TRỊ LAST(2018)

6 Theo dõi liên tục

Tối thiểu 4-6h sau khi có dấu hiệu ở hệ tim mạch

Hoặc ít nhất 2h sau khi có biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

DỰ PHÕNG

- Dù có LE, không nên ↓ mức độ cảnh báo về LAST:

+ Tuân thủ quy trình gây tê

+ Sử dụng siêu âm, + Chỉ thị tiêm nhầm mạch máu, + Chia nhỏ tiêm từng liều,

+ Hút xilanh trước khi tiêm thuốc tê, + Thuốc ít độc tính hơn,

+ Liều thấp nhất được khuyến cáo

Neal JM: Local anesthetic systemic toxicity Improving patient safety one step at a time Reg Anesth Pain Med 2013;38:259–261

DỰ PHÕNG

- Tối ưu hoá: lựa chọn BN → lựa chọn hình thức

vô cảm, thuốc và liều → theo dõi sát

- Có hộp cấp cứu LAST

- Đào tạo nhân viên y tế trên mô phỏng

- ↑ cao nhận thức bs chuyên ngành # về sử

dụng thuốc tê, nguy cơ & cấp cứu LAST

- Không dựa vào 1 cách dự phòng duy nhất, kết hợp → an toàn cho người bệnh

Neal JM: Local anesthetic systemic toxicity Improving patient safety one step at a time Reg Anesth Pain Med 2013;38:259–261

- Liều chuẩn adrenalin (1mg) làm ↓ hiệu quả của

việc cấp LAST, làm ↓ hiệu quả của LE

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

 Không nên dùng Propofol khi có dấu hiệu về tim mạch

 Nên theo dõi kéo dài (2-6h) sau khi có LAST vì trụy tim mạch do thuốc tê thường dai dẳng or tái lại sau điều trị

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity

CHECKLIST 2018

 Nếu dấu hiệu ngộ độc thuốc tê xuất hiện trong thời gian ngắn, không có bất kz dấu hiệu nào về tim mạch, ➙cân nhắc tiếp tục PT sau 30 phút theo dõi

https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity