ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG tài liệu chuyên ngành

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG Tóm tắt theo hướng dẫn của hội tim mạch học Việt Nam Phân biệt thuốc chống đông và thuốc chống huyết khối.. Coumarin không có tác dụng chống đông tức thời vì còn phải

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

Tóm tắt theo hướng dẫn của hội tim mạch học Việt Nam

Phân biệt thuốc chống đông và thuốc chống huyết khối Thuốc chống huyết khối bao gồm thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu Thuốc chống đông là thuốc ngăn ngừa sự hình thành cục fibrin

1 Quá trình cầm máu

4 giai đoạn của quá trình cầm máu: co mạch tại chỗ - tạo nút tiểu cầu – tạo cục máu đông – co cục máu đông và tan cục máu đông

- Co mạch tại chỗ: Co mạch là sự co thắt của cơ trơn trong thành mạch tại chỗ và do các phản xạ giao cảm Serotonin được giải phóng trong quá trình này

- Tạo nút tiểu cầu: các tế bào tổn thương của thành mạch giải phóng ra ADP ADP hấp dẫn tiểu cầu đến tiếp xúc các sợi collagen => tiểu cầu hoạt hóa, khử hạt, giải phóng ADP, serotonin, các yếu tố đông máu Tiểu cầu còn giải phóng thromboxan A2 (co mạch mạnh) và prostaglandin H2 (gây kết tụ tiểu cầu)

- Tạo cục máu đông: gồm 3 giai đoạn

 Tạo protrombinase: giai đoạn này bắt đầu khi máu tiếp xúc với mô bị tổn thương (con đường ngoại sinh: yếu tố III tương tác với yếu tố VII

và ion calci (yếu tố IV) tạo thành tác nhân hoạt hóa yếu tố X sau đó yếu tố Xh kết hợp với IV và V tạo phức hợp protrombinase) hoặc khởi động khi không có tổn thương mô (con đường nội sinh: yếu tố XIIh xúc tác cho sự hoạt hóa của yếu tố XI, yếu tố XIh với IV tạo IXh sau đó cùng với IV, VIIIh tạo Xh và tạo protrombinase giống ngoại sinh)

 Chuyển protrombin thành trombin: protrombin là 1 globulin có trong huyết tương và do gan sản xuất Nó là tiền chất không hoạt động của trombin (enzym tiêu protein) Với sự có mặt của ion calci, protrombinase sẽ chuyển protrombin thành trombin Trombin cùng

Biên soạn: Helen Vũ ngày 27/08/2019

với yếu tố V và VIII tạo thành phức hợp enzym hoạt hóa yếu tố X, tăng quá trình chuyển thành trombin Ngoài ra, trombin còn hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định lưới fibrin

 Chuyển fibrinogen thành fibrin: fibrinogen là 1 protein hòa tan trong huyết tương, do gan sản xuất Trombin chuyển fibrinogen thành fibrin

- Co cục máu đông và tan cục máu đông: sự co cục máu đông được hoạt hóa bởi trombin và ion calci (do tiểu cầu giải phóng) Plasmin có thể làm tan cục máu đông và phá hủy nhiều yếu tố đông máu

2 Các nhóm thuốc điều trị chống đông

 Heparin: gồm heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp (ardeparin, dalteparin, enoxaparin, nadroparin, reviparin, tinzaparin)

Cơ chế: heparin kết hợp với antitrombin III làm các yếu tố XII, XI,IX thành không hoạt động

 Ức chế yếu tố Xa: gồm ức chế trực tiếp (rivaroxaban, apixaban) và ức chế gián tiếp (fondaparinux, idraparinux)

 Ức chế thrombin: đường tĩnh mạch (hirudin, argatroban, bivalirudin) và đường uống (dabigatran)

 Kháng vitamin K: warfarun, acenocoumarol, phenprocoumon Cơ chế: coumarin cạnh tranh với vitamin K, ức chế gan tổng hợp II, VII, IX, X Coumarin không có tác dụng chống đông tức thời vì còn phải đợi các yếu tố đông máu có sẵn trong huyết tương bị tiêu thụ hết; 3 ngày sau chấm dứt điều trị coumarin thời gian đông máu mới trở lại bình thường

 Thông tin thêm

- Trombus (huyết khối) là cục máu đông phát triển bất thường trong mạch máu Emboli là cục máu đông bứt ra khỏi thành mạch, trôi tự do trong máu

- Trên bệnh nhân suy thận, eGFR<30ml/ph => chống chỉ định tuyệt đối enoxaparin (theo bản tin cảnh giác dược số 2/2013) HEPARIN trọng lượng phân tử cao dạng calciparin là thuốc duy nhất có thể dùng (theo tài liệu Martidale: giảm 50% liều)

3 So sánh thuốc heparin và enoxaparin

Heparin trọng lượng Enoxaparin – heparin

Biên soạn: Helen Vũ ngày 27/08/2019

phân tử thấp không phân đoạn

Cơ chế tác dụng Chỉ tạo phức hợp với

yếu tố Xa

Tạo phức hợp với cả yếu

tố Xa và thrombin

tương

Ít gắn protein

Nguy cơ giảm tiếu cầu

và loãng xương

ảnh hưởng đến thời gian

đông máu APTT

Kéo dài => phải theo dõi Không ảnh hưởng

Ưu tiên lựa chọn trong phẫu thuật

 Tương tác thuốc của heparin và enoxaparin

- Kháng histamin

- Digoxin

- Nicotine

- tetracycline

Biên soạn: Helen Vũ ngày 27/08/2019

Làm giảm tác dụng chống đông => tráng phối hợp hoặc phải tăng liều thuốc chống đông

4 Chuyển đổi điều trị giữa các nhóm thuốc chống đông.

(1) Kháng vitamin K được cho đồng thời với heparin TLPT thấp, dừng heparin khi INR đạt mục tiêu điều trị từ 2 – 3, hai lần liên tiếp trong ít nhất 24h (2) Dừng kháng vitamin K, bắt đầu cho heparin khi INR <2

(3) Bắt đầu dùng NOACs (Rivaroxaban, dabigatran) trong vòng 2 giờ trước mũi tiêm dự kiến kế tiếp (nếu là heparin không phân đoạn, có thể bắt đầu dùng ngay sau khi dừng truyền)

(4) Với rivaroxaban, dừng NOACs và bắt đầu tiêm heparin vào thời điểm dùng liều NOACs kế tiếp Với dabigatran, dừng NOAC và bắt đầu tiêm heparin sau 12h (eGFR >30ml/ph/1.73m2) hoặc sau 24h (eGFR >30ml/ph/1,73m2)

kể từ liều NOACs cuối

(5) Dựa vào eGFR để xác định thời gian bắt đầu dùng kháng vitamin K

eGFR Trước khi dừng rivaroxaban Trước khi dừng dabigatran

(6) Dừng kháng vitamin K và bắt đầu rivaroxaban nếu INR <3, hoặc bắt đầu dabigatran nếu INR <2/

5 Điều trị chống đông khi phải phẫu thuật điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Cần xem xét:

- Thuốc chống đông đang dùng và hiệu quả điều trị

- Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch khi dừng thuốc là cao, trung bình hay thấp

- Phẫu thuật được thực hiện là cấp cứu hay không; có nguy cơ chảy máu cao hay không

Bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình (mới điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong vòng 3 tháng, hoặc do ung thư tiến triển hay bệnh lý tăng đông) cần dừng ngay thuốc chống đông đường uống và điều trị bắc cầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn

Bệnh nhân có nguy có thấp (thời điểm bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch >12 tháng) có thể dừng chống đông mà không cần bắc cầu

 Phẫu thuật không cấp cứu

- Bệnh nhân dùng kháng vitamin K: dừng thuốc 5 ngày trước khi phẫu thuật theo dõi INR Bắc cầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp khi INR<2 Dừng heparin trọng lượng phân tử thấp 12 giờ trước phẫu thuật dùng lại sau 12 – 48 giờ khi không còn nguy cơ chảy máu Có thể dùng lại kháng vitamin K ngay vào buổi tối sau phẫu thuật

- Bệnh nhân dùng thuốc chống đông thế hệ mới: dừng thuốc 1 -2 ngày trước phẫu thuật (dabigatran phải dừng tước 2 – 4 ngày nếu eGFR>30ml/ph) Dùng lại sau tối thiểu 6 – 10 giờ nếu đông máu ổn định

 Phẫu thuật cấp cứu

- Xét nghiệm INR (kháng vitamin K), prothrombin, anti Xa (rivaroxaban), APTT (dabigatran) Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi các thông số đạt ngưỡng an toàn Nếu không, cho vitamin K hoặc huyết tương tươi đông lạnh với bệnh nhân dùng kháng vitamin K; uống than hoạt, truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp prothrombine đông đặc với bệnh nhân dùng thuốc chống đông thế hệ mới

6 Điều trị biến chứng khi dùng thuốc chống đông

Các biến chứng khi dùng thuốc chống đông bao gồm: chảy máu lớn và giảm tiểu cầu

do heparin

a Biến chứng chảy máu lớn

Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc mạc và bất kì tình trạng chảy máu nào có thể dẫn tới tử vong, nhập viên, hoặc phải truyển máu

 Các bước xử trí biến chứng chảy máu do quá liều chống đông

- Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng Xác định thời gian và liều dùng cuối cùng

- Sử dụng chất trung hòa đối kháng:

o Heparin không phân đoạn => 1mg protamine sulfate trung hòa được 100UI heparin Thời gian bán hủy của heparin từ 30 – 60 phút Nếu không định lượng được heparin trong máu, chỉ cần tiêm tĩnh mạch chậm 25 – 50 mg protamine, sau đó kiểm tra lại APTT

o Heparin trọng lượng phân tử thấp: tỷ lệ chảy máu hiếm Nếu heparin TLPT thấp được dùng trong vòng 8h, liều protamine là 1mg cho 1mg Enoxaparine, nếu quá 8h thì dùng 0,5mg

o Fondaparinux: không trung hòa được bằng protamine

o Kháng vitamin K: xử trí dựa vào kết quả theo dõi INR Nếu INR < 5, không chảy máu: giảm kiều kháng vitamin K hoặc ngừng 1 liều Nếu INR từ 5 – 9, không chảy máu: ngừng 1 -2 liều kế tiếp sau đó giảm liều theo INR; hoặc ngừng 1 liều và uống 1 – 2,5 mg vitamin K1 Nếu INR >=9, không chảy máu: ngừng kháng vitamin K và uống 2,5 – 5 mg vitamin K1 Nếu INR bất kì và có chảy máu nặng: tiêm 10mg vitamin K1 đường tĩnh mạch, truyền huyết tương tươi đôgn lạnh hoặc phối hợp yếu tố đông máu

o Thuốc chống đông thế hệ mới: hiện tại chưa có đối kháng đặc hiệu tại Việt Nam Các biện pháp gồm: than hoạt (nếu mới dùng thuốc trong vòng 4h); lọc máu (với dabigatran); truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp; phức hợp prothrombine đông đặc (PCC), FEIBA

- Điều trị hỗ trợ: bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu có chỉ định

- Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu thuận lợi

 Bắt đầu điều trị lại chống đông sau biến chứng chảy máu

- Tất cả bệnh nhân sau xử trí biến chứng chảy máu do thuốc chống đông đều phải được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/ lan rộng và nguy cơ thuyên

tắc huyết khối tĩnh mạch tiến triển/ tái phát Từ đó, lựa chọn phương pháp

dự phòng trong thời gian ngừng chống đông cũng như thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông

o Chảy máu nội sọ: cân nhắc dùng lại chống đông với từng bệnh nhân

cụ thể Đánh giá nguy cơ chảy máu lại hoặc lan rộng thời gian dùng lại chống đông trung bình từ 7 – 14 ngày

o Chảy máu tiêu hóa: cân nhắc dùng lại dựa vào vị trí, mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa theo phân loại Forrest, và loại chống đông được sử dụng trước đó

b Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

Là tình trạng rối loạn tiểu cầu sau khi điều trị bằng heparin, với số lượng tiểu cầu giảm còn dưới 150 G/L hoặc giảm hơn 50% so với trị số trước khi điều trị

Có thể kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/ tĩnh mạch

 Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu: mỗi 2 – 3 ngày kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng heparin

 Chẩn đoán:

- Đánh giá nguy cơ bị HIT bằng thang điểm 4T Các tiêu chí gồm: giảm tiểu cầu; thời gian giảm tiểu cầu; huyết khối hoặc biến chứng khác; nguyên nhân của giảm tiểu cầu không rõ ràng

- Xét nghiệm kháng thể kháng PFF4 – HEPARIN ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình bị HIT

 Điều trị:

- Ngừng mọi điều trị heparin với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình

- Sử dụng thuốc chống đông thay thế Nhóm ức chế trực tiếm thrombin (argatroban, bivalirudin) haowcj hearinoid (daparanoid, fondaparinux) Liều fondaparinux giống như điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

- Trì hoãn dùng kháng vitamin K tới khi số lượng tiểu cầu đã hồi phục

- Tránh truyền tiểu cầu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Sách sinh lý học – y Hà Nội

2 http://vnha.org.vn/detail.asp?id=287

3 http://bvdktuthainguyen.gov.vn/uploads/media/tai%20lieu/danh%20muc%20thuoc/thong

%20tin%20thuoc%202016/thuoc%20thang%204/thu%E1%BB%91c%20ch%E1%BB%91ng

%20%C4%91%C3%B4ng%20m%C3%A1u.pdf