HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP lọc máu LIÊN tục TRONG điều TRỊ cơn cấp mất bù của một số BỆNH rối LOẠN CHUYỂN hóa bẩm SINH

ĐÀO HỮU NAMHIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2018... ĐÀO HỮU NAMHIỆ

ĐÀO HỮU NAM

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018

ĐÀO HỮU NAM

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Phú Đạt

Cho đề tài: Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch trong điều trị cơn cấp mất bù của một số bệnh rối loạn

chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 62720135

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018

Chữ viết

AKI Acute Kidney Injury Tổn thương thận cấp

BCAA Branched chain amino acid Acid amin chuỗi nhánh

CRRT Continuous renal replacement

CVVH Continuous veno – venous

Hemofiltration

Lọc máu liên tục tĩnh tĩnh mạch

mạch-Tiếng Anh 3

Tiếng Việt 3

AKI 3

Acute Kidney Injury 3

Tổn thương thận cấp 3

BCAA 3

Branched chain amino acid 3

Acid amin chuỗi nhánh 3

CRRT 3

Continuous renal replacement therapy 3

Liệu pháp lọc máu liên tục 3

CVVHD 3

Continuous veno-venous hemodialysis 3

Lọc máu thẩm tách liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch 3

CVVH 3

Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch 3

ĐẶT VẤN ĐỀ 8

1.Khái niệm 10

2.Phương pháp điều trị cơn cấp mất bù RLCHBS 10

2.1 Nguyên tắc điều trị 10

2.2 Hạn chế cung cấp cơ chất: 11

2.3 Tăng cường hoạt động của các enzym hoặc yếu tố đồng vận 11

2.4 Tăng thải chất chuyển hóa độc 12

2.5 Cung cấp chất chuyển hóa thiếu 12

2.6 Hiệu quả của lọc máu 13

3 Nguyên lý cơ bản của phương pháp lọc máu liên tục 16

3.1 Định nghĩa 16

3.2 Nguyên lý cơ bản 17

3.3 Màng lọc và quả lọc 17

3.4 Cơ chế lọc 21

3.5 Dịch sử dụng trong lọc máu liên tục 25

4.1 Ưu điểm: 31 4.2 (mục) Chỉ định của lọc máu liên tục 33 4.3 Những cân nhắc thực tế cho CRRT nhi khoa 35

5 Hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bênh rối loạn chuyển hóa 37 5.1 Chỉ định trong các bệnh RLCHBS như sau 37 5.2 Một số nghiên cứu về hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất

bù của một số bênh rối loạn chuyển hóa 38 Kết luận 42TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

Hình 2 Cơ chế khuếch tán trong lọc máu liên tục 21

Hình 3: Cơ chế siêu lọc trong lọc máu liên tục 22

Hình 4: Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục 23

Bảng 1 Điều chỉnh liều iiều c Liều Heparin theo ACT sheoụung khi larin su 28

Bảng 2 Điều chỉnh lLiều heparin truyền theo APTT như sau: : 29

B.ng 4 Tg 6 đông vùng bA g citrate sử dụng duBảng 3 Tỉ lệ truyền canxi theo thang độ canxi 30

Bh.on1 (song huyết thaRT trong điều trị nhiễm khuẩn Cơ chhuyết thaRT trong điều trị nhiễm khuẩn phát sinh từ sự liêBảng 4 Cơ chế trong lọc máu ngắt quãng và liên tục , 32

Bảng 5 Chỉ định lọc máu liên tục tại Bệnh viện Hoàng Gia Melbourne 35

Hình 3: Cơ chế siêu lọc trong lọc máu liên tục 22

Hình 4: Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục 23

Bảng 1 Điều chỉnh liều iiều c Liều Heparin theo ACT sheoụung khi larin su 28

Bảng 2 Điều chỉnh lLiều heparin truyền theo APTT như sau: : 29

B.ng 4 Tg 6 đông vùng bA g citrate sử dụng duBảng 3 Tỉ lệ truyền canxi theo thang độ canxi 30

Bh.on1 (song huyết thaRT trong điều trị nhiễm khuẩn Cơ chhuyết thaRT trong điều trị nhiễm khuẩn phát sinh từ sự liêBảng 4 Cơ chế trong lọc máu ngắt quãng và liên tục , 32

Bảng 5 Chỉ định lọc máu liên tục tại Bệnh viện Hoàng Gia Melbourne 35

Có cấp mất bù là tình trạng diễn biến cấp tính của bệnh RLCHBS, biểuhiện lâm sàng của cơn cấp mất bù rất đa dạng với những triệu chứng khôngđặc hiệu: li bì, bú kém, nôn, co giật hôn mê hoặc tình trạng sốc nặng, toanchuyển hóa nặng nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời trẻ sẽ bị tử vonghoặc để lại di chứng nặng nề ,

Trẻ bị bệnh RLCHBS thường tử vong trong cơn cấp mất bù nếu khôngđược chẩn đoán và xử trí kịp thời, cơn cấp mất bù thường sảy ra trong quátrình sống của trẻ bị RLCHBS, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rất đadạng, thường sảy ra khi trẻ bị nhiễm trùng, bị stress, nuôi dưỡng không hợp lý Với tính chất từng đợt cấp tính mất bù ngay từ thời kỳ sơ sinh hoặc vài thángsau đẻ nên chẩn đoán và điều trị bệnh cần được tiến hành càng sớm càng tốtnhằm mục đích lập lại cân bằng chuyển hóa trong cơ thể ,

Trong các đợt cấp mất bù, cũng như các tình huống cấp cứu khác,việccần thiết phải đảm bảo ngay lập tức theo thứ tự là kiểm soát đường thở, đảmbảo thông khí, đảm bảo tuần hoàn và theo 4 nguyên tắc hạn chế cung cấp chấtnền, tăng cường hoạt động của các enzym hoặc các yếu tố đồng vận enzym,tăng khả năng thải các chất chuyển hóa độ, cung cấp các chất chuyển hóa.Nhưng hầu hết các bệnh nhân rối loạn chuyển hóa khi xảy ra cơn cấp mất bùđều tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề Trong khi đó các biện pháp điều trịnội khoa không đạt kết quả như mong muốn, phương pháp lọc máu liên tụctĩnh mạch – tĩnh mạch là biện pháp điều trị cấp cứu cơn cấp mất bù của bệnhrối loạn chuyển hóa bẩm sinh để loại bỏ các chất độc của chuyển hóa nhưammoniac nhằm cân bằng lại quá trình chuyển hóa trong cơ thể ,

Phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch là phương pháploại bỏ chất tan bằng quá trình khuyếch tán, siêu lọc bởi quá trình chuyểnđộng đối lưu với lượng dịch đi ngang qua màng bán thấm dưới áp lực lọc chấttan được loại bỏ từ máu ,

Trên thế giới từ những năm 90, đã có các báo cáo sự thành công của việc

sử dụng phương pháp này trong điều trị cơn cấp mất bù liên quan đếnRLCHBS và chứng minh rằng kỹ thuật này là tối ưu để làm sạch các chất độcchuyển hóa một cách cấp tính và có một số nghiên cứu hoặc báo cáo ca bệnhvới số lượng bệnh nhân ít

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, đã sử dụng kỹ thuật lọc máu liên tục từtháng 8 năm 2008 trên bệnh nhân suy đa tạng Ngày nay kỹ thuật này đượcứng dụng trên những bệnh nhân sốc tim, suy đa tạng, suy thận cấp, sốc nhiễmkhuẩn, sốc phản vệ, quá tải dịch … ,

Đặc biệt từ năm 2013, ký thuật lọc máu liên tục được ứng dụng trênbệnh nhân rối loạn chuyển hóa bẩm sinh có cơn cấp mất bù, tăng ammoniacmáu (> 400 µmol/l) trong rối loạn chuyển hóa chu trình ure và toan chuyểnhóa nặng (pH < 7,1) khó điều trị trong rối loạn chuyển hóa acid hữu cơ vàacid amin Từ đó dến nay đã có rất nhiều bệnh nhi được cứu sống nhờ kỹthuật lọc máu liên tục

Trong khuôn khổ tìm hiểu về hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tụctrong điều trị cơn cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh,chuyên đề này có các nội dung sau đây:

1 Nguyên lý của các kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch

mạch trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.

1 Khái niệm

Cơn cấp mất bù là tình trạng diễn biến cấp tính của bệnh RLCHBS,biểu hiện lâm sàng của cơn cấp mất bù rất đa dạng với những triệu chứngkhông đặc hiệu: li bì, bú kém, nôn, co giật hôn mê hoặc tình trạng sốc nặng,toan chuyển hóa nặng ,

Chẩn đoán cơn cấp mất bù dựa vào triệu chứng lâm sàng có hội chứngnão cấp và xét nghiệm, ở những trẻ đã được chân đoán xác định loại bệnhRLCHBS thì chẩn đoán cơn cấp mất bù dễ ràng hơn nhiều so với những trẻlần đầu được chẩn đoán,

Điều trị cơn cấp mất bù, cần phải đảm bảo theo trình tự là: kiểm soátđường thở, đảm bảo thông khí, đảm bảo tuần hoàn và theo 4 nguyên tắc: hạnchế cơ chất, truyền glucose nồng độ cao, nhịn ăn, tăng cường hoạt động củacác enzym và các yếu tố đồng vận và thải trừ các chất độc của chuyển hóa rangoài Nhưng các biện pháp trên thường không hiệu quả, bệnh nhân sẽ tửvong hoặc để lại di chứng nặng nề Do đó biện pháp lọc máu liên tục là biệnpháp duy nhất có hiệu quả điều trị cơn cấp mất bù để cứu sống bệnh nhân., ,

2 Phương pháp điều trị cơn cấp mất bù RLCHBS.

2.1 Nguyên tắc điều trị

Với tính chất từng đợt cấp tính mất bù ngay từ thời kỳ sơ sinh hoặc vàitháng sau đẻ nên điều trị bệnh cần được tiến hành càng sớm càng tốt nhằmmục đích lập lại cân bằng chuyển hóa trong cơ thể

Trong các đợt cấp mất bù, cũng như các tình huống cấp cứu khác, việccần thiết phải đảm bảo ngay lập tức theo thứ tự là: thiết lập đường thở thôngthoáng, đảm bảo thông khí, đảm bảo tuần hoàn ,

Dựa trên cơ chế bệnh sinh, các nhà khoa học đã xây dựng thành phác

đồ thống nhất trên thế giới với bốn nguyên tắc:

là <5mg/kg/phút) Khi bệnh nhân ổn định cơn cấp sau 24 đến 48 giờ, chobệnh nhân bắt đầu thực hiện chế độ ăn theo nhóm bệnh RLCHBS Thí dụ: đốivới nhóm RLCHBS axit hữu cơ là chế độ ăn với lượng protein 0,5-0,75g/kg/ngày và tăng dần tới 1- 1,3 g/kg/ngày tuỳ theo lứa tuổi Đối vớinhóm bệnh RLCHBS axit béo

2.3 Tăng cường hoạt động của các enzym hoặc yếu tố đồng vận

Để cải thiện tình trạng thiếu các enzyme do đột biến gây ra, các chấtđồng vận làm tăng cường hoạt động của các enzyme có thể được sử dụng.Một số loại thuốc đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng từ lâu nhưPyridoxine, L-Carnitine, các vitamin nhóm B

Pyridoxine được chỉ định cho các trường hợp co giật không rõ nguyênnhân hoặc co giật không đáp ứng với thuốc chống co giật thông thường Liềuban đầu ở trẻ em 100 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 2-10 mg tiêm bắp hoặc uống10-100mg/ngày

L carnitine (100mg/kg/ngày): các nhóm bệnh RLCHBS axit hữu cơ,axit béo (trừ RLCH axit béo chuỗi dài)

Vitamin B12 (1mg/kg/ ngày): methylmanolic acidemia, propionicacidemia.

Biotin (Vitamin H) 5-10 mg/kg/ngày: Multiple carboxylse deficiency.Vitamin B1 10-100mg/kg/ngày: Mapple syrup urine disease

Vitamin B2 150mg/ ngày: Glutaric acid tpye II

Vitamin E 100mg/kg/ngày : 5 oxoprolinemia

Acid Folic: co giật đáp ứng với acid folic

Arginine 100-200mg/kg/ngày: rối loạn chu trình ure

Với sự phát triển của công nghệ sinh học, di truyền phân tử cũng như

kỹ thuật ngoại khoa, y học đã phát triển những phương pháp khác như ghéptuỷ hoặc các tạng gan, thận hoặc liệu pháp thay thế enzym, liệu pháp gen, ổnđịnh protein enzyme (Chaperon) để điều trị cho bệnh nhân

2.4 Tăng thải chất chuyển hóa độc

Những chất chuyển hóa trung gian bị ứ đọng là nguyên nhân gây ra tìnhtrạng nhiễm độc cho cơ thể như tăng amoniac … Cần phải giải quyết rấtnhanh tình trạng nhiễm độc để tránh làm tổn thương các cơ quan như gan,thận, não, mắt… Thuốc thải độc amoniac điều trị tăng amoniac máu làSodium phenylacetate và sodium benzoate (Ammonul) Thuốc chỉ định khităng amoniac máu cao >200 µmol/l với liều 250 mg/kg/24 giờ truyền tĩnhmạch liên tục

2.5 Cung cấp chất chuyển hóa thiếu

Về bản chất khi quá trình chuyển hóa thông thường bị rối loạn gây nênthiếu các chất chuyển hóa cần thiết cho cơ thể Biện pháp tăng cường hoạtđộng của các enzyme và các yếu tố đồng vận chỉ khắc phục được phần nàotình trạng thiếu đó Vì vậy phải cung cấp thêm các chất chuyển hóa thiếu cho

cơ thể

Ví dụ: Arginine là một axit amin thiết điều trị bệnh nhân thiếu hụt chutrình urê, Levocarnitine (Carnitor) L-carnitine là một axit amin thơm, đượctổng hợp từ methionine và lysine, cần thiết trong chuyển hóa năng lượng Chỉđịnh cho bệnh nhân RLCH axit béo hoặc axit hữu cơ gây tích tụ acyl-CoAester Trẻ em: truyền tĩnh mạch 25-50mg/kg/2-3 phút, sau đó 25-100mg/kg/ngày

2.6 Hiệu quả của lọc máu

CRRT trở thành phương thức điều trị được ưu tiên cho bệnh nhân tổnthương thận cấp để rút dịch trên những bệnh nhân nhi có tình trạng nặng trong

20 năm gần đây Hiện nay, Lọc màng bụng (PD) và lọc máu ngắt quãng (IHD)

là các phương thức khác có thể sử dụng để thay thế chức năng thận Tuynhiên, hiệu quả thải nước và chất tan của PD bị hạn chế, PD không đủ khảnăng thải bỏ chất độc chuyển hóa Mặt khác, IHD có thể gặp khó khăn trênnhững bệnh nhân có huyết động không ổn định

CRRT có ưu điểm hơn cả PD và IHD trên những bệnh nhân có tìnhtrạng nặng, về lí thuyết đó là phương pháp tốt nhất để thải trừ chất độc chuyểnhóa hiệu quả

Tăng amoniac máu là một tình trạng cấp cứu rối loạn chuyển hóa vàtăng amoniac máu kéo dài dai dẳng có thể gây tổn thương thần kinh khônghồi phục Do đó, xử trí nhanh chóng là quan trọng Điều trị tăng amoniac máubắt đầu bằng cách đưa vào dung dịch đường để ngăn ngừa dị hóa và duy trìđồng hóa Bổ sung arginin, citrulin, carboglu (acid carlumic), nên tiêm tĩnhmạch sodium benzoate và sodium phenylacetate Tuy nhiên, thưởng phải sau24h điều trị thì mới thấy biểu hiện hiệu quả Do đó, một số tác giả đã khuyếncáo CRRT là biện pháp điều trị là tăng nhanh sự thanh thải amoniac máu Đặcbiệt là cho những bệnh nhân có huyết động không ổn định ,, Ưu điểm của

CRRT so với IHD là nhanh chóng thải trừ amoniac mà vẫn duy trì điện giải

ổn định ,

MSUD, là một rối loạn chuyển hóa acid amin chuỗi nhánh, có thể dẫnđến tình trạng đe dọa tính mạng Sự kéo dài tình trạng tăng leucin và các chấtchuyển hóa của leucin có liên quan đến ngộ độc thần kinh gây ảnh hưởng đếnphát triển não Lượng BCAA có thể duy trì ở mức thấp nhờ chế độ ăn uống.Trong những năm gần đây, nhờ có sự phát triển của khoa học công nghệ, ngàycàng có nhiều liệu pháp ngoài cơ thể được sử dụng Gouyon và cộng sự chorằng ưu điểm của CRRT so với PD là loại bỏ BCAA và tác giả nhấn mạnhrằng CRRT là biện pháp chuẩn giành cho bệnh nhân có MSUD đe dọa tínhmạng Hiệu quả làm giảm leucin của IHD ở những trẻ lớn hơn đã được chứngminh , Tuy nhiên, IHD có thể làm huyết động không ổn định ở trẻ nhỏ và sơsinh Sự hạn chế thứ 2 của IHD là có hiện tượng tăng trở lại leucin do sự sảnxuất nhanh chóng sau khi dừng thủ thuật Do đó, CVVHD là phương phápđược lựa chọn trong MSUD Ngoài ra, các biện pháp hỗ trợ thông thường như

hỗ trợ tuần hoàn hô hấp cũng là yếu tố cần thiết trong cả hai rối loạn chuyểnhóa trên

Vấn đề quan trọng nhất trong CRRT cho trẻ nhỏ là đặt catheter Mặc dùven đùi thường được chọn trong y văn, nhưng tĩnh mạch cảnh trong và dướiđòn cũng được sử dụng Trẻ càng nhỏ việc tiếp cận mạch máu lại càng khókhăn hơn Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của trẻ là 5.5 tháng, cân nặngtrung bình là 7.3 kg Các bệnh nhân được đặt catheter không gặp vấn đề gì khidùng phương pháp seldinger với người đặt là bác sĩ hồi sức Có 8 bệnh nhânđược đặt tại tĩnh mạch cảnh trong Những bệnh nhân đặt catheter số 8F tạitĩnh mạch đùi thì tuần hoàn tĩnh mạch bị gián đoạn, toàn bộ chân bên catheter

bị tím Mạch máu được kiểm tra bằng siêu âm doppler thì không phát hiệnhuyết khối, các bệnh nhân này đều chỉ cần nâng cao chân, không cần thiết

phải rút catheter Trên những bệnh nhân tăng amoniac thì không được rútngay sau khi lọc máu vì nguy cơ amoniac máu tăng nhanh trở lại Không pháthiện ca nào có nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cathter.

Sự an toàn của lọc máu liều cao ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo ,, Để đềphòng rối loạn điện giải do lọc máu liều cao, tác giả theo dõi khí máu 4h mộtlần Trong quá trình theo dõi bệnh nhân được thêm calci, magne và phosphovào dịch muối và kali thì không có ca nào xuất hiện rối loạn nặng trên xétnghiện sinh hóa Có 5 bệnh nhân giảm tiểu cầu cần phải truyền tiểu cầu trongquá trình CRRT Tác giả cho rằng tiểu cầu đã bị pha loãng trong quá trình lọcmáu do phải truyền nhiều hồng cầu Tình trạng này không còn tái diễn sau khilọc máu

Chọn quả lọc là vấn đề quan trọng quyết định thành công của CRRT.AN69 là màng lọc hay được sử dụng nhất Tác giả đã dùng màng lọc này 12lần màng tích hợp sinh học này được chế tạo bằng cách sử dụngpolyacrylonitrile Một vấn đề cần cân nhắc là có cần mồi máu hay không, điềunày có thể gây hội chứng tăng tiết bradykinin 3 bệnh nhân trong nghiên cứuđược mồi bằng máu do thể tích lọc quá lớn, hệ thống tự lọc chạy 10 phúttrước khi được kết nối với bệnh nhân Có 3 bệnh nhân tụt huyết áp khi bắt đầuCRRT được truyền dịch muối và sử dụng vận mạch

Phần lớn các trung tâm có xu hướng dùng CVVHD trong tăng amoniacmáu, mặc dù trên y văn có vài nghiên cứu so sánh CVVHDF và CVVHDchứng minh không có khác biệt về hiệu quả Tác giả ưu tiên CVVHD chobệnh nhân MSUD nhiều hơn, do MSUD là là bệnh lành tính hơn so với tăngamoniac và acid amin máu có thể duy trì ổn định trong giới hạn bình thườngchỉ bằng chế độ ăn trong và sau khi lọc máu Trong trường hợp rối loạnchuyển hóa có tăng amoniac máu, sự tăng amoniac trở lại có thể xảy ra saukhi kết thúc điều trị thay thế thận, tiện lượng với những bệnh nhân tăng

amoniac máu xấu hơn nhiều so với những rối loạn chuyển hóa khác.CVVHDF có thể thải trừ nhanh chất độc và cytokin hơn nên nó được chọntrong trường hợp tăng amoniac máu.

Trong y văn, các nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của các phương phápthay thế thận trong các bệnh lý rối loạn chuyển hóa Các tác giả không chứngminh chính xác sự khác biệt hay ưu điểm của CVVHDF và CVVHD trongMSUD hoặc các bệnh lý khác kèm theo tăng amoniac máu và lựa chọnphương pháp lọc vẫn còn để mở

3 Nguyên lý cơ bản của phương pháp lọc máu liên tục 3.1 Định nghĩa

Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cũng được gọi là lọc máu liên

tục, trong vòng 24 giờ Tổng thời gian điều trị thay đổi từ nhiều ngày đếnnhiều tuần tuỳ thuộc vào yêu cầu điều trị đối với từng bệnh nhân CRRT được

sử dụng để loại bỏ dịch và/hoặc thanh thải các chất độc tan trong nước Trongphần lớn trường hợp, máu được chống đông trước khi tuần hoàn qua một quảlọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân Phương pháp điều trị liêntục này thực hiện điều trị suy thận cấp một cách chậm và “nhẹ nhàng” vàđược “dung nạp” tốt trên những bệnh nhân nặng có huyết động không ổn định,

CRRT bao gồm nhiều phương thức điều trị khác nhau; Tĩnh mạch –Tĩnh mạch (Veino-Veinous) là phương pháp được sử dụng phổ biến CRRTyêu cầu phải sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dâymáu tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải Trong một sốphương thức khác cần có sử dụng bơm dịch thẩm phân và dịch thay thế

Khái niệm và tên gọi của liệu pháp lọc máu liên tục đã có những thayđổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ

“liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị này

chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những

BN có huyết động không ổn định

Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc vàmáy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinhcủa tổn thương thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trunggian hóa học, nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đatạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng, rối loạn chuyểnhóa bẩm sinh…, đây là nhóm BN hoàn toàn không có suy thận Chính vì thếliệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là “liệu pháp hỗ trợ đa tạngliên tục – Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT”

3.2 Nguyên lý cơ bản

Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM

dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM (catheter) rồi được

dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm dây dẫn và quảlọc, được lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm, sau đó máuđược đưa trả lại cho BN qua nòng khác của ống thông đó (ống thông hainòng)

3.3 Màng lọc và quả lọc

Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cảcác phương thức lọc máu Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt quamàng, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữlại ở phía bên kia Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được

gọi là dịch siêu lọc Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi

qua và được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc

Hiệu quả thanh thải chất tan trong CRRT phụ thuộc kích cỡ phân tửchất tan và kích cỡ lỗ màng Do tốc độ dịch thải thường thấp hơn tốc độ máu

trong CRRT nên thanh thải được cho là phụ thuộc vào yếu tố thứ nhất hơn làphụ thuộc vào yếu tố thứ hai Ví dụ, trong CVVH, tốc độ siêu lọc càng cao thìhiệu quả thanh thải chất tan càng cao ,

Kích thước phân tử làm sạch bởi lọc máu liên tục

Trọng lượng phân tử

Phân tử lớn: Đối lưu hoặc hấp phụ

Phân tử trung bình: Đối lưu tốt hơn khuếch tán

Phân tử nhỏ: khuếch tán tốt hơn đối lưu

Hình 1 Kích thước của các phân tử làm sạch bằng phương pháp LMLT

(Nguồn: https://www.slideshare.net/MhabbassAbbass/kamc-crrt-training)

Hình ???; nguồn???; chuyển tiếng việt trong hình

Kích cỡ và cơ chế vận chuyển phân tử:

Các phân tử nhỏ < 300 daltons, ví dụ urea, creatinine, Na+

Các phân tử vừa 500 - 5,000 daltons, ví dụ B12

Các phân tử lớn 5,000 -– 50 ,000 daltons, ví dụ các phân tử proteintrọng lượng thấp, beta 2 microglobulins, cytokines, myoglobin

Hình: ??? Nguồn: ??? chuyển tiếng việt

Kích cỡ phân tử Cả phân tử và kích cỡ phân tử đều xác định tốc độchất tan qua màng bán thấm Lỗ màng to cho phép loại bỏ nhiều phân tử

Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn đếnquá trình lọc Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa vàothành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp… Tuy nhiên có thể được chia làm 2

nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp Trong đó màng tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sử dụng trong lọc máu liên tục Màng có bản chất là cellulose (cuprophan,

hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng trong lọc máu ngắt quãng(IHD)

Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian

sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu) Vớicác kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo

an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụcác phân tử “độc chất” không còn

3.4 Cơ chế lọc

Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màngbán thấm bằng một trong bốn cơ chế vận chuyển chủ yếu là: (1) khuếch tán –thẩm tách (2) siêu lọc; (3) đối lưu và (4) hấp phụ ,

Khuếch tán - thẩm tách

Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan qua màng từ nơi có nồng

độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 2) Để giúp cho hiện tượngkhuếch tán - thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chảy của một dịchkhác chảy ngược chiều qua màng Trong lọc máu, loại dịch đó được gọi làdịch thẩm tách

Hình 2 Cơ chế khuếch tán trong lọc máu liên tục.

nơi có nồng độ thấp.).

Siêu lọc

Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sựchênh lệch áp lực Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung nhưhiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc (hình 4) Phin lọc đóng vai trò như mànglọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực Bã café vẫn bị giữ lạitrên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly Áp lựcdẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áplực hút dịch) Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc vànhư vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại Trong lọcmáu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng

Đối lưu

Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan qua màng nhưng bằng lực lôi

kéo của nước Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa tan” (solventdrag) Trong đối lưu, huyết tương dịch chuyển chênh lệch áp lực và loại bỏđược những phân tử Trung bình và lớn Chênh lệch áp lực ngoài tế bào tănglên bởi áp lực dương (áp lực thủy tĩnh) hoặc áp lực oncotic không bởi màngbán thấm (hình 2)

Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước quamàng đủ mạnh Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằngcách sử dụng dịch thay thế Sự gia tăng tốc độ dòng của dịch thay thế chảyqua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng

Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnh dòng suối chảy êm

ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt Dòng suối sẽ không bao giờ có thểkéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh dữ dội của mình cóthể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảy siết Vì thế trong hiệntượng đối lưu, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch thay thế, sẽ vận chuyểnđược một lượng

Hình 4 : Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục.

(Nguồn: https://www.slideshare.net/MhabbassAbbass/kamc-crrt-training)

Đối lưu

Hình: ??? Nguồn: ???

Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nước, thường được gọi là

“kéo chất tan Nước và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc trọng lượng phân

tử và kích thước màng) được kéo qua màng bán thấm của quả lọc bằng siêulọc Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế.Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lượng dịch được loại bỏ cũng nhưcác chất tan cần thiết Do các chất tan không cần thiết không được thay thếnên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm Đối lưu là cơ chế vậnchuyển chính trong CVVH và CVVHDF

(Các chất tan được kéo cùng nước qua màng bán thấm nhờ siêu lọc.Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế)

Hấp phụ

Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc

mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ

Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vàomàng lọc khi máu đi qua màng Chỉ có các loạiọai màng lọc tổng hợp mới cókhả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng).Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phảithay mới vì không còn tác dụng Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo

ngắt quãng – IHD) thường có cấu tạo bằng cellulose (cuprophan, hemophan,

cellulose acetate) nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại,còn quả lọc CRRT khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽkhông có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của CRRT sẽ cao hơn IHDrất nhiều

Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực

hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc

trực tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội