Nghiên cứu độ dài CTC ở thai phụ tại thời điểm thai đủ tháng và mối liên hệ với thời điểm chuyển dạ

Đồng thời gây chuyển dạbằng thuốc sẽ làm tăng nguy cơ như suy thai, vỡ tử cung, tăng tỷ lệ mổ lấythai… Do đó, biết được thời điểm chuyển dạ sẽ giúp cho thai phụ và thàythuốc lên được kế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, siêu âm đã trở thành công cụ không thể thiếutrong công tác chăm sóc tiền sản giúp cho việc xác định tuổi thai, sàng lọc dịtật, phát hiện thai nghén nguy cơ cao như rau tiền đạo, thai to, thai chậm pháttriển, ngôi thế bất thường…

Bên cạnh đó, sử dụng siêu âm để đo độ dài CTC còn giúp xác địnhnhững thai phụ có nguy cơ đẻ non Nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng

độ dài CTC tại tuổi thai 20-24 tuần có giá trị tiên lượng nguy cơ đẻ non Mặtkhác, đo độ dài CTC trước khi gây chuyển dạ bằng thuốc ở những thai phụquá ngày sinh giúp tiên đoán được khả năng thành công đẻ đường âm đạotrong vòng 24h sau khi gây chuyển dạ

Việc xác định thời điểm chuyển dạ trở nên vô cùng quan trọng đối vớicác thai phụ, gia đình của họ và cả các nhà sản khoa Hơn nữa, thai quá ngàysinh sẽ khiến cho các thai phụ và gia đình lo lắng Đồng thời gây chuyển dạbằng thuốc sẽ làm tăng nguy cơ như suy thai, vỡ tử cung, tăng tỷ lệ mổ lấythai… Do đó, biết được thời điểm chuyển dạ sẽ giúp cho thai phụ và thàythuốc lên được kế hoạch cho cuộc chuyển dạ, hoặc chờ đợi hoặc gây chuyển

dạ trước khi thai quá ngày sinh

Trước khi chuyển dạ vài tuần , có sự hiện tượng chín muồi CTC vàthay đổi chiều dài CTC Xuất phát từ quan điểm đó và trên thực tế có rất ítnghiên cứu chỉ ra mối liên hệ giữa chiều dài CTC và mang thai quá ngày

sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu độ dài CTC ở thai phụ tại thời điểm thai đủ tháng và mối liên hệ với thời điểm chuyển dạ” với mục tiêu:

1 Mô tả phân bố độ dài CTC tại thời điểm thai đủ tháng.

2 Xác định giá trị độ dài CTC liên quan đến thời điểm chuyển dạ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 CỔ TỬ CUNG VÀ NHỮNG THAY ĐỔI KHI CÓ THAI

1.1.1 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu

Cổ tử cung (CTC) là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo

tử cung: hình trụ, dài 2,5 cm và rộng 2-2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa, có

2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài Âm đạo bám vào cổ tử cung chếch từ sau ra trướcchia cổ tử cung thành hai phần:

- Phần trên âm đạo: Mặt trước ngăn cách với mặt sau bàng quang bởi môliên kết cận cổ tử cung, ít mạch máu, dễ bóc tách và phần phát triển ra saucùng của mô cận tử cung Mặt sau có phúc mạc che phủ là một phần của túicùng Douglas Hai bên liên quan đến phần đáy của các dây chằng rộng

- Phần âm đạo gọi là môi mè hình nón lồi vào trong âm đạo Phần âmđạo cùng với thành âm đạo xung quanh giới hạn nên vòm âm đạo hay còn gọi

là các túi cùng gồm các phần trước, sau và hai bên Tại đầu tròn của phần âmđạo có lỗ ngoài cổ tử cung (hay lỗ ngoài cổ tử cung) thông ống cổ tử cung với

âm đạo

Cổ tử cung của người chưa đẻ hình trụ tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài cổ

tử cung tròn Sau khi sinh đẻ, cổ tử cung dẹt theo chiều trước sau, mềm hơn,

lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn như trước, hình thành nên môitrước và môi sau Cực trên cổ tử cung là lỗ trong cổ tử cung nằm ở vùng eo tửcung Giữa lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung là buồng cổ tử cung hay ống cổ tửcung Nó có dạng gần như hình thoi nằm dọc, dẹt theo chiều trước, sau vàrộng nhất ở giữa CTC Hai gờ chạy dọc trên các thành trước và sau của nótách ra các nếp lá co nhỏ, chạy chếch lên trên và sang bên như nhưng cành

của một cái cây Những nếp trên các thành đối nhau, cài vào nhau để đóng kínống CTC, có thể ép tạo thành một buồng ảo Các tác giả cho rằng càng sinh

đẻ nhiều CTC càng ngắn Nhưng có nghiên cứu lại cho rằng sau sinh đẻ CTCthay đổi chủ yếu theo chiều rộng, rất ít thay đổi chiều dài Chiều dài CTC ổnđịnh vào khoảng 25 mm

Hình 1.1: Cấu tạo bộ phận sinh dục nữ

“Hệ thống danh từ giải phẫu quốc tế” 1998 thống nhất: Tử cung chỉ gồmhai phần thân và cổ, còn eo tử cung là đoạn 1/3 trên của cổ tử cung Chỗ gậplại giữa thân và cổ không được gọi là eo như trong các mô tả kinh điển mà chỉ

mô tả là ngang mức với lỗ trong của CTC

Trục và hướng: Tử cung trưởng thành tự gấp ra trước ở ngang mức lỗtrong CTC để tạo nên một góc 1700, hiện tượng này gọi là tử cung gấp ratrước, hơn nữa trục của tử cung tạo một góc 900 với trục của âm đạo gọi là tửcung ngả trước Trường hơp tử cung gấp ra sau, trục của thân tử cung hướnglên trên và ra sau so với trục của CTC

Sự cấp máu: Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch chậutrong, chạy ở nền của dây chằng rộng và bắt chéo ở trên niệu quản theo mộtgóc vuông để đi tới ngang mức lỗ trong CTC Sau đó nó chạy ngược lên theo

bờ bên của tử cung theo kiểu xoắn ốc và sau cùng tiếp nối động mạch buồngtrứng Động mạch tử cung cũng tách ra một nhánh xuống tới CTC và cácnhánh tới phần trên âm đạo

Tĩnh mạch: có 3 đường

Thần kinh chi phối: CTC cũng như tử cung được chi phối bởi thần kinhgiao cảm và phó giao cảm đám rối hạ vị Một số nghiên cứu giải phẫu gần đây, cho rằng cũng giống như ống tiêu hóa, tử cung và CTC tự điều khiển bằng

hệ thống thần kinh nội tại

1.1.2 Đặc điểm cấu trúc mô học

Bao phủ CTC là lớp niêm mạc CTC gồm hai loại:

- Mặt trong CTC (buồng CTC) là các tuyến chia nhánh cắm sâu xuống

mô đệm Lợp các tuyến nay là biểu mô hình khối trụ cao chế nhày

- Mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng, liên tiếp với biểu mô âm đạo Biểu

mô này có những thay đổi về độ dày mỏng, tính chất tế bào ở các lớp và sựbong rụng tế bào phụ thuộc vào nồng độ estrogen, progesteron trong chu kỳkinh nguyệt

Phần cơ của CTC (chiếm 10-15%) không giống như thân tử cung Mô

cơ chỉ chiếm khoảng 6% lớp mô ở 1/3 dưới, 16% ở 1/3 giữa và 25% ở 1/3trên của CTC

Phần còn lại là lớp mô liên kết (chiếm 85-90%) với thành phần chủ yếu

là các sợi keo (collagen) và sợi chun (elastin) và các phân tử proteoglycan(chất nền)

Các sợi collagen bắt chéo hình xoắn ốc để tránh bị tổn thương bởi menproteases và men collagenase, tạo thành cấu trúc hình que tương đối chắcchắn Cấu trúc này tạo nên độ cứng của CTC Góp phần quan trọng trongnâng đỡ thai nhi

Xung quanh các sợi collagen là các sợi elastin Các sợi này tạo nên tínhđàn hồi của CTC, góp phần quan trọng trong việc xóa mở cổ tử cung và khiếncho CTC trở lại hình dạng ban đầu thời kỳ hậu sản

Các phân tử proteoglycan (chất nền) bao gồm các phân tửglycosaminoglycan gắn kết với những lõi glycoprotein Chất nền có ái tínhcao với phân tử nước góp phần quan trọng làm chín muồi CTC trong giaiđoạn cuối thai kỳ

Hình 1.2: Cấu tạo mô học của CTC

1.1.3 Những thay đổi của CTC trong thời kỳ mang thai

1.1.3.1 CTC mềm

Từ quý I thai kỳ, CTC bắt đầu mềm ra dưới tác dụng của progesterone.Quá trình này bao gồm sự thay đổi cấu trúc của collagen và tăng thấm nướccủa CTC

Những sợi collagen trước thời kỳ có thai bắt chéo hình xoắn ốc tạo thànhnhững cấu trúc hình que nằm sát với nhau Khi có thai, cấu trúc xoắn ốc lỏnglẻo, cấu trúc hình que trở nên nhỏ hơn và nằm thưa thớt

Các phân tử nước và phân tử hyaluronan (một loại glycosaminoglycan

có ái tính với nước) tăng lên Decorin, một loại glycosaminoglycan khác cótác dụng bọc các sợi collagen, tăng lên trong giai đoạn cuối thai kỳ và chuyển

dạ Chính các phân tử hyaluronan và decorin làm cho các sợi collagen phântán và sắp xếp không có tổ chức

Các tế bào cơ trơn trở lên to hơn và biến mất trong giai đoạn cuối thai kỳ Các nguyên bào sợi, bạch cầu, đại thực bào và bạch cầu ái toan tăng sinhtrong thành phần của CTC trong thời kỳ mang thai Sự thay đổi này làm thayđổi tính thấm mạch máu với các phân tử nước và làm tăng tiết các protease đểlàm chín muồi CTC

1.1.3.2 CTC chín muồi

Khi thai đủ tháng, CTC ngày càng mềm mại nên dễ dàng xóa ngắn và

mở ra Thay đổi này chính là hiện tượng “chín muồi CTC” giúp cho khởi đầucuộc chuyển dạ thuận lợi

Quá trình CTC chín muồi xảy ra vài tuần trước khi chuyển dạ, nhưng đôikhi rất nhanh, chỉ vài giờ trước khi có cơn co tử cung Cơ chế của hiện tượngnày liên quan đến chuỗi phản ứng viêm dẫn tới giải phóng các cytokine (nhưIL-1, IL-6, đặc biệt là IL-8 và yếu tố hoại tử u TNF- α ) Đây là các yếu tốhóa ứng động bạch cầu, hoạt hóa tế bào nội mô, tăng tính thấm thành mạch

mạnh làm cho các tế bào bạch cầu và đại thực bào dễ dàng đi vào mô liên kếtCTC Sau đó, các tế bào này làm giải phóng và kích hoạt một số enzymeMetalloproteinase gian bào (MMPs), enzyme này có tác dụng phân hủy vàphân tán các sợi collagen, làm cho CTC ngày càng mềm

Hình 1.3: Cấu trúc các sợi collagen khi CTC chín muồi

Cơ chế điều khiển hiện tượng chín muồi CTC còn liên quan đến một sốquá trình phức tạp như sự thay đổi nồng độ estradiol, progesterone, relaxin, và

sự có mặt của một số chất như PGI2, PGE2, PGF2α, nitric oxide (NO)

Progesterone có tác dụng ức chế phân hủy collagen Khi có sự thay đổi

về nồng độ estrogen (tăng) và progesterone (giảm), quá trình phân hủycollagen sẽ tăng lên

Relaxin là hormon do hoàng thể và rau thai bài tiết ra, có cấu trúc hóahọc là một polypeptid, với trọng lượng phân tử 9000 Nó cũng có mặt trongmàng rụng và dịch ối khi thai đủ tháng Các cơ quan thụ cảm đặc biệt củarelaxin đã được xác định trong màng ối Tại cơ quan này relaxin làm tăng việcsản xuất và giải phóng các men collagenase hoạt động

Các Prostaglandin đặc biệt là PGE2 đóng vai trò quan trọng trong quátrình sinh lý làm chín muồi CTC PGE2 có tác dụng giãn các mạch máu nhỏtại CTC, làm tăng tính thấm của mạch máu với các tế bào bạch cầu Ngoài raProstaglandin còn tăng hoạt động men collagenase, tăng sản xuất ra cácproteoglycan có tác dụng giữ nước và giảm sản xuất decorin, chất cần thiếtcho ổn định cấu trúc collagen

Nồng độ Nitric oxide (NO) có trong CTC tăng lên giai đoạn cuối thai kỳ,

có thể phối hợp cùng PGE2 gây dãn các mạch máu nhỏ tại CTC và tăng tínhthấm với các tế bào bạch cầu Đồng thời, NO có thể còn có tác dụng điều hòaquá trình hoạt hóa các enzyme MMP

Tóm lại, đây là một quá trình phản ứng phức tạp có sự tham gia củanhiều thành phần làm cho cấu trúc collagen thay đổi, thấm nước Do đó, CTCmềm mại, dễ dàng xóa ngắn và mở ra, gọi là hiện tượng chín muồi CTC

1.1.3.3 Những thay đổi của CTC trong chuyển dạ

Hiện tượng xóa mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt củaCTC trong chuyển dạ

Sự xóa: CTC khi chưa chuyển dạ có hình trụ với cả hai lỗ ngoài và lỗ

trong Xóa là hiện tượng được thực hiện nhờ CCTC làm rút ngắn những thớ cơdọc kéo lỗ trong CTC lên và rộng dần làm cho CTC ngắn dần lại và mỏng dần đi

Sự mở: Dưới tác dụng tiếp tục của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên làm

đầu ối căng phồng, nong dần CTC làm cho lỗ ngoài CTC, từ từ giãn rộng 1cmđến mở hết là 10 cm, ở người con so CTC bắt đầu xóa trước rồi mới mở, ởngười con dạ hiện tượng xóa và mở diễn ra đồng thời Trong một cuộc chuyển

dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài 8 giờ đối với người đẻ con so, 6giờ với người đẻ con dạ Ở pha tích cực, tốc độ mở CTC trung bình là 1cm/giờ Độ mở CTC được ghi theo dõi trên biểu đồ chuyển dạ bằng đườngbiểu diễn đi lên, gọi là đồ thị độ mở CTC

* Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai- chỉ số Bishop

Năm 1964, Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là “chỉ số khungchậu để gây chuyển dạ có chọn lọc” mà cho đến nay vẫn còn được sử dụngrộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC Mục đích của việc áp dụng chỉ

số Bishop là đánh giá độ chín muồi

CTC để có thể gây chuyển dạ thành công, tiên lượng sự đáp ứng điều trịnhững trường hợp có khả năng đẻ non tháng, dự đoán ngày đẻ ở giai đoạncuối của thời kỳ thai nghén

Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tốliên quan sau đây: Độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí của ngôi thai, mật độCTC, tư thế của CTC

Bảng 1.1 Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ Bìnhthường ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dầnđến 11 ở thời điểm chuyển dạ Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gâychuyển dạ thành công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài dưới 4giờ Chỉ số Bishop càng thấp tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao

1.2 CHUYỂN DẠ

1.2.1 Khái niệm về chuyển dạ

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa

ra khỏi đường sinh dục của người mẹ CCTC là động lực chính của cuộcchuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử cung, làmthay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung ra ngoài

1.2.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi giaiđoạn dài ngắn khác nhau

- Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở CTC, được tính từ khi bắt đầu chuyển dạtới khi CTC mở hết Giai đoạn này được chia làm 2 giai đoạn nhỏ gọi là 2 pha:+ Pha tiềm tàng (Latent phase): CTC mở từ 0 - 3cm

+ Pha tích cực (Active phase): CTC mở 4 - 10cm

Đây là giai đoạn kéo dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ Mụctiêu trước tiên của các phương pháp gây chuyển dạ là tác động làm thế nào đểCTC có thể xóa và mở hết một cách dễ dàng, trong đó việc tác động vào phatiềm tàng là khó khăn nhất

- Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ

- Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi raubong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau

Hình 1.4 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

Thời gian chuyển dạ trung bình ở người con so từ 16 đến 20 giờ, ở ngườicon dạ thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 -12 giờ Các cuộcchuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài

1.2.3 Cơ chế chuyển dạ

Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ, tuynhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận

1.2.3.1 Vai trò của các hormone steroid: estrogen và progesterone.

Giả thuyết về tác dụng kích thích tử cung của estrogen và tác dụng làmgiãn tử cung của progesterone đã được công bố từ lâu Estrogen làm tăng sựphát triển của lớp cơ tử cung, làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn của

tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện tích Cơ tử cung trở nên mẫncảm hơn với các tác nhân gây CCTC Ngoài ra, estrogen còn gián tiếp thúcđẩy sinh tổng hợp các PG, là những chất gây co bóp tử cung Progesteron cótác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung

Người ta nhận thấy, nồng độ estrogen trong nước ối tăng lên tại thờiđiểm 15-20 ngày trước khi xuất hiện chuyển dạ, kèm theo sự sụt giảm nồng

độ progesteron làm thay đổi tỷ lệ progesteron / estrogen dẫn tới tăng sản xuấtcác PGE2, PGF2α Các PG này và estrogen có tác dụng tăng sản xuất cácreceptor của oxytocin và PG, gây khởi phát chuyển dạ

1.2.3.2 Vai trò của prostaglandin

Ở người, PG có thể gây CCTC và khởi phát chuyển dạ Tác dụng của PGlàm co bóp tử cung nhịp nhàng Sự tổng hợp PG ngày càng tăng trong quátrình có thai và có nồng độ cao trong dịch ối, màng rụng và CTC vào thời kỳđầu giai đoạn chuyển dạ Các PG tác động lên các mô liên kết ở CTC làmCTC chín muồi, thuận lợi cho cuộc chuyển dạ Các PG có khả năng gâyCCTC ở bất kỳ thời điểm nào của thai nghén Các chất ức chế tổng hợp PGcũng ức chế co bóp tử cung

Sự hiện diện PGE2, PGF2α trong nước ối và sự tăng nồng độ trong khithai đủ tháng đã được Lee và Romero báo cáo vào năm 2008 Các tác giả chorằng các chất này không thay đổi về nồng độ trước 36 tuần, nhưng sau đó có

sự tăng vọt về nồng độ, đặc biệt là PGF2α (tăng gấp 25 lần trước 36 tuần).Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng PGF2α là PG chính gây khởi phát chuyển dạ Năm 1994, Romero và cộng sự đã định lượng nồng độ PGE2, PGF2αTXB2 và 6CetoPGF1α trong buồng ối những sản phụ chuyển dạ tự nhiên Tácgiả này nhận thấy, trên cùng một sản phụ, nồng độ của PG trong nước ối lúcmới bắt đầu chuyển dạ (CTC < 3cm) cao hơn lúc chưa chuyển dạ Khi CTC

mở 4-7cm nồng độ PG không cao hơn nhưng khi CTC mở > 8cm thì nồng độ

PG trong nước ối cao hơn nhiều lần so với lúc mới chuyển dạ

1.2.3.3 Vai trò của oxytocin

Đã từ lâu, oxytocin được coi là yếu tố đầu tiên gây ra sự chuyển dạ.Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên củangười mẹ trong chuyển dạ Gần đây, theo nghiên cứu của Fuchs và cộng sự(1991) định lượng oxytocin trong máu người mẹ ở 3 giai đoạn: bắt đầuchuyển dạ, giai đoạn 1 và giai đoạn 2 của chuyển dạ thì thấy oxytocin đượctiết ra theo nhịp độ tăng dần, thấp nhất khi chưa có chuyển dạ, cao nhất ở giaiđoạn 2 của chuyển dạ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lêntrong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Theo Soloff, (1988)thì sự tăng tính nhậy cảm của cơ tử cung đối với các receptor oxytocin khithai đủ tháng là chìa khóa của việc khởi động chuyển dạ Oxytocin của thai cóthể cũng có vai trò việc khởi động cuộc chuyển dạ Tuyến yên của thai có khảnăng tiết và giải phóng một số lượng lớn oxytocin trong một cuộc chuyển dạ

tự nhiên Năm 1974, Honnebier và Swaab đã tiêm oxytocin vào các thai vô sọthì gây được chuyển dạ, điều này cung cấp bằng chứng rõ ràng là có sự vậnchuyển oxytocin từ thai nhi sang mẹ

1.2.3.4 Vai trò của Vasopressin

Ở loài chuột, đặc tính tác dụng như oxytocin của vasopressin rất thấp,nhưng ở người thì tác dụng của vasopressin gần như tương tự oxytocin Tuynhiên, tử cung của phụ nữ không có thai mẫn cảm với vasopressin hơnoxytocin Khi có thai, tính mẫn cảm của tử cung đối với vasopressin tăng lêntheo tỷ lệ cân xứng, nhưng thấp hơn so với oxytocin Khi thai đủ tháng, sựnhạy cảm của tử cung với oxytocin cao hơn Trong khi có thai và chuyển dạnồng độ vasopressin ở máu người mẹ thấp hơn một cách đáng kể so với ởmáu động mạch rốn của thai nhi Điều đó chứng tỏ vasopressin được tiết từthai nhi qua tuần hoàn rau thai vào máu mẹ

- Các yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thìthai nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ đẻ non.

- Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra men phospholipase dẫn đến hìnhthành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối gây nên chuyển dạ

Nguồn gốc phát sinh sự chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý hết sứcphức tạp, không phải chỉ do sự tăng giảm đơn thuần của các hormone sinhdục nữ, hoặc tác dụng đơn độc của oxytocin Hệ thần kinh của thai phụ, tuyếnyên, vùng dưới đồi, hệ giao cảm, cơ tử cung và cả bản thân thai nhi tham giamột cách tích cực vào quá trình chuyển dạ

1.3 SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ ĐỘ DÀI CTC TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN

1.3.1 Đầu dò và đường làm siêu âm đo độ dài CTC

CTC nằm sau và sâu dưới khớp mu nên đầu dò rẻ quạt (convex) hoặcđầu dò âm đạo được sử dụng để quan sát CTC Trong các tài liệu tham khảo,không thấy tác giả nào sử dụng đầu dò tuyến tính (linear)

Có ba trường phái lựa chọn đường siêu âm đo độ dài CTC là: siêu âmthành bụng, siêu âm qua đường âm đạo và siêu âm qua đường âm hộ Cảđường siêu âm này đều có những ưu, nhược điểm khác nhau

Siêu âm đường âm đạo thực hiện bởi một đầu dò hình trụ, đường kínhkhoảng 2 centimet, dài khoảng 25-30 centimet, tần số phát sóng siêu âm

thường lớn hơn 7 MHz (7-9 MHz), đầu dò đặt sâu vào trong âm đạo, tiếp xúctrực tiếp với CTC

- Ưu điểm của siêu âm đường âm đạo là đầu dò tiếp xúc trực tiếp vớiCTC, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và ống CTC nhận định dễ Thai phụ khôngphải nhịn tiểu để siêu âm

- Hạn chế của siêu âm đường âm đạo là không áp dụng rộng rãi khi tuổithai đã lớn Trong ba tháng đầu, khi phôi thai còn nhỏ, cùng một lần siêu âm,đầu dò đường âm đạo quan sát cả thai và đo độ dài CTC Khi tuổi thai đã lớnkhoảng quý hai, quý ba, đầu dò âm đạo vẫn có thể đo được độ dài CTC,nhưng không quan sát được các hình ảnh của thai ở xa, không sử dụng đo cáckích thước sản khoa thông thường Một hạn chế nữa của siêu âm đầu dòđường âm đạo là khi đưa đầu dò vào trong âm đạo, việc đè vào CTC có thểlàm thay đổi hình thái và kích thước CTC , chất lượng hình ảnh phụ thuộc vàongười làm siêu âm Ngoài ra siêu âm đường âm đạo nhiều khi khó thực hiện

do không được bệnh nhân chấp nhận

Siêu âm đường thành bụng sử dụng đầu dò rẻ quạt có tần số phát sóngsiêu âm khoảng từ 2-5 MHz đặt trên thành bụng, từ đó quan sát CTC

- Ưu điểm của siêu âm đường thành bụng là cho phép kết hợp đo độ dàiCTC và siêu âm thai sản thường quy không chỉ ở quý một, mà cả ở quý hai vàquý ba thai kỳ

- Hạn chế của siêu âm đường thành bụng là do CTC nằm xa đầu dò, khóquan sát, thai phụ cần phải nhịn tiểu Ngoài ra, bàng quang căng nước tiểu sẽ

đè vào CTC làm ảnh hưởng đến chiều dài CTC Theo Marren và cộng sự, nếulượng nước tiểu trong bàng quang tăng lên 100 ml sẽ làm CTC dài ra khoảng2,4 mm nếu đo CTC qua đường thành bụng Chính vì lý do đó, tổ chức sảnphụ khoa Canada (SOGC) đã khuyến cáo không nên sử dụng siêu âm đườngthành bụng để đo độ dài CTC trong tiên lượng đẻ non

Siêu âm đường âm hộ sử dụng đầu dò đường thành bụng, nhưng đặt giữahai môi bé, từ đó quan sát CTC.

Ưu điểm: đầu dò không đưa vào trong âm đạo, khắc phục hạn chế củasiêu âm đầu dò âm đạo Vị trí đặt đầu dò gần CTC hơn so với đầu dò thànhbụng, do đó hình ảnh rõ ràng hơn

Hạn chế: Từ vị trí của đầu dó siêu âm, không cho phép quan sát đượcthai ở quý hai và quý ba Ngoài ra, trong khoảng 20% các trường hợp siêu âmđường âm hộ, CTC không thể nhìn thấy, hoặc lỗ ngoài hoặc lỗ trong không rõnét mặc dù đã di chuyển đàu dò dọc hoặc sang bên

Trong siêu âm đường âm đạo, vị trí đặt đầu dò tiếp xúc trực tiếp vớiCTC, nhân định hình ảnh dễ dàng hơn hai đường siêu âm còn lại Tuy nhiênphần lớn thai phụ Việt Nam không chấp nhận siêu âm đường âm đạo vì ýthức của thai phụ và các thân nhân của họ cho rằng các thăm khám âm đạokết hợp với những đụng chạm vào vùng CTC trong thời kỳ thai nghén sẽ gâysảy thai, gây đẻ non và các thăm khám như vậy tuyệt đối cấm Chỉ khi siêu

âm đường thành bụng có ghi nhận nghi ngờ liên quan đến dấu hiệu dọa đẻnon, giải thích cho việc để có hình ảnh so sánh thì một số thai phụ mới chấpnhận cho siêu âm đường âm đạo

1.3.2 Nhận định hình ảnh CTC trên siêu âm

Hình ảnh CTC trong thời kỳ thai nghén được nhận định khi trên mànhình siêu âm có đầy đủ các thành phần: lỗ trong, lỗ ngoài và ống CTC

Hình 1.5 Hình ảnh CTC trên siêu âm (siêu âm tầng sinh môn)

Một số trường hợp siêu âm thấy lỗ trong CTC rộng, hình phễu Việc đo

độ dài CTC sẽ không tính phần này Hầu hết các thai phụ có CTC ngắn sẽ cóCTC hình phễu

Hình 1.6 Lỗ trong CTC hình phễu

Trong trường hợp CTC uốn cong, việc đo chiều dài CTC vẫn được thựchiện bằng cách đo đường thẳng nối từ lỗ trong ra lỗ ngoài CTC Với cách đonày, chiều dài CTC sẽ ngắn hơn so với đo chiều dài CTC dọc theo đườngniêm mạc ống CTC Tuy nhiên, trên lâm sàng, phương pháp đo không quantrọng vì khi CTC ngắn thì CTC luôn luôn thẳng

Lỗ trong

Ống CTC

Lỗ ngoài

1.3.3 Thời điểm đo độ dài CTC trong thai nghén

Thời điểm đo độ dài CTC được các tác giả lựa chọn khá phong phú Một

số tác giả nghiên cứu độ dài CTC dọc quá trình thai nghén từ giai đoạn sớmcủa thời kỳ thai nghén đến khi chuyển dạ Một số tác giả chỉ tập trung vàonhững thời điểm nhất định, từ đó tiên đoán đẻ non cho những tuổi thai khácnhau, các nghiên cứu tiến hành cắt ngang tại một thời điểm nhất định

1.3.3.1 Nghiên cứu chiều dài CTC dọc theo tuổi thai

Tháng 6/1988, Ayers và cộng sự nghiên cứu độ dài CTC bằng siêu âmđường bụng, dọc theo tuổi thai trên 150 thai phụ bình thường và 88 thai phụ

có tiền sử sinh non Tác giả đã vẽ được biểu đồ phân bố số liệu về độ dài CTC

ở nhóm bình thường (hình 1.6) CTC dài nhất tương ứng với tuổi thai 34 tuần(52±12mm)

Hình 1.7 Phân bố độ dài CTC ở 142 thai phụ sinh đủ tháng

Năm 2007, Vincenzo Berghella và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên

705 thai phụ từ tuổi thai 12 tuần đến 32 tuần Kết quả cho thấy chiều dàiCTC trước 14 tuần ít khi dưới 25 mm, từ 14 đến 28 tuần ít có sự thay đổichiều dài CTC, sau 28 tuần có sự giảm nhẹ chiều dài CTC ở những thai phụchuyển dạ đẻ đủ tháng (hình 1.7)

Hình 1.8 Phân bố chiều dài CTC từ 12 đến 32 tuần 1.3.3.2 Nghiên cứu cắt ngang theo từng thời điểm độ dài CTC

Health và cộng sự năm 1998 nghiên cứu độ dài CTC trên 2702 thai phụtại thời điểm tuổi thai 22-24 tuần, kết luận: giá trị trung vị của độ dài CTC tạituổi thai này là 38 mm

Leung và cộng sự năm 2005 nghiên cứu độ dài CTC trên 2880 thai phụ

từ tuổi thai từ 18 - 22 tuần, nhận thấy giá trị trung vị của độ dài CTC là 37,9

mm Ở những nhóm thai phụ đẻ non trước 34 tuần và 37 tuần, giá trị trung vịcủa độ dài CTC thấp hơn so với nhóm chuyển dạ đẻ đủ tháng (tương ứng là32,6 mm và 36,2 mm so với 37,6 mm)

Nguyễn Mạnh Trí năm 2004 đã tiến hành nghiên cứu trên 402 thai phụ tuổithai từ 28-30 tuần, nhận xét giá trị bình thường của độ dài CTC tuổi thai tuần thứ

28 là 37,7-52,1 mm, ở tuần 29 là 37,1-51,5 mm, ở tuần 30 là 36,3-50,8 mm Tácgiả ghi nhận 32mm là giới hạn cảnh báo của chuyển dạ non tháng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những thai phụ đến khám và đăng ký đẻ tại khoa Phụ - Sản, bệnhviện Bạch Mai từ tháng 10/2014 đến hết tháng 8 năm 2015 với các tiêu chuẩnlựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau đây:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi thai đủ tháng (37 tuần 1 ngày – hết 41 tuần) dựa theo ngày đầuKCC hoặc dựa theo kết quả siêu âm tính tuổi thai trong quí 1 của thai kỳ

- Thai đơn

- Chuyển dạ đẻ tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ được xác định không thể đẻ được đường âm đạo vì: bất tươngxứng giữa thai và khung chậu, ngôi bất thường, tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiềnđạo, thai chậm phát triển, mẹ có bệnh lý mà có chống chỉ định đẻ đường âmđạo

- Bệnh nhân có dấu hiệu chuyển dạ

- Có chỉ định mổ lấy thai trước khi xuất hiện chuyển dạ hoặc gây chuyển

dạ do chỉ định của thày thuốc

- Thai chết lưu, thai dị dạng

- Thai phụ đã được khâu vòng CTC

- Thai phụ đã có những phẫu thuật tại CTC

- Thai phụ không chấp nhận tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu của nghiên cứu này được tính theo công thức ước lượng trungbình của các biến liên tục:

2 2

2 2

) 2 / 1 (

 : Độ chính xác (chúng tôi lấy giá trị là 0,05)

Theo nghiên cứu của Tan, chiều dài trung bình của CTC tại thời điểmthai đủ tháng là 21,7 mm, với độ lệch chuẩn là 8,37 mm

Thay vào công thức ta có:

2 2

2 2 7 , 21 05 , 0

37 , 8 96 , 1



Chúng tôi lấy tròn là 229 Như vậy số đối tượng nghiên cứu cần đượcchọn là 229 thai phụ

2.2.3 Các thức tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Đo độ dài CTC qua đường tầng sinh môn ở thai phụ có tuổi thai đủ tháng

- Thai phụ đi tiểu, rồi nằm ở tư thế sản phụ khoa

- Vệ sinh đầu dò, dùng bao cao su để bọc đầu dò convex

- Đầu dò máy siêu âm được đặt ở giữa 2 môi lớn

- Di chuyển đầu dò để lấy được hình ảnh mặt cắt dọc giữa và đường tăng

âm của niêm mạc CTC để tránh nhầm lẫn với đoạn dưới CTC

- Phóng đại hình ảnh để cho hình ảnh CTC chiếm khoảng 2/3 màn hìnhsiêu âm.

- Đo khoảng cách giữa vùng tam giác tăng âm ở lỗ ngoài và đỉnh chữ V

ở lỗ trong

Hình 2.1 Cách đo độ dài CTC theo hình dạng của ống CTC

- Mỗi lần đo được thực hiện trong khoảng thời gian 2-3 phút Khoảng1% các trường hợp, chiều dài CTC có thể thay đổi do tử cung co bóp

- Đo lặp lại: do chiều dài CTC dễ thay đổi Trong 95% các trường hợp,chiều dài CTC giữa 2 lần đo của cùng một người làm hay 2 người khác nhau

đo là khoảng 4 mm hoặc ít hơn Do đó, trong nghiên cứu, độ dài CTC được

đo 3 lần và lấy giá trị trung bình giữa các lần đo

2.2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

Nghiên cứu được sử dụng máy siêu âm Medison XG, đàu dò convex, tần

số 7-9 MHz Hình ảnh siêu âm Mode B, hình ảnh tức thì (Real – time)

Hình 2.2 Máy siêu âm Medison XG

2.2.3.3 Cách thức thu thập mẫu nghiên cứu

Mỗi thai phụ sẽ có một mã số bệnh án nghiên cứu Các bác sỹ khám thaicấp mã số nghiên cứu và ghi chỉ định siêu âm độ dài CTC cho thai phụ Mỗibệnh án nghiên cứu được sao thành 2 bản giống nhau, một bản bệnh nhân giữkẹp vào hồ sơ đăng ký đẻ, một bản học viên giữ để xử lý số liệu

Đến khi thai phụ có dấu hiệu như đau bụng, ra máu hay dịch âm đạo, và

đi khám sẽ được nhân viên tại phòng đẻ bệnh viện Bạch Mai đánh giá xem cóthực sự chuyển dạ hay không Nếu có chuyển dạ chắc chắn (được tính khibệnh nhân bước vào giai đoạn IB của cuộc chuyển dạ), mẫu bệnh án nghiêncứu sẽ được hoàn thành tiếp

Đối với các thai phụ quá dự kiến sinh (dựa theo ngày đầu KCC hoặc dựatheo kết quả siêu âm tính tuổi thai trong quí 1 của thai kỳ) sẽ được thu thập sốliệu khi họ đi khám thai theo hẹn tại phòng khám

2.2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

- Tuổi mẹ, số lần đẻ.

- Nghề nghiệp.

- Chiều dài cổ tử cung.

- Thời điểm đo chiều dài CTC.

- Tuần thai chuyển dạ.

- Đường đẻ.

- Các chỉ định mổ đẻ (nếu có).

- Thời gian từ khi đo CTC cho đến khi chuyển dạ.

- Thai phụ quá ngày dự kiến sinh hay không.

2.2.5 Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học bằng máy

vi tính với chương trình xử lý là SPSS 15.0

Các thuật toán được xử dụng là:

- Phương pháp thống kê tần suất và tính tỷ lệ phần trăm (%)

- Kiểm định χ2 để xác định mức độ khác nhau giữa hai tỷ lệ và sự khácnhau này có ý nghĩa khi p < 0,05

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho đối tượngnghiên cứu và cộng đồng, không nhằm mục đích gì khác

- Siêu âm cho đến nay vẫn được thừa nhận là không có hại cho sức khỏecủa mẹ và thai nhi

- Tất cả các thông tin của người bệnh đều được mã hóa và giữ bí mật

- Đề cương được Hội đồng chấm đề cương của bộ môn Phụ - Sản,trường đại học Y Hà Nội thông qua

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Trong 229 sản phụ của nghiên cứu, gặp với tỷ lệ cao nhất là nhóm

tuổi từ 25-29 tuổi chiếm 45,9%

Nhóm từ 30-34 tuổi chiếm 26,2%, ít gặp sản phụ ở nhóm tuổi từ 35-39tuổi chiếm 7,9%,

Có rất ít trường hợp sản phụ dưới 20 tuổi chiếm 1,3% Sản phụ có tuổithấp nhất là 19, cao nhất là 39

Độ tuổi trung bình là 25,61± 4,24 tuổi

3.1.2 Phân bố về nghề nghiệp

Bảng 3.2 Nghề nghiệp thai phụ

có 31% các trường hợp.

3.1.3 Số lần mang thai của thai phụ

Bảng 3.3 Số lần mang thai của thai phụ

3.2 KẾT QUẢ ĐO ĐỘ DÀI CTC VÀ MỐI LIÊN HỆ VỚI THỜI ĐIỂM CHUYỂN DẠ

3.2.1 Chiều dài trung bình của CTC theo tuần thai lúc đo

Biều đồ 3.1 Chiều dài trung bình của CTC theo tuần thai lúc đo

Chiều dài CTC thai 40 tuần

Chiều dài CTC thai 41 tuần

5% percentile 10% percentile 50% percentile 90% percentile 95% percentile

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ chiều dài của CTC theo tuần thai

Nhận xét:

Chiều dài trung bình của CTC khi thai 38 tuần là 26,7±7,7 Tại thờiđiểm thai 39 tuần là 25,1±7,5 Tại thời điểm thai 40 tuần là 25,7±8,7 Khi thai

41 tuần là 26,4±4,1

Chiều dài trung bình của CTC từ lúc thai đủ tháng là 26,0±7,7

Sự khác biệt về chiều dài CTC giữa các tuần tuổi thai là không có ýnghĩa thống kê với p = 0,549 > 0,05

3.2.2 Chiều dài trung bình của CTC theo tuần thai lúc đo ở con so và con dạ

Bảng 3.4 Chiều dài trung bình của CTC theo tuần thai lúc đo

Chiều dài trung bình của CTC từ lúc thai đủ tháng ở con so là 24,4±7,1

và con dạ là 27,7±8,0

Chiều dài trung bình của CTC tại các tuần tuổi thai của con so cũngnhư con dạ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Chiều dàiCTC trung bình của con dạ thường dài hơn so với con so, sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê tại thời điểm thai 38 và thai 39 tuần với p < 0,05

3.2.3 Mối liên quan giữa nhóm tuổi thai phụ và chiều dài CTC

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa nhóm tuổi thai phụ và chiều dài CTC

3.2.4 Mối liên hệ giữa chiều dài CTC và tuổi thai

Bảng 3.6 Mối liên hệ giữa chiều dài CTC và tuổi thai

>40 mm 5 (5,2) 4 (4,5) 1 (2,6) 0 (0) 10 (4,4)Tổng 97 (100,0) 88 (100,0) 39 (100,0) 5 (100,0) 229 (100,0)

3.2.5 Thời điểm xuất hiện chuyển dạ

Bảng 3.7 Thời điểm xuất hiện chuyển dạ ở con so và con dạ

Nhận xét:

Thời điểm xuất hiện chuyển dạ cao nhất là lúc thai được 40 tuần với

103 trường hợp chiếm 45% tổng số nghiên cứu (con so 47 trường hợp và con

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,17 > 0,05

3.2.6 Mối liên hệ giữa số lần sinh và thời điểm chuyển dạ trước hoặc sau

40 tuần

Bảng 3.8 Mối liên hệ giữa số lần sinh và thời điểm chuyển dạ

trước sau 40 tuần

3.2.7 Mối liên hệ giữa tuổi thai phụ và thời điểm chuyển dạ trước sau

40 tuần

Bảng 3.9 Mối liên hệ giữa tuổi thai phụ và thời điểm chuyển dạ

trước sau 40 tuần

3.2.8 Mối liên hệ giữa tuần tuổi thai và thời điểm chuyển dạ trước sau

40 tuần

Bảng 3.10 Mối liên hệ giữa tuần tuổi thai và thời điểm chuyển dạ

trước và sau 40 tuần

Sự khác biệt về tỷ lệ chuyển dạ trước 40 tuần của các nhóm tuần tuổithai là có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001 < 0,05

3.2.9 Mối liên quan giữa phương pháp sinh và số lần mang thai

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa phương pháp sinh và số lần mang thai

Phương pháp

sinh Con so/dạ

Tỷ lệ đẻ thường của con so chiếm 74,2%, của con dạ là 93,6%

Tỷ lệ mổ đẻ của con so chiếm 25,8%, của con dạ là 6,4%

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001< 0,005

Trong các nguyên nhân mổ đẻ, có 9 trường hợp mổ vì thai suy (23,7%),

có 12 trường hợp mổ vì CTC không tiến triển (31,6%) Mổ đẻ vì ngôi khônglọt có 10 trường hợp (26,3%) và mổ đẻ do các chỉ định khác có 7 trường hợpchiếm 18,4% Sự khác biệt giữa các nguyên nhân mổ đẻ không có ý nghĩathống kê với p=0,713 >0,05

3.2.11 Mối liên hệ giữa chiều dài CTC tại các tuần tuổi thai và thời điểm chuyển dạ trước sau 40 tuần

Bảng 3.13 Mối liên hệ giữa chiều dài CTC tại tuần 38

và thời điểm chuyển dạ trước sau 40 tuần

Thời điểm

chuyển dạ Nhóm CTC

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào tại thời điểm

38 tuần có chiều dài CTC từ 1-10mm

Tỷ lệ chuyển dạ trước 40 tuần của nhóm chiều dài CTC >40 mm là caonhất (100 %) sau đó đến nhóm 21-30 mm (84,4%), tiếp theo là nhóm chiềudài CTC 31-40 mm (82,1%) và cuối cùng là nhóm 11-20 (72,2%)

Tuy nhiên, sự khác biệt về thời điểm chuyển dạ của các nhóm chiều dàiCTC tại tuần 38 là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,468 > 0,05

Bảng 3.14 Mối liên hệ giữa chiều dài CTC tại tuần 39 và thời điểm

chuyển dạ trước sau 40 tuần

Thời điểm chuyển dạ Nhóm CTC

Có 3 trường hợp tại thời điểm 39 tuần có chiều dài CTC từ 1-10mm

Cả 3 trường hợp này đều chuyển dạ trước 40 tuần

Tỷ lệ chuyển dạ trước 40 tuần của nhóm chiều dài CTC 11-20 mm làcao nhất (77,8%) sau đó đến nhóm 31-40 mm và >40 mm (đều chiếm 75%),

và cuối cùng là nhóm 21-30 (68,1%)

Tuy nhiên, sự khác biệt về thời điểm chuyển dạ của các nhóm chiều dàiCTC là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,751 > 0,05

Bảng 3.15 Mối liên hệ giữa chiều dài CTC tại tuần 40 và thời điểm

chuyển dạ trước sau 40 tuần

Thời điểm chuyển dạ Nhóm CTC

Bảng 3.16 Mối liên hệ giữa chiều dài CTC và chuyển dạ trước

hoặc sau 40 tuần

Tuần thai/so-dạ n Diện tích dưới đường cong p

Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC biểu diễn mối liên hệ giữa chiều dài CTC tại thời điểm thai 38 tuần con so (trái) và con dạ (phải) với thời điểm

chuyển dạ trước sau 40 tuần

Area under ROC curve = 0.5236

Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC biểu diễn mối liên hệ giữa chiều dài CTC tại thời điểm thai 39 tuần con so (trái) và con dạ (phải) với thời điểm

chuyển dạ trước sau 40 tuần

Area under ROC curve = 0.7870

Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC biểu diễn mối liên hệ giữa chiều dài CTC tại thời điểm thai 39 tuần con so (trái) và con dạ (phải) với thời điểm

chuyển dạ trước sau 40 tuần

Area under ROC curve = 0.5086

Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC biểu diễn mối liên hệ giữa chiều dài CTC tại thời điểm thai đủ tháng với thời điểm chuyển dạ trước sau 40 tuần

là 55,6%