Đánh giá tác dụng của liệu pháp kinh cân kết hợp kéo giãn cột sống trong điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

ĐẶT VẤN ĐỀĐau thần kinh tọa đau thần kinh hông to là bệnh lý phổ biến trong thựchành lâm sang các bệnh nội khoa, trong đó nguyên nhân hàng đầu là thoát vịđĩa đệm cột sống thắt lưng.. Ở V

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thần kinh tọa (đau thần kinh hông to) là bệnh lý phổ biến trong thựchành lâm sang các bệnh nội khoa, trong đó nguyên nhân hàng đầu là thoát vịđĩa đệm cột sống thắt lưng Ở Việt Nam, theo thống kê thoát vị đĩa đệm chiếm

tỷ lệ 63% - 73% các trường hợp đau cột sống thắt lưng và 72% bệnh nhân đauthần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Đau thần kinh tọa biểuhiện trên lâm sang bằng hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hộichứng rễ thần kinh Đau thần kinh tọa tuy không nguy hiểm tới tính mạngnhưng bệnh chủ yếu xảy ra ở độ tuổi lao động, đó là nguyên nhân phổ biếnnhất gây ảnh hưởng nhiều đến kinh tế, xã hội đặc biệt là khả năng lao động,học tập và sinh hoạt, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [1],[2]

Tại Mỹ, theo thông báo của Hội Cột sống học mỹ tháng 6 năm 2005bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm 2 – 3% dân số, bệnh thườnggặp ở lứa tuổi 30 – 50, nam mắc nhiều hơn nữ Ước tính chi phí điều trị chobênh thoát vị đĩa đệm năm 2005 khoảng 86 tỷ đô la, tương đương với chi phícho điều trị bệnh đái tháo đường [3]

Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Văn Chương và cộng sựnghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bộ môn – Khoa Nội thầnkinh bệnh viện 103 và số liệu thu thập 10 năm (2004 – 2013) trên 4048 bệnhnhân thấy số bệnh nhân đau cột sống thắt lung do thoắt vị đĩa đệm chiếm26,94% tổng bệnh nhân điều trị nội trú, có thời kỳ lên đến 45% [4]

Theo Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp điều trị đau thầnkinh tọa do thoát vị đĩa đệm như: Điều trị nội khoa, các phương pháp vật lý trịliệu, các phương pháp can thiệp tối thiểu, điều trị phẫu thuật Các phươngpháp điều trị YHHĐ có ưu điểm thu được hiệu quả điều trị nhanh nhưngnhược điểm là có nhiều tác dụng phụ và liên quan nhiều đến chi phí điều trị

Theo Y học cổ truyền (YHCT) đau đau thần kinh tọa do thoát vị đãi đệmđược mô tả trong chứng Tọa cốt phong, Yêu cước thống,… do các nguyênnhân ngoại tà, chấn thương, nội thương gây nên YHCT sử dụng rất nhiềubiện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc để điều trị cho bệnh nhân như:Châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, dùng thuốc.

Kinh Cân là thành phần nằm trong hệ thống kinh lạc của cơ thể, là hệthống cân cơ nối với mười hai kinh mạch, chức năng hoạt động của nó dựavào sự nuôi dưỡng của khí huyết kinh lạc, đồng thời do mười hai kinh mạchđiều tiết Liệu pháp Kinh Cân là phương pháp thư cân để điều trị bệnh, nó baogồm tất cả các phương pháp điều trị không dùng thuốc như: Châm cứu, xoabóp, bấm huyệt, đao châm, giác hơi, đánh gió, cứu [5], [6]

Hiện nay, việc dùng châm cứu, xoa bóp theo đường Kinh Cân để điềutrị bệnh hay còn gọi là liệu pháp kinh cân được sử dụng tại Trung quốc và chothấy có kết quả tốt trong điều trị chứng bệnh này Tuy nhiên, tại Việt Namliệu pháp này vẫn chưa được phố biến, các công trình nghiên cứu và đánh giáhiệu quả điều trị của phương pháp này còn ít Vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài với các mục tiêu Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Đánh giá tác dụng của liệu pháp Kinh Cân kết hợp kéo giãn cột sống trong điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quan điểm của Y học hiện đại về đau dây thần kinh tọa

1.1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng và dây thần kinh tọa

Cột sống là một cấu trúc hình cong được chia làm nhiều đoạn khácnhau gồm: Đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng vàđoạn đốt sống cùng cụt Trong từng đoạn đốt sống lại có nhiều đơn vị chứcnăng gọi là đơn vị vận động được cấu tạo bởi đốt sống, đĩa đệm, khoảng gianđốt, dây chằng và phần mềm

Đoạn cột sống thắt lưng có năm đốt sống, bốn đĩa đệm, hai đĩa đệmchuyển đoạn (D12-L1, L5-S1) Do thường xuyên phải chịu áp lực lớn nên cấutrúc đốt sống ở đoạn này có những điểm khác biệt so các đoạn khác [7], [8]

1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đốt sống thắt lưng.

Mỗi đốt sống gồm các phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống,mỏm gai và lỗ đốt sống

- Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vànhchung quanh Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới,phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần của cơ thể và lực tác dụnglên các đốt phía dưới

- Cung đốt sống: Gồm hai phần, phần trước dính với thân đốt sống gọi

là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống

- Các mỏm đốt sống: Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có

mỏm ngang, mỏm diện khớp và mỏm gai

- Lỗ đốt sống: Nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở

phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo thành ống sống (hình 1.1)

Hình 1.1 Hình ảnh cấu trúc một đốt sống [9]

1.1.1.2 Đặc điểm giải phẫu đĩa đệm thắt lưng

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: Nhân nhầy, vòng sợi và

bị nén ép được Tuy nhiên , hình dạng của nó có thể thay đổi được và cùngvới khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho phép hình dạng củatoàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động trên đốt sống kia.+ Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn luôn chịu một trọng tảilớn và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay nênchóng hư và thoái hóa

- Vòng sợi: gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng nhữngsợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Các bó sợi củavòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi làyếu tố đàn hồi Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và saubên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nênđấy là “điểm yếu nhất của vòng sợi” Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi

về phía sau nhiều hơn [1]

- Tấm sụn: có hai tấm sụn một tấm dính sát mặt dưới của thân đốt sốngtrên và một tấm dính sát mặt trên của thân đốt sống dưới Hai tấm sụn ômchắc chắn lấy nhân nhầy Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xương xốp củathân đốt sống khỏi bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bịnhiễm trùng từ xương xốp của thân đốt sống đưa tới Khi nhân nhầy chiu quatấm sụn vào phần xốp của thân đốt sống gọi là thoát vị Schomorl

1.1.1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng

- Dây chằng dọc trước

- Dây chằng dọc sau

- Dây chằng vàng

1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh đĩa đệm

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanhvòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu Do đó, đĩa đệm chỉ được đảm bảocung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuếch tán

Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng ở lớpngoài cùng của vòng sợi, đó là nhánh tận cùng của đây thần kinh tủy sống đi

từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy [8]

1.1.1.5 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tọa

Dây thần kinh tọa hay còn gọi là dây thần kinh hông to, thần kinh ngồi

là dây thần kinh to và dài nhất cơ thể, xuất phát từ đám rối thắt lưng cùng docác rễ L4,L5,S1,S2,S3 hợp thành, trong đó rễ L5,S1 là chủ yếu [7], [9]

Ra khỏi ống xương sống dây thần kinh hông to đi qua phía trước khớpcùng chậu, sau đó nó chạy qua lỗ ngồi lớn của xương chậu để vào mông, ởmông dây thần kinh hông to đi giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn Từ đây dâythần kinh hông to chạy theo đường thẳng đến điểm giữa nếp lằn khoeo chân.

Tại trám khoeo dây thần kinh hông to chia ra làm hai nhánh: Dây thầnkinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) và dây thần kinh hông khoeotrong (thần kinh chầy)

 Thần kinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung)

Thần kinh hông khoeo ngoài đi chếch xuống dọc theo gân cơ nhị đầu, tớidưới chỏm xương mác thì vòng ra trước quanh cổ xương mác và tận cùngbằng hai nhánh là thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu

Thần kinh mác nông (dây cơ bì) vào khu cẳng chân ngoài xuống mubàn chân và ngón chân.

Thần kinh mác sâu (thần kinh chày trước) chạy vào khu cẳng chân trước qua khớp cổ chân vào mu bàn chân và ngón chân

Thần kinh mác chung chi phối vận động cơ cẳng chân trước ngoài và

cơ mu chân, cảm giác một phần mặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, bangón rưỡi trước mu chân và một phần phía sau cẳng chân

 Thần kinh hông khoeo trong (thần kinh chày)

Thần kinh hông khoeo ngoài tiếp tục đi xuống qua hố khoeo rồi quakhe giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân sau và phân nhánh vào tất cả các cơ quancủa vùng này Khi tới dưới mắt cá trong, nó chia thành hai ngành cùng là thầnkinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài

Thần kinh chày chi phối cho các cơ phía sau cẳng chân, cơ gan bànchân, chi phối phản xạ gân gót, cảm giác vùng bàn chân và một ngón rưỡiphía ngoài mu chân, cảm giác một phần phía sau cẳng chân

Dây thần kinh hông to chi phối vận động tất cả các cơ ở đùi sau và mộtphần cơ khép lớn bởi các nhánh bên Vận động và cảm giác ở cẳng chân vàbàn chân ở các nhánh tận của nó [7], [8]

Hình 1.3 Hình ảnh đường đi và chi phối dây thần kinh hông to [9]

1.1.1.3 Định nghĩa đau dây thần kinh hông to

Đau dây thần kinh tọa hay còn gọi đau thần kinh hông to là hội chứngđau rễ L5 và S1, có đặc tính đau lan theo đường đi của dây thần kinh tọa từthắt lưng xuống mông dọc theo mặt sau đùi xuống cẳng chân, xiên ra ngónchân cái hoặc ngón út tùy theo rễ bị đau [1], [7], [10]

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra đau thầnkinh hông to, theo Castaigne P là 75% [2], [11], [12]

1.1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm

1.1.2.1 Thoái hóa đĩa đệm

Cho đến nay người ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của quá trình thoáihóa đĩa đệm và các yếu tố chấn thương, vi chấn thương

Thoái hóa sinh lý

Thoái hóa bệnh lý

Cả hai quá trình thoái hóa trên, đầu tiên nhân nhầy mất nước và khô lại.Tính đàn hồi và khả năng căng phồng của đĩa đệm dần dần bị mất, trở nên

giòn và dễ bị gẫy Vòng sợi mất đàn hồ, mềm nhão ra, xuất hieenk kẽ nứt rạn

và tạo nên các khe hở ở các hướng khác nhau Lúc đầu rạn nứt mới xẩy ra ởlớp trong vòng sợi Khi mảnh nhân nhầy vỡ, dưới trọng lượng của cơ thể đèlên đĩa đệm bị thoái hóa làm cho mảnh vỡ của nhân nhầy lách vào khe rạn nứtcủa vòng sợi ở phía sau đốt sống rồi thúc ép vào dây chằng dọc sau làm chodây chằng dọc sau suy yếu không có khả năng giữ mổi nhân nhầy đĩa đệm vàdẫn tới nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống

Khi gặp điều kiện thuận lợi như: gấp người về phía trước một cách độtngột, gắng sức bê hoặc kéo một vật nặng… thì áp lực nội đĩa đệm tăng caođột ngột, nhân nhầy bị ép và thúc mạnh vào dây chằng dọc sau gây nênTVĐĐ cấp tính [1], [10],[11]

1.1.2.2 yếu tố chấn thương trong thoát vị đĩa đệm

- Yếu tố chấn thương cấp

- Yếu tố vi chấn thương

Hai yếu tố: chấn thương và vi chấn thương là yếu tố gây khởi phátTVĐĐ Tuy nhiên cũng có những trường hợp TVĐĐ hình thành trong điềukiện không có chấn thương, ở đây vai trò của thoái hóa đĩa đệm là chủ yếu

1.1.2.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng

* Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau

- Theo Wegener chia TVĐĐ ra hai loại:

Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyênvẹn, chưa bị rách

Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khốithoát vị chui vào trong ống sống

- Theo sự tương quan giữa khối thoát vị của nhân nhầy với vòng sợi vàdây chằng dọc sau:

Hình 1.4 Hình ảnh giai đoạn thoát vị đĩa đệm [13]

Phình đĩa đệm: là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn theoviền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc, thường phình cân đốilàm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy

Lồi đĩa đệm: là sự phá vỡ của vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạothành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc nhưng vẫn liên tục với tổ chứcđĩa đệm gốc

Thoát vị đĩa đệm thực sự: là khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọcsau, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọcsau

Thoát vị đĩa đệm có mảnh rơi: là một phần khối thoát vị tách rời ra khỏiphần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốtsống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên quamàng cứng gây chèn ép tủy

* Phân loại theo hướng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm

Thoát vih đãi đệm ra trước: nhân nhầy đĩa đệm phát triển ra trước thânđốt sống (ít gặp và thương không có biếu hiện đau rễ thần kinh)

Thoát vị đĩa đệm ra sau: nhân nhầy thoát ra sau về phía ống sống, chèn

ép vào màng cứng và rễ thần kinh

1.1.2.4 Các nguyên nhân khác

Các bệnh lý tại cột sống thắt lưng

Các bệnh lý tại cột sống thắt lưng bao gồm: Thoái hóa cột sống, trượt

đốt sống L5 ra trước, ung thư đốt sống tiên phát hoặc di căn, lao cột sống thắtlưng, chấn thương đốt sống, viêm đốt sống do tụ cầu, liên cầu, viêm cột sốngdính khớp

Các dị tật bẩm sinh hay mắc phải của cột sống thắt lưng:

Cùng hóa L5: Đốt sống L5 trở thành đốt cùng, trên phim X quang nhìnthấy hình ảnh 4 đốt sống thắt lưng

Thắt lưng hóa S1: Đốt sống S1 trở thành đốt sống thắt lưng, trên phim Xquang nhìn thấy hình ảnh 6 đốt sống thắt lưng

Gai đôi đốt sống L5 hoặc S1: Đốt sống không liền do sự phát triển của bàothai, qua chỗ hở các mô phát triển hỗn độn chèn ép gây đau

Hẹp ống sống thắt lưng: Có đặc điểm là đau dây thần kinh hông nhiều rễ

và hai bên, đi khập khiễng và đau cách hồi Chẩn đoán dựa vào đo đườngkính ống sống qua chụp bao rễ bơm hơi cắt lớp

Các bệnh mạn tính và nội tiết: Đau tủy xương, cường tuyến cận giáp,

loãng xương nặng, lún đốt sống

Có thai đặc biệt là những tháng cuối do đầu thai nhi lọt vào vùng tiểukhung gây chèn ép, ngộ độc chì, rượu, đái tháo đường, viêm dây thần kinh dolạnh, bệnh nghề nghiệp (lái xe, thợ may, khuân vác, nhân viên văn phòng …).[1], [10], [11], [13]

1.1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.

lưng vài giờ hoặc vài ngày sau tiếp tục tăng lên và lan xuống mông, khoeo vàcẳng bàn chân theo đường đi của dây thần kinh hông Có khi đau âm ỉ nhưngthường là đau dữ dội, đau tăng khi ho, hắt hơi, hoặc cúi Đau tăng về đêm,giảm khi nằm yên trên giường cứng, gối co lại.

Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống thắt lưng: Tương ứng với các đoạnvận động bệnh lý và điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng

Biến dạng cột sống do tư thế chống đau: Thường làm mất đường congsinh lý và vẹo cột sống

Tư thế chống đau trước - sau: Mất hoặc đảo ngược đường cong sinh lý,

gù chống đau tương ứng với TVĐĐ ra phía sau cản trở sự khép lại củakhoảng gian đốt

Tư thế chống đau thẳng: Vẹo chống đau về bên đau

Tư thế chống đau chéo: Vẹo chống đau về bên lành

Dấu hiệu nghẽn của Deseze: Bệnh nhân đứng nghiêng người sang trái,sang phải, phía không có tư thế chống đau là phía bị nghẽn (còn gọi là dấuhiệu gãy khúc đường gai sống)

Dấu hiệu bấm chuông: Khi ấn điểm đau cạnh CSTL (cách cột sốngkhoảng 2 cm) xuất hiện đau nhói truyền xuống bàn chân theo đường đi củadây thần kinh hông

Giảm tầm vận động của CSTL tức độ giãn CSTL giảm (chỉ số Schobergiảm): Bệnh nhân đứng thẳng, chân đứng hình chữ V, đánh dấu điểm qua kheđốt sống L4-L5 đo lên trên 10 cm và đánh dấu ở đó Cho BN cúi tối đa, đo lạikhoảng cách giữa 2 điểm đã đánh dấu trong khi BN đang cúi Độ giãn CSTL

là hiệu số giữa 2 lần đo, ở độ tuổi thành niên khoảng cách này bình thường là

thần kinh hông to thì BN chỉ nâng đến một góc nào đó (<700) đã xuất hiện đaulan từ mông xuống đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại (Lasègue dương tính).Góc nâng càng nhỏ mức độ đau càng nặng [11],[15]

Nghiệm pháp Bonet: Bệnh nhân nằm ngửa, gập cẳng chân vào đùi, vừa

ấn đùi vào bụng vừa xoay vào trong Xuất hiện đau từ mông hoặc từ mông lanxuống mặt sau đùi và cẳng chân (Bonet dương tính) [7],[11],[15]

Nghiệm pháp Neri đứng: Bệnh nhân đứng thẳng, từ từ cúi xuống đếnhai ngón tay trỏ chạm đất, xuất hiện đau dọc thần kinh hông to, chân đaukhiến gối co lại (Neri đứng dương tính) [11],[15]

Dấu hiệu Valleix: Dùng ngón tay cái ấn vào các điểm trên đường đi củadây thần kinh hông to, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễthần kinh chi phối Gồm các điểm đau: Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn,điểm giữa nếp lằn mông, điểm giữa mặt sau đùi, điểm giữa trám khoeo, điểmgiữa cơ dép cẳng chân [11],[15]

Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở datheo khu vực rễ thần kinh chi phối

Rối loạn vận động khúc chi:

Tổn thương rễ L5: Gây yếu các cơ duỗi bàn chân, các cơ xoay bàn chân

ra ngoài làm bàn chân rủ xuống và xoay trong khiến bệnh nhân không đi đượcbằng gót chân

Tổn thương rễ S1: Gây yếu các cơ gấp bàn chân, các cơ xoay bàn chânvào trong làm bàn chân có hình “bàn chân lõm” khiến bệnh nhân không điđược bằng mũi bàn chân

Giảm phản xạ gân xương: Có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót dotổn thương rễ S1

Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: Khi có tổn thương vùng đuôi ngựa(bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) [2],[10],[14],[15]

1.1.3.2 Cận lâm sàng

a Chụp X quang cột sống thắt lưng

Thường chụp ở 2 tư thế: Thẳng và nghiêng Trên phim chụp có thể xácđịnh đường cong sinh lý, kích thước và vị trí đốt sống, khoảng gian đốt và đĩađệm, kích thước lỗ tiếp hợp

Ngoài ra từ phim chụp X quang có thể gián tiếp cho biết dấu hiệu TVĐĐcột sống thắt lưng thông qua hình ảnh: Hẹp khe khớp liên đốt, kết đặc xương ởmâm đốt sống, gai xương, hẹp lỗ tiếp hợp và biến dạng trục đốt sống

b Chụp bao rễ thần kinh

Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò cột sốngthắt lưng, hiện nay ít dùng

c Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Hình ảnh về xương rõ, phần mềm xung quanh khó xem

d Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI: Magnetic resonnance imaging)

Là phương pháp đang được áp dụng nhiều nhất để chẩn đoán xác địnhTVĐĐ Phương pháp này có độ chính xác cao có thể cho biết vị trí và mức độthoát vị, ngoài ra còn cho biết tình trạng xương và phần mềm xung quanh.Trên phim đĩa đệm giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 [10],[11]

1.1.4 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng cơ năng và thực thể:

Dựa vào 6 tiêu chuẩn của Saporta (1980):

+ Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng

+ Đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ dây thần kinh hông to, đau cótính chất cơ học

+ Có tư thế chống đau

+ Có dấu hiệu gập góc cột sống thắt lưng (vẹo cột sống)

+ Dấu hiệu “bấm chuông” dương tính

+ Nghiệm pháp Lasègue dương tính

Khi có 4 trên 6 tiêu chuẩn thì chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng [1], [2], [10], [11]

1.1.5 Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân bằng các xét nghiệm cận lâm sàng

1.1.6 Chẩn đoán phân biệt

 Viêm khớp cùng chậu:

Ấn khớp cùng chậu bệnh nhân đau

Nghiệm pháp Wassermann dương tính: Bệnh nhân nằm sấp thầy thuốcnâng đùi bệnh nhân lên khỏi mặt giường, bệnh nhân sẽ đau ở khớp cùng chậu.Chụp X quang khớp cùng chậu thấy hình ảnh mờ khớp cùng chậu

 Viêm cơ thắt lưng chậu (Viêm cơ đái chậu):

Bệnh nhân có tư thế nằm co, không duỗi thẳng chân được, kèm theo cóhội chứng nhiễm trùng

 Viêm khớp háng:

Nghiệm pháp Patrick dương tính: Để gót chân bên đau cố định ở đầu gốibên kia, vận động dạng và khép đùi bên đau, bệnh nhân sẽ đau vùng khớp háng.Chụp X quang khớp háng: Mờ, hẹp khe khớp háng

 Đau thần kinh đùi:

Đau mặt trước đùi, phản xạ gân gối giảm hoặc mất Chẩn đoán xác địnhbằng điện cơ đồ

1.1.7 Điều trị đau dây thần kinh hông to theo Y học hiện đại

1.1.7.1 Điều trị nội khoa

- Nằm nghỉ tại giường: Giai đoạn cấp phải nằm bất động trên nền cứng

từ 3 - 5 ngày để làm giảm áp lực lên vùng CSTL, giảm đè ép lên dây thầnkinh hông to

- Các loại thuốc: Thuốc chống viêm giảm đau không Steroid, thuốcgiãn cơ, Vitamin nhóm B

- Phong bế: Phong bế tại chỗ, phong bế ngoài màng cứng [10],[11].

1.1.7.2 Vật lý trị liệu

- Nhiệt trị liệu: Parafin, hồng ngoại, túi nước nóng

- Điện trị liệu: Dòng cao tần, điện xung, điện phân

- Phương pháp vật lý trị liệu (VLTL) khác: Dòng giao thoa, siêu âm, từ

trường, kéo giãn CSTL, dùng áo nẹp mềm CSTL (trong trường hợp đau thầnkinh hông to do TVĐĐ).

- Các bài tập phục hồi chức năng (PHCN): Bài tập McKenzie, bài tập

William

Nhằm tăng cường chuyển hóa, chống phù nề, chống viêm giảm đau [2],[12]

1.1.7.3 Phương pháp can thiệp tối thiểu

Áp dụng cho các trường hợp đau thần kinh hông to do TVĐĐ: Phươngpháp tiêu nhân nhầy đĩa đệm, tiêm máu tự thân vào trong đĩa đệm, điều trịbằng Laser, điều trị bằng sóng Radio cao tần

1.1.7.4 Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định: Đau thần kinh hông to do TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa,gây teo cơ và yếu thần kinh nhiều, điều trị nội khoa tích cực sau 6 thángkhông kết quả hoặc phát nhiều lần, không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Chống chỉ định: Lao tiến triển, đái tháo đường, suy gan, suy thận, xơgan, tăng HA, sốt cao, bệnh nhân không muốn phẫu thuật

- Các phương pháp điều trị: Mổ nội soi lấy đĩa đệm cột sống, kỹ thuật

1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh

1.2.2.1 Do ngoại nhân

Thường do phong, hàn, thấp thừa lúc tấu lý sơ hở xâm phạm vào haikinh Túc thái dương Bàng quang và Túc thiếu dương Đởm hoặc do khí trệhuyết ứ ở hai kinh trên làm cản trở sự vận hành của kinh khí mà gây nên đau

1.2.2.2 Do nội thương

Thường gặp ở người do chính khí suy yếu mà dẫn đến rối loạn chứcnăng của tạng phủ nhất là hai tạng can và thận Sự rối loạn chức năng của haitạng này gây ảnh hưởng đến hai đường kinh biểu lý là Bàng quang và Đởmlàm kinh khí bị trở trệ gây đau và hạn chế vận động (đường tuần hành của haikinh này trùng khớp với đường đi của dây thần kinh hông to trên lâm sàng)

1.2.2.3 Do bất nội ngoại nhân

Do lao động quá sức, sau khi mang vác vật nặng, bị đánh, bị ngã, bịTVĐĐ gây khí trệ, huyết ứ gây ra đau thần kinh hông to

1.2.3.1 Can thận hư – huyết ứ.

Đau dây thần kinh hông to do bệnh mạn tính ở cột sống thắt lưng (thoái hóa cột sống, gai đôi cột sống).

Triệu chứng: Bệnh nhân tuổi cao hoặc bị nhiễm phong hàn thấp lâungày, bệnh nhân bị đau từ thắt lưng hoặc từ thắt lưng lan xuống mông vàxuống mặt sau đùi và cẳng chân, đi lại khó khăn Đau tăng khi vận động, kèmtheo các triệu chứng của can thận hư như hoa mắt chóng mặt, mỏi gối, ù tai,

người mệt mỏi, ăn ngủ kém, tiểu đêm nhiều, có thể có teo cơ, chất lưỡi đỏ cóthể có điểm ứ huyết, rêu lưỡi mỏng, mạch trầm tế hoặc sáp.

Biện chứng luận trị: Do chức năng can thận suy kém, thường gặp ởngười cao tuổi, phong hàn thấp thừa cơ xâm phạm vào kinh bang quang hoặckinh đởm làm kinh khí bị bế tắc Sự lưu thông của kinh khí không điều hòagây đau và hạn chế vận động Bệnh kéo dài càng ảnh hưởng tới can thận làmcho cơ nhục, cân mạch bị thiếu dưỡng sẽ dẫn đến cân cơ mềm yếu, teo nhẽo.Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực

Pháp điều trị:Hoạt huyết hành khí, thông kinh hoạt lạc, bổ can thận.Điều trị không dùng thuốc:

 Châm cứu: Các huyệt Thận du, Đại trường du, Ủy trung, Giáp tích S1, các huyệt thuộc kinh bàng quang và kinh đởm theo đường đi của dây thầnkinh tọa, các A thị huyệt…

L1-Xoa bóp: Các động tác từ nhẹ đến nặng như xoa, xát, day, lăn, bóp,bấm, ấn, điểm, vận động vùng thắt lưng, mông và chân đau

Thủy châm: Dùng Vitamin nhóm B, Methylcobal tiêm vào huyệtThận du, Hoàn khiêu, Thừa phù, Dương lăng tuyền, Thừa sơn mỗi lần chọn

từ 3 - 5 huyệt, mỗi huyệt tiêm 0.5 - 1.0 ml dung dịch thuốc

Nhĩ châm: Điểm Thần kinh tọa, Thận, Thần môn, Giao cảm [5],[18].Phương thuốc: : Độc hoạt tang ký sinh thang [16]

1.2.3.2 Thể huyết ứ

Đau dây thần kinh hông to do sang chấn, do thoát vị đĩa đệm

Triệu chứng: Có thể xảy ra sau chấn thương, lao động nặng hoặc mang vácnặng… Đau đau dữ dội như dao cắt vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông vàmặt sau đùi và cẳng chân, không đi lại được hoặc đi lại khó khăn Ăn ngủ kém,đại tiểu tiện bình thường, chất lưỡi tím, có điểm ứ huyết, mạch sáp

Biện chứng luận trị: Do lao động quá sức hoặc vận động sai tư thế, hoặc

do bị ngã, va đập, bị đánh… gây huyết ứ làm bế tắc kinh lạc Sự lưu thôngkinh khí không bình thường, khí huyết không điều hòa gây đau và hạn chếvận động Bệnh kéo dài cũng sẽ ảnh hưởng tới chức năng của 2 tạng can, thậnlàm can, thận hư suy

Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực

Pháp điều trị: Hành khí hoạt huyết, thư cân hoạt lạc

Điều trị không dùng thuốc:

Châm cứu: Các huyệt châm giống với thể Thể can thận hư – huyết ứ vàthêm huyệt Huyết hải

Xoa bóp: Các động tác giống thể Thể can thận hư – huyết ứ [5], [18].Bài thuốc: Thân thống trục ứ thang [16]

khung

1.3 Tổng quan phương pháp nghiên cứu

1.3.1 Tổng quan phương pháp châm cứu

Châm cứu là một trong các phương pháp phòng bệnh và chữa bệnh củaYHCT Châm là dùng kim châm vào huyệt, cứu là dùng ngải đốt cháy gâysức nóng trên huyệt [5], [17]

Ngày nay, ngoài hình thức châm và cứu kinh điển, ngày càng có nhiều hìnhthức châm cứu mới như: Điện châm, điện mãng châm, trường châm, thủy châm,châm loa tai, châm tê Vì vậy, ngày nay châm cứu đã trở thành một trongnhững phương pháp chữa bệnh và phòng bệnh quốc tế

Người ta ứng dụng các dòng điện khác nhau để chữa bệnh như: Dòngđiện một chiều, dòng xung điện, dòng điện giao thoa… Hiện nay người tadùng máy phát ra xung điện đều nhịp, có nhiều đầu kích thích, tính năng ổnđịnh, an toàn và sử dụng đơn giản Kích thích của dòng xung điện có tác dụnglàm giảm đau, ức chế cơn đau điển hình là tác dụng để châm tê, kích thíchhoạt động của các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡng các tổ chức, làmgiảm viêm, giảm sung huyết, phù nề tại chỗ [5], [17]

1.3.2 Tổng quan về phương pháp xoa bóp bấm huyệt

Xoa bóp bấm huyệt (XBBH) là một phương pháp chữa bệnh ra đời sớmnhất, được xây dựng và phát triển trên cơ sở những kinh nghiệm được tích lũytrong quá trình bảo vệ sức khỏe của con người Xoa bóp có tác dụng phòng bệnh

và chữa bệnh Đặc điểm của nó là chỉ dùng thao tác của bàn tay, ngón tay tácđộng lên da thịt của bệnh nhân để đạt mục đích chữa bệnh, phòng bệnh [18]

Tác dụng của XBBH theo YHCT

Xoa bóp bấm huyệt là một phương pháp phòng bệnh và chữa bệnh của

y học cổ truyền Cơ thể con người được bảo vệ bởi vệ khí, được dinh khí vàhuyết khí nuôi dưỡng Bệnh tà khi xâm nhập vào cơ thể thì thông qua “huyệt”

và lạc mạch trước, sau đó đi vào “kinh” rồi mới vào tạng phủ Vì vậy, khibệnh tà xâm nhập làm dinh vệ mất điều hòa, kinh lạc bế tắc, khí huyết ứ trệhoặc làm rối loạn chức năng tạng phủ Những biểu hiện bệnh đó được phảnánh ra huyệt và kinh lạc Xoa bóp thông qua tác động vào huyệt và kinh lạc,

có thể đuổi ngoại tà, điều hòa dinh vệ, thông kinh lạc, điều hòa chức năngtạng phủ và lập lại cân bằng âm dương

Tác dụng của XBBH theo YHHĐ

- Tác dụng đối với hệ thần kinh

- Tác dụng đối với da

- Tác dụng đối với cơ, gân, khớp

- Tác dụng đối với hệ tuần hoàn

- Tác dụng đối với hô hấp, tiêu hóa và quá trình trao đổi chất

[12],[18]

1.3.3 Tổng quan về liệu pháp Kinh Cân

a Hệ thống Kinh Cân

Kinh Cân là một bộ phận của hệ thống kinh lạc, nơi mà kinh khí của

12 kinh mạch giao hội, phân tán và liên hệ với cơ, khớp Kinh Cân chính làphần của các đường kinh đi ở cân - thịt ngoài cơ thể [5]Tên của Kinh Câncũng giống tên của Kinh Chính chỉ khác là thêm chữ Cân ở đầu Thí dụ: Kinh CânThủ Thái Dương, Kinh Cân Túc Dương Minh …

Vận hành của Kinh Cân: Vận hành từ tay chân lên thân mình, cổ, đầu,thường phân bố ở chân tay, thân, khoang bụng và ngực Kinh dương đi ở mặtngoài, kinh âm đi ở mặt trong của chân tay, đi vào khoang bụng, ngực, nhưngkhông đi vào tạng phủ, khác với 12 Kinh Chính là ở cả trong lẫn ngoài và khácvới Kinh Biệt là chú trọng vào tạng phủ

Nếu theo đường vận hành của Kinh Cân từ chỗ bắt đầu đến chỗ chấmdứt thì Kinh Cân đa số bắt đầu từ đầu ngón tay, ngón chân, đi qua những chỗkhớp xương cổ tay, khuỷu tay, nách, vai, mắt cá, đầu gối, đùi háng, rồi sau đóchia ra ở ngực, lưng, cuối cùng đến đầu và mình – khác hẳn với sự bắt đầu và

chấm dứt, hoặc lên xuống của 12 Kinh Chính, cũng như khác với Kinh Biệt làbắt đầu từ khuỷu tay, đầu gối trở lên.

b Biểu hiện bệnh lý của Kinh Cân

Kinh Cân có nhiều nhánh nhỏ gọi là Tôn Lạc ở ngoài da Khi tà khí từbên ngoài xâm nhập vào Tôn Lạc rồi vào Kinh Cân Khi Vệ khí suy thì tà khí

sẽ chuyển vào Kinh Chính và tạng phủ Tiến trình này không nhất định màtùy thuộc vào Vệ khí Nếu Vệ khí trong Kinh Chính mạnh thì tà khí chỉ ởKinh Cân, đôi khi gây rối loạn ở cơ và xương

Vì Kinh Cân ở phần bên ngoài – vệ, liên hệ nhiều đến gân cơ, vì vậykhi tà khí xâm nhập vào Kinh Cân thì phần gân cơ chịu ảnh hưởng nhiều nhất,gân cơ chủ sự chuyển động, do đó biểu hiện bệnh lý chung của Kinh Cân làgân cơ đau nhức, co rút hoặc mềm nhão gọi là các điểm cân kết

Điểm cân kết thường tập trung nhiều ở điểm bắt đầu và kết thúc các cơ,điểm góc, điểm giao nhau, điểm ma sát, lồi củ xương nhỏ, các đầu xương tự

do, xung quanh khớp và các nút da “Điểm cân kết” là huyệt trong Kinh Cân,

nó có đặc trưng là cực kỳ nhạy cảm đau khi ấn, được xác định là nơi tổnthương Điểm này có hình thù có thể được tìm được, có quy luật phân bố,khác với "điểm đau" của huyệt theo kinh lạc hay A thị huyệt Đến nay người

ta đã xác định được 208 huyệt theo Kinh Cân – điểm cân kết [19]

“Phương pháp xác định điểm tổn thương theo Kinh Cân” có đặc điểmnhạy, ổn định, chính xác Trên lâm sàng phối hợp chặt chẽ 2 tay xúc chẩn,tiếp cận một cách đa chiều để nhanh chóng xác định vị trí Kinh Cân tổnthương Đặc tính và quy luật phản ứng dây chuyền của nó vừa đơn giản vừa

dễ áp dụng

c Liệu pháp Kinh Cân

Mục đích điều trị của liệu pháp Kinh Cân là thư cân Học thuyết Kinh Cângồm tổ chức hệ thống cấu trúc hình thái, chức năng sinh lý, bệnh nguyên, bệnh

lý, hội chứng lâm sàng, chẩn đoán, nguyên tắc và các phương pháp điều trị

Theo nghĩa rộng thì liệu pháp Kinh Cân bao gồm tất cả các phương

pháp điều trị dựa trên lý thuyết về Kinh Cân như: Châm cứu, xoa bóp, hỏachâm, đao châm, trường viên châm, cạo gió, cứu.

Liệu pháp Kinh Cân được xác định trong sách “Linh khu – ChươngKinh Cân” nói rằng: “Trị tại phiến châm kiếp thích, dĩ tri vô số, dĩ thống vihuyệt” làm cơ sở lý luận, áp dụng tổng hợp thủ pháp Kinh Cân, châm cứuKinh Cân, giác hơi theo Kinh Cân và điều trị bằng thuốc dựa trên cơ sở lýthuyết Kinh Cân để đạt được thư kinh thông lạc, điều hòa khí huyết, giảikinh chỉ thống Nguyên tắc chọn huyệt dĩ thống vi huyệt nghĩa là chọnhuyệt theo điểm đau [20]

Đời Kim trong cuốn “Châm cứu Giáp Ất kinh” Hoàng Phủ Mật mô tảchi tiết toàn bộ nơi bắt đầu kết thúc, tuần hành phân bố, bệnh lý, và nguyêntắc chữa bệnh của hệ thống Kinh Cân [21]

Năm 2002, Vi Quý Khang đúc kết nhiều năm thực hành lâm sàngviết cuốn sách “Liệu pháp Kinh Cân” trong đó giới thiệu chi tiết hệ thống

về lý luận Kinh Cân [22]

Năm 2010, Lý Hồng và Lý Tiệp trong bài thảo luận “Đặc điểm thựctiễn trên lâm sàng Liệu pháp Kinh Cân của Y học dân tộc Choang” nhận thấy

về phương diện điều trị, dựa trên "Choang y lý cân thuật" của Y học dân giandân tộc Choang, bao gồm các thủ pháp Lý cân, Trảo cân, Niết cân, Phách đả

cơ cân, phối hợp các liệu pháp khác như châm cứu, giác hơi Điều này chothấy liệu pháp hàm chứa hệ thống lý thuyết đa chiều mang tính quy luật phân

bố của các khái niệm "Điểm", "Tuyến", "Diện" Đem khái niệm kinh điển "Dĩthống vi du" (lấy điểm đau làm huyệt) biến đổi thành "Dĩ táo vi du" (lấy điểm

co cứng làm huyệt) kết hợp bốn liệu pháp: "Choang y Kinh Cân thủ pháp +Choang y Kinh Cân Châm thích pháp + Choang y Kinh Cân Bạt quán pháp +Phụ trợ liệu pháp", kết cấu sáng tạo thành một hệ thống chẩn đoán điều trịmới gọi là “Hệ thống tổng hợp các thủ pháp điều chỉnh chỉnh thể” giải tỏađiểm co cứng, phát huy đầy đủ hiệu quả điều trị của một phương pháp dựatrên thành tựu hiệu quả điều trị kết hợp của nhiều phương pháp khác đạt cônghiệu điều trị lý tưởng "Tiêu bản tịnh giải" (giải quyết được cả gốc lẫn ngọn)

của hệ thống lý thuyết "Kết giải tắc tùng" (giải tỏa điểm co cứng thì gân thưgiãn", "Cân tùng tắc thuận" (gân thư giãn thì hoạt động thuận lợi), "Cân thuậntắc động" (gân hoạt động thuận lợi thì năng động), "Cân động tắc thông" (gânnăng động thì mọi thứ hanh thông), ấy gọi là khái niệm "Tùng nhất Thuậnnhất Động nhất thông" vậy Đặc điểm đó chính là nguyên tắc duy trì việc điềutrị thấu tới điểm phát bệnh, khiến gân cơ sau khi được giải kết, vị trí các điểm

co cứng sẽ phát lộ rõ ràng, lúc ấy người thầy thuốc mới kết hợp các thủ phápchâm cứu mới như "Cố táo hành châm", “Nhất khổng đa châm”, "Cục bộ đachâm", "Thấu châm xuyên thích", "Di hành điểm thích", "Tận cân phânthích", "Khinh điểm thích lạc" một cách linh hoạt, đạt đến tác dụng giải tỏamột cách hệ thống các điểm co cứng Kinh Cân, tiêu tan các điểm co cứng trênthân thể người bệnh nhằm phục hồi sức khỏe [19]

d Các thủ pháp điều trị bệnh của liệu pháp Kinh Cân

Châm cứu theo Kinh Cân (liệu pháp châm cứu tiêu táo) sử dụng mộtloạt các phương pháp châm cứu tác dụng lên vùng “táo kết” của bệnh KinhCân tức là các vùng có gân cơ co cứng, có tác dụng thư cân tiêu táo giải kết

để mục tiêu điều trị “khứ táo trừ bệnh”

Cách châm: Sau khi sát khuẩn, dùng ngón tay cái cố định điểm cân kết,châm nhanh vào điểm cân kết, đạt tới phần đáy của điểm cân kết, nhấc kimlên xuống, thay đổi hướng kim để đạt đắc khí

Xoa bóp theo Kinh Cân (thủ pháp lý cân) là việc sử dụng phương phápđiều trị bằng tay tác động trực tiếp lên hệ thống cân cơ làm cho cân cơ từtrạng thái bệnh lý cân cơ tấu lý co cứng, khí huyết trở trệ chuyển sang trạngthái sinh lý khí huyết lưu hành thông suốt

Cách làm: Sau khi tìm thấy tổn thương, kết hợp ngón tay cái với khuỷutay tiến hành các động tác bấm, điểm, bật, phát theo hướng từ xa đến gần,cường độ nhẹ rồi tăng dần, mục đích giải kiết tiêu táo làm chỗ cân kết mềm,giãn ra, giảm cảm giác ấn đau cục bộ

Các liệu pháp Kinh Cân khác: Tương tự như liệu pháp châm cứu “tiêu táo”các phương pháp điều trị giác hơi, cứu, cạo gió dựa trên nền tảng lý luận về KinhCân, tác dụng lên vùng “táo kết” của bệnh Kinh Cân, có tác dụng tiêu táo giải kếtđều là các phương pháp điều trị hiệu quả của liệu pháp Kinh Cân [23]

1.2.4.3 Điều trị TVĐĐ CSTL bằng kéo giãn cột sống thắt lưng.

Đây là phương pháp điều trị bệnh sinh

* Tác dụng cơ học:

- Làm giảm áp lực nội đĩa đệm

- Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống

- Giảm chèn ép rễ thần kinh

* Tác dụng lâm sàng:

- Giảm hội chứng đau cột sống

- Giảm hội chứng chèn ép rẽ thần kinh

- Giảm cong vẹo cột sống

- Giảm co thắt cơ

- Tăng khả năng vận động và tính linh hoạt của cột sống,

* Các hình thức kéo giãn:

- Kéo giãn bằng lực tự trọng

- Kéo giãn bằng lực đối trọng

- Hệ thống kéo giãn dưới nước

- Kéo giãn trên hệ thống bàn – máy kéo:

+ Ngày nay hệ thống kéo giãn cột sống dựa trên nguyên lý bàn trượt hiênđại đã được áp dụng rộng rãi: Máy Eltract (Hà Lan); ITO ( Nhật Bản)…

+ Các máy kéo giãn này có một bàn kéo và một máy kéo Bàn kéo gồmmột phần cố định và một phần di động trượt trên hệ thống bánh xe, có kèmtheo một khóa cố định phần bàn trượt khi cần thiết Máy được điều chỉnh tựđộng theo các chế độ kéo: kéo liên tục hay kéo ngắt quãng, có lực thềm, lựckéo, tốc độ kéo và có nút tắt tự động để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

+ Có sử dụng bàn tách tự động trên hệ thống con trượt nên có thể loại bỏđược lực ma sát giữa cơ thể và phần mặt bàn

[12], [24], [25], [26]

1.4 Tình hình nghiên cứu điều trị đau dây thần kinh tọa trong nước và trên thế giới

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Âm Kiếm Bình (2005) sử dụng điện châm kết hợp với châm cứu, giáchơi điều trị 56 bệnh nhân đau thần kinh tọa, tỷ lệ có hiệu quả là 96,4% [27]

Chu Lợi (2005) sử dụng điện châm kinh Bàng quang, kinh Đởm kết hợpvới bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang điều trị 43 bệnh nhân thần kinh tọa,

tỷ lệ có hiệu quả là 97,44% [28]

Dương Thôi Phương (2013) sử dụng Hoàn tam châm điều trị đau dâythần kinh tọa cho 174 bệnh nhân thấy 55/56 bệnh nhân đau dây thần kinh tọanguyên phát tỷ lệ có hiệu quả là 99,3% 112/118 trường hợp đau dây thầnkinh tọa thứ phát có hiệu quả, tỷ lệ 94,1% [29]

Zhao Y, Wang GL (2011) sử dụng điện trường châm huyệt Hoàn khiêu

so sánh với nhóm châm thường quy các huyệt Hoàn khiêu, Ân môn Ủy trung,Dương lăng tuyền thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa hainhóm Sau 5 đợt điều trị nhóm dùng điện trường châm huyệt Hoàn khiêu cótác dụng nổi trội hơn so với nhóm châm cứu thường quy [30]

Liu YL và cộng sự (2014), nghiên cứu về hiệu quả của điện trường châmhuyệt Hoàn khiêu với những thay đổi chức năng và yếu tố tăng trưởng thầnkinh, biểu hiện các dây thần kinh hông bị tổn thương ở chuột thấy điện trườngchâm có thể cải thiện các thay đổi bệnh lý và chức năng của thần kinh hôngsau khi bị tổn thương [31]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Hà Hồng Hà (2008) nghiên cứu hiệu quả của áo nẹp mềm cột sống thắtlưng trong điều trị bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm trên 92%

số bệnh nhân cải thiện được chức năng SHHN sau 30 ngày điều trị [32].Nguyễn Thị Thanh Tú (2008) so sánh hiệu quả điều trị đau dây thần kinhtọa bằng điện châm kết hợp cao dán Thiên Hương với điện châm kết hợp xoabóp bấm huyệt trên 87 bệnh nhân thấy 87,5% số bệnh nhân cải thiện tốt thangđiểm VAS [33]

Trần Thị Minh Quyên (2011) đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng bằng phương pháp điện châm kết hợp kéo giãn cột sốngtrên 66 BN thấy 90,9% số BN đạt hiệu quả điều trị [25]

Vương Thị Thắm (2012) đánh giá tác dụng điều trị của châm cứu kếthợp thủy châm Methylcobal trên 30 bệnh nhân đau thần kinh tọa thấy kết quảtốt đạt 73,3% [15]

Nguyễn Thị Thu Hà, Lại Thanh Hiền (2012) nghiên cứu tác dụng giảm

đau bằng châm cứu kết hợp thủy châm Methylcobal trên bệnh nhân đau thầnkinh hông to thấy mức độ giảm đau theo thang điểm VAS của nhóm I từ 6,63

± 1,13 xuống còn 2,07 ± 0,98, kết quả tốt đạt 73,3% [34]

Đinh Đăng Tuệ (2013) đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa bằngphương pháp vật lý trị liệu phục hồi chức năng kết hợp xoa bóp bấm huyệttrên 60 bệnh nhân thấy mức độ giảm đau và hồi phục của nhóm NC cao hơnhẳn nhóm chứng [35]

Nghiêm Thị Thu Thủy (2013) nghiên cứu tác dụng của điện trường châmkết hợp kéo giãn cột sống trong điều trị đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm kếtquả điều trị tốt 88,24%; khá đạt 11,76%; trung bình 0% [36]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội,châm cứu, lão, phục hồi chứcnăng của Bệnh viện YHCT Hà Nội, từ tháng 9/2018 đến tháng 9/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học hiện đại

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu và tuân thủ đúng liệu trình điều trị

- Không áp dụng phương pháp điều trị nào khác trong quá trình tham gianghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền

Bệnh nhân được chẩn đoán là yêu cước thống, thuộc một trong các thể:can thận hư kèm huyết ứ hoặc huyết ứ

Thể can thận hư – huyết ứ Thể huyết ứVọn

g

Chất lưỡi đỏ, có thể có điểm ứ

huyết, rêu mỏng trắng hoặc vàng

Chất lưỡi tím, có điểm ứ huyết,rêu lưỡi mỏng

Văn Tiếng nói to rõ, hơi thở bình

thường

Tiếng nói to rõ, hơi thở bìnhthường

Vấn Đau thắt lưng lan xuống chân, hay tái

phát, đau tăng khi di chuyển vận động

, kèm theo triệu chứng can thận hư có

hoa mắt chóng mặt, mỏi gối, ù tai,

người mệt mỏi, ăn ngủ kém, tiểu tiện

trong dài, có thể có teo cơ

Đau nhói như kim châm vùng thắt

lưng, đau tăng khi ho, hắt hơi, đại tiện

hoặc đi lại vận động

Đau thắt lưng lan xuống đùi vàcẳng chân, xảy ra sau chấnthương, lao động nặng hoặcmang vác nặng,…đau dữ dộinhư dao cắt, không đi lại đượchoặc đi lại khó khăn, đau tăngkhi ho, hắt hơi, ăn ngủ kém, đạitiểu tiện bình thường

Thiết Mạch trầm tế hoặc sáp Mạch sáp hoặc hoạt sác

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân không đủ điều kiện tham gia nghiên cứu khi:

- Bệnh nhân đau cột sống thắt lưng không do thoát vị đãi đệm cột sốngthắt lưng, chấn thương nặng hoặc vỡ đốt sống, viêm cột sống dính khớp, laocột sống, ung thư đốt sống tiên phát hoặc di căn, u tủy và màng tủy, tiền sửhay hiện tại có gãy xương tự nhiên, chấn thương cột sống…

- Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng kèm theo các bệnh mạntính như tăng huyết áp chưa được kiểm soát tốt, suy tim, suy gan, suy thận,cókèm theo nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, HIV/AIDS

- Các trường hợp thoát vị đĩa đệm có hội chứng đuôi ngựa hoặc liệt chidưới, thoát vị có chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị, tự dùng thuốc hoặc bỏ điều trị 2ngày trở lên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng mở, tiến cứu, sosánh trước, sau điều trị và so sánh giữa hai nhóm

Cỡ mẫu được chọn thuận tiện với n=60 bệnh nhân chia làm hai nhóm:Nhóm NC và nhóm Chứng

Nhóm NC: n1 = 30 bệnh nhân Dùng liệu pháp điện châm theo Kinh Cânđiều trị + xoa bóp theo Kinh Cân + kéo giãn cột sống thắt lưng

Nhóm chứng: n2 = 30 bệnh nhân Dùng điện châm theo đường kinh, xoabóp vùng lưng chân và kết hợp kéo giãn cột sống thắt lưng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Kim châm cứu làm bằng thép không gỉ, dài 5 - 10 cm, đường kính0,5 – 1,0 mm, đầu nhọn của hãng Đông Á

- Pince vô khuẩn

- Bông và ống nghiệm đựng kim vô khuẩn, khay quả đậu

- Cồn 70°

- Máy điện châm KWD - N09 - T06 công ty trách nhiệm hữu hạn thươngmại và sản xuất thiết bị y tế Hà Nội.

- Thước đo thang điểm đau VAS

- Thước đo tầm vận động

- Thước dây

- Búa phản xạ

- Máy kéo giãn Accutrac của hãng Metron Medical – Australian

* Máy kéo giãn cột sống của Metron Medical là máy kéo giãn cột sốngđược điều khiển hoạt động bằng bộ vi xử lý cho kéo liên tục và kéo ngắtquãng (kéo dán đoạn), kéo tăng dần và kéo hỗ hợp Máy được thiết kế hiệnđại và dễ sử dụng, đáp ứng được yêu cầu an toàn về điện trong y tế theo tiêuchuẩn quốc tế

* Các thông số kỹ thuật:

- Điện thế nguồn: AC 220 – 240V, 50/60 Hz

- Kích thước: 241 × 61 × 50 cm

- Trọng lượng: 96kg

2.2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng toàn diện cho bệnh nhân

- Sắp xếp bệnh nhân vào 2 nhóm là nhóm NC và nhóm Chứng (mỗinhóm 30 bệnh nhân) đảm bảo tính tương đồng về độ tuổi và mức độ đautheo thang điểm VAS

- Làm các xét nghiệm cơ bản cho bệnh nhân: Công thức máu, X quangtim phổi, chức năng gan, thận

- Cho bệnh nhân chụp X quang CSTL thẳng, nghiêng, chụp MRI nếu cần thiết

- Theo dõi các biểu hiện lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tình trạngbệnh trước và sau điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị và so sánh 2 nhóm

2.2.3.1 Nhóm nghiên cứu: Điều trị theo liệu pháp Kinh Cân kết hợp kéo giãn cột sống thắt lưng

Chuẩn bị bệnh nhân và trang thiết bị trước khi tiến hành: Địa điểm

châm cứu cần thoáng mát, sạch sẽ, đủ ánh sáng Bệnh nhân được giải thích rõ

về quá trình điện châm và đo huyết áp trước khi tiến hành Tư thế bệnh nhânnằm sấp hoặc nghiêng

Kiểm tra các tổn thương Kinh Cân: Dùng các ngón tay thăm khám các

điểm co cứng dọc theo mỏm gai và mỏm ngang từ L3 trở xuống dọc theođường Kinh Cân túc thái dương, túc thiếu dương lần lượt từ nông đến sâu, từnhẹ đến mạnh Các điểm đau dọc theo Kinh Cân hoặc những nơi xuất hiện gân

cơ co cứng ấn đau hoặc gân căng như dây thừng ấn rất đau là điểm cân kết

Châm cứu theo Kinh Cân, dựa trên nguyên tắc "Cố táo hành châm"

(châm cứu trên điểm co cứng) Dùng tay trái cố định điểm co cứng, tay phảidùng kim châm vào điểm co cứng với yêu cầu mục đích "Trúng táo điều khí"(điều khí trên điểm co cứng), vê kim hoặc nhấc kim lên xuống thay đổihướng kim tới khi xuất hiện cảm giác căng tức nặng hoặc lan ra xung quanh,mắc điện 30 phút

Xoa bóp theo Kinh Cân là thủ pháp tập trung vào các tổn thương cân cơ

dọc theo Kinh Cân túc Thái dương, túc Thiếu dương ở vùng lưng và chân cótác dụng thư cân giải kết Đầu tiên dùng ô mô út lăn 3 - 5 lần khởi động cục

bộ trên vùng bị bệnh, sau đó dùng cùi trỏ hoặc mặt xương trụ kết hợp lựcngón tay cái cùng các ngón khác thực hiện các thủ pháp miết, véo, bấm, điểm,bật, dọc theo đường Kinh Cân của vùng bị bệnh từ nhẹ đến nặng Thời gian

15 phút

Liệu trình: điện châm theo kinh cân 1 lần/ngày Thủ pháp lí cân 1 lần/ngày

Thời gian điều trị: 28 ngày

Quy trình kéo giãn cột sống thắt lưng bằng máy kéo giãn Accutrac của

hãng Metron Medical – Australian:

Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, duỗi chân thẳng, hai tay để xuôi dọc cơ thể.

Quy trình kéo giãn cột sống thắt lưng bằng máy kéo giãn cột sống

Lực kéo ban đầu tương ứng với trọng lượng bằng ½ trọng lượng của ngườiđược kéo

Chế độ điều trị được chọn là ngắt quãng tức là có lực kéo có lực thềm: Lựcthềm = lực kéo – 10kg

Mỗi lần kéo 15 phút

Mỗi đợt điều trị là 28 ngày

Tắng dần lực kéo theo chu kỳ 2 ngày một lần, mỗi lần tăng lên 2kg, khilực kéo tương đương bằng 2/3 trọng lượng cơ thể thì dừng lại và duy trì ởmức kéo này cho đến hết đợt điều trị Còn lực thềm vẫn giữ nguyên theo lựcban đầu ta chọn

Thứ tự vận hành:

- Đẩy máy kéo của bàn lăn ngược chiều với phần đầu và khóa cố định lại.

- Đặt đai chậu hông sát với mép trên của phần bàn kéo.

- Đặt bệnh nhan vào vị trí và nhanh chóng thắt các đai lại, chỉnh cho thật

cân bằng đai hông

- Móc dây kéo từ máy vào nẹp đai hông.

- Đưa công tắt “dừng” cho bệnh nhân và hướng dẫn cách sử dụng cho họ.

- Đặt các thông số trên bảng điều khiển.

- Thả phần bàn kéo có thể trượt được ra.

- Bắt đầu điều trị.

Sau mỗi lần điều trị cho bệnh nhân nằm nghỉ 5 – 10 phút tại chỗ trướclúc dậy tránh thay đổi tư thế đột ngột

 Theo dõi:

Cảm giác và phản ứng của bệnh nhân

Tình trạng hoạt động của máy

2.2.3.2 Nhóm chứng: Điều trị bằng phương pháp điện châm theo đường kinh kết hợp kéo giãn cột sống thắt lưng

Điện châm:

Tư thế bệnh nhân: BN nằm sấp hoặc nghiêng.

Công thức huyệt :

Nếu bệnh nhân đau theo kinh Bàng quang: Giáp tích L5-S1, Thận Du,Đại trường du, Trật biên, Thừa phù, Ân môn, Ủy trung, Thừa sơn, Côn lôn

Nếu bệnh nhân đau theo kinh Đởm: Giáp tích L4-L5: Thận du, Đại trường

du, Hoàn khiêu, Phong thị, Dương lăng tuyền, Huyền chung, Túc lâm khấp [phụlục 1]

Kỹ thuật châm: Sát khuẩn hai tay và vùng huyệt bằng cồn 700, cầm kimbằng 3 ngón tay 1,2 và 3 ở vùng đốc kim và thân kim gần đốc kim

Thì 1: dùng hai ngón tay bên đối diện ấn và căng da vùng huyệt, sau đóchâm kim qua da vùng huyệt nhanh, dứt khoát, hướng mũi kim tùy theo thủpháp bổ hay tả

Thì 2: dùng một lực đều đẩy kim từ từ theo hướng đã định cho đếnkhi đạt đến cảm giác đắc khí (cảm giác tức, nặng, chướng vừa phải ở vùnghuyệt châm)

Kỹ thuật dùng máy điện châm: sử dụng máy điện châm mắc các điện cựclên đốc kim, tùy ngưỡng cảm giác của bệnh nhân mà điều chỉnh cường độ chophù hợp, thời gian lưu kim 30 phút

Xoa bóp:

Tư thế bệnh nhân: BN nằm sấp tư thế thoải mái

Kỹ thuật xoa bóp: Thầy thuốc đứng bên trái hoặc bên phải BN, lần lượtlàm các thủ thuật: day, lăn, bóp, bấm, kéo giãn cột sống lưng bằng tay, vậnđộng chân đau, phát Liệu trình xoa bóp mỗi lần 15 phút, ngày/lần Các độngtác cụ thể:

Xoa: dùng vân ngón tay, gốc bàn tay hoặc ô mô út, xoa từ thắt lưng đếncẳng chân Tay thầy thuốc di chuyển nhẹ nhàng trên da người bệnh

Day: dùng gốc bàn tay hoặc ô mô út, ô mô cái bàn tay day từ thắt lưngđến cẳng chân

Lăn: dùng mu bàn tay hoặc ô mô út lăn trên vùng bị bệnh với một lực ép

Kéo giãn cột sống lưng bằng tay: BN nằm sấp hai bàn tay đặt chéo nhau

ở vị trí của hai đốt sống liên tiếp dùng lực của cơ thể ấn mạnh hai bàn taycùng lúc để kéo giãn cột sống lưng bằng tay

Vận động chân đau: BN nằm ngửa, co chân, một tay thầy thuốc để ở đầu

gối, một tay nắm cổ chân, sau đó gập đùi vào bụng rồi kéo duỗi thẳng chân,làm như vậy 3 lần thì giật mạnh một cái

Quy trình kéo giãn cột sống thắt lưng bằng máy kéo giãn Accutrac của

hãng Metron Medical – Australian: Áp dụng quy trình kéo giãn cột sống bệnhnhân TVĐĐ cột sống thắt lưng giống như quy trình kéo giãn cột sống củanhóm NC

2.2.4 Các chỉ tiêu theo dõi

 Lâm sàng:

- Phân bố bệnh theo tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, nghề nghiệp, khởi

phát

- Mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS

- Đánh giá hội chứng cột sống: Nghiệm pháp Schober.

- Đánh giá hội chứng chèn ép rễ: Nghiệm pháp Lasègue, Valleix,

- Tầm vận động của CSTL gấp (cúi), duỗi (ngửa), nghiêng, xoay.

- Các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày (theo bộ câu hỏi ODI)

- Phân bố theo thể bệnh YHCT.

 Cận lâm sàng:

- Công thức máu, chức năng gan, thận, nước tiểu lúc vào và sau 28

ngày điều trị

 Các triệu chứng không mong muốn trên lâm sàng: Vựng châm, gẫy

kim, nhiễm trùng tại chỗ châm, ban dị ứng ngoài da tại chỗ châm,chảy máu…

2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

2.2.5.1 Đánh giá kết quả giảm đau theo thang điểm VAS

Đánh giá và so sánh mức độ đau theo thang điểm VAS trước và sau điềutrị của từng nhóm và của hai nhóm [phụ lục 2]

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

Vas = 0 điểm

Bệnh nhân không cảm thấybất kỳ một đau đớn khóchịu nào

Không đau 0 điểm

0< VAS ≤ 2,5

điểm

Bệnh nhân thấy hơi đau,khó chịu, không mất ngủ,không vật vã, các hoạtđộng khác bình thường

Đau vừa 2 điểm

5 < VAS ≤ 7,5

điểm

Bệnh nhân đau nhiều, đau

7,5 < VAS ≤ 10

điểm

Bệnh nhân đau liên tục,toát mồ hôi, có thể choángngất

2.2.5.2 Độ giãn của CSTL theo Schober

Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc

600 đánh dấu ở mỏm gai L5 đo lên trên 10 cm và đánh đấu ở đó, cho bệnhnhân cúi tối đa đo lại khoảng cách giữa hai điểm đã đánh dấu trong lúc bệnhnhân cúi, ở người bình thường khoảng cách đó là 14/10 – 16/10 cm

Đánh giá phân loại độ giãn cột sống thắt lưng

2.2.5.3 Đánh giá mức độ chèn ép rễ thần kinh hông – Nghiệm pháp (NP) Lasègue.

Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân, thầy thuốc nâng cổ chân và giữgối cho chân thẳng, người bệnh thấy đau ở mông và mặt sau đùi

Hình 1.5 Khám dấu hiệu Lasègue [37]

Đánh giá điểm Lasègue