NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH THÁI học và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG của u NGUYÊN bào THẦN KINH ở TRẺ EM

Phânnhóm cổ điển của u NBTK ngoại vi perypheral neuroblastic tumours baogồm u NBTK, u hạch NBTK và u hạch TK thể hiện các giai đoạn biệt hóakhác nhau của u bắt đầu từ các nguyên bào

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC THẠCH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA

U NGUYÊN BÀO THẦN KINH Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC THẠCH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA

U NGUYÊN BÀO THẦN KINH Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh và pháp y

Tôi xin cam đoan đề tài này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, hình ảnh trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố.

Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

CT : Chụp cắt lớp vi tính

BDNF : (Brain-derived neurotrophic factor)

Yếu tố tăng trưởng thần kinh có nguồn gốc não

DI : (Diploidy index) chỉ số lưỡng bội

DNA : Deoxyribonucleic axit

DOPA : Dihdroxyphenylalanine

GPB : Giải Phẫu Bệnh

HE : Hematoxylin và Eosin

HMMD : Hoá mô miễn dịch

HVA : Homovanilic acid

INPC : (International Neuroblastoma Pathology Committee)

Hội Giải Phẫu Bệnh u nguyên bào thần kinh quốc tếINRG : (International Neuroblastoma Risk Group)

Nhóm nguy cơ u NBTK quốc tế INRGSS : (International Neuroblastoma Risk Group Staging System

Nhóm phân loại giai đoạn nguy cơ u NBTK quốc tế

LDH : Lactic dehydrogenase

MIBG : Meta-iodobenzyl guanidine

MKI : Mitotic-Karyorrhectic index) Chỉ số nhân chia-nhân tan

MR : (Mitotic rate) Chỉ số gián phân

MRI : Chụp cộng hưởng từ

NGF : (Nerve growth factor) Yếu tố tăng trưởng thần kinhNSE : Neuron specific enolase

PNET : (Primitive neuro ectodemal tumour)

U ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ

Trk : Tropomyosin –receptor-kinase

VIP : Vasoactive intestinal polypeptid

VMA : Axit Vanillylmandelic

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Lịch sử phát triển bệnh 4

1.2 Yếu tố dịch tễ 5

1.3 Nguyên nhân 5

1.3.1 Yếu tố môi trường 5

1.3.2 Yếu tố di truyền 6

1.4 Bệnh học u NBTK 7

1.4.1 Phôi thai học và quá trình tiến triển 7

1.4.2 Di truyền tế bào và phân tử u NBTK 11

1.5 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng u NBTK 14

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng 14

1.5.2 Biểu hiện cận lâm sàng 15

1.6 Giải phẫu bệnh học u NBTK 17

1.6.1 Thuật ngữ và phân loại u NBTK trước 1982 17

1.6.2 Phân loại u NBTK theo Shimada và Joshi 18

1.6.3 Phân loại U NBTK theo hội giải phẫu bệnh học u NBTK quốc tế 19

1.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh u NBTK theo INPC 20

1.7.1 U nguyên bào thần kinh 20

1.7.2 U hạch NBTK, thể nốt 23

1.7.3 U hạch NBTK thể hỗn hợp 26

1.7.4 U hạch thần kinh 27

1.8 Phân loại giai đoạn u NBTK 28

1.9 Yếu tố tiên lượng trong u NBTK 31

1.10 Hoá mô miễn dịch (HMMD) trong chẩn đoán u NBTK 34

1.11 Hóa mô miễn dịch trong xác định tồn dư U NBTK 40

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43

2.1.1 Đối tượng 43

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 43

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Chọn mẫu 44

2.2.3 Cỡ mẫu 44

2.2.4 Các phương pháp, kỹ thuật nghiên cứu 45

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 50

2.3.1 Một số yếu tố dịch tễ 50

2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm hình thái học 51

2.3.3 Nghiên cứu đặc điểm biểu hiện gen MYCN 52

2.3.4 Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng 52

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 52

2.5 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 53

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 54

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Một số yếu tố dịch tễ 55

3.1.1 Tuổi 55

3.1.2 Giới 56

3.2 Đặc điểm hình thái học 56

3.2.1 Đại thể 56

3.2.2 Vi thể 58

3.2.3 Nghiên cứu đặc điểm biểu hiện gen MYCN 73

3.3 Các yếu tố tiên lượng và theo dõi sống còn 78

3.3.1 Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK 78

3.3.2 Yếu tố tiên lượng cơ bản 79

3.3.3 Yếu tố tiên lượng khác 85

3.4 Một số hình ảnh đại thể và vi thể u NBTK 86

4.1.1 Đặc điểm phân bố bệnh theo tuổi 92

4.1.2 Đặc điểm bệnh theo giới tính 93

4.2 Đặc điểm hình thái 94

4.2.1 Đặc điểm về đại thể u 94

4.2.2 Đặc điểm vi thể u 98

4.3 Đặc điểm biểu hiện gen MYCN 123

4.3.1 Đặc điểm chung 123

4.3.2 Đặc điểm liên quan giữa biểu hiện gen MYCN và nhóm tuổi 124

4.3.3 Đặc điểm liên quan giữa biểu hiện gen MYCN và típ mô học 126

4.3.4 Biểu hiện gen MYCN và các dưới típ u NBTK nmđs 127

4.3.5 Biểu hiện gen MYCN theo giai đoạn bệnh 127

4.3.6 Liên quan đặc điểm biểu hiện gen MYCN với tiên lượng MBH 129

4.4 Yếu tố tiên lượng u NBTK 130

4.4.1 Một số đặc điểm chung và tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK .130 4.4.2 Một số yếu tố tiên lượng chính của u NBTK 133

4.4.3 Một số yếu tố tiên lượng khác 140

KẾT LUẬN 143 CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại u NBTK theo Shimada và Joshi 18

Bảng 1.2: Phân loại u NBTK theo INPC 19

Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn u NBTK quốc tế 1993 29

Bảng 1.4: Hệ thống phân loại nhóm giai đoạn nguy cơ U NBTK quốc tế 30

Bảng 1.5: Liên quan tuổi và tiên lượng MBH u NBTK theo phân loại INPC 33

Bảng 1.6: Các dấu ấn HMMD dùng trong chẩn đoán U NBTK 38

Bảng 2.1 Phân loại u NBTK theo INPC 47

Bảng 2.2: Hệ thống phân loại nhóm giai đoạn nguy cơ U NBTK quốc tế 48

Bảng 2.3: Liên quan tuổi và tiên lượng u NBTK theo phân loại INPC 50

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi 55

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố u theo vị trí 57

Bảng 3.3 Phân bố u theo típ mô học 58

Bảng 3.4 Liên quan giữa típ mô học và vị trí u 59

Bảng 3.5 Liên quan giữa típ mô học với đặc điểm chảy máu hoại tử 60

Bảng 3.6 Liên quan giữa típ mô học với đặc điểm canxi hóa 61

Bảng 3.7 Liên quan giữa típ mô học với đặc điểm màu sắc u 62

Bảng 3.8 Liên quan giữa típ mô học đặc điểm mật độ u 63

Bảng 3.9 Liên quan giữa giai đoạn bệnh và nhóm tuổi 64

Bảng 3.10 Liên quan giữa giai đoạn bệnh và típ mô học 65

Bảng 3.11 Liên quan giữa tiên lượng MBH với nhóm tuổi 67

Bảng 3.12 Liên quan giữa tiên lượng MBH với vị trí u 68

Bảng 3.13 Liên quan giữa tiên lượng MBH với típ mô học 69

Bảng 3.14 Liên quan giữa tiên lượng MBH và giai đoạn bệnh 70

Bảng 3.15 Liên quan giữa tiên lượng MBH với đặc điểm chảy máu 71

Bảng 3.16 Liên quan giữa tiên lượng MBH với đặc điểm canxi hóa 72

Bảng 3.17 Liên quan giữa biểu hiện gen MYCN với nhóm tuổi 73

Bảng 3.19 Liên quan giữa hiện gen MYCN với các dưới típ của U NBTK nmđs 75 Bảng 3.20 Liên quan giữa biểu hiện gen MYCN với giai đoạn 76 Bảng 3.21 Liên quan giữa khuếch đại gen MYCN với tiên lượng MBH 77

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ mắc u NBTK theo vùng cơ thể giữa các nghiên cứu 97Bảng 4.2 Đặc điểm phân bố giai đoạn của các bệnh nhân SIOPEN so sánh

giữa INRGSS với INSS 109

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố u NBTK theo giới 56

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố u NBTK theo màu sắc 56

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm phân bố u NBTK theo mật độ 57

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phân bố u NBTK theo giai đoạn 64

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm di căn u NBTK theo vị trí 66

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ sống chung (ORS) của bệnh nhân u NBTK 78

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo nhóm tuổi 79

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo típ mô học 80

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo các dưới típ mô học 81

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo tiên lượng MBH 82

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo giai đoạn 83

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ sống của bệnh nhân u NBTK theo biểu hiện gen MYCN 84

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân u NBTK theo các đặc điểm về giới, chảy máu hoại tử, canxi hóa, vị trí u, tình trạng di căn 85

Ảnh 1 U NBTK không biệt hóa BN nữ 30 tháng, mã số 2108b08 86

Ảnh 2 U NBTK ít biệt hóa BN nữ, 34 tháng, mã số 4758b15 86

Ảnh 3 U NBTK ít biệt hóa, cùng BN ảnh 2 87

Ảnh 4 U NBTK ít biệt hóa BN nam 8 tháng, mã số 772b15 HE x 400, tế bào u đa hình, bất thục sản (anaplasia), MKI cao 88

Ảnh 5 Khuếch đại gen MYCN, cùng BN ảnh 4 Tín hiệu đỏ: tâm động NST số 2; Tín hiệu xanh: rải rác và chùm lớn 88

Ảnh 6 U NBTK đang biệt hóa 89

Ảnh 7 U Hạch NBTK thể nốt 89

Ảnh 8 U Hạch NBTK thể hỗn hợp 90

Ảnh 9 U Hạch TK trưởng thành 90

Ảnh 10 U Hạch TK đang trưởng thành 91

Hình 1.1: Phân loại mô học quốc tế U NBTK theo INPC 2003 22Hình 1.2: U Hạch NBTK thể nốt, dạng cổ điển và các biến thể 25Hình 1.3: U NBTK ít biệt hóa 40Hình 1.4: Nhuộm miễn dịch tế bào đơn nhân với GD2, ly tâm làm tiêu bản

từ mẫu máu tủy xương bệnh nhân U NBTK di căn tủy 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nguyên bào thần kinh (NBTK) là các u của hệ thần kinh (TK) giaocảm có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nguyên thủy tại mào thần kinh.Trong giai đoạn phôi, theo chu trình, các tế này sẽ biệt hóa tạo thành toàn bộ

hệ thần kinh giao cảm U NBTK có thể thấy ở các vị trí giải phẫu của cơ thể

có chứa mô thần kinh giao cảm bao gồm tủy thượng thận, hệ thống hạch thầnkinh giao cảm cạnh sống (Hình 1) Đây là một trong các u đặc ác tính thườnggặp ở trẻ em, chiếm khoảng 8% các bệnh ung thư ở trẻ em theo các thống kêtrên thế giới, đứng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não và u lympho [1], [2] UNBTK chiếm khoảng 15% các loại u thống kê được ở trẻ dưới 4 tuổi, lànguyên nhân tử vong của 15% các trường hợp trẻ ung thư nói chung Phầnlớn u NBTK (90%) được chẩn đoán ở trẻ dưới 5 tuổi [3], [4]

Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, u NBTK đứng ở vị trí thứ 3 (6,8%) saubạch cầu cấp (45,2%) và u não (13,5%) [6] Chỉ tính riêng các u phôi ở trẻ emthì u NBTK chiếm tỷ lệ là 5,4% [7] Hàng năm có vào khoảng 40 – 50 trẻđược chẩn đoán và điều trị u NBTK tại Bệnh viên Nhi Trung Ương, tỷ lệ tửvong chung đối với các trường hợp u NBTK được điều trị thống kê sau 5 năm

là 60% [8]

U NBTK được biết đến với biểu hiện lâm sàng đa dạng bao gồm cáctrường hợp tự thoái triển đến các trường hợp không có khả năng cứu sống.Đặc điểm tế bào phức tạp, không đồng nhất về mặt sinh học và phân tử Sự tựthoái hoá và biệt hoá của u NBTK đã được nói đến từ cuối thế kỷ XIX, đầuthế kỷ XX nhưng hiện vẫn chưa được hiểu một cách tường tận Các NBTK ởtrẻ trên 1,5 tuổi thường có biểu hiện di căn và tiến triển rất ác tính Một số típ

mô học đặc biệt của u NBTK cũng được nhắc đến với độ ác tính rất cao và ítđáp ứng với các phác đồ điều trị [2], [9] Các nghiên cứu gần đây đã chỉ rarằng sự khác biệt về độ ác tính này có liên quan đến đặc điểm sinh học phân

tử của từng khối u gồm những biến đổi NST và gen có thể dự báo độ ác tính

và tiến triển của u [9], [11] Trong những biến đổi này, khuyếch đại genMYCN thấy ở 20% các u tiên phát có liên quan đặc biệt đến độ ác tính, tiênlượng rất xấu [12] [13]

Năm1864 Virchow là người đầu tiên mô tả u NBTK mặc dù lúc đó uNBTK được cho là u thần kinh đệm [14] Từ đó đến nay trên thế giới đã cónhiều nghiên cứu về mô bệnh học u NBTK làm cho sự hiểu biết về u NBTKngày càng sâu sắc hơn Đặc biệt là các ứng dụng của hoá mô miễn dịch tronggiải phẫu bệnh đã giúp cho việc chẩn đoán, phân loại u NBTK ngày càngchính xác Đến nay đã có nhiều hệ thống phân loại u NBTK ra đời Các phânloại ra đời sau thường có nhiều ưu điểm hơn so với phân loại trước đó nhờtính kế thừa và sự hiểu biết hơn về bản chất của u NBTK Năm 1999 các nhà

giải phẫu bệnh học trên thế giới đã thống nhất đưa ra bảng phân loại MBH uNBTK, bảng phân loại này được sửa đổi vào năm 2003 trong đó đề cập đếnyếu tố tiên lượng bệnh dựa trên các đặc điểm về độ mô học, chỉ số MKI, giaiđoạn bệnh và tuổi của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán [15] [16] Đây là cơ

sở quan trọng cho các nhà ung thư xác định được chiến lược điều trị nhằmđạt được hiệu quả điều trị cao nhất

Hiện nay tại Việt Nam tuy đã có một số công trình nghiên cứu về uNBTK nhưng chưa đi sâu nghiên cứu chi tiết về hình thái mô bệnh học, vaitrò của khuyếch đại gen MYCN và mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượngđến thời gian sống sau điều trị Do vậy nghiên cứu này được tiến hành vớinhững mục tiêu cụ thể sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm đại thể và vi thể u nguyên bào thần kinh ở trẻ em theo phân loại của Hội giải phẫu bệnh học u Nguyên bào thần kinh quốc tế.

2 Xác định một số yếu tố tiên lượng của u Nguyên bào thần kinh ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Lịch sử phát triển bệnh

Năm 1864, Virchow là người đầu tiên mô tả hình thái mô bệnh học củamột loại u ở trẻ em có đặc điểm giống với u NBTK [14] Năm 1891,Marchand nhận thấy có mối liên hệ giữa đặc điểm mô học của u NBTK vớihạch TK giao cảm [17] Tuy nhiên thuật ngữ u NBTK (neuroblastoma) thực

tế được đưa ra vào năm 1910 bởi Jame Homer-Wright (bác sĩ GPB tạiBoston), ông đã mô tả và đăng báo các trường hợp trẻ có u thượng thận tạobởi các đám tế bào giống với tế bào thần kinh nguyên thủy tại tủy thượngthận giai đoạn bào thai Năm 1914, bằng chứng về nguồn gốc TK của uNBTK đã lộ diện khi Herxheimer nhận thấy các sợi trong u bắt màu dươngtính khi dùng phương pháp nhuôm ngấm bạc đặc biệt neron TK [18]

Năm 1927, Cushing và Wolbach đã nhận thấy và mô tả sự biến đổi của uNBTK từ thể ác tính sang trạng thái lành tính là u hạch TK [19] Tiếp sau đó,nghiên cứu của Everson và Cole đã chỉ ra rằng sự biến đổi trạng thái từ áctính sang lành tính này rất hiếm gặp ở trẻ trên 6 tháng tuổi [20] Năm 1957,Mason đã báo cáo một trường hợp trẻ u NBTK với nồng độ cao một sốamines gây tăng huyết áp bao gồm cả adrenaline [21] Khám phá này là mộtđóng góp quan trọng cho sự hiểu biết về bản chất u NBTK, củng cố thêmbằng chứng về nguồn gốc TK giao cảm của u

Năm 1963 Beckwith và Perrin đưa ra khái niệm u NBTK tại chỗ (in situ

neuroblastoma) để chỉ các nốt NBTK (neuroblastic nodule) tìm được ởthượng thận trẻ sơ sinh [22] Đó là các đám NBTK chưa biệt hoá xác địnhđược dưới kính hiển vi quang học có kích thước dao động từ 0,7 – 9,5 mm

Tỷ lệ xác định được u NBTK tại chỗ từ 0,4% – 2,5% các trường hợp khámnghiệm tử thi ở trẻ em, nhiều hơn 40 lần so với u NBTK trên lâm sàng Điều

này đưa tới một gợi ý là phần lớn u NBTK tại chỗ có thể đã biến đổi theo conđường thoái triển tự phát, thoái hoá hoặc tiếp tục biệt hoá trưởng thành Sựphân biệt giữa u NBTK tại chỗ và nốt NBTK đang trên đường biệt hoátrưởng thành thực sự có nhiều khó khăn Bolands cho rằng các nốt NBTK cókích thước trên 2 mm sau đó sẽ biểu hiện u NBTK, nốt có kích thước dưới 2

mm là phần chuyển tiếp hình thành tuỷ thượng thận [23], [24]

1.2 Yếu tố dịch tễ

Một số nghiên cứu cho thấy tần suất mắc bệnh có sự tăng lên trong vàithập kỷ gần đây [25], [26] Theo báo cáo toàn cầu về tỷ lệ mắc u NBTK ướctính từ 3 – 12/1 triệu trẻ dưới 15 tuổi [27] Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở cácvùng địa lý khác nhau Tỷ lệ mắc bệnh của người vùng Alaska thấp hơn sovới quần thể người Mỹ da trắng [28], trong khi đó bệnh lại hiếm gặp ở một sốnước Châu Phi Tỷ lệ bệnh thấp ở vùng Đông và Nam Châu Á bao gồm cả

Ấn Độ với mức dao động từ 0-3,7/ 1 triệu trẻ, tỷ lệ này cao hơn ở Hồng Kông(7,3/1 triệu) và cao hơn hẳn ở Nhật Bản (14.0/1 triệu) [29] Ở Mỹ, Tần suấtbiểu hiện bệnh vào khoảng 10,5/1 triệu trẻ dưới 15 tuổi và ước chừng cókhoảng 600 ca mới mắc hàng năm [29]

U NBTK chiếm khoảng 8% - 10% ung thư ở trẻ em và là nguyên nhâncủa 15% các trường hợp tử vong do ung thư Tần suất mắc bệnh ở nam khôngcao hơn nhiều so với nữ (1,2:1) U thường gặp nhất ở 0 – 4 tuổi với độ tuổitrung bình 23 tháng 40% trẻ có biểu hiện bệnh và được chẩn đoán trước 1tuổi, 97% được chẩn đoán trước 10 tuổi Bệnh có tính chất tản phát, khoảng1% – 2% các trường hợp u NBTK được cho là có yếu tố gia đình [30]

1.3 Nguyên nhân

1.3.1 Yếu tố môi trường

Nguyên nhân thực sự gây ra u NBTK hiện nay vẫn chưa dược biết rõ.Phần lớn các u NBTK được phát hiện ở trẻ nhỏ nên có một số giả thiết cho

rằng có thể có một số yếu tố phơi nhiễm của môi trường đối với quá trìnhtrước khi thụ thai hoặc trong khi mang thai Đã có những nghiên cứu đi vàotìm hiểu sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên quá trình phát triển phôi thainhư: nghề nghiệp của bố mẹ, thuốc lá, thuốc an thần, thuốc trừ sâu, sóng điệntừ.v.v Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra được bằngchứng về nguyên nhân gây bệnh [31], [32].

1.3.2 Yếu tố di truyền

U NBTK có tiền sử gia đình hiếm gặp, thống kê được khoảng 1% trongtất cả các trường hợp [30] Tuổi trung bình chẩn đoán là 9 tháng trong khi dộtuổi trung bình chẩn đoán u NBTK tản phát là 2 – 3 năm Khi nghiên cứu sơ

đồ phả hệ, sự giới hạn về số lượng các trường hợp mắc bệnh loại này cũng đãgây nhiều khó khăn cho việc xác định chính xác gen gây bệnh Nghiên cứucác trường hợp bệnh tại Bắc Mỹ, người ta cho rằng vị trí liên quan là vùng 12– 13 trên cánh ngắn NST 16 (16p12 – p13) [33] Các nghiên cứu ở Châu Âulại chỉ ra vị trí liên quan nằm trên cánh ngắn các NST 12 (12p) và NST 2 (2p)[34] Điểm chung trong các nghiên cứu là không thấy có sự biến đổi tại gencấu trúc

Điểm thú vị là biến đổi gen tác động đến các thụ thể anaplasticlymphoma kinase tyrosine (ALK) lại đồng thời được xác định như là dấuhiệu chỉ điểm cho hầu hết các trường hợp u NBTK có tính chất gia đình vàmột số trường hợp tản phát [35] Một gene ứng cử khác cho u NBTK làPhox2B, biến đổi gen này liên quan đến hội chứng rối loạn trung tâm hô hấpbẩm sinh gây thở chậm và bệnh phình đại tràng bẩm sinh, một số trường hợptrong nhóm này có thể phát triển u NBTK

U NBTK còn được phát hiện đi kèm với một số bệnh như u xơ TK, VonRecklinghausen, hội chứng Cushing, điều này gợi ý rằng có sự rối loạn quátrình phát triển dòng tế bào có nguồn gốc từ sừng TK [2], [9]

1.4 Bệnh học u NBTK

1.4.1 Phôi thai học và quá trình tiến triển

U NBTK được xếp vào nhóm “u tế bào tròn nhỏ màu xanh” (small blueround cell tumour) ở trẻ em U phát triển từ các tế bào chưa biệt hoá cónguồn gốc từ mào TK Tại tuần thứ 5 của thời kỳ phát triển phôi và tạo mô,các nguyên bào TK giao cảm nguyên thuỷ có nguồn gốc từ mào TK di cư đến

vị trí mới biệt hoá tạo thành tuỷ thượng thận tương lai Các nguyên bào nàycũng đồng thời di cư và phát triển tạo thành toàn bộ chuỗi TK giao cảm Vìthế u NBTK có thể xuất hiện bất cứ đâu dọc theo chuỗi TK giao cảm cạnhsống và tủy thượng thận Mào TK cũng được cho là nơi đã tạo ra các dòng tếbào biệt hoá thành tế bào của của hệ TK tự động, tế bào schwann, hắc tố bào,một số dòng tế bào TK nội tiết, và thậm chí cả tổ chức trung mô vùng đầu và

cổ [36] [37] Tên u NBTK bắt nguồn từ thực tế là các tế bào u mang đặc điểmgiống các tế bào TK nguyên thuỷ

Cơ chế sinh bệnh hiện vẫn chưa được biết rõ Khiếm khuyết từ giai đoạnphôi các gen kiểm soát quá trình phát triển tế bào tại mào thần kinh có lẽ là lý

do chính dẫn đến mất cân bằng quá trình phát triển và rối loạn quá trình biệthóa, do đó quá trình biệt hóa có thể diễn ra sớm hoặc muộn [38], [39] Phânnhóm cổ điển của u NBTK ngoại vi (perypheral neuroblastic tumours) baogồm u NBTK, u hạch NBTK và u hạch TK thể hiện các giai đoạn biệt hóakhác nhau của u bắt đầu từ các nguyên bào thần kinh không biệt hóa cho đếngiai đoạn biệt hóa hoàn toàn thành các tế bào hạch thần kinh, vây quanh làdày đặc các tế bào Schwann

Ở trẻ em, U NBTK được xếp loại là một trong những u phôi thường gặpmặc dù quá trình phát triển u có thể xảy ra trong thời kỳ phôi thai hoặc thờigian sau đẻ U đã được biết đến với sự đa dạng về phương diện biến đổi sinhhọc: thoái triển tự phát; biệt hoá trưởng thành; tiến triển ác tính mạnh [2] [9]

Sự thoái triển tự phát

Một hiện tượng xảy ra một cách tự nhiên đối với sự sống đó là chết theochương trình (apoptosis) Tiến trình này đã thực sự xảy ra ngay từ thời kỳ bàothai, có ảnh hưởng đặc biệt đến sự phát triển của hệ TK trung ương vàngoại vi và được cho là sự thoái triển tự phát Bằng chứng là có các ổNBTK chưa biệt hoá bị chết đi trước khi chúng kịp biệt hoá hoàn toàn[40] Trong một số mẫu thí nghiệm, các tế bào chết đi theo tiến trình này làhậu quả của sự mất cung cấp một số yếu tố đặc biệt duy trì phát triểnTK(nerve growth factor) [41]

Trong quá trình phát triển tuỷ thượng thận, dưới kính hiển vi quang họcxác định được một số đám tập trung các tế bào chưa trưởng thành của mào

TK được gọi là các nốt NBTK Các nốt NBTK này hoặc tiếp tục biệt hoáthành một phần cấu trúc tuỷ thượng thận hoặc đi vào con đường tự thoái triển[24] [42] U NBTK tại chỗ (neuroblastoma in situ) là nốt NBTK tìm thấy khikhám nghiệm tử thi với tần suất gặp là 1: 220 tuyến thượng thận ở trẻ dưới 3tháng tuổi tử vong vì các nguyên nhân không liên quan đến u Tỷ lệ này caohơn nhiều lần so với các u NBTK có biểu hiện lâm sàng Điều này cho thấyhầu hết các u NBTK tại chỗ đã teo đi tự phát

Thoái triển tự phát còn sảy ra ở một số trường hợp u NBTK đã có biểuhiện lâm sàng Hiện tượng này được mô tả năm 1971 và xếp vào giai đoạn đặcbiệt, giai đoạn 4-S [43] Bolande cho rằng một cơ chế miễn dịch có thể giữ vaitrò quan trọng trong tiến trình tự thoái triển Thiếu hụt yếu tố duy trì phát triềnthần kinh có thể là nguyên nhân gây chết tế bào u trong các trường hợp này[44] Hiyama và cộng sự đã cho thấy rằng men telomerase không hoạt độngtrong các trường hợp u NBTK thoái triển giai đoạn 4S [45] Dẫu rằng giảthuyết về sự thoái triển tự phát dưới tác động của cơ chế miễn dịch vẫn chưa

thực sự được hiểu biết đầy đủ, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằngyếu tố di truyền có vai trò quan trọng quyết định sự thoái triển.

Sự biệt hoá trưởng thành

Sự biệt hoá của các u NBTK là một hiện tượng đã được nói đến trongmột số nghiên cứu từ cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX [46] [47] Cushing

và Wolback đã báo cáo một trường hợp u NBTK trẻ em đã được chẩn đoánqua sinh thiết, 10 năm sau phẫu thuật cắt bỏ u được tiến hành, chẩn đoán môbệnh học đưa tới kết quả: u hạch thần kinh (TK) U hạch TK không phải lànhóm u riêng biệt mà nó là giai đoạn cuối cùng của quá trình biệt hoá NBTK

U hạch TK hiếm thấy ở trẻ nhỏ mà thường gặp hơn ở trẻ lớn do thời gian đãtham gia vào quá trình biệt hoá của u NBTK [48] Mặc dù một số u NBTK cókhả năng tiếp tục biệt hoá trong cơ thể, chúng vẫn có thể di căn đến các hạchvùng, tại đó các NBTK được xác định có thể ở các giai đoạn khác nhau củaquá trình biệt hoá thậm chí không còn dấu hiệu ác tính Khi phân tích gen cácnhà nghiên cứu nhận thấy chúng có một số đặc điểm liên quan đến sự nguyênvẹn tại cánh ngắn NST 1, không có sự nhân lên của gen MYCN và bộ NSTgần tam bội (near-triploid DNA) [49]

U NBTK được tạo thành từ các loại tế bào chính là: NBTK/tế bào hạchTK; các tế bào Schwann Cả 2 nhóm tế bào này đầu tiên đều được cho là cónguồn gốc từ dòng tế bào u của u NBTK, nhưng các nghiên cứu gần đây chothấy rằng các tế bào Schwann trong u có những đặc điểm đặc trưng của phảnứng tự nhiên được huy động từ tổ chức quanh u [49] Nhờ những hiểu biếthơn về sự tác động qua lại lẫn nhau giữa các NBTK bình thường với các tếbào Schwann hoặc tế bào TK đệm mà các nhà khoa học cho rằng các NBTK

đã sản xuất ra những chất hoá ứng động và chất gây phân bào có vai trò huyđộng tế bào Schwann Các tế bào Schwann sau khi được huy động và nhânlên trong u sẽ sản xuất ra các yếu tố kháng phát triển và yếu tố gây biệt hoá

hướng các NBTK theo con đường biệt hoá Mô đệm Schwann là yếu tố quantrọng cho tiên lượng bệnh liên quan đến tiến trình biệt hoá u NBTK [50]

Tiến triển ác tính mạnh

Phần lớn các u NBTK trên lâm sàng không tự thoái triển hoặc biệt hoátrưởng thành mà thường tiến triển ác tính ở các giai đoạn cao (giai đoan III,IV) Số ít các khối u giai đoạn 4-S có thể phát triển thành giai đoạn IV Cómột mối liên quan giữa mức độ tiến triển ác tính của u với một số bất thườngđặc biệt của NST, ví dụ như: sự khuyếch đại của gen N-myc tương ứng vớibiểu hiện không thuận lợi, mất đoạn cánh ngắn NST 1 (1p36.3), thể NSTlưỡng bội hoặc tứ bội [51], [52]

Giả thuyết tế bào nguồn ung thư trong u NBTK

Có một đặc điểm rõ ràng trong u NBTK là tính không đồng nhất về tếbào u Mặc dù sự thể hiện đa dạng tế bào trong u có thể giải thích bởi tácđộng của biến đổi gen tạo ra các dòng tế bào khác nhau, nhưng giả thuyết về

tế bào nguồn ung thư cũng đã thực sự được chú ý đến và cũng đưa ra đượcmột cách lý giải khoa học về tính không đồng nhất tế bào trong u Giả thuyếtcho rằng một số ít tế bào nguồn đa tiềm năng có vai trò quan trọng trong quátrình tự biến đổi, bộc lộ và phát triển bệnh Đến nay đã có những công bố về

tế bào nguồn ung thư trong bệnh bạch cầu và một số u đặc [53], [54], nhưng

tế bào nguồn ung thư trong u NBTK vẫn chưa được xác định Sự phát triểntheo chương trình và sự điều khiển tái tạo tế bào của các tế bào nguồn thầnkinh theo một số con đường như Wnt/Betacatenin, Notch…đã được xác địnhtrong quá trình hình thành u từ bào thai [55], [56] Điều này đưa đến một khảnăng là các tế bào nguồn u NBTK từ mào thần kinh bình thường đã có mộtphần duy trì phát triển, một phần mất điều chỉnh theo các con đường sinh họctrên Sự xác định tế bào nguồn ung thư trong u NBTK và các đặc điểm tiếntriển của nó sẽ hứa hẹn một hướng mới điều trị u NBTK hiệu quả

1.4.2 Di truyền tế bào và phân tử u NBTK

Bất thường di truyền tế bào

U NBTK có thể được chia thành 2 nhóm chính bao gồm nhóm có nhânchứa bộ NST gần lưỡng bội (45%) và nhóm có nhân chứa bộ NST gần tambội (55%) U NBTK nhóm NST gần tam bội được đặc trưng bởi thêm hoặcmất NST/ đoạn NST mà không có sự sai lệch về cấu trúc gen Trên lâm sàng,

u NBTK loại này thường khu trú và có tiên lượng thuận lợi Trái lại, u NBTKnhóm gần lưỡng bội lại có những bất thường về gen, ví dụ: khuyếch đại genMYCN, thêm đoạn cánh dài NST 17 (17q gain), và cả những thiếu hụt NST[9], [57] Gần đây, một nghiên cứu các yếu tố tiên lượng u NBTK đã đượccông bố [58], dựa trên 3415 tài liệu nghiên cứu có uy tín, Riley và cộng sự đãtổng hợp được 31 yếu tố tiện lượng trong đó có 6 dấu ấn về biến đổi cấu trúc

di truyền (đa bội thể, khuyếch đại NMYC, mất đoạn 1p, thêm đoạn 17q, mấtđoạn 14q, mất đoạn 11q), trong đó khuyếch đại gen NMYC và đa bội DNA

có giá trị nhất về mặt tiên lượng (khuyếch đại MYCN và DNA gần lưỡng bộicho tiên lượng rất xấu) Các u NBTK giai đoạn 1 và 2 thường có DNA quálưỡng bội hoặc gần tam bội

Thêm và khuyếch đại Allel

MYCN được xác định là một gen ung thư (oncogene) nằm ở vùng xatrên cánh ngắn NST số 2 Khuyếch đại gene này chiếm khoảng 25% cáctrường hợp u NBTK tiên phát Khuyếch đại MYCN thường đi với u NBTK

có độ ác tính cao tiên lượng không thuận lợi cho dù u ở giai đoạn sớn haymuộn [9], [57] Giai đoạn 3, 4, khuyếch đại gen MYCN thấy trong 30% -40% các trường hợp trong khi chỉ có 5% khuyếch đại gen này thấy ở cáctrường hợp u khu trú hoặc giai đoạn 4s

Thêm toàn bộ NST 17 hoặc các phần của 17q thấy ở trên 60% các uNBTK Thêm một phần 17q thường là do chuyển đoạn không cân xứng17q21-25 với NST khác (ví dụ NST1), tiên lượng không thuận lợi [59]

Bất thường các gen ức chế u

Biến đổi liên quan đến một số vùng gen ức chế u NBTK Các vùng haygặp thường thấy trên NST1p (30%-40%), 4p (20%), 11q (25%), 14q (25%) Mất đoạn 1p hay xảy ra với u NBTK ở trẻ lớn giai đoạn 3, 4 Hầu hếtcác u NBTK có khuếch đại gen MYCN đều thấy mất đoạn 1p kèm theonhưng mất đoạn 1p có thể không thấy khuyếch đại MYCN [60] Khi MYCNkhông khuyếch đại, mất đoạn 1p được dùng để xác định nhóm nguy cơ caocủa u NBTK

Mất đoạn 11q thấy ở khoảng 40% các trường hợp [9], [57] Mất đoạn11q có biểu hiện ngược với khuyếch đại MYCN, được dùng để xác định thêmmột số trường hợp nguy cơ cao ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, giai đoạn muộn,

mô học không thuận lợi Đối với trẻ dưới 18 tháng, giai đoạn 4, khuyếch đạiMYCN là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất Ngược lại, với các trường hợpkhông có khuyếch đại MYCN, giai đoạn 4S, mất đoạn 11q trở thành là yếu tốtiên lượng quan trọng nhất

Các yếu tố phân tử

Các quá trình sinh học tác động đối với ung thư nói chung cũng cónhững ảnh hưởng đối với u NBTK nói riêng Đặc biệt quan trọng đó là cácquá trình: biệt hoá u, chết theo chương trình, kháng thuốc, quá trình tạomạch, di căn

Vì Neurotrophin và hệ thống truyền thông tin có vai trò then chốt đối với

sự phát triển của các neuron, đồng thời liên quan đến quá trình biệt hóa, thoáitriển của u NBTK nên mối quan tâm của các nhà nghiên cứu cũng được tậptrung theo con đường này Biểu hiện lâm sàng và sinh học của tropomyosin-receptor-kinase (Trk) gồm TrkA, TrkB, TrkC trong việc điều khiển các loạiđáp ứng sinh học khác nhau đã được nhắc đến trong nhiều nghiên cứu Thụthể tương ứng của Trk receptors là các thụ thể họ neurotrophine bao gồm:

nerve grow factor (NGF); brain-derived nerotrophic factor (BDNF);neurotrophin-3 (NT-3) Trk receptors đã được xác định là yếu tố tiên lượngquan trọng đối với u NBTK [61], [62] Biểu hiện cao của TrkA trong uNBTK tương ứng với hình thái sinh học thuận lợi, tiên lượng tốt Ngược lại,

sự biểu hiện cao của TrkB liên quan đến khuyếch đại NMYC tương ứng với

u NBTK tiến triển, không thuận lợi [61], [63] Nghiên cứu trên mẫu nuôi cấy

tế bào u NBTK, tác động sinh học của TrkA trong các quá trình biệt hoáneron và chết theo chương trình phụ thuộc vào sự có mặt hoặc vắng mặt củaNGF, sự phát triển của u và sự tạo mạch NGF/TrkA lại có thể kích thíchNBTK biệt hoá, thoái triển [39], [64] Điều này một phần lý giải quá trìnhthoái triển tự phát, diễn tiến của chết tế bào theo chương trình liên quan đến

sự vắng mặt NGF trong vi môi trường

Sự hoạt hoá của TrkB bởi thụ thể của nó BDNF kích thích sự phát triển,xâm nhập, tạo mạch và kháng hoá trị liệu của các tế bào u NBTK Mất đápứng sinh học của TrkB thấy ở các khối u biệt hoá Không đáp ứng tại vị trítiếp xúc giữa thụ thể NGF và TrkA lại thấy ở u NBTK tiến triển, hoặc sự gắnkết với các thụ thể ngoại lai lại kích thích tế bào sống sót, phát triển u, tăngsinh mạch [65]

Sự hoạt hoá chậm hoặc sự gián đoạn của con đường chết tế bào theochương trình là một hiện tượng có ý nghĩa quan trọng tác động vào quá trìnhthoái triển tự phát Các yếu tố quan trọng tham gia vào con đường chết theochương trình bao gồm các protein họ BCL-2, survivin, caspase-8 [66][67].Trên thực tế đây là một quá trình rất phức tạp, có rất nhiều gen tham giavào quá trình chết theo chương trình và đáp ứng trong trị liệu Đối với uNBTK, sự methyl hoá quá mức các gen khởi động là cơ chế thường gặp gâybất hoạt các chức năng bình thường của gen đồng thời tác động đến cácreceptor gây chết theo chương trình Hiện nay tác động kháng u của tác nhân

gây methyl hoá bao gồm cả decitabine vẫn đang được tiếp tục tìm hiểu trongnghiên cứu tiền lâm sàng [67] [68]

Sự tạo mạch quá mức trong u và biểu hiện cao của các yếu tố tiền tạomạch (yếu tố phát triển nội mô huyết quản, tăng sinh nguyên bào sợi) có liênquan chặt chẽ với u NBTK thể tiến triển [69] Kìm hãm sự tạo mạch hiện làhướng điều trị đầy triển vọng đã được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứutiền lâm sàng

Mặc dù có đến 50% bệnh nhân u NBTK có biểu hiện xâm nhập và di căntại thời điểm chẩn đoán nhưng những hiểu biết hiện nay về bản chất sinh họccủa hiện tượng xâm nhập và di căn vẫn còn hạn chế Một số tác nhân có vai tròchính kiểm soát sự xâm nhập vùng và di căn là metalloproteinase (chủ yếu làMMP9), sự hoạt hoá các enzym phân huỷ protein, các phân tử chi phối kết dínhcác tế bào u và chi phối quá trình xâm nhập gồm CD44 và NM23-H1 [70]

1.5 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng u NBTK

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng

Lâm sàng u NBTK phụ thuộc vào vị trí u tiên phát, độ lớn của u và cáchội chứng cận u U NBTK có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào dọc theo hệthống TK giao cảm, 65% trường hợp u phát hiện được ở ổ bụng trong đó hơnmột nửa từ tuyến thượng thận Các ví trí khác ít gặp hơn là cổ, ngực, hố chậu

Có một sự tương quan giữa tuổi và vị trí u tiên phát đó là ở trẻ em u thườnggặp nhất là vùng ngực bụng và cổ Khoảng 1% bệnh nhân không xác địnhđược u tiên phát [71]

Có khoảng 50% các trường hợp u biểu hiện khu trú, sấp xỉ 35% có dicăn hạch vùng tại thời điểm chẩn đoán Các trường hợp u khu trú thườngkhông biểu hiện triệu chứng, chẩn đoán tình cờ khi bệnh nhân kiểm tra sứckhoẻ hoặc vì các bệnh lý không liên quan đến u Các trường hợp khác thườngthấy bụng to lên hoặc có khối bất thường trong ổ bụng kèm theo triệu chứngđau Bệnh nhân có u phát triển từ chuỗi hạch thần kinh cạnh cột sống cổ

thường có kèm theo hội chứng Horner (sụp mi, hẹp đồng tử, loạn tiết mồhôi) Chèn ép trong và ngoài tuỷ sống thấy ở 5% - 15% các u NBTK và cóthể đi kèm các biểu hiện tổn thương TK khu trú [72]

U NBTK di căn thường đi theo đường bạch huyết và đường máu đến gan

và tuỷ xương Các vị trí hay gặp di căn xương là thân xương dài, xương sọ vàxương hố mắt Triệu chứng toàn thân thường là mệt mỏi, sốt, giảm vận động.Một thể lâm sàng kinh điển của u NBTK ở trẻ em là hình ảnh sưng, bầm máuquanh hốc mắt, lồi mắt (racoon eyes-mắt gấu trúc) do ung thư di căn tới

1.5.2 Biểu hiện cận lâm sàng

1.5.2.1 Một số dấu ấn sinh học đặc hiệu

Các sản phẩm chuyển hóa do u tiết ra không những có vai trò quan trọngcho chẩn đoán mà còn là tiêu chẩn xác định u NBTK

Hầu hết các u NBTK sản xuất catecholamines (chất vận mạch, tănghuyết áp), sản phẩm chuyển hoá của chúng có thể định lượng được trongnước tiểu Phenylalanine và tyrosin là các tiền chất của catecholamine, nhờtác động của một số enzym mà chúng tiếp tục được chuyển hoá thànhdihdroxyphenylalanine (DOPA), dopamine, norepinephrine, và epinephrine DOPA và dopamine có sản phẩm chuyển hoá cuối cùng là homovanilicacid (HVA), trong khi đó sản phẩm cuối cùng của norepinephrine vàepinephrine là vanillylmandelic acid (VMA) Ở các u NBTK biệt hoá, nồng

độ HVA thường cao hơn VMA Tỷ lệ VMA/ HVA thấp tương ứng với u ítbiệt hoá tiên lượng không thuận lợi

Trong hội chứng Kerner-Morrison, bệnh nhân bị tiêu chảy xuất tiết khókiểm soát Nguyên nhân là u NBTK tiết ra yếu tố gây tiêu chảy xuất tiếtvasoactive intestinal peptide (VIP) Hội chứng này thường thấy ở các trườnghợp u hạch thần kinh và u hạch NBTK, tiên lượng tốt

Các kỹ thuật có độ nhạy cao hiện nay có thể xác định được sản phẩmchuyển hoá của catecholamine trong nước tiểu ở 90% - 95% các trường hợp

bệnh nhân u NBTK góp phần quan trọng cho chẩn đoán, tiên lượng và theodõi bệnh [73]

1.5.2.2 Một số dấu ấn khác trong u NBTK

Neuron-specific enolase (NSE), lactic dehdrogenase (LDH), và ferritin

là các yếu tố có vai trò xác định mức độ phát triển và tiên lượng bệnh [2], [9].Khoảng 96% bệnh nhân có u NBTK di căn cho thấy có tăng nồng độNSE trong máu tương ứng với tiên lượng không thuận lợi Ferritine có thểthấy tăng ở một số bệnh nhân có u phát triển nhanh LDH cũng được sử dụngnhư một yếu tố tiên lượng bệnh, LDH tăng cao phản ánh tình trạng u tiếntriển nhanh, kích thước lớn

1.5.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh ngoài giá trị xác định u tiên phát, di căn còn có vai tròtheo dõi, đánh giá tiến triển bệnh Có nhiều phương thức chẩn đoán khác nhauứng dụng tùy trường hợp gồm chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp

vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI), chụp xương nhấp nháy đồ [9] [74] Chụp bụng không chuẩn bị và siêu âm là 2 xét nghiệm thường được ứngdụng đầu tiên trước một khối u bụng ở trẻ em Chụp bụng không chuẩn bị cóthể đánh giá độ lớn, vị trí, liên quan của u với tổ chức xung quanh, đánh giácác tổn thương dạng nang hoặc nốt canxi hoá của u ở trong ổ bụng, trung thất

và các tổn thương của xương kèm theo Siêu âm là một xét nghiệm khôngxâm nhập có thể tìm thấy khối u, xác định vị trí u và tương quan của nó vớicác cơ quan lân cận (gan, thận, mạch máu sau phúc mạc) U NBTK thường là

u đặc, đậm độ âm không đều, có các nốt canxi hoá tăng âm

CT và MRI thường được sử dụng sau siêu âm Đây là các phương phápthăm dò có xâm nhập và ít nhiều ảnh hưởng đến người bệnh, với trẻ nhỏ phải

sử dụng thêm thuốc an thần CT và MRI làm rõ hơn các thông tin mà siêu âmđem lại đồng thời cung cấp thêm thông tin về hạch vùng, sự xâm nhập mạchhay di căn xa của u

Chụp nhấp nháy đồ nghiên cứu các tổn thương của hệ xương thực sự cóvai trò quan trọng trong u NBTK Metaiodobenzylguanidine (MIBG) là phứchợp gắn Iod sẽ kết hợp với các tế bào của hệ thần kinh giao cảm chế tiếtcatecholamines do đó MIBG cũng sẽ được giữ lại bới các tế bào u NBTK.Chụp nhấp nháy đồ bằng MIBG rất đặc hiệu cho việc xác định di căn xương

và mô mềm của u NBTK [75] Độ nhạy của phương pháp này lên đến 91% 97% đối với các ổ di căn xương Chụp nhấp nháy đồ bằng Technetium 99 xácđịnh tổn thương tại vỏ xương, thường được ứng dụng nếu MIBG âm tính tạixương Thực tế MIBG thường được làm kết hợp với tuỷ đồ hoặc sinh thiếttuỷ xương

-1.6 Giải phẫu bệnh học u NBTK

1.6.1 Thuật ngữ và phân loại u NBTK trước 1982

Từ trước năm 1982, mặc dù giải phẫu bệnh học u NBTK đã được mô tảtrong nhiều tài liệu, nhưng đến thời điểm đó vẫn chưa có những thuật ngữ,tiêu chuẩn và phân loại chung nhất cho u NBTK Việc sử dụng các thuật ngữ

và tiêu chuẩn phân nhóm, dưới nhóm của u NBTK có nhiều khác nhau giữacác tác giả

Mặt khác, khi mô tả một u hạch NBTK điển hình, các tác giả đều chorằng sự hiện diện của tế bào hạch thần kinh là một điều kiện cốt yếu cho chẩnđoán u hạch NBTK Tuy nhiên một số tác giả lại không đề cập đến sự hiệndiện của xơ thần kinh và tế bào schwann, các thành phần nổi bật và cốt lõicho chẩn đoán loại u này Bên cạnh đó, còn có sự trùng lặp tiêu chuẩn chẩnđoán u hạch NBTK và u NBTK đang biệt hoá Một đặc điểm nữa là mặc dù uhạch thần kinh đã được xác định nhưng các thuật ngữ u hạch thần kinh chưatrưởng thành (immature ganglioneuroma) và u hạch NBTK biệt hoá đầy đủ(fully differentiated ganglioneuroblastoma) đã tạo ra sự lẫn lộn, một sốtrường hợp đã có những khó khăn giữa chẩn đoán u hạch thần kinh và u hạchNBTK [37]

1.6.2 Phân loại u NBTK theo Shimada (1984) và Joshi (1992)

Năm 1984 Shimada và cộng sự đề xuất bảng phân loại u NBTK (Bảng1.1) dựa trên sự biến đổi hình thái học của u trong mối liên quan với sự biệthoá, trưởng thành của tế bào, nhấn mạnh đến sự có mặt của mô đệm schwann[50] Bảng phân loại đã bám sát hơn vào bản chất của u và biến đổi hình tháihọc của u liên quan đến tiến triển và biểu hiện lâm sàng, là cơ sở cho các nhàung thư tiên lượng bệnh và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp hơn Tuy nhiên tạithời điểm bảng phân loại ra đời vẫn chưa có các nghiên cứu làm sáng tỏ vấn đềtiến triển ác tính bất thường và sự thoái triển tự phát diễn ra đối với u NBTK

Bảng 1.1: Phân loại u NBTK theo Shimada (1984) và Joshi (1992)

Ít biệt hoá

- U NBTK giàu mô đệm schwann - U hạch NBTK thể nốt

Nốt

Trích dẫn: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology Lippincott Williams

& Wilkins P 664 [76].

Năm 1992, Joshi và cộng sự đã cho ra đời hệ thống phân loại mới chútrọng đến mối liên quan giữa hình thái học và tiên lượng [37] Thay vì phânloại thành 3 nhóm chính theo Shimada, U NBTK được phân loại thành 5 nhómchính: U NBTK, u hạch NBTK thể nốt, u hạch NBTK thể hỗn hợp, u hạchNBTK thể giáp ranh, u hạch thần kinh (Bảng 1.1) Tuy nhiên cho đến thời điểmnày vẫn còn một số tranh cãi chưa đi đến thống nhất về hệ thống phân loại củaJoshi và Shimada, 2 hệ thống phân loại vẫn được sử dụng song song

1.6.3 Phân loại U NBTK theo hội giải phẫu bệnh học u NBTK quốc tế (International Neuroblastoma Pathology Committee-INPC)

Bảng 1.2: Phân loại u NBTK theo INPC (1999, 2003)

- U NBTK (nghèo mô đệm schwann)

Không biệt hoá (a)

Ít biệt hoá (b)

Đang biệt hoá (c)

- U hạch NBTK thể nốt (bao gồm giàu mô đệm schwann/ nổi bật mô đệm

schwann và nghèo mô đệm schwann) (d)

- U hạch NBTK thể hỗn hợp (giàu mô đệm schwann) (e)

- U hạch thần kinh (mô đệm schwann nổi bật)

(e) U hạch NBTK thể hỗn hợp: các đám NBTK và tơ thần kinh trộn lẫn với

mô đệm schwann, giống như u NBTK đang biệt hoá, nhưng mô đệm schwann> 50%

(f) U hạch thần kinh đang trưởng thành: một vài NBTK xen lẫn với các tế bào hạch thần kinh đang biệt hoá, không có mặt của các ổ NBTK

(g)U hạch thần kinh trưởng thành: U bao gồm các tế bào hạch thần kinh trưởng thành và mô đệm schwann

Bảng phân loại u NBTK hiệp hội u NBTK quốc tế (INPC) năm 1999(bảng 1.2) đã kế thừa được phân loại của Shimada và các phân loại khác, gắnliền các đặc điểm hình thái học, sinh học, yếu tố tiên lượng của u NBTK vớibiểu hiện lâm sàng [16] Trong phân loại của INPC, u NBTK được chia thành

4 nhóm chính: u NBTK (nghèo mô đệm schwann), u hạch NBTK thể hỗn hợp (giàu mô đệm schwann), u hạch thần kinh (nổi bật mô đệm schwann), u hạch NBTK thể nốt (bao gồm giàu mô đệm schwann /nổi bật mô đệm schwann và

nghèo mô đệm schwann) Các thuật ngữ sử dụng trong phân loại đã được biếtđến rộng rãi Hiện nay phân loại này đã được thống nhất và ứng dụng rộng rãitrên thế giới

1.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh u NBTK theo INPC

1.7.1 U nguyên bào thần kinh (nghèo mô đệm schwann)

1.7.1.1 Đặc điểm đại thể

Các u NBTK có kích thước rất khác nhau, u có thể thay đổi từ dưới 1cmđến những trường hợp khối u lấp đầy ổ bụng hoặc trung thất U thường cómật độ mềm, màu sắc có thể thay đổi từ trắng cho đến màu xám hồng Cáckhối u càng biệt hoá mật độ của chúng càng chắc đặc hơn và có màu vànggiống với u hạch thần kinh Khi tăng lên về kích cỡ, u thường có hình ảnhchảy máu, hoại tử, có cấu trúc nang và các ổ canxi hoá Nang và ổ chảy máucũng có thể thấy ở các khối u nhỏ U tiên phát ở thượng thận thường pháttriển có hướng về phía đường giữa thậm chí sang bên đối diện U lớn bênphải có thể xâm lấn trực tiếp vào gan, các u lớn bên trái có thể xâm nhập trựctiếp vào nhu mô tụy

pseudorosettes) thấy ở 30% các trường hợp, đó là các cấu trúc hướng tâm màvùng trung tâm được tạo bởi các sợi tơ thần kinh (neuritic processes), bênngoài là 1 đến 2 hàng tế bào u Các trường hợp u có chảy máu kết hợp vớihình ảnh giả hoa hồng hoặc ổ tế bào u, có thể tạo ra hình ảnh giống các nhú tếbào hoặc giống thể Schiller-Duvall trong u túi noãn hoàng

U NBTK không biệt hoá (không có mô đệm schwann) là các trường

hợp mà tế bào u là các tế bào có kính thước nhỏ hoặc trung bình riềm bàotương hẹp, ranh giới giữa các tế bào không rõ Nhân tế bào hình tròn hoặchình bầu dục chứa các hạt nhiễm sắc thô tạo hình ảnh muối tiêu (salt andpepper), không rõ hạt nhân Mạng lưới tơ thần kinh không có trong phânnhóm u này Một số ổ hoại tử đông trong u có thể dẫn đến nhầm lẫn với mônền tơ thần kinh Rất hiếm có thể thấy các tế bào nhân có hốc, hạt nhân nổi rõ

là các tế bào đang biệt hoá có hướng thành tế bào hạch thần kinh Đây là dấuhiệu để phân biệt u NBTK với các u tế bào tròn nhỏ khác như SarcomaEwing/ PNET, sarcoma cơ vân, u tế bào tròn nhỏ sinh sợi, u Wilm týp tế bàomầm, u lympho Hoá mô miễn dịch và phân tích gen có vai trò quan trọngtrong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định

U NBTK ít biệt hoá (có hoặc không có mô đệm schwann) bao gồm hầu

hết là các tế bào u không biệt hoá giống như tế bào trong u NBTK không biệthoá, các tế bào này tựa trên mô nền là tơ thần kinh, số lượng tế bào đang biệthoá theo hướng tế bào hạch thần kinh thường gặp hơn chiếm dưới 5% sốlượng tế bào u Các tế bào u đang biệt hoá thể hiện đồng thời sự biệt hoá diễn

ra ở nhân (nhân to ra lệch về một phía, hạt nhân nổi rõ) và bào tương (màuhồng ưa axit) Các tế bào này phải có kính thước ít nhất gấp 2 lần kích thướccủa nhân Đôi khi có thể thấy một số tế bào đa hình có nhân lớn, hạt nhân nổibật, các tế bào này có thể mang đặc điểm của tế bào cơ vân (rhabdoidfeatures) dễ gây nhầm lẫn với các NBTK đang biệt hoá U NBTK ít biệt hoá

có thể không hoặc chứa rất ít mô đệm của hạch thần kinh(ganglioneuromatous stroma)

U NBTK đang biệt hoá (ít mô đệm schwann) được tạo bởi sự có mặt

của trên 5% tế bào u biệt hoá bao gồm các NBTK đang biệt hoá và tế bàohạch thần kinh Thường thì u NBTK đang biệt hoá sẽ chứa nhiều tơ thần kinhhơn u NBTK ít biệt hoá mặc dù tiêu chuẩn quan trọng nhất là tỷ lệ về thànhphần của các NBTK biệt hoá Tế bào hạch thần kinh và mô đệm schwann(thường thấy ở ngoại vi của khối u) có thể là thành phần khá nổi bật trong uhạch NBTK, tuy nhiên theo định nghĩa chúng chỉ chiếm dưới 50% khối u(trong u hạch NBTK thể hỗn hợp các thành phần này chiếm trên 50% khối u).Đôi khi, chẩn đoán phân biệt giữa u NBTK đang biệt hoá với u NBTK thểnốt cũng có những khó khăn, ngay cả việc xác định ranh giới vùng chuyểntiếp giữa nốt NBTK và thành phần u hạch NBTK cũng không phải bao giờcũng dễ dàng thực hiên được

Hình 1.1: Phân loại mô học quốc tế U NBTK theo INPC 2003 (kèm theo phân loại

tiên lượng MBH) Trích dẫn: Julie R, et al (2010) Hematol Oncol Clin N AM [77].

1.7.2 U hạch NBTK, thể nốt (bao gồm giàu mô đệm schwann/mô đệm nổi bật và nghèo mô đệm schwann)

Tại các nốt, dễ nhận thấy là hình ảnh chảy máu (hemorrhagic nodules),

vi thể biểu hiện thành phần của U NBTK nghèo mô đệm schwann, bên cạnh

đó là mô U Hạch NBTK thể hỗn hợp (giàu mô đệm schwann) hoặc U Hạch

TK (mô đệm schwann nổi bật) Thuật ngữ “composite” – “hỗn hợp” nhấnmạnh rằng thành phần u có nguồn gốc sinh học gồm nhiều dòng tế bào khácnhau (biologically diferent clones) Các nốt NBTK được cho là hậu quả củamột sự biến đổi gen mới bất thường hoặc do đã tồn tại trước đó hai hay nhiềuhơn các dòng tế bào u có biểu hiện ác tính mạnh Dưới kính hiển vi quanghọc, u có sự biến đổi cấu trúc đột ngột giữa một bên là nốt U NBTK nghèo

mô đệm schwann với thành phần u còn lại Hai vùng cấu trúc này có ranhgiới rõ bởi hình ảnh chèn ép tạo vách xơ ngăn cách (cấu trúc giả vỏ) Một sốnốt có thể chứa vùng chuyển tiếp được trộn lẫn giữa các NBTK với thànhphần u giàu mô đệm schwann hoặc thành phần u có mô đệm schwann nổi bật

Hình thái này được cho là có sự thâm nhiễm của các NBTK từ các nốt vàovùng mô đệm schwann xung quanh

Vị trí của các Nốt NBTK trong u hay tỷ lệ thành phần của vùng U giàu

mô đệm schwann/ hay u nghèo mô đệm schwann so với Nốt NBTK khôngphải là tiêu chuẩn cho chấn đoán Hiểu biết hiện nay cho thấy có khoảng 1/2các khối u trong nhóm này có thể chứa đựng nhiều nốt NBTK Mặc dù thànhphần u giàu mô đệm schwann/ mô đệm schwann nổi bật thường ở vùng ngoại

vi u, nhưng chúng cũng có thể biểu hiện ở dạng vách hoặc dải mỏng giữa cácnốt liền kề

Một số hiếm các trường hợp, nốt NBTK lại quá lớn làm biến đổi tỷ lệthành phần u, các trường hợp này trên đại thể không xác định được vùngGiàu mô đệm schwann/ mô đệm schwann nổi bật Đối với những trường hợpnày, để chẩn đoán phải kiểm tra kỹ tại ngoại vi hoặc vách của u để tìm ravùng mô đệm schwann có chứa các ổ vi thể U Hạch NBTK (thể hỗn hợp) haycác tế bào hạch thần kinh đơn độc trưởng thành hoặc đang trưởng thành.Vách xơ, các sợi thần kinh, hạch thàn kinh giao cảm có thể là nguồn gốc cho

sự nhầm lẫn trong chẩn đoán phân biệt nhóm u này Nếu có nghi ngờ trongcác tình huống tương tự, việc cắt sâu hơn nhiều lát để kiểm tra vi thể là cầnthiết và có thể giải quyết được nhầm lẫn này

Đặc điểm Nốt và các biến thể trong U Hạch NBTK thể nốt):

Nốt cổ điển (Classical): Có thể nhìn thấy đại thể các nốt chảy máu là

vùng có thành phần của UNBTK trong vùng chứa các thành phần của U HạchNBTK thể hỗn hợp hoặc U Hạch TK (trưởng thành hoặc đang trưởng thành)

Mô học có sự chuyển đổi đột ngột hình thái giữa thành phần nốt NBTK vàthành phần xung quanh, có vỏ hoặc không có vỏ Trong thành phần nốtNBTK có thể thấy NBTK dạng không biệt hóa, ít biệt hóa và hiếm hơn làđang biệt hóa

Nhiều nốt (Multiple nodules): Nhìn thấy nốt trên đại thể, hai nốt

NBTK nghèo mô đệm schwann hoặc nhiều hơn kèm với thành phần của UHạch TK của mô u còn lại, hình thái tổ chức trong Nốt giống với Nốt cổ điển

Hình 1.2 U Hạch NBTK thể nốt, dạng cổ điển và các biến thể Trích dẫn:

Peuchmaur M, et al (2003) Cancer [15].

Nốt lớn (large): Đại thể không nhìn thấy nốt trên mô nền thành phần U

Hạch TK, đặc điểm nốt trong trường hợp này giống với U NBTK nghèo môđệm schwann trên đại thể, tuy nhiên trên vi thể chỉ thấy thành phần U Hạch

TK là dải nhỏ ở vùng ngoại vi u hoặc dạng bè giữa các nốt NBTK

Không có nốt (No nodule): U tiên phát có hình ảnh của U Hạch NBTK

thể hỗn hợp hoặc U Hạch TK, nhưng vị trí di căn hạch, xương hay di căn nơikhác có hình ảnh của U NBTK nghèo mô đệm schwann

Theo phân loại sửa đổi của hội GPB học u NBTK quốc tế 2003, u hạchNBTK thể nốt cũng giống như u NBTK nghèo mô đệm schwann sẽ đượcphân nhóm thuận lợi và không thuận lợi tùy theo tuổi và chỉ số nhân chia,nhân tan (MKI) để phục vụ cho việc đưa ra phác đồ điều trị phù hợp [15]

1.7.3 U hạch NBTK thể hỗn hợp

1.7.3.1 Đại thể

U hạch NBTK thể hỗn hợp có thể có đặc điểm đại thể khác nhau tuỳthuộc vào mức độ biệt hoá Mức độ biệt hoá thấp, u có đặc điểm đại thểgiống với u NBTK, mức độ biệt hoá cao u có đặc điểm đại thể giống với uhạch TK

1.7.3.2 Vi thể

U có cấu tạo bởi các đám NBTK xen lẫn với vùng mô u giàu mô đệmschwann Hình ảnh thường thấy là sự trộn lẫn các NBTK ở các giai đoạn biệthoá khác nhau và tế bào hạch thần kinh nổi bật trên mô nền phong phú tơ TK

U hạch NBTK thể hỗn hợp vì thế khác với u hạch NBTK thể nốt do thiếuhình ảnh các nốt chảy máu trên đại thể, trên vi thể là sự trộn lẫn các thànhphần của u nghèo và giàu mô đệm schwann thay vì vùng chuyển biến độtngột cấu trúc u có ranh giới rõ mang đặc tính của sự chèn ép mô Trong uhạch NBTK thể hỗn hợp, trên các vi trường khác nhau thành phần hạch TK

và mô đệm schwann phải chiếm trên 50% U được xếp vào nhóm mô họcthuận lợi, tiên lượng tốt