NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và PHÂN LOẠI GIAI đoạn BỆNH học THEO AJCC 2018 của UNG THƯ BIỂU mô đại TRỰC TRÀNG

Đối chiếu giai đoạn bệnh học với một số đặc điểm đại thể, vi thể của ung thư biểu mô đại trực tràng trong nhóm bệnh nhân nhiên cứu... Liên quan định khu của đại tràng [30] - Đại tràng ph

NGUYỄN THỊ NHƯ QUỲNH

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh

và phân loại giai đoạn bệnh học theo AJCC 2018

của ung th biểu mô đại trực tràng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ NHƯ QUỲNH

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh

và phân loại giai đoạn bệnh học theo AJCC 2018

của ung th biểu mô đại trực tràng

Chuyờn ngành : Giải phẫu bệnh

Mó số : 8720101

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG

HÀ NỘI - 2018DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

UTBMĐTT Ung thư biểu mô đại trực tràng

UTBM Ung thư biểu mô

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

TCLC Tiêu chuẩn lựa chọn

T Tumour

N Nodes

M Metastasis

n Số lượng

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu, mô học và chức năng đại trực tràng 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Mạch máu 5

1.1.3 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng 5

1.1.4 Thần kinh chi phối 5

1.1.5 Mô học 6

1.1.6 Chức năng 7

1.2 Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô đại trực tràng 7

1.2.1 Dịch tễ 7

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 8

1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 10

1.3.1 Đặc điểm đại thể 10

1.3.2 Phân loại mô bệnh học 11

1.3.3 Một số đặc điểm mô bệnh học của UTBM đại trực tràng 12

1.3.4 Đặc điểm vi thể của UTBMĐTT theo phân loại của WHO 2010 13 1.4 Chẩn đoán 18

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 18

1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 19

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Mẫu nghiên cứu 25

2.5 Các biến số và chỉ số 26

2.5.1 Biến số chung 26

2.5.2 Theo mục tiêu 26

2.6 Kỹ thuật và công cụ 27

2.6.1 Kỹ thuật 27

2.6.2 Công cụ nghiên cứu 27

2.7 Các bước thực hiện 27

2.8 Quản lý và phân tích số liệu 28

2.8.1 Sai số và khống chế sai số 28

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30

3.1 Đặc điểm chung 30

3.2 Giải phẫu bệnh 30

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 33

4.2 Các typ UTBM hay gặp và độ mô học của u, liên quan giữa 2 yếu tố này 33

4.3 Giai đoạn bệnh theo AJCC 2018 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn ung thư đại trực tràng theo TNM 22

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn bệnh học theo AJCC 2018 24

Bảng 3.1: Đặc điểm về kích thước u của UTBMT đại trực tràng 30

Bảng 3.2: Tỷ lệ các typ mô bệnh học 30

Bảng 3.3: Tỷ lệ độ mô học 30

Bảng 3.4: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh theo AJCC 2018 30

Bảng 3.5: Đối chiếu sự xâm lấn u với một số yếu tố 30

Bảng 3.6: Đối chiếu sự di căn hạch với một số yếu tố 31

Bảng 3.7: Đối chiếu sự di căn xa với một số yếu tố 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi, giới 30

Hình 1.2 Mô học đại tràng 6

Hình 1.3 Niêm mạc đại tràng 7

Hình 1.4 UTBM tuyến thể trứng cá - mặt sàng 14

Hình 1.5 UTBM tuyến thể vi nhú 14

Hình 1.6 UTBM tuyến thể tủy 15

Hình 1.7 UTBM tuyến nhầy 16

Hình 1.8 UTBM tế bào nhẫn 16

Hình 1.9 UTBM tuyến răng cưa 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những ung thư phổ biếnnhất trên thế giới Theo tổ chức ung thư thế giới Globocan 2012, UTĐTTđứng thứ 3 trong các bệnh ung thư ở nam với 746.000 ca/năm và đứng thứ 2trong các ung thư ở phụ nữ với 614.000 ca/năm tỷ Tại Việt Nam, bệnh có xuhướng gia tăng, theo thống kê năm 2010 trên cả nước có khoảng 13.678trường hợp mắc mới [5] Theo báo cáo của Bùi Diệu, mỗi năm Việt Nam cókhoảng 7.568 bệnh nhân nam và 6.110 bệnh nhân nữ mắc mới UTĐTT, ướcđoán năm 2020 sẽ tăng lên 13.269 ở nam và 11.124 ở nữ [14]

Trong các yếu tố tiên lượng bệnh thì mô bệnh học và giai đoạn bệnhhọc là 2 yếu tố quan trọng nhất, có ý nghĩa trực tiếp tới phương pháp điều trị

và tiên lượng của bệnh nhân Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái(2003), các bệnh nhân ở giai đoạn Dukes A đều còn sống từ 60 tháng, Dukes

B tỷ lệ sống 5 năm là 67.21%, Dukes C tỷ lệ sống 5 năm chỉ đạt 24.79%, giaiđoạn Dukes D không có bệnh nhân nào sống ở 60 tháng [ ] (Nguyễn QuangThái (2003) Nghiên cứu giá trị một số phương pháp chẩn đoán và kết quảsống 5 năm sau điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng Luận án Tiến sỹ y học,Học viện Quân y.) Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh để xác định typ u,

độ mô học và giai đoạn bệnh có ý nghĩa làm cho chỉ định hóa trị bổ trợ sau

mổ hợp lý hơn Giai đoạn bệnh học theo AJCC được đánh giá dựa trên 3 yếu

tố là: sự xâm lấn của khối u, sự di căn hạch và sự di căn xa UTĐTT có đường

di căn chính là đường bạch huyết với 37% UTĐTT có di căn hạch [27] Chỉ10-20% bệnh nhân UTĐTT di căn hạch được điều trị khỏi khi được điều trịhóa chất bổ trợ sau phẫu thuật và số khác kéo dài thời gian sống thêm khôngbệnh, mặc dù vẫn có tỷ lệ tái phát [28] Với các vị trí di căn khác của UTĐTTthì di căn phúc mạc và di căn gan là thường gặp nhất [29] Hiện nay, AJCClần thứ 8 đã đưa ra bảng phân loại giai đoạn bệnh học mới được áp dụng từ

năm 2018, trong đó có những thay đổi quan trọng về đánh giá các yếu tốTNM đối với UTBMĐTT Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại giai đoạn bệnh học theo AJCC 2018 của ung thư biểu mô đại trực tràng” với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh học theo AJCC lần thứ 8 trong ung thư biểu mô đại trực tràng.

2 Đối chiếu giai đoạn bệnh học với một số đặc điểm đại thể, vi thể của ung thư biểu mô đại trực tràng trong nhóm bệnh nhân nhiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, mô học và chức năng đại trực tràng

1.1.1 Giải phẫu

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Đại tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc

hồi manh tràng đến hậu môn Đại tràng dài khoảng 1,4 – 1,8m, gồm có cácphần: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràngngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng(Hình 1.1) Thành đại trực tràng có 4 lớp, từ ngoài vào trong là: lớp thanhmạc, lớp cơ gồm cơ dọc và cơ vòng, lớp dưới niêm mạc, và lớp niêm mạctrong cùng

Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng 1.1.1.2 Liên quan định khu của đại tràng [30]

- Đại tràng phải: được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên,bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và đoạn cố định của đạitràng ngang (1/3 phải) hay tới bờ trong của khúc II tá tràng

+ Phía sau liên quan với hố chậu phải và hố thắt lưng, liên quan tới cácnhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, sinh dục đùi,thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các mạch chậu

+ Phía trên liên quan với cực dưới thận phải

+ Phía ngoài tiếp giáp với thành bụng

+ Phía trong liên quan với các quai của tiểu tràng và đoạn II của tá tràng+ Phía trước nằm ép vào thành bụng nhưng ở trên liên quan với mặtdưới gan và túi mật

- Đại tràng trái: được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, gồm

có đoạn di động và đoạn cố định đi từ bờ của đoạn II tá tràng tới trực tràngbao gồm:

+ Đoạn di động của đại tràng ngang (2/3 trái): phía trước nằm sau thànhbụng trước có mạc nối lớn dính và che phủ, phía sau tiếp giáp với đầu tụy,khúc III, IV tá tràng, ruột non và qua phúc mạc thành liên quan với thận Phíadưới liên quan với các quai ruột non Phía trên liên quan với bời cong lớn dạdày tới tận lách và nằm dựa vào thân tụy

+ Đại tràng góc lách: đại tràng ngang đi tới cực dưới của lách thì quặtxuống tiếp với đại tràng xuống, chỗ quặt tạo thành đại tràng góc lách Góc tráinằm ở dưới lách, liên quan tới thận trái và thành bụng bên trái Góc trái đạitràng trái được cột vào cơ hoành bởi dây chằng hoành kết tràng trái Láchngồi tựa lên dây chằng này và đại tràng góc lách

+ Đại tràng xuống: cố định, chủ yếu là phía trong, sau là niệu quản trái

và bó mạch sinh dục trái, phía trên là thận trái

+ Đại tràng sigma: là đoạn di động liên quan với các quai ruột non ởtrên, đối với nữ còn liên quan với tử cung và buồng trứng ở dưới

1.1.2 Mạch máu [31]

Đại tràng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên và độngmạch mạc treo tràng dưới Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho ruộtthừa, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải của đại tràng ngang Ngoài rađộng mạch này còn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non.Động mạch mạc treo tràng lên có 3 nhánh nuôi đại tràng phải gồm: độngmạch đại tràng phải trên, động mạch đại tràng phải giữa và động mạch đạitràng phải dưới

Tất cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng khi tới gần bờ ruột đều chianhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung mạch dọc bờ đại trànggọi là cung viền

Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treotràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới , rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa

1.1.3 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng

Các đường bạch huyết của đại tràng chia thành 2 hệ thống: một ở thànhđại tràng và một ở ngoài thành đại tràng Các lưới mao mạch trên thành đạitràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc cáccung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Từ đó bạch mạch đi tới cáchạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là các hạch trung gian,rồi từcác hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủbụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treotràng dưới gọi là hạch trung tâm [30]

1.1.4 Thần kinh chi phối

Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối đại tràng xuấtphát từ đám rối mạch mạc treo tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới

Đám rối mạch mạc treo tràng dưới: được tạo bởi các nhánh đám rối mạctreo tràng trên và đám rối tạng đi tới Có một vài hạch thực vật nối chằng chịt

nhau, các sợi của đám rối mạc treo tràng dưới chạy kèm động mạch cùng tên

và các nhánh sigma để tới đại tràng trái và phần trên trực tràng

1.1.5 Mô học

Cấu tạo bởi 4 tầng mô: niêm mạc, dưới niêm mạc, tầng cơ và vỏ ngoài

Hình 1.2 Mô học đại tràng

- Tầng niêm mạc: nhẵn, không có nhung mao và van

+ Biểu mô: trụ đơn, gồm 3 loại tế bào: tế bào hấp thu, tế bào hình đài, tếbào ưa bạc

+ Lớp đệm: tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều tương bào và lympho bào.Các nang bạch huyết trong lớp đệm thường vượt qua cơ niêm xuống tầngdưới niêm mạc Các tuyến Lieberkuhn dài, thẳng, nhiều tế bào hình đài, ít tếbào ưa bạc và không có tế bào Paneth Các tuyến không tiết ra chất dịch nàođặc biệt mà chỉ tiết ra chất nhầy

+ Cơ niêm: gồm 2 lớp cơ trơn mỏng

Hình 1.3 Niêm mạc đại tràng

- Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết, không có gì đặc biệt

- Tầng cơ: 2 lớp cơ trơn

+ Lớp cơ dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng,khi đến trực tràng thì tỏa ra thành các dải nhỏ phân bố đều đặn trên bề mặttrực tràng

+ Lớp vòng: bao quanh đại tràng, khi xuống đến trực tràng các thớ cơdày lên và tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt hậu môn

- Vỏ ngoài: mô liên kết thưa, liên kết với lá tạng của thành bụng

1.1.6 Chức năng: chức năng chính là hấp thu nước, chất điện giải và giữ

phân trong đại trực tràng đến khi phân được đẩy ra ngoài Nếu chức năng hấpthụ nước kém, tăng co bóp sẽ xuất hiện sôi bụng, đau bụng, phân nát, lỏng,tiêu chảy Nếu hấp thụ nước nhiều, nhu động kém sẽ dẫn đến phân cứng, táobón Ngoài ra, dưới tác dụng của nhiều vi khuẩn ở đại tràng, một số vitaminđược tạo ra như: vitamin K, vitamin B12, thiamin, riboflavin Trong đóvitamin K có vai trò đặc biệt quan trọng để duy trì một quá trình đông máuthích hợp

1.2 Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh ung thư biểu mô đại trực tràng

1.2.1 Dịch tễ:

Ước tính có khoảng 1,23 triệu ca mắc mới trên toàn thế giới vào năm

2008, chiếm 9,7% ca ung thư mới UTĐTT đứng thứ 4 trong các bệnh ungthư hay gặp nhất ở nam giới (sau ung thư phổi, tuyến tiền liệt và dạ dày), vàđứng thứ 3 ở nữ giới (sau ung thư vú và cổ tử cung) Tỷ lệ mắc cao ở cácnước Châu Âu, Australia, Newzeland, Bắc Mỹ và Nhật Bản (với 40 –60/100.000) và thấp hơn nhiều ở các nước Châu Á, Châu Phi , nhưng đang có

xu hướng tăng lên ở những nước trước đây có tỷ lệ thấp [2]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện K năm 2017, UTĐTTđứng thứ 4 trong số 10 bệnh ung thư phổ biến nhất ở nam giới và thứ 2 trong

10 bệnh ung thư phổ biến nhất ở nữ giới Trong các ung thư đường tiêu hóathì UTĐTT đứng thứ 3 sau ung thư gan và ung thư dạ dày Tỷ lệ mắc có xuhướng ngày càng tăng do thay đổi thói quen ăn uống

Về tuổi mắc, bệnh thường gặp ở tuổi trên 40 Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi

và ít gặp ở tuổi dưới 40, trừ những cá nhân có khuynh hướng di truyền hoặc

có tình trạng nhiễm khuẩn như viêm ruột mạn tính [2] Tuy nhiên, theo cácnghiên cứu tại bệnh viện K cho thấy gần đây bệnh có xu hướng trẻ hóa vớinhiều trường hợp UTĐTT ở tuổi 18 – 20 tuổi, cá biệt có trường hợp chỉ 12tuổi [12],[13]

Về giới tính, tỷ lệ ung thư đại tràng ở nam cao hơn khoảng 20% và ởtrực tràng cao hơn khoảng 50% so với nữ [2] Tại Việt Nam, theo báo cáo củaBùi Diệu, mỗi năm Việt Nam có khoảng 7.568 bệnh nhân nam và 6.110 bệnhnhân nữ mắc mới UTĐTT, ước đoán năm 2020 sẽ tăng lên 13.269 ở nam và11.124 ở nữ Tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt cao nhất ở tuổi 65

và giảm dần sau tuổi 75 ở cả 2 giới [14]

thay đổi môi trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột Do đó, nó làmột yếu tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại trực tràng.

- Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật và ít chất xơ, ăn các thực phẩmchứa chất gây ung thư như đồ muối, đồ ăn bị nấm mốc (là các thực phẩmchứa các chất Benzopyren, Nitrosamin, Aflatoxin – khi chuyển hóa gây ungthư), uống nhiều rượu, hút thuốc lá là nguyên nhân thuận lợi gây ung thư

- Các tổn thương tiền ung thư: polyp, viêm mạn, loạn sản

Viêm ruột mạn tính là yếu tố nguy cơ quan trọng, cùng các bệnh baogồm viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, nhiễm trùng sán máng Schistosomamansoni Tuy nhiên các đợt tái phát viêm trong bệnh viêm túi thừa khôngphải là một yếu tố nguy cơ cụ thể Một yếu tố nguy cơ hiếm nhưng được xemtrọng là xạ trị vùng chậu và mở thông niệu quản – đại tràng sigma [2]

Polyp đại tràng cũng là một tổn thương tiền ung thư Nguy cơ ung thưhóa tùy thuộc vào mô bệnh học và kích thước của polyp Polyp tăng sản/polyp

có kích thước > 2cm có nguy cơ ung thư hóa cao hơn [4]

- Yếu tố di truyền: đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTĐTT

Nó thường được xác định bằng 2 con đường phân tử của sự mất ổn định gen:

+ Một là sự mất ổn định nhiễm sắc thể, liên quan tới các gen ức chếung thư hoặc gen ung thư nào đó như APC, KRAS, p53 [1]

 Gen APC là gen ức chế sinh u Các đột biến gây mất chức năng cácprotein APC, làm chúng không có khả năng ức chế sự phát triển của UTĐTT.Đây là nguyên nhân gây UTĐTT thể đa polyp tuyến gia đình (FAP), là nhómchỉ chiếm 1% trong các UTĐTT nói chung nhưng có ý nghĩa quan trọng vì cókhả năng di truyền cao Đa polyp tuyến gia đình đặc trưng bởi hàng trăm đếnhàng nghìn polyp tuyến trong đại trực tràng và có khả năng tiến triển thành

có đột biến KRAS [6],[8].

+ Hai là sự mất ổn định vi vệ tinh: một hình thái mất ổn định của gen

do suy giảm chức năng hệ thống sửa chữa bắt cặp sai ADN

1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng

1.3.1 Đặc điểm đại thể

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng không có sự khác nhau về hình tháigiữa ung thư biểu mô đại tràng và trực tràng Vì vậy, có thể xếp hai loại nàychung làm một

Về vị trí u, hầu hết UTBM đại trực tràng nằm ở đại tràng sigma và trựctràng Theo nghiên cứu tại bệnh viện K từ 1983 – 1993 cho thấy: ung thư đạitràng sigma chiếm 29.67%, đại tràng phải 20.88%, manh tràng 15.84%, đạitràng ngang 4.2%, đại tràng trái 16.48% và 2.2% không rõ vị trí Nghiên cứucủa Corman cho thấy: 43% ung thư trực tràng, 25% ung thư đại tràng sigma,5% đại tràng xuống, 9% đại tràng ngang, 18% đại tràng lên [16] Kết quảnghiên cứu của Trần Công Hòa năm 2003 trong số 74 trường hợp ung thư thìung thư trực tràng chiếm 40.8%, manh tràng và đại tràng lên 27.2%, đại tràngngang 5% [11]

Các hình thái tổn thương trên đại thể có thể gặp là:

- Thể sùi: hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại tràng mặt ukhông đều có thể chia thành nhiều múi, thùy Màu sắc loang lổ, trắng, đỏ tím

U thường mủn, dễ chảy máu Khi u phát triển to gây tắc ruột hoặc bán tắcruột,u có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống làm thành ổ loét Thểnày ít di căn hơn các thể khác [9]

- Thể loét: khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vàothành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử bờ ổ loét phát triển gờlên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ U thể loétthường gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u phát triển vào vào các lớp của thànhruột theo chu vi của thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác tỷ lệ di căn hạchcao [10]

- Thể thâm nhiễm: tổn thương lan toả, không rõ ranh giới, mặt tổnthương hơi lõm, có nốt sần nhỏ, niêm mạc bạc màu, mất bóng Khi mổthường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần thường phát triểntheo chiều dày chu vi,làm cho ruột cứng lại [10]

- Thể chít hẹp: khối u nhỏ phát triển toàn chu vi làm nghẹt đường kínhđại tràng, gây tắc ruột, đoạn ruột hai phía khối u phình to ra tạo tổn thươngnhư vành khăn bó chặt, thường gây di căn sớm [10]

- Thể dưới niêm: u đội niêm mạc phồng lên, niêm mạc phía trên bìnhthường vi thể thường là sarcom cơ trơn hoặc u lympho ác tính hay gặp ởmanh tràng hoặc trực tràng [10]

1.3.2 Phân loại mô bệnh học

1.3.2.1 Phân loại mô bệnh học UTBM ĐTT theo WHO 2010 gồm các typ sau:

- Ung thư biểu mô tuyến: chiếm hơn 90% UTBMĐTT

+ Ung thư thể trứng cá mặt sàng

+ Ung thư thể tủy

+ Ung thư thể vi nhú

+ Ung thư thể nhầy

+ Ung thư thể tuyến răng cưa

+ Ung thư tế bào nhẫn

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

- Ung thư biểu mô tế bào vảy

- Ung thư biểu mô không xếp loại

1.3.3 Một số đặc điểm mô bệnh học của UTBM đại trực tràng

1.3.3.1 Độ biệt hóa của u

Tùy thuộc vào mức độ biệt hóa của các ống tuyến, ung thư biểu môtuyến được xếp thành các mức biệt hóa:

- Biệt hóa cao: mô u hình thành những tuyến lớn, rõ ràng với thànhphần tế bào trụ

- Biệt hóa vừa: thành phần ưu thế trong u là hình thái trung gian giữabiệt hóa cao và biệt hóa thấp Các tế bào u vẫn có hình trụ thấp hoặc cao,hình thành tuyến nhưng không rõ ràng, thành tuyến có thể dính nhau và

không rõ ràng

- Biệt hóa kém: mô u gồm các tuyến không rõ ràng, có thể xếp thànhdây, thành đám với các tế bào u kém biệt hóa

- Không biệt hóa: tế bào u rời rạc, phân bố dạng lan tỏa trong mô u

Hầu hết UTBMT là có độ biệt hóa trung gian U thường có các tuyến từtrung bình đến lớn với sự thay đổi vừa phải về hình dạng và kích thước tuyến.Với các u biệt hóa cao, tế bào u thường cao, hình trụ Khi mức độ biệt hóagiảm dần thì tế bào dần chuyển sang hình khối vuông và đa diện Trong lòngtuyến thường chứa chất nhầy ưa eosin cùng các mảnh vụn nhân và tế bào(hoại tử bẩn) Đôi khi có thể thấy một lượng thay đổi các tế bào Paneth, tế bàothần kinh nội tiết, tế bào vảy, tế bào hắc tố, tế bào mầm trong ung thư biểu môtuyến thông thường, nhưng sự có mặt các tế bào khác biệt này thường không

có ý nghĩa tiên lượng [21]

1.3.3.2 Xếp độ u

Xếp độ u được dựa trên tỷ lệ của u bao gồm các tuyến so với các vùngđặc hoặc những ổ và dây tế bào không có lòng tuyến Ngoài hệ thống xếp độcủa WHO và AJCC thì một hệ thống xếp độ gồm 2 độ cũng đã được đề nghị.Theo hệ thống này, UTBM đại trực tràng được xếp thành: độ thấp (biệt hóacao và vừa, ≥ 50% hình thành tuyến) và độ cao (< 50% hình thành tuyến).Xếp độ trên bệnh phẩm sinh thiết thường không chính xác và không phản ánh

độ cuối cùng của u trên bệnh phẩm phẫu thuật

UTBM tế bào nhẫn được coi là kém biệt hóa, một số tác giả cũng choUTBM thể nhầy là độ cao UTBM thể tủy không được xếp loại kém biệt hóa

và không biệt hóa vì thực ra chúng có kết cục chung tốt hơn so với những unày [24]

1.3.4 Đặc điểm vi thể của UTBMĐTT theo phân loại của WHO 2010

1.3.4.1 Ung thư biểu mô tuyến:

+ UTBMT thể trứng cá – mặt sàng: thuật ngữ này để chỉ mô u có dạngđục lỗ với kích thước khác nhau, các tuyến khá tròn, có hoại tử trung tâm Môhình tăng trưởng u này có thể thấy trong ung thư ở các cơ quan khác nhau vàcho thấy những tác động tiên lượng quan trọng Những dữ liệu gần đây chothấy UTBM trứng cá-mặt sàng là typ u đặc trưng về mô học và lâm sàng, nên

đã được tách ra thành một typ u riêng Gần đây, ung thư typ này đã được phânloại là thực thể hung hãn hơn so với báo cáo trước đây , vì thế việc xác định u

có thể có những tác động tiên lượng thực tiễn với các nhà bệnh lý và bác sỹung thư Tế bào u cho thấy grade cao với nhân lớn, hạt nhân nổi rõ (Hình 1.2)

U thường là MSS

Hình 1.4 UTBM tuyến thể trứng cá - mặt sàng + Thể vi nhú: UTBM thể vi nhú đã được báo cáo với một tỷ lệ cao di

căn hạch bạch huyết U đặc trưng bởi sự xâm nhập mạch bạch huyết thườngxuyên hơn Một nghiên cứu đã tìm thấy tỷ lệ biểu hiện tế bào gốc ung thư caohơn trong UTBM vi nhú, cho thấy tiềm năng bất lợi của nó với sự sống sót[23] Mô u với những cụm nhỏ tế bào u nằm trong khoảng trống mô đệmgiống như nằm trong mạch, không hình thành tuyến rõ ràng (Hình 1.3) Hóa

mô miễn dịch đặc trưng với MUC1

Hình 1.5 UTBM tuyến thể vi nhú

+ UTBMT thể tủy: rất hiếm gặp, chỉ có 5 – 8 trường hợp trong số

10.000 ca ung thư đại trực tràng được chẩn đoán [22] đặc trưng bởi nhữngđám tế bào ác tính với nhân lớn, hạt nhân rõ, nguyên sinh chất ưa toan Mô u

có ranh giới rõ và đặc trưng bởi sự thâm nhập lympho bào Ung thư biểu môthể tủy là một thứ typ đặc biệt có sự liên quan nhiều với MSI-H Nó thường

có tiên lượng thuận lợi mặc dù có cấu trúc mô học kém biệt hóa hoặc khôngphân biệt (Hình 1.4 [22])

Hình 1.6 UTBM tuyến thể tủy

+ UTBMT thể nhầy: khi thành phần nhầy của u có >50% là chất nhầyngoại bào Các khối u với thành phần chất nhầy đáng kể (>10% nhưng <50%)được gọi là ung thư biểu mô tuyến với đặc điểm nhầy Mô u thường cho thấycác cấu trúc tuyến lớn với các hồ chứa chất nhầy ngoại bào (Hình 1.5) Có thểthấy một số lượng các tế bào u riêng lẻ, bao gồm cả tế bào nhẫn Tiên lượngcủa UTBM nhầy so với các UTBM thông thường khác đã gây tranh cãi trongnhiều nghiên cứu Nhiều UTBM nhầy xảy ra ở những bệnh nhân UTĐTTkhông polyp di truyền (Hội chứng Lynch), do đó đại diện cho khối u có MSI-

H và được dự kiến phát triển như một u độ thấp Ngược lại, UTBM nhầy vớiMSS hoặc MSI-L được xem như hight-grade và phát triển mạnh hơn, đặc biệt

khi phát hiện ở giai đoạn muộn.

Hình 1.7 UTBM tuyến nhầy

+ UTBMT tế bào nhẫn: cũng là một typ hiếm gặp ở đại trực tràng, chỉ

<1% trong tất cả ung thư biểu mô đại trực tràng [22] được xác định khi >50%

tế bào u là những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương,đẩy nhân ra vùng ngoại vi (Hình 1.6) Những tế bào nhẫn kích thước lớn cònđược gọi là “tế bào hình cầu” UTBM tế bào nhẫn ở đại trực tràng thường đikèm với chất nhầy ngoại bào, tế bào nhẫn cũng có thể hiện diện trong mộtung thư biểu mô tuyến nhầy Theo định nghĩa, UTBM tế bào nhẫn là loại kémbiệt hóa và có kết quả xấu hơn những UTBM thông thường Một vài UTBM

tế bào nhẫn có MSI-H và là độ thấp UTBM với tế bào nhẫn <50% được phânloại là UTBMT với thành phần tế bào nhẫn

Hình 1.8 UTBM tế bào nhẫn