ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN SUY THẬN mạn TÍNH GIAI đoạn CUỐI BẰNG THẬN NHÂN tạo CHU kỳ

LÊ QUANG HẢIĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: 1: TS.. Khảo s

LÊ QUANG HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI

BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1: TS Phạm Minh Đàm 2: PGS.TS Lê Việt Thắng

Khảo sát thực trạng một số kết quả điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo chu kỳ tại BV

ĐK NN, Thanh trì, Hà nội.

TỔNG QUAN

Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính

Theo KDOQI - 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có:

- Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi

- MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng

STM là BN BTM có MLCT< 60 ml/phút/1,73 m2 gây biến loạn lâm sàng và sinh hoá

Bệnh thận giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của BTMT

TỔNG QUAN

Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở BN BTMT

Biểu hiện tổn thương tim mạch:

- Tăng HA (80– 90%), bệnh lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim, mạch vành, viêm NTMNK…

Biểu hiện trên hệ tạo máu: thiếu máu, rối loạn đông, chảy máu

Biểu hiện trên hệ tiêu hoá: - chán ăn, nôn, viêm, loét ống T.H

Biểu hiện trên hệ cơ xương khớp: RL chuyển hoá chất và BX

TỔNG QUAN

Những rối loạn và tổn thương hệ cơ quan ở BN BTMT

Biểu hiện nội tiết chuyển hoá: tăng kháng insulin, kháng GH

Rối loạn cân băng nước – điện giải và kiềm – toan

Biểu hiện trên hệ thần kinh: tổn thương TK TƯ, ngoại vi

Biểu hiện trên hệ miễn dịch: teo các tổ chức lympho

Biểu hiện trên phổi:

- Viêm phổi do Ure, phù phổi cấp…

TỔNG QUAN

Điều trị BN bệnh thận mạn tính

Điều trị bảo tồn: MLCT ≥ 15 ml/phút

- Điều trị nguyên nhân

- Dự phòng, loại các yếu tố làm BTM tiến triển

- Chế độ ăn

- Sử dụng các thuốc tác động lên chuyển hoá

- Điều trị T.C: phù, tăng HA, thiếu máu, điều chỉnh nước,đ.g

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Đối tượng NC – tiêu chuẩn lựa chọn:

149 BN LMCK ngoại trú tại khoa TNT BV ĐK NN

BN STM g/đ cuối do các nguyên nhân, TNT CK ngoại trú

Thời gian lọc máu ≥ 3 tháng

Sử dụng cùng một loại quả và dịch lọc

Kết hợp điều trị nội khoa thiếu máu, tăng HA…

Bệnh nhân đồng ý tham gia NC

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Đối tượng NC – tiêu chuẩn loại trừ:

BN mác bệnh lý toàn thân nặng, phải giảm lưu lượng máu

BN suy tim, xơ gan nặng, khó thở liên tục…

BN mắc các bệnh cấp tính, ngoại khoa đang điều trị

BN mắc ung thư g/đ cuối

BN suy cầu nối thông động TM

BN không hợp tác

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Nội dung và PP nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả BN đang LMCK tại BV ĐK NN

Tất cả BN được thăm khám theo mẫu BA thống nhất

- LS: nguyên nhân STM, thời gian LM, HA, thiếu máu,…

- CLS: CTM, albumin, protein, ure, createnin…, trước, sau LM

- Kt/V ure, URR

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Qui trình LM bằng TNT thường qui

Máy TNT: F4008B của hãng Fresenius (Đức)

QL low-flux FX8 1,4m2 màng Helixon, tái sử dụng 6 lần

Dịch lọc Bicarbonate của B.Braun

Thời gian lọc 4 giờ/lần, 3 lần/tuần

Thông số lọc (rút nước, lưu lượng, điện giải máu, dịch lọc) được chỉ định cho từng BN

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Các chỉ tiêu đánh giá chung

Chiều cao, cân nặng trước và sau lọc

Đánh giá thiếu máu, THA, chức năng thận tồn dư, nhiễm vi rút

Đánh giá Albumin, protein máu trước lọc, Ure trước và sau lọc

Đánh giá các chỉ số cuộc lọc máu

Chỉ số thanh thải từng phần Ure: Kt/Vure

Tỷ lệ giảm Ure: URR

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Thời điểm lấy XN

Trước LM: làm BA, XN CTM, ure, albumin, protein

Sau LM: XN ure theo phương pháp dòng chậm

Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá.

Chẩn đoán BTMT: theo Hội thận học quốc tế

Chẩn đoán ĐTĐ: theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống: theo Hội thấp khớp Mỹ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá.

Chẩn đoán và phân độ thiếu máu: theo WHO

Chẩn đoán THA: theo Hội tim mạch VN

Chẩn đoán thừa cân béo phì: dựa vào chỉ số BMI Châu Á

Đánh giá hiệu quả LM: khuyến cáo của KDOQI 2015

Đánh giá CN thận tồn dư: khuyến cáo của KDOQI 2015

Các chỉ tiêu SH: dựa vào hằng số sinh học người VN, labo

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Phương pháp xử lý số liệu

 Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và Stata 10.0

Đạo đức NC

NC mô tả cắt ngang không có hại cho BN

Thông tin được giữ bí mật, BN có quyền từ chối

Dựa vào KQ NC, Bác sĩ sẽ điều chỉnh chế độ điều trị cho BN

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

149 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Lọc máu bằng TNT chu kỳ

- Khám LS, cận LS theo mẫu BA NC

- LM thường quy theo chế độ

- Lấy máu XN trước vsf sau cuộc lọc

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới (n=149)

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu

Đặc điểm thời gian TNT Số BN (n=149) Tỷ lệ %

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn

3.2 Thực trạng kết quả lọc máu bằng thận nhân tạo

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo mức BMI

Bảng 3.5 Liên quan BMI với giới

Bảng 3.6 Liên quan BMI với tuổi, đái tháo đường và thời gian TNT

(n=149)

Có ĐTĐ (n=9) 21, 19 ± 2,69

> 0,05 Không ĐTĐ (n=140) 20,83 ± 2,23

Giảm < 80 fL 13 8,7 Tăng > 100 fL 9 6 Trung bình 90,54 ± 7,8

MCHC

Giảm < 320 g/l 9 6 Tăng > 360 g/l 13 8,7 Trung bình 346,87 ± 14,8

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng và mức độ thiếu máu

Đặc điểm thiếu máu Số BN (n=149) Tỷ lệ %

Đạt theo khuyến cáo (Hemoglobin ≥ 100 g/l) 119 79,9

Không đạt (Hemoglobin < 100 g/l) 30 20,1

Hemoglobin trung bình (g/l) X ± SD 116,29 ± 20,74

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu (n=98)

Bảng 3.10 Liên quan thiếu máu với giới

Đặc điểm thiếu máu

Nặng 5 7,8 2 5,9 Không đạt theo khuyến cáo 18 22,5 12 17,4 > 0,05Hemoglobin trung bình 113,35 ± 19,67 119,71 ± 21,55 > 0,05

Bảng 3.11 Liên quan thiếu máu với tuổi, đái tháo đường và thời gian

TNT (n=149)

Tuổi < 60 tuổi (n=109) 116,04 ± 19 > 0,05

≥ 60 tuổi (n=40) 116,98 ± 25,13 Tình trạng ĐTĐ Có ĐTĐ (n=9) 107,11 ± 20,42

> 0,05 Không ĐTĐ (n=140) 116,88 ± 20,69

Thời gian TNT < 5 năm (n=69) 110,37 ± 22,66

< 0,005

≥ 5 năm (n=80) 121,4 ± 17,51

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước hồng cầu (n= 98)

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân theo tính chất thiếu máu (n=98)

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng và mức độ kiểm soát HA

HA tối đa trung bình (mmHg) X ± SD 138,99 ± 23,95

HA tối thiểu trung bình (mmHg) X ± SD 82,16 ± 13,13

Bảng 3.15 Liên quan THA với giới

Bảng 3.16 Liên quan THA với tuổi, đái tháo đường và thời gian TNT

p,OR p>0,05; OR=0,828 p>0,05; OR=1,867 Thời gian TNT

< 5 năm (n=69) 55 (79,7) 28 (40,6)

≥ 5 năm (n=80) 50 (62,5) 18 (22,5)

p,OR P<0,05; OR=0,424 P<0,05; OR=0,425

Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng còn hay

Bảng 3.18 Liên quan chức năng thận tồn dư với nguyên nhân suy thận

Không ĐTĐ (n=140) 103 (73,6)

Thời gian TNT < 5 năm (n=69) 34 (49,3) < 0,001

≥ 5 năm (n=80) 74 (92,5)

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhiễm (n=149)

Bảng 3.19 Liên quan nhiễm virus viêm gan với thời gian TNT (n=149)

Đặc điểm Nhiễm virus viêm

Bảng 3.20 Kết quả một số xét nghiệm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu

Bảng 3.21 Liên quan giảm albumin máu với tuổi, nhiễm virus viêm gan,

đái tháo đường và thời gian TNT (n=149)

Đặc điểm Tỷ lệ giảm (n,%) Giá trị trung bình albumin (g/l)

Tuổi

< 60 tuổi (n=109) 3 (2,8) 40,41 ± 2,89

≥ 60 tuổi (n=40) 1 (2,5) 39,57 ± 2,91

p,OR p>0,05; OR=0,906 >0,05 Nhiễm virus viêm gan

p,OR p>0,05; OR=5,708 >0,05 Thời gian TNT

< 5 năm (n=69) 2 (2,9) 40,36 ± 2,96

≥ 5 năm (n=80) 2 (2,5) 40,04 ± 2,88

p,OR p>0,05; OR=0,859 >0,05

Bảng 3.22 Liên quan giảm Ca máu với tuổi và thời gian TNT (n=149)

p,OR p>0,05; OR=1,763 >0,05

Bảng 3.23 Đặc điểm hệ số Kt/Vure và tỷ lệ giảm ure sau cuộc lọc (n=149)

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả lọc máu tốt

(Kt/V ure ≥ 1,4 và hoặc URR ≥ 0,70), (n=149)

Hệ số tương quan r = 0,97; p < 0,001

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa Kt/V ure và URR ở nhóm bệnh nhân

nghiên cứu (n=149)

Bảng 3.24 Liên quan chỉ số Kt/V, URR với giới

3.3 Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu

Bảng 3.25 Hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ làm giảm BMI (BMI < 18,5)

Bảng 3.26 Hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ thiếu máu

Thời gian lọc máu ≥ 5 năm 0.346 0.132 – 0,908 < 0,05Nhiễm virus viêm gan 0.394 0.141 – 1,102 > 0,05 Mất chức năng thận tồn dư 1.122 0.392 – 3,212 > 0,05

Albumin < 35 g/l 0.990 0.082 – 11,939 > 0,05

Bảng 3.27 Hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ giảm albumin máu

Bảng 3.28 Hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ lọc không đạt khuyến cáo

(Kt/V < 1,2 và hoặc URR < 0,65)

Thời gian lọc máu ≥ 5 năm 0.224 0.090 – 0,558 < 0,005

KẾT LUẬN

+ Có 12,8% bệnh nhân có chỉ số BMI dưới mức bình thường BMI chỉ liên quan đến giới, không liên quan với tuổi, tình trạng ĐTĐ và thời gian lọc máu kéo dài + Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu là 65,8%, nồng độ hemoglobin trung bình là 116,29 ± 20,74 g/l Bệnh nhân thiếu máu nhẹ chiếm 69,4%, trung bình là 23,5% và nặng 7,1% 20,1% bệnh nhân không đạt nồng độ hemoglobin theo khuyến cáo Bệnh nhân nam lọc máu < 5 năm có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so với nhóm bệnh nhân nữ; thời gian lọc máu từ 5 năm trở lên, p< 0,05

+ Tỷ lệ bệnh nhân THA là 70,5%, 30,9% bệnh nhân kiểm soát HA không đạt mục tiêu Nhóm bệnh nhân lọc máu < 5 năm có tỷ lệ THA, tỷ lệ BN kiểm soát HA không đạt mục tiêu cao hơn nhóm bệnh nhân lọc máu từ 5 năm trở lên, p< 0,05.

+ 72,5% bệnh nhân mất chức năng thận tồn dư, nhóm bệnh nhân lọc máu từ

5 năm trở lên có tỷ lệ BN mất chức năng thận tồn dư cao hơn nhóm bệnh nhân lọc máu < 5 năm, p< 0,001

+ Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan là 16,1% trong đó có 6,7% bệnh

nhân nhiễm virus viêm gan B, 9,4% bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C Không có mối liên quan tình trạng nhiễm với thời gian lọc máu kéo dài.

+ Tỷ lệ giảm nồng độ protein, albumin và canxi máu rất thấp, tương ứng là

1,3%; 2,7%; 4,0% Không có mối liên quan giảm nồng độ các chỉ số này với tuổi, giới, tình trạng ĐTĐ và thời gian lọc máu kéo dài.

+ Có tới 65,8% bệnh nhân có chỉ số Kt/V < 1,2 và 69,1% bệnh nhân có chỉ số URR < 0,65 (thấp hơn khuyến cáo) Bệnh nhân nam có chỉ số Kt/V và URR trung bình thấp hơn, tỷ lệ BN có các chỉ số này không đạt theo khuyến cáo cao hơn nhóm bệnh nhân nữ, p< 0,05 Chỉ có 16,1% bệnh nhân đạt hiệu quả lọc tốt với Kt/V ≥ 1,4 và URR ≥ 0,7.

+ Trong các đặc điểm bệnh nhân, các yếu tố không thay đổi được như tuổi, giới, thời gian lọc máu liên quan độc lập với kết quả lọc máu, và chỉ có yếu tố thay đổi được là URR có liên quan đến duy trì BMI cho bệnh nhân.

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu thực trạng kết quả lọc máu bằng TNT CK tại Bệnh viện đa khoa nông nghiệp, chúng tôi có kiến nghị sau: Trong quá trình đặt liều lọc máu cho bệnh nhân cần

cá thể hoá từng bệnh nhân để có hiệu quả lọc tốt hơn.

Cần tập trung giải thích, làm tư tưởng, nhắc nhở thường xuyên hơn về chế độ lọc máu, chế độ ăn, sinh hoạt… đói với nhóm BN TNT CK < 5 năm.

Với nhóm BN là nam giới, BMI > 23 cần phải điều chỉnh thời gian, lưu lượng máu, chế độ ăn, uống nước… cho phù hợp đối với từng người bệnh một.

Kểm soát thiếu máu theo đúng phác đồ, liều erythropoietin phải theo trọng lượng của người bệnh