ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG CHI TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CƯỠNG bức vận ĐỘNG bên LIỆT cải BIÊN (mCIMT) CHO BỆNH NHÂN LIỆT nửa NGƯỜI DO NHỒI máu não

NGUYỄN QUANG ANHĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHI TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CƯỠNG BỨC VẬN ĐỘNG BÊN LIỆT CẢI BIÊN mCIMT CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO NHỒI MÁU NÃO ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN B

NGUYỄN QUANG ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHI TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CƯỠNG BỨC VẬN ĐỘNG BÊN LIỆT CẢI BIÊN (mCIMT) CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO NHỒI MÁU NÃO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHI TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CƯỠNG BỨC VẬN ĐỘNG BÊN LIỆT CẢI BIÊN (mCIMT) CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO NHỒI MÁU NÃO

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Văn Minh

HÀ NỘI - 2018

CIMT : Kỹ thuật vận động cưỡng bức

(Constrainint induced movement therapy)mCIMT : Kỹ thuật vận động cưỡng bức cải biên

(Modified Constraint induced movement therapy)

FM : Fugl- Meyer Arm

HMS : Hand movement scale

PHCN : Phục hồi chức năng

TBMMN : Tai biến mạch máu não

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

CLCS : Chất lượng cuộc sống

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3

1.1.1 Định nghĩa, phân loại, các yếu tố nguy cơ 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Nguyên nhân 3

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng TBMMN do nhồi máu não 3

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não 6

1.1.6 Chẩn đoán nhồi máu não 9

1.2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CHI TRÊN, SINH LÝ VẬN ĐỘNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN 10

1.2.1 Giải phẫu, Sinh lý vận động chi trên 10

1.2.2 Sinh lý vận động chi phối chi trên 15

1.2.3 Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay 18

1.3 PHÂN TÍCH CÁC ĐỘNG TÁC CỦA CHI TRÊN 19

1.3.1 Các động tác của bàn tay ở người bình thường 19

1.3.2 Vai trò của các khớp khác 20

1.3.3 Đặc điểm rối loạn chức năng bàn tay liệt trong tai biến mạch máu não .21

1.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 22

1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PHCN 22

1.5 HOẠT ĐỘNG CƯỠNG BỨC BÊN LIỆT CẢI BIÊN 24

1.6 KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG CIMT VÀ mCIMT 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 29

2.1.4 Cỡ mẫu 30

2.1.5 Thời gian nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Các bước tiến hành 30

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu 31

2.2.4 Nội dung và cách thức đánh giá 32

2.2.5 Quy trình thực hiện mCIMT: 32

2.2.6 Các thang điểm đánh giá 34

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 35

2.2.8 Phương pháp không chế sai số 36

2.2.9 Xử lý số liệu 36

2.2.10 Kế hoạch và kinh phí nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 37

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37

3.1.3 Phân bố theo học vấn 38

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo bên liệt 38

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhồi máu não 38

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị tai biến đến khi PHCN 38

3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ 38

3.2 Đánh giá hiệu quả PHCN chi trên 39

3.2.1 Đánh giá hiệu quả PHCN chi trên bảng thang điểm (FMA Test) 39

3.2.2 Đánh giá hiệu quả HĐTL tác động lên chi trên 39

3.2.3 Đánh giá hiệu quả PHCN đánh giá tình trạng trầm cảm qua thang điểm CES-D 39

Chương 4: BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.2 Hình ảnh tắc mạch máu não 9

Hình 1.3 Cơ, Thần kinh vùng vai, cánh tay trước 12

Hình 1.4 Cơ, thần kinh vùng cẳng tay, 13

Hình 1.5 Cơ thần kinh vùng bàn tay 14

Hình 1.6 Găng đeo ức chế bên tay lành 25

Hình 1.7 Chuyên gia PHCN huấn luyện bệnh nhân 26

Hình 2.1: Kỹ thuật viên huấn luyện bệnh nhân ADL và HĐTL thường quy .33 Hình 2.2: Bệnh nhân tự thực hiện ADL và HĐTL thường quy 33

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 37Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị tai biến đến khi PHCN 38Bảng 3.4 Kết quả phục hồi chức năng chi trên 39Bảng 3.5 Kết quả phục hồi chức năng trong sinh hoạt hằng ngày sau 1 tháng .39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) luôn là vấn đề cấp thiết của y họcnói chung và của chuyên ngành Phục hồi chức năng nói riêng đối với mọiquốc gia trên thế giới TBMMN làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong và khuyết tật

ở các nước phát triển cũng như đang phát triển dẫn đến gánh nặng kinh tế chogia đình và xã hội [1], [2], [3]

Ở Việt Nam theo số liệu của Bộ môn Thần kinh, Trường Đại học Y HàNội (1994) tỷ lệ mới mắc ở miền Bắc và miền Trung là 152/100.000 dân, tỷ lệ

tử vong 21,5% Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Triệu ở tỉnh Hải Dương, tỷ

lệ tử vong trong vòng một năm đầu tiên là 40%, có trên 50% số người sauTBMMN sống sót bị tàn tật ở mức độ nặng và vừa Ở miền Nam, theo báocáo của Bộ môn Thần kinh, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minhnăm 1995, tỷ lệ mới mắc là 161/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 28% Số bệnhnhân sống sót sau tai biến có di chứng vừa và nhẹ 68,42% [4], [5], [6], [7]

Khoảng 80% người sống sót sau đột quỵ biểu hiện suy giảm vận độngliên quan đến chi trên [8] Mức độ của chi trên là tương quan với các hoạtđộng cơ bản của cuộc sống hàng ngày (ADL) cũng như sự tham gia hòa nhậpvào xã hội sau đột quỵ [9], [10]

Phương pháp điều trị Cưỡng bức vận động bên liệt (Constraint-InducedMovement Therapy- CIMT) là phương pháp thúc đẩy vận động chi bên liệt ởbệnh nhân đột quỵ Nội dung chính của phương pháp là việc thực hiện lặp đilặp lại cường độ cao (90% thời gian thức) các hoạt động của chi bị liệt vớiviệc cố định cánh tay không bị liệt lại Bằng chứng thể hiện tính hiệu quả củaCIMT trong việc cải thiện sự khéo léo, cải thiện chức năng vận động ở nhữngbệnh nhân liệt nửa người do TBMMN [11], [12] Một số sự hạn chế khi sửdụng CIMT nguyên bản đòi hỏi sự giám sát liên tục đòi hỏi phải mất nhiềunhân lực để giám sát Hơn nữa CIMT nguyên bản cưỡng bức hoạt động bàntay không liệt trong khoảng 90% số giờ thức giấc nên một số bệnh nhân liệt

nửa người không thể chịu được giới hạn này So với chương trình CIMTnguyên bản, chương trình CIMT đã được sửa đổi (mCIMT) là khả thi và phùhợp với bệnh nhân TBMMN do nhồi máu não Các bệnh nhân TBMMN sốngsót qua cơn đột quỵ cũng đều qua một sự tự hồi phục, có thể được tăng cườngthêm bằng liệu pháp phục hồi chức năng đặc biệt là trong những tuần đầutiên Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh mCIMT có thểcải thiện chức năng bàn tay của người bệnh [13],[14],[15],[16]

Tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà nội, tỷ lệ bệnh nhân TBMMNđến điều trị chiếm khoảng 30% bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên Phục hồi chứcnăng cho bệnh nhân TBMMN được triển khai một cách toàn diện với nhiềuphương thức Vận động trị liệu tăng cường khả năng di chuyển, Ngôn ngữ trịliệu điều trị các rối loạn về ngôn ngữ, rối loạn nuốt, tăng cường nhận thức chobệnh nhân Hoạt động trị liệu tăng cường khả năng vận động chi trên chobệnh nhân và thực hiện các hoạt động cơ bản hàng ngày với nhiều kỹ thuậtkhác nhau đã đem đến hiệu quả nhất định Kỹ thuật mCIMT mới được triểnkhai tại Bệnh viện và cũng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

tại Bệnh viện Với lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá

hiệu quả phục hồi chức năng chi trên bằng phương pháp cưỡng bức vận động bên liệt cải biên (mCIMT) cho bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não” với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng chi trên của phương pháp mCIMT trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não.

2 Tìm hiểu các yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng chi trên của phương pháp mCIMT trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO.

1.1.1 Định nghĩa, phân loại, các yếu tố nguy cơ.

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, tai biến mạch máu não, còngọi là đột quỵ (stroke), là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột,với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờhoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn sọ não

1.1.2 Phân loại: Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính

- Nhồi máu não (NMN): Là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn,khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử, nhũn ra

- Chảy máu não (CMN): Là máu thoát khỏi mạch máu chảy vào nhu

mô não Có thể chảy máu ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùngnhân xám trung ương, thùy não, thân não, tiểu não

1.1.3 Nguyên nhân: Có một số nguyên nhân chính sau:

- Xơ vữa động mạch, bệnh tim

- Tăng huyết áp, huyết khối mạch, co thắt và nghẽn mạch

- Dị dạng mạch máu não: Túi phình động mạch, dị dạng thông động- tĩnh mạch

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng TBMMN do nhồi máu não

Nhồi máu não là tình trạng khi một mạch máu bị tắc hoặc nghẽn, dẫntới vùng não mà mạch máu đó nuôi dưỡng bị thiếu máu và hoại tử

Bao gồm 3 loại:

+ Cơn thiếu máu não thoáng qua: Tai biến hồi phục trong 24h Loại

này được coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu não cục bộ hình thành

+ Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Tai biến hồi phục trên 24h và không

để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể

+ Thiếu máu não cục bộ hình thành: thời gian hồi phục kéo dài, để lại

di chứng hoặc tử vong

Nhồi máu não có đặc điểm chung là sự xuất hiện các dấu hiệu thần kinhnhanh chóng tiến tới tối đa và sau đó giảm đi, có thể do phù não giảm đi hoặc

có sự tưới máu bù ở phần chu vi của ổ nhồi máu (vùng tranh tối tranh sáng)

Vị trí của ổ nhồi máu thường trùng hợp với khu vực tưới máu của mạch máunão.Vì vậy dựa vào triệu chứng thần kinh có thể suy đoán thiếu máu ở hệcảnh hay hệ sống nền

Hình 1.1 Nhồi máu não trên MRI

 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não giữa

+ Bên bán cầu không ưu thế: Mất nhận biết tên đồ vật, mất nhận biếtmột nửa sơ đồ cơ thể, mất nhận biết không gian bên trái, rối loạn hành vi, mấtchú ý, rối loạn trí nhớ, lú lẫn.

- Tắc nhánh sâu (vùng bao trong, nhân đậu, nhân đuôi): Liệt hoàn

toàn đồng đều nửa người bên đối diện, đôi khi bán manh bên cùng tên, rốiloạn cảm giác nửa người, thất ngôn Broca (bán cầu ưu thế)

- Tắc toàn bộ động mạch não giữa: Liệt hoàn toàn nửa người đối bên,

mất cảm giác nửa người đối bên, bán manh bên cùng tên, thất ngôn hoàn toàn(bán cầu ưu thế), rối loạn ý thức

 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não trước:

- Liệt nửa người đối bên, mất cảm giác nửa người đối bên, chân nặng

hơn tay- mặt, rối loạn cảm giác ưu thế bàn chân và cẳng tay, rối loạn cơ tròn,câm giai đoạn đầu

- Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản

xạ nắm, rối loạn hành vi, rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

- Nếu nhồi máu hai bên: Liệt 2 chân, câm bất động, tiểu tiện không tự

chủ, rối loạn trí nhớ, phản xạ nắm cả 2 bên

 Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não sau:

- Tắc nhánh nông: (triệu chứng thị giác nổi bật)

+ Tắc một bên: Bán manh cùng bên nhưng còn thị trường trung tâm.+ Tắc hai bên: Bán manh kép, mù vỏ não, mất nhận thức thị giác, mấtđọc, còn viết, rối loạn trí nhớ, mất trí

- Tắc nhánh sâu: xâm phạm vùng đồi thị, biểu hiện ở nửa người bên

đối diện:

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não [17], [18]

“Tổng kết một cách hệ thống các yếu tố chỉ điểm của quá trình chămsóc: bao gồm các can thiệp phục hồi chức năng sớm, được sử dụng để đánhgiá chất lượng chăm sóc TBMMN cấp”,

Hai cơ chế chính chịu trách nhiệm cho nhồi máu não cấp: cơ chế tắcmạch (huyết khối hoặc lấp mạch) và cơ chế huyết động

đó Nguồn lấp mạch phổ biến nhất là tim và các động mạch lớn các nguồnkhác là khí, mỡ, cholesterol, vi trùng, tế bào u, và các vật liệu đặc thù từ cácthuốc chích vào

+ Lấp mạch từ tim: chiếm 20 – 30% trong tổng số đột quỵ thiếu máunão Các bệnh lý nguy cơ: rung nhĩ, cuồng nhĩ thường xuyên, hội chứng suynút xoang, huyết khối nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van tim nhântạo, huyết khối thất trái, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim mới vùng trước…

+ Lấp mạch từ động mạch tới động mạch: Lấp mạch làm tắc các độngmạch não có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần như động mạchchủ, động mạch cảnh ngoài sọ, hoặc động mạch đốt sống và các động mạchtrong sọ vật liệu gây tắc có thể là cục máu đông, tiểu cầu kết tập, hoặc mảng

vỡ từ mảng xơ vữa

 Huyết khối tắc mạch: là tình trạng tắc dòng chảy do hình thành cụchuyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên trong thành mạchmáu, nguyên nhân hay gặp nhất là xơ vữa động mạch nên có tên là huyết khối

xơ vữa động mạch, ít gặp hơn là bóc tách động mạch, loạn sản sợi cơ, comạch (do thuốc, viêm hoặc nhiễm trùng), bệnh lý mạch máu do phóng xạ,chèn ép từ bên ngoài như khối u

 Bệnh lý mạch máu nhỏ: thường kết hợp với tăng huyết áp, có đặctrưng bệnh học là: lắng đọng lipohyalin, mảng vi xơ vữa, hoại tử dạng fibrin vàphình mạch Charcot – Bouchard (Bamford và Warlow, 1988; Fisher, 1998).Lipohyalinosis đặc trưng bởi sự thay thế thành mạch bình thường bằng fibrin vàcollagen Mảng vi xơ vữa là mảng xơ vữa của các động mạch nhỏ xuất phát từcác động mạch xuyên Hoại tử dạng fibrin thường kết hợp với tăng huyết áp, dẫnđến hoại tử các tế bào cơ trơn và thoát mạch các protein huyết tương, ở đó có thểhình thành huyết khối gây tắc mạch

1.1.5.2 Cơ chế huyết động

Thường xảy ra với các trường hợp động mạch bị tắc hoặc hẹp nhưngtuần hoàn bàng hệ vẫn đủ để duy trì được lưu lượng máu não ở mức đảm bảocho hoạt động chức năng não ở điều kiện bình thường Nếu có bất thườnghuyết động làm giảm áp lực tưới máu (hạ huyết áp tư thế, giảm cung lượngtim) hoặc hiện tượng ăn cắp máu từ vùng não của động mạch hẹp/tắc sangvùng não khác thì lưu lượng máu não sau sang sẽ không đáp ứng đủ nhu cầu

và thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra Đột quỵ xảy ra qua cơ chế huyết động

chủ yếu nằm ở các vùng ranh giới, là nơi tiếp giáp giữa các vùng tưới máucủa động mạch lớn như động mạch não giữa với động mạch não trước hoặcđộng mạch não giữa với động mạch não sau

1.1.5.3 Cơ chế nhồi máu não trong xơ vữa động mạch lớn

Có bốn cơ chế chính qua đó các tổn thương xơ vữa động mạch có thểgây thiếu máu não:

+ Huyết khối có thể được tạo thành trên mảng xơ vữa và gây tắc mạchtại chỗ

+ Cục thuyên tắc từ các mảnh vỡ của mảng xơ hoặc từ cục huyết khốitrên mảng xơ có thể gây lấp mạch ở các động mạch xa hơn

+ Gốc các động mạch nhỏ có thể bị tắc do sự phát triển của cácmảng xơ trong động mạch xuất phát ra chúng (ĐM than nền hoặc đoạngần ĐM não giữa)

+ Giảm nặng đường kính lòng mạch do phát triển mảng xơ vữa có thểdẫn tới giảm tưới máu gây nhồi máu não

Khi có thiếu máu não cục bộ, có nhiều cơ chế như tự điều hòa, tuầnhoàn bàng hệ được phát động để đảm bảo cung cấp oxy cho vùng thiếu máu.Hậu quả của thiếu máu phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu Khingừng cung cấp máu cho não 30 giây, chuyển hóa của não sẽ bị rối loạn, saumột phút chức năng thần kinh bị đình trệ, sau 5 phút sự thiếu oxy sẽ tạo ramột chuỗi các rối loạn có thể gây ra tình trạng nhồi máu não

Các nghiên cứu cho thấy mức tới hạn của lưu lượng máu não là23ml/100g não/phút Nếu sau một thời gian ngắn mà lưu lượng máu não vềtrên mức tới hạn thì tổn thương não được hồi phục Lưu lượng máu não dưới8ml/100g não/phút sẽ dẫn đến nhũn não Khi lưu lượng máu não ở mức trongkhoảng 8ml đến 23ml/100g não/phút sẽ gây ra tình trạng giảm tưới máu.Vùng bị giảm tưới máu còn được gọi là vùng nửa tối

Sự cung cấp oxy không đủ cho các tế bào não dẫn đến hàng loạt cácbiến đổi sinh hóa: tổng hợp ATP giảm mạnh, phân hủy Glucose theo con

đường yếm khí, toan hóa vùng thiếu máu, tăng tổng hợp các chất trung gianhóa học, thoát ion K ra khỏi tế bào, các ion Ca, Na, Cl đi vào tế bào Ion Na đivào tế bào kéo theo nước từ ngoại bào vào nội bào gây phù tế bào Ion Cahoạt hóa men Phospholipase sản sinh ra các gốc tự do và tăng oxy hóa lipid,cùng các nucleasa phá vỡ các thành phần tế bào Các rối loạn sinh hóa ở vùngnửa tối có thể hồi phục được khi tuần hoàn được tái lập về mức bình thườngtrong vòng ba giờ đầu, đây còn gọi là vùng điều trị trong nhồi máu não.

Hình 1.2 Hình ảnh tắc mạch máu não 1.1.6 Chẩn đoán nhồi máu não[17], [18]

Lâm sàng:

+ Tính chất xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh: Liệt nửangười, rối loạn cảm giác, thất ngôn,

+ Các hội chứng thần kinh: tùy theo động mạch bị tổn thương

+ Các triệu chứng khác: Rối loạn ý thức, cơn động kinh

+ Tiền sử, các yếu tố nguy cơ

Chụp CT Scanner sọ não: Ổ nhồi máu biểu hiện bằng hình ảnh một

vùng giảm tỷ trọng ở nhu mô não trong khu vực cấp máu của động mạch bịtắc Hình ảnh ổ giảm tỷ trọng rõ nhất sau 48 đến 72 giờ, đến khoảng ngày thứ

8 sau đó hình ảnh giảm dần trong những tuần sau và ổn định di chứng là một

ổ dịch hoặc sẹo

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ( MRI) sọ não: đây là phương pháp

chẩn đoán có độ nhạy cao trong phát hiện nhồi máu não sớm, ngoài ra MRIcòn có thể phát hiện một loạt các tình trạng bệnh lý khác của não như nang,khối u, xuất huyết não, phù nề não, các bất thường về cấu trúc, các bệnhnhiễm trùng, tình trang viêm, hoặc các bệnh về mạch máu

1.2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CHI TRÊN, SINH LÝ VẬN ĐỘNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN.

1.2.1 Giải phẫu, Sinh lý vận động chi trên [20], [21]

1.2.1.1 Các cơ và thần kinh chi phối vận động ở vai, cánh tay

- Dạng khớp vai: Cơ răng trước

Cơ răng trước có nguyên ủy ở mặt ngoài của mười xương sườn đầu tiên

và bám tận vào bờ trong và góc dưới xương vai Dây thần kinh ngực dài thuộcđám rối thần kinh cánh tay chi phối cơ này

- Khép vai: Cơ thang và cơ trám

+ Cơ thang: có nguyên ủy ụ nhô chẩm ngoài, mỏm gai các đốt sống cổ vàngực đến bám tận ở 1/3 ngoài bờ sau xương đòn, mỏm cùng vai và gai vai Thầnkinh chi phối vận động là nhánh tách ra từ dây thần kinh XI và từ đám rối cổ

+ Cơ trám: cơ trám lớn và cơ trám bé có nguyên ủy là mỏm gai đốtsống C6 đến T5, dây chằng gáy và dây chằng liên gai ở đoạn cột sống này đếnbám tận vào đốt sống cổ Dây thần kinh vai lưng chi phối hoạt động cơ này.

- Nâng xương vai: cơ nâng xương vai và cơ thang bó trên Dây thần

kinh vai lưng chi phối vận động

- Hạ xương vai: cơ thang bó dưới và cơ ngực bé Dây thần kinh tách từ

đám rối cánh tay chi phối vận động

- Xoay vai: là động tác do cơ ngực bé, phần dưới cơ thang, cơ răng

trước, cơ tròn to và phần dưới cơ trám

- Dạng cánh tay: cơ Đenta (bó giữa) và cơ trên gai

+ Cơ đenta: có 3 nhóm có nguyên ủy bám vào mép dưới gai vai (bósau), bờ ngoài mỏm cùng vai (bó ngoài) và 1/3 ngoài bờ trước xương đòn (bótrước) Các bó tụm lại thành một gân chung bám vào lồi củ đenta hình chữ V

ở mặt ngoài xương cánh tay Dây thần kinh nách là một ngành cùng của đámrối cánh tay chi phối vận động cơ

+ Cơ trên gai: có nguyên ủy ở hố trên gai, bám tận vào lồi củ to xươngcánh tay Dây thần kinh trên gai chi phối vận động

- Khép cánh tay: cơ ngực to và cơ lưng rộng phụ trách Nhánh ngực và

ngành bên của đám rối cánh tay chi phối vận động cơ

- Gấp cánh tay: cơ đenta bó trước và cơ quạ cánh tay.

- Duỗi cánh tay: cơ lưng rộng, cơ đenta bó sau và cơ tròn to.

- Xoay cánh tay: cơ ngực to, cơ lưng rộng, cơ tròn to.

Hình 1.3 Cơ, Thần kinh vùng vai, cánh tay trước

1.2.1.2 Các cơ và thần kinh chi phối vận động ở cẳng tay

- Gấp cẳng tay: cơ nhị đầu và cơ cánh tay và cơ cánh tay quay

+ Cơ nhị đầu: bám nguyên ủy vào xương vai ở củ trên khớp (đầu dài),vào mỏm quạ xương vai (đầu ngắn), bám tận vào lồi củ xương quay Thầnkinh cơ bì chi phối hoạt động của cơ

+ Cơ cánh tay: bám nguyên ủy vào nửa dưới mặt trước xương cánh tay

và vào vách gian cơ Cơ bám tận vào mỏm vẹt xương trụ và lồi củ xương trụ.Thần kinh cơ bì chi phối hoạt động của cơ

+ Cơ cánh tay quay: bám nguyên ủy vào mỏm trên lồi cầu ngoài xươngcánh tay và vách gian cơ ngoài Bám tận vào mỏm trâm xương quay Thần

kinh quay chi phối hoạt động cơ.

- Duỗi cẳng tay: cơ tam đầu cánh tay

Nguyên ủy của đầu dài là củ dưới của khớp xương vai, của đầu trong

và đầu ngoài là mặt sau xương cánh tay Tất cả ba đầu hợp lại tạo thành mộtgân chung bám tận vào mỏm khuỷu của xương trụ Thần kinh chi phối hoạtđộng của cơ

- Sấp cẳng tay: Cơ sấp tròn, cơ sấp vuông

+ Cơ sấp tròn: bám nguyên ủy vào mỏm trên lồi cầu trong xương cánhtay, đi chéo theo hướng từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài Bám tận vàomặt ngoài và mặt trước xương quay ở vùng giữa Thần kinh giữa chi phốihoạt động cơ

+ Cơ sấp vuông: bám nguyên ủy vào bờ trước xương trụ và bám tậnvào bờ trước và mặt trước xương quay Thần kinh giữa chi phối hoạt động cơ

- Ngửa cẳng tay: cơ nhị đầu cánh tay và cơ ngửa Thần kinh quay chi

phối vận động cơ

Hình 1.4 Cơ, thần kinh vùng cẳng tay,

1.2.1.3 Các cơ và thần kinh chi phối vận động ở cổ và bàn tay

- Các cơ của cổ tay:

Bao gồm các cơ: Cơ gập cổ tay quay, gập cổ tay trụ, cơ duỗi dài cổ tay

quay, cơ duỗi ngắn cổ tay quay, cơ duỗi ngắn cổ tay trụ Các cơ này giúp thựchiện các động tác của cổ tay: gấp, duỗi, dạng và khép cổ tay

- Các cơ của bàn tay: bao gồm hai loại cơ:

+ Các cơ ngoại lai: Là các cơ có nguyên ủy ở cẳng tay nhưng gân củachúng chạy xuống bám tận ở ngón tay Những cơ này tạo nên những cử độngmạnh nhưng thô sơ của các ngón tay

Bao gồm các cơ: Cơ gấp ngắn ngón cái, gấp dài ngón cái, duỗi ngắnngón cái, duỗi dài ngón cái, dạng ngắn ngón cái, dạng dài ngón cái, khépngón cái, gấp chung nông các ngón, gấp chung sâu các ngón, duỗi các ngóntay, cơ dạng ngón út

+ Các cơ nội tại: là những cơ có nguyên ủy và bám tận trong phạm vibàn tay Những cơ này tạo ra cử động yếu nhưng tinh tế và chính xác của cácngón tay

Bao gồm các cơ: Cơ đối chiếu ngón cái, các cơ gian cốt gan tay, giancốt mu tay, các cơ giun

Các cơ bàn tay do thần kinh trụ và thần kinh giữa chi phối

Hình 1.5 Cơ thần kinh vùng bàn tay

1.2.2 Sinh lý vận động chi phối chi trên

Mọi cử động tùy ý đòi hỏi phải có hoạt động có ý thức trên vỏ não.Mọi sự co cơ không chỉ do vỏ não chi phối mà còn chịu sự kiểm soát của cáctrung tâm thấp hơn (tủy sống, thân não, nhân nền, tiểu não), các trung tâm nàyđưa các tín hiệu đến các cơ Tuy nhiên một số động tác như các động tác tinh tếcủa ngón tay và bàn tay thì vỏ não có con đường trực tiếp đi đến các tế bào thầnkinh vận động ở sừng trước tủy sống mà không qua các trung tâm khác

1.2.2.1 Vỏ não vận động [17],[18],[19],[20].

Vùng vận động của vỏ não nằm trước rãnh trung tâm được chia làm bavùng nhỏ: vùng vận động chính, vùng tiền vận động và vùng vận động bổ túc

+ Vùng vận động chính: Vùng này nằm ngay trước rãnh trung tâm,

vùng vận động của bán cầu não trái chi phối cử động của nửa người bên phải

và ngược lại Trên hình này có thể vẽ được biểu đồ hình phóng chiếu của các

cơ của các vùng cơ thể Cũng trên hình này thì phần nào của cơ thể càng cónhiều cử động phức tạp, tinh tế thì vùng đại diện của nó trên vỏ não càng lớn

+ Vùng tiền vận động: Vùng này nằm ngay phía trước vùng vận động

chính Các tín hiệu xuất phát từ vùng này gây nên các cử động của các nhóm

cơ thực hiện các động tác chuyên biệt như tạo tư thế của vai và cánh tay saocho phù hợp với các động tác của bàn tay Ở vùng này còn có cử động khéoléo của bàn tay.Tổn thương của vùng này làm cho các động tác của bàn tay trởnên không được phối hợp và không có mục đích

+ Vùng vận động bổ túc: Vùng này nằm ngay phía trước và phía trên

của vùng tiền vận động Kích thích vùng này thường gây ra động tác nắm mộtbàn tay hoặc đồng thời cả hai bàn tay Vùng này hoạt động phối hợp với vùngtrước vận động để tạo ra tư thế các phần khác nhau của cơ thể, làm nền cho sựkiểm soát các cử động tinh tế của bàn tay

1.2.2.2 Hội chứng bán cầu não ưu thế và không ưu thế [17], [18], [19]

 Hội chứng bán cầu não ưu thế:

Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ là vùng nhậnthức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viếtGyrus angular (hồi góc) Cả ba vùng đều có đặc điểm chung là phát triển ởmột bên bán cầu rất rộng hơn hẳn bên kia, sự phát triển rộng hơn đó gọi làbán cầu ưu thế Khoảng 95% số người thuận tay phải có bán cầu trái ưu thế do

bó tháp bắt chéo nên vỏ não bên trái điều khiển tay phải Còn lại 5% hoặc cảhai bán cầu cùng ưu thế như nhau hoặc bán cầu phải ưu thế

Hội chứng bán cầu não ưu thế bao gồm mất thực dụng và thất ngôn Vìmục tiêu là đánh giá kết quả phục hồi chức năng chi trên và đối tượng nghiêncứu tập trung vào những bệnh nhân không bị rối loạn ngôn ngữ, có thể giaotiếp được nên chúng tôi chỉ đi vào mô tả hội chứng mất thực dụng

Mất thực dụng (apraxia) là sự rối loạn các cử chỉ, dáng điệu và tính linhhoạt của các động tác mà nguyên nhân không phải do các tổn thương của hệvận động hoặc không hiểu biết gây ra Trong TBMMN thường xuất hiện cácloại mất thực dụng sau:

+ Mất thực dụng ý niệm: Là sự mất khả năng thực hiện chính xác một

chuỗi các động tác, mặc dù bệnh nhân có thể làm đúng từng động tác khi làmriêng rẽ Hay nói cách khác là bệnh nhân mất khả năng sử dụng các đồ vậtquen thuộc (ví dụ: bệnh nhân không biết cầm kéo bằng cách nào) Rối loạnnày ảnh hưởng đến cả hai tay như nhau, đặc trưng cơ bản của mất thực ý niệm

là duy trì được khả năng bắt chước động tác trong khi đó lại nhầm lẫn rấtnhiều giữa các động tác Loại mất thực dụng này thường do tổn thương vùngđỉnh hai bên hoặc vùng đỉnh trán

+ Mất thực dụng ý niệm vận động: Là loại mất thực dụng hay gặp nhất.

Các động tác quen thuộc vẫn được duy trì, đặc biệt là khả năng sử dụng đồ vật

Vì vậy, trong cuộc sống hàng ngày bệnh nhân ít gặp khó khăn hơn so với loại mấtthực dụng ý niệm Để khẳng định loại mất thực dụng này yêu cầu bệnh nhân bắtchước các động tác của thầy thuốc và mô phỏng việc sử dụng một đồ vật quenthuộc khi không với đồ vật đó (ví dụ: làm động tác như đang gõ búa) Sẽ có sựphân ly giữa động tác tự động và chủ động Cùng một động tác, bệnh nhân có thểthực hiện dễ dàng nếu để tự nhiên nhưng khi được yêu cầu bệnh nhân lại thựchiện rất khó khăn Mất thực dụng ý niệm - vận động có thể bị cả hai bên nhưngđôi khi chỉ bị một bên, nhất là trong trường hợp tổn thương thể trai

+ Mất thực dụng vận động đoạn chi: Là sự vụng về khi thực hiện tất cả

các động tác, đặc biệt là khi thực hiện các cử động nhanh, tinh tế và sử dụngcác phần ngọn chi Mất thực dụng này thường giới hạn ở một chi Loại nàythường do tổn thương vùng trước vận động và hệ thống kết hợp với vùng này

 Hội chứng bán cầu não không ưu thế:

Bao gồm mất thực dụng, “quên” nửa thân liệt, “quên” không gian bên liệt “Quên” không gian bên liệt là bất thường của hệ thống định hướng sự chú ýtrong không gian Loại này thường do tổn thương diện rộng trong khu vựctưới máu của động mạch não giữa bên bán cầu không ưu thế như đồi thị, baotrong vùng trán, thùy đỉnh

1.2.2.3 Đặc điểm sinh lý bó tháp [17],[18],[19]

Nhân tế bào thần kinh trung ương nằm ở diện 4 trên sơ đồ Broadmann:

ở mặt ngoài tương ứng với hồi trán lên ở dọc theo mép trước của kheRolando, có hình tam giác đỉnh ở phía dưới, ở mặt trong chiếm phần trướccủa tiểu thùy cạnh giữa Các sợi trục tập hợp lại dọc theo các tầng trục thầnkinh đi qua trung tâm bầu dục vào bao trong, qua cuống não, cầu não đếnhành não thì có 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện ở dưới hành não tạothành bó tháp chéo, 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não tạo thành bó thápthẳng Đến tủy sống bó tháp tiếp giáp với tế bào thần kinh vận động ngoại

biên ở sừng trước tủy sống Bó tháp chi phối vận động hữu ý các cơ cổ, thânmình và tứ chi.

* Đặc điểm bó tháp:

+ Diện vận động bên trái chi phối cho bên phải và ngược lại

+ Mặt trong, trên của diện vận động chi phối cho chân, mặt ngoài từtrên xuống dưới cho thân mình, tay và đầu mặt

+ Bàn tay tuy bé nhưng đóng vai trò rất quan trọng về chức năng (các

cử động khéo léo, tinh vi) được chi phối nhiều

1.2.2.4 Đường dẫn truyền ngoại tháp.

Do những nhân ở vùng dưới vỏ như cuống đại não, hành não, thân não,theo những sợi trục đi xuống đến sừng trước tủy, gồm năm bó sợi: Bó nhân

đỏ, bó mái - tủy, bó tiền đình - tủy, bó trám - tủy và bó lưới - tủy

Tất cả những đường ngoại tháp bảo đảm những cử động không tùy ý,điều hòa trương lực cơ, chi phối những phản xạ thăng bằng, phản xạ tư thế vàchỉnh thế

1.2.3 Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay [19], [22],[34].

Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát vàthứ phát ở tủy sống Khi kích các đầu mút cảm giác thứ phát trong các cơ gấp

sẽ gây động vận gấp thông qua tế bào thần kinh vận động gamma và alpha.Cũng tương tự khi kích thích các đầu mút cảm giác thứ phát trong cơ duỗi sẽgây được đồng vận duỗi Khi có tổn thương não, hoạt động của các tế bàothần kinh ở tủy sống ở trạng thái thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co cứng vàcác phản xạ đồng vận ở các chi Mẫu co cứng thường xuất hiện vào giai đoạnhồi phục, thể hiện bằng hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở tay và các cơduỗi ở chân Có thể mô tả mẫu co cứng thường gặp như sau:

Kiểu co cứng: co cứng gấp

+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới

+ Khớp vai khép, xoay trong

+ Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp

+ Khớp cổ tay gấp về phía lòng, bàn tay nghiêng về phía xương trụ.+ Các ngón tay gấp, khép

1.3 PHÂN TÍCH CÁC ĐỘNG TÁC CỦA CHI TRÊN

1.3.1 Các động tác của bàn tay ở người bình thường [19],[20],[21],[35],[38]

* Đưa bàn tay ra để nắm một vật.

Chức năng cầm nắm là một chức năng quan trọng của bàn tay Bàn taymuốn thực hiện tốt chức năng cầm nắm thì phải dựa trên các yếu tố sau:

+ Vận động của bàn tay và toàn bộ chi trên phải bình thường

+ Cảm giác của bàn tay bình thường

+ Phối hợp mắt - bàn tay bình thường: Di chuyển bàn tay đến đồ vậtđược thực hiện theo một lập trình vận động đã được làm thành thạo trước đây.Khi có một hoạt động được phát ra, chỉ có thị giác mới đưa ra những chỉ dẫngiúp thay đổi hướng đi của vận động

+ Trí nhớ về cảm giác - vận động của bàn tay phải bình thường, chức năngnày giúp nhận ra đồ vật dựa trên sự giống nhau và để chỉnh lại cách cầm nắm

Để thực hiện chức năng này thì vai, cánh tay, cẳng tay và bàn tay phảihoạt động như một thể thống nhất, ngoài sự kiểm soát của vỏ não vận động,

sự phối hợp vận động của chi trên còn chịu sự kiểm soát của các nhân nền não(nhân đậu, nhân đuôi) giúp vỏ não trong việc thực hiện các kiểu vận động đãđược học tập rồi và đã trở thành vô thức, thành thói quen Các kiểu vận độngđòi hỏi sự tham gia của các nhân nền não là động tác viết, ném quả bóng,đánh máy chữ Các nhân nền có tác dụng làm thay đổi tốc độ, viết to hay

nhỏ nên chúng có tác dụng điều hòa cả về thời gian và kích thước của độngtác Tổn thương xâm phạm các nhân nền làm cho động tác trở nên vụng về (ví

dụ chữ xấu như người mới tập viết lần đầu) và mất những tri thức bản năngkhông suy nghĩ được để đáp ứng nhanh và phù hợp

Khi tay bắt đầu di chuyển hướng về phía vật thì bàn tơay cũng bắt đầu xòe

ra chuẩn bị cho động tác cầm nắm Đưa tay ra để nắm một vật gồm hai bước:

+ Di chuyển tay: Tay di chuyển nhanh tới mục tiêu định cầm nắm.+ Thực hiện thao tác: Khi tới gần mục tiêu, tay di chuyển chậm hơndưới sự kiểm soát bằng mắt Sự điều chỉnh khoảng cách giữa ngón trỏ vàngón cái được thực hiện trước khi chạm vào vật Khẩu độ tăng dần trong giaiđoạn di chuyển và đạt tối đa trước khi chạm vào vật, khi đó tay di chuyểnchậm lại Dưới sự điều khiển bằng quan sát, lúc này dù khoảng cách giữangón trỏ và ngón cái tăng lên rất ít nhưng rất cần thiết khi thực hiện thao tácvới vật vì khoảng cách này phản ánh độ lớn của vật Khẩu độ của tay tiếp tụctăng lên dù mắt không còn kiểm soát Trong khi di chuyển, ngón cái đóng vaitrò quan trọng giúp định hướng chuyển động Khi gần tới vật, do phần lớn cửđộng của ngón trỏ và một phần cử động của ngón cái, bàn tay nắm lại từ khẩu

+ Cổ tay

- Nghiêng trụ nhẹ khi có cầm nắm về phía bên quay của bàn tay, để đưangón cái vào phía trục của cẳng tay

- Nghiêng trụ mạnh khi có cầm nắm mạnh Độ nghiêng sẽ tính theo tỷ

lệ với cường độ của lực đã đưa ra

- Nghiêng về phía bên quay trong những sinh hoạt chức năng mà mụcđích là đưa bàn tay tới gần cơ thể như cầm thìa để ăn

- Duỗi cổ tay để làm dễ dàng cho những khi phải cầm lấy mạnh Tư thếnày kéo giãn các cơ gập ngón tay, để sinh hoạt được dễ dàng

+ Cột sống

Cột sống giúp cho hai chi trên có được một tình trạng cố định nhờ sự

ổn định của nó Hệ thống cơ làm cho nó thích hợp với những thay đổi vị trícủa trọng tâm, do quá trình cầm nắm hoặc mang, xách đồ vật sinh ra

1.3.3 Đặc điểm rối loạn chức năng bàn tay liệt trong tai biến mạch máu não

Có thể gặp giảm vận động đồng đều trên toàn bộ nửa thân người hoặcchủ yếu ở gốc chi trong khi đầu chi vẫn giữ được một sự vận động nhất định.Tuy nhiên liệt ở ngọn chi thường gặp nhất, mất các động tác ở đầu chi bên liệt

là rõ nhất Có hai nguyên nhân trong trở ngại vận động ở ngọn chi:

+ Mất toàn bộ khả năng co cơ, biểu hiện liệt hoàn toàn mà mức độ trầmtrọng không kém liệt ngoại vi.

+ Rối loạn điều tiết trương lực của một vài động tác tinh tế còn lại.Trường hợp nặng, liệt bàn tay biểu hiện mất sự co cơ của một số cơ.Việc nghiên cứu các trường hợp này chỉ có ý nghĩa ở ngoài giai đoạn liệtmềm Lúc đó có thể thấy mất hoàn toàn duỗi và xòe ngón tay

Trường hợp nhẹ hơn có thể xuất hiện co các cơ duỗi ngón tay

Bàn tay người bệnh liệt nửa người giảm số lượng liên hợp các tư thế vàđộng tác do giảm sút khả năng phối hợp Sự giảm vận động thường thấy ở cácđộng tác cần có sự hợp tác tinh tế giữa các cơ nội tại (cơ liên cốt, cơ giun, cơ

mô cái và cơ mô út) và các cơ ngoại lai (cơ duỗi và cơ gấp chung nông)

Khó khăn của bệnh nhân liệt nửa người khác nhau, tùy theo giai đoạncủa động tác cầm nắm:

+ Giai đoạn mở đầu của bàn tay: các cơ duỗi ngón phải hoạt động chủđộng, sự lóng ngóng là một trở ngại có tính chất quyết định

+ Động tác cầm đồ vật: thường dễ hơn, vì các cơ cầm nắm được kíchthích bởi cảm giác sờ mó và cảm thụ bản thể Có thể thấy các ngón tay tạokhuôn theo các đồ vật nếu chúng đủ khớp với nhau

+ Buông tay cầm: Rất khó vì cơ gấp co thường có khuynh hướng tồnlưu sau khi điều khiển cố đã dừng

1.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PHCN [18],[19],[32],[34],[35]

Đặc điểm của bệnh viện nơi tiếp nhận, cấp cứu và điều trị cho bệnh nhân

Những bệnh viện khác nhau có đặc điểm trang thiết bị, cơ sở hạ tầngkhác nhau và quy trình làm việc cũng có thể khác nhau Điều này có thể ảnhhưởng đến chất lượng dịch vụ PHCN cho bệnh nhân

* Nhu cầu PHCN của các nhóm bệnh nhân khác nhau

Lập kế hoạch và cung cấp chương trình PHCN cho bệnh nhânTBMMN là một công việc phức tạp đối với thầy thuốc PHCN Hầu hết bệnhnhân cần một chương trình PHCN cơ bản nhưng cũng có những bệnh nhâncần chương trình PHCN cao hơn, đòi hỏi đầu tư nhiều hơn về trang thiết bịcũng như đội ngũ nhân viên y tế, đặc biệt là đội ngũ thầy thuốc PHCN

* Kiến thức và nhận thức của bệnh nhân và gia đình đối với PHCN

Một yếu tố cũng ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả của chương trìnhPHCN toàn diện là kiến thức của bệnh nhân và gia đình về TBMMN và quátrình phục hồi cũng như vai trò của gia đình trong tiến trình điều trị và PHCN.TBMMN ảnh hưởng đến rất nhiều khía cạnh như thể chất, nhận thức, giaotiếp, tình cảm, xã hội, nghề nghiệp, kinh tế của bệnh nhân và gia đình theo cáccách thức khác nhau Mặt khác, có nhiều yếu tố liên quan đến kết quả PHCNnhư mức độ vận động, khả năng tái thích nghi, khả năng tiếp thu các bài tập,các trợ giúp từ phía gia đình và xã hội

Một trong những phàn nàn nhiều nhất của bệnh nhân và gia đình là tínhliên tục của chương trình PHCN sau khi bệnh nhân xuất viện trở về nhà Hậuquả của nó là sự không hài lòng của họ về dịch vụ PHCN được cung cấp củabệnh viện

* Nguồn lực thực hiện chương trình PHCN người bệnh TBMMN

Đây là một trong những vấn đề khó khăn nhất khi thực hiện chươngtrình PHCN người bệnh TBMMN nếu ở bệnh viện không có sẵn những nguồnlực cần thiết

+ Nhân lực: thầy thuốc điều trị, thầy thuốc phục hồi chức năng, các kỹ

thuật viên vận động trị liệu Hoạt động trị liệu Ngôn ngữ trị liệu Nhân viêntâm lý trị liệu, thầy thuốc hoặc chuyên gia dinh dưỡng

+ Cấu trúc chuyên môn: gồm các đơn nguyên vận động trị liệu, hoạt

động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tư vấn tâm lý, tư vấn dinh dưỡng

+ Trang thiết bị cơ bản: Các dụng cụ tập luyện, biểu mẫu đánh giá tình

trạng chức năng của bệnh nhân, dụng cụ hỗ trợ thích nghi

+ Phương thức vận hành: Hoạt động nhóm, làm việc theo phương

thức liên kết các bộ phận và chia sẻ trách nhiệm

+ Tiếp cận hoạt động: Lấy bệnh nhân làm trung tâm, theo dõi và phục

hồi chức năng suốt từ giai đoạn bệnh viện đến giai đoạn xuất viện, tại nhà

+ Mục tiêu phục hồi: Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người

(constraint-CIMT là phương pháp điều trị phục hồi chức năng thần kinh(neurorehabilitation) được phát triển tại Đại học Alabama At Birmingham(UAB) Nó liên quan đến việc áp dụng các kỹ thuật phân tích hành vi để cảithiện thiếu hụt do các loại tổn thương mà đáng kể đến hệ thống thần kinhtrung ương, chẳng hạn như đột quỵ, chấn thương sọ não, tổn thương tủy sống,

đa xơ cứng, bại não, và rối loạn vận động trẻ em khác [39], [40]

CIMT là phương pháp PHCN đã có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả củaphương pháp Các nghiên cứu trên động vật cho thấy việc tăng cường sử dụngchi bên liệt đã không chỉ kích thích hoạt động của cơ bên giảm vận động màcòn tác động lên vỏ não.Bằng chứng hỗ trợ tính hiệu quả của CIMT trong việccải thiện sự khéo léo và chức năng vận động ở những người bị liệt nửa ngườimãn tính [40],[41],[42]

Có một số hạn chế đối với việc sử dụng rộng rãi CIMT trong phục hồiđột quỵ: đầu tiên, kỹ thuật CIMT gốc đòi hỏi sự giám sát liên tục, do đó mấtnhiều công sức, chi phí y tế tăng lên hơn nhiều so với chăm sóc thông thường.Hơn nữa CIMT nguyên bản cưỡng bức hoạt động bàn tay không liệt trongkhoảng 90% số giờ thức giâc nên một số bệnh nhân liệt nửa người không thểchịu được giới hạn này So với chương trình CIMT nguyên bản, chương trìnhCIMT đã được sửa đổi (mCIMT) là khả thi và phù hợp với bệnh nhânTBMMN do nhồi máu não [41],[42]

Có nhiều thành phần khác nhau của chương trình mCIMT để phụchồi đột quỵ Các chương trình này khác nhau về thời gian thực hành vàthời cưỡng bức hoạt động; tuy nhiên, tất cả các chương trình đã được thựchiện gồm ba thành phần cơ bản của can thiệp điều trị, bắt nguồn

từ CIMT gốc

Ba thành phần cơ bản được sử dụng trong mỗi mCIMT là [43] :

 Cưỡng bức hoạt động tay bị suy yếu bằng việc sử dụng găng

 Chuyên gia PHCN luyện thực hiện các động tác định hình lặp đilặp lại theo định hướng chức năng

 Điều chỉnh hành vi để cải thiện sự tuân thủ thời gian cưỡng bức ở

cả môi trường thực hành và môi trường sinh hoạt

Hình 1.6 Găng đeo ức chế bên tay lành

Việc thực hiện hoạt động định hình là hoạt động quan trọng nhất liênquan đến sự khó khăn của các hoạt động chức năng, nhiệm vụ được thực hiện

là việc cải thiện dần các hoạt động chức năng bệnh nhân thực hiện và có sựphản hồi đáng khích lệ ngay sau khi đạt được bất kỳ chức năng nào [43].Nhiệm vụ định hình được xác định bởi các chuyên gia trị liệu đánh giá dựatrên: sự di chuyển ở các khớp cụ thể, các chuyển động khớp và nhất là theomong muốn của bệnh nhân về các nhiệm vụ cụ thể có thể tạo ra hoạt độngtrên [8] Với những hoạt động định hình, sự tiến triển của các nhiệm vụ hoạtđộng được thực hiện theo cách có hệ thống, định lượng và tham số về cácnhiệm vụ được cá nhân hóa cho bệnh nhân Điều này làm cho thời gian canthiệp cụ thể và có ý nghĩa đối với bệnh nhân cũng như những phản hồi luôntích cực và đáng khích lệ, rất hiếm khi tiêu cực [44]

Hình 1.7 Chuyên gia PHCN huấn luyện bệnh nhân

Thời gian của mCIMT được áp dụng thay đổi trong các tài liệu Cácnghiên cứu ban đầu mô tả các phiên có cấu trúc của thực hành chức năng,nhiệm vụ cụ thể kéo dài 30 phút, với 5 giờ hạn chế của bên bị ảnh hưởng íthơn, trong 5 ngày một tuần trong 10 tuần [44] Trong khi đó, phân tíchtổng hợp và xem xét lại năm 2011 của mCIMT bao gồm các phương phápcải tiến với ít hơn 6 giờ hạn chế mỗi ngày, liệu pháp chuyên sâu dao động

từ 30 phút đến 3 giờ mỗi ngày và thời gian can thiệp từ 2 đến 10 tuần [48]

Phân tích tổng hợp thứ hai phác thảo các buổi trị liệu mCIMT được thựchiện trong 30 phút mỗi lần, 3 lần mỗi tuần, trong khoảng thời gian 10 tuần [45]

Trong nghiên cứu này tôi chọn thời gian thực hiện hoạt động chuyênsâu 30 phút/lần x 2 lần/ ngày, Cưỡng bức hoạt động 3 giờ/ ngày, 5 ngày / tuần,trong khoảng thời gian 4 tuần Thực hiện kỹ thuật mCIMT này không cầnnhiều thời gian điều trị trực tiếp với các chuyên gia trị liệu, mà chủ yếu bệnhnhân thời gian tự thực hiện nhiều hơn bằng cách sử dụng chức năng chi trên

bị ảnh hưởng nhiều hơn trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày [45]

1.5.1 Hạn chế của phương pháp mCIMT

Dụng cụ thực hiện cưỡng bức chưa được chuẩn hóa Ví dụ đeo găngcưỡng bức bàn tay nhưng không hạn chế được cánh tay

mCIMT chịu tác động trực tiếp từ vấn đề nhận thức của người bệnh,những rối loạn về nuốt, vị trí xảy ra đột quỵ trên não

Liều lượng tối ưu thực hiện mCIMT cũng chưa thực sự rõ ràng Trongnghiên cứu này chúng tôi thực hiện khoảng liều đã được chứng minh an toàn

nhân TBMMN mạn tính trong đó có 44 bệnh nhân áp dụng theo phơng phápCIMT, sau 2 tuần kết quả phục hồi rất tốt và sự duy trì kéo dài nhiều thángsau Sự hồi phục không phụ thuộc vào vị trí nhồi máu não[48].

Wolfgang và cộng sự (1998) nghiên cứu trên bệnh nhân TBMMN giaiđoạn mãn tính sau 2 tuần kết quả phục hồi chức năng chi liệt thay đổi đáng kể

và rất lớn từ trớc đến sau khi can thiệp [56], [49]

Theo Rinske HM, Nijland và cộng sự (2010), nghiên cứu trên bệnhnhân TBMMN giai đoạn cấp tính và bán cấp sau 2 tuần can thiệp kết quả là có

ý nghĩa thống kê (p <0,05) [50]

Dromerick AW và cộng sự (2000), nghiên cứu bệnh nhân TBMMN donhồi máu não giai đoạn cấp tính kết luận phục hồi chức năng vận động chitrên ở bệnh nhân nhồi máu não ở giai đoạn cấp tính là khả thi và điểm đánhgiá phục hồi chức năng cao hơn so với các phơng pháp cũ [51]

Alana Fleet và cộng sự (2004) Trong số 473 nghiên cứu, 15 sử dụngmCIMT Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng những nghiên cứu sử dụngphương pháp mCIMT có cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng trong cải thiện

về nhận thức và các mức độ hoạt động

 Việt Nam:

Nguyễn Văn Hùng (2012) Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân tai biến mạchmáu não thể nhồi máu não giai đoạn cấp tại Khoa Thần Kinh bệnh viện BạchMai Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động chi trên bên liệt theothang điểm FM sau 2 tuần sự cải thiện có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ bệnh nhânđạt loại tốt chiếm 23,3%, tỷ lệ bệnh nhân đạt loại khá chiếm 40%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân liệt nửa người được chẩn đoán TBMMN nhồi máu não giaiđoạn hồi phục theo lâm sàng và cận lâm sàng (CT- Scan hoặc MRI sọ não)dựa theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, đang điều trị tại Bệnh việnPhục hồi chức năng Hà nội từ 6/2018- 5/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Bệnh nhân nhồi máu não lần đầu giai đoạn hồi phục, được đánh giá mức

độ đột quỵ nhẹ và vừa thông qua thang điểm NIHSS (dưới 15 điểm)

- Bệnh nhân không có rối loạn nhận thức dựa vào thang đánh giá tâmthần tối thiểu cơ bản của Folstein (MMSE) ≥ 24 điểm

- Chi bên liệt liệt không hoàn toàn có thể nâng được vai và vận động cổtay có điểm điểm Fugl - Meyer Arm Test từ 10 điểm trở lên

- Tuổi từ 18 trở lên

- Đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ qui trình tập luyện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- TBMMN lần thứ 2 trở lên

- Liệt nửa người do các nguyên nhân không phải nhồi máu não

- Có khuyết tật về vận động chi bên liệt trước khi xuất hiện TBMMN

- Có mắc các bệnh lý động kinh, tim mạch không ổn định

- Tái phát TBMMN hoặc tử vong trong thời gian nghiên cứu

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu

Bệnh nhân liệt nửa người được xác định nhồi máu não đáp ứng được cáctiêu chuẩn trên được điều trị tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà nội đều

được chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu thông qua khámlâm sàng và các thang đánh giá Bệnh nhân được xếp vào hai nhóm, mộtnhóm được điều trị phục hồi chức năng theo chương trình thường quy, mộtnhóm được áp dụng phương pháp mCIMT kết hợp với chương trình phục hồi

có sẵn

2.1.4 Cỡ mẫu.

Chọn 30 bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên (n = 30)

2.1.5 Thời gian nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành từ 6/2018 đến 5/2019

2.1.6 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng cóđối chứng

 02 nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu:

Nhóm chứng được chỉ định các kỹ thuật phục hồi chức năng cơ bản nhưvận động, hoạt động trị liệu theo chương trình thường quy

Nhóm nghiên cứu cũng được chỉ định vận động, hoạt động trị liệu cùngkết hợp chương trình mCIMT

 So sánh tại thời điểm khi vào viện, sau 2 tuần và sau 4 tuần giữa hainhóm bằng các thang điểm đánh giá Fugl - Meyer Arm Tes, thang điểmHMS Thang điểm Barthel

2.2.2 Các bước tiến hành

Bước 1: Chọn đối tượng nghiên cứu

NHÓM 1 (n = 30)

NHÓM 2 (n = 30) Chọn ngẫu nhiên

32

Bước 2 Lượng giá, lập hồ sơ bệnh nhân

Bước 3 Phân chia ngẫu nhiên 2 nhóm nghiên cứu

Bước 4: Khám và lượng giá bệnh nhân nghiên cứu theo mẫu và các thang điểmBước 5: Tiến hành theo dõi, tập luyện, can thiệp

Bước 6: Khám và đánh giá lại bệnh nhân ở các thời điểm 2 tuần, 4 tuần

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu

BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI

DO TAI BIẾN NHỒI MÁU NÃO

Khám lâm sàng

BỆNH NHÂN ĐẠT TIÊU CHUẨN NGHIÊN

CỨU

Xác định: + Mức độ giảm chức năng tay liệt

Theo dõi đánh giá:

Sau 2 tuần, 4 tuần

Theo dõi đánh giá:

Sau 2 tuần, 4 tuần