Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu tố liên quan trên người bệnh phẫu thuật ổ bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Với mong muốn góp phần nângcao chất lượng điều trị của bệnh viện và có cái nhìn mới về nhiễm khuẩn vết mổ nhằm giảm tỷ lệ NKVM, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Định nghĩa NKVM 3

1.1.2 Phân loại NKVM 3

1.1.3 Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM 5

1.1.5 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật 6

1.1.6 Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 7

1.1.7 Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC 8

1.2 Sinh bệnh học và các yếu tố liên quan đến NKVM 9

1.2.1 Tác nhân gây NKVM 9

1.2.2 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền 10

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 11

1.3 Các nghiên cứu về NKVM trên thế giới và tại Việt Nam 12

1.3.1 Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới 12

1.3.2 Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam 16

1.4 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến NKVM trên thế giới và tại Việt Nam 19

1.4.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học liên quan quan đến nhiễm khuẩn vết mổ: tuổi, bệnh kèm theo, sử dụng thuốc lá và béo phì 19

1.4.2 Đặc điểm vết thương, mắc nhiễm khuẩn, nằm viện và tình trạng người bệnh liên quan đến NKVM 21

1.4.3 Yếu tố phẫu thuật 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu 25

2.3.3 Chọn mẫu 25

2.3.4 Tiến hành 25

2.3.5 Phân loại NKVM 26

2.4 Biến số và chỉ số 28

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 29

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.7 Các sai số có thể gặp trong thu thập số liệu và cách khắc phục 31

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Thông tin chung của người bệnh 33

3.2 Tình trạng NKVM 35

3.3 Mối liên quan giữa NKVM các yếu tố liên quan 35

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 7

Bảng 1.3: Đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC 8

Bảng 1.4: Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo chỉ số SENIC 8

Bảng 2.1: Phân loại bệnh nhân theo thang điểm ASA 27

Bảng 2.2: Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn ALTERMEIER 28 Bảng 3.1: Thông tin chung của người bệnh 33

Bảng 3.2: Tình trạng NKVM 35

Bảng 3.3: Tỷ lệ NKVM theo giới 35

Bảng 3.4: Tỷ lệ NKVM theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa NKVM và kế hoạch phẫu thuật 36

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa NKVM và cách thức phẫu thuật 36

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa NKVM và thời gian phẫu thuật 37

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa NKVM và loại vết mổ 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gần đây, nhiễm khuẩn bệnh viện đang trở thành một trong những tháchthức và là mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới.Nhiều nước trên thế giới đã đưa ra những cảnh báo về hiện tượng nghiêmtrọng này như Mỹ , Canada , Trung quốc , Tại Việt Nam, có nhiều loạinhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ là một trong bốn loạinhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất hiện nay Nhiễm khuẩn vết mổ(NKVM) là loại nhiễm khuẩn hay gặp nhất trong các bệnh ngoại khoa, là vấn

đề được quan tâm hàng đầu tại các cơ sở y tế NKVM là nguyên nhân chủyếu làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật và tử vong của người bệnh,không những thế NKVM còn làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sửdụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và chi phí điều trị Trong cácphẫu thuật ngoại khoa, phẫu thuật tiêu hóa có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổcao hơn vì khi can thiệp vào đường tiêu hóa sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm với

vi khuẩn và theo phân loại vết mổ thì phẫu thuật tiêu hóa chủ yếu là các phẫuthuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, dẫn đến khả năng phơi nhiễm cao ,

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn, vi rút, nấm và kýsinh trùng; trong đó nguyên nhân do vi khuẩn là phổ biến nhất , Việc xâmnhập, phát triển và gây bệnh của các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổphụ thuộc vào 4 nhóm yếu tố nguy cơ sau: yếu tố môi trường, yếu tố phẫuthuật, yếu tố người và yếu tố vi khuẩn Các yếu tố này tác động qua lại, đanxen với nhau làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về NKVM Tạichâu Âu, theo báo cáo của ECDC giai đoạn 2010 - 2011, tỷ lệ NKVM thayđổi từ 0,7 - 9,5% tùy vào từng loại phẫu thuật Nghiên cứu tại Mỹ năm 2016cho thấy tỷ lệ NKVM là 0,9% Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Tiến

Quyết tại bệnh viện Việt Đức năm 2008, tỷ lệ NKVM là 8,5% Nghiên cứucủa Đỗ Trần Hùng tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2012 chỉ

ra rằng tỷ lệ NKVM là 5,7 %

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là bệnh viện đa khoa thuộc Trường Đạihọc Y Hà Nội Bệnh viện đã có quy mô 419 giường bệnh, với số bệnh nhânđến khám bệnh hơn 600.000 người/năm; tổng số ca mổ trong năm 2017 tạibệnh viện là 12.379 ca Tuy nhiên, hiện nay tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nộicác nghiên cứu về NKVM vẫn còn còn ít, chưa có hệ thống; và cũng chưa cónghiên cứu sâu nào về NKVM trên người bệnh phẫu thuật ổ bụng Câu hỏiđặt ra là tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trên người bệnh phẫu thuật ổ bụng tạiBệnh viện Đại học Y Hà Nội hiện nay như thế nào? Yếu tố nguy cơ nào liênquan đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ này? Với mong muốn góp phần nângcao chất lượng điều trị của bệnh viện và có cái nhìn mới về nhiễm khuẩn vết

mổ nhằm giảm tỷ lệ NKVM, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu tố liên quan trên người bệnh phẫu thuật ổ bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trên người bệnh phẫu thuật

ổ bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ trên người bệnh phẫu thuật ổ bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.2.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí giải phẫu

Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và khoang/cơ quan

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổchức dưới da tại vị trí rạch da

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơtại vị trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâubên trong tới lớp cân cơ

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật: nhiễm khuẩn xảy

ra ở bất kỳ nội tạng loại trừ da, cân, cơ

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.2.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo đường gây bệnh

NKVM nguyên phát: NKVM xảy ra do nhiễm trùng ở khu vực vết mổ.NKVM thứ phát: NKVM xảy ra sau một biến chứng không trực tiếpliên quan đến vết mổ (có thể nhiễm trùng từ khu vực khác hoặc tổn thương từcác cơ quan khác dẫn tới NKVM)

1.1.2.3 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ

NKVM mức độ nhẹ: là NKVM có dịch tiết không kèm theo sự viêmnhiễm tế bào hoặc phá hủy mô sâu

NKVM mức độ nặng: là NKVM có dịch tiết kèm theo các mô bị pháhủy Một phần hoặc toàn bộ vết mổ bị toác ra hoặc nếu có triệu chứng nhiễmtrùng hệ thống tại thời điểm đó

Trong các hình thức phân loại NKVM thì phân loại NKVM theo giảiphẫu là hình thức được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và điều trị

1.1.3 Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng: chân nốtchỉ khâu da nhiễm đỏ; vết mổ nhiễm đỏ không có dịch; vết mổ nhiễm đỏ códịch; vết mổ nhiễm đỏ có mủ; vết mổ toác rộng

1.1.3.1 Triệu chứng nhiễm trùng nông

Tổn thương ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân Thường xảy ra 3 ngày sau mổ.Dấu hiệu toàn thân: dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, môi khô; dấu hiệu tạichỗ:vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào, có rỉ dịch tại vết mổ, có mủhoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/ hoặc tại chân ống dẫn lưu; lấy dịch nuôi cấy,phân lập có vi sinh vật

1.1.3.2 Triệu chứng nhiễm trùng sâu

Tổn thương ở lớp cân, cơ Thường xảy ra 3 - 4 ngày sau mổ

Dấu hiệu toàn thân: bệnh nhân sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm trùng;dấu hiệu tại chỗ: vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào, biểu hiệnchảy mủ vết mổ có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫnlưu hoặc toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều; lấy dịch nuôi cấy, phân lập có visinh vật

1.1.3.3 Triệu chứng nhiễm trùng các tạng hoặc các khoang

Tổn thương ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang Thường xảy ra 4

-5 ngày sau mổ

Dấu hiệu toàn thân: bệnh nhân sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễmtrùng nặng; dấu hiệu tại chỗ: đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứngmạnh khi ấn vào da (vùng đối chiếu của các tạng); đối với các khoang có dấuhiệu phản ứng thành bụng; biểu hiện chảy mủ vết mổ có mủ hoặc ở dạng mủchảy ra qua ống dẫn lưu hoặc toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều hoặc ứ đọng

mủ ở các túi cùng; lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật; cận lâm sàng cóhình ảnh áp xe tồn dư

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và khoang/cơ quan

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sauphẫu thuật và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ và có ítnhất một trong các triệu chứng (chảy mủ từ vết mổ nông, phân lập được vikhuẩn từ vết mổ, các dấu hiệu đau sưng nóng đỏ và cần mở bung vết mổ, bác

không từ cơ quan haykhoang nơi phẫu thuật, vết thương hở da sâu + dấu hiệuđau sưng nóng đỏ và sốt, abces, bác sĩ chẩn đoán)

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật: nhiễm khuẩn xảy

ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant xảy ra ởbất kỳ nội tạng loại trừ da, cân, cơ và có ít nhất một trong các triệu chứng(chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng, phân lập được vi khuẩn, abces, bác sĩ chẩnđoán)

1.1.5 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

Bảng 1.1: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân

1 điểm Bệnh nhân khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Bệnh nhân khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng, nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Bệnh nhân trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao dù

được phẫu thuật

ASA là viết tắt của American Society of Aenesthesiologist Năm 1963ASA đã chấp nhận 5 tiêu chuẩn phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhântrước phẫu thuật là : 1.Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường; 2.Bệnh nhân cóbệnh toàn thân nhẹ; 3.Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng; 4.Bệnh nhân cóbệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng; 5.Bệnh nhân trong tình trạng nguykịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật Chỉ số nguy cơ SENIC - chỉ số đánhgiá dựa trên bốn yếu tố - được thay thế bởi điểm số đánh giá trước phẫu thuậtcủa Hội bác sĩ gây mê Mỹ (ASA) đã được xác nhận trong một nghiên cứu lớnliên quan đến 44 bệnh viện từ 1987 đến 1990 Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ củacác bệnh nhân trong ASA loại I hoặc loại II là 1,9%, trong khi đó bệnh nhânloại III đến V là 4,3% Garibaldi và cộng sự từ khi đó đã xác nhận thẩmquyền độc lập tiên đoán của điểm số ASA trong một nghiên cứu tiềm năng

của 1852 bệnh nhân phẫu thuật, trong đó tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ của bệnhnhân ASA loại III hoặc V so sánh với bênh nhân loại I hoặc II là 4,2 Việcphân loại ASA và các loại vết thương đã tiên lượng đáng kể nhiễm trùng vếtthương Phân tích hồi quy logistic cũng cho thấy điểm ASA là yếu tố tiênđoán mạnh nhất của nhiễm trùng vết thương

1.1.6 Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Bảng 1.2: Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Sạch

Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở

vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các

vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn

lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

1-5

Sạch

nhiễm

Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh

dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị

ô nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu

thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được

xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng

chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn

trong khi mổ

5-10

Nhiễm

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới

hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc

phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá

Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu,

đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí

có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ

10 - 15

Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm

phân Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ > 25

Phân loại phẫu thuật (SWC) được Trung tâm Kiểm soát và Phòngngừa Dịch bệnh (CDC) phân loại theo 4 mức độ: sạch, sạch nhiễm, nhiễm,bẩn Hệ thống phân loại ban đầu được phát triển bởi Viện Hàn lâm Khoa học

Quốc gia và Nghiên cứu Hợp tác Quốc gia năm 1964, với những sửa đổi saunày của CDC vào năm 1982 Hệ thống phân loại này đã được sử dụng rấtrộng rãi trước đây và hiện tại vẫn đang được áp dụng tại một số cơ sở để thựchiện các biện pháp cải thiện chất lượng bệnh viện Phân loại phẫu thuật dựatrên phân tích của phẫu thuật viên và là một trong ba thành phần trong môhình rủi ro ( gồm điểm ASA, thời gian phẫu thuật và phân loại phẫu thuật) đểxác định những người có nguy cơ bị NKVM Phân loại vết mổ đã chứng minhhiệu quả để dự đoán NKVM

1.1.7 Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC

Bảng 1.3: Đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC

Phẫu thuật ổ bụng

Phẫu thuật kéo dài trên 2 giờ

Loại vết mổ đã nhiễm hoặc bẩn

Bệnh nhân mắc ít nhất là 3 bệnh khi chẩn đoán ra viện

1 điểm

1 điểm

1 điểm

1 điểm

Bảng 1.4: Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo chỉ số SENIC

0 - 1 điểm:

2 điểm:

> 2 điểm:

Nguy cơ thấpNguy cơ trung bìnhNguy cơ cao

Trong nghiên cứu tính hiệu quả của kiểm soát nhiễm trùng bệnh việnSENIC năm 1970, 58498 bệnh nhân trải qua phẫu thuật được theo dõi sự hiệndiện và diễn biến của nhiễm trùng vết mổ Kỹ thuật hồi quy logistic xác địnhđược bốn yếu tố nguy cơ độc lập là: phẫu thuật kéo dài hơn 2 giờ; vết thươngbẩn; có ba hoặc nhiều hơn chuẩn đoán tại thời điểm rỉ dịch (không bao gồmnhững chẩn đoán có liên quan đến nhiễm trùng vết mổ và biến chứng củaphẫu thuật); phẫu thuật ổ bụng

1.2 Sinh bệnh học và các yếu tố liên quan đến NKVM

1.2.1 Tác nhân gây NKVM

Có rất nhiều loại vi sinh vật gây NKVM, bao gồm: vi khuẩn, vi rút,nấm và ký sinh trùng Sự có mặt, mật độ của các vi sinh vật gây NKVM này

có sự thay đổi tuỳ theo các điều kiện khác nhau ,

Vi khuẩn là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp nhất,nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn được gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện Môitrường bệnh viện là nơi thích hợp cho sự chọn lọc các vi khuẩn kháng thuốc

Vì vậy NKBV và NKVM thường do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh gâynên , , Tuy nhiên, cần phân biệt các vi khuẩn cộng sinh và vi khuẩn gâybệnh Vi khuẩn cộng sinh là những vi khuẩn cư trú trên cơ thể người khoẻmạnh, chúng đóng vai trò bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của các vikhuẩn gây bệnh, nhưng một số vi khuẩn cộng sinh có thể trở thành vi khuẩngây bệnh nội sinh nếu hàng rào bảo vệ của vật chủ bị tổn thương Vi khuẩngây bệnh thường có động lực mạnh, có thể gây nhiễm khuẩn rải rác haythường xuyên Một số loại vi khuẩn chủ yếu gây nên các NKVM làStaphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Enterococcus faecalis (liên cầu đườngruột), Escherichia coli (E.coli), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), Acinetobacter baumannii ,

Các vi rút như vi rút gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người(Human immunodeficency virut-HIV), vi rút viêm gan B (HBV),Cytomegalovirus (CMV), vi rút Ebola, vi rút cúm, Herpes, vi rút gây hộichứng suy đường hô hấp cấp (SARS), vi rút sởi đều có thể là căn nguyên gâynhiễm trùng bệnh viện

Một số loài nấm như Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcusneoforman là những căn nguyên gây nhiễm khuẩn cơ hội ở những bệnh nhânđiều trị kháng sinh dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch Đây là

những nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn hệ thống ở bệnh nhân bị suy giảmmiễn dịch Đặc biệt tăng cao khi bệnh viện đang trong tình trạng tu sửa xâydựng, môi trường rất dễ bị nhiễm các loại vi sinh vật như loài Aspergillus cótrong bụi đất.

1.2.2 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:

Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gâyNKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh Các

vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong cáckhoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiếtniệu - sinh dục, Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễmkhuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ vàgây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môitrường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao

Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoàimôi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chămsóc vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: môitrường khu phẫu thuật như bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồngphẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa; dụng cụ, vật liệu cầmmáu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm; nhân viên kíp phẫu thuật; vi sinh vật cũng

có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúngnguyên tắc vô khuẩn

Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gianphẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ Hầu hết các tác nhân gây NKVM làcác vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫuthuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúctrực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường,phẫu thuật và tác nhân gây bệnh

Yếu tố người bệnh, những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy

cơ mắc NKVM: người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫuthuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đườngtiết niệu hay trên da; người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát; ngườibệnh tiểu đường; người nghiện thuốc lá; người bệnh bị suy giảm miễn dịch,người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch; người bệnh béo phìhoặc suy dinh dưỡng; người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tănglượng vi sinh vật định cư trên người bệnh; tình trạng người bệnh trước phẫuthuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao

Yếu tố môi trường, những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ

mắc NKVM: vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹthuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệsinh tay chứa cồn; chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt như người bệnhkhông được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khửkhuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thờiđiểm và kỹ thuật; thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểmsoát nhiễm khuẩn; điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn nhưkhông khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môitrường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượngđịnh kỳ; dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khửkhuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn; nhânviên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồngphẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm như ra vào buồng phẫu thuậtkhông đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân

không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tayđụng chạm vào bề mặt môi trường

Yếu tố phẫu thuật: thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM

càng cao; loại phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơNKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác; thao tác phẫu thuật làm tổn thương,bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩntrong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM

Yếu tố vi sinh vật: mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh

của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề khángcàng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn; sử dụng rộng rãi các kháng sinhphổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vikhuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM

1.3 Các nghiên cứu về NKVM trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.1 Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới

NKVM là một trong những NKBV hay gặp phải, thậm chí xảy ra rấtsớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu NKVM làm tăng số ngày nằm viện, tăngchi phí điều trị, tăng tỷ lệ dùng kháng sinh và tăng tình trạng kháng khángsinh Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ như:

Nghiên cứu được báo cáo năm 2006 của Iñigo J.J và cộng sự cho thấy

có 8,25% bệnh nhân NKVM trong tổng số 6.218 bệnh nhân tham gia nghiêncứu Tỷ lệ NKVM phẫu thuật sạch là 2,27%, 9,17% phẫu thuật bị NKVMsạch nhiễm, 11,40% cho phẫu thuật nhiễm và 19,14% cho phẫu thuật bẩn.Nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian của cuộc thuật phẫu thuật có ảnh hưởng lớnnhất đến tỷ lệ NKVM Tỷ lệ NKVM theo loại can thiệp là: 30,9% trong phẫuthuật gan tụy, 24,3% trong phẫu thuật ruột non, 16,1% trong phẫu thuật đạitrực tràng, 15,4% trong phẫu thuật dạ dày tá tràng

Nghiên cứu của Kiran R.P và cộng sự từ năm 2006 đến năm 2007 tại Mỹtrên 10.979 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tiêu hoá (trong đó có 31,1% bệnh nhân

mổ nội soi và 68,9% bệnh nhân mổ mở), cho thấy: tỉ lệ NKVM là 14%, trong đó

tỷ lệ NKVM là 9,5% ở bệnh nhân mổ nội soi và 16,1% ở bệnh nhân mổ mở Kếtquả phân tích cho thấy, ASA> hoặc = 3, hút thuốc, tiểu đường, thời gian phẫuthuật >180 phút, viêm ruột thừa hoặc viêm túi thừa và các bệnh viêm đường ruột

có liên quan đáng kể với tỷ lệ NKVM; phương pháp phẫu thuật nội soi có liênquan đến tỷ lệ NKVM giảm

Nghiên cứu tại Hy Lạp năm 2008 của Roumbelaki M và cộng sự chokết quả: có 129 bệnh nhân NKVM trong 2420 bệnh nhân phẫu thuật (5,3%),trong đó có 47,3% trượng hợp được phát hiện sau khi xuất viện Vi sinh vậtGram dương chiếm 52,1% số chủng vi khuẩn gây NKVM, và Enterococcichiếm ưu thế Các trường hợp NKVM do Enterococcus faecium vàAcinetobacter baumannii cũng khá nhiều Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

có khả năng xảy ra đối với NKVM bao gồm nhiều thủ thuật, thời gian phẫuthuật kéo dài và dự phòng kháng sinh NKVM có liên quan đến việc kéo dàithời gian hậu phẫu nhưng không có tử vong

Nghiên cứu của Watanabe M và cộng sự từ năm 2005 đến năm 2010trên 79 bệnh nhân phải phẫu thuật đại tràng cấp cứu cho thấy tỉ lệ NKVM ởnhững bệnh nhân này chiếm 32,1%; trong đó: tỉ lệ bệnh nhân nữ bị NKVM(39,4%) lớn hơn tỉ lệ bệnh nhân nam (26,7%) và tỉ lệ bệnh nhân ≥ 70 tuổi bịNKVM (36,0%) cao hơn bệnh nhân < 70 tuổi bị NKVM (30,2%) và nhữngbệnh nhân có điểm đánh giá tình trạng bệnh nhân ASA ≥ 3 có tỉ lệ mắc NKVMcao hơn nhóm bệnh nhân có điểm ASA < 3 (55,0% so với 24,1%) Nghiên cứucũng cho thấy các yếu tố nguy cơ đối với NKVM trong phẫu thuật đại trựctràng là nhiễm trùng vết rạch và béo phì

Một nghiên cứu khác tại Brazil của Rafael L.R và cộng sự trên 16882bệnh nhân trải qua phẫu thuật năm 2008 đến năm 2011 cho kết quả: tỷ lệNKVM là 3,4% Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng vết mổ là:thời gian bệnh nhân ở lại bệnh viện trước phẫu thuật lớn hơn 24 giờ; thời gianphẫu thuật kéo dài; các loại vết mổ sạch nhiễm, nhiễm và bẩn; các vi sinh vậtgây bệnh là Staphyloccocus aureus và Escherichia coli đã được xác định

Kết quả giám sát NKVM của Griškevičienė J và cộng sự giai đoạn

2010 - 2011 tại 16 quốc gia châu Âu cho thấy: tỷ lệ NKVM thay đổi ở cácloại phẫu thuật khác nhau như ở phẫu thuật đại tràng là 9,5%, phẫu thuật bắccầu động mạch chủ vành là 3,5%, phẫu thuật mổ đẻ là 2,9%

Nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ tại chỗ trong phẫu thuật nội soi

so với phẫu mở trực tràng của Aimaq R và cộng sự được báo cáo năm 2011trên 7755 bệnh nhân mổ nội soi và 16184 bệnh nhân mổ mở cho thấy tỉ lệNKVM ở bệnh nhân mổ nội soi là 9,4% và tỉ lệ NKVM ở bệnh nhân mổ mở

là 15,7%

Kết quả giám sát toàn quốc tại Hoa Kỳ được báo cáo bởi Anderson D.Jnăm 2011 cho thấy: NKVM là một loại nhiễm trùng bệnh viện phổ biếnchiếm 24% nhiễm khuẩn bệnh viện Tỉ lệ NKVM tại Hoa Kỳ chiếm từ 2,0% -5,0%; tương đương với 300.000 - 500.000 trường hợp NKVM trong số 16triệu bệnh nhân phẫu thuật hàng năm

Nghiên cứu của Akhter M.S tại Ấn Độ từ năm 2011 đến năm 2013 trên

1196 bệnh nhân, kết quả là có 11% bệnh nhân NKVM Các yếu tố nguy cơliên quan đến tỷ lệ NKVM là: các bệnh nhân cao tuổi (> 55 tuổi); đái tháođường (đặc biệt là đường huyết không kiểm soát được trong phẫu thuật); bệnhnhân suy giảm miễn dịch (chủ yếu là HIV và ức chế miễn dịch); kỹ năng phẫuthuật của phẫu thuật viên (các giáo sư cao cấp có trình độ, kỹ năng phẫu thuậtcao hơn); bản chất của loại phẫu thuật (mổ cấp cứu hay mổ phiên); vị trí vết

thương, loại vết thương (NKVM cao nhất trong vết thương bẩn); kiểu đóngvết mổ, kéo dài thời gian nằm viện, thời gian phẫu thuật dài (> 2 giờ); loạiphẫu thuật Tỷ lệ sinh vật gây bệnh cao nhất đối với các loại vi khuẩn gâybệnh được tìm thấy là Staphylococcus aureus, Escherichia coli và Klebsiellassp

Một nghiên cứu được báo cáo năm 2013 trên 27011 bệnh nhân phẫu thuậtcắt bỏ đại tràng tại Mỹ của Lawson E.H và cộng sự cho kết quả: có 6,2% bệnhnhân mắc NKVM nông và 4,7% bệnh nhân mắc NKVM sâu hoặc NKVM ở cơquan/tổ chức Tỉ lệ mắc NKVM nông ở nhóm bệnh nhân mổ mở là 7,12%; caohơn nhóm bệnh nhân mổ nội soi (4,88%) Tỉ lệ mắc NKVM sâu ở nhóm bệnhnhân mổ mở là 5,66%; cũng cao hơn so với nhóm bệnh nhân mổ nội soi với3,36% Tỉ lệ NKVM có xu hướng tăng lên theo cân nặng bệnh nhân

Báo cáo tại Mỹ năm 2014 trên 3654 bệnh viện cho thấy: có 20916 caNKVM trong tổng số 241933 ca phẫu thuật được thực hiện, tỷ lệ NKVM là0,9% Tỷ lệ NKVM cao nhất là phẫu thuật đại tràng với 9,5% ca phẫu thuật,tiếp theo là 3,5% cho ghép động mạch vành, 2,9% mổ lấy thai, 1,4% cho cắttúi mật, 1,0% cho phẫu thuật cắt khớp hông, 0,8% cho cắt lớp màng phổi và0,75% cho chân tay đầu gối

Nghiên cứu tổng quan có hệ thống và phân tích meta về gánh nặng củacác bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe của Ling M.L và cộng

sự ở Đông Nam Á đã được thực hiện trên 41 nghiên cứu trong số 14 089 bệnhnhân cho thấy: tỷ lệ NKVM trung bình là 7.8% Các yếu tố liên quan đếnNKVM là viêm phổi do thở máy, nhiễm trùng đường máu liên quan đến tuyếntrung tâm và nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến catheter

Tại Nepal năm 2016, kết quả nghiên cứu của Shrestha S cho thấy tỷ lệNKVM nói chung là 2,6% Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất làEscherichia coli (5 chủng, 29,4%) Tỷ lệ NKVM là 0,0% đối với vết thương

sạch, 2,9%, 15,3% và 18,7% đối với vết thương sạch nhiễm, nhiễm và bẩntương ứng Tăng tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật có liên quan đến các vếtthương nặng, phẫu thuật cấp cứu

1.3.2 Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 đếntháng 4 năm 2008 của Nguyễn Đức Chính và cộng sự trên 1004 bệnh nhân,trong đó 713 trường hợp mổ phiên, 291 mổ cấp cứu, kết quả cho thấy: có 85trường hợp NKVM chiếm 8,5%, trong đó 64,7% là NKVM nông, 35,3%NKVM sâu Trong các vi khuẩn phân lập được từ NKVM E.Coli;K.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất

Nghiên cứu của Việt Hùng, Anh Thư và cộng sự tại 7 thành phố củaViệt Nam từ tháng 11/2008 đến tháng 12/2010 cho thấy tỷ lệ NKVM củanước ta cao hơn đáng kể trong 11/26 loại phẫu thuật so với thống kê của CDC

- NHSN Cụ thể tỷ lệ NKVM cao nhất gặp trong phẫu thuật cắt cụt chi (25%

so với 1,3%); phẫu thuật ruột thừa (8,8%so với 3,5%); phẫu thuật túi mật(13,7% so với 1,7%); phẫu thuật đại tràng (18,2% so với 4,0%); phẫu thuậtgãy xương (15,8% so với 3,4%); phẫu thuật dạ dày (7,3% so với 1,7%); phẫuthuật thận (8,9% so với 0,9%); phẫu thuật tuyến tiền liệt (5,1% so với0,9%);phẫu thuật ruột non (20,8% so với 6,7%); cắt bỏ tử cung và âm đạo(14,3% so với 1,2%); tỷ lệ NKVM thấp nhất là phẫu thuật tuyến giáp và cậngiáp (2,4% vs 0,3%) Nói chung tỷ lệ NKVM là 5.5%

Kết quả nghiên cứu trên 233 bệnh nhân hậu phẫu tại Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội từ 05/2009 đến 01/2010 của Nguyễn Thị Ánh Tuyết cho thấy: tỷ lệNKVM là 7,29%, trong đó có 186 ca mổ phiên và 47 ca mổ cấp cứu Trong

17 trường hợp NKVM, 15 ca NKVM nông chiếm 88,24%, 2 ca NKVM sâuchiếm 11,76% Chỉ số nguy cơ NKVM và tỉ lệ NKVM đều có mối tươngquan với tiền sử bệnh lý kèm theo, phân loại phẫu thuật, cách thức phẫu

thuật, thời gian phẫu thuật, tình trạng đặt dẫn lưu sau mổ, ngoài ra chỉ sốnguy cơ NKVM còn có mối tương quan với tuổi, phân loại ASA, hình thứcphẫu thuật

Nghiên cứu tiến cứu của Lê Anh Tuân và Nguyễn Ngọc trên 1428 bệnhnhân phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ01/2009 đến 12/2012 đã phát hiện 127 bệnh nhân mắc NKVM, chiếm tỷ lệ8,89% Tỷ lệ NKVM loại phẫu thuật sạch nhiễm và nhiễm là 6,54% Số ngàynằm viện ra tăng trung bình do NKVM là 15,96 ± 7,22 ngày Chi phí điều trịtrung bình của bệnh nhân NKVM là 8,07 ± 6,85 triệu đồng Các yếu tố nguy

cơ gây NKVM: vết mổ nhiễm, vết mổ bẩn, phẫu thuật đại tràng

Một nghiên cứu khác của Đỗ Trần Hùng, Dương Văn Hoanh trên 915người bệnh điều nội trú tại 03 Khoa Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương,Ngoại Thần kinh tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ từ 01/2012 đến04/2012 chỉ ra rằng tỷ lệ NKVM là 5,7 %, trong đó tỷ lệ NKVM nông(76,9%), sâu (21,2%), khoang, cơ quan (1,9%) Nhiễm khuẩn vết mổ có liênquan với phương pháp mổ hở hay mổ nội soi, phẫu thuật nhiễm hay sạch, cóđặt dẫn lưu hay không, thời gian mổ dài hay ngắn và độ ASA Không có sựkhác biệt giữa NKVM với: giới, tuổi, khoa điều trị, bệnh lý đi kèm, mổ cấpcứu hay kế hoạch, phương pháp vô cảm

Theo nghiên cứu năm 2013 của Đoàn Xuân Quảng tại Bệnh việnThống Nhất, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc: 7,78%, trong đó NKVMchiếm 8,3%, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới 77,8%, nhiễm khuẩn đườngmáu 2,8%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu là 11,1% Người bệnh trên 60 tuổi có

tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao Nhiễm khuẩn bệnh viện có liên quan đếnbệnh mãn tính mà bệnh nhân đang có Can thiệp phẫu thuật, thủ thuật làmtăng tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Trường được báo cáo năm 2015 chothấy tỷ lệ NKVM tuyến Trung ương là 4,5% trong khi đó tuyến tỉnh chiếm6,3% Tỷ lệ NVKM thay đổi theo loại phẫu thuật Tỷ lệ NKVM cao ở nhómbệnh nhân phẫu thuật ruột non (18,5%), phẫu thuật đại tràng (10,3%), phẫuthuật dạ dày (7,7%)

Nghiên cứu một số yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ tại khoaNgoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2015 của Vũ Sơn trênbệnh nhân cho thấy: tỷ lệ NKVM của nam giới là 35,5%, ở nữ giới là 64,5%

Tỷ lệ NKVM chung của nhóm có can thiệp vào hệ tiết niệu là 28,7% Có 70trường hợp can thiệp vào thận thì 27,1% bị NKVM, 19 trường hợp can thiệpvào niệu quản thì 42,1% bị NKVM, 19 trường hợp can thiệp vào bàng quang

và niệu đạo thì 21,1% bị NKVM Đường huyết và albumin huyết là 2 yếu tốảnh hưởng rõ rệt đến tình trạng NKVM

Tại khoa phẫu thuật Tiêu hoá Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2015,Trần Thị Minh Tâm và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về thực trạng NKVM

và một số yếu tố liên quan, kết quả cho thấy: tỷ lệ NKVM là 5,83% Mổ cấpcứu có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn mổ phiên (15,79% và 3,96%) Tỷ lệNKVM trên bệnh nhân mổ mở (8,86%) cao hơn bệnh nhân mổ nội soi (0%).Thời gian mổ kéo dài >120 phút có tỷ lệ NKVM cao hơn thời gian mổ <120phút (10,71% và 1,56%) Một số yếu tố liên quan đến NKVM là giới tính,tuổi, chiều dài vết mổ

Theo báo cáo của Đinh Vạn Trung năm 2015 tại Bệnh viện Quân đội

108, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung là 3,86%, trong đó NKVM chiếm37,25% trong tổng số 1320 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tỷ lệ nhiễmkhuẩn phổi là 33,33%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu là 19,61%, nhiễm khuẩnhuyết là 5,88%, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa là 1,96% và nhiễm vi rút đường

hô hấp là 1,96% Những yếu tố nguy cơ cao là: mở khí quản; thở máy và đặtsonde tiểu (p<0,05)

Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Thảo và cộng sự tại bệnh viện ChợRẫy trên 311 bệnh nhân trong năm 2016, kết quả cho thấy: tỷ lệ nhiễm khuẩnvết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm khi tuân thủ sử dụng khángsinh dự phòng trong phẫu thuật là 4,2% Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn vết mổ là phẫu thuật sạch nhiễm (OR = 3,47) và sử dụng kháng sinh dựphòng không đúng liều (OR = 6,75)

1.4 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến NKVM trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học liên quan quan đến nhiễm khuẩn vết mổ: tuổi, bệnh kèm theo, sử dụng thuốc lá và béo phì

Tuổi nhỏ hoặc tuổi già đều có sức đề kháng kém đối với nhiễm khuẩn

do vậy dễ mắc NKVM hơn các bệnh nhân trong độ tuổi trưởng thành/trungniên cùng phẫu thuật Nghiên cứu trên 6761 bệnh nhân được phẫu thuật củaBiscione F.M và cộng sự cho thấy bệnh nhân có tuổi càng cao thì càng tăngnguy cơ NKVM Nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm và cộng sự tại Bệnhviện Việt Đức năm 2015 cũng cho thấy tuổi là một trong số các yếu tố liênquan đến NKVM Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Tuyết tại Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội cũng cho thấy NKVM có mối tương quan với tuổi Một thực tế

rõ ràng là tuổi càng cao hay càng nhỏ thì sức đề kháng của cơ thể càng yếu đi,

đó là yếu tố thuận lợi cho vi sinh vật gây NKVM phát triển; tuy nhiên cũng cónghiên cứu không chứng minh được mối liên quan giữa tuổi với NKVM

Bệnh nhân bị bệnh tiểu đường là một yếu tố thuận lợi cho NKVM dolượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi vi khuẩnxâm nhập vào vết mổ Nghiên cứu của Kiran R.P trên 10979 bệnh nhân cũng

đã chỉ rõ mối liên quan giữa bệnh tiểu đường và NKVM Một nghiên cứu

khác của Isik O và cộng sự năm 2015 cho thấy bệnh nhân bị bệnh tiểu đườngtăng nguy cơ mắc NKVM 6,2 lần so với bệnh nhân phẫu thuật không bị bệnhtiểu đường Nghiên cứu tại Thái Bình năm 2015 của Vũ Sơn trên bệnh nhâncho thấy đường huyết và albumin huyết là 2 yếu tố ảnh hưởng rõ rệt đến tìnhtrạng NKVM Bên cạnh đó, bệnh nhân bị mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhcũng tăng nguy cơ NKVM lên 6,127 lần so với bệnh nhân không mắc bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính [66].

Người nghiện thuốc lá: Nghiện thuốc là làm tăng nguy cơ NKVM do

co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ Nghiên cứu của Lawson E.H và cộng sự năm

2013 đã chứng minh rõ ràng mối liên quan giữa tình trạng hút thuốc vàNKVM trên bệnh nhân được phẫu thuật: bệnh nhân hiện đang hút thuốc sẽtăng nguy cơ NKVM so với bệnh nhân hiện không hút thuốc Kết quả nàycũng tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Kiran R.P và cộng sự năm

2010

Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức chếmiễn dịch có nguy cơ mắc NKVM cao hơn Nghiên cứu của Haridas M chothấy người bệnh bị giảm albumin huyết thanh cũng có nguy cơ mắc NKVMcao hơn 1,8 lần (95%CI: 1,1 - 2,8) so với bệnh nhân không bị giảm albuminhuyết thanh Kết quả nghiên cứu của Isik O cũng cho thấy bệnh nhân có hàmlượng bilirubin huyết thanh ≥ 15 mg/dL cũng có nguy cơ mắc NKVM caohơn nhóm bệnh nhân có hàm lượng bilirubin huyết thanh < 15 mg/dL 1,4 lần

Bệnh nhân bị béo phì hoặc suy dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ mắcNKVM sau phẫu thuật Nghiên cứu của Isik O và cộng sự năm 2015 cũngcho thấy bệnh nhân béo phì có nguy cơ mắc NKVM cao hơn 3,2 lần so vớibệnh nhân không bị béo phì Trong nghiên cứu về NKVM của Young H vàcộng sự cho thấy: tỉ lệ NKVM là 10,9% Tỉ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân cóchỉ số khối cơ thể BMI ≥ 30 kg/m2 là 15,4%, cao hơn so với tỉ lệ NKVM ở

nhóm bệnh nhân có BMI < 30 kg/m2 (6,9%) Nghiên cứu của Hibbert D và

cs cho kết quả bệnh nhân được phẫu thuật bị béo phì có nguy cơ NKVM caohơn 4,0 lần so với bệnh nhân không bị béo phì (95%CI: 1,95 - 8,20) Mộtnghiên cứu được báo cáo năm 2013 trên 27011 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ đạitràng tại Mỹ của Lawson E.H và cộng sự cho thấy tỉ lệ NKVM có xu hướngtăng lên theo cân nặng bệnh nhân

1.4.2 Đặc điểm vết thương, mắc nhiễm khuẩn, nằm viện và tình trạng người bệnh liên quan đến NKVM

Bệnh nhân nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinhvật định cư trên bệnh nhân, qua đó làm gia tăng nguy cơ NKVM Nghiên cứucủa Isik O năm 2015 cho kết quả nhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện chờ

mổ trên 8 ngày có nguy cơ mắc NKVM cao hơn nhóm bệnh nhân có thời giannằm chờ mổ dưới 8 ngày là 8,1 lần Nghiên cứu của Haridas M và MalangoniM.A năm 2008 cho thấy bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật có nguy cơ mắcNKVM cao gấp 2,4 lần so với bệnh nhân chưa có tiền sử phẫu thuật (95%CI:1,6 - 3,7)

Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càngcao Nghiên cứu của Kiran R.P và cộng sự năm 2010 trên 10979 bệnh nhân

đã khẳng định ở những bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 sẽ có nguy cơ cao bịNKVM Nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và Dương Văn Hoanh (2013) trên

915 bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa trung ương CầnThơ cũng chứng minh mối liên quan giữa NKVM và độ ASA [22] Theonghiên cứu năm 2013 của Đoàn Xuân Quảng tại Bệnh viện Thống Nhất,nhiễm khuẩn bệnh viện có liên quan đến bệnh mãn tính mà bệnh nhân đang

có

1.4.3 Yếu tố phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơNKVM càng cao Bệnh nhân càng chịu đựng cuộc mổ kéo dài thì càng có khảnăng phơi nhiễm với môi trường và vi khuẩn cao Đó chính là yếu tố thuận lợiđể vi khuẩn xâm nhập và gây NKVM Nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm vàcộng sự tại khoa phẫu thuật Tiêu hoá Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2015cho thấy thời gian mổ kéo dài >120 phút có tỷ lệ NKVM cao hơn thời gian

mổ <120 phút (10,71% và 1,56%) Nghiên cứu của Haridas M và MalangoniM.A năm 2008 cho thấy những bệnh nhân có thời gian mổ ≥ 3/4 thời gian mổtrung bình của nghiên cứu có nguy cơ mắc NKVM cao hơn so với bệnh nhân

có thời gian mổ < 3/4 thời gian mổ trung bình của nghiên cứu với tỉ số chênh(Odd ratio) là: OR = 1,8; 95%CI: 1,2 - 2,8 Nghiên cứu của Margaret A.O vàcộng sự năm 2009 cũng cho kết quả tương đương với những bệnh nhân cóthời gian mổ ≥ 3/4 thời gian mổ trung bình của nghiên cứu thì có nguy cơ mắcNKVM cao hơn so với bệnh nhân có thời gian mổ < 3/4 thời gian mổ trungbình của nghiên cứu 1,8 lần Nghiên cứu của Akhter M.S tại Ấn Độ từ năm

2011 đến năm 2013 trên 1196 bệnh nhân cũng cho thấy kéo dài thời gian nằmviện, thời gian phẫu thuật dài > 2 giờ làm tăng nguy cư NKVM

Hình thức phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến NKVM Nghiên cứutrên 27011 bệnh nhân được phẫu thuật của Lawson E.H và cộng sự năm 2013cho thấy bệnh nhân được mổ nội soi ít có nguy cơ mắc NKVM hơn so vớibệnh nhân được mổ mở, có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Aimaq R vàcộn sự (2011) trên 7755 bệnh nhân mổ nội soi và 16184 bệnh nhân mổ mởcho kết quả tỉ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân mổ nội soi là 9,4%; thấp hơn sovới tỉ lệ này ở nhóm bệnh nhân mổ mở (15,7%) [42] Nghiên cứu của KiranR.P và cộng sự năm 2010 cũng chứng minh rằng mổ nội soi giảm nguy cơNKVM có ý nghĩa thống kê so với mổ mở [68] Kết quả nghiên cứu trên 233