ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN đoán của các dấu HIỆU NGHI NGỜ ác TÍNH TRÊN SIÊU âm vú

Một số tổn thương lành tính không điển hình có thể có các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm...4 1.3.. Độ nhạy, độ đặc hiệu của 8 dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên SA được đánh giá độc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN

CỦA CÁC DẤU HIỆU NGHI NGỜ ÁC TÍNH

TRÊN SIÊU ÂM VÚ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN

CỦA CÁC DẤU HIỆU NGHI NGỜ ÁC TÍNH

TRÊN SIÊU ÂM VÚ

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HUỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THU HƯƠNG

HÀ NỘI - 2019

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành 3

1.2 Một số tổn thương lành tính không điển hình có thể có các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm 4

1.3 Vai trò của SA vú trong chẩn đoán UTV 4

1.3.1 SA B- mode tuyến vú 4

1.3.2 Khả năng dự báo ác tính theo phân loại BI-RADS ACR 2013 trên SA tuyến vú 6

1.4 Đặc điểm hình ảnh của 8 dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên SA 6

1.4.1 Bờ tua gai 6

1.4.2 Khối có hình dáng bất thường với bờ góc cạnh 6

1.4.3 Có bóng cản âm phía sau khối 7

1.4.4 Có thành phần giảm âm 7

1.4.5 Hướng không song song 8

1.4.6 Ống tuyến giãn nằm xung quanh khối u 9

1.4.7 Nhiều thuỳ múi nhỏ 10

1.4.8 Vi vôi hoá nhỏ trong hoặc ngoài khối 10

1.5 Phân loại BIRADS theo A Thomas Stavros 11

1.6 Chẩn đoán ung thư vú 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 15

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 16

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu 16

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 18

2.2.7 Sai số và cách khắc phục 18

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 20

3.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 20

3.2 Đặc điểm về hình ảnh SA 21

3.3 Se, Sp của 8 dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên SA trong chẩn đoán UTV 21

CHUƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN 23

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

UTV Ung thư vú

SA Siêu âm

ACR: College of Radiology (Hội Chẩn đoán hình ảnh Mỹ)

BI-RADS: Breast imaging report and data system (Hệ thống dữ liệu và

báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh tuyến vú)BN: bệnh nhân

FCC Fibrocystic changes (Biến đổi xơ nang)

PRF Pulse repetition frequency

Se Độ nhạy

Sp Độ đặc hiệu

TTĐQ Trung tâm điện quang

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 17Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, triệu chứng lâm sàng và đặc điểm

nhu mô vú 20Bảng 3.2 Phân bố kết quả giải phẫu bệnh theo nhóm tuổi 20Bảng 3.3 Đặc đểm thống kê về dấu hiệu bờ tua gai 21Bảng 3.4 Độ nhạy, độ đặc hiệu của 8 dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên SA được

đánh giá độc lập bởi hai bác sĩ trong chẩn đoán UTV 21Bảng 3.5 Se, Sp của 8 dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên SA trong chẩn đoán UTV 22

Hình 1.2 Khối u vú có bờ tua gai 6

Hình 1.3 Khối có bờ góc cạnh 7

Hình 1.4 Khối có bóng cản âm phía sau 7

Hình 1.5 Khối có thành phần giảm âm 8

Hình 1.6 Khối có hình tròn 8

Hình 1.7 Khối có trục dài không song song với mặt da 9

Hình 1.8 Ống tuyến giãn quanh khối u 9

Hình 1.9 Khối có bơ thùy múi nhỏ 10

Hình 1.10 Vôi hóa trong khối u 10

Hình 1.11 Vi vôi hóa ngoài khối u 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới năm 2018 có khoảng 2,1 triệu ca UTV mới mắc (chiếmkhoảng 11,6 % các bệnh ung thư) và có 626.679 ca tử vong Tại Đông Nam Ánăm 2018, ghi nhận khoảng 137 514 ca mới mắc và 50.900 ca chết vì UTV(theo GLOBOCAN năm 2018) [1] Ở Việt Nam, theo số liệu của Chươngtrình mục tiêu phòng chống ung thư năm 2013 UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theotuổi là 24,4/100.000 dân, đến năm 2018 con số này là 26,4 trong đó tỷ lệ mắcUTV mới là 12 000 người, tử vong trong năm 2018 là 6000 người [2]

Để tiên lượng cũng như đạt hiệu quả cao trong điều trị UTV thì vấn đềchẩn đoán phát hiện bệnh sớm đóng vai trò rất quan trọng Hiện nay, chụp X-quang và siêu âm(SA) vú là hai phương pháp phổ biến nhất được dùng đểphát hiện khối u vú cũng như những bất thường khác ở vú SA B-mode làphương pháp được áp dụng rộng rãi, an toàn không nhiễm xạ và có giá trị cao

để chẩn đoán UTV, đã được hội Chẩn đoán hình ảnh Mỹ (American College

of Radiology - ACR) đưa vào trong “Hệ thống dữ liệu và báo cáo kết quả chẩnđoán hình ảnh tuyến vú” (Breast imaging report and data system, BI-RADS)[3] UTV đang ngày càng trẻ hóa[4], thêm vào đó phụ nữ châu Á thường có mật

độ tuyến vú cao nên chụp Xquang vú sẽ bị hạn chế đánh giá, do vậy SA có vaitrò rất lớn trong vấn đề chẩn đoán UTV Trong nghiên cứu của Thomas Stavros[5] và phân loạị ACR- BIRADS 2013 [6], các dấu hiệu về hình ảnh SA nghi ngờ

ác tính của khối u vú đã được giới thiệu và áp dụng, bao gồm có 08 dấu hiệu: (1)Khối có tua gai; (2) Khối bờ không đều với bờ góc cạnh; (3) Có bóng cản âmphía sau khối; (4) Có thành phần giảm âm; (5) Hướng không song song (baogồm khối tròn); (6) Ống tuyến giãn nằm trong nhu mô; (7) Nhiều thuỳ múi nhỏ;(8) Vi vôi hoá nhỏ trong hoặc ngoài khối Các dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán

và có thể thấy ở cả các tổn thương lành tính, ví dụ dấu hiệu số (4) là có thànhphần giảm âm có thể gặp ở u xơ tuyến vú, biến đổi xơ nang, sẹo xơ…[7] Do

vậy các dấu hiệu này được nghiên cứu nhiều ở cả những tổn thương lành tính và

ác tính Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất về cách phân loại nhữngdấu hiệu này trên thế giới, đặc biệt là trong phân loại BIRADS 4 với dự báo tiênlượng ác tính rộng từ 2% đến 94% Các tài liệu để phân loại BIRADS nhữngdấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính cũng như đánh giá giá trị của những dấu hiệunày chủ yếu được thực hiện ở các nước phương tây và các nước phát triển, nơi

có điều kiện sống, đặc điểm về nhu mô tuyến vú cũng như tính chất di truyềncủa quần thể không giống với phụ nữ châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng

Ở Việt Nam, SA vú đã được áp dụng rộng rãi từ rất lâu, hệ thống phân loạiBIRADS và những dấu hiệu nghi ngờ ác tính của khối u vú trên SA cũng đãđược áp dụng Tuy vậy, sự hiểu biết sâu sắc để đánh giá gía trị cũng như áp dụngcác dấu hiệu này vào phân loại BIRADS trong chẩn đoán, tiên lượng, can thiệpđiều trị còn hạn chế, chưa có nghiên cứu Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Những dấu hiệu nghi ngờ ác tính của khối u vú phát hiện trên siêu âm: đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu” để bước đầu có những số liệu khoa học ở một

trung tâm, với mong muốn phát triển thêm nữa nghiên cứu này tại các trung tâmkhác ở nước ta nhằm xây dựng hệ thống số liệu tin cậy, đầy đủ, đa trung tâmphục vụ cho việc đánh giá, phân loại các dấu hiệu này trong hệ thống phân loạiBIRADS, góp phần quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và can thiệp điều trịcho bệnh nhân UTV ở Việt Nam

Mục tiêu của đề tài là:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh các dấu hiệu ác tính trên siêu âm của ung thư vú.

2 Đánh giá giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu

âm vú.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành.

- Hình dạng và kích thước của vú ở phụ nữ rất thay đổi đặc biệt là khimang thai và cho con bú, thường có hình nón với phụ nữ chưa sinh Tuyến vúnằm ngay phía trên cơ ngực lớn, ngăn cách với cân cơ bởi lớp mô mỡ mỏng,phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper.[7]

- Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó

mô vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm

Trong đó thành phần mô tuyến được chia thành các thùy khôngđều, giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùy chia ranhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, cấu trúc2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trongtiểu thùy Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và tập hợp lạithành các ống lớn hơn, cuối cùng các ống của mọi tiểu thùy đều đổ vàonúm vú qua ống dẫn sữa [7]

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú [7]

1.2 Một số tổn thương lành tính không điển hình có thể có các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm.

- U xơ tuyến vú: là tổn thương lành tính phát triển trong các tiểu thùy ở cuối tuyến vú, ống dẫn và các tế bào biểu mô Trên SA thường hình bầu dục

với bờ rõ ràng, giảm âm hoặc đồng âm, thường có hướng song song với mặt

da Tuy nhiên, một nghiên cứu của Fornage và cộng sự cho thấy ¼ u xơ chohình ảnh là một khối giảm âm không đều kèm bóng cản âm phía sau khốihoặc tăng âm phía sau [9]

- Biến đổi xơ nang ( Fibrocystic changes – FCC)

- FCC thường gặp ở phụ nữ, chưa rõ nguyên nhân, có tính chất lànhtính, tuy nhiên có thể kết hợp với tăng sản không điển hình ống tuyến và tiểuthùy [10]

Trên SA, FCC có thể cho các hình ảnh là nang đơn thuần, nang hỗnhợp, hoặc một cụm nang tập trung thành đám Khối đặc, tổn thương hỗn hợpnang và đặc, các nốt vôi hóa có thể tạo nên tổn thương có cấu trúc giảm âmkhông đồng nhất [9]

Ngoài ra, dấu hiệu nghi ngờ ác tính của khối u vú trên SA còn có thể có

ở một số tổn thương lành tính khác như u nhú, áp xe vú….[9]

1.3 Vai trò của SA vú trong chẩn đoán UTV

1.3.1 SA B- mode tuyến vú.

- Kỹ thuật SA tuyến vú

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao

lên trên, bàn tay để ngửa dưới gáy, thở nhẹ nhàng, bộc lộ 2 tuyến vú Có thể

kê nhẹ vùng sau lưng để ngực bệnh nhân hơi nhô ra trước

+ Chuẩn bị máy SA: máy SA có đầu dò phẳng, tần số trung tâm tối

thiểu là 10 MHz, tần số cao nhất tối thiểu là 12MHz [6] [11] Trường nhìn:cần phải lấy độ sâu vừa đủ (mô vú, cơ ngực; không lấy màng phổi, phổi)

Chỉnh gain chuẩn: mô mỡ dưới da cần phải xám vừa, không được đen

+ Kỹ thuật SA: SA từng bên vú có so sánh đối chiếu với bên đối diện để

chẩn đoán Đầu dò được quét khắp toàn bộ nhu mô tuyến vú, tránh bỏ sót tổnthương Khi thấy hình ảnh bất thường trên SA cần thay đổi cường độ sóng âm

để phân biệt rõ là nang hay khối đặc, thay đổi tiêu điểm sóng âm để có hìnhảnh tổn thương là rõ nét nhất, thực hiện các mặt phẳng cắt ngang, dọc, chếchnhằm bộc lộ rõ tổn thương để đo kích thước không gian ba chiều

SA B – mode tuyến vú phối hợp với chụp X quang tuyến vú đóng vaitrò rất quan trọng trong việc đánh giá các khối u vú kể cả các khối u vú không

sờ thấy trên lâm sàng giúp chẩn đoán sớm UTV, đặc biệt có giá trị trong cáctrường hợp BN có các triệu chứng chảy dịch núm vú, tụt núm vú… Ngoài ra

SA vú còncó vai trò quan trọng trong các kỹ thuật như sinh thiết, hút chânkhông khối u vú duới hướng dẫn của SA

Một số kỹ thuật SA khác:

- SA Doppler màu: Mục đích đánh giá sự tưới máu của mô u CácUTV thường có tăng sinh mạch, tuy nhiên một số tổn thương lahs tính kháccũng có hiện thượng này ví dụ ú nhú hay mô viêm

- SA đàn hồi mô tuyến vú

SA đàn hồi là phương tiện kỹ thuật có giá trị trong việc đánh giá độ cứngcủa tổn thương Có hai loại kỹ thuật ghi hình đàn hồi:

+ SA đàn hồi nén - Strain elastography

+ SA đàn hồi sóng biến dạng - Shear wave

1.3.2 Khả năng dự báo ác tính theo phân loại BI-RADS ACR 2013 trên

BI-RADS 6: đã có kết quả mô bệnh học là UTV

1.4 Đặc điểm hình ảnh của 8 dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên SA

1.4.1 Bờ tua gai.

Bờ tua gai: Bờ của khối u được đặc trưng bởi các đường sắc nét tỏa ra

từ nó, thường là dấu hiệu của bệnh ác tính, nhưng đặc điểm quan trọng là bờcủa nó không được giới hạn rõ ràng

Hình 1.2 Khối u vú có bờ tua gai[10]

1.4.2 Khối có hình dáng bất thường với bờ góc cạnh

Là những khối có hình dáng không phải hình tròn cũng không phải hìnhbầu dục, bờ của khối thường có hình ảnh gập góc

Hình 1.3 Khối có bờ góc cạnh[10]

1.4.3 Có bóng cản âm phía sau khối

Là hình ảnh khu vực phía sau so với khối xuất hiện tối hơn, bản chất do

sự suy giảm của sóng âm khi đi qua khối Ở các cạnh của khối cong, người tanhìn thấy sự thay đổi vận tốc sóng âm vì vậy sẽ tạo ra bóng cản âm mỏng ởrìa hai bên khối, tuy nhiên điều này không có ý nghĩa nên được phân biệt vớibóng trung tâm - là một tính chất đặc biệt của khối u

Hình 1.4 Khối có bóng cản âm phía sau[10]

1.4.4 Có thành phần giảm âm

Cấu trúc âm vang của khối thường được so sánh với lớp mỡ dưới da,được đặc trưng bởi âm vang kém hơn so với mỡ

Hình 1.5 Khối có thành phần giảm âm[10]

1.4.5 Hướng không song song (bao gồm khối tròn)

 Khối tròn: là một khối có dạng hình cầu, hình quả bóng Nó cóđường kính trước sau bằng với đường kính ngang, để đủ điều kiện là một khốitròn, nó phải là hình tròn trong các mặt cắt khác nhau

Hình 1.6 Khối có hình tròn [10]

 Khối có trục không song song với mặt da

Trục dài của khối không song song với đường da Kích thước trước-sau(dọc) lớn hơn kích thước ngang Những khối này cũng có thể có trục đi theohướng xiên so với mặt da hoặc khối tròn không song song với trục của nó

Hình 1.7 Khối có trục dài không song song với mặt da[10]

1.4.6 Ống tuyến giãn nằm xung quanh khối u

Được biểu hiện bằng sự giãn nở của ống tuyến, các ống tuyến bị dãnnày tập trung quanh một khối u, thường từ một khối ác tính, hoặc sự hiện diệncủa khối nội mô, ngoài ra có thể là huyết khối

Hình 1.8 Ống tuyến giãn quanh khối u [10]

1.4.7 Nhiều thuỳ múi nhỏ

Bờ của khối u được đặc trưng bởi các gợn sóng chu kỳ ngắn, nhưng đặcđiểm quan trọng là nó không được giới hạn rõ ràng.

Hình 1.9 Khối có bơ thùy múi nhỏ [10]

1.4.8 Vi vôi hoá nhỏ trong hoặc ngoài khối

 Vi vôi hóa trong khối: Là những nốt tăng âm nhỏ nằm trong khối u,không có bóng cản âm, thường nhìn rõ hơn trên những khối có tính chất giảmâm

Hình 1.10 Vôi hóa trong khối u [10]

 Vi vôi hóa ngoài khối: Trên SA, vôi hóa nằm trong mô mỡ hoặc môsợi thường khó thấy hơn so với khi xuất hiện trong khối u Các đốm nhỏ SA

được nhóm lại trong mô đôi khi có thể được xác định bởi vì chúng có cấu trúc

âm khác với dây chằng Cooper hoặc cơ ngực

Hình 1.11 Vi vôi hóa ngoài khối u [10]

1.5 Phân loại BIRADS theo A Thomas Stavros [5]

Theo phân loại này, các dấu hiệu nghi ngờ ác tính được phân thành 3nhóm với 3 mức độ nghi ngờ khác nhau:

Nhóm 1: Dấu hiệu điển hình ác tính (3)

- Khối có tua gai

- Khối bờ không đều với bờ góc cạnh

- Có bóng cản âm phía sau khối

Nhóm 2: Dấu hiệu trung gian(2)

- Có thành phần giảm âm

- Hướng không song song (bao gồm khối tròn)

Nhóm 3: Dấu hiệu không điển hình ác tính (3)

- Ống tuyến giãn nằm trong nhu mô

- Nhiều thuỳ múi nhỏ

- Vi vôi hoá nhỏ trong hoặc ngoài khối

Tiêu chuẩn phân loại:

BI-RADS 1: không có tổn thương (0% ác tính)

BI-RADS 2: lành tính (0% ác tính)

 Nang đơn giản

 Hình bầu dục, hướng song song, giới hạn rõ, tăng âm

BI-RADS 3: nhiều khả năng lành tính (< 2%)

Không có dấu hiệu ác tính, thuộc 1 trong 2 trường hợp sau

- Hình bầu dục, hướng song song, bờ đều, ranh giới rõ, vỏ mỏng liêntục, giảm âm

- Có nhỏ hơn 3 thuỳ múi, hướng song song, bờ đều, ranh giới rõ, vỏmỏng liên tục, giảm âm

BI-RADS 4 và 5:

BI-RADS 6: đã có bằng chứng mô bệnh học là ác tính.

1.6 Chẩn đoán ung thư vú.

Sinh thiết vú

Phương pháp xác định duy nhất để chẩn đoán ung thư vú là sinh thiết

vú Có một số loại sinh thiết vú khác nhau Để tăng độ chính xác chẩn đoán

và loại bỏ càng nhiều kết quả âm tính giả càng tốt, kiểm tra vú lâm sàng, chụpảnh vú và sinh thiết được thực hiện đồng thời (kiểm tra ba lần)

 Sinh thiết kim

Hai loại sinh thiết kim được sử dụng để chẩn đoán ung thư vú: tế bàohọc chọc hút kim nhỏ (FNAC) và sinh thiết kim lõi (CNB)

FNAC là phương pháp sinh thiết vú ít xâm lấn nhất Với FNAC, mộtcây kim mỏng, rỗng được đưa vào vú để rút các tế bào khỏi tổn thương nghingờ Các tế bào sau đó được gửi đến phòng thí nghiệm để phân tích FNAC

có thể được tiến hành nhanh chóng và dễ dàng, và có thể sử dụng phết tế bàonhanh để đánh giá mức độ đầy đủ của mẫu mô

CNB sử dụng kim lớn hơn FNAC và thay vào đó là các tế bào, CNBloại bỏ một khối mô nhỏ (lõi) có kích thước bằng hạt gạo Khoảng ba đếnnăm lõi thường được lấy ra, mặc dù có thể được thực hiện nhiều hơn Cácmẫu mô lõi sau đó được phân tích bởi một nhà giải phẫu bệnh.[11] [12] [13]