Khảo sát kết quả nội soi ở nhóm bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân tại bệnh viện phụ sản trung ương

+ Viêm niêm mạc tử cung: có thể do viêm từ vòi tử cung xuống hoặc từ cổ tử cung lên, hoặc nhiễm trùng máu đến hoặc viêm tại chỗ niêm mạc tửcung sau sẩy thai, đẻ, nạo cùng các thủ thuật k

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là tình trạng khá phổ biến hiện nay và là một vấn đề đángquan tâm của xã hội Với xu thế phát triển mạnh về kinh tế cũng như đờisống vật chất như hiện nay thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinhngày càng trở nên cấp thiết

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, quyền được sinh sản là quyền bình đẳngcủa mỗi con người dù giàu, nghèo hay ở bất kỳ vị trí nào trong xã hội, vì vậycông tác kế hoạch hoá gia đình vừa nhằm mục đích khống chế và kiểm soát sựgia tăng dân số, vừa tạo điều kiện để cho những người không may mắn bị vôsinh có quyền được sinh sản Quyền được sinh sản này được Hội nghị thượngđỉnh quốc tế về Dân số và Phát triển họp tại Cairo (1994) khẳng định và đưavào chương trình hành động ở tất cả các quốc gia trên toàn cầu

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010, trên thế giới cókhoảng hơn 80 triệu người bị vô sinh Tỷ lệ các cặp vợ chồng bị vô sinh trênthế giới chiếm 10 - 18%, tại Hoa Kỳ là 15% [1] Cả phụ nữ và nam giới đều

có thể bị vô sinh, có 40% vô sinh nguyên nhân do nữ, 30% vô sinh do nam,20% vô sinh do cả nam và nữ, còn lại 10% vô sinh không rõ nguyên nhân [2]

Trong những năm gần đây, người bệnh vô sinh đến khám và điều trị tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương chiếm số lượng khá lớn Hàng năm, có từ

2500 đến 3000 cặp vợ chồng đến khám lần đầu [3] Tỷ lệ vô sinh chưa rõnguyên nhân (VSCRNN) chiếm khoảng 10 - 30% bệnh nhân vô sinh TheoHiệp hội y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM), tỷ lệ vô sinh chưa rõ nguyên nhân

là 30%, còn theo Roger Hart tỷ lệ này là khoảng 25% [4]

Điều trị cho các cặp vô sinh trong đó có các bệnh nhân vô sinh chưa rõnguyên nhân từ lâu đã được các nhà nghiên cứu đặc biệt quan tâm, tuy nhiêncòn nhiều khó khăn và kết quả chưa cao [5] Sự phát triển của phẫu thuật nội

soi đã đem lại những triển vọng tốt đẹp, giúp tìm ra và can thiệp nhữngnguyên nhân kín đáo cho người bệnh vô sinh chưa rõ nguyên nhân.

Tại Bệnh viên Phụ sản Trung ương, phẫu thuật nội soi bắt đầu đượcthực hiện từ năm 1995 Đến năm 1996 mới thực hiện được phẫu thuật nội soitrên 49 bệnh nhân vô sinh [6] Từ đó đến nay số bệnh nhân vô sinh được phẫuthuật nội soi ngày càng nhiều và mang lại kết quả rất tích cực

Nhiều công trình nghiên đã khẳng định nội soi là một trong nhữngphương pháp chẩn đoán và điều trị tốt các trường hợp vô sinh chưa rõ nguyênnhân [7], [8], [9] Một số tác giả báo cáo nội soi ổ bụng chẩn đoán phát hiệnkhoảng 21 - 68% có bất thường ở các trường hợp vô sinh chưa rõ nguyênnhân Đồng thời điều trị bằng phẫu thuật nội soi có thể tăng khả năng thụ thaikhoảng 20% [10] Ở Việt Nam rất ít đề tài nghiên cứu về ứng dụng nội soitrong chẩn đoán và điều trị VSCRNN trong 10 năm trở lại đây Để góp phầntìm hiểu và làm sáng tỏ hơn nữa những bất thường tìm thấy trong phẫu thuật

nội soi ở nhóm bệnh nhân VSCRNN, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát kết quả nội soi ở nhóm bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân tại bệnh viện phụ sản trung ương” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân

vô sinh chưa rõ nguyên nhân tại bệnh viện phụ sản trung ương.

2 Nhận xét một số can thiệp nội soi vô sinh chưa rõ nguyên nhân tại bệnh viện phụ sản trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự thụ tinh và làm tổ của trứng

Hình 1.1: Sự thụ tinh và di chuyển của phôi [11]

Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trùng và noãn để tạo thành phôi hayhợp tử Phôi sẽ phân chia qua các giai đoạn phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôithần kinh và tạo thành các cơ quan Bình thường chỉ có một tinh trùng chuiđược vào bào tương noãn, gọi là đơn thu tinh Trường hợp nhiều tinh trùngchui vào bào tương noãn gọi là đa thụ tinh

Khi giao hợp, tinh trùng được trộn với tinh tương thành tinh dịch tốngvào âm đạo Tinh trùng di chuyển được đến nơi thụ tinh phải vượt qua cổ tửcung, tử cung và 2/3 trong của vòi tử cung (VTC), thì ngoài khả năng tự dichuyển nó còn có yếu tố khác thêm vào

Khi noãn chín được phóng ra khỏi buồng trứng, loa vòi sẽ hút noãn vàolòng VTC Trên đường đi trong lòng VTC, thường gặp nhất là ở đoạn bóng,nếu tinh trùng gặp được noãn thì sự thụ tinh sẽ sảy ra Thời gian di chuyểncủa noãn đã thụ tinh trong lòng VTC từ 5 - 7 ngày VTC có nhiêm vụ dẫnđường cho tinh trùng và vận chuyển noãn Tinh trùng có những chuyển độngcủa bản thân còn noãn thì bất động Sự di chuyển của noãn vào buồng tử cungthực hiện nhờ [12]:

- Luồng dịch đi từ phúc mạc vào phía buồng tử cung

- Cử động của nhung mao VTC

- Nhu động nhịp nhàng của cơ VTC, tinh vi nhất là đoạn kẽ đường kínhchỉ 1mm

Khi niêm mạc đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng làm tổ Nơilàm tổ thường là ở vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước Phôi sẽphát triển trong buồng TC cho đến khi thai nhi đủ tháng

Vì vậy, bất thường một hay nhiều yếu tố trên đều ảnh hưởng đến quátrình thụ tinh, làm tổ của trứng đều có thể dẫn đến vô sinh

1.2 Định nghĩa vô sinh và tình hình vô sinh

1.2.1 Định nghĩa vô sinh

Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chung sốngcủa một cặp vợ chồng mà không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào Trước đây người ta quy định thời gian đó là hai năm, hiện nay Tổ chức Y tế Thếgiới quy định là một năm

Vô sinh nguyên phát (hay còn gọi là vô sinh 1) là chưa hề có thai lần nàosau một năm xây dựng gia đình Vô sinh thứ phát (vô sinh 2) là chưa có thaisau lần có thai trước được một năm

Vô sinh nam là trường hợp mà nguyên nhân vô sinh do người chồng, cònngười vợ bình thường Vô sinh nữ là trường hợp mà nguyên nhân do người

vợ, còn người chồng bình thường

Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp các kết quả nghiên cứu lâmsàng và các xét nghiệm thăm dò cho thấy hoàn toàn bình thường, không pháthiện thấy nguyên nhân nào gây ra sự vô sinh [13].

Những phụ nữ trên 35 tuổi, khái niệm vô sinh chỉ cần tính thời gianchung sống là sáu tháng Ngoài ra, những trường hợp có nguyên nhân hiểnnhiên như vợ bị vô kinh, chồng bị liệt dương… thì không cần tính mốc thờigian mà cần điều trị vô sinh ngay [12]

Điều kiện tiên quyết để có thai là phải có sự kết hợp giữa noãn và tinhtrùng để tạo thành hợp tử (thường gọi là trứng), sau đó trứng di chuyển từ vòi

tử cung để làm tổ trong buồng tử cung Quá trình sản sinh và phát triển củanoãn và tinh trùng, cũng như sự phóng noãn, phóng tinh hoặc là thụ tinh, dichuyển, làm tổ và phát triển từ trứng để tạo thành phôi thai chịu ảnh hưởngcủa rất nhiều yếu tố, nếu thiếu một trong các yếu tố đó thì sẽ gây nên vô sinh

ví dụ như không phóng noãn, không có hay có ít tinh trùng, tắc đường sinhdục… đều là những nguyên nhân quan trọng gây vô sinh

1.2.2 Tình hình vô sinh

Ở nước ta tỉ lệ vô sinh khá cao, theo kết quả điều tra dân số năm 1982, tỷ lệ

vô sinh chiếm 13% [12] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ này vào năm 1988 là 13,7% [14].Kết quả nghiên cứu những cặp vợ chồng điều trị vô sinh có đầy đủ các xétnghiệm thăm dò tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụsản Trung ương) từ năm 1993 - 1997 cho thấy: vô sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinhnam chiếm 35,6%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9,9%, đặc biệt là tỷ lệ

vô sinh chưa rõ nguyên nhân ở Việt Nam thấp chỉ bằng một nửa so với nhiềunước trên thế giới (khoảng 20%) [15] Năm 2009, nghiên cứu của Nguyễn ViếtTiến và Ngô văn Toàn tại 8 vùng sinh thái Việt Nam cho thấy tỉ lệ vô sinh chungtrên phạm vi toàn quốc là 7,7 trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinhthứ phát là 3,8%

Theo các nghiên cứu và thống kê, tỉ lệ vô sinh trên thế giới ở các nước khácnhau và tỉ lệ các nguyên nhân gây vô sinh cũng có sự khác biệt Một nghiêncứu về vô sinh ở nước Úc năm 1997 đã thống kê ước tính trên thế giới có 50đến 80 triệu cặp vợ chồng cần sự giúp đỡ của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

Từ năm 1980 đến năm 1986, Tổ chức Y tế Thế giới đã thực hiện một nghiêncứu trên 8500 cặp vợ chồng ở 33 trung tâm thuộc 25 quốc gia, cho thấy: ởcác nước phát triển, tỷ lệ vô sinh do chồng là 8%, do vợ là 37%, do cả hai là35%, như vậy VSCRNN là 20% Ở vùng cận Sahara, nguyên nhân do chồngchiếm 22%, do vợ chiếm 31%, do cả hai là 21%, VSCRNN là 26% Trongkhi tiến hành thăm dò, 12% đã có thai tự nhiên và 14% không xác định đượcnguyên nhân [16], [17]

Các số liệu trên cho thấy tỷ lệ vô sinh và tỷ lệ gặp các nguyên nhân cũngnhư ảnh hưởng của nó đến vô sinh giữa các nước, các vùng cũng khác nhau.Song sự khác biệt chủ yếu giữa các vùng là những nguyên nhân như: tắc vòi

tử cung hai bên, dính vùng chậu hông do viêm [3], bệnh lây truyền qua đườngtình dục chủ yếu là lậu cầu, Chlamydia Trachomatis Những biến chứng vôsinh liên quan đến nhiễm khuẩn sau sẩy thai, sau đẻ, sau phá thai, sau đặtvòng thai chiếm 8% tổng số các nguyên nhân [3]

1.3 Nguyên nhân gây vô sinh nữ

1.3.1 Nguyên nhân do âm đạo

- Dị dạng âm đạo: như không âm đạo thường kết hợp không tử cung,trong hội chứng Rokitansky - Kuster - Hauser

- Vách ngăn âm đạo: có thể là nguyên nhân vô sinh Thường kèm theo tửcung đôi, có chung một cổ hay có hai cổ tử cung

- Viêm âm đạo: do nấm Candida, lậu cầu, do chlamydia, giang mai…làmthay đổi pH âm đạo, ảnh hưởng đến khả năng sống sót của tinh trùng trướckhi vào BTC Viêm âm đạo được điều trị tốt trước khi làm các thăm dò về vôsinh mà đã có thai thì mới kết luận vô sinh do viêm âm đạo

1.3.2 Nguyên nhân do cổ tử cung

Những bất thường cổ tử cung thực thể hoặc cơ năng là nguyên nhân vôsinh trong số 10 - 15% các cặp vợ chồng mong con [18]

- Chít cổ tử cung: do dị dạng hoặc do đốt diệt tuyến tổn thương cổ tửcung quá sâu, quá rộng vào ống cổ tử cung, làm mất khả năng tiết dịch cổ tửcung vào ngày phóng noãn, không thuận lợi cho sự xâm nhập của tinh trùng

Cổ tử cung nhỏ thường kết hợp với tử cung nhi tính trong những trườnghợp thiểu năng buồng trứng

- Niêm dịch cổ tử cung không có hoặc bất thường: do niêm mạc ống cổ

tử cung không đáp ứng với hormon của buồng trứng hoặc bị phá hủy bởi hóachất, đốt điện, hoặc do thủ thuật khoét chóp cổ tử cung, hoặc hậu quả củanhiễm khuẩn do vi khuẩn thông thường, Chlamydia, hoặc Mycoplasma Nếu

cổ tử cung không bị tổn thương, sự thiếu niêm dịch là do sự giảm tiết estrogen

do nang noãn không phát triển Khi niêm dịch cổ tử cung bị thiếu một phầnhay hoàn toàn hoặc bị biến đổi, tinh trùng sẽ không hoạt động được trong môitrường đó sẽ gây vô sinh

1.3.3 Nguyên nhân do tử cung

- Các dị dạng bẩm sinh của tử cung: có nhiều kiểu dị dạng bẩm sinh nhưhai tử cung kèm hai âm đạo, hai tử cung một cổ tử cung, tử cung hai sừng, tửcung có vách ngăn, tử cung lõm ở đáy… Các dị dạng tử cung thường đượcphát hiện ngẫu nhiên sau sẩy thai hoặc có tiền sử sẩy thai liên tiếp, đẻ non

- Tử cung kém phát triển: là nguyên nhân của sẩy thai liên tiếp và vôsinh, đo buồng tử cung dưới 6 cm, khả năng có thai bình thường kém

- Tư thế bất thường của tử cung: tử cung gập trước hay sau nếu có kèmviêm dính quanh tiểu khung, vòi tử cung gấp hoặc tắc cả hai bên gây vô sinh

- U xơ tử cung: tỷ lệ u xơ tử cung có thể gặp 20% phụ nữ trong lứa tuổisinh đẻ, u xơ tử cung có thể làm ngăn cản sự cung cấp máu đến niêm mạc tử

cung, là nguyên nhân cơ giới làm tắc hai lỗ vòi tử cung hoặc ngăn cản sự làm

tổ của phôi [15]

Hình 1.2: Polyp buồng tử cung [11]

- Dính buồng tử cung: thường sau thủ thuật niêm mạc tử cung như sausẩy, sau nạo, sau đẻ Nạo buồng tử cung vì các lý do có thể gây dính buồng tửcung, do thủ thuật nạo đến lớp đáy niêm mạc tử cung Ngoài ra dính buồng tửcung còn có thể do lao Chụp tử cung có chuẩn bị có thể không thấy buồng tửcung hoặc nhìn thấy chỉ thấy một phần tử cung, niêm mạc nhợt nhạt, hoặc vàidải xơ bắt chéo trong buồng tử cung

+ Viêm niêm mạc tử cung: có thể do viêm từ vòi tử cung xuống hoặc từ

cổ tử cung lên, hoặc nhiễm trùng máu đến hoặc viêm tại chỗ niêm mạc tửcung sau sẩy thai, đẻ, nạo cùng các thủ thuật kém vô trùng qua buồng tử cung.Ngày nay, người ta cho rằng viêm niêm mạc tử cung ở phụ nữ không chửa đẻ

là do nhiễm Chlamydia đường sinh dục Viêm niêm mạc có thể do lao pháthiện bằng sinh thiết niêm mạc tử cung, hoặc cấy máu kinh Viêm niêm mạc tửcung có thể gây vô sinh

Quá sản nội mạc tử cung: rối loạn nội tiết thường do thiếu hụtprogesterone gây ra tăng sản nội mạc tử cung Hiện tượng này thường gâytình trạng rong kinh, rong huyết và tình trạng vô kinh thứ phát kéo dài.Nguyên nhân chính là do hoàng thể (vỏ trứng còn lại sau khi đã phóng noãn)không bị thoái hóa, vẫn sản sinh hoc môn sinh dục hoặc do buồng trứng vàcác tuyến nội tiết khác hoạt dộng bất thường làm cho niêm mạc tử cung cứdày lên, không chịu bong ra (mà không phải do có thai).

Hình 1.3: Quá sản nội mạc tử cung [11]

+ Thắt chít eo tử cung: có thể là bẩm sinh hoặc thứ phát sau viêm nhiễmđều là những yếu tố gây vô sinh Nguyên nhân có thể do sự thít chặt cổ tửcung hoặc do niêm dịch cổ tử cung nghèo nàn Chẩn đoán bằng chụp tử cung

- vòi tử cung

1.3.4 Nguyên nhân do vòi tử cung

Vô sinh do vòi tử cung chiếm tỷ lệ 30 - 40% trong các nguyên nhân vôsinh nữ [19], [20] Bệnh lý gây vô sinh có thể do nguyên nhân cơ học, tắc vòi

tử cung hoặc do rối loạn chức năng vòi tử cung liên quan với buồng trứng Tắc vòi tử cung do hậu quả của viêm vùng tiểu khung: theo NguyễnKhắc Liêu, vô sinh do tắc vòi tử cung chiếm 74,4%, thường là hậu quả củaviêm nhiễm vùng tiểu khung như viêm ruột thừa vỡ, viêm phúc mạc, nhiễm

khuẩn sau đặt vòng tránh thai có thể lan truyền viêm nhiễm vào lòng vòi tửcung và làm tổn thương lớp niêm mạc vòi tử cung Bệnh lý viêm tiểu khung

do Chlamydia, Trichomonas hoặc lậu ở tuổi sinh đẻ, hậu quả làm tổn thươngniêm mạc vòi tử cung và hủy hoại chức năng vòi tử cung Ngoài ra khi có tiền

sử như đặt vòng tránh thai làm nguy cơ viêm dính vùng chậu tăng gấp 4 lần[9], chửa ngoài tử cung, phẫu thuật vòi tử cung, các can thiệp vùng tiểukhung, các can thiệp trong buồng tử cung như sẩy thai, đẻ, nạo hút thai…

Hình 1.4: Ứ dịch vòi tử cung [11]

Lạc nội mạc tử cung: là sự hiện diện của các tuyến và tổ chức đệm của nộimạc tử cung ở bên ngoài BTC Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng Khoảng 3 - 10%phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và 30 - 50% phụ nữ có lạc nội mạc tử cung(LNMTC) bị vô sinh LNMTC ở VTC có thể đơn độc hay phối hợp với LNMTC

ở buồng trứng hay phúc mạc LNMTC làm viêm quanh vòi tử cung, gây dính,tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn VTC Đối với phúc mạc LNMTC làm tănglượng dịch trong ổ bụng, tăng các đại thực bào, tăng nồng độ nội tiết ngăn cản sựtương tác giữa loa VTC và noãn, gây ảnh hưởng đến tinh trùng và noãn, ảnhhưởng đến sự làm tổ của trứng

Hình 1.5: LNMTC ở phúc mạc [11] Hình 1.6: LNMTC Tại buồng trứng [11]

1.3.5 Nguyên nhân do buồng trứng

độ thông thường nên không trưởng thành, không tiết ra estrogen, nên không

có cơ chế hồi tác âm tính (feedback) Xét nghiệm thấy Gonadotropin đượcgiải phóng tự do, FSH cao Chẩn đoán nhờ sinh thiết buồng trứng, làm giảiphẫu bệnh lý Điều trị bằng kích thích buồng trứng có thể ra kinh được và cóthai [12]

1.3.5.3 Buồng trứng bị huỷ hoại do hóa chất hoặc tia xạ:

Gặp ở những trường hợp dùng hóa chất hoặc tia xạ để trị liệu ung thưvùng tiểu khung

1.3.6 Các rối loạn phóng noãn

- Không phóng noãn do nguyên nhân vỏ não và vùng dưới đồi

+ Chấn thương tinh thần

+ Những khối u và thương tổn do viêm

+ Những bất thường bẩm sinh.

- Không phóng noãn do nguyên nhân tuyến yên: hormon sinh dục có

thể làm thay đổi hoạt tính sinh học của LH Hơn nữa, bản thân tuyến yên có thể

bị thay đổi do những bất thường ở tuyến làm giảm khả năng chế tiết ra nhữnghormon hướng sinh dục có hoạt tính sinh học

+ Khối u tuyến yên: Franks và cộng sự (1975) cho thấy 70% - 90% bệnhnhân có khối u tuyến yên không phóng noãn và có prolactin cao

+ Thiếu máu cục bộ ở tuyến yên: Có thể dẫn đến hoại tử các tế bào chếtiết của tuyến Hội chứng Sheehan và bệnh Simmonds có thể hoại tử toàn bộtuyến yên Hoại tử do thiếu máu cục bộ đưa đến hậu quả là gần như mất hoàntoàn khả năng chế tiết của tuyến

+ Suy giảm chức năng tuyến yên: kích thích những nang noãn nguyên thủychuẩn bị cho sự phóng noãn là tùy thuộc vào lượng hormon hướng sinh dụcthích hợp được chế tiết có hoạt tính sinh học Sự suy giảm chức năng của tuyếnyên có thể đưa đến sự thiếu hụt hormon hướng sinh dục và không phóng noãn

- Không phóng noãn nguyên nhân ở buồng trứng

+ Loạn sản buồng trứng: sự lệch lạc về thể nhiễm sắc phối hợp với sựphát triển bất thường của buồng trứng điển hình là hội chứng Turner, nhiễmsắc đồ 45,XO hoặc 45,XO/46,XX

+ Suy sớm buồng trứng: khi buồng trứng suy tàn, người phụ nữ mãnkinh Hormon hướng sinh dục rất cao trong máu là biểu hiện của suy sớmbuồng trứng Hiện tượng không phóng noãn đi kèm với cường năng hormonhướng sinh dục Nguyên nhân chưa rõ nhưng người ta cũng nghi ngờ là cóphản ứng tự miễn đối với những vị trí của chất thụ cảm hormon hướng sinhdục Zarate và cộng sự cho rằng suy sớm buồng trứng là một phần của bệnhloạn sản buồng trứng với nhiễm sắc đồ 46, XX Cũng có ý kiến cho rằng sựcảm ứng quá nhạy đối với hormon hướng sinh dục cho nên sự trưởng thành

của những nang nguyên thủy trong mỗi chu kỳ nhiều hơn bình thường và hậuquả là cạn sớm các nang noãn.

+ Hội chứng giả phóng noãn: người ta mô tả hội chứng này với sự hoàngthể hóa từ một nang noãn chưa vỡ, hoặc phóng noãn với sự chế tiếtprogesteron không đầy đủ Thân nhiệt cơ sở và nồng độ progesteron trongmáu tương tự như trong giai đoạn hoàng thể Nguyên nhân chưa rõ, nhưngnhững bệnh nhân này có thể điều trị thành công với Clomiphen citrat [12].+ Các khối u buồng trứng: có thể khối u chế tiết một chất kích thích lớpđệm của buồng trứng sản sinh androgen và androgen đó được chuyển thànhestrogen Androgen và estrogen từ khối u có thể làm rối loạn hoạt động cóchu kỳ của vùng dưới đồi và hậu quả là không phóng noãn [12]

Hội chứng buồng trứng đa nang: là hội chứng được đặc trưng bởi hình

ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm, vô kinh hoặc kinh thưa, các biểu hiệncường Androgen như: béo phì rậm lông, da dày nhiều trứng cá Buồng trứng

đa nang là nguyên nhân thường gặp gây không phóng noãn

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ESHRE, ASRM Rotterdam consensus, 2003

1 Kinh thưa (trên 35 ngày) hoặc vô kinh

2 Cường Androgen: trên lâm sàng (béo phì, rậm lông, nhiều trứng cá) vàtrên cận lâm sàng (tăng Testosteron toàn phần và tự do, giảm SHBG)

3 Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm ngày 2 - 5 của chu kỳ, thểhiện ít nhất ở một buồng trứng

4 Nội soi ổ bụng thấy buồng trứng to, vỏ dày, trắng như xà cừ, có nhiềunang tồn dư và không có sẹo phóng noãn

Hình 1.7: Buồng trứng đa nang [11]

- Không phóng noãn do nguyên nhân toàn thân: những bệnh cấp tính

và mạn tính của cơ thể có liên quan đến tình trạng không phóng noãn

- Không phóng noãn sau khi dùng thuốc tránh thai: tỷ lệ gặp không

phóng noãn sau khi ngừng thuốc tránh thai là 0,2 - 3,4%

1.3.7 Nguyên nhân do tuổi

Phụ nữ tuổi trên 35 khả năng sinh sản giảm Tuổi mẹ càng tăng tỷ lệ sẩythai càng cao: tuổi mẹ từ 20 - 24 tuổi thì tỷ lệ sẩy thai là 9,5%; trong lúc tuổi

mẹ từ 30 - 34 tuổi thì tỷ lệ sẩy thai tăng lên 17,7% Ngoài ra, nguy cơ dị tậtbẩm sinh cũng tăng theo tuổi [21]

1.4 Một số phương pháp điều trị vô sinh nữ

1.4.1 Điều trị nội khoa

- Điều trị LNMTC bằng Zoladex

- Kích thích buồng trứng và hướng dẫn giao hợp tự nhiên

- Kích thích buồng trứng kết hợp bơm tinh trùng vào BTC (IUI)

1.4.2 Các biện pháp hỗ trợ sinh sản

- Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)

- Thụ tinh trong ống nghiệm cho nhận noãn

- Thụ tinh trong ống nghiệm, tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn( IVF/ICSI)

1.4.3 Phẫu thuật nội soi

Năm 1910, Jacobacus là người đầu tiên dùng thuật ngữ "Laparoscopy"khi cho công bố tài liệu mô tả các quan sát khoang phúc mạc và khoang ngoàitim Năm 1934, Hope đã thông báo đầu tiên về việc sử dụng nội soi chẩn đoánbằng nhìn trực tiếp qua đèn soi trong điều trị vô sinh được thực hiện Từ năm

1980 - 1984, đã thực hiện được 175 trường hợp và ngày càng được phát triểnhơn trong những năm sau

Từ năm 1996 đến nay, bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tiến hành mổnội soi cho hơn 1500 trường hợp trong đó một nửa là bệnh nhân vô sinh [22].Các phương pháp phẫu thuật nội soi được sử dụng gồm:

- Phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị

- Soi buồng tử cung: chẩn đoán, cắt polyp BTC, cắt dính BTC, nạo BTC

- Vi phẫu nối vòi tử cung

Phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị.

1.4.3.1 Nội soi chẩn đoán

Bao gồm quan sát toàn bộ phúc mạc, tiểu khung, túi cùng buồng trứng,

TC, VTC, làm test xanhmethylene để đánh giá sự thông của VTC…

1.4.3.2 Nội soi điều trị

Đối với u buồng trứng tùy từng tính chất u mà xử trí: bóc u hoặc cắtbuồng trứng, cắt phần phụ

Đối với VTC: có nhiều cách xử trí khác nhau đối với từng mức độ tổnthương tại VTC

- Gỡ dính : giải phóng loa vòi, tua vòi, cố gắng khôi phục mối liên quangiải phẫu giữa tử cung - buồng trứng - vòi tử cung.

- Tạo hình đoạn xa: tạo hình loa vòi có thể bị dính bởi các dây chằng,cần tìm lại chỗ loa vòi cũ và phục hồi lại hình thái giải phẫu ban đầu

- Mở thông VTC: tạo một lỗ VTC mới càng gần lỗ cũ càng tốt, tốt nhất làcùng chỗ với lỗ loa või cũ Đầu loa vòi thường bị bít tắc hoặc thông hạn chế

- Đánh giá độ thông của VTC ngay sau phẫu thuật bằng test xanhmethylene

Nhìn chung, bệnh nhân đến mổ nội soi do vô sinh tại Viện là muộn khihai vòi tử cung đã giãn to ứ nước, đã mất hết chức năng Năm 1996 - 1999, tạiViện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh đã phẫu thuật nội soi cho 1142 ca, trong đó

vô sinh là 506 trường hợp Kết quả 34 bệnh nhân có thai [22] Khi mổ nội soinhững trường hợp vòi tử cung đã bị ứ nước, giãn mỏng không còn chức năng,nên kẹp vòi tử cung sát sừng tử cung để đảm bảo kết quả thành công cho thụtinh ống nghiệm về sau

1.4.4 Vi phẫu thuật tạo hình vòi tử cung

Người ta sử dụng vi phẫu thuật để cắt bỏ các dải dính ở vòi tử cung, dảidính ở buồng trứng Do sử dụng các vi dụng cụ, kỹ thuật vi phẫu giúp ngănngừa các dính thêm sau mổ Tạo hình loa vòi là vi phẫu trên phần tận cùngcủa vòi tử cung Mở thông vòi tử cung là thủ thuật mở vòi tử cung đã bị bệnh

vì bị dính đóng kín thành một túi bịt ở loa vòi Tùy vào mức độ rộng của bệnh

lý vòi mà sau phẫu thuật có thể có 20 - 30% có thai trong tử cung

Nối lại vòi tử cung, cắt bỏ các đoạn bị bệnh của vòi tử cung rồi nối lại cácđoạn vòi tử cung còn tốt về chức năng và sinh lý Nối vòi tử cung với sừng tửcung (hoặc nối tử cung với vòi tử cung) tức là đặt vòi tử cung với sừng tử cung(hoặc nối tử cung với vòi tử cung) thì đã cho kết quả sau phẫu thuật có đến 30 -50% có thai trong tử cung Các kết quả tuỳ thuộc vào kiểu triệt sản đã làm trướcđây Sau khi nối lại vòi tử cung và thời gian có thai trung bình là 4 - 10 thángsau, có trường hợp có thai ngay tháng đầu tiên sau mổ [23]

1.5 Vô sinh chưa rõ nguyên nhân

1.5.1 Khái niệm vô sinh chưa rõ nguyên nhân

Vô sinh chưa rõ nguyên nhân là trường hợp lâm sàng và các xét nghiệmthăm dò hiện có hoàn toàn bình thường, không tìm được nguyên nhân nào [22].Chẩn đoán một cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân khi chúng ta khôngbiết tại sao họ bị vô sinh

Hiện nay có khoảng 10 - 25% các cặp vợ chồng mắc vô sinh chưa rõnguyên nhân Tuy nhiên, tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo mức độ chính xác của cácxét nghiệm và sự chuyên sâu của các kĩ thuật y học mới [24]

Tình trạng vô sinh được cho là chưa rõ nguyên nhân khi người phụ nữ cóđầy đủ những yếu tố cần thiết sẵn sàng cho việc thụ thai như: phóng noãnbình thường, vòi tử cung thông, không có dính hay lạc nội mạc tử cung, ngườichồng có tinh trùng bình thường, test sau giao hợp dương tính, giao hợpthường xuyên, đặc biệt là trong thời kì rụng trứng và cặp vợ chồng phải thử

nỗ lực thụ thai ít nhất là 1 năm

1.5.2 Chẩn đoán vô sinh chưa rõ nguyên nhân

Quá trình chẩn đoán là một quá trình loại trừ, được đặt ra khi tất cả cácxét nghiệm đã được làm và đều cho kết quả bình thường Điều đó giải thíchtại sao tỷ lệ phần trăm các cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân khácnhau trong các nghiên cứu, bởi vì các xét nghiệm vô sinh càng đơn giản thì tỷ

lệ vô sinh chưa rõ nguyên nhân càng cao

1.5.3 Những nguyên nhân có thể gặp của vô sinh chưa rõ nguyên nhân

- Yếu tố của tử cung

Một số phụ nữ có bất thường về niêm mạc tử cung, không thuận lợi choviệc làm tổ của phôi Những tổn thương kín đáo như vậy thường bị bỏ qua.Chẩn đoán có thể dựa vào siêu âm hàng loạt để theo dõi, kiểm tra độ dày vàcấu trúc của niêm mạc tử cung Ở một số phụ nữ, niêm mạc tử cung thường

mỏng, kém phát triển có thể do sự tưới máu kém, ít các receptor estrogentrong các tế bào niêm mạc tử cung Những yếu tố này gây khó khăn trongđiều trị và phương pháp điều trị thường là theo kinh nghiệm của thầy thuốc.

- Yếu tố của noãn

Trong một số trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên nhân, người ta nhậnthấy lý do là sự tiếp tục phát triển của noãn dẫn đến sự biến dạng về cấu trúchay những bất thường về nhiễm sắc thể

Trong một số trường hợp, noãn được sinh ra, trưởng thành bình thườngtrong nang và trở thành nang hoàng thể mà không có quá trình vỡ nang đểgiải phóng noãn, do đó noãn bị mắc kẹt trong nang hoàng thể không vỡ vàđược gọi là hội chứng hoàng thể hoá nang tồn tại

Pha hoàng thể bất thường gồm một số bất thường trong quá trình sảnxuất Progesterone như hàm lượng tăng quá chậm, hàm lượng quá thấp, thờigian sản xuất quá ngắn sẽ làm không thuận lợi cho quá trình làm tổ dẫn đến

vô sinh Một yếu tố nữa là niêm mạc tử cung đáp ứng kém, không phát triểntheo Progesterone gây không thuận lợi cho quá trình làm tổ dẫn đến vô sinh.Những khiếm khuyết của pha hoàng thể có thể được chẩn đoán bằng sinhthiết niêm mạc tử cung vào một số thời điểm, theo dõi hàm lượng hormonProgesterone trong máu vào một số thời điểm sau khi phóng noãn

- Yếu tố của vòi tử cung

Có thể một khiếm khuyết tinh tế nào đó khiến loa vòi tử cung không đónđược noãn khi rụng hoặc nhu động của vòi tử cung không hoạt động tốt nênkhông đưa được noãn về buồng tử cung

- Yếu tố của miễn dịch

Hệ thống miễn dịch của cơ thể mẹ có thể phản ứng chống lại tinh trùngcủa người đàn ông, hậu quả là tinh trùng bị chết, bị bất động hoặc dính lại vớinhau Hệ thống miễn dịch ở một số phụ nữ có thể phát triển, tập trung trên bềmặt của noãn do đó ngăn cản quá trình xâm nhập của tinh trùng

- Yếu tố của khả năng tinh trùng gặp trứng

Một số nam giới mặc dù có số lượng tinh trùng hoàn toàn bình thườngnhưng lại không thể xâm nhập vào noãn do đó không có hiện tượng thụ tinh.Cách duy nhất để chẩn đoán cũng như điều trị là làm IVF với tinh trùng củangười cho thì thụ tinh được, còn tinh trùng của người chồng thì không

- Yếu tố liên quan đến viêm nhiễm

Nấm hoặc Chlamydia tồn tại trong âm đạo với số lượng không lớn, xétnghiệm có thể âm tính nhưng chúng vẫn gây vô sinh ở một số phụ nữ Với lý

do này một số thầy thuốc vẫn sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trongđiều trị vô sinh

- Các yếu tố tâm lý

Sự rối loạn cảm xúc có vẻ góp phần gây vô sinh Toàn bộ chu kỳhormon được não bộ điều chỉnh một cách tinh tế và phức tạp cho nên đểkhẳng định vai trò của các yếu tố tâm lý dẫn đến vô sinh cần những nghiêncứu sâu hơn nữa

Trong một số trường hợp, khi nội soi ổ bụng có kết quả bình thường, khicần thiết người ta vẫn nội soi ổ bụng lại để có kết quả chính xác hơn, tìmkiếm những tổn thương sớm của lạc nội mạc tử cung hoặc những nguyênnhân khác Tất cả các xét nghiệm phải được xem xét một cách thận trọng,không bỏ xét nghiệm nào để đảm bảo chẩn đoán vô sinh thực sự không rõnguyên nhân

1.5.4 Điều trị vô sinh chưa rõ nguyên nhân

- Khi gặp phải tình trạng vô sinh chưa rõ nguyên nhân, người phụ nữ vẫn

có khả năng có thai khá tốt mà không điều trị gì Nếu thực sự không cónguyên nhân nào được tìm thấy, cơ hội có thai mà không điều trị gì trongvòng 3 năm là khoảng 33% Việc chờ đợi có thai tự nhiên phụ thuộc vào thờigian vô sinh, tuổi của người phụ nữ và nguyện vọng của cặp vợ chồng Người

phụ nữ trên 35 tuổi cần được khuyên nên bắt đầu điều trị sớm hơn so vớinhững phụ nữ tuổi còn trẻ.

- Phác đồ điều trị được cho là hiệu quả và dễ chấp nhận nhất là kíchthích phóng noãn bằng Gonadotropin kết hợp với IUI trong 3 - 6 chu kì Khiphác đồ điều trị này thất bại, người bệnh sẽ được tư vấn nội soi ổ bụng có thểkết hợp nội soi BTC, nếu bệnh nhân vẫn được chẩn đoán là VSCRNN thì ng-ười bệnh sẽ được hướng đến những bước điều trị tiếp theo IVF [25]

Ngày nay, nhờ những phương pháp hỗ trợ sinh sản mới, người ta đã cóthể giúp đỡ các cặp vợ chồng vô sinh dù chưa tìm ra được nguyên nhân Vớinhững phương pháp hỗ trợ sinh sản mới này, khả năng có thai là rất cao [59].Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) kết hợp với kích thích phóng noãn làphương pháp đơn giản Phương pháp này làm tăng khả năng trứng gặp tinhtrùng, ít xâm nhập và rẻ tiền hơn IVF rất nhiều Tỷ lệ thành công khoảng từ10-17% cho mỗi chu kỳ và 85% cho 4 chu kỳ đầu tiên Người ta thường thựchiện IUI trong vòng 4-6 chu kỳ trước khi chuyển sang làm IVF Tuy nhiênmột số cặp vợ chồng lại cần đến thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi(IVF) IVF vừa là phương pháp chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị: nócung cấp những thông tin về khả năng thụ thai của tinh trùng

1.6 Một số công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến vô sinh chưa rõ nguyên nhân

Các nghiên cứu trên thế giới

- Trong nghiên cứu của Drake và cộng sự (1997) đã chẩn đoán 124trường hợp VSCRNN bằng nội soi, thấy 75% trường hợp có dính quanh loahoặc LNMTC nên ông cho rằng nội soi chẩn đoán là một thăm dò cận lâmsàng quan trọng trong đánh giá một cặp vợ chồng vô sinh điều trị nội khoakhông kết quả [38]

- Fazeli PK, Lee H và CS trong một nghiên cứu vào năm 1994 cho rằngLNMTC, dù ở mức độ nặng nhẹ thế nào, hiếm khi gây những bất thường pháthiện được trên phim chụp TC - VTC và do đó chỉ có thể chẩn đoán được bằngnội soi [25].

- Trong nghiên cứu của Speroff cho rằng khi nội soi các trường hợp phụ nữ

vô sinh thường ít khi chỉ ra tổn thương LNMTC ở mức độ cần phải điều trị [26]

- Tỷ lệ LNMTC tìm thấy trong nội soi phụ nữ vô sinh là 35 - 45 %, trongkhi đó tỷ lệ này trong quần thể phụ nữ nói chung chỉ là 3 - 10% [4], [5], [14],[27] Tỷ lệ LNMTC cao trong nhóm vô sinh dẫn tới giả thiết rằng có thể cómối liên hệ nhân - quả giữa vô sinh và sự xuất hiện của LNMTC

- Trong một nghiên cứu vào năm 1991, Henig và CS thấy rằng 21% bệnhnhân có dính phần phụ và LNMTC ở tiểu khung mặc dù những bệnh nhân này

có phim chụp TC - VTC bình thường Vì lẽ đó, các tác giả này gợi ý rằngkhoảng thời gian 6 tháng giữa phim chụp TC-VTC bình thường và nội soi ổbụng có thể được rút ngắn lại nếu phim chụp bình thường và nguyên nhân vôsinh là mơ hồ

- Sự vượt trội của nội soi ổ bụng hơn phim chụp TC - VTC trong việcđánh giá những bệnh lý bên ngoài VTC đã được chứng minh trong nhiềunghiên cứu [5]

- Một nghiên của Nakagawa (2007) tỷ lệ tìm thấy nguyên nhân là 87%trong đó dính tiểu khung và dính VTC là 36%, do LNMTC là 44,7% và do tắcVTC là 6,3% [5]

- Kursun S và cộng sự (2004) đã công bố tỷ lệ tim thấy bất thương trongPTNS ở nhóm bệnh nhân vô sinh là 85% trong đó chủ yếu là nguyên nhân doLNMTC chiếm 50,5% [28]

Các nghiên cứu trong nước:

- Phạm Như Thảo (2004) cho biết tỷ lệ bênh nhân vô sinh chưa rõnguyên nhân là 25% [03]

- Theo Trần Quốc Việt (2004), tỉ lệ có thai sau PTNS là 23,8%, trong đó

có 22,2% có thai tự nhiên và 1,6% có thai sau bơm IUI [20]

- Nguyễn Thái Giang (2008) nghiên cứu trên 120 bệnh nhân vô sinh nữchưa rõ nguyên nhân được nội soi chẩn đoán có 18,3% do tắc VTC và dínhquanh VTC, 19,1% dính tiểu khung, 24,2% có LNMTC, 39,2% do buồngtrứng đa nang, 10% do xơ TC và tỷ lệ có thai sau nội soi là 47,5% [29]

- Nguyễn Minh Thuyết (2013) nghiên cứu trên 250 bệnh nhân được soiBTC phát hiện 48,8% bệnh nhân có bất thường BTC [30]

- Phan Thanh Sơn (2017) nghiên cứu trên 159 bệnh nhân vô sinh nóichung cho biết tỷ lệ có thai cộng dồn sau PTNS là 25,8%[31]

Như vậy ngay cả khi VTC được gợi ý là thông trên hình ảnh của chụp

TC - VTC, nội soi được cho là một biện pháp thăm dò bắt buộc để loại trừ sự tồn tại của những dải dính quanh loa VTC, tiểu khung và LNMTC là nguyên nhân của tình trạng vô sinh (theo Collins J, 2003; Bettocchi S, L Nappi, O Ceci, M Vicino, N Fattizzi, 2004) [32],[33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Tất cả những bệnh nhân có hồ sơ được chẩn đoán lâm sàng là vô sinhchưa rõ nguyên nhân được mổ nội soi tại BVPSTƯ từ năm 2016 đến năm2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nghiên cứu phải thoả mãn các điều kiện sau:

+ Khám lâm sàng và cận lâm sàng loại trừ các trường hợp như: không có

âm đạo, vách ngăn âm đạo, không có tử cung, dị dạng tử cung, viêm nhiễmđường sinh dục, có tiền sử phẫu thuật liên quan đến phụ khoa( GEU, bóc ubuồng trứng, LNMTC )

+ Không phát hiện được những nguyên nhân gây vô sinh rõ ràng như: u

xơ tử cung, buồng trứng đa nang, u buồng trứng, bất thường về tử cung, lạcnội mạc tử cung

+ Được chẩn đoán là VSCRNN

+ Chu kỳ kinh nguyệt bình thường

+ Chụp tử cung - vòi trứng bình thường, nghiệm pháp Cotte (+)

+ Kháng thể kháng Chlamydia âm tính

+ XN hormone sinh dục nữ bình thường

+ Xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường

+ Có cách thức phẫu thuật nội soi

- Được mổ nội soi tại BVPSTƯ từ ngày 01/06/2016 đến ngày 30/06/2018