ĐẶC điểm lâm SÀNG, yếu tố NGUY cơ và NGUYÊN NHÂN của NHỒI máu não ở NGƯỜI TRÊN 60 TUỔI

Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ hoặc là nhũn não.Bệnh xảy ra khi mạch máu não bị tắc, nhu mô não được tưới bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà bị hoại tử, kèm theo

TRẦN VĂN THỰC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ

VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO

Ở NGƯỜI TRÊN 60 TUỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

TRẦN VĂN THỰC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ

VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO

Ở NGƯỜI TRÊN 60 TUỔI

Chuyên ngành : Thần kinh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS.BS LÊ VĂN THÍNH

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là bệnh lý thường gặp và đang có chiều hướng gia tăng Bệnh

có tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh lý tim mạch và ung thư, và lànguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng ở người trưởng thành [1].Trên thế giới, tỷ lệ nhồi máu não hiện mắc vào khoảng 1,3‰, tỷ lệ mắcmới là 22/100.000 người/ năm Việt Nam là một nước đang phát triển vớiquần thể người cao tuổi ngày càng gia tăng nên số người bị nhồi máu nãocũng không ngừng gia tăng [2]

Có hai thể đột quỵ não là nhồi máu não và chảy máu não, trong đó nhồimáu não chiếm khoảng 80% và nhồi máu não ở người trên 60 tuổi chiếmphần lớn trong tổng số bệnh nhân nhồi máu não [3]

Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ hoặc là nhũn não.Bệnh xảy ra khi mạch máu não bị tắc, nhu mô não được tưới bởi động mạch

đó không được nuôi dưỡng mà bị hoại tử, kèm theo các triệu chứng và hộichứng thần kinh khu trú liên quan với vùng não bị tổn thương Nếu dòng máuchảy không hồi phục lại nhanh, kết quả của thương tổn não mạn tính là để lại

di chứng nặng nề về thần kinh, gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội

Tai biến mạch máu não là nhóm bệnh hay gặp ở người cao tuổi, nó luônmang tính thời sự vì tần số mắc bệnh ở cộng đồng ngày càng cao, bệnh cảnhlâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong và di chứng tàn tật nhiều và chi phí y tế xã hộirất lớn Chính vì vậy, cùng với sự phát triển của các kỹ thuật y học hiện đại thìcác hướng nghiên cứu để xác định nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ gây độtquỵ để có thể dự phòng và điều trị kịp thời, tránh những tàn phế nặng nề chobệnh nhân đang đặt ra cấp thiết

Bên cạnh đó ở Việt Nam, từ những năm 90 của thế kỷ XX đã ứng dụngnhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụpcộng hưởng từ, chụp mạch số hoá xoá nền…đã giúp cho việc chẩn đoán vàđiều trị nhồi máu não có nhiều tiến bộ Trong khi đó vấn đề nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của nhồi máu não ở người trên

60 tuổi còn ít tác giả đề cập tới mà đây lại là nhóm người bị nhồi máu nãochiếm tỷ lệ cao trong nhóm bệnh nhân bị tai biến mạch máu não Và hơn thếnữa TBMMN ở người cao tuổi còn dễ dẫn đến tàn tật hơn, chế độ chăm sócphức tạp hơn và làm gia tăng tỷ lệ tử vong Do đó TBMMN ở người cao tuổingày càng được quan tâm đặc biệt

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

của nhồi máu não ở người trên 60 tuổi”.

Mục tiêu nghiên cứu là:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của nhồi máu não ở người trên 60 tuổi.

2 Bước đầu xác định một số nguyên nhân của nhồi máu não ở người trên 60 tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Đặc điểm về giải phẫu hệ thống động mạch não: [4], [5], [10], [16], [17], [33], [40].

Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thốngđộng mạch chủ:

Hệ động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh trong cung cấp máu cho

khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não Khi đi vào hộp sọ, động mạch cảnhtrong lướt qua xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện vàcho một nhánh đi vào hốc mắt, có tên là động mạch mắt và tiếp đó chia thànhbốn nhánh tận: Động mạch não trước, động mạch não giữa (động mạchSylvius), động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau Mỗi độngmạch não chia thành hai nhánh: Nhánh nông tạo nên động mạch vỏ não,nhánh sâu đi thẳng vào phần sâu của não Hai hệ thống nông và sâu độc lậpvới nhau

Hệ thống động mạch đốt sống-thân nền: Ở thân não có đặc điểm riêng

gồm ba nhóm: Những động mạch trung tâm, những động mạch vòng ngắn vànhững động mạch vòng dài, hai động mạch não sau là hai nhánh tận của độngmạch thân nền Hệ động mạch đốt sống-thân nền nuôi dưỡng cho thân não,tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não

Tuần hoàn não các nhánh thông quan trọng với ba mức khác nhau:

* Mức thứ nhất: Nối thông giữa các động mạch lớn phía trước não,

giữa động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch sống - nền

* Mức thứ hai: Là đa giác Willis, giữ vai trò chủ yếu trong việc lưu

thông máu giữa các động mạch

* Mức thứ ba: Ở quanh vỏ não.

Hình 1.2: Các vòng nối động mạch não [16].

1.1.2 Đặc điểm về giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch: [40].

Bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và các tĩnh mạch não Tĩnhmạch não bao gồm tĩnh mạch vỏ não và tĩnh mạch trong sâu.Các xoang tĩnhmạch gồm: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc dưới, xoangthẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang lều, xoang sigma và xoang hang.Xoang tĩnh mạch màng cứng trong sọ dẫn lưu máu của não trực tiếp hoặc giántiếp đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

- Lưu lượng máu ở chất xám cao hơn ở chất trắng và giữa các vùngcũng có sự khác nhau, cao nhất ở vùng đỉnh và thấp nhất ở vùng chẩm Lưulượng máu não thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao lưu lượng máu não cànggiảm, ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não là 100ml/100g/ phút, ở người

60 tuổi lưu lượng máu não là 36ml/100g/phút, lưu lượng máu não tăng khi laođộng chân tay, lao động trí óc hoặc khi các giác quan bị kích thích

- Huyết áp động mạch và sức cản thành mạch là hai yếu tố chủ yếu ảnhhưởng đến lưu lượng máu Theo Ingvar và CS, lưu lượng tuần hoàn não trungbình ở người lớn là 49,8+-5,4 ml/100g não/phút, lưu lượng trong chất xám là79,7 ±10,7ml/100g não/phút [16]

- Tai biến nhồi máu não xảy ra khi lượng máu não giảm xuống dưới 18– 20 ml/100g não/phút, trung tâm của ổ nhồi máu là vùng hoại tử có lưulượng máu từ 10 đến 15 ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này có lưulượng máu là 20 đến 25ml/100g não/phút tuy các tế bào não còn sống nhưngkhông hoạt động, điều trị nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO.

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não: [5], [15], [16], [18], [25], [40], [44].

Định nghĩa: Tai biến mạch não là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâmsàng các rối loạn chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyênnhân mạch máu (TCYTTG, 1989)

Phân loại tai biến mạch não: Tai biến mạch não có hai loại là nhồi máunão và chảy máu não Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhồimáu não

1.2.2 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não [15], [16], [18], [25], [40], [43], [45].

* Định nghĩa: Sự xuất hiện của một tai biến thiếu máu não là hậu quả

của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộđộng mạch não

Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện độtngột các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người

Các thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạhuyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ra ngất hoặc tử vongnhưng rất ít khi gây ra nhồi máu não thực sự ngoại trừ nhồi máu não xảy ra ởvùng tiếp nối giữa các khu vực tưới máu của các động mạch não

* Phân loại nhồi máu não: Có nhiều cách phân loại

 Theo sinh lý bệnh học, nhồi máu não được chia làm bốn loại Trên cơ

sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị tai biến mạch máu não cấptính mã số ORG 10172” của Hoa Kỳ (TOAST) – Trial of ORG 10172 inAcute Stroke Therapy) [16], [18], [45]

Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim.

Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn.

Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ.

Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến bệnh huyết học và các nguyên

nhân khác

 Theo “Dự án tai biến mạch máu não ở cộng đồng Oxfordshire –OCSP”, dựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tươngứng trên phim chụp CLVT não hoặc chụp CHT, chia làm bốn loại sau [15]:

Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hay nhồi máu một

phần hệ động mạch cảnh

Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hay nhồi máu toàn bộ

động mạch não giữa

Loại 3: Nhồi máu ổ khuyết.

Loại 4: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hay nhồi máu hệ động mạch

sống nền

 Theo thời gian tiến triển của bệnh, được chia ra:

Loại 1: Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIA – Transient ischemic

attacks) Các rối loạn chức năng thần kinh hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ.s

Loại 2: Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não hồi phục được (RIND –

Reversible ischemic neurologic deficit) Các thiếu sót thần kinh tồn tại quá 24giờ nhưng hồi phục trong vòng ba tuần

Loại 3: Nhồi máu não hình thành.

Loại 4: Nhồi máu não tiến triển: các thiếu sót thần kinh cục bộ do thiếu

máu mà tính chất nặng nề hoặc lan tỏa kéo dài quá một vài giờ hoặc một vàingày sau khi khởi bệnh Các tác giả cho là các thiếu sót thần kinh do thiếumáu ổn định sau 18 giờ đối với hệ cảnh và 72 giờ đối với hệ sống - nền.Không thể xác định chính xác thời gian mà nếu vượt quá nó người ta có thểkhẳng định rằng nhồi máu não không nặng thêm nữa Có nhiều ý kiến khácnhau, tối thiểu là một tuần

 Theo phân loại Quốc tế các bệnh tật lần thứ X (ICD-X): Tai biếnmạch máu não được xếp vào hai chuyên khoa: Bệnh thần kinh (Ký hiệu là G)

và bệnh tim mạch (Ký hiệu là I):

- Bệnh thần kinh

G 46: Hội chứng bệnh máu não trong bệnh mạch máu não

G 46.0: Hội chứng động mạch não giữa

G 46.1: Hội chứng động mạch não trước

G 46.2: Hội chứng động mạch não sau

G 46.3: Hội chứng tai biến mạch máu não thân não

G 46.4: Hội chứng tai biến mạch máu não tiểu não

G 46.5 và G46.6: Các hội chứng ổ khuyết

- Bệnh tim mạch:

I 62.1: Nhồi máu não

I 62.2: Nhồi máu do huyết khối động mạch não trước

I 62.3: Nhồi máu do tắc động mạch não trước

I 62.4: Nhồi máu do tắc hoặc hẹp không xác định của động mạchnão trước

I 62.5: Nhồi máu do huyết khối động mạch não

I 62.6: Nhồi máu do tắc động mạch não

I 62.7: Nhồi máu không xác định tắc hoặc hẹp động mạch não

I 62.8: Nhồi máu do huyết khối tĩnh mạch não

I 62.9: Nhồi máu não khác

1.3 DỊCH TỄ HỌC

1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh:

- Tỷ lệ mới mắc: Số người mới mắc TBMN trên 100.000 dân

Trên thế giới: Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ cho rằng [16], có khoảng500.000 trường hợp TBMN xảy ra ở Hoa Kỳ trong năm 1986 và khoảng400.000 trường hợp TBMN xuất viện ở Hoa Kỳ, 3/4 trong số họ là nhữngngười đầu tiên mắc bệnh, còn lại là TBMN tái phát Theo thống kê của trungtâm Rochester Minnesota, tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100.000 dân(Broderick và cộng sự 1991) [16] Cứ trung bình 53 giây lại có một trườnghợp TBMN xảy ra khu vực Bắc Mỹ [16], [44] Tỷ lệ mới mắc tại Pháp theoGiroud là 145/100.000 dân Tính toàn Châu Âu, số người mắc TBMN lần đầutiên trong khoảng 141- 219/100.000 dân [16], [31]

Ở Châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnhnhân TBMN điều trị ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philypin 10%, TriềuTiên 16%, Inđônêxia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaixia 2% [14] Tỷ

lệ mới mắc khá cao: 340 – 523/100.000 dân ở Nhật Bản, 219/100.000 dân ởTrung Quốc [10], [13], [16]

Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và CS, tỷ lệ mới mắc chung ở miềnNam là 161/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh là 114/100.000 dân, ởKiên Giang là 241/100.000 dân ở Theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ mới mắc ở

Ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thành (1994) tỷ lệ hiện mắc chung TBMNtại miền Nam là 416/100.000 dân, Kiên Giang là 411/100.000 dân Theo

Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ hiện mắc trung bình ở Hà Nội là 105/100.000 dân[10], [16].

Tỷ lệ tử vong nam/nữ từ 1,1 – 2,2 gặp ở mọi nước

Tỷ lệ này thay đổi tùy theo từng nước: Ở các nước Đông Âu và NhậtBản thấy tỷ lệ này cao nhất, ngược lại tỷ lệ thấp nhất ở Mỹ, Canada, Thụy Sĩcác nước Bắc Âu và Hà Lan

Tỷ lệ tử vong có thể thay đổi theo các vùng địa lý khác nhau hoặc theochủng tộc

Ở Việt Nam: theo Lê Văn Thành và CS (1990), tỷ lệ tử vong chung củaTBMN là 30% [18] Theo Hồ Hữu Lương và Phan Việt Nga (1996), tỷ lệ tửvong của chảy máu não là 48% và NMN là 7% [21] Theo Hoàng Khánh, tỷ lệ

tử vong hàng năm trung bình là 1,92/100.000 dân [15]

1.3.3 Tần suất các thể lâm sàng:

Trên thế giới: Theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á,nhồi máu não chiếm tỷ lệ 65,4%; chảy máu não là 21,3%; chảy máu dướinhện là 3,1% và không rõ 10% [13] Ở Việt Nam: Theo Lê Đức Hinh, NguyễnVăn Đăng tỷ suất giữa chảy máu não và nhồi máu não của bệnh nhân nội trú tại

khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai là 1/2, ở Bệnh viện Trung ương Huế là1/2,4 Tai biến chảy máu não chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân [10], [13].

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ của TBMN:

Xác định yếu tố nguy cơ của TBMN, nhận thức được vai trò quan trọngcủa mỗi yếu tố trong mối tương quan với các yếu tố nguy cơ khác có tầmquan trọng rất lớn đến hiểu biết cơ chế bệnh sinh của TBMN và giúp chúng ta

đề ra các biện pháp phòng ngừa [6], [8], [16], [18], [40]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới [16] có trên hai mươi yếu tốnguy cơ gây TBMN Các yếu tố nguy cơ của TBMN được chia thành hai nhóm,nhóm không cải biến được và nhóm có thể cải biến được [15], [35], [39]

1.3.4.1 Nhóm không cải biến được: Tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, khí

hậu, thời tiết…[10], [13], [15], [16], [18], [25], [40].

* Tuổi: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, TBMN có chiều hướng

tăng theo lứa tuổi, tuổi càng cao càng có nguy cơ mắc bệnh nhiều Nhồi máunão hay gặp ở lứa tuổi trên 60 Lê Đức Hinh nghiên cứu dịch tễ học củaTBMN tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 đến năm 1997nhận thấy tuổi trung bình là 62 và 58% là nam giới [14]

Theo nghiên cứu của Lê Văn Thính tuổi trung bình 62,3 ± 8,8 (Từ 45đến 70 tuổi) [23]

* Giới: Đa số các tác giả đều cho rằng tỷ lệ mắc bệnh TBMN của bệnh

nhân nam và bệnh nhân nữ là tương tương, nhưng cũng có một số tác giả lạicho rằng tỷ lệ mắc TBMN ở nam giới bao giờ cũng cao hơn ở nữ giới.Theonghiên cứu của Lê Văn Thính tỷ lệ nam 71%, nữ 29% [28] Nghiên cứu củaWong tỷ lệ nam là 58,3%, nữ 41,7% [29] Tuy nhiên có tác giả cho rằng tỷ lệ

mới mắc ở nữ cao hơn ở nam, đặc biệt ở phụ nữ trẻ do việc dùng thuốc chốngthụ thai và có thai

* Các yếu tố di truyền: Tiền sử bố mẹ mắc TBMN đều làm tăng nguy

cơ bị bệnh này Có nhiều cơ chế liên quan đến hiện tượng này như di truyềncác yếu tố nguy cơ của TBMN, di truyền tính nhạy cảm đối với các nguy cơnày, giống nhau về văn hoá, lối sống và tương tác giữa các yếu tố di truyền vàngoại cảnh Các bất thường về di truyền có thể làm bộc lộ các yếu tố nguy cơnhư tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng homocystein máu, rốiloạn đông máu Giảm nồng độ protein C và protein S, đột biến yếu tố VLeiden và giảm các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnhmạch Người ta cũng thấy phình tách động mạch, hội chứng moyamoya, loạnsản sợi cơ đều có yếu tố gia đình chiếm từ 10 đến 20% các trường hợp Hộichứng Marfan, bệnh Fabry đều được phát hiện có đột biến gen

1.3.4.2 Nhóm có thể cải biến được:

* Tăng huyết áp:

Được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh củaTBMN Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành cácmảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễgây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác

Đánh giá mức độ tăng huyết áp theo tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết

áp của TCYTTG Mức tăng huyết áp tâm thu được xác định là tăng khi trên

140 mmHg, mức tăng huyết áp tâm trương được xác định là tăng khi trên 90mmHg [16], [18], Khi huyết áp tâm thu từ 160 mmHg trở lên và/hoặc làhuyết áp tâm trương từ 95 mmHg trở lên thì nguy cơ TBMMN tăng 3,1 lần ởnam giới và 2,9 lần ở nữ giới so với huyết áp bình thường Nếu huyết áp tâmthu từ 140 mmHg đến 159 mmHg và huyết áp tâm trương từ 90 mmHg đến

94 mmHg thì 50% nguy cơ gia tăng TBMN [8], [15], [16], [18] Tăng huyết

áp tâm thu, tâm trương hoặc tâm trương đơn độc đều là nguy cơ của TBMN(Hankey) [5] Thử nghiệm Syst-Eur (1997), 4,695 bệnh nhân tăng huyết áptâm thu đơn thuần được chọn ngẫu nhiên, điều trị tích cực bằng thuốc và giảdược, nghiên cứu đã dừng lại khi TBMMN giảm 42% ở nhóm điều trị tíchcực [18] Thử nghiệm Framingham, sau 38 năm theo dõi trên 500 trường hợpTBMN mới cho thấy 30% có huyết áp tâm thu từ 140 đến 159 mmHg, chỉ có36% ở nam và có 41% ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160 mmHg [16] Nhưvậy 60% TBMMN lần đầu tiên xảy ra khi huyết áp tâm thu dưới 160 mmHg[16], [18] Tăng huyết áp và xơ vữa động mạch, có thể riêng lẻ hoặc kết hợpvới nhau là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra bệnh TBMMN Đặc biệt tại ViệtNam tăng huyết áp ngày một gia tăng từ khoảng 8% vào những năm 60-70 thìđến những năm 2000 đã là trên 20% Theo Ngô Đăng Thục tỷ lệ tăng huyết áp

là 72% [33], theo Bousser M nguyên nhân xơ vữa động mạch não chiếm 70%, trong đó 40-50% kèm theo tăng huyết áp.Cũng theo Bousser M vàHamin B, tăng huyết áp gây nguy hại 08 lần đối với thiếu máu não cục bộ và

60-13 lần đối với chảy máu não [9], [12], [16], [33]

Nguyễn Văn Tảo nghiên cứu trên 1.500 người tử vong do tai nạn vàthương tật thấy 100% người Việt Nam từ 30 tuổi trở lên bị xơ vữa động mạch[16], [18], [22]

* Các bệnh lý tim - mạch:

Là yếu tố nguy cơ quan trọng sinh nhồi máu não ở các nước đang pháttriển Theo J.L.Mas và L.Cabanes khoảng 15% - 20% nhồi máu não là dobệnh van tim Sau 36 năm theo dõi ở Framingham thấy 80,8% TBMMN dotăng huyết áp, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rungnhĩ và chỉ 13,6% không phải các bệnh trên Huyết khối từ tim gây nghẽn

mạch trong 15 – 20% các trường hợp nhồi máu não, một nửa trong số đó làrung nhĩ Cũng trong nghiên cứu của Framingham, ghi nhận một sự gia tăng

rõ rệt về nguy cơ TBMMN theo tuổi ở bệnh nhân rung nhĩ: Từ 1,5% đối vớingười từ 50 đến 59 tuổi tăng lên 23,5% đối với người từ 80 đến 89 tuổi Cácnguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ không

có bệnh van tim, nhồi máu cơ tim cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, cáctai biến của van tim giả [3], [15, [16], [18]

* Rối loạn lipid máu:

Lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein vàđược chia làm ba loại: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL/ LowDensity Lipoprotein) chiếm 40 – 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơchế gây dầy lớp áo trong của thành mạch Lipoprotein trọng lượng phân tửcao (HDL/ High Density Lipoprotein) chiếm 17 – 23% các loại lipoproteinđược cho rằng có tác dụng bảo vệ thành mạch Triglycerid chiếm 8-12% cácloại lipoprotein và cũng tham gia vào cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch

Theo một số nghiên cứu, tăng cholesterol máu là yếu tố độc lập làmtăng tỷ lệ mới mắc của thiếu máu não cục bộ và bệnh lý mạch vành Các tácgiả thấy khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol cho đến 7,28 mmol, tỷ

lệ nhồi máu não tăng từ 1,31đến 2,57 lần Nghiên cứu HHS (Helsinski HeartStudy, 1987) trên 4,081 người, từ 45 đến 55, điều trị gemfibrozil và giả dượctheo dõi trong năm năm, thấy thuốc hạ lipid làm giảm 34% TBMN Nghiêncứu của Hachinski và cộng sự thấy mức độ HDL thấp (Dưới 0,90 mmol/l),mức độ cao của Triglycerid (Trên 2,30 mmol/l) cộng với tăng huyết áp sẽ giatăng nguy cơ TBMN Trong nghiên cứu thử nghiệm can thiệp các yếu tố nguy

cơ (Multiple Risk Factor Intervention Trial/ MRFIT), tăng cholesterol máulàm tăng nguy cơ nghẽn mạch Tuy nhiên nghiên cứu của Framingham, người

ta không nhận thấy mối liên quan rõ ràng giữa tăng cholesterol toàn phần vàTBMN [3], [7], [16].

* Đái tháo đường:

Ở tất cả các nước Châu Âu và Bắc Mỹ, các nghiên cứu đều đã khẳngđịnh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN, nhưng ởNhật Bản và Trung Quốc dường như không thấy đó là yếu tố nguy cơ Nguy

cơ TBMN tương đối là 1,8 ở nam giới và 2,2 ở nữ giới ở nhóm đái tháođường [3], [8], [15], [16], [40]

* Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua và tai biến mạch não cũ.

Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua là một yếu tố nguy cơ quan trọngcủa TBMN, làm tăng tần suất xuất hiện TBMN hàng năm là 1-15% [39] Nămđầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua có nguy cơ caonhất [59] Khoảng 20% bệnh nhân mắc TBMN trong ba tháng đầu và 50%xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng hai năm là 35-62% [4] Thiếu máunão cục bộ thoảng qua, nếu không được điều trị 1/3 trong số này sẽ gây nhồimáu não Tỷ lệ thiếu máu não cục bộ tạm thời theo tác giả Lê Văn Thính là11% [23]

Các bệnh nhân đã TBMN thì 3-22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên

và 10-53% sẽ bị tái phát trong vòng năm năm [27]

* Thuốc lá:

Hút thuốc lá có thể làm thay đổi thành phần lipid máu, nhất là làmgiảm tỷ lệ cholesterol HDL Ngoài ra, hút thuốc lá có thể gây tăng độ nhớtcủa máu, tăng fibrinogen, tăng kết dính tiểu cầu, giảm hoạt tính phân huỷfibrin và co mạch Theo một số nghiên cứu, hút thuốc lá có thể gây ảnh hưởng

khác nhau đối với từng thể TBMN Đối với nhồi máu não, hút thuốc có thểlàm tăng nguy cơ lên 1,9 lần [6], [7], [18], [40]

Phân tích 32 nghiên cứu độc lập đưa đến kết luận hút thuốc lá độc lậpgây TBMN cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so vớinhóm không hút thuốc lá [16], [18]

* Rượu:

Nghiên cứu của C Kluft Reynolds và cộng sự (2003) [40] tiến hànhmột tổng phân tích bao gồm 35 nghiên cứu thuần tập hoặc bệnh chứng trongthời gian từ 1996 đến 2002 cho thấy so với nhóm không uống rượu, nhómuống trên 60g rượu/ngày liên quan đến việc tăng nguy cơ tương đối bị TBMN

là 1,64, nhồi máu não là 1,69 và chảy máu não là 2,18 Trong khi đó uốngdưới 12g/ ngày có liên quan đến việc giảm nguy cơ tương đối mắc TBMN là0,83%, nhồi máu não là 0,80 Nhóm uống 12-24g/ ngày làm giảm nguy cơtương đối của nhồi náu não là 0,72 Lạm dụng rượu sẽ làm tăng áp lực máu,tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ kịchphát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng nguy cơ của TBMN và tử vong

do TBMN [6], [8], [16], [18], [40]

* Thuốc ngừa thai:

Vào thập niên 70 thế kỷ trước, nguy cơ TBMN tăng năm lần ở nhóm

nữ sử dụng thuốc ngừa thai, đặc biệt trên 35 tuổi, kèm theo tăng huyết áp.Thường chủ yếu gây nhồi máu não

Theo nghiên cứu của Hiệp hội Kế hoặch hoá Gia đình Oxford (1981),phụ nữ uống thuốc ngừa thai liều thông thường có nguy cơ mắc TBMN rấtthấp Tuy nhiên khi uống với liều cao trên 50 µg estrogen/ngày nguy cơTBMN lại tăng 1,5 lần và nếu phối hợp với yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là hútthuốc lá thì tai nhồi máu não tăng lên 2 đến 2,3 lần [9], [15], [16], [18], [40]

* Tăng acid uric máu và tập quán ăn uống:

Nhiều thống kê cho thấy khi tăng acid uric máu lên đến 7mg% thì nguy

cơ TBMN do vữa xơ động mạch tăng lên gấp đôi Acid uric làm ổn định sựngưng tập tiểu cầu và xu hướng làm tăng chứng huyết khối

* Tăng homocystein máu [35], [36]:

Qua bằng chứng thực nghiệm bệnh sinh xơ cứng động mạch có xuhướng phối hợp với tăng Homocystein máu do rối loạn chức năng nội mô vàtổn thương tiếp theo sự hoạt hoá tiểu cầu và hình thành huyết khối Nghiêncứu của Vanden Berg và CS chứng minh tổn thương chức năng đông máu nội

mô ở bệnh nhân trẻ tăng Homocystein và bệnh lý mạch máu ngoại vi [40].Nghiên cứu của Hiroyasu Iso và cs (2004) [40], nghiên cứu tương lai, bệnh-chứng của 11.846 người tình nguyện tuổi từ 40 đến 85 ở Nhật Kết luận tăngHomocystein máu đã được kết hợp với sự gia tăng nguy cơ các thể TBMN,đặc biệt nhiều TBMN thể nhồi máu và nhồi máu ổ khuyết, trong số cả nam và

nữ ở Nhật

* Một số yếu tố khác [36], [40]:

Rất nhiều yếu tố nguy cơ đã được nghiên cứu có khả năng dẫn đếnTBMN là: Sự có mặt của xơ vữa mạch không triệu chứng bao gồm cả hẹpđộng mạch cảnh là yếu tố nguy cơ không những đối với mạch máu não màcòn đối với bệnh lý của tim, tăng đề kháng insulin, béo phì Theo nghiên cứuFramingham, tăng hematocrit cũng là yếu tố nguy cơ độc lập với TBMN.Trong những năm gần đây, các yếu tố như tăng fibrinogen, tăng homocystein,tăng ngưng tập tiểu cầu, đau nửa đầu liên quan đến TBMN…cũng đã đượcquan tâm nghiên cứu

1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA NHỒI MÁU NÃO

Nhồi máu não là hậu quả của sự giảm lượng máu hoặc nghẽn sự lưuthông của một hoặc nhiều động mạch nuôi dưỡng vùng nào đó của não.

1.4.1 Nguyên nhân [16], [ 18], [38], [42], [43].

1.4.1.1 Bệnh lý mạch máu lớn:

- Xơ vữa động mạch thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, hậu quả của xơvữa động mạch là gây hẹp động mạch não và có thể gây lấp mạch từ mảng xơvữa của các động mạch lớn Theo nghiên cứu của Syed chiếm khoảng 26,9%[16], [18], Lê Văn Thính 19%, biểu hiện của xơ vữa mạch là tăng cholesterol

và mảng xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ [18]

- Các rối loạn do viêm: Viêm động mạch tế bào khổng lồ, lupus ban

đỏ hệ thống, viêm nút quanh động mạch, viêm mạch u hạt, viêm mạch dogiang mai

- Bóc tách động mạch cảnh và động mạch đốt sống, loạn sản xơ cơ, bítắc động mạch trong sọ đa tiến triển (Hội chứng moyamoya), đau nửa đầu,huyết khối tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch

- Lạm dụng thuốc: Cocain hydrochlorid, Cocain dạng alkaloid,Amphetamin, Heroin Co thắt mạch do thuốc gây ra, viêm mạch và vỡ cácphình mạch tồn tại trước đó

1.4.1.2 Lấp mạch não từ tim:

Bao gồm tim bẩm sinh, hẹp hai lá, thấp tim, viêm nội tâm mạc, phìnhvách ngăn nhĩ, sa van hai lá, van nhân tạo, rung nhĩ, huyết khối trong tim, xơvữa phần đi xuống của động mạch chủ, nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp, tắcmạch nghịch lý, u nhầy nhĩ… Theo J.L.Mas và L.Cabanes khoảng 15% - 20%nhồi máu não là do bệnh van tim [16] Sau 36 năm theo dõi, Framingham thấy80,8% TBMMN do tăng huyết áp, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,5% do suy

tim, 14,5% do rung nhĩ và chỉ 13,6% không phải các bệnh trên [18] Huyết khối

từ tim gây nghẽn mạch trong 15 – 20% các trường hợp nhồi máu não, một nữatrong số đó là rung nhĩ Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyến năm 2007 [16] tạikhoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai trên 85 bệnh nhân, loạn nhịp hoàn toànchiếm 9,3%, không gặp trường hợp nào rung nhĩ, ngoại tâm thu trên thất và cóhuyết khối trong buồng tim Tỷ lệ suy tim và bệnh van tim mỗi loại chiếm 1,2%

1.4.1.4 Bệnh huyết học và các nguyên nhân xác định khác:

- Bệnh huyết học bao gồm: Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, tăngtiểu cầu, tăng bạch cầu, tình trạng tăng đông, tăng Hematocrit, thiếu sótprotein C và protein S Tỷ lệ nghi ngờ có bệnh huyết học trong nghiên cứucủa Lê Văn Thính là 6% [28]

- Phẫu thuật nội sọ, tạo hình

- Viêm động mạch do viêm động mạch hạt Wegener, giang mai, bệnhTakayashu, bệnh tạo keo, bệnh Horton, tăng homocystein máu, bệnh Fabry,bệnh ty lạp thể

1.4.2 Sinh lý bệnh nhồi máu não [10], [16], [18].

1.4.2.1 Biến đổi lưu lượng máu não trong nhồi máu não.

- 100g não cần 50ml máu bình thường trong một phút, đó là lưu lượngcần thiết để duy trì sự hoạt động bình thường của tế bào thần kinh.

- Nếu giảm từ 50 xuống 20ml/ phút: Tế bào thần kinh duy trì quá trìnhtiến tới thiếu máu não

- Nếu lưu lượng còn 10 xuống 6ml/ phút: Đây là ngưỡng nhồi máu nãothực sự, mất sự cực hóa của màng tế bào thần kinh, dẫn đến sự hư biến sinhhoá nặng nề, dẫn đến chết tế bào thần kinh

1.4.2.2 Phù não trong nhồi máu não.

Phù não trong nhồi máu não được chia làm hai giai đoạn:

* Giai đoạn 1: Phù tế bào

* Giai đoạn 2: Phù ngoại bào

1.4.2.3 Năng lượng và sự cân bằng ion.

Oxy được chuyển hoá sinh ra ATP, chất này cung cấp năng lượng chohoạt động của tế bào thần kinh

1.4.2.4 Những cơ chế tích lũy ion canxi.

Vai trò của ATP rất quan trọng trong việc đảm bảo bơm ion canxi hoạt động

1.4.2.5 Sự huỷ hoại Phospholipid.

Sản sinh nhiều acid arachidonic gây nên quá mất cân bằng sự tổng hợpprostaglandin và leucotrien

1.5 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO

1.5.1 Lâm sàng:

Nhồi máu não biểu hiện bằng các thiếu sót thần kinh cấp, xuất hiện độtngột trong vòng vài giây, hoặc chậm hơn là vài giờ, các triệu chứng lâm sàng

tương ứng với vùng thương tổn của não do cơ chế mạch máu gây nên Người

ta không coi thiếu máu não cục bộ thoảng qua là tai biến mạch máu não

1.5.2 Các thể lâm sàng của nhồi máu não

1.5.2.1 Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh:

- Mù một mắt nếu kèm theo yếu các chi nửa thân đối diện

- Thiếu sót hỗn hợp cảm giác và vận động một cách đơn lẻ như cánh tay, mặt-một chi

mặt Thiếu sót chỉ thuần túy cảm giác hay vận động mặt tay

- Khó khăn trong nhận biết cũng như biểu hiện bằng lời nói như nóinhững từ sai

- Các triệu chứng đối bên với thương tổn não, thoạt đầu với triệu chứng

kể trên nhưng sau đó kèm theo rối loạn ý thức do sự phát triển của phù não

1.5.2.2 Những hội chứng động mạch não giữa:

* Hội chứng động mạch não giữa nông:

- Liệt nửa người với ưu thế tay - mặt do tổn thương hồi trán lên

- Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên

- Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánhsau của động mạch não giữa

- Nếu tổn thương bán cầu ưu thế:

+ Thất ngôn Broca hoặc Wernicke

+ Mất thực dụng ý vận

+ Hội chứng Gerstmann nếu tổn thương phía sau thuỳ đỉnh bao gồm:Mất nhận biết ngón tay, mất phân biệt phải-trái, mất khả năng tính toán vàmất khả năng viết

- Nếu tổn thương não bán cầu ưu thế:

+ Hội chứng Anton – Babinski: Phủ định, không chấp nhận nửa người liệt.+ Thờ ơ với các rối loạn

+ Đôi khi có lú lẫn

* Hội chứng động mạch não giữa sâu:

- Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện

- Thường không có rối loạn cảm giác

- Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế

* Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa:

Các triệu chứng nặng nề của cả hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánhsâu kết hợp

* Hội chứng động mạch não trước:

- Liệt nửa người không đồng đều, chân nặng hơn tay, câm (Mutisme) ởgiai đoạn đầu

- Hội chứng thuỳ trán: Thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chú ý, phản xạnắm, rối loạn hành vi rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

- Ít khi riêng rẽ, thường bị cùng với động mạch não giữa

1.5.2.3 Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống - nền:

* Hội chứng động mạch não sau:

- Tổn thương nhánh nông:

+ Bán manh bên đồng danh, mất đọc, mất nhận thức thị giác, trạng thái

lú lẫn

+ Nếu bị cả hai bên: Mù vỏ não, hội chứng Korsakoff do tổn thươngmặt trong cả hai bên thuỳ thái dương.

- Tổn thương nhánh sâu:

+ Có thể gây ra hội chứng Déjerine-Roussy: Giảm cảm giác nông sâubên đối diện, đau nửa người đối bên, đau tự phát hoặc do kích thích, cảm giácđau rát rất mãnh liệt

+ Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàntay bên đối diện với tổn thương

+ Bán manh bên đồng danh đối bên

+ Đôi khi có hội chứng tiểu não cùng bên và hội chứng giao cảm cổ.+ Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: Rối loạn độ tỉnh táo, liệt chứcnăng theo chiều thẳng đứng, rối loạn trí nhớ, có thể rối loạn ngôn ngữ

- Nếu tổn thương cả hai bên có hội chứng sa sút đồi thị

* Hội chứng động mạch đốt sống- thân nền của hố sau:

- Gồm các triệu chứng tương ứng với thương tổn tiểu não và thân não

- Bên tổn thương gồm các triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ

- Bên đối diện có các triệu chứng cảm giác và vận động

* Hội chứng Wallenberg.

- Do nhồi máu động mạch não bên, bắt nguồn từ động mạch não sau dưới

- Bệnh xảy ra đột ngột, nhức đầu vùng gáy, rối loạn nuốt, nấc

- Bên tổn thương:

+ Mất cảm giác đau, còn cảm giác xúc giác nửa mặt

+ Hội chứng Claude Bernard – Horner

+ Liệt hầu họng và nửa dây thanh

+ Hội chứng tiền đình với rung giật mắt xoay tròn.

+ Hội chứng tiểu não tĩnh trạng

- Bên đối diện: Mất cảm giác đau, nóng, lạnh nửa thân

* Hội chứng động mạch tiểu não trên bao gồm:

- Hội chứng tiểu não

- Hội chứng Claude Bernard – Horner

- Giảm thính lực, liệt nhẹ dây số IV

- Có thể có rung giật nhãn cầu thứ phát

* Hội chứng cạnh đường giữa hành não.

- Bên thương tổn liệt nửa lưỡi

- Bên đối diện liệt nửa thân, không liệt mặt, mất cảm giác tinh vi

* Nhồi máu cạnh đường giữa cầu não:

- Bên thương tổn: Liệt dây IV, VII ngoại vi, liệt chức năng nhìn ngang(Hội chứng Foville)

- Bên đối diện: Liệt nửa thân

- Nếu tổn thương cả hai bên cầu não sẽ có hội chứng bế toả: Liệt chứcnăng nhìn ngang hai bên, còn chức năng nhìn dọc, liệt tứ chi Chức năng caocấp vỏ não còn Bệnh nhân không thể giao tiếp được tuy tỉnh táo

* Nhồi máu cạnh đường giữa:

- Có hội chứng Weber, bên tổn thương liệt dây III, bên đối diện có liệtnửa người, nếu tổn thương lan xuống dưới gây tổn thương cuống não trên vàphần chóp thân não, bệnh nhân mất khả năng nhìn ngang

- Nhồi máu tiểu não: Tiểu não có ba cuống Cuống dưới từ hành não,tổn thương nằm trong hội chứng Wallenberg Cuống giữa nối với cầu não, liênquan đến các triệu chứng tiền đình, loạng choạng

- Hội chứng giả hành tủy và tình trạng ổ khuyết: Thương tổn do nhồi máunhỏ rải rác, chủ yếu trong tổ chức chất trắng, hạch nền, đồi thị, chân cầu não

Thể bệnh này chiếm 10 – 20% của TBMN, nguyên nhân do tăng huyết

áp, đái tháo đường, xơ vữa mạch

Hình 1.3 Tiến triển của ổ nhồi máu não

* Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não: Trong nhồi máu não, chụp CHT

có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 có giá trị chẩn đoán cao

* Chụp mạch não: Chụp động mạch cho thấy các tổn thương mạch máunão như hẹp, tắc, bóc tách, phình động mạch, thông động - tĩnh mạch não…

* Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA): Phát hiện các tổn thươngmạch máu não như hẹp, tắc, bóc tách, phình động mạch, thông động - tĩnhmạch não…

* Siêu âm Doppler mạch cảnh - sống nền: Để phát hiện hẹp, tắc hoặcvữa xơ động mạch đoạn ngoài sọ

* Siêu âm Doppler xuyên sọ: Để phát hiện hẹp, tắc và đo tốc độ dòngmáu của các động mạch trong não

* Siêu âm Doppler tim: Phát hiện các bệnh van tim, suy tim, huyết khốitrong tim

* Điện tâm đồ: Phát hiện các rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và một

số tổn thương tim khác

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NMN Ở NGƯỜI TRÊN 60 TUỔI.

- Người cao tuổi : theo TCYTTG có thể sắp xếp các lứa tuổi sau:

 Từ 60 đến 74 tuổi : Người nhiều tuổi

 Từ 75 đến 90 tuổi : Người già

 Trên 90 tuổi trở đi : Người già sống lâu

Theo sắp xếp này từ 60 tuổi trở lên thuộc lớp người cao tuổi

1.6.1 Trên thế giới [42], [43], [51], [52], [53]:

Theo nghiên cứu của K.S Wong [51], Nghiên cứu các yếu tố nguy cơgây tử vong sớm trong nhồi máu não cấp tính của 2403 bệnh nhân nhồi máunão từ 56-75 tuổi cho thấy tuổi trung bình là 63,7 nam 58,3 % trong đó tănghuyết áp là 63%, đái tháo đường 26,4%, TBMMN cũ 31,4%, nhồi máu cơ tim17,9%, bệnh van tim 4,5%, hút thuốc lá 39,7% [42] Theo Tei H [43], namchiếm 58,9% và nữ 41,1% Syed NA [53] nghiên cứu 393 trường hợp, có

26,9% (106/393) do nguyên nhân bệnh lý mạch máu lớn và trung bình, còn42,7% (168/393) nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ Nghiên cứu so sánh 67trường hợp ở Malaysia và 61 trường hợp ở Australia ở bệnh nhân trẻ tuổi từtháng 7 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008 của K.S.Tan và CS: Malaysia [50]:yếu tố nguy cơ tăng huyết áp 65,7%, đái tháo đường 52,2%, rối loạn lipid37,3%, TBMN cũ và thiếu máu não cục bộ thoảng qua 7,5%, bệnh động mạchvành 10,4%, viêm nội tâm mạc 3%, van tim nhân tạo 0%, hút thuốc lá 22,4%,uống thuốc tránh thai 1,5%, uống rượu 3%, nguyên nhân bệnh lý mạch máulớn 28,3%, bệnh lý mạch máu nhỏ 32,8%, lấp mạch từ tim 12,6%, bệnh huyếthọc và các nguyên nhân khác 5%, nguyên nhân chưa xác định 26,4%.L.Churilov và CS Australian [40]: yếu tố nguy cơ tăng huyết áp 22,5%, đáitháo đường 13,1%, rối loạn lipid 26,2%, TBMN cũ và thiếu máu não cục bộthoảng qua 3,3%, bệnh động mạch vành 6,5%, viêm nội tâm mạc 3,3%, vantim nhân tạo 4,9%, hút thuốc lá 44,2%, uống thuốc tránh thai 8,2%, uốngrượu 8,2%, nguyên nhân bệnh lý mạch máu lớn 9,8%, bệnh lý mạch máu nhỏ14,8%, lấp mạch từ tim 21,3%, bệnh huyết học và các nguyên nhân khác22.9%, nguyên nhân chưa xác định 31%.

1.6.2 Trong nước:

Tại Việt Nam, có rất nhiều tác giả như Phạm Khuê, Nguyễn Văn Đăng,

Lê Đức Hinh, Nguyễn Chương, Hồ Hửu Lương, Lê Văn Thính, HoàngKhánh đã có một số công trình nghiên cứu tổng kết về tai biến mạch nãotrong các bệnh viện [13], [21] Dịch tễ học TBMN trong cộng đồng cũng đãđược tiến hành ở một số địa phương trên toàn quốc Điển hình là các số liệu

đã công bố của Nguyên Văn Đăng (1995) ở Hà Nội, Hoàng Khánh ở Huế(1994) và Lê Văn Thành (1994) tại TP Hồ Chí Minh [10] Hiện nay đã có một

số trung tâm nghiên cứu và điều trị tai biến mạch não như Đơn vị Đột quỵNão tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Đột quỵ Não tại

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tại một số bệnh viện ở TP Hồ Chí Minh

đã tạo điều kiện nghiên cứu sâu hơn và toàn diện hơn về TBMN [3], [10],[13], [16]

Tác giả Ngô Đăng Thục nghiên cứu nhồi máu não ở người có tuổi, đãcho thấy người có tuổi có khả năng hồi phục chậm, thường để lại di chứngvận động và sa sút trí tuệ [32]

Tác giả Phạm Đỗ Hiến nghiên cứu tiền triệu TBMMN và nguy cơ taibiến ở 114 bệnh nhân trên 45 tuổi, đã thấy 63,7% bị tăng huyết áp rõ và25,3% tăng huyết áp giới hạn [14]

Tác giả phạm khuê nghiên cứu tình hình bệnh tật tại khoa Hồi sức cấpcứu bệnh viện Bạch Mai trong năm năm từ tháng một năm 1982 đến thángmười hai năm 1986, thống kê trên 6958 bệnh nhân vào điều trị cấp cứu có

1057 người già (từ 60 tuổi trở lên) chiếm tỷ lệ 15,05% theo nhóm bệnh thìbệnh tim mạch chiếm 44,18% trong đó các bệnh TBMMN chiếm 27,7% [21]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán cuối cùng là nhồi máu não trên

60 tuổi, nằm điều trị nội trú tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai trongthời gian từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Lâm sàng:

- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên

- Dựa vào định nghĩa tai biến mạch não của Tổ chức Y Tế Thế Giới(1989) [9], [15], [16], [40]

- Dựa vào tính chất lâm sàng: Bệnh mạch máu khởi phát đột ngột(trong vài giây), cấp tính (trong vài phút), từng nấc theo kiểu bậc thang vànặng dần lên (trong vài giờ) kèm theo có các triệu chứng ổ tổn thương (tùytheo động mạch)

2.2.1.2 Tiêu chuẩn chụp cắt lớp vi tính não theo phân loại của ECASS

(European Cooperative Acute Stroke Study, 1995) và/hoặc chụp cộng hưởng

từ sọ não [20]:

Các bệnh nhân đều có bằng chứng nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp

vi tính sọ não và/hoặc trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não

2.2.1.3 Xác định nguyên nhân dựa vào tiêu chuẩn phân loại của TOAST [25], [44].

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại trừ các nhồi máu não do ung thư di căn

- Nhồi máu não do chấn thương

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Thu nhận toàn bộ số bệnh nhân trên 60 tuổi được chẩn đoán là nhồimáu não, nằm điều trị nội trú tại khoa thần kinh từ tháng 6 năm 2018 đến

Thay vào công thức chúng tôi ước lượng cỡ mẫu khoảng 100.

2.2.3 Nội dung nghiên cứu.

2.2.3.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu:

* Giới: Nam và Nữ

* Tuổi:

- Tính tuổi theo năm

- Các nhóm tuổi: 60 – 74 tuổi, 75 – 90 tuổi, trên 90 tuổi

* Tần suất xảy ra theo giờ trong ngày: 0 - 4 giờ, 4 - 8 giờ, 8 - 12 giờ,

12 - 16 giờ, 16 - 20 giờ, 20 - 24 giờ Tần suất xảy ra theo tháng trong năm

* Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện : dưới 24 giờ (dưới 3

giờ, 3 - 6 giờ, 6 – 12 giờ, 12 – 24 giờ), 24 – 48 giờ, 48 – 72 giờ, 72 – 1 tuần,trên 1 tuần

* Lâm sàng: Tiền sử bệnh, hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não, cách thức

khởi phát bệnh, đặc điểm về tiền triệu của NMN, lâm sàng giai đoạn khởiphát và toàn phát, bệnh tim mạch và các bệnh lý khác kèm theo, vị trí tổnthương bán cầu, các thể lâm sàng

* Các yếu tố nguy cơ: Theo giới và tuổi, số lượng các yếu tố nguy cơ

trên một bệnh nhân (0, 1, 2, 3, ≥4), mối tương quan giữa nhóm tuổi và yếu tốnguy cơ

* Các nguyên nhân thường gặp: Tỷ lệ các nguyên nhân, theo giới

tính, mối tương quan giữa nhóm tuổi và nguyên nhân

2.2.3.2 Các dữ liệu cần thu thập và tiêu chí đánh giá:

2.2.3.2.1 Lâm sàng

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, trong đó ghi đầy đủ cácmục: Hành chính, tiền sử, bệnh sử, các dấu hiệu thăm khám lâm sàng thầnkinh, tâm trí và nội khoa nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ của tai biếnmạch não

* Khai thác tiền sử: Hỏi bệnh nhân và người nhà của bệnh nhân, chú ý

khai thác tiền sử tăng huyết áp, uống rượu nhiều, hút thuốc lá, cơn thiếu máunão thoảng qua và tai biến mạch não cũ, bệnh tim, bệnh đái tháo đường và cácbệnh nội khoa khác, ghi đầy đủ các mục trong bệnh án nghiên cứu

Cách khai thác theo các nội dung sau:

- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được phát hiện từ năm nào? Huyết áptâm thu và tâm trương cao nhất là bao nhiêu? Có theo dõi và điều trị thườngxuyên không ?

- Đái tháo đường: Trước đây có phát hiện đái tháo đường không?Đường huyết cao nhất xét nghiệm được là bao nhiêu? Có theo dõi và điều trịthường xuyên không

- Cơn thiếu máu não thoảng qua: Có bị yếu hoặc tê một tay chân từnglúc? Có mờ hoặc mù một mắt đột ngột từng lúc? Có tự nhiên nói khó từnglúc? Và các triệu chứng này hồi phục hoàn toàn dưới 1 giờ và não có bằngchứng không tổn thương thực thể (American Stroke Association, 2006) [15]

- Tai biến mạch não cũ: Trước đây có tai biến mạch máu não lần nàochưa? Điều trị ở đâu ? Thời gian nào? Khả năng sinh hoạt và làm việc củabệnh nhân sau điều trị ?

- Bệnh tim mạch: Đã bị các bệnh tim mạch được chẩn đoán và điều trị

ở đâu? Thời gian nào?

- Rối loạn lipid: Có xét nghiệm lipid máu trước đây và kết quả? Cóđiều trị tăng lipid máu không?

- Uống rượu: Số lượng rượu uống trong một ngày? Số ngày uống rượutrong một tuần, trong tháng? Thời gian uống bao nhiêu năm? Hiện nay cònuống không ?

- Hút thuốc lá: Số lượng điếu thuốc hút trong một ngày? Thời gian hútbao nhiêu năm? Hiện nay còn hút hoặc đã bỏ hút thuốc được bao nhiêu năm?.

 Đánh giá tình trạng nghiện rượu và nghiện thuốc lá theo nghiên cứu

đa trung tâm của các nước Châu Á [43]

+ Uống rượu được cho là một yếu tố nguy cơ khi uống thường xuyên trên30g/ngày (Tương đương khoảng 600ml bia nồng độ 5%, 90ml rượu mạnh hay375ml rượu vang) hoặc 210g/tuần kéo dài trên 6 tháng trước khi bị cơn độtquỵ não

+ Hút thuốc lá thường xuyên được xem như một yếu tố nguy cơ khi húttrên 10 điếu/ngày kéo dài trong hơn 6 tháng trước khi đột quỵ não

* Khai thác bệnh sử: Bệnh nhân được khám đầy đủ, tỉ mỉ từ hoàn

cảnh xuất hiện bệnh, thời điểm, cách khởi phát, các triệu chứng ban đầu, diễnbiến trong suốt quá trình bị bệnh, đi sâu khai thác các triệu chứng liệt vậnđộng, liệt các dây thần kinh sọ, thất ngôn, rối loạn ý thức và các triệu chứngbáo trước

* Thăm khám lâm sàng:

- Khám lâm sàng thần kinh đều do các bác sĩ chuyên khoa thần kinh vàchúng tôi trực tiếp thăm khám để phát hiện đầy đủ các triệu chứng, các dấuhiệu thần kinh và đánh giá liên tục sự tiến triển của bệnh

- Bệnh nhân hôn mê được đánh giá liên tục theo thang điểm hôn mêGlasgow (xem phần phụ lục)

- Khám nội khoa để phát hiện các bệnh lý tim mạch và các bệnh nộikhoa khác, các bệnh nhân này đều được hội chẩn để có chẩn đoán xác định vàđiều trị phối hợp theo chỉ định chuyên khoa

- Chẩn đoán tăng huyết áp theo “Bản báo cáo thứ VII của uỷ ban Quốcgia về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp” của Hoa Kỳ [43]

- Chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo TCYTTG năm 2000 hoặc đangđiều trị đái tháo đường.

+ Lipid máu: Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l

Triglycerit ≥ 1,9 mmol/lHDL-C ≥ 0,9 mmol/lLDL-C ≤ 3,4 mmol/l+ HbA1C ≥ 7.0 %

Nữ: 150-360 µmol/l

- Đông máu cơ bản: Được làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai.Chỉ số bình thường: PT: 70-140%

APTT: Tỷ lệ bệnh/Chứng 0,85-1,2 Fibrinogen: 2-4 g/l

- Chụp cắt lớp vi tính [19]:

Thu thập các thông tin sau:

+ Thời gian bị tai biến đến khi chụp cắt lớp vi tính sọ não

+ Ghi nhận các dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp trên hình ảnh CLVT

Vị trí tổn thương theo vùng chi phối động mạch.

Kích thước tổn thương

Dấu hiệu phù não, hình ảnh teo não

Tỷ trọng của ổ tổn thương: Giảm tỷ trọng, đồng tỷ trọng, tăng tỷ trọng

- Chụp cộng hưởng từ sọ não: Được làm trên máy của hãng Siemens:Magnetom Expert VI33D, thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện BạchMai Kết quả được các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đánh giá [19]

- Chụp mạch máu não: Cho thấy các tổn thương tắc, hẹp, bóc tách,phình động mạch…

- Chụp mạch não số hoá xoá nền (DSA): Xác định tắc, hẹp, dị dạng mạch

- Siêu âm Doppler động mạch cảnh đoạn ngoài sọ hai bên: Để pháthiện chỗ tắc, hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và mảng xơ vữa

- Siêu âm Doppler xuyên sọ: Để phát hiện tắc, hẹp và đo tốc độ dòngmáu của các động mạch trong não [29]

- Siêu âm Doppler tim: Tìm các huyết khối trong buồng tim, hẹp hởvan tim

- Điện tâm đồ: Được làm thường quy để tìm các loạn nhịp, các nhồimáu cơ tim, suy tim…

2.2.3.2.3 Xác định nguyên nhân dựa vào tiêu chuẩn phân loại của TOAST [15], [16], [42], [44]

* Bệnh lý mạch máu lớn: Được xác định là tắc hoặc hẹp trên 50%

đường kính của động mạch cấp máu nuôi não dẫn tới triệu chứng trên lâmsàng và hình ảnh Doppler mạch và chụp mạch Loại trừ nguyên nhân tắcmạch từ tim

* Lấp mạch não từ tim: Là sự xác định sự có mặt tắc mạch có nguồn

gốc từ tim với yếu tố nguy cơ cao hoặc trung bình trong phân loại củaTOAST Không tính tắc mạch có nguồn gốc do xơ vữa động mạch tại chỗhoặc do tắc từ nơi khác đến

* Bệnh lý mạch máu nhỏ: Là sự xuất hiện của một trong nhiều hội

chứng thiếu sót thần kinh (Như đơn thuần vận động, cảm giác, cảm giác-vậnđộng, liệt nửa người) Ổ nhồi máu có đường kính nhỏ hơn 1,5cm hoặc trên cắtlớp vi tính hoặc cộng hưởng từ bình thường và không có rối loạn chức năngcủa vỏ não Loại trừ lấp mạch từ tim và tắc hoặc hẹp trên 50% đường kínhđộng mạch lớn ngoài sọ

* Bệnh huyết học và các nguyên nhân xác định khác: Bao gồm tiên

phát hoặc sau chấn thương, phẫu thuật mạch máu, viêm mạch, rối loạn đôngmáu, tăng đông hoặc các bệnh khác có liên quan Các chẩn đoán đã được xácđịnh bằng chụp mạch và xét nghiệm máu Loại trừ các nguyên nhân từ tim và

xơ vữa mạch máu lớn

* Nguyên nhân chưa xác định: Bao gồm các bệnh nhân trong đó có

một nguyên nhân không có khả năng xác định mặc dù đánh giá rộng hoặc cácbác sĩ điều trị cảm thấy không cần thiết thực hiện Cũng bao gồm các trườnghợp một bệnh nhân đã có hai nguyên nhân có thể xảy ra TBMN nhưng khôngthể xác định được nguyên nhân gây bệnh

2.3 KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Các bướcphân tích số liệu được thực hiện như sau:

- Mô tả đặc điểm và tỷ lệ phần trăm, tần suất của các biến

- Tính số trung bình