ĐỐI CHIẾU lâm SÀNG, tế bào học, mô BỆNH học ở PHỤ nữ TRÊN 30 TUỔI có CHỈ ĐỊNH SOI cổ tử CUNG ở BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Có nhiều nghiên cứu nhằm tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ củaUTCTC như hệ miễn dịch suy giảm, tổn thương CTC do nguyên nhân viêmnhiễm, trong đó HPV là yếu tố liên quan mật thiết với các

NGUYỄN THỊ THỦY CHUNG

§ èI CHIÕU L¢M SµNG, TÕ BµO HäC, M¤ BÖNH HäC

ë PHô N÷ TR£N 30 TUæI Cã CHØ §ÞNH SOI Cæ Tö CUNG

ë BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THỦY CHUNG

§ èI CHIÕU L¢M SµNG, TÕ BµO HäC, M¤ BÖNH HäC

ë PHô N÷ TR£N 30 TUæI Cã CHØ §ÞNH SOI Cæ Tö CUNG

ë BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số : 62721301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN QUỐC TUẤN

HÀ NỘI - 2015LỜI CẢM ƠN

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ sản Trung ương

- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học, khoa khámbệnh Bệnh Viện Phụ sản Trung ương

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin cảm ơn PGS TS Nguyễn Quốc Tuấn

là người hướng dẫn, chỉ bảo giúp tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin cảm ơnsâu sắc đến các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấmluận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộgiúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015

Nguyễn Thị Thủy Chung

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy PGS TS Nguyễn Quốc Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015

Tác giả

Nguyễn Thị Thủy Chung

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

ASCCP : Hội soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ

ASCUS : tế bào vảy điển hình ý nghĩa chưa xác định

BVPSTW : bệnh viện phụ sản trung ương

CIN : tân sản nội biểu mô cổ tử cung

CIS : ung thư tại chỗ

CTC – ÂĐ : cổ tử cung – âm đạo.

FDA : Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ

HPV : Virus gây u nhú ở người

HPV : human papilloma virus

HSIL : tổn thương biểu mô vảy mức độ cao

LSIL : tổn thương biểu mô vảy mức độ thấp

UTCTC : ung thư cổ tử cung

VIA : phương pháp quan sát bằng mắt thường với acid acetic

VILI : phương pháp quan sát bằng mắt thường với lugol

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 CẤU TRÚC MÔ HỌC BÌNH THƯỜNG VÀ NHỮNG BIẾN ĐỒI HÌNH THÁI Ở CỔ TỬ CUNG CÓ NHIỄM HPV 3

1.1.1 Cấu trúc mô học bình thường cổ tử cung 3

1.1.2 Những biến đổi hình thái biểu mô CTC có nhiễm HPV 4

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ CTC 5

1.2.1 HPV 5

1.2.2 Quan hệ tình dục sớm và có thai sớm 5

1.2.3 Số lần mang thai đủ tháng 6

1.2.4 Thuốc tránh thai 6

1.2.5 Hút thuốc lá 7

1.2.6 Viêm âm đạo – CTC do các bệnh lây truyền qua đường tình dục 7 1.2.7 Yếu tố gia đình 8

1.2.8 Diethylstilbestrol 8

1.2.9 Suy giảm miễn dịch 8

1.2.10 Yếu tố xã hội 9

1.3 CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 9

1.3.1 Các phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường 9

1.3.2 Tế bào âm đạo cổ tử cung 10

1.3.5 Soi cổ tử cung 14

1.3.6 Sinh thiết cổ tử cung 19

1.3.7 Nạo ống cổ tử cung 19

1.3.8 Giải phẫu bệnh 19

1.4 THEO DÕI TỔN THƯƠNG CTC 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.3.3 Biến số nghiên cứu 23

2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 24

2.3.5 Phương tiện nghiên cứu 24

2.3.6 Các bước tiến hành 25

2.4 Xử lý số liệu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ 27

3.2 Một số đặc điểm tiền sử cá nhân và gia đình 27

3.2.1 Tiền sử gia đình 27

3.2.2 Tiền sử bản thân 28

3.2.3 Tiền sử phụ khoa 29

3.2.4.Tiền sử sản khoa 32

3.3 Lý do đi khám 33

3.3.1 Khám lâm sàng 34

3.3.2 Kết quả xét nghiệm soi tươi khí hư, tế bào âm đạo cổ tử cung, test HPV 35

3.3.3 Kết quả soi cổ tử cung 37

3.3.4 Kết quả sinh thiết mô bệnh học 42

3.3.5 Các phương pháp điều trị 44

3.3.6 Đối chiếu kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có tổn thương CTC 44

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 51

4.1.1 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 51

4.1.2 Nghề nghiệp và địa phương cư trú 52

THƯƠNG CỔ TỬ CUNG 55

4.2.1 Lý do khám bệnh 55

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 56

4.2.3 Kết quả cận lâm sàng 56

4.3 So sánh kết quả khám lâm sàng với cận lâm sàng soi cổ tử cung và kết quả sinh thiết tổn thương CTC 65

4.3.1 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và tổn thương CTC qua soi CTC 65

4.3.2 Đối chiếu quan sát tổn thương đại thể CTC qua mỏ vịt và qua soi CTC .66

4.3.3 Đối chiếu các tổn thương CTC qua soi CTC với phiến đồ ÂĐ – CTC 66 4.3.4 Đối chiếu giữa kết quả soi cổ tử cung và kết quả mô bệnh học 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Theo dõi tổn thương cổ tử cung theo ACOG 1-2015 21

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26

Bảng 3.2 Một số đặc điểm dịch tễ 27

Bảng 3.3 Tiền sử gia đình có người mắc ung thư phụ khoa 27

Bảng 3.4 Tiền sử bản thân 28

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi quan hệ tình dục lần đầu 29

Bảng 3.6 Số năm bệnh nhân dùng thuốc tránh thai 30

Bảng 3.7 Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.8 Tiền sử làm sàng lọc cổ tử cung 31

Bảng 3.9 Bảng phân bố số lần sinh đẻ 32

Bảng 3.10 Quan sát lâm sàng âm đạo, đại thể cổ tử cung qua mỏ vịt 34

Bảng 3.11 Kết quả soi tươi khí hư 35

Bảng 3.12 Kết quả test HPV 36

Bảng 3.13 Hình ảnh soi cổ tử cung chưa chuẩn bị 37

Bảng 3.14 Hình ảnh soi cổ tử cung test Hilsemann, test schiller 38

Bảng 3.15 Tỷ lệ tổn thương khi soi cổ tử cung theo các nhóm tuổi 39

Bảng 3.16 Tỷ lệ tổn thương khi soi cổ tử cung theo số lần đẻ, số lần phá thai 40

Bảng 3.17 Tỷ lệ tổn thương khi soi CTC theo nguyên nhân khám 41

Bảng 3.18 Liên quan giữa chẩn đoán mô bệnh học và nhóm tuổi 43

Bảng 3.19 So sánh phát hiện TT CTC qua khám đại thể và qua soi CTC 44

Bảng 3.20 So sánh quan sát đại thể các tổn thương CTC và qua soi CTC 45

Bảng 3.21 Tỷ lệ so sánh soi CTC khi khám đại thể bình thường qua mỏ vịt 46 Bảng 3.22 Tỷ lệ sinh thiết CTC khi khám đại thể bình thường và kết quả 46

Bảng 3.23 Tỷ lệ tổn thương CTC qua soi CTC theo phiến đồ tế bào CTC – ÂĐ 47

Bảng 3.24 So sánh kết quả tế bào ÂĐ-CTC biểu mô vảy và hình ảnh soi CTC 48

Bảng 3.27 Đối chiếu hình ảnh soi CTC và kết quả mô bệnh học 50 Bảng 4.1 So sánh kết quả TBH giữa các tác giả 58

Biểu đồ 3.1 Số lần nạo phá thai 33

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân đi khám 33

Biểu đồ 3.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm tế bào âm đạo cổ tử cung 36

Biểu đồ 3.4 Kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung 37

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân được sinh thiết và kết quả khi soi CTC 42

Biểu đồ 3.6 Các phương pháp điều trị 44

ĐẶT VẤN ĐỂ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại phổ biến thứ 4 trong những ung thư

ở phụ nữ, nguyên nhân của 270.000 cái chết hàng năm, trong đó 85% ở cácnước đang phát triển [1] Ở Việt Nam mỗi năm, tỷ lệ mắc mới UTCTC là20/100.000 phụ nữ, với tỷ lệ tử vong 11/100.000 phụ nữ [2] Như vậy tỷ lệcao bệnh nhân khi được chẩn đoán UTCTC đã ở giai đoạn muộn, gây ra việckhó khăn trong công tác điều trị

Có nhiều nghiên cứu nhằm tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ củaUTCTC như hệ miễn dịch suy giảm, tổn thương CTC do nguyên nhân viêmnhiễm, trong đó HPV là yếu tố liên quan mật thiết với các tổn thương CTC.Đối với phụ nữ có hệ miễn dịch bình thường, biểu mô CTC từ khi nhiễm HPVtiến triển ác tính hóa dần dần thành ung thư mất 15-20 năm [1] Do đó để dựphòng và xử lý kịp thời UTCTC thì quan trọng nhất là phát hiện và theo dõidài hạn với tổn thương nghi ngờ ung thư

Sử dụng vaccine HPV và sàng lọc phát hiện sớm tổn thương cổ tử cungbằng các phương pháp PAP smear, test VIA, test VILI, soi cổ tử cung nhằm

dự phòng UTCTC đã và đang được triển khai rộng rãi Tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán ung thư là kết quả giải phẫu bệnh của mảnh sinh thiết cổ tử cung

Đã có nhiều nghiên cứu về ưu nhược điểm của từng phương pháp tầm soátUTCTC như của tác giả Karimi (2013) [3], Nguyễn Thúy Hương(2004) [4],

Hồ Thị Phương Thảo (2014) [5] Trong đó không có nhiều nghiên cứu về quátrình theo dõi lâu dài các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung đã được pháthiện Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm hiểu ban đầu về tổnthương tiền ung thư cổ tử cung tạo tiền đề cho những theo dõi đánh giá tiếp

theo trong tương lai.

Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu “Đối chiếu lâm

sang, tế bào học, mô bệnh học ở phụ nữ trên 30 tuổi có chỉ định soi CTC ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương” gồm 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân có tế bào âm đạo CTC bất thường và có chỉ định soi cổ tử cung ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương thời gian từ tháng 6-2015 đến tháng 9-2015.

2 Nhận xét kết quả khám lâm sàng với cận lâm sàng soi cổ tử cung và kết quả sinh thiết tổn thương cổ tử cung (nếu có) ở bệnh nhân có tế bào âm đạo CTC bất thường.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 CẤU TRÚC MÔ HỌC BÌNH THƯỜNG VÀ NHỮNG BIẾN ĐỒI HÌNH THÁI Ở CỔ TỬ CUNG CÓ NHIỄM HPV

1.1.1 Cấu trúc mô học bình thường cổ tử cung [6, 7]

- Cổ tử cung (CTC) là phần nối liền âm đạo với của tử cung, được tính từphía dưới tử cung tới chóp tử cung CTC gồm 2 phần trong và trên âmđạo.Cấu trúc mô học CTC bao gồm:

 Biểu mô vảy (lát) không sừng hóa: gồm 5 lớp tế bào biến đổi dần dần

từ đáy đến bền mặt cùng với sự tích lũy Glycogen tăng dần

 Biểu mô trụ đơn: mỏng, quan sát được mạch máu bên dưới, khôngchứa Glycogen, chế tiết nhầy phụ thuộc vào hormone buồng trứng

 Tổ chức đệm CTC

- Ranh giới vảy trụ (nơi 2 loại biểu mô gặp nhau): Thay đổi theo tuổi, sốlần đẻ, nội tiết, quá trình viêm nhiễm CTC Ranh giới này có các giai đoạnthay đổi sinh lý được quan sát thấy ở những vị trí khác nhau ở từng thời kỳ:

 Ranh giới vảy trụ được hình thành trong giai đoạn phôi thai gọi làranh giới vảy trụ nguyên thủy

 Thời kỳ trước dậy thì: ranh giới vảy trụ nằm sát hoặc rất gần lỗ ngoài

 Sau dậy thì và đầu độ tuổi sinh sản: dưới tác dụng của Estrogen, biểu

mô tuyến phát triển ra mặt ngoài CTC gọi là lộ tuyến sinh lý Như vậy ranhgiới nguyên thủy thời kỳ này nằm ngoài lỗ ngoài CTC 3-5mm

giữa biểu mô vảy dị sản và biểu mô trụ lộ tuyến Quá trình dị sản thường bắt đầu

từ ranh giới biểu mô vảy trụ nguyên thủy và tiến dần vào trung tâm Hình ảnhnày quan sát được từ khoảng 30 tuổi đến hết độ tuổi sinh sản

 Giai đoạn cuối thời kỳ sinh sản cho đến tiền mãn kinh: vị trí ranh giớivảy trụ mới thay đổi, thu hẹp và tiến gần đến lỗ ngoài CTC

 Thời kỳ mãn kinh và sau mãn kinh: CTC teo nhỏ do thiếu Estrogennên sự di chuyển của ranh giới vảy trụ mới đến lỗ ngoài và vào trong ốngCTC sẽ nhanh hơn Ở phụ nữ mãn kinh thường không quan sát được ranh giớivảy trụ do tụt vào trong ống cổ tử cung

- Vùng chuyển tiếp: là vùng nằm giữa biểu mô vảy trụ nguyên thủy vàbiểu mô vảy trụ mới Đây là vùng rất quan trọng vì hầu hết bất thường CTCdiễn ra ở vùng này

1.1.2 Những biến đổi hình thái biểu mô CTC có nhiễm HPV [7-9]

HPV có thể xâm nhập vào cổ tử cung từ những tế bào bề mặt bị tổnthương, thường là những vết thương dù rất nhỏ khi quan hệ tình dục Trongcác tế bào này, HPV sống tiềm ẩn từ khoảng 1-8 tháng, không phát triển,không gây thương tổn, không gây triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ,không đặc hiệu và thoảng qua Sau khi sống tiềm ẩn, tuỳ cơ địa của ngườibệnh, HPV sẽ kích thích tế bào cổ tử cung sinh sản nhanh và mạnh Các tếbào này hợp thành đám chồi với các trục mô sợi có các mạch máu, tạo thànhtổn thương có dạng mụn nhỏ, dẹt, phẳng hoặc lồi (gọi là condylome phẳnghoặc sùi) có cận sừng (acanthosis), có tế bào rỗng (koilocytosis) với nhânkhông điển hình (nuclear atypia) Thông thường, HPV không xuyên xuốngmàng đáy biểu mô, chỉ xâm nhập vào các tế bào nông, nơi có rất ít phản ứng

miễn dịch nên không bị hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt, tồn tại lâu dài,gây ra những rối loạn sinh sản tế bào, tạo ra những tổn thương từ dị sản nhẹ,đến dị sản vừa, dị sản nặng, rồi ung thư cổ tử cung.

Vì gần như tất cả các tổn thương tân sản bất thường cổ tử cung đều xảy

ra với sự góp mặt HPV, do đó cổ tử cung cung cấp các mô hình tốt nhất cho

sự thay đổi từng giai đoạn của tiến triển ác tính của mô học dưới sự ảnhhưởng của virus gây ung thư

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ CTC

1.2.1 HPV [1, 10]

- HPV (Human Papilloma Virus) là 1 họ Virus rất phổ biến đối với conngười Có hơn 100 type, trong đó ít nhất 13 loại gây ung thư (xếp vào nhómnguy cơ cao) HPV lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục 2 type 16, 18của HPV gây ra 70% tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC Sự xâmnhiễm của HPV có thể hoàn toàn biến mất mà không cần điều trị gì (90%trong vòng 2 năm) Chỉ có số ít sự xâm nhiễm với 1 số type HPV nhất định cóthể mãn tính và ác tính Phải mất 15 đến 20 năm đối với ung thư cổ tử cungphát triển ở phụ nữ có hệ miễn dịch bình thường Nó có thể chỉ mất 5-10 năm

ở phụ nữ có hệ miễn dịch suy yếu [9] Hiện nay đã có vaccine bảo vệ chốnglại type 16 và 18 của HPV

1.2.2 Quan hệ tình dục sớm và có thai sớm

Phụ nữ quan hệ tình dục lần đầu sớm có nguy cơ tiếp xúc sớm hơn vớiHPV và bệnh lây truyền qua đường tình dục khác Tuổi quan hệ tình dục lầnđầu còn có mối liên quan với đặc điểm của hành vi tình dục (VD: quan hệkhông có sự bảo vệ, nhiều đối tác, hoặc đối tác có nhiều bạn tình) Ngoài ra

sự gia tăng nguy cơ nhiễm HPV được suy đoán là vì khuynh hướng sinh họccủa cổ tử cung chưa trưởng thành trong thời niên thiếu mà có thể dễ bị nhiễm

HPV hơn và do đó có nguy cơ phát triển ung thư [11].

Tuổi kết hôn lần đầu được coi như liên quan với tuổi quan hệ lần đầu,sốlần mang thai và sinh đẻ sớm cũng đã được là yếu tố nguy cơ gây ung thưCTC cho phụ nữ Điều này được giải thích do các chấn thương cổ tử cung đãtrải qua trong tuổi sớm tại mang thai đầu tiên

Theo một nghiên cứu thực hiện trên phụ nữ ở các nước đang phát triển củaLouie (2009) [12] khi tuổi quan hệ tình dục lần đầu cũng như lần mang thai đầutiên lúc ≤ 16 tuổi có nguy cơ UTCTC tăng cao từ 2-4 lần so với ≥ 21 tuổi

1.2.3 Số lần mang thai đủ tháng

Một số giả thuyết và nghiên cứu đã chỉ ra những thay đổi nội tiết tố và

hệ miễn dịch trong thai kỳ có thể làm cho phụ nữ dễ bị nhiễm HPV hoặc pháttriển ung thư Theo nghiên cứu phân tích gộp trên > 30.000 phụ nữ của cáchợp tác quốc tế về dịch tễ học về ung thư cổ tử cung vào năm 2006 đã tìm ramối liên hệ giữa số lần mang thai đủ tháng ≥ 4 có nguy cơ ung thư CTC tănglên 1.76 lần (1,53-2,02) [13]

Theo nghiên cứu phân tích gộp từ 10 nghiên cứu bệnh chứng năm 2002công bố trên tạp chí Lancet: so với những người sử dụng chưa bao giờ sửdụng thuôc, bệnh nhân đã sử dụng thuốc tránh thai ít hơn 5 năm không tăngnguy cơ ung thư cổ tử cung (tỷ suất chênh 0,73; 95% CI 0,52-1,03), tỷ lệ

nguy cơ phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai 5-9 năm là 2,82 (95% CI 1,46-5,42),

và 4,03 (2,09-8,02) khi sử dụng trong 10 năm hoặc lâu hơn Những rủi rokhông thay đổi theo thời gian kể từ lần đầu hoặc sử dụng cuối cùng [15]

1.2.5 Hút thuốc lá

Người hút thuốc lá và những người xung quanh được tiếp xúc với nhiềuhóa chất gây ung thư có ảnh hưởng đến các cơ quan Những chất có hại đượchấp thụ qua phổi và có trong dòng máu khắp cơ thể Theo nghiên cứu phântích gộp từ 8 nghiên cứu bệnh chứng từ bốn Châu lục được Plummer phântích có kết quả là: với test HPV (+) nguy cơ ung thư biểu mô vảy ở phụ nữđang hút thuốc tăng lên 1,31-4,04 lần, ở phụ nữ từng hút thuốc tăng lên0,95-3,44 lần [16, 17] Các chất độc từ khói thuốc lá đã được tìm thấy trongchất nhầy cổ tử cung của phụ nữ hút thuốc Các nhà nghiên cứu tin rằngnhững chất này gây tổn hại DNA của tế bào cổ tử cung và có thể đóng gópvào sự phát triển của ung thư cổ tử cung Ngoài ra hút thuốc cũng làm cho hệthống miễn dịch kém hiệu quả trong việc chống lại bệnh nhiễm trùng HPV

1.2.6 Viêm âm đạo – CTC do các bệnh lây truyền qua đường tình dục

(Chlamydia, Herpes simplex virus, lậu )

Nhiều tác giả cho rằng nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờhầu hết là từ các tổn thương lộ tuyến do dị sản biểu mô tuyến Nếu quátrình dị sản này gặp các điều kiện không thuận lợi như sang chấn, thay đổi

pH âm đạo, viêm nhiễm… thì có thể diễn biến bất thường thành các tổnthương nghi ngờ

Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan của các tác nhân gây bệnh lâytruyền qua đường tình dục và ung thư CTC trong đó 2 tác nhân được nghiêncứu chủ yếu là Chlamydia và Herpes simplex virus type 2

Theo Jensen [18] những phụ nữ nhiễm Chlamydia mạn tính có nguy cơCIN 3 hoặc nặng hơn người bình thường là 2,51 lần (1,44-4,37) Tuy nhiêntheo Cao 2014 [19] thì không tìm được mối liên quan cụ thể rõ ràng giữaHerpes simplex virus type 2 với ung thư CTC.

mà ở những phụ nữ có mẹ sử dụng DES trong quá trình mang thai

1.2.9 Suy giảm miễn dịch

Hệ thống miễn dịch là rất quan trọng trong việc phá hủy tế bào ung thư,làm chậm sự tăng trưởng và lây lan của chúng Những người có suy giảm hệmiễn dịch như: bệnh nhân HIV, bệnh tự miễn, bệnh nhân sau ghép tạng cónguy cơ cao bị nhiễm HPV Nghiên cứu từ năm 2004 của de Jong Ah đãchứng minh vai trò quan trọng của tế bào T CD4 trong cơ chế miễn dịch của

cơ thể chống lại HPV type 16 [22] Trong nghiên cứu của Morten Firsch vàcộng sự (2015) [23] đã phát hiện vai trò của suy giảm miễn dịch trong AIDSlàm tăng nguy cơ của toàn bộ các bệnh ung thư có liên quan đến HPV trong

đó nguy cơ UTCTC sau 10 năm nhiễm HIV/AIDS là 4,3-5,0 lần

1.2.10 Yếu tố xã hội [24]

Điều kiện kinh tế kém cũng là một yếu tố nguy cơ UTCTC Nhiều phụ nữ

có thu nhập thấp không có điều kiện tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe đầy đủ,bao gồm cả xét nghiệm tầm soát UTCTC Điều này có nghĩa họ có thể khôngđược sàng lọc hoặc xử lý để cổ tử cung trước khi bệnh ung thư tiến triển muộn

1.3 CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.3.1 Các phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường (VIA,VILI)

Âm tính Không có tổn thương bắt màu trắng acetic hoặc bắt

màu nhạt như polyp, viêm, nang Naboth

Dương tính Có những vùng bắt màu rõ, nét, ranh giới rõ có thể kèm

hoặc không vùng gờ lên tiếp giáp vùng chuyển tiếp; cóthể kèm khí hư, tổn thương mụn cóc (warts)

 Nếu kết quả âm tính: phụ nữ được thông báo kết quả tại chỗ, giảithích, và tư vấn hướng dẫn khám sàng lọc lại sau 2 – 3 năm

 Nếu kết quả dương tính hoặc dương tính nghi ngờ ung thư: phụ

nữ được tư vấn và giới thiệu đến khám kiểm tra tại trung tâm sứckhỏe sinh sản

Phương pháp quan sát bằng mắt thường với lugol (test VILI: visualinspection with Lugol Iodine)

Bôi dung dịch Lugol’s iodine lên CTC rồi sau đó quan sát sự bắt màuCTC, vùng không bắt màu với Lugol là vùng bất thường

1.3.2 Tế bào âm đạo cổ tử cung

1.3.2.1 Định nghĩa: Là xét nghiệm được dùng phổ biến để tầm soát ung thư

cổ tử cung Mục tiêu là lấy được tế bào vùng chuyển tiếp và vùng bất thường(nếu thấy được)

1.3.2.2 Dụng cụ [27]

Có thể dùng một trong nhiều loại dụng cụ để lấy tế bào âm đạo cổ tửcung spatula bằng nhựa hoặc bằng gỗ, chổi tế bào, bàn chải tế bào Trong đóphương pháp lấy bệnh phẩm bằng chổi và bàn chải rồi cố định trong dungdịch có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn que gỗ spatula [28-30] Việc sử loạidụng dụng cụ phụ thuộc vào kinh tế bệnh nhân và điều kiện cơ sở y tế

1.3.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân

o Lấy mẫu ở nửa chu kỳ sau của kinh nguyệt để tránh mẫu không bị lẫn

nhiều máu Không lấy mẫu phết cổ tử cung khi đang có kinh

o Hướng dẫn bệnh nhân không thụt rửa âm đạo, không đặt bất kỳ thuốc

nào vào âm đạo, không giao hợp trong vòng 48 giờ trước khi lấy mẫu

o Dùng mỏ vịt không bôi chất làm trơn, bộc lộ cổ tử cung hoàn toàn, sao

cho có thể thấy cổ tử cung rõ ràng nhất.

1.3.2.4 Cách lấy mẫu tế bào âm đạo – CTC

Sau khi quan sát CTC rõ ràng thì tiến hành:

- Spatula: dùng đầu to của spatula phết toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ tửcung, dùng đầu dài của spatula phết toàn bộ chu vi cổ trong cổ tử cungxoay spatula 360 độ)

- Chổi tế bào: Đưa bàn chổi tế bào vào trong cổ trong cổ tử cung chođến khi tất cả các lông bàn chải tiếp xúc hoàn toàn với cổ tử cung.Không đưa bàn chải vào quá sâu, chỉ đưa vào bằng chiều dài bànchải (1.5 – 2 cm) Xoay bàn chải1/4 – 1/2 vòng, theo 1 chiều Lưu ýkhông xoay > 1/2 vòng Không nên xoay nhiều vòng vì có thể làm cổ

tử cung chảy máu

1.3.2.5 Kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung

 Theo Papanicolaou (PAP): do Papanicolaou và Traut đề ra năm

1943, chia thành 5 năm nhóm tế bào

 Theo phân loai tổ chức y tế thế giới WHO 1973.

 Theo Richart 1980: chẩn đoán mức độ tổn thương tế bào (CIN)

dựa vào sự thay đổi nhân và nguyên sinh chất tế bào

 Theo hệ thống Bethesda 2001: được áp dụng phổ biến hiện nay

 Actinomyces spp

 Herpes simplex virus

o Biến đổi tế bào khác

 Tế bào biến đổi do viêm

 Tế bào biến đổi do xạ trị

 Tế bào biến đổi do vòng tránh thai

 Tế bào biểu mô teo

o Bất thường biểu mô tế bào gai

 Tế bào gai không điển hình ý nghĩa không xác định (ASC-US)

 Tế bào gai không điển hình, chưa loại trừ HSIL (ASC-H)

 Tổn thương trong biểu mô gai grade thấp (LSIL)

 Tổn thương trong biểu mô gai grade thấp (LSIL) + HPV

 Tổn thương trong biểu mô gai grade cao (HSIL)

 Carcinoma tế bào gai

o Bất thường biểu mô tế bào trụ

 Tế bào tuyến không điển hình (AGC)

 AGC, loại không đặc hiệu

 AGC, hướng về ung thư tuyến CTC

 AGC, hướng về ung thư tuyến

 Carcinoma tuyến tại chỗ

 Carcinoma tuyến cổ trong CTC

 Carcinoma tuyến nội mạc tử cung

 Carcinoma tuyến, loại không đặc hiệu

1.3.3 Xét nghiệm HPV [32, 33]

Theo cập nhật, xét nghiệm HPV trong sàng lọc UTCTC [34] 99,7% ungthư cổ tử cung xâm lấn trên thế giới đều xác định có HPV nguy cơ cao Cáckhuyến cáo của ASCCP (Hội soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ)

đề xuất sử dụng xét nghiệm HPV DNA cùng với PAP smear như là một kỹthuật sàng lọc ung thư cổ tử cung cho phụ nữ 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên

và phụ nữ trên 30 tuổi (đã được FDA chấp thuận cho xét nghiệm HPV 16)

Ở phụ nữ trên 30 tuổi có tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao tương đối thấp,

do đó việc sử dụng xét nghiệm HPV thích hợp để phân biệt những ngườinhiễm HPV nguy cơ cao và những người không bị nhiễm, góp phần đưa rachiến lược quản lý phù hợp Tuy nhiên, với phụ nữ dưới 30 tuổi có tỷ lệ HPVcao do đó FDA không khuyến khích xét nghiệm HPV vì nó có thể dẫn đếnđiều trị quá mức [34]

Khuyến cáo của ASCCP trong quản lý những phụ nữ khi có kết quả tếbào ÂĐ CTC âm tính và xét nghiệm HPV DNA dương tính cần yêu cầubệnh nhân trở lại để kiểm tra và lặp lại cả hai xét nghiệm trong vòng 12tháng Nếu những cặp kết quả sau khi kiểm tra thêm vẫn tương tự thì nênchỉ định soi cổ tử cung Khi một phụ nữ ở tuổi 30 trở lên có kết quả phết tếbào âm tính và xét nghiệm HPV âm tính cũng có thể quay trở lại để kiểmtra sau 3-5 năm [34]

1.3.4 Các chất chỉ thị sinh học khác trong ung thư cổ tử cung [35-39]

Chỉ thị sinh học từ virus: Bên cạnh HPV DNA người ta còn sử dụngmột số xét nghiệm đặc biệt để phát hiện sự có mặt của các phân tử của HPV

là protein E6 và E7 mRNA, chỉ xuất hiện khi virus HPV hoạt động

Chỉ thị sinh học từ tế bào

o P16INK: đây là protein ức chế enzyme cyclin-dependent kinase Sự

tăng biểu hiện của protein này có liên quan mật thiết với sự tăng protein E7.Điều này xảy ra khi có sự biến đổi của tế bào nhiễm HPV

o Ki67 (MIB-1): đây là một chỉ thị của sự tăng sinh tế bào, được hoạt

hóa bởi HPV và có biểu hiện cao ở các tổn thương CIN

o MCM: đây là nhóm các protein chỉ thị cho sự cảm ứng bất thường pha

S trong chu kỳ phân bào của các tế bào nhiễm HPV Chúng cần tiến cho sựsao chép DNA, vượt mức trong ung thư và CIN mức độ cao

o TERC (telomerase RNA component) là enzyme giúp cho sự phân bào,

nó hoạt động mạnh ở tế bào ung thư phân chia không kiểm soát

1.3.5 Soi cổ tử cung [40]

1.3.5.1 Lịch sử soi cổ tử cung [41] [42]

Từ năm 1900 – 1910 nhiều tác giả như Ottevon Franque Schauenstein,

Pronai, Rubis, Shottlander đã nói nhiều tới sự liên quan của một số tổnthương đại thể cổ tử cung Trên cơ sở đó, một người Đức tên là HansHinselmann năm 1925 đã có những sáng kiến dùng một dụng cụ quang họcphóng to một luồng ánh sáng mạnh để xem lớp biểu mô của cổ tử cung và âmđạo Phương pháp trên đã được nhiều nhà phụ khoa hưởng ứng như Palmer,

Bret và Fernand Coupez, họ đã tìm hiểu kỹ thuật này và tác dụng của soi cổ tửcung trong lĩnh vực phụ khoa Đồng thời Hinselmann (1938) đã dùng acidacetic 3% trong soi cổ tử cung được gọi là chứng nghiệm Hinselmann.

Năm 1927, Schiller công bố thí nghiệm của mình là bôi lugol vào cổ tửcung để phát hiện các tổn thương, chứng nghiệm Schiller giúp cho các thầythuốc soi cổ tử cung nhận định lại các hình ảnh đã quan sát được sau khi bôiacid acetic lúc soi cổ tử cung

1.3.5.2 Máy soi cổ tử cung

Tiêu cự 20-25 cm, thị trường phải có đường kính tối thiểu 25mm

để có thể nhìn bao quát quanh lỗ cổ tử cung

Nguồn ánh sáng nên có 3 nguồn

 Ánh sáng vàng để soi bình thường

 Ánh sáng trắng để xem các tổn thương sừng hóa

 Ánh sáng xanh để xem hệ thống mạch máu

1.3.5.3 Chỉ Có định soi cổ tử cung: [34, 42]

- Tổn thương khi quan sát đại thể cổ tử cung

- Tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường

- Test VIA, VILI dương tính

- Theo dõi tiến triển của tổn thương cổ tử cung sau quá trình điều trị

o Thời điểm soi cổ tử cung

- Lý tưởng: ngày 7-12 vòng kinh

- Phụ nữ mãn kinh: có thể chuẩn bị CTC trước vài ngày bằngEstrogen.

- Lưu ý: không quan hệ tình dục, thụt rửa, đặt thuốc trong vòng 2ngày trước khi soi

o Đánh giá tổn thương cổ tử cung

 Việc chẩn đoán TT CTC của soi CTC dựa vào 4 đặc điểm chính [42]:

- Mức độ bắt màu trắng của tổn thương, khi test acid acetic

- Đặc điểm bờ của tổn thương

- Mạch máu tăng sinh

- Thay đổi màu sắc sau khi test lugol

 Các bước tiến hành:

- Soi cổ tử cung không chuẩn bị: lau chất nhầy cổ tử cung bằng bôngthấm nước muối sinh lý, có thể thấy những thay đổi của biểu mô vảyhoặc mạch máu

- Soi CTC + acid acetic (chứng nghiệm Hinselmann) sau khi bôi acid cáctuyến se lại giúp ta nhân biệt được các tổn thương như lộ tuyến, tái tạocủa lộ tuyến, nang naboth, tổn thương sừng hóa, tổn thương hủy hoại

- Soi CTC sau khi bôi lugol: chứng nghiệm Schiller để khẳng địnhchẩn đoán

 Thuật ngữ trong soi cổ tử cung [43, 44]

- Phân loại vùng chuyển tiếp TZ:

 Type 1: nhìn thấy toàn bộ TZ ở cổ ngoài CTC

 Type 2: TZ có 1 phần nằm ở lỗ trong CTC mà giới hạn xa chỉ có thể thấy bằng thủ thuật hỗ trợ mở rộng kênh CTC.

 Type 3: TZ sâu vào kênh CTC không nhìn thấy được

- Dấu hiệu bờ bên trong (Inner border), dấu diệu chóp cao (ridge sign):đây là dấu hiệu quan trọng, biểu hiện của tổn thương dị sản vừa haynặng (CIN 2 hay CIN 3)

- Vùng chuyển tiếp bẩm sinh (congenital transformation zone)

 Chiếm 4-5% trường hợp soi CTC

 Hình ảnh chuyển sản vảy chưa trưởng thành

 Hình ảnh lát đá mịn trải dài suốt từ cùng đồ trước đến cùng đồ sau

 Test Lugol: là phương pháp đánh giá CTC dựa vào phản ứng của Iod và

glycogen trong tế bào biểu mô vảy bình thường, ở tế bào biệt hóa kémlượng glycogen ít nên bắt màu ít hoặc không bắt màu [6]

o Dương tính: khi toàn bộ CTC bắt màu nâu đều.

o Âm tính: khi có vùng bất thường không bắt màu.

Bảng 1.1 Các kiểu hình ảnh qua soi cổ tử cung

Phân nhóm Các kiểu hình ảnh qua soi CTC

Kích thước tổn thương: số phần tư của cổ tử cung mà

thương tổn bao phủ, tính theo% CTC

Độ I (nhẹ): lát đá mịn, chấm đáy mịn, biểu mô trắng mỏng

sau bôi AA, bờ không đều, giống như bản đồ

Độ II (nặng): bờ rõ nét, có dấu hiệu bờ cao của vùng trắng

bất thường, có dấu hiệu chóp cao, biểu mô nổi trắng dầy, lát

đá thô, chấm đáy thô, trắng nhanh sau bôi AA, viền trắng quanh cửa tuyến mở

1.3.6 Sinh thiết cổ tử cung[6]

- Chỉ định: khi soi cổ tử cung quan sát thấy tổn thương nghi ngờ.

- Vị trí sinh thiết: vùng chuyển tiếp hoặc ở vùng ranh giới vảy trụ, có thể

1 hay nhiều vị trí sau khi bôi lugol

1.3.7 Nạo ống cổ tử cung[6]

- Chỉ định:

o Kết quả tế bào học bất thường biểu mô trụ, soi cổ tử cung không quansát thấy tổn thương

o Kết quả bấm sinh thiết có tổn thương tuyến

o Soi CTC nghi ngờ hoặc có tổn thương vùng ranh giới nhưng khôngquan sát hết được ranh giới vảy trụ

- Phương pháp: dùng thìa nạo ống CTC không vượt quá chiều dài ống(khoảng 2cm)

1.3.8 Giải phẫu bệnh

 Bệnh phẩm: mảnh sinh thiết, tổ chức nạo ống cổ tử cung

 Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán tổn thương cổ tử cung, cho phép bác

sĩ quyết đinh phương pháp điều trị, theo dõi cho BN

 Trong lịch sử, những thay đổi tế bào vảy tiền ung thư của cổ tửcung đã được mô tả chung là loạn sản cổ tử cung nhẹ, trung bình hoặcnặng Năm 1988, một hệ thống thuật ngữ mới được giới thiệu, hệ thốngBethesda (sau đó đã được sửa đổi vào năm 1991 và 2001) Trong hệ thốngnày, các thuật ngữ khác nhau được sử dụng cho các tế bào học (trên xétnghiệm Pap) và mô bệnh học [45]:

o Phát hiện bất thường tế bào học đã được mô tả bằng từ “tổn thươngbiểu mô vảy” - SIL (squamous intraepithelial lesion).

o Bất thường mô học đã được mô tả bằng từ “tân sinh biểu mô cổ tửcung" - CIN (cervical intraepithelial neoplasia )

 Chẩn đoán tổn thương CIN là quyết định của bác sỹ giải phẫu bệnhphụ thuộc vào sự khác biệt, sự trưởng thành và sự phân tầng của các tế bàobất thường và hạt nhân tế bào vảy CTC Tỷ lệ độ dày của biểu mô kém biệthóa so với các tế bào trưởng thành được sử dụng để phân loại CIN [42]:

o Nhẹ (CIN 1): lớp tế bào bất thường chiếm 1/3 lớp biểu mô vảy

o Vừa (CIN 2): lớp tế bào bất thường chiếm <2/3 lớp biểu mô vảy

o Nặng (CIN 3): lớp tế bào bất thường chiếm >2/3 lớp biểu mô vảy

 Chỉ định sinh thiết: các trường hợp có tế bào học bất thường sau khikhám lâm sàng và soi CTC nếu thấy có tổn thương nghi ngờ mức độnặng thì bôi lugol xác định ranh giới tổn thương, tiến hành sinh thiết 2mảnh Mảnh 1: ranh giới biểu mô vảy và biểu mô trụ (vùng chuyểntiếp) Mảnh 2: giữa vùng tổn thương

Ảnh các mức độ tổn thương CIN [46]

 CIS: Ung thư biểu mô cổ tử cung tại chỗ cũng được gọi là giai đoạn

0 ung thư cổ tử cung Nó là không xâm lấn, các tế bào ung thư chưa thâmnhập sâu qua lớp màng đáy của biểu mô CTC [45]

1.4 THEO DÕI TỔN THƯƠNG CTC

Bảng 1.2 Theo dõi tổn thương cổ tử cung theo ACOG 1-2015 [47, 48]

Tuổi 21-24 Tuổi 25-29

Tuổi >30

Test HPV âmtính

Test HPVdương tính

lần

Có điều kiện: sàng lọc 2 test

12 tháng/lầnKhông có điều kiện: định typeHPV

ASC-US Có điều kiện: làm

lại Pap sau 12 tháng

Không có điều kiện:

định tính HPV

Có điều kiện:

định tính HPVKhông điều kiện:

làm lại PAP sau

12 tháng

Làm lại 2 xét nghiệm sau 3 năm

Soi cổ tử cung

LSIL Làm lại Pap test sau

12 tháng

Soi cổ tử cung Soi cổ tử cung Soi cổ tử cung

ASC-H Soi cổ tử cung Soi cổ tử cung Soi cổ tử cung Soi cổ tử cung

HSIL Soi cổ tử cung Soi cổ tử cung

hoặc điều trị thủ thuật ngay lập tức

Soi cổ tử cung hoặc điều trị thủ thuật ngay lập tức

Soi cổ tử cung hoặc điều trị thủ thuật ngay lập tức

ACG ACG có nhiều phân loại tiếp theo Có thể thực hiện 1 số test tiếp theo

để dánh giá tổn thương: Soi cổ tử cung, nạo ống cổ tử cung, nạo buồng

tử cung

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Số 43Tràng Thi, phường Hàng Bông, quận Hoàn Kiếm, Hà Nội

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những phụ nữ đến khám tại khoa khám bệnh và khám bệnh theoyêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6-2015 đến tháng 9-2015

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Phụ nữ trên 30 tuổi

- Kết quả tế bào âm đạo – CTC bất thường

- Được soi cổ tử cung, sinh thiết (nếu phát hiện ra tổn thương nghi ngờmức độ cao)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã được chẩn đoán tổn thương cổ tử cung từ trước, trong quá trìnhđiều trị, khám lại, theo dõi theo hẹn

- Bệnh nhân có thai hoặc trong thời kỳ kinh nguyệt

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu, bỏ nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Từ công thức trên thay các giá trị vào ta được N= 125 bệnh nhân

2.3.3 Biến số nghiên cứu

 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tiền sử sản khoa: số lần mang thai, số lần đẻ, phương pháp đẻ

- Tiền sử phụ khoa: bệnh viêm âm đạo, tuổi lần đầu QHTD, số lượng bạntình, phơi nhiễm HPV (bệnh sùi mào gà)

- Tiền sử gia đình, đặc điểm sinh hoạt (hút thuốc lá)

- Tiền sử nội ngoại khoa

 Triệu chứng lâm sàng

- Lâm sàng: khám trong, mở mỏ vịt, quan sát cổ tử cung

- Kết quả soi tươi khí hư.

- Kết quả tế bào học Âm đạo – cổ tử cung

- Kết quả soi cổ tử cung (chứng nghiệm Hinselmann và Schiller)

- Kết quả mô bệnh học nếu có

2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Số liệu được thu thập từ phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn theo các chỉtiêu cần nghiên cứu

2.3.5 Phương tiện nghiên cứu

 Hóa chất:

- Nước muối sinh lý để thấm ướt bông lau sạch chất nhầy CTC

- Acid acetic 3%

- Dung dịch Lugol 2%

- Dung dịch cố định cồn: ether tỷ lệ 1:1 để cố định tiêu bản

- Dung dịch Bouin để cố định bệnh phẩm sinh thiết

 Bàn dụng cụ: khay đựng dụng cụ khám như mỏ vịt, kìm kẹp bông,cặp sinh thiết, phiến kính, tăm bông, bông thấm nước muối sinh lý, bông khô,gạc chèn, que gỗ bẹt hoặc chổi, bàn chải lấy bệnh phẩm

 Máy soi cổ tử cung: chúng tôi dùng máy soi CTC SLC 2000 của

Mỹ có kính lọc nguồn sáng để quan sát hình ảnh, lúc soi đặt cách cổ tửcung 20 cm để điều chỉnh dễ Độ phóng đại 6-50 lần Có 3 nguồn sáng: ánhsáng vàng để xem ảnh bình thường, ánh sáng trắng để xem tổn thương sừnghóa, ánh sáng xanh để xem hệ thống mạch máu Máy soi có hệ thốngcamera để ghi hình tổn thương

2.3.6 Các bước tiến hành

- Các bệnh nhân được chỉ định soi CTC có tế bào ÂĐ-CTC bất thường

sẽ được thực hiện nghiên cứu qua các bước:

 Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử sản phụ khoa

 Thăm khám lâm sàng

- Thăm khám âm hộ âm đạo

- Mở mỏ vịt quan sát cổ tử cung bằng mắt thường, phát hiện tổnthương cổ tử cung

- Lấy bệnh phẩm tế bào ÂĐ – CTC:

Bệnh phẩm được xử lý và đọc kết quả tại khoa tế bào – di truyềnBVPSTW, áp dụng theo phân loại Bethesda 2001

- Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.

- So sánh bằng thuật toán thống kê y học.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

Bảng 3.3 Tiền sử gia đình có người mắc ung thư phụ khoa.

Tiền sử gia đình có người mắc ung thư phụ khoa Số lượng

n

Tỷ lệ (%)