ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và TÌNH HÌNH điều TRỊ ĐAU THẮT LƯNG tại PHÒNG CHÂM cứu NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN đa KHOA y học cổ TRUYỀN hà nội

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình điều trị đau thắt lưng tại phòng Châm cứu ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội”

Để hoàn thành luận văn này, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,

em xin được gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Khoa Yhọc cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuậnlợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin được gửi lời cám ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS NguyễnThị Thanh Tú – Giảng viên khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội,người thầy đã luôn theo sát, trực tiếp dạy dỗ, chỉ bảo, giúp đỡ và cho emnhững ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài

Em xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện

Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội cùng tập thể các bác sỹ, điều dưỡng tạiphòng Châm cứu ngoại trú của Bệnh viện – nơi em thực hiện đề tài, đã giúp

đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em được hoàn thành luận văn này

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn tới Thầy Cô trong Hội đồng

đã nhận xét, góp ý và bổ sung cho khóa luận của em được hoàn thiện hơn.Cuối cùng, em xin được gửi những tình cảm yêu thương nhất tới giađình, thầy cô và bạn bè đã đồng hành với em trong suốt chặng đường 6 nămhọc vừa qua dưới mái trường Đại học Y Hà Nội

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2019

Sinh viên

Lương Thị Hồng Nhung

Tên em là Lương Thị Hồng Nhung, sinh viên lớp Y6G - khoa Y học

cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, em xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn khoa học của TS Nguyễn Thị Thanh Tú

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm

2019

Người viết cam đoan

Lương Thị Hồng Nhung

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

1.1.2 Phân loại đau thắt lưng 3

1.1.3 Nguyên nhân 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng 5

1.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 6

1.1.7 Chẩn đoán 7

1.1.8 Điều trị 8

1.2 Tổng quan bệnh đau thắt lưng theo YHCT 10

1.2.1 Bệnh danh 10

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 10

1.2.3 Các thể lâm sàng và điều trị 11

1.3 Tình hình nghiên cứu về đau thắt lưng 13

1.3.1 Trên thế giới 13

1.3.2 Tại Việt Nam 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 15

2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 15

2.4.1 Nhóm biến số về thông tin hành chính 15

2.4.2 Nhóm biến số về đặc điểm LS, CLS và tình hình điều trị 16

2.5 Công cụ và kĩ thuật thu thập số liệu 19

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 19

2.7 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 20

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 21

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống 22

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo bảo hiểm y tế 22

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân đau thắt lưng 23

3.2.1 Thời gian mắc bệnh 23

3.2.2 Khởi phát và hoàn cảnh xuất hiện bệnh 23

3.2.3 Tiền sử bệnh 24

3.2.4 So sánh một số chỉ số lâm sàng trước và sau điều trị 26

3.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 27

3.2.6 Chẩn đoán bệnh theo YHCT 29

3.3 Tình hình điều trị 30

3.3.1 Phương pháp điều trị chung 30

3.3.2 Điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc theo YHHĐ và YHCT 30

3.3.3 Kết quả điều trị chung 32

3.3.4 Thời gian điều trị trung bình 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 34

4.1.2 Đặc điểm về giới 35

4.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp và khu vực sống 36

4.1.4 Phân bố bệnh nhân theo đối tượng hưởng bảo hiểm y tế 37

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 38

4.2.1 Thời gian mắc bệnh 38

4.2.2 Hoàn cảnh và khởi phát bệnh 38

4.2.5 Đặc điểm CLS của đối tượng NC 41

4.2.6 Chẩn đoán theo YHCT 42

4.3 Tình hình điều trị đau thắt lưng 42

4.3.1 Phương pháp điều trị chung 42

4.3.2 Điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc theo YHCT và YHHĐ 43

4.3.3 Kết quả điều trị chung 45

4.3.4 Thời gian điều trị 45

KẾT LUẬN 47

KIẾN NGHỊ 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Phân biệt đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học với đau thắt lưng

triệu chứng 6

Bảng 2.1: Cách tính điểm và phân loại mức độ đau 17

Bảng 2.2: Cách tính điểm mức độ giãn cột sống thắt lưng 17

Bảng 2.3: Cách tính điểm và phân loại khoảng cách tay đất 17

Bảng 2.4: Phân loại tầm vận động của cột sống 18

Bảng 2.5: Cách tính điểm và đánh giá chức năng sinh hoạt 18

Bảng 3.1: Phân bố BN theo độ tuổi 20

Bảng 3.2: Phân bố BN theo khu vực sống 22

Bảng 3.3: Phân bố BN theo BHYT 22

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh lý cơ xương khớp 24

Bảng 3.5: Tiền sử bệnh lý khác hay gặp 25

Bảng 3.6: Một số giá trị chỉ số bệnh lý trước và sau điều trị 26

Bảng 3.7: Đặc điểm Xquang Cột sống thắt lưng 28

Bảng 3.8: Đặc điểm MRI CSTL của các BN 29

Bảng 3.9: Phương pháp điều trị chung 30

Bảng 3.10: Tỉ lệ điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc 30

Bảng 3.11: Phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc theo YHHĐ và YHCT 31

Bảng 3.12: Sự liên quan giữa kết quả điều trị và tuổi 32

Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân theo số ngày điều trị 33

Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo độ tuổi và giới 21

Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nghề nghiệp 21

Biểu đồ 3.4: Thời gian mắc bệnh 23

Biểu đồ 3.5: Khởi phát và hoàn cảnh xuất hiện 23

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ BN có bệnh lý đi kèm theo lứa tuổi 25

Biểu đồ 3.7: Các cận lâm sàng của bệnh nhân 27

Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân gây bệnh và thể bệnh theo YHCT 29

Biểu đồ 3.9: Kết quả điều trị chung 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng (ĐTL) hay còn gọi là đau lưng vùng thấp (Low backpain) là hội chứng đau khu trú trong khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằnmông [1] Đây là một hội chứng xương khớp hay gặp nhất trong thực hànhlâm sàng; có thể gặp ở tất cả mọi người không phân biệt chủng tộc, địa lý,điều kiện kinh tế, giới tính [2], [3]… Khoảng 65 - 80% người trưởng thànhtrong cộng đồng có ĐTL cấp tính và khoảng 10% trong số này chuyển thànhĐTL mạn tính [2], [3] Nghiên cứu phỏng vấn sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ năm

2002 cho thấy 26,4% trong số 30.000 người tham gia đã trải qua ít nhất mộtngày đau lưng trong thời gian 3 tháng [3] Ở Anh, mỗi năm có 2,2 triệu ngườiđến khám vì lí do đau vùng thắt lưng, 10% - 20% trong số này phải nằm việnđiều trị [3] Tại Việt Nam, tỷ lệ ĐTL chiếm 12% trong nhân dân, chiếm 17%những người trên 60 tuổi; chiếm 6% tổng số các bệnh xương khớp [4]

Đau thắt lưng không phải là bệnh dễ dẫn tới tử vong nhưng lại hay táiphát, gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống, sinh hoạt và lao độngcủa người bệnh Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới thì ĐTL là nguyênnhân thường gặp nhất gây tình trạng ốm đau và mất sức lao động ở nhữngngười dưới 45 tuổi ĐTL chiếm 63% tổng số ngày nghỉ ốm cùa những ngườilao động chân tay; số ngày nghỉ việc trung bình hàng năm vì ĐTL từ 15 – 21ngày/ người/ năm Chi phí cho điều trị ĐTL cũng rất cao, theo đánh giá năm

2006, tổng số chi phí liên quan đến điều trị ĐTL ở Hoa Kỳ vượt quá 100 tỷUSD mỗi năm [3]

Ngày nay, có rất nhiều phương pháp điều trị ĐTL bằng Y học hiện đại(YHHĐ) và Y học cổ truyền (YHCT) đem lại kết quả tốt Các phương phápđiều trị ĐTL bằng YHHĐ như: thuốc giảm đau, chống viêm, giãn cơ, chiếuđèn hồng ngoại, siêu âm, điện xung, kéo giãn cột sống… và các phương pháp

điều trị bằng YHCT như: thuốc đông dược, châm cứu, xoa bóp bấm huyệt,giác hơi… đã mang lại hiệu quả không nhỏ, góp phần rút ngắn quá trình điềutrị cho bệnh nhân (BN) [5], [6].

Hiện nay, phòng Châm cứu ngoại trú bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội

là nơi tiếp nhận hàng nghìn BN mỗi năm đến điều trị với nhiều mặt bệnh.Theo thống kê năm 2016 - 2017, tỷ lệ BN ĐTL đến điều trị tại phòng nàyđứng thứ 2 trong số các bệnh được điều trị (chiếm 17,65%) [7] Với mongmuốn nâng cao hiệu quả điều trị cho các BN ĐTL thì việc tìm hiểu đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và tình hình điều trị của các BN này là cần thiết Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình điều trị đau thắt lưng tại phòng Châm cứu ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN đau thắt lưng tại phòng Châm cứu ngoại trú – Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội từ tháng 1 đến tháng 4/2019.

2 Khảo sát tình hình điều trị đau thắt lưng tại phòng Châm cứu ngoại trú – Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội từ tháng 1 đến tháng 4/2019.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan Y học hiện đại về bệnh đau thắt lưng

1.1.2 Phân loại đau thắt lưng

Có nhiều cách phân loại ĐTL dựa theo nguyên nhân, thời gian đau, đặcđiểm lâm sàng Hiện nay cách phân loại theo thời gian đau là phổ biến nhất[5], [8]

Bảng 1.1: Phân loại đau thắt lưng

Thời gian đau Phân loại đau thắt lưng

1.1.3 Nguyên nhân

1.1.3.1 ĐTL do nguyên nhân cơ học:

Các nguyên nhân cơ học được đề cập đến gây ĐTL là: do căng giãn

cơ, giãn dây chằng cạnh cột sống quá mức; Thoái hóa đĩa đệm cột sống;Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (CSTL); Loãng xương; Trượt thân đốtsống; Dị dạng thân đốt sống (cùng hóa thắt lưng 5, thắt lưng hóa cùng 1)…thường diễn biến lành tính, chiếm 90% số trường hợp đau CSTL [1], [2],[8], [9], [10]

1.1.3.2 ĐTL do một bệnh toàn thân (Đau thắt lưng “triệu chứng”)

- Các bệnh thấp: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng và cácbệnh khác trong nhóm bệnh cột sống huyết thanh âm tính…

- Nhiễm khuẩn: viêm đĩa đệm cột sống (do lao, do ký sinh trùng, nấm

vi khuẩn…), áp xe cạnh cột sống, áp xe ngoài màng cứng, viêm khớp cùngchậu do vi khuẩn

- Do u: đa u tủy xương, ung thư nguyên phát, ung thư di căn …

- Nội tiết: loãng xương, nhuyễn xương, vôi hóa sụn khớp…

- Nguyên nhân nội tạng: các bệnh tiết niệu (sỏi thận, viêm quanhthận…), bệnh tiêu hóa (viêm loét dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp…), bệnh sinhdục (viêm phần phụ, lạc nội mạc tử cung, phì đại tuyến tiền liệt… )

- Nguyên nhân khác: phình tách động mạch chủ; tâm thần,… [1], [5],[8], [10]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

* Cơ chế gây ĐTL chủ yếu là do sự kích thích các nhánh thần kinh cảm

giác có nhiều ở mặt sau thân đốt sống và đĩa đệm (mặt trước của tủy và đuôingựa), trên dây chằng dọc sau của đốt sống (viêm, u, chấn thương) và của đĩađệm (viêm, thoát vị ) khi chèn ép vào vùng này đều gây đau

* Từ trong ống tủy các rễ thần kinh đi ra ngoài qua các lỗ liên hợp

của đốt sống Khi có các tổn thương chèn ép hay kích thích vào các rễ nàytrên đường đi cũng gây cảm giác đau và rối loạn vận động (các rễ thầnkinh hỗn hợp)

* Có mối liên quan giữa các nhánh thần kinh cảm giác của nội tạng và

các nhánh của vùng quanh cột sống thắt lưng, điều này giải thích một số bệnhnội tạng có đau lan ra vùng thắt lưng [8]

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng

- Đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân cơ học:

+ Đau CSTL do căng giãn dây chằng quá mức: đau xuất hiện đột ngộtsau bê vật nặng, sau hoạt động sai tư thế (lao động chân tay trong thời giandài, đi guốc cao gót…), rung xóc do đi xe đường dài, sau nhiễm lạnh hoặc saumột cử động đột ngột Đau thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống,

tư thế cột sống bị lệch vẹo mất đường cong sinh lý Thầy thuốc ấn ngón taydọc các mỏm gai sau hoặc vào khe liên đốt ở hai bên cột sống có thể xác địnhđược điểm đau [10]

+ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: thường có biểu hiện của đau thầnkinh tọa Người bệnh đau lan từ cột sống thắt lưng lan xuống mông, phía saungoài đùi, mặt trước bên cẳng chân, mắt cá ngoài, qua mu chân tới ngón I nếu bịchèn ép ở L5 Nếu tổn thương ở S1, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, gânAchille, mắt cá ngoài qua bờ ngoài gan chân tới ngón V Đôi khi có rối loạn cảmgiác nông: cảm giác tê bì, kiến bò, kim châm… dấu hiệu bấm chuông dươngtính, dấu hiệu Lasegue dương tính Trường hợp có chèn ép nặng người bệnh cóthể có rối loạn cơ tròn Phản xạ gân xương chi dưới thường giảm hoặc mất, cóthể có teo cơ đùi và cẳng chân nếu đau kéo dài [10]

- Đau cột sống thắt lưng do một bệnh toàn thân:

Trong trường hợp ĐTL là triệu chứng của một bệnh toàn thân, ngườibệnh thường có các triệu chứng khác kèm theo như: sốt, dấu hiệu nhiễm trùngthường gặp do nguyên nhân nhiễm khuẩn Gầy, sút cân nhanh, đau ngày càngtăng, không đáp ứng với các thuốc chống viêm giảm đau thông thường, đó làcác triệu chứng gợi ý nguyên nhân là ung thư Trường hợp ĐTL dữ dội ngàycàng tăng kèm theo dấu hiệu sốc (shock), da xanh thiếu máu nên nghi ngờphình tách động mạch chủ bụng… [10]

- Một số các trường hợp đau thắt lưng do nguyên nhân tâm lý: dấu hiệuđau thắt lưng xuất hiện sau các stress do áp lực của tâm lý hoặc lao động thểlực quá sức, sau đó chuyển thành đau thắt lưng mạn tính dai dẳng Tuy nhiên,

thầy thuốc cần loại trừ các bệnh thực thể gây ĐTL trước khi chẩn đoán đau donguyên nhân tâm lý [8].

Bảng 1.2: Phân biệt đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học với đau thắt

lưng triệu chứng [1]

Đặc điểm Đau lưng cơ học Đau lưng triệu chứng

Đáp ứng với thuốc giảm

đau thông thường

Các triệu chứng ngoài

CSTL

Xquang CSTL Bình thường hoặc có

hình ảnh thoái hóa

Không có hủy xương

Hình ảnh bất thường

1.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng

- Đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học

+ Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phospho- calci thường

ở trong giới hạn bình thường

+ X quang thường qui đa số bình thường hoặc có thể gặp một trong cáchình ảnh sau:

Hình ảnh thoái hóa cột sống: hẹp các khe liên đốt, đặc xương ở mâmđốt sống, các gai xương ở thân đốt sống, đôi khi có trượt thân đốt sống Hình ảnh loãng xương: đốt sống tăng thấu quang hoặc có lún xẹp

Có thể có các hình ảnh tổn thương hay bất thường đốt sống như cùng hóaL5, thắt lưng hóa S1, ổ khuyết xương, vỡ thân đốt sống…

+ Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: chỉ định khi có triệu chứngđau thần kinh tọa [1].

- Đau thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân

Khi có các triệu chứng nghi ngờ ĐTL là triệu chứng của một bệnh toànthân, tùy theo nguyên nhân được định hướng mà chỉ định thêm các xétnghiệm khác (bilan lao, bilan đa u tủy xương (bệnh Kahler), bilan ung thư nhằm xác định nguyên nhân [2]

1.1.7 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định “ Đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học” như sau:

- Có hội chứng cột sống (đau kiểu cơ học, giảm hoặc mất đường congsinh lý, cơ cạnh sống co cứng, có điểm đau tại cột sống và cạnh cột sống,khoảng cách tay đất hạn chế,…)

- Có thể có hội chứng chèn ép rễ một hoặc hai bên (đau lan theo đường

đi của dây thần kinh hông to, có kèm rối loạn cảm giác hoặc không, dấu hiệuLassegue dương tính, Bonnet dương tính, bấm chuông dương tính, khôngđứng được bằng mũi chân hoặc gót chân, teo cơ…)

- Tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt, không có các rốiloạn chức năng thuộc bất cứ cơ quan nào (dạ dày, ruột, phế quản-phổi, thậntiết niệu ) mới xuất hiện; không có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ tại vùng cột sốngthắt lưng; không có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn,khớp khác

- Các xét nghiệm dấu hiệu viêm và bilan phospho-calci âm tính

- Xquang cột sống thắt lưng bình thường hoặc có các triệu chứngcủa thoái hóa

- Cộng hưởng từ có thể thấy hình ảnh thoát vị đĩa đệm nếu BN có triệuchứng đau thần kinh hông to

Trường hợp có các triệu chứng bất thường khác hoặc có triệu chứngtoàn thân, càng nghi ngờ đau cột sống thắt lưng “ triệu chứng” và cần phải tìmnguyên nhân Tùy theo gợi ý nguyên nhân nào mà chỉ định các xét nghiệmtương ứng [8].

1.1.8 Điều trị

1.1.8.1 Nguyên tắc chung

+ Điều trị theo nguyên nhân

+ Điều trị thắt lưng do nguyên nhân cơ học:

- Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp phục hồi chức năng, luyệntập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống thắt lưng

- Không lạm dụng điều trị ngoại khoa, đặc biệt đối với những trườnghợp ĐTL cấp hoặc bán cấp [1], [2]

Piroxicam 20mg hoặc meloxicam 15mg tiêm bắp ngày 1 ống trong 2

-3 ngày, sau đó chuyển sang dạng uống 1 viên piroxicam 20mg hoặc 2 viênmeloxicam 7,5mg mỗi ngày

Celecoxib 200mg: uống 1 - 2 viên mỗi ngày

+ Paracetamol:

Paracetamol: 0,5g x 4 - 6 viên /24h, chia 3 lần.

Paracetamol kết hợp với codein hoặc paracetamol kết hợp với tramadol(liều lượng cụ thể của các thuốc này tùy thuộc vào liều khuyến cáo của nhàsản xuất)

+ Các thuốc giãn cơ:

Đường tiêm: tolperisone 100 - 200mg/24h chia 2 lần

Đường uống: tolperisone 150mg x 2 - 3 viên/24h hoặc eperisone: 50mg

+ Kéo giãn cột sống, bơi, thể dục nhẹ nhàng Điều chỉnh lối sống vàthói quen làm việc, vận động để tránh gây đau tái phát

* Điều trị ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp ĐTL do thoát vị đĩa đệm hoặckèm trượt đốt sống đã được điều trị nội khoa tích cực trong ba tháng nhưngkhông đạt hiệu quả, đặc biệt đối với trường hợp đau nhiều, có dấu hiệu ép rễnặng (teo cơ nhanh, rối loạn cơ tròn, rối loạn cảm giác) [2], [9].

1.2 Tổng quan bệnh đau thắt lưng theo YHCT

1.2.1 Bệnh danh

Đau thắt lưng trong YHCT thuộc phạm vi chứng tý, bệnh danh làYêu thống được mô tả trong các y văn cổ YHCT cho rằng thắt lưng là phủcủa thận, thận chủ tiên thiên có tác dụng làm cho cơ thể cường tráng, thận

hư sẽ làm cho cơ thể mệt mỏi biểu hiện đầu tiên là vùng thắt lưng Vì vậy,đau thắt lưng có quan hệ mật thiết với tạng thận [11], [12]

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

* Do chính khí hư: chính khí hư gây rối loạn chức năng của các tạng phủ

nhất là hai tạng can và thận Can tàng huyết, can chủ cân Can hư không nuôidưỡng được cân làm cân yếu mỏi hoặc co rút Thận chủ cốt tủy, thận hư khôngnuôi dưỡng được cốt tuỷ làm xương cốt yếu

* Do tà khí thực: tà khí từ bên ngoài xâm nhập vào kinh lạc làm kinh khí

đình trệ mà gây bệnh (Thông bất thống, thống bất thông) Tà khí có thể làphong hàn thấp, thấp nhiệt… gây ra

* Do bất nội ngoại nhân: chấn thương hoặc mang vác nặng sai tư thế gây

tổn hại kinh mạch khí huyết làm khí huyết vận hành không thông lợi gây đau

Do phòng dục quá độ, làm tổn thương tinh khí của thận gây ra đaulưng [13]

1.2.3 Các thể lâm sàng và điều trị

1.2.3.1 Thể phong hàn thấp

- Nguyên nhân: Do phong, hàn, thấp

- Triệu chứng: đau lưng thường xảy ra đột ngột, sau bị lạnh, mưa, ẩmthấp; đau âm ỉ, đau nhức mỏi, vận động thường hạn chế Đau thường ở mộtbên, ấn các cơ sống lưng bên đau co cứng; lưỡi hồng rêu trắng mỏng, trắngnhớt, mạch phù khẩn.

- Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn thông kinh lạc

- Bài thuốc: Can khương thương truật thang gia giảm

- Châm cứu: A thị huyệt, thận du, đại trường du, bát liêu, ủy trung,dương lăng tuyền cùng bên đau Dùng phương pháp châm tả kết hợp cứu

- Xoa bóp: dùng các thủ pháp xoa, xát, day, lăn, bóp, bấm huyệt, vậnđộng CSTL, vỗ

1.2.3.2 Thể thấp nhiệt

- Nguyên nhân: Do thấp, nhiệt

- Triệu chứng: thường có sưng, nóng, đỏ và đau vùng cột sống thắtlưng; đi lại, vận động vùng cột sống khó khăn (do viêm cột sống, zona thầnkinh); chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhờn, mạch hoạt sác

- Pháp điều trị: thanh nhiệt, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc

- Bài thuốc: Nhị diệu thang gia giảm

- Châm cứu: như thể Phong hàn thấp, châm tả

- Không xoa bóp

1.2.3.3 Thể huyết ứ

- Nguyên nhân: do huyết ứ (thường do sang chấn, chấn thương)

- Triệu chứng: thường xuất hiện sau khi mang vác nặng, ngã hoặc saumột động tác thay đổi tư thế vùng cột sống thắt lưng, đột nhiên bị đau tại vùngcột sống, đau dữ dội ở một chỗ, vận động hạn chế; có thể không cúi, không đilại được, co cứng cơ; lưỡi tím, có điểm ứ huyết, mạch sáp

- Pháp điều trị: hoạt huyết hoá ứ, thư cân hoạt lạc

- Bài thuốc: Thân thống trục ứ thang hoặc Tứ vật đào hồng gia giảm

- Châm cứu và xoa bóp: như thể Phong hàn thấp, châm tả.

1.2.3.4 Thể can thận hư

- Nguyên nhân: Can thận hư (hay gặp người già, người bị thoái hóa cộtsống), trên lâm sàng có thể kết hợp với thể phong hàn thấp hoặc huyết ứ

 Thể can thận hư kết hợp phong hàn thấp:

- Triệu chứng: Đau mỏi lưng nhiều, đau tăng khi trời lạnh, chườm nóng

đỡ đau, chân tay lạnh, sợ lạnh rêu lưỡi trắng; kèm các chứng can thận hư: lưnggối mỏi đau, ù tai, ngủ ít, tiểu tiện nhiều; mạch trầm tế

- Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp; bổ can thận

- Bài thuốc: Độc hoạt tang kí sinh thang hoặc Tam tý thang gia giảm[11], [12]

 Thể can thận hư kết hợp huyết ứ:

- Triệu chứng: sau một chấn thương hoặc mang vác nặng, động tác thayđổi tư thế đột ngột xuất hiện đau dữ dội một chỗ, cự án, vận động hạn chế, cơvùng lưng co cứng, lưỡi có điểm ứ huyết; kèm các chứng can thận hư: lưnggối mỏi đau, ù tai, mờ mắt, ngủ ít, tiểu đêm; rêu vàng, mạch trầm tế

- Pháp điều trị: Hoạt huyết hóa ứ, bổ can thận

- Bài thuốc: Tứ vật đào hồng gia vị

Trên thực tế lâm sàng của bệnh nhân ĐTL có thể biểu hiện một thể lâmsàng hoặc phối hợp nhiều thể lâm sàng Vì vậy, khi điều trị bệnh nhân cụ thểcần linh hoạt để đạt hiệu quả tốt nhất

1.3 Tình hình nghiên cứu về đau thắt lưng

1.3.1 Trên thế giới

Năm 2008, Thomas Lowe cho thấy thoái hóa cột sống là nguyênnhân chủ yếu gây đau thắt lưng Tác giả lưu ý rằng mặc dù có 80% ngườilớn tuổi đau lưng chỉ có 1 - 2% cần đến phương pháp phẫu thuật và châm cứu

là một phương pháp y học được lựa chọn nhằm mục đích kiểm soát được triệu

chứng đau Châm cứu kích thích sản xuất ra Endorphin, Acetylcholine, vàSerotonin Tuy nhiên, tác giả cũng nhận định rằng châm cứu nên được kếthợp với chương trình tập luyện để đạt kết quả cao hơn [14].

Nagasu M và cộng sự nghiên cứu về tình trạng ĐTL của các đầu bếp ởNhật Bản cho biết tỉ lệ ĐTL trong khoảng thời gian 1 tháng là 72,2% ở nam giới

và ở nữ giới là 74,7% Qua phân tích thấy có sự liên quan giữa ĐTL với một sốyếu tố như môi trường nhà bếp, chiều cao của thiết bị nấu nướng, sự căng thẳngtại nơi làm việc, tài chính khó khăn, lo lắng về tương lai… [15]

Violante FS và cộng sự thực hiện một nghiên cứu cắt ngang ở 3.702 đốitượng làm việc trong các siêu thị ở miền Trung, miền Bắc Italy về tỉ lệ ĐTL Kếtquả cho thấy tỉ lệ ĐTL là 34,5% ( 36,6% đối với nam và 30,7 % đối với nữ) vàtác giả cho rằng sự căng thẳng công việc là nguyên nhân hàng đầu gây ĐTL [16]

1.3.2 Tại Việt Nam

Năm 1994, Nguyễn Châu Quỳnh tiến hành hồi cứu điều trị đau thắtlưng tại khoa châm cứu dưỡng sinh Viện Y học cổ truyền Việt Nam trên 30bệnh án đau thắt lưng cho thấy tỷ lệ các thể bệnh YHCT và nguyên nhângây ĐTL như sau: thể hàn thấp chiếm 13,3%, do lao động chiếm 20%, dothoái hóa cột sống chiếm 66,6% Kết quả điều trị bằng châm cứu khỏi và

đỡ chiếm 97%, không khỏi là 3% [17]

Năm 2001, Lê Thế Biểu nghiên cứu tình hình đau thắt lưng ở một sốđối tượng lao động và đơn vị quân đội thuộc các tỉnh Hải Dương, Quảng Ninhcho thấy tỉ lệ ĐTL là 27,29%, đại đa số ở tuổi 20 - 49 (93,40%), tập trung cao ởnhóm tuổi 30 - 39 (43,41%), chủ yếu là nam giới (78,07%), trong đó tỉ lệ ĐTL ởnhững công nhân là 27,11%, quân nhân 28,08% và học sinh là 25,21% [18]

Nguyễn Minh Giang nghiên cứu về các thể bệnh lâm sàng ĐTL theoYHCT ở 220 BN vào điều trị nội trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền TrungƯơng năm 2014 cho thấy tỉ lệ thể phong hàn thấp chiếm 47,7%; thể huyết ứ

chiếm 26,4%; thể can thận hư chiếm 25% và thể thấp nhiệt chỉ chiếm 0,9%.Thời gian điều trị của thể phong hàn thấp và huyết ứ nhanh hơn thể can thận hư

và thấp nhiệt Kết quả điều trị đỡ chiếm 90,5%; khỏi 4,1%; không thay đổi 5%

và nặng lên là 0,4% [19]

Trần Thị Đài Trang và cộng sự sau khi hồi cứu toàn bộ bệnh án của bệnhnhân ĐTL điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Châm cứu Trung Ương năm 2015 đãcho thấy tỉ lệ nữ/ nam là 1,24; hay gặp nhất ở lứa tuổi lao động, thể bệnhthường là mạn tính và có thời gian mắc bệnh lâu > 3 tháng (40,9%); sự kết hợpphương pháp YHHĐ và YHCT, kết hợp dùng thuốc và không dùng thuốcmang lại hiệu quả tốt hơn trong điều trị BN ĐTL [20]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn chọn BN nghiên cứu:

 BN được xác định là có triệu chứng đau thắt lưng và được chỉ địnhđiều trị tại phòng Châm cứu ngoại trú - Bệnh viện Đa khoa YHCT HàNội

 Không phân biệt giới tính; độ tuổi >= 16 tuổi.

 Không có các dấu hiệu tổn thương thần kinh và nhận thức ảnhhưởng tới việc trả lời hoàn thiện bộ câu hỏi

 BN đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

 BN tự ý bỏ liệu trình điều trị

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Địa điểm nghiên cứu: Phòng Châm cứu ngoại trú - Bệnh viện Đa khoa

Y học cổ truyền Hà Nội

 Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 01/2019 đến 04/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

 Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện

Tất cả các BN đau thắt lưng được điều trị từ tháng 1/2019 đến hết tháng4/2019 và đáp ứng tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu

2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

2.4.1 Nhóm biến số về thông tin hành chính

 Tuổi: dựa vào ngày tháng năm sinh, phân thành các nhóm

 Vùng 1: Quận Cầu giấy

 Mức độ đau theo thang điểm VAS

Bảng 2.1: Cách tính điểm và phân loại mức độ đau

VAS = 0 Hoàn toàn không đau Không đau

1 < VAS ≤ 3 Hơi đau, khó chịu mất ngủ, khôngvật vã, hoạt động bình thường Đau nhẹ

3 < VAS ≤ 6 Đau khó chịu, mất ngủ, bồn chồn,kêu rên Đau vừa

6 < VAS ≤ 9 Đau nhiều, liên tục, hạn chế vậnđộng

Đau nặng

9 < VAS ≤ 10 Đau nghiêm trọng, toát mồ hôikhông chịu được

 Độ giãn CSTL ( theo nghiệm pháp Schober)

Bảng 2.2: Cách tính điểm mức độ giãn cột sống thắt lưng

 Tầm vận động khớp (gấp duỗi nghiêng xoay CSTL)

Bảng 2.4: Phân loại tầm vận động của cột sống

 Chức năng sinh hoạt hàng ngày

Bảng 2.5: Cách tính điểm và đánh giá chức năng sinh hoạt

 Thể can thận hư kết hợp phong hàn thấp

 Thể can thận hư kết hợp huyết ứ

YHHĐ: điện xung, kéo giãn, chiếu đèn hồng ngoại.

YHCT: điện châm, xoa bóp bấm huyệt, giác hơi, cứu ngải

 Tình trạng ra viện: Khỏi, đỡ, không thay đổi, nặng thêm

 Số ngày điều trị trung bình:

Số ngày điều trị trung bình = Tổng số ngày nằm viện/Tổng số BN

2.5 Công cụ và kĩ thuật thu thập số liệu

 Thông tin của BN được thu thập qua bệnh án nghiên cứu theo mẫuphiếu được thiết kế sẵn

2.6 Phân tích và xử lý số liệu

 Số liệu được được xử lý bằng phần mềm STATA 13.0 với các thuậttoán tính các tỉ lệ, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn SD

2.7 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

 Đề tài được sự thông qua của Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đứcBệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội

 Mọi thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo giữ

bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi

Bảng 3.1: Phân bố BN theo độ tuổi

18 tuổi Độ tuổi trung bình là 43,58 ± 13,20 BN tuổi cao nhất là 76, tuổi thấpnhất là 19

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:

Tỉ lệ BN nữ cao hơn nam (nữ: 67,37%; nam 32,63%)

32,63 67,37

NamNữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo độ tuổi và giới Nhận xét:

Tỉ lệ BN nữ cao hơn BN nam ở tất cả các nhóm tuổi Đặc biệt là ởnhóm tuổi 35 - 60, tỉ lệ BN nữ cao gấp 2,22 lần BN nam (nam 18,95% và nữ42,11%)

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nghề nghiệp Nhận xét:

Đa số BN đến khám làm công việc lao động trí óc ( chiếm 43,16%),xếp thứ 2 là lao động chân tay (32,63%), số BN đã nghỉ hưu và làm việc tự dochiếm tỉ lệ thấp (lần lượt là 14,74% và 9,47%)

%

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống

Bảng 3.2: Phân bố BN theo khu vực sống

lệ rất thấp (7 BN ứng với 7,37%)

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo bảo hiểm y tế

Bảng 3.3: Phân bố BN theo BHYT

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân đau thắt lưng

3.2.2 Khởi phát và hoàn cảnh xuất hiện bệnh

Biểu đồ 3.5: Khởi phát và hoàn cảnh xuất hiện Nhận xét:

%

Hoàn cảnh xuất hiện bệnh của các BN chủ yếu là do thay đổi thời tiết(51,58%) và vận động sai tư thế (40,00%), xuất hiện sau chấn thương chiếm

tỉ lệ rất nhỏ (8,42%) Ở nhóm BN đau sau thay đổi thời tiết, khởi phát đa số

là từ từ tăng dần (gấp 3,9 lần số BN khởi phát đột ngột) Ngược lại ở nhóm

BN đau sau chấn thương và vận động sai tư thế thì phần lớn khởi phát là độtngột; từ từ tăng dần chiếm tỉ lệ rất thấp, thậm chí không có (lần lượt là 0%

Bảng 3.5: Tiền sử bệnh lý khác hay gặp

Nhận xét:

Tăng huyết áp chiếm tỉ lệ nhiều nhất (11,58% tổng số BN), rồi lần lượt

là viêm loét dạ dày tá tràng (7,36%), rối loạn mỡ máu (6,32%), đái tháođường (4,21%), rối loạn tiền đình (3,16%)

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ BN có bệnh lý đi kèm theo lứa tuổi Nhận xét:

Số BN có bệnh lý kèm theo tăng dần theo lứa tuổi, ở nhóm tuổi 18 - 34tuổi chỉ có 7,45% BN có bệnh lý kèm theo, đến nhóm tuổi 35 - 60 tuổi tănglên 44,68% (gấp 2,8 lần số BN không có bệnh lý đi kèm); nhóm tuổi > 60 tuổi100% BN có bệnh lý kèm theo (chiếm 10,64% tổng số BN)

3.2.4 So sánh một số chỉ số lâm sàng trước và sau điều trị

Bảng 3.6: Một số giá trị chỉ số bệnh lý trước và sau điều trị

Duỗi (độ) 24,74 ± 6,82 29,42 ± 5,1 <0,05Nghiêng phải (độ) 28,1 ± 6,15 31,58 ± 4,68 <0,05Nghiêng trái (độ) 28,32 ± 6,04 31,75 ± 4,55 <0,05Xoay phải (độ) 33,53 ± 7,22 38,16 ± 5,31 <0,05Xoay trái (độ) 34,0 ± 7,8 37,88 ± 6,76 <0,05

Nhận xét:

Có sự thay đổi giữa các chỉ số trước và sau điều trị Điểm VAS từmức đau vừa (5,47 ± 1,17) sau điều trị chuyển thành mức đau nhẹ (1,44 ±1,28); khoảng cách tay đất, schober, điểm sinh hoạt hàng ngày và độ duỗiCSTL trước điều trị là mức khá sau điều trị đều chuyển thành mức tốt; độgấp và độ nghiêng, xoay CSTL trước điều trị và sau điều trị vẫn ở mức tốt

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

3.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

Biểu đồ 3.7: Các cận lâm sàng của bệnh nhân

Nhận xét:

Đa số các BN được chụp Xquang CSTL (chiếm 61,05%); 7,37% BNđược chụp MRI CSTL; 5,26% BN được đo mật độ xương; 3,16% BN đượcsiêu âm ổ bụng và có 11,58% BN làm xét nghiệm máu (sinh hóa máu, côngthức máu)

%

Bảng 3.7: Đặc điểm Xquang Cột sống thắt lưng

Đặc điểm Xquang (n = 58)

Bảng 3.8: Đặc điểm MRI CSTL của các BN

Đặc điểm MRI CSTL

(n = 7)

Phình, lồi đĩa đệm cột sống 3 42,86

Thoát vị đĩa đệm cột sống 5 71,43

Nhận xét:

Tất cả các BN được chụp MRI CSTL thì đều phát hiện hình ảnh bệnh

lý, trong đó chiếm tỉ lệ lớn nhất là thoát vị đĩa đệm (5/7 BN tương ứng71,43%); sau đó lần lượt là phình, lồi đĩa đệm (3BN: 42,86%), trượt đốt sống(1 BN: 14,29%)

3.2.6 Chẩn đoán bệnh theo YHCT

Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân gây bệnh và thể bệnh theo YHCT

Nhận xét:

Nguyên nhân gây bệnh theo YHCT gặp nhiều nhất ở những BN này lànội thương kết hợp với ngoại nhân (tương ứng với thể bệnh là phong hàn thấpkết hợp can thận hư, chiếm 33%), sau đó lần lượt là: bất nội ngoại nhân (thểbệnh huyết ứ: 28%); nội thương kết hợp bất nội ngoại nhân (thể bệnh huyết ứkết hợp can thận hư: 21%); ngoại nhân (thể bệnh phong hàn thấp: 14%);nguyên nhân do nội thương đơn thuần chiếm tỉ lệ thấp nhất (tương ứng vớithể bệnh can thận âm hư: chiếm 4%) Không có BN nào thể thấp nhiệt

3.3 Tình hình điều trị

3.3.1 Phương pháp điều trị chung

Bảng 3.9: Phương pháp điều trị chung

3.3.2 Điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc theo YHHĐ và YHCT

Bảng 3.10: Tỉ lệ điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc

Bảng 3.11: Phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc theo

YHHĐ và YHCT

Phương pháp Điều trị cụ thể

Đối tượng NC (n = 95)

Giảm đau chống viêm 7 7,37