ĐIỀU TRỊ SA SINH dục độ III BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội năm 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ Sa sinh dục SSD hay còn có thể gọi là sa các cơ quan vùng chậu vìtrong nhiều trường hợp không chỉ sa tử cung mà còn sa cả thành trước,thành sau âm đạo; kèm theo sa cả bàng qu

ĐỖ XUÂN HAI

ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC ĐỘ III

BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

BỘ Y TẾ

ĐỖ XUÂN HAI

ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC ĐỘ III

BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

NĂM 2018

Chuyên ngành : SẢN PHỤ KHOA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Duy Ánh

HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN

• Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy PGS.TS Nguyễn Duy Ánh.

• Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

• Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Học viên

Đỗ Xuân Hai

Pelvic organ prolapse

Phẫu thuật nội soi

Tử cung

Tầng sinh môn

Sa sinh dục

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sa sinh dục (SSD) hay còn có thể gọi là sa các cơ quan vùng chậu vìtrong nhiều trường hợp không chỉ sa tử cung mà còn sa cả thành trước,thành sau âm đạo; kèm theo sa cả bàng quang, trực tràng Đây là một bệnh

lý khá phổ biến ở phụ nữ, gặp nhiều ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh Tuynhiên bệnh lý này cũng có thể xảy ra ở những phụ nữ trẻ tuổi hoặc đang ở

độ tuổi sinh đẻ [1]

Nguyên nhân chủ yếu của SSD là do các yếu tố cơ học, liên quan đếntình trạng suy yếu của hệ thống nâng đỡ đáy chậu, dẫn đến các cơ quan vùngchậu tụt vào âm đạo, xuất hiện khối sa lồi ở vùng âm hộ, tầng sinh môn [2]

Do vậy ta hay gặp SSD ở những người trong độ tuổi 40 – 60, đẻ sớm, đẻnhiều lần, đẻ dày, có thể không được đỡ đẻ an toàn và đúng kỹ thuật, nhữngngười lao động nặng, chế độ dinh dưỡng kém… Tuy nhiên SSD lại là bệnhkhông nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, laođộng và chất lượng cuộc sống của phụ nữ [3] Nhiều phụ nữ bị mắc căn bệnhnày thường không biết chữa ở đâu và tâm lý hay ngại ngùng, giấu bệnh, đặcbiệt họ gặp rắc rối trong quan hệ vợ chồng

Theo thống kê chưa đầy đủ, ở Việt Nam có khoảng 2 - 10% phụ nữ từ

30 - 60 tuổi mắc bệnh són tiểu, sa sinh dục cụ thể trong độ tuổi hoạt động tìnhdục khoảng 2%; 8% ở độ tuổi 40 - 50; 8,5% ở độ tuổi 40 - 70 tuổi và cao nhất

là độ tuổi 70 - 90 với tỷ lệ là 10% [4], [5] Trên thế giới, theo nghiên cứu củaMcLennan và cộng sự (2000) cho thấy tỷ lệ sa tạng vùng chậu là 8,8% trongtổng số 3010 phụ nữ, lấy mẫu ngẫu nhiên tại Nam Úc với tỷ lệ cao nhất trongcác phụ nữ trong độ tuổi từ 50 - 70 tuổi [6] Bên cạnh đó, tỷ lệ này tại phụ nữ

Hà Lan lại khá cao với tỷ lệ có triệu chứng “cảm thấy có cái gì lồi ngoài màngtrinh” là 21% [7]

Hiện nay, việc điều trị bệnh lý sa sinh dục tùy thuộc độ tuổi, mức độ sa,nguyện vọng và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân với nhiều phương phápkhác nhau: từ can thiệp phẫu thuật đường âm đạo với các phương pháp chủyếu là Crossen, Manchester, Lefort…; phẫu thuật nội soi cố định treo tử cungvào mỏm nhô, PTNS treo tử cung trực tiếp vào thành bụng, đến không canthiệp phẫu thuật như đặt vòng nâng, nhẹ thì luyện tập chức năng nâng và khép

cơ đáy chậu hay liệu pháp hormone thay thế…

Bệnh viện phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa sản phụ khoa củaThành Phố Hà Nội, năm 2018 được bộ y tế công nhận là bệnh viện tuyến

cuối Những năm gần đây, điều trị bệnh lý sa sinh dục tại bệnh viện phụ sản

Hà Nội được áp dụng bằng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó cóphương pháp cắt tử cung đường âm đạo và làm lại hai thành âm đạo

Chính vì những lý do trên, tôi tiến hành đề tài “Điều trị sa sinh dục độ

III bằng phương pháp phẫu thuật tại viện Phụ sản Hà Nội năm 2018” với

hai mục tiêu chính như sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của người bệnh bị sa sinh dục độ III được điều trị bằng phương pháp cắt tử cung đường âm đạo và làm lại hai thành âm đạo.

2. Nhận xét kết quả điều phẫu thuật sa sinh dục độ III.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 SƠ LƯỢC VỀ SÀN CHẬU NỮ

1.1 Khái niệm sàn chậu

1.1.1 Định nghĩa: Sàn chậu học là một chuyên khoa mới, kết hợp ba chuyên

khoa thuộc các tạng vùng chậu (xếp thứ tự từ trước ra sau theo trục hoành):tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng

Thủa ban đầu lúc mới thành lập (1996), định nghĩa về chuyên khoa mớinày theo nhóm Sàn chậu học châu Âu có thể được diễn tả như sau [8], [9]:

• Sàn chậu gồm ba trục (three axis approach): tiết niệu, sinh dục và hậumôn đại trực tràng

• Khám bệnh một cách toàn diện (an holistic approach) Không chỉđiều trị bệnh sàn chậu một cách đơn độc

• Điều trị các “khiếm khuyết đặc biệt” phục hồi toàn bộ giải phẫu các

tạng chậu (restore ad integrum)

• Tiếp cận theo hướng chung một liên chuyên khoa (aninterdisciplinary approach) Như vậy, chỉ một nhà chuyên khoa điềutrị cho bệnh nhân sàn chậu

• Chỉ điều trị những vấn đề thuộc chức năng sàn chậu

• Tránh các biến chứng xấu cho từng trục của ba trục sàn chậu (primumnon nocere)

Sàn chậu là cấu trúc phức tạp đóng đường ra của khung xương chậu Nóđược ví như một cái võng hình thành từ nhiều khối cân và cơ đan xen nhau,bao gồm tất cả các cấu trúc nằm trong khung xương chậu, đi từ xương mu đến

xương cụt và thành chậu hai bên; trong đó bao gồm không chỉ cấu trúc đườngtiểu dưới, sinh dục và tiêu hóa mà còn cả các thành phần thần kinh, cơ nâng

đỡ chúng Chức năng sàn chậu là nâng đỡ cho các tạng vùng chậu, giữ chocác cơ quan trên nằm đúng chỗ, không bị sa xuống; giúp đóng mở các lỗđường tiểu, âm đạo, hậu môn, giúp kiểm soát hoạt động tiểu tiện, hoạt độngtình dục, quá trình sinh dễ dàng hơn [10], [11]

1.1.1.1 Quan niệm hiện nay về sàn chậu: Sàn chậu là một vùng duy nhất.

Nhiều thế kỷ qua, các chuyên khoa thường được hình thành theo hệthống cơ quan, trong đó có thể kể đến 3 chuyên khoa xếp theo hàng dọc từtrước ra sau ở vùng chậu, đó là chuyên khoa tiết niệu (thận, bàng quang, niệuquản, niệu đạo), phụ khoa (tử cung, âm đạo, tầng sinh môn) và hậu môn đạitrực tràng Trong thăm khám lâm sàng và chỉ định điều trị đã có không ít sựchồng lấp giữa ba chuyên khoa xếp theo trục dọc này, trong khi đó luôn có sựphối hợp xuất hiện các triệu chứng một cách đồng thời với nhau Vì vậy cầnthiết phải xem xét cách nhìn sàn chậu theo chiều ngang, giúp các nhà lâmsàng đánh giá và điều trị các rối loạn chức năng sàn chậu một cách toàn diệnhơn [11]

G Willy Davila đưa ra khái niệm sàn chậu là một thể thống nhất, xemnhững cơ quan vùng chậu như một đơn vị chức năng duy nhất, và được hiểubiết nhiều hơn nữa nhờ nguồn gốc phôi thai học chung của các cấu trúc sànchậu [12]

Hình 1.1 Phát triển phôi thai của các tạng chậu, ba tạng chậu đều chung

Nguồn gốc là ổ nhớp [13].

Trong thời kỳ phát triển phôi thai, cả ba tạng này có chung một nguồn

gốc phôi học là ổ nhớp (cloaca) thuộc nội phôi bì, vào khoảng cuối tuần lễ

thứ năm đầu tuần lễ thứ sáu, vách niệu trực tràng (còn gọi là vách niệu sinhdục) đi từ trên xuống và chia ổ nhớp thành hai phần: phần sau là xoang trực

tràng (rectum), sau này phát triển thành hậu môn trực tràng; phần trước là xoang niệu dục (urogenital sinus) phát triển thành tử cung âm đạo và bàng

quang niệu đạo Vì vậy sau khi ra đời, ba tạng chậu này về mặt giải phẫu sinh

lý luôn có sự liên quan rất mật thiết với nhau [11] Khi một tạng chậu bị sa,nhất là trên người nữ trưởng thành, thì hai tạng kia ít nhiều cũng bị ảnhhưởng Thăm khám trên lâm sàng, ta vẫn thường gặp sa sinh dục luôn đi kèmtheo rối loạn tiểu (són tiểu, tiểu gấp…), đại tiện (táo bón) [14]

• Phân vùng sàn chậu nữ

Sàn chậu là vùng phần mềm nằm dưới cùng bịt kín đường ra của khung

chậu (pelvic outlet) Sàn chậu được phân thành sàn chậu trước và sàn chậu sau

bởi mặt phẳng đứng ngang qua nút sàn chậu (nút thớ trung tâm) Hoặc bằng

cách vẽ một đường tưởng tượng nối giữa hai ụ ngồi, có thể chia lối ra củakhung chậu thành hai hình tam giác Tam giác niệu dục với khớp mu là đỉnh

và tam giác hậu môn với đỉnh của nó là xương cụt Hai tam giác này khôngcùng nằm trên một mặt phẳng mà gập góc khoảng 45° và di chuyển theochiều lên xuống Tam giác niệu dục được che phủ bởi màng đáy chậu, giớihạn sau là thể đáy chậu và cơ ngang đáy chậu nông, chừa một khe rộng ở giữa

là khe niệu dục và là nơi biểu lộ của các triệu chứng sa tạng niệu dục Tamgiác hậu môn bao gồm bờ sau thể đáy chậu, ống hậu môn trực tràng, cơ thắthậu môn trong và ngoài, hố ngồi - trực tràng, và dây chằng hậu môn cụt (bảnsau hậu môn), và là nơi biểu lộ của các triệu chứng sa đáy chậu hay sa sànchậu sau [11]

Hình 1.2 Giới hạn của tam giác niệu dục và tam giác hậu môn [15].

1.1.1.2 Sàn chậu trước

Là một tam giác nhỏ mà ba đỉnh là khớp mu (phía trước) và hai ụ ngồi(hai bên) Hai cạnh bên là hai ngành ngồi mu, cạnh còn lại là cơ ngang sànchậu nông mà điểm nối giữa là nút sàn chậu (perineal body) Sàn chậu trướcchứa hai lỗ ra của đường tiết niệu (lỗ sáo hay niệu khẩu) và đường sinh dục

(âm đạo) Sàn chậu trước gồm lớp da, dưới da, lớp nông và lớp sâu Cấu trúcdưới da chủ yếu là mỡ và các nhánh tận của bó mạch thần kinh thẹn đi giữa 2lớp mạc nông Camper và mạc sâu Colles.

Lớp nông chứa các thành phần như âm vật, tiền đình âm đạo, tuyến tiềnđình và các cơ sàn chậu gồm: cơ ngồi hang, cơ hành xốp, cơ ngang sàn chậunông (superficial transverse perineal m.) Bộ phận sinh dục ngoài nữ, từ trước

ra sau, gồm gò mu (pubis mons) kéo dài tới hai âm môi lớn (majora labia), hai

âm môi nhỏ (labia minora) hòa vào nhau ở ngang mức âm vật, tiền đình(vestibule), lỗ niệu đạo ngoài, màng trinh hoặc di tích của nó, các lỗ mở(ostia) của các tuyến phụ (các tuyến Bartholin, các tuyến Skene và các tuyếntiền đình) và sàn chậu (perineum) Gò mu là một đệm mỡ nằm trên xương mu

và bao phủ bởi lông Nó chứa các tuyến chất bã và tuyến mồ hôi Các âm môilớn là những nếp da hai bên với lớp mỡ và cơ quan phụ của da nằm bên dướichạy từ gò mu và hòa lẫn vào sàn chậu Các âm môi bé nằm sát trong âm môilớn, chúng không chứa nang lông và gặp nhau ở phía trước tạo thành da phủ

và thắng âm vật Tiền đình là một phần của âm môn nằm giữa hai môi bé và

mở rộng vào trong đến rãnh màng trinh Các tuyến Bartholin nằm ở hai bêntiền đình, tuyến này sản xuất ra chất nhờn và góp phần bôi trơn trong quátrình giao hợp Các tuyến Skene là một cặp nằm cạnh niệu đạo Ngoài ra, còn

có các tuyến tiền đình nhỏ nằm quanh tiền đình

Lớp sâu chứa màng sàn chậu (perineal membrane) và các cơ thuộc lớpsâu mà trước đây người ta cho rằng đó là cơ ngang sàn chậu sâu (deeptransverse perineal m.) Nhưng nhờ có sự ra đời của phương tiện chẩn đoánhình ảnh cộng hưởng từ (MRI) đã chứng minh lớp sâu của sàn chậu trướcgồm phức hợp nhiều cơ nén và thắt của niệu dục như cơ nén niệu đạo(compressor urethral m.), cơ thắt niệu đạo âm đạo (urethrovaginal sphincterm.), cơ ngang âm đạo (transverse vaginal m.) và lớp cơ trơn của niệu đạo âmđạo (smooth m.)

1.1.1.3 Sàn chậu sau

Là một hố lớn hình tam giác, có ba đỉnh là xương cụt và hai ụ ngồi Bacạnh là cơ ngang sàn chậu nông và hai dây chằng cùng ụ ngồi (sacrotuberousligament) Sàn chậu sau chứa đường ra của ống tiêu hóa (hậu môn) và haikhối mỡ hai bên có chức năng đệm nằm trong hai hố ngồi trực tràng Sànchậu sau chứa các lớp cơ như cơ mu cụt, cơ hông cụt, cơ mu trực tràng, cơthắt ngoài hậu môn, …

• Tổ chức nâng đỡ của sàn chậu

• Hoành chậu: Hoành chậu là lớp mô cơ rộng nhưng mỏng tạo thành

giới hạn dưới của khoang bụng chậu, đồng thời là giới hạn trên của đáy chậu,cấu tạo bởi các phần của cơ nâng hậu môn, mạc trên và dưới cơ nâng, và cơcụt tạo thành một dải cơ và mạc hình phễu rộng, trải dài từ khớp mu cho đếnxương cụt và trải từ thành chậu bên này qua đến thành chậu bên kia

• Các cơ thuộc hoành chậu là phần nâng đỡ chính của bàng quang, âmđạo và trực tràng Ba tạng này xuyên qua một khe hình chữ U nằm giữa hoànhchậu gọi là khe cơ nâng Phần hai bên đường nối giữa của cơ đi từ sau trựctràng đến xương cùng cụt gọi là bản cơ nâng hậu môn, có tác dụng nâng đỡđoạn trên âm đạo, tử cung, trực tràng và treo nâng ống hậu môn Vì vậy sabản cơ nâng thường xảy ra ở nữ sinh đẻ nhiều lần đường âm đạo rất dễ đưađến sa tạng chậu

• Mạc nội chậu và các dây chằng: là các cấu trúc treo và nâng đỡ các

tạng niệu dục thuộc sàn chậu trước (khoang trước và giữa của sàn chậu), baogồm thành trước âm đạo (bàng quang, niệu đạo), vùng đỉnh (vòm âm đạo, tửcung) và thành sau âm đạo

•Nâng đỡ thành trước âm đạo:

+ Dây chằng mu niệu đạo

+ Dây chằng niệu đạo chậu

+ Võng âm đạo.

+ Mạc mu cổ

•Nâng đỡ vùng đỉnh sau âm đạo:

+ Dây chằng tử cung cùng: Đây là dây chằng quan trọng nhất của vùngsàn chậu Có chức năng treo chính ở cùng đỉnh gồm tử cung, vòm âm đạo vàcác cấu trúc liên quan Ở người nữ bình thường, phức hợp dây chằng chính –

tử cung cùng giữ CTC và phần trên âm đạo vào vị trí thích hợp ở phía sau khe

cơ nâng, và nâng đỡ bằng cách giúp nó nằm tựa lên bản cơ nâng hậu môn.Việc nhão đứt phức hợp dây chằng chính - tử cung cùng là nguyên nhân chínhcủa sa tử cung (sa sinh dục) và sa vòm/ mỏm âm đạo (sau cắt tử cung)

+ Dây chằng chính/gốc hay dây chằng ngang cổ: góp phần treo và cốđịnh cổ tử cung vào hai bên

+ Vòng cổ tử cung: ôm vòng và cố định phần trên âm đạo của CTC.Tóm lại, sàn chậu được coi như một đáy vững chắc để chứa đựng vàchống đỡ cho các cơ quan trong ổ bụng Các tổ chức nâng đỡ này bao gồmmột phức hợp các cơ, cân và dây chằng… Khi mất khả năng hoặc yếu kém vềchất lượng, các tổ chức này do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ đưa đến sasinh dục [16]

• Sa sinh dục

1.1.2 Khái niệm SSD

Sa sinh dục là một bệnh mà trong đó tử cung sa xuống khỏi vị trí bìnhthường vào âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, và thường có thể xảy ra kèmtheo sa thành trước âm đạo- thoát vị bàng quang hoặc sa thành sau âm đạo –

sa trực tràng [17] Vì vậy ta có thể dùng một thuật ngữ chung chỉ các bệnh đó

là sa tạng vùng chậu (POP) Theo Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu của nữ(Women‘s Health Initiative), tỷ lệ tổng quát sa tạng chậu khoảng 41%, trong

đó chỉ riêng sa tử cung là 4-14% (Hendrix SL và cs, 2002) [18] Tại Việt

Nam, sa sinh dục cũng là một bệnh khá phổ biến, chiếm khoảng 5% – 8% Ởngười chưa đẻ lần nào cũng có thể bị sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa

cổ tử cung đơn thuần [5]

Hình 1.3 Hình ảnh sa sinh dục [19]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Do sự thay đổi tư thế tử cung

Tử cung là một tạng nằm trong chậu hông bé, ngay trên đường giữa,trước trực tràng, sau bàng quang và trên âm đạo Thông thường tử cung gập ratrước và ngả (đổ) ra trước ở một tư thế sinh lý Nghĩa là trục của thân tử cunghợp với trục của cổ tử cung một góc 120° hướng ra trước, hợp với trục âmđạo một góc 90° Vì vậy, trọng tâm của tử cung rơi ra phía trước của trục âmđạo để nó không bị sa vào âm đạo [20] Các trường hợp tử cung đổ sau, hay tửcung trung gian là yếu tố làm dễ sa sinh dục

1.1.3.2 Do sự yếu kém chất lượng của hệ thống cơ, dây chằng

• Hệ thống cơ nâng đỡ

Bao gồm cơ nâng hậu môn và cơ hoành chậu Đây là hai cơ quan quantrọng nhất để giữ cho tử cung khỏi sa ra ngoài Khi áp lực ở bụng tăng lên, cơnâng hậu môn co lại làm nút thớ trung tâm và thành sau âm đạo bị kéo lên bít

âm đạo lại Cơ nâng hậu môn là phần chịu áp lực chính Nếu chất lượng cơ

nâng hậu môn tồi do rách cơ vòng hậu môn, màng cơ giãn mỏng, nút thớtrung tâm của tầng sinh môn bị phá huỷ….lỗ âm đạo không được bít lại, thànhtrước âm đạo sẽ là nơi chịu áp lực giãn ra và tụt xuống.

• Hệ thống treo và định hướng của các dây chằng

Hệ thống treo là hệ thống các dây chằng bám vào cổ tử cung: dây chằng

tử cung cùng, dây chằng ngang cổ tử cung, dây chằng mu – bàng quang – tửcung, các cân, mô liên kết giữa âm đạo bàng quang và âm đạo trực tràng

Hệ thống định hướng: chủ yếu là các dây chằng bám vào thân tử cung:dây chằng tròn, dây chằng rộng có nhiệm vụ giữ cho thân tử cung gập góc sovới cổ tử cung và cổ tử cung gập góc so với trục của âm đạo Vì vậy, ở tư thếđứng, áp lực trong ổ bụng sẽ tác động lên mặt sau của tử cung làm cho tửcung gập lại so với cổ tử cung và cổ tử cung gần như thẳng góc với trục âmđạo Toàn bộ hệ thống định hướng này giúp cho tử cung như một cái nút bịt

âm đạo

Các cơ quan trong vùng chậu luôn bị 2 áp lực đối kháng nhau: áp lực ổbụng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau; áp lực đối kháng của cân cơ sànchậu từ dưới lên trên và từ sau ra trước, đặc biệt là cơ nâng hậu môn Khi cácdây chằng bị giãn, tử cung không còn nằm đúng trục Khi cơ nâng hậu môn

bị giảm sút chất lượng co rút, các dây chằng âm đạo không thể kéo lên để bịt

âm đạo nhằm kháng lại áp lực ổ bụng, tử cung mất các liên hệ lân cận sẽ bịtụt ra ngoài ở các mức độ khác nhau, kèm theo với nó là niệu đạo và thànhtrước âm đạo – bàng quang, trực tràng và thành sau âm đạo – trực tràng vàruột non [21]

1.1.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Các nhà nghiên cứu đồng ý rằng sa sinh dục do nhiều nguyên nhân khácnhau và phát triển tăng dần theo tuổi Tuy nhiên sự quan trọng của từng yếu tốlại không rõ Các nguyên nhân yếu tố nguy cơ gồm có: mang thai, sinh qua

đường âm đạo, mãn kinh (tuổi cao, giảm estrogen), áp suất nội bụng tăng mãntính (COPD, táo bón, béo phì….), chấn thương vùng chậu, yếu tố di truyền(chủng tộc, rối loạn mô liên kết…)…

• Sản khoa

Trong hầu hết các trường hợp, sinh đẻ là một yếu tố thường gặp nhưngchưa hẳn là nguyên nhân đầy đủ của bệnh Nhiều nghiên cứu đã chứng minhrằng sinh đẻ đã làm gia tăng đáng kể khuynh hướng phụ nữ phát triển sa tạngchậu [11]

• Sinh đường âm đạo

Khi sinh đường âm đạo là kéo theo nhiều nguy cơ gây sa sinh dục như:chuyển dạ quá dài làm âm đạo căng quá mức, còn quá nhanh lại khiến âm đạochưa được chuẩn bị tốt, đẻ khó do cổ tử cung, rặn quá sớm khi cổ tử cungchưa mở hết, đỡ đẻ không đúng kỹ thuật, can thiệp thủ thuật thô bạo: giác hút,forcep.…Theo Swift và cộng sự [22] cho rằng việc sinh đường âm đạo gâynguy cơ sa tạng chậu với OR = 1,39, 95% CI: 1,27-1,59 trong khi ProgettoMenopausa Italia Study Group [23] khẳng định bệnh nhân có tiền sử mổ lấythai giảm nguy cơ sa (OR = 0.6, 95% CI: 0,5-0,8)

Ngoài ra sinh đường âm đạo đối với một trẻ sơ sinh có trọng lượng trên

4500 g đã được chứng minh là có liên quan với nguy cơ bị sa theo Swift vàcộng sự [22]

• Sinh nhiều, sinh sớm

Theo Hội nghiên cứu nâng đỡ tạng chậu (Pelvic Organ Support Study –POSST) thì sinh càng nhiều tỷ lệ sa càng cao, và rủi ro sa tăng lên 1,2 lần chomỗi lần sinh đường âm đạo (Swift, 2005) Chương trình gia đình Oxfordnghiên cứu tập hợp 17000 phụ nữ cho thấy rằng: nữ sinh 2 lần thì nhập viện

vì sa tạng chậu tăng gấp 8 lần so với nữ chưa sinh (Mant, 1997)

• Tuổi cao và mãn kinh

Theo nghiên cứu của POSST, 100% rủi ro sa tạng gia tăng theo mỗi thậpniên cuộc đời Còn trong nghiên cứu quan sát đa trung tâm của Swift và cộng

sự thì nguy cơ sa tăng 4% trong mỗi năm của cuộc sống (OR = 1,04, 95% CI:1,03-1,05), và 46% trong mỗi giai đoạn 10 năm (OR = 1,46, 95% CI: 1,30-1,64) Tỷ lệ gia tăng này có thể là do tình trạng lão hóa tự nhiên và thiếu hụthormon estrogen sau khi mãn kinh Trong thời kỳ mãn kinh, thiếu estrogen cóthể làm suy yếu các mô liên kết đường sinh dục và dây chằng, làm mỏng đicủa màng nhầy âm đạo và mất những nếp gấp âm đạo [24], [25] Lang vàcộng sự đã chứng minh sự giảm của các thụ thể estrogen trong cấu trúc này

Mô vùng chậu suy yếu được coi là nguyên nhân của sự sa [26]

là 1,6 (Jorgensen, 1994)

• Chấn thương vùng chậu

Các chấn thương làm tổn thương rách TSM không hồi phục hay phục hồikhông đúng, các sang chấn phụ khoa do tai nạn hoặc do sinh hoạt tình dụccũng là một trong các yếu tố làm sa sinh dục dễ xảy ra [27]

• Yếu tố di truyền

Bệnh mô liên kết: Nữ bị bệnh này rất dễ bị sa tạng chậu Theo nghiêncứu với số lượng ca không nhiều, 1/3 nữ bị hội chứng Marfan và 3/4 nữ bịhội chứng Ehlers-Danlos được báo cáo là có bệnh sử sa tạng chậu (Carley,2000) [11]

Chủng tộc: Các chủng tộc khác nhau có khuynh hướng sa tạng chậu đãđược nhiều nghiên cứu chứng minh (Schaffer, 2005) [28] Nữ da đen và châu

Á có nguy cơ thấp hơn trong khi nữ gốc Tây Ban Nha có nguy cơ cao nhất(Kim, 2005) Điều này có thể là do sự khác biệt về nội dung collagen vàxương chậu giữa các chủng tộc

Ngoài ra còn có thể có các nguyên nhân như rối loạn dinh dưỡng thườnggặp những người bị bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, lớn tuổi Hay do cơ địabẩm sinh ở phụ nữ chưa đẻ lần nào, ở phụ nữ có sự thay đổi giải phẫu và chứcnăng của cơ quan sinh dục

1.1.5 Phân loại sa sinh dục

1.1.5.1 Theo hệ thống Baden Walker Halfway

- Độ 1: sa đến giữa chiều dài âm đạo

- Độ 2: sa từ dưới điểm giữa chiều dài âm đạo đến màng trinh

- Độ 3: sa dưới màng trinh ra đến nửa chiều dài âm đạo

- Độ 4: sa toàn bộ hay quá đến nửa chiều dài âm đạo ra ngoài

1.1.5.2 Theo hệ thống POP- Q ( Pelvic Organ Prolapse – Quantification)

Phân loại này được tiêu chuẩn hóa thuật ngữ về SSD vào năm 1993 bởi:

• ICS ( International Continence Society)

• AUGS ( American Urogynecologic Society)

• SGS ( Society of Gynecologic Surgeons)

Đơn vị cm

Tư thế sản phụ khoa, 45 độ, Valsava

Dụng cụ: van âm đạo, thước đo, kẹp tim, kẹp Pozzi

Mốc 0: màng trinh, nằm trên màng trinh là dấu (-), dưới màng trinh làdấu (+)

Các điểm đo:

Điểm cố định ( Aa, Ap): cách niệu đạo 3cm

Điểm thay đổi (Ba, Bp): điểm xa nhất của đoạn AD từ Aa, Ap đến cùng đồCùng đồ: C và D ( còn TC)

Ba kích thước đo: đường kính khoang niệu dục (gh: genital hiatus), bềdày TSM (pb: perineal body) và tổng chiều dài âm đạo (tvl: total vaginallength)

Hình 1.4 Phân độ sa sinh dục theo POP - Q

- Độ 0: không SSD

+ Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm trên màng trinh

+ C hay D: tvl – 2cm < C, D < = tvl

• Độ I: B > 1cm trên màng trinh

• Độ II: B < 1cm trên màng trinh đến màng trinh

• Độ III: B > 1cm dưới màng trinh đến < tvl – 2cm

• Độ IV: sa toàn bộ, B ≥ (tvl-2) cm

1.1.5.3 Theo cổ điển

Theo cổ điển trên lâm sàng thường nhất để phân loại sa sinh dục ra làm 3 mức độ:

• Sa sinh dục độ I:

+ Sa thành trước âm đạo, kèm theo sa bàng quang

+ Sa thành sau âm đạo, nếu sa nhiều kéo theo sa cả trực tràng

+ Cổ tử cung sa thấp trong âm đạo nhưng chưa tới âm hộ

• Sa sinh dục độ II:

+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang

+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm sa trực tràng

+ Cổ tử cung sa thập thò âm hộ

• Sa sinh dục độ III:

+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang

+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm theo sa trực tràng

+ Tử cung, cổ tử cung sa thấp, cổ tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ

• Các thương tổn phối hợp:

+ Cổ tử cung thường viêm loét, phì đại do bị cọ sát

+ Tử cung thường teo nhỏ do người già đã mãn kinh, song một sốtrường hợp có thể có u xơ tử cung hoặc u nang buồng trứng kết hợp + Tầng sinh môn thường có vết rách cũ không được khâu tại điểm 6giờ, cơ tầng sinh môn mềm nhão, suy yếu

+ Một số trường hợp có sỏi bàng quang, viêm bàng quang, xuất huyếtbàng quang hậu quả của ứ trệ nước tiểu lâu ngày do niệu đạo bị gập

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5-20 năm sau mỗilần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lạitiến triển thêm

1.1.6.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn Tuỳ thuộc từng người sa nhiều hay

ít, sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp Các triệu chứng cơ năng củaSSD gồm:

• Khối sa lồi ở vùng âm hộ, tầng sinh môn:

+ Ban đầu kích thước khối sa nhỏ, sa không thường xuyên, xuất hiệnkhi lao động hoặc đi lại nhiều, nằm nghỉ thì khối sa tụt vào trong âmđạo hoặc tự đẩy lên được.

+ Càng về sau khối sa càng to, sa thường xuyên, không đẩy lên được nữa

• Tức nặng bụng dưới, cảm giác vướng víu, khó chịu vùng âm hộ - tầngsinh môn, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân

• Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện (do bàng quang và niệu đạo bị sa):đái khó, đái buốt, són đái, đái ra máu khi có viêm bàng quang hoặc có sỏibàng quang hình thành do sự ứ trệ nước tiểu lâu ngày Đôi khi bệnh nhân đếnviện vì bí đái cấp

• Rối loạn đại tiện (do sa trực tràng): đại tiện khó, táo bón, bệnh nhânhay có cảm giác mót rặn, tức nặng vùng hậu môn Các triệu chứng này ít gặphơn so với rối loạn tiểu tiện

• Chảy máu, dịch từ cổ tử cung do cổ tử cung bị viêm nhiễm, cọ sát

• Sa sinh dục ở người trẻ có thể vẫn có thai nhưng dễ bị sảy thai hoặc đẻnon

1.1.6.2 Triệu chứng thực thể

• Đánh giá kích thước, mức độ và các thành phần trong khối SSD:

+ Kích thước khối sa sinh dục có thể to nhỏ khác nhau tùy thuộc vàomức độ và thời gian SSD Nếu có bí đái, phải thông tiểu để đánh giá kíchthước khối SSD

+ Mức độ SSD: có 3 độ như đã nói ở trên

+ Các thành phần trong khối SSD: thường là sa thành trước âm đạo(kèm theo sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (có thể kèm sa trực tràng), sa

cổ tử cung và thân tử cung Cần đánh giá cổ tử cung có tổn thương viêm loét,phì đại hay không

• Cho bệnh nhân ngồi rặn hoặc ho để khối sa sinh dục xuất hiện rõ hơn(nếu sa không thường xuyên).

• Khám tiểu khung: đẩy khối sa vào âm đạo, thực hiện thao tác thăm

âm đạo kết hợp với nắn bụng để đánh giá kích thước, độ di động của tử cung

và hai phần phụ, đánh giá mức độ dính của chúng trong trường hợp có vết mổ

cũ, từ đó tiên lượng và dự kiến phương pháp phẫu thuật

• Thăm trực tràng: mục đích để đánh giá mức độ sa trực tràng và độdày của phần trực tràng - âm đạo giúp cho việc thực hiện phẫu thuật an toàn,

đề phòng tổn thương trực tràng

• Đánh giá tình trạng tầng sinh môn và cơ nâng hậu môn

• Xét nghiệm:

+ Đo niệu động học nếu có rối loạn đi tiểu kèm theo

+ Tổng phân tich nước tiểu, cấy làm kháng sinh đồ nếu nghi ngờ

• Triệu chứng cơ năng gồm khối sa vùng âm hộ, tức nặng bụng dưới,kèm theo có thể có rối loạn đại, tiểu tiện.

• Khám thực thể xác định kích thước, mức độ, nội dung khối sa; tìnhtrạng tầng sinh môn; đánh giá vùng tiểu khung có khối u, có dính hay không?

1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

• Lộn tử cung

• Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những người phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ

• Polyp cổ tử cung

• Khối u âm đạo

1.1.8 Tiến triển và biến chứng

1.1.8.1 Tiến triển

Nói chung, SSD tiến triển chậm Theo thời gian, nếu không được xử tríngày càng sa nhiều hơn, mức độ sa nhanh hay chậm tùy thuộc vào tuổi tác vàmức độ lao động nặng hay nhẹ

1.1.8.2 Biến chứng

Các biến chứng do SSD gây nên gồm:

• Viêm loét, chảy máu cổ tử cung kéo dài (do bị cọ sát), làm cho việc vệsinh chăm sóc hằng ngày rất bất tiện

• Thành âm đạo sa dễ bị viêm, khô, rát, có thể xuất huyết do bị cọ sát;người bệnh đau đớn khó chịu, mất dần khả năng sinh hoạt tình dục

• Tử cung – phần phụ dễ bị viêm ngược dòng do viêm cổ tử cung

• Bàng quang và niệu đạo bị sa (theo thành trước âm đạo) gây rối loạntiểu tiện, bí đái lâu ngày dẫn đến viêm bàng quang, sỏi bàng quang, xuấthuyết bàng quang, rò bàng quang – âm đạo, ứ nước thận

• Khi thành sau âm đạo sa nhiều sẽ kéo theo sa trực tràng gây rối loạnđại tiện (đại tiện khó, mót rặn, són phân ) [29]

1.1.9 Điều trị

Các phương pháp điều trị nên được lựa chọn theo tình trạng sức khỏecủa bệnh nhân, khuyết tật giải phẫu, sự cân bằng giữa lợi ích và rủi ro, sởthích của bệnh nhân, và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật [30]

1.1.9.1 Điều trị không phẫu thuật

kế phù hợp với từng bệnh nhân Một số vòng hỗ trợ có hình dạng giống nhưvòng tránh thai Tuy nhiên có bằng chứng cho thấy việc sử dụng vòng gây cácbiến chứng không mong muốn như dịch tiết âm đạo, ăn mòn chảy máu, loét

và mùi hôi [31]

+ Dùng Estrogen tác dụng đơn thuần ở âm đạo (ovestin, colpotropin):đôi khi có tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đaubàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật

+ Thể dục liệu pháp: hướng dẫn các bài tập co cơ để phục hồi các cơnâng ở vùng đáy chậu Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơnăng và lùi lại thời gian phẫu thuật Hagen và Stark [32] kết luận rằng tập cơsàn chậu có những lợi ích về mặt cải thiện về giải phẫu và khi bệnh có triệuchứng Còn nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơ đáy chậucũng làm hạn chế tái phát sau mổ Frawley và cs [33] đã quan sát được việc

tập cơ sàn chậu kết hợp cho kết quả tốt hơn so với phẫu thuật đơn thuần (OR

= 0,48, 95% CI: 0,12-0,84)

+ Thay đổi lối sống

+ Điều trị các biến chứng nếu có

1.1.9.2 Điều trị phẫu thuật

Là lựa chọn chủ yếu trong điều trị sa sinh dục, sẽ được trình bày chi tiết

ở dưới đây

• Điều trị sa sinh dục bằng phẫu thuật

1.1.10 Vài nét sơ lược về lịch sử điều trị sa sinh dục bằng phẫu thuật

Sa sinh dục đã được đề cập từ thời Hippocrates và Galen, nhưng nó đãkhông được để ý trong rất nhiều thế kỷ Cho đến ngày nay, sa sinh dục vẫn làmột vấn đề của các quốc gia đang phát triển Một thời gian dài trước khi xuấthiện phẫu thuật, việc điều trị chủ yếu vẫn chỉ là cố gắng duy trì vị thế tử cungbằng các phương pháp luyện tập, cố định hỗ trợ bằng tampons, vòng nâng…Tuy nhiên, kết quả kém và các tai biến của nó đã thôi thúc các nhà khoa họctìm tòi các phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật sớm nhất để làm giảm sa làmột phẫu thuật đơn giản bằng cách loại bỏ các mảng niêm mạc âm đạo vàkhâu bít các môi lại cùng với nhau

Năm 1831, Heming đã tiến hành phẫu thuật làm lại thành trước âm đạo.Nhưng phẫu thuật điều trị sa tử cung và âm đạo vẫn không được thực hiệncho đến khi có sự tiến bộ của gây mê và kháng sinh vào giữa thế kỷ 19

Năm 1859, Huquer lần đầu tiên cắt cụt cổ tử cung và khẳng định sự phìđại và nhô ra của cổ tử cung là yếu tố nguy cơ chính gây ra sa sinh dục

Năm 1861, Samuel Choppin ở New Orleans lần đầu tiên thực hiện cắt tửcung qua đường âm đạo để điều trị sa sinh dục Mặc dù vậy nó không phải làmột phương pháp phổ biến cho đến mãi về sau này

Năm 1877, Lefort thực hiện thủ thuật khâu âm đạo.

Năm 1888, Donald thực hiện thủ thuật Manchester và sau đó đượcForthergill cải tiến một cách hoàn hảo

Năm 1898, Martin (Đức) lần đầu tiên đã mô tả một cách đầy đủ phươngpháp cắt tử cung đường âm đạo để điều trị sa sinh dục

Năm 1901, Edebohls (Mỹ) lần đầu tiên thực hiện thành công cắt bỏ toàn

bộ tử cung qua đường âm đạo để điều trị sa sinh dục [21]

1.1.11 Một số phẫu thuật điều trị sa sinh dục trên thế giới và Việt Nam

1.1.11.1 Các phẫu thuật cổ điển [34]:

• Phẫu thuật SSD bằng phương pháp cắt CTC-TC, phục hồi TSM vàđáy chậu:

+ Phẫu thuật sa sinh dục Manchester

+ Phẫu thuật sa sinh dục Crossen

+ Phẫu thuật sa sinh dục Campell

+ Phẫu thuật sa sinh dục Laudau-Crossen

+ Phẫu thuật sa sinh dục Richardson

+ Phẫu thuật sa sinh dục Rouhier và Rouhier cải tiến

• Phẫu thuật SSD bằng phương pháp khâu kín một phần âm đạo

+ Phẫu thuật SSD bằng phương pháp khâu ngắn âm đạo phần trên củaMocquot

+ Phẫu thuật SSD bằng phương pháp khâu kín âm đạo bán phần của Kahr.+ Phẫu thuật SSD bằng phương pháp khâu kín âm đạo hoàn toàn

+ Phẫu thuật SSD của Le Fort

+ Phẫu thuật SSD của Conill

• Phẫu thuật SSD bằng phương pháp điều chỉnh tư thế tử cung