NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN và PHƯƠNG PHÁP xử TRÍ RAU cài RĂNG lược tại BệNH VIệN PHụ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 3 năm (2012 2014)

Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL, tuy nhiên, người ta cho rằng khi lớp niêm mạc tử cung bị tổn thương do phẫu thuật, thủ thuật, mà không được tái tạo hoànto

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau cài răng lược là sự bám bất thường của bánh rau vào cơ tử cung, gâychảy máu ồ ạt khi sổ rau, đe dọa tính mạng của sản phụ

Trước đây, RCRL rất ít gặp và chưa được quan tâm nghiên cứu nên dễ bị

bỏ sót chẩn đoán Gần đây, tần xuất bệnh có xu hướng gia tăng Nghiên cứutại Mỹ cho thấy: tần xuất này theo Miller là 1/2510 ca đẻ (1985 - 1994), [1],theo Eller là 1/1205 (1996 - 2002) [2] Theo các thống kê tại Pháp: tỷ lệ gặpRCRL là 1/968 (1993- 2002) trong một nghiên cứu của Kayem [3] Tỷ lệRCRL cao nhất gặp trong một nghiên cứu của Clark ở Isarael, tới 0,9% [4] Còn trong một nghiên cứu gần đây của Lê Thị Hương Trà, tỷ lệ RCRL trongtổng số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2007 đến

2011 là 0,1% [5]

RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻnhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử có can thiệp phẫu thuật tai buồng tửcung như mổ bóc u xơ tử cung, cắt dính buồng tử cung ; đặc biệt hay gặp ởnhững bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ, rau tiền đạo bám vào sẹo mổ đẻ cũ vớihình thái RCRL đâm xuyên qua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan lân cận[6][7][8]

Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên đồng nghĩa với số bệnh nhân bị RTĐ

có sẹo mổ đẻ cũ ngày càng tăng lên, do đó, tỷ lệ RCRL cũng tăng lên [7][8].Những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ thì tỷ lệ rau bám chặt là 16 -25%, và

sẽ là 67% nếu bệnh nhân có rau tiền đạo trung tâm kèm theo tiền sử mổ đẻnhiều lần [8] Theo Nguyễn Đức Hinh, tại Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương, tỷ

lệ RCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ là 2,9% (1989 – 1990) và là6,4% (1993 – 1994) [9] Còn theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ

RCRL trên các sản phụ có rau tiền đạo kèm theo sẹo mổ đẻ cũ tại Bệnh việnPhụ sản Trung ương năm 2008 - 2009 là 21,8% [10]

RCRL tuy là bệnh hiếm gặp nhưng lại là nguyên nhân hàng đầu gây tửvong mẹ và sơ sinh trong cấp cứu sản khoa do chảy máu ồ ạt khi bóc rau vàcũng là lý do hàng đầu phải cắt tử cung cấp cứu Việc chẩn đoán sớm để chủđộng xử trí RCRL là vô cùng quan trọng để tránh biến chứng nặng nề chongười bệnh như chảy máu ồ ạt, rối loạn đông máu, có thể làm tổn thương các

cơ quan lân cận như bàng quang, niệu quản, ruột, trực tràng trong khi phẫuthuật, thậm chí tử vong Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về RCRL, lạicàng chưa có nghiên cứu nào về các yếu tố liên quan và xử trí đối với bệnh lýnày Trong khi tỷ lệ RCRL ngày càng tăng do việc mổ lấy thai ngày càngrộng rãi Cho đến nay, chảy máu dữ dội và tổn thương các cơ quan trong tiểukhung khi phẫu thuật các bệnh nhân bị RCRL vẫn là một nỗi kinh hoàng đốivới cả phẫu thuật viên lẫn bệnh nhân, đe dọa tính mạng của người bệnh.Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và phương pháp xử trí RCRL tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong 3 năm (2012 – 2014) với hai

mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan của RCRL trên các sản phụ vào đẻ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 01/2012 đến hết tháng 06/ 2014.

2 Nhận xét các phương pháp xử trí RCRL trong thời gian trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tử cung

Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang gọi làbuồng tử cung

Tử cung gồm có 3 lớp:

- Bao phủ bên ngoài là phúc mạc.

- Giữa là lớp cơ: có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo-cổ tử cung

+ Ở eo-cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài + Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở lớpgiữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tửcung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn

- Trong cùng là lớp niêm mạc: khi có thai, lớp niêm mạc tử cung phát

triển thành màng rụng Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 tháng đầu của thai

kỳ, có thể dày khoảng 1 cm, sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ, màng rụng mỏngkhoảng 1 - 2 cm, và sẽ bong tróc ra ngoài cùng sản dịch trong thời kỳ hậu sản

1.2 Giải phẫu bánh rau

Bình thường, bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tửcung, đường kính trung bình là 15 cm, chỗ dày nhất ở giữa từ 2-3 cm, mỏngdần ở xung quanh, khoảng 0,5 cm Bánh rau có 2 mặt : mặt phía buồng ối thìnhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, ở mặt này có dây rau bám cung 2 động mạchrốn và 1 tĩnh mạch rốn Mặt kia bám váo tử cung, được cấu tạo bởi nhiều múi

nhỏ Bình thường, bánh rau chỉ bám vào lớp niêm mạc tử cung ở mặt trướchoặc mặt sau thân tử cung.

Về mô học, bánh rau gồm 2 phần:

- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung - rau), gồm có:

+ Lớp xốp ở sâu, có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.+ Lớp đặc ở nông, có các sản bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủng tạo thành

- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năngdinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung

1.3 Sinh lý sổ rau thường

Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng tửcung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏlại, thành cơ tử cung dày lên Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ

tử cung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng raubám Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung- raulàm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và rách Rách mạch máu ở lớp xốpgây chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cụchuyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau này làm bong nốtphần xốp của bánh rau còn lại Cứ thế, cho đến khi rau bong hoàn toàn vàđược tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng,các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong

nó tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy Sự co bóp này của

cơ tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết Cơ chế đôngmáu bình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu Sau đó,

tử cung sẽ co lại thành khối cầu an toàn để cầm máu Người ta cũng nhận

thấy, ngay sau khi sổ thai, nồng độ các prostaglandin PGE2, PGE2- α vàPGFM trong máu vốn đã tăng trong giai đoạn chuyển dạ, sau đẻ 5 đến 10 phúttiếp tục tăng cao tạo đỉnh, có thể góp phần vào sự bong rau Cácprostaglandin này có trong lớp màng rụng và được giải phóng khi rau bong,

có tác dụng tăng co bóp cơ tử cung tạo khối an toàn để cầm máu Cáccatecholamine, epinephirine và norepinephrine, cũng tham gia vào quátrình bong và sổ rau [11]

1.4 Sinh lý sổ rau trong trường hợp RCRL

RCRL là hiện tượng rau bám trực tiếp vào thành tử cung do không cólớp màng rụng đáy, các gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung bám vào lớp

cơ, hoặc bám sâu trong suốt bề dày của lớp cơ tử cung, thậm chí đâm xuyênqua cả phúc mạc tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàngquang, trực tràng, ruột non…[11], [12] Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết

rõ nguyên nhân gây ra RCRL, tuy nhiên, người ta cho rằng khi lớp niêm mạc

tử cung bị tổn thương do phẫu thuật, thủ thuật, mà không được tái tạo hoàntoàn thì các gai rau sẽ trực tiếp bám sâu vào lớp cơ tử cung ở vùng bị tổnthương sẹo này và gây nên bệnh lý RCRL

Khi sổ rau, ở phần rau cài răng lược này, bánh rau sẽ không thể tự bongđược mà người thầy thuốc phải dùng sức để bóc rau, các mạch máu nằm tronglớp cơ ở dưới diện rau này bị xé rách, cơ tử cung ở đây sẽ không thể co bópchặt lại để cầm máu như các trường hợp sổ rau bình thường Một nghiên cứucủa Frederic Chantraine trên 13 mẫu bệnh phẩm RCRL năm 2012 ở Mỹ đãquan sát thấy cấu trúc bất thường của hệ thống mạch máu ở vùng tổ chức bịrau cài răng lược Kích thước của các mạch máu ở vùng bị RCRL to hơn hẳn1,5 lần so với bình thường và phân bố lộn xộn, xuất hiện nhiều shunt động-tĩnh mạch Tất cả những điều này lý giải việc chảy máu ồ ạt khi phẫu thuậtviên bóc rau nhân tạo [12]

- Rau cài răng lược (Placenta increta): chiếm 15%, các gai rau ăn xuyênvào lớp cơ tử cung, nhưng chưa xuyên qua lớp thanh mạc [11].

- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tửcung, xuyên qua cả lớp thanh mạc và có thể xâm lấn các cơ quan lân cận.RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau Trên một bánh rau

có thể vừa có phần rau bám chặt, vừa có phần RCRL hoặc rau đâm xuyên.RCRL gây chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang

Hình ảnh

1.6 Các yếu tố liên quan của RCRL

Tất cả các trường hợp suy giảm về số lượng hoặc chất lượng của lớpmàng rụng sẽ tạo điều kiện thuận lợi để các gai rau xâm nhập không có kiểmsoát vào cơ tử cung ở vùng này và gây ra RCRL Đó là các trường hợp lớpniêm mạc tử cung bị tổn thương, thậm chí có thể sau đợt viêm niêm mạc tửcung sau đẻ, sau sẩy, hoặc sau khi niêm mạc tử cung bị tổn thương do sangchấn, tạo sẹo xơ, tại vùng sẹo xơ đó, niêm mạc tử cung không thể phát triểnbình thường [11] Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:

1.6.1 Tử cung có sẹo mổ cũ tại tử cung:

- Hay gặp nhất là sẹo mổ lấy thai, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung Tầnsuất RCRL bám tại vết sẹo tử cung đang gia tăng Nếu hình ảnh siêu âm chothấy bánh rau bám mặt trước đoạn dưới ở bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ thì cầnphải nghĩ tới khả năng có RCRL [11] Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước

đã chứng minh rằng MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL [14], [15], [16],[17], [18][19][20]

RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai TheoSilver, nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ đẻ lần đầu là 0,24%, ở bệnhnhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo mổ cũlần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74%[20] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL ở bệnhnhân có tiền sử mổ đẻ 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền

sử mổ đẻ 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể RĐX của MLT 2 lần cao gấp 3,94lần [21]

Người ta cho rằng, phẫu thuật bóc u xơ tử cung dưới niêm mạc hoặc u

xơ trong cơ tử cung, đặc biệt nếu buồng tử cung bị thủng cũng là tiền đề dẫnđến RCRL[11] Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [22], tỷ lệ tổnthương niêm mạc tử cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là 30%, rất tiếc

là cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa RCRL và tiền sử

mổ bóc u xơ tử cung

Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫuthuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắtpolype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng đượcxem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [23] Thậm chí, vết sẹo sau thủng tửcung cũng có thể dẫn đến RCRL trong lần thai kỳ sau [11]

1.6.2.Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần

Khi nghiên cứu về RCRL, đã có rất nhiều tác giả nhận thấy có mối liênquan giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai nhiều lần[23], [24] Theo kết quả nghiên cứu của Clark, nguy cơ rau tiền đạo kèmRCRL ở nhóm các thai phụ trên 40 tuổi sẽ tăng lên 11 lần so với nhóm 20tuổi; ở nhóm thai phụ đẻ nhiều lần thì nguy cơ này gấp 7 lần so với nhóm đẻcon so [4] Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạohút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ cao gấp 1,88 lần sovới nhóm không có tiền sử nạo hút; tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 2 lầnkèm theo RTĐ và sẹo mổ đẻ cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ này là 3,85 lần ở nhómnạo hút thai trên 3 lần [10] Người ta cho rằng việc nạo hút thai thô bạo, đặcbiệt là nạo buồng tử cung bằng dụng cụ sau đẻ gây tổn thương lớp niêm mạc

tử cung, tạo nên vết sẹo xơ ở lớp niêm mạc tử cung hoặc gây dính buồng tửcung,là tiền đề của RCRL Trong một nghiên cứu khác của Trần DanhCường, tất cả các trường hợp bị RCRL đều có tiền sử nạo thai [16] Các phẫuthuật tách dính buồng tử cung hoặc cắt niêm mạc tử cung làm tổn thươngniêm mạc tử cung, cũng là một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đếnRCRL[11]

Theo một số tác giả trên thế giới, có sự liên quan giữa số lần đẻ với bệnh

lý RCRL có lẽ là do các gai rau xâm nhập vào sâu dễ dàng hơn do lần đẻtrước bị nhiễm trùng để lại di chứng tại niêm mạc tử cung [11]

1.6.3.Rau tiền đạo

Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy rằng, rau tiềnđạo thường song hành cùng RCRL, đặc biệt là nếu bệnh nhân có tiền sử mổ

đẻ cũ [11] [25] Trong rau tiền đạo, bánh rau bám lan xuống vùng eo và lỗtrong cổ tử cung – nơi mà lớp màng rụng thiếu hụt cả về số lượng và chức

năng, các gai rau phải đâm xuyên vào lớp cơ tử cung gây nên bệnh lý RCRL.Nguy cơ RCRL sẽ tăng gấp 6,77 lần rau tiền đạo xuất hiện trên bệnh nhân cótiền sử MLT 2 lần [10] Còn nếu không có tiền sử MLT, tỷ lệ RCRL sẽ là5,4% nếu chỉ có rau tiền đạo đơn thuần [5] Tỷ lệ này trong nghiên cứu củaDorine Ley là17% [7].J.Bauwens cũng nhấn mạnh rằng, cần phải cảnh giáctìm RCRL ở các sản phụ có rau tiền đạo kèm tiền sử mổ đẻ cũ hoặc đẻ nhiềulần [26].

1.6.4 Sản phụ lớn tuổi

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng, tuổi mẹ là một yếu tố nguy

cơ của RCRL Theo kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, trong số các thaiphụ bị RTĐ kèm sẹo mổ đẻ cũ thì nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL caonhất, tới 47,8% [10]

So với nhóm thai phụ dưới 35 tuổi thì nguy cơ bị RCRL ở nhóm thai phụtrên 35 tuổi tăng gấp 1,14 lần theo Miller [1], và gấp 4,78 lần nghiên cứu theocủa Đinh Văn Sinh [10] Ở một bệnh nhân, có thể có một hoặc nhiều yếu tốnguy cơ RCRL Bệnh nhân lớn tuổi, rau tiền đạo, lại có tiền sử mổ đẻ, thìnguy cơ RCRL có thể tăng tới trên 10%[11]

1.6.5 Một số yếu tố liên quan khác:

Theo báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen

đã nhận xét rằng, tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử cung dưới niêm

mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử cung sau lần đẻ trước, tiền

sử nạo sót rau, hút thuốc lá, tăng huyết áp…cũng được coi là các yếu tố làmtăng nguy cơ RCRL [13]

Tuy nhiên, có khoảng 30% các ca RCRL không có yếu tố nguy cơ nào[11] Tháng 11 năm 2010, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Trần DanhCường đã báo cáo một trường hợp thai 31 tuần para 1021- RCRL thể đâm

xuyên ở góc phải tử cung gây chảy máu trong ổ bụng trên bệnh nhân không

có rau tiền đạo cũng như không có tiền sử mổ đẻ cũ [14]

- Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì ở 3 tháng cuối thai kỳ, bệnh nhân cónguy cơ đẻ non và có triệu chứng ra máu âm đạo với các tính chất ra máu củaRTĐ [26]:

+ Ra máu tự nhiên, có thể tự cầm

+ Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần

- Một số bệnh nhân có thể đái ra máu do RCRL đâm xuyên thành bàngquang, trong trường hợp này, soi bàng quang sẽ cho phép xác định rõ hơn vịtrí rau đâm xuyên [27] Trong nghiên cứu của Bạch Cẩm An trên 8 bệnh nhânRCRL xâm lấn bàng quang, có 4 bệnh nhân có triệu chứng đái ra máu [28]

1.7.1.2 RCRL khi chuyển dạ đẻ

- Nếu bỏ sót chẩn đoán trong thai kỳ, RCRL sẽ được phát hiện vào giai

đoạn sổ rau Rau không tự bong, do không có lớp phân tách giữa tử cung vàbánh rau nên phần rau bị cài răng lược không thể bóc được và gây chảy máu

dữ dội, đe dọa tính mạng bệnh nhân, phải chuyển mổ cấp cứu để cầm máu[11]

1.7.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng.

* Siêu âm- Doppler màu:

Siêu âm đường âm đạo phối hợp với đường bụng giúp ích cho chẩnđoán Nếu rau bám bình thường sẽ thấy ranh giới giảm âm giữa rau và bàngquang

Với RCRL, có 3 tiêu chuẩn chính trên siêu âm- Doppler màu [16],[27][29][26]:

- Khoảng sáng sau bánh rau bị mất hoặc không còn liên tục

- Có các xoang mạch với dòng máu chảy hỗn loạn tốc độ cao >15 cm/s[30] trong nhu mô của bánh rau ở đoạn dưới tử cung và ranh giới tử cung-bàng quang, xuất hiện các mạch máu tăng sinh chạy thẳng góc giữa thanhmạc tử cung - bàng quang với trở kháng thấp (RI khoảng 0,24) khi phổDoppler màu

-Mất hoặc đứt đoạn ranh giới giữa cơ tử cung và thành bàng quang, lớp

cơ tử cung mỏng < 1mm, có dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánhrau đâm xuyên đẩy lồi vào trong lòng của nó

Theo B Courbieres, độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán RCRL là82,4% và độ đặc hiệu là 96,8%, giá trị tiên đoán dương 87,5% và giá trị tiênđoán âm tính là 95,3% [31]

những vị trí mà siêu âm không thể quan sát được như dây chằng rộng, niệuquản [27] Tuy nhiên, phương pháp này hầu như chưa được sử dụng ở ViệtNam do tốn kém.

* α Fetoprotein: theo B Courbieres, nồng độ αFP và βhCG trong máuhCG trong máutăng có liên quan với RCRL Trên các bệnh nhân rau tiền đạo, khi nồng độαFP trong máu tăng 2,5 MOM thì nguy cơ RCRL tăng gấp 8,3 lần, còn khinồng độ βhCG trong máuhCG tăng thì nguy cơ RCRL tăng gấp 3,9 lần [31] Tuy nhiên, αFPtrong máu tăng không phải là chỉ số đặc hiệu để chẩn đoán cũng như tiênlượng các biến chứng của RCRL[31]

* Còn tác giả Ophir lại cho rằng, sự tăng creatine kinase trong huyếtthanh là một chỉ điểm của sự xâm nhập các gai rau vào cơ tử cung [32]

1.8 Thái độ xử trí đối với RCRL.

RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vôcùng nặng nề cho cả mẹ và con Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dộitrong giai đoạn sổ rau, dẫn đến rối loạn đông máu, CIVD, suy thận cấp, thậmchí tử vong Lượng máu mất trung bình trong 1 ca mổ RCRL theo các nghiêncứu ở nước ngoài là 3000ml, lượng máu phải truyền trung bình là 5 khối hồngcầu [33], còn theo một nghiên cứu tại Anh thì trung bình phải truyền tới 10đơn vị hồng cầu khối, 4 đơn vị plasma tươi khi cắt tử cung [34] Tại Bệnhviện Phụ sản Trung ương Huế, trong 5 năm (2006- 2010), Bạch Cẩm An vàcác cộng sự đã gặp 7/8 ca RCRL có xâm lấn bàng quang phải truyền máu,trong đó có 2 ca phải truyền tới 7500ml và 5000ml máu [28] RCRL thườnggặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổ đẻ cũ, mạch máu ở đoạn dưới tăngsinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt khi RCRL đâm xuyên xâm lấn vàobàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn, nguy cơ tổn thương bàng quang vàcác cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùng tiểu khung rất cao, có thể phải

phẫu thuật nhiều lần do chảy máu trong ổ bụng, hậu phẫu nặng nề và kéo dài.Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sản phụ bị RCRL kèm theo rautiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ lệ 25% [10] Chảy máu dữdội gây mất máu cấp là nguyên nhân dẫn đến tử vong mẹ trong RCRL TạiBệnh viện Anger của Pháp, O’Brien AJOG đã báo cáo có 8/109 (7%) trườnghợp RCRL bị tử vong do mất máu nặng [35] RCRL cũng là nguyên nhân gâynên tình trạng suy thai, thiếu máu sơ sinh, đẻ non và thai chậm phát triểntrong tử cung, thậm chí tử vong sơ sinh

Trước hết, RCRL phải được phát hiện trong thai kỳ, càng sớm càng tốt,nhất là trên các thai phụ có nguy cơ cao như rau tiền đạo kèm tiền sử phẫuthuật tại tử cung… Một khi được phát hiện sớm, các bệnh nhân này sẽ đượcchuyển đến theo dõi tại tuyến có phẫu thuật viên sản - tiết niệu, XQuang giàukinh nghiệm, phương tiện hồi sức tốt và có trung tâm sơ sinh chuyên sâu,nhập viện khi thai 33 – 34 tuần [36] Tại đây, hướng xử trí của RCRL sẽ phụthuộc vào tuổi thai, nguyện vọng sinh đẻ của bệnh nhân, phân loại RCRL…Đối với những sản phụ nhập viện khi thai chưa đủ tháng, nếu không có xuấthuyết nặng sẽ được điều trị thuốc giảm co nhóm chẹn kênh calci hoặcatosiban đến khi thai gần đủ tháng [7] Nếu thai trên 24 tuần và dưới 34 tuầnthì được dùng một liều glucocorticoid trước khi lấy thai ra 48 giờ để hạn chếbệnh màng trong cho sơ sinh [11] Ở Việt nam, thường chỉ dùng 1 đợtglucocorticoid đối với thai 26 -34 tuần Ở Pháp, glucocorticoid có thể đượcdùng tối đa 3 đợt cách nhau 1 tuần [7] và hầu hết các bệnh nhân RCRL sẽđược mổ chủ động khi thai được 34 – 35 tuần tuổi do các trung tâm chăm sóc

sơ sinh non tháng rất phát triển [36] Ở Việt nam, xu hướng chung là cố gắnggiữ thai đến hết 38 tuần để hạn chế các biến cố của sơ sinh non tháng Trongthực tế, các bệnh nhân RCRL thường được nhập viện trong tình trạng dọa đẻ

non có ra máu âm đạo kèm rau tiền đạo nên đa số sẽ được điều trị kháng sinh

dự phòng chống nhiễm khuẩn trong khi chờ mổ [7]

Hướng xử trí đối với RCRL của các nhà sản khoa trên thế giới là: khigần đủ tháng, (35 tuần đối với nhi khoa ở nước ngoài) bệnh nhân sẽ được lên

kế hoạch để mổ chủ động với một ê- kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩchuyên ngành sản khoa, phụ khoa ung thư, gây mê, nhi khoa, tiết niệu,XQuang can thiệp mạch…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật hồi sức, máu,plasma, cryo…nhằm kiểm soát tốt xuất huyết vùng tiểu khung trong khi mổ,hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra [],[],[],[].Phòng mổ phải được bố trí ở gần sát phòng XQuang can thiệp để nút mạchkhi cần Ở các bệnh nhân RCRL, giải phẫu của vùng tiểu khung thường bịbiến dạng do xuất hiện nhiều mạch máu tăng sinh bất thường, đoạn dưới tửcung cũng bị biến dạng phình to với mạng lưới mạch máu to ngoằn nghèo, dovậy, bác sĩ tiết niệu sẽ đặt ống sonde niệu quản 2 bên trước khi phẫu thuật,nhằm hạn chế tổn thương niệu quản khi mổ [11] Trên thế giới, khi mổRCRL, sau khi đã lấy thai, đối với bánh rau, các nhà sản khoa có 3 lựa chọnsau:

- Cố gắng bóc và lấy hết rau, phương pháp này thường gây chảy máu dữdội và không còn được áp dụng

-Thử bóc rau nhẹ nhàng, nếu không được thì cắt tử cung ngay kèm cảbánh rau Phương pháp này được khuyến cáo đối với các bệnh nhân khôngcòn nguyện vọng sinh đẻ

-Bảo tồn tử cung đối với các bệnh nhân trẻ, chưa đủ con Tuy nhiên,phương pháp này còn đang gây tranh cãi nhiều bởi có nguy cơ cao gây nhiễmtrùng tiểu khung, thậm chí viêm phúc mạc và băng huyết trong thời kỳ hậu

sản Hơn nữa, cho tới hiện nay cũng chưa có nhiều nghiên cứu đa quốc gia vềkhả năng sinh sản của nhóm bệnh nhân sau điều trị bảo tồn này [37].

Trước kia, do RCRL thường chỉ được phát hiện khi mổ nên kỹ thuật mổvẫn là kinh điển với đường rạch da Pfanenstiel, rồi rạch ngang đoạn dưới tửcung, lách qua bánh rau lấy thai, cố bóc lấy hết rau gây chảy máu ồ ạt dữ dội,huyết động của bệnh nhân tụt đột ngột khiến cả bác sĩ gây mê hồi sức và bác

sĩ phẫu thuật nhiều khi trở tay không kịp Tất cả các bệnh nhân đều phải cắt tửcung cấp cứu với tỷ lệ tử vong mẹ cao Trong một nghiên cứu của Fox trên

622 ca RCRL vào những năm 1972, có tới 6,6% bệnh nhân bị tử vong [38] Gần đây, ở nước ngoài và các bệnh viện tuyến đầu của Việt nam nhưBệnh viện Phụ sản Trung ương, nhờ việc cảnh giác tìm phát hiện RCRL trêncác thai phụ có nguy cơ cao cùng với sự tiến bộ của siêu âm doppler và IRM,

đa số các trường hợp RCRL đã được chẩn đoán trước mổ, việc phẫu thuật cácbệnh nhân này được lên kế hoạch, chuẩn bị kỹ lưỡng tối đa cả về nhân lực vàhồi sức, mang lại thế chủ động cho phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê, lượngmáu mất trong mổ giảm đi rõ rệt, tỷ lệ tử vong mẹ và con giảm đi

Khi mổ RCRL, có 2 xu hướng: hoặc chỉ lấy thai, bảo tồn tử cung; hoặc

mổ lấy thai rồi cắt tử cung luôn, không bóc rau Đối với những sản phụ còntrẻ, chưa có đủ con và RCRL thể đâm xuyên, nhất là đâm xuyên bàng quangkhông gây chảy máu nhiều, nếu huyết động học ổn định, phương pháp lựachọn đầu tiên là điều trị bảo tồn tử cung [11]: rạch da theo đường trắng giữadưới rốn và có thể lên trên rốn nếu chưa đủ rộng, rạch dọc thân tử cung cách

xa mép trên của bánh rau (cần xác định rõ vị trí của rau qua siêu âm trướcmổ) kéo dài cho tới đáy, đủ rộng để lấy thai mà không đi qua bánh rau Saukhi lấy thai ra, tiêm ngay 5UI oxytocin đồng thời thử kéo nhẹ dây rốn, ấn đáy

tử cung Nếu rau không bong, dây rốn sẽ được kẹp cắt sát bánh rau, để lạibánh rau trong tử cung, khâu lại vết mổ tử cung và điều trị metrotrexat đường

tiêm bắp đa liều, khởi đầu ngay sau mổ ngày thứ 1- 2- 4- 6 với mục đích gâyhoại tử và đẩy rau ra ngoài sau 2-3tuần [11] Tất cả các bệnh nhân này đềuphải tiêm kháng sinh 10 ngày để dự phòng nhiễm trùng Kỹ thuật nút độngmạch tử cung để hạn chế chảy máu trong điều trị bảo tồn được nhiều nướctrên thế giới áp dụng Biến chứng của kỹ thuật này là huyết khối hoặc hoại tửvùng tử cung và bàng quang với triệu chứng sốt, đau tiểu khung sau 1-2 tuần[11] Nguy cơ chủ yếu của việc điều trị bảo tồn là nhiễm trùng do hoại tửbánh rau dẫn tới băng huyết và cuối cùng phải cắt tử cung Theo một nghiêncứu của L Sentilhen và CS tại Pháp từ 1993 - 2007 trên 167 bệnh nhânRCRL được điều trị bảo tồn tử cung, có 75 % trường hợp bánh rau tự tiêu sau13,5 tuần, còn 25 % số trường hợp còn lại phải soi buồng tử cung nạo rau sau

đó 20 tuần [39] Mussali và CS cũng đã dùng Methotrexat để điều trị bảo tồn

tử cung thành công cho 2 trong số 3 ca bị RCRL [40] Henrich W cũng báocáo một bệnh nhân RCRL thể đâm xuyên bàng quang, đã được mổ lấy thailúc 36 tuần, để lại bánh rau, điều trị Methotrexat, sau 4 tuần, rau bong và sổ tựnhiên, không có biến chứng chảy máu hoặc nhiễm trùng [41] Ngược lại,trong một nghiên cứu của Tobias trên 26 bệnh nhân RCRL ở Australia, có 14

ca điều trị bảo tồn thì 1 bệnh nhân phải cắt tử cung do nhiễm trùng nặng sau 9tháng [42] So sánh với phương pháp cắt tử cung ngay khi mổ lấy thai thìphương pháp bảo tồn tử cung đòi hỏi bệnh nhân phải được theo dõi trongnhiều tháng, phát hiện các biến chứng như viêm niêm mạc tử cung thể nặng,thậm chí sốc nhiễm khuẩn, biến chứng tắc mạch sau nút mạch, băng huyết dohoại tử và nhiễm trùng dẫn đến phải cắt tử cung cấp cứu [11] Tỷ lệ phải cắt

tử cung sau điều trị bảo tồn trong nghiên cứu của Kayem năm 2004 là 3/20ca= 15%, nhiễm trùng huyết là 15% và 1 ca, chiếm 5% bị CIVD [43]

Đối với các trường hợp không còn nguyện vọng sinh đẻ, hoặc chảy máunhiều khi phẫu thuật, huyết động không ổn định, nên rạch dọc thân tử cung

lấy thai, tránh bóc rau, rồi cắt tử cung để giảm lượng máu mất [42] Tuynhiên, phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu này cũng rất khó khăn và có nhiều taibiến như : thời gian phẫu thuật kéo dài, máu mất nhiều, chảy máu thứ phát,tổn thương bàng quang, niệu quản…[28] Trước khi rạch da, bệnh nhân sẽđược gây tê ngoài màng cứng để bác sĩ tiết niệu đặt stent vào 2 niệu quản đểđánh giá sự toàn vẹn của niệu quản trong quá trình phẫu thuật, lấy sẵn đườngtĩnh mạch trung tâm để tối ưu hóa cho việc hồi sức, sau đó, chuyển gây mêtoàn thân để mổ lấy thai [28] Đường rạch da sẽ là đường dọc giữa trên vàdưới rốn, tử cung được đưa ra ngoài ổ bụng để thuận lợi cho việc rạch cơ tửcung theo đường dọc thân tới tận đáy hoặc rạch dọc mặt sau thân Sau khi lấythai, nếu là RCRL thể đâm xuyên bàng quang, mạch máu tử cung ở vùng raubám sẽ được nút mạch, các mạch máu lớn phía sau và đáy bàng quang đềuđược kẹp lại tạm thời bằng những clip – các mạch máu này đôi khi còn to hơn

cả các các mạch máu ở đoạn dưới tử cung, 2 niệu quản được phẫu tích rõràng, sau đó mới cắt tử cung [36] Nếu vị trí RCRL đâm xuyên ở đáy bàngquang, trước khi cắt tử cung, trên thế giới, nhiều phẫu thuật viên chủ động mởbàng quang, cắt bỏ phần bàng quang có múi rau đâm xuyên, sau đó giảiphóng bàng quang khỏi đoạn dưới tử cung dễ dàng hơn vì cho rằng, kỹ thuậtnày còn nhanh gọn và đỡ chảy máu hơn là phải bóc tách bàng quang trên diệnrộng [36] Các bệnh nhân này sau hậu phẫu đều được khám lại nhưng không

có bất cứ một ca nào bị rò hoặc giảm dung tích bàng quang [36] Trên thếgiới, có một phương pháp được thực hiện trong quá trình chuẩn bị trước mổ

để giảm lượng máu mất khá hiệu quả là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ đặt bóngqua động mạch đùi vào động mạch hạ vị dưới siêu âm dẫn đường Quả bóng

sẽ được bơm lên dần đến 20 phút trong khi cắt tử cung, làm giảm đáng kểlượng máu mất [28], [42], [44],[45],[46],[47],[48],[49]

Khi mổ RCRL, theo Vũ Bá Quyết, phẫu thuật viên nên rạch da đườngdọc giữa dưới hoặc mở lên trên rốn nếu cần để bộc lộ phẫu trường tốt hơn,sau đó, nên rạch dọc thân tử cung để lấy thai, mép vết rạch các bờ trên củamép bánh rau 2 cm và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu vì nếu rạchngang đoạn dưới tử cung trong các trường hợp RCRL có xâm lấn bàng quangthường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [46] Cácnhà sản khoa Việt nam cũng như trên thế giới đều thống nhất quan điểm tránhbóc rau thô bạo vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt do rách cơ tử cung; sau khi lấy thainên cắt tử cung ngay nếu thấy chảy máu chứ không nên cố gắng thắt độngmạch tử cung vì sẽ làm mất thời gian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả.Ngoài ra, một số kỹ thuật khác có thể được áp dụng thêm như thắt bộ ba mạchmáu - Tsirulnikov: động mạch tử cung, dây chằng tròn và cuống mạch tửcung buồng trứng [11] Thắt động mạch hạ vị hai bên ở vị trí dưới chỗ chianhánh 2 cm trước khi cắt tử cung sẽ làm giảm lượng máu đến tử cung tới 50%được áp dụng nhiều nhất và rất có hiệu quả trong RCRL chảy máu, nhất là đốivới những ca không được chẩn đoán RCRL trước mổ, không kịp nút mạchcan thiệp nhưng thực hiện kỹ thuật này khá khó khăn và có nguy cơ thắt vàoniệu quản hoặc rách tĩnh mạch chậu trong gây chảy máu khó cầm [28], [46]

Ở Việt nam, do việc nút động mạch tử cung chưa được áp dụng đối vớiRCRL, việc thắt động mạch hạ vị cũng chưa được áp dụng rộng rãi nên đa sốcác trường hợp rau cài răng lược đều phải phẫu thuật cắt tử cung bán phầnthấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn sau khi lấy thai do chảy máu dữ dội TheoPhạm Huy Hiền Hào [47], tỷ lệ cắt tử cung do chảy máu ở các bệnh nhân bịRCRL là 93,7% Kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho thấy, tỷ lệ phảicắt tử cung do RCRL ở các bệnh nhân có kèm RTĐ là 87,5% [10] Tỷ lệ nàytheo Bạch Cẩm An là 100% nếu có RCRL đâm xuyên bàng quang [28] Một

số trường hợp chỉ 1 phần rất nhỏ rau bị cài răng lược, sản phụ còn trẻ, chưa đủ

con, chảy máu ít, huyết động tương đối ổn định, phẫu thuật viên thường khâucầm máu tại chỗ, thắt động mạch tử cung hai bên, tiêm các thuốc tăng co bóp

tử cung đã thành công

Với thể rau cài răng lược đâm xuyên, bàng quang thường bị rách trongquá trình phẫu thuật ở đoạn dưới tử cung, thậm chí phải mổ lại do chảy máuthứ phát, rối loạn đông máu, việc cầm máu vô cùng khó khăn Đã có một vài

ca ở tuyến dưới bị tử vong do không thể cầm máu được và do rối loạn đôngmáu vì không có đủ máu và huyết tương truyền bù Gần đây, đối với RCRLthể chưa đâm xuyên, một số phẫu thuật viên của các bệnh viện tuyến đầu ởViệt nam, trong đó có Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã bắt đầu áp dụngphương pháp mổ lấy thai, bảo tồn tử cung trên một số bệnh nhân còn nguyệnvọng sinh đẻ, mở ra một hướng mới trong xử trí RCRL Tuy nhiên, do chưa

có sự phối hợp liên bệnh viện (XQuang can thiệp nút mạch trước khi cắt tửcung, tiết niệu đặt sonde đánh dấu niệu quản trước mổ…), và do e ngại nguy

cơ nhiễm trùng sau mổ bảo tồn tử cung nên hầu hết các ca RCRL thể đâmxuyên đều phải cắt tử cung trong tình huống vô cùng khó khăn và nguy hiểm,bệnh nhân có thể ngừng tuần hoàn ngay trên bàn mổ, CIVD hoặc phải mổ lạinhiều lần do chảy máu trong, tổn thương bàng quang, niệu quản gây vô niệu,hậu phẫu rất nặng nề

Như vậy, điều quan trọng hàng đầu là các bệnh nhân RCRL phải đượcphát hiện sớm và quản lý chặt chẽ trong thai kỳ Thực tế ở nước ta, ở các tỉnhthành xa trung tâm, do nhiều thai phụ chưa ý thức đi khám thai định kỳ, docòn sự chênh lệch về trình độ chuyên môn lẫn trang thiết bị ngành sản- nhikhoa –hồi sức nên nhiều trường hợp RCRL chỉ được phát hiện tình cờ khi đãphẫu thuật vào ổ bụng, hoặc mổ do băng huyết thì bóc rau sau đẻ thường.Bệnh cảnh thường là sau khi sổ thai đường dưới hoặc trong khi mổ đẻ, raukhông bong, cố bóc rau bằng tay sẽ thất bại và gây chảy máu ồ ạt nếu RCRL

một phần Việc hồi sức mà chủ yếu là truyền bù máu và chống rối loạn đôngmáu, nếu không khẩn trương sẽ đe dọa tính mạng bệnh nhân,

Tóm tắt xử trí RCRL theo M.Ali RHAJDI [11]

Nghi ngờ RCRL trong thai kỳ

↓

(Rau tiền đạo + tiền sử mổ đẻ + siêu âm +/- IRM)

↓Thảo luận với bệnh nhân

↓Còn nguyện vọng sinh đẻ Không còn nguyện vọng sinh

↓ ↓

Mổ đẻ + thắt ĐMHV Cắt tử cung

Siêu âm xác định vị trí bánh rau

Rạch dọc tử cung lấy thai, tránh rạch vào rau

↓ Tiêm 10 UI ocytocine + thử kéo dây rốn

↓

Nếu thất bại: chứng tỏ RCRL Nếu rau bong:

↓ không phải RCRL

Cắt dây rốn, khâu cơ tử cung

Misoprostol đặt trực tràng+ khâu B-Lynch

+ KS 10 ngày +/- 50mg methotrexate TB

↓ Nếu thành công: Nếu vẫn chảy máu:

TD 2 lần/1tuần cho tới khi bánh rau tiêu hủy hết Cắt TC

- Lâm sàng (ra máu âm đạo, nhiệt độ, đau hạ vị)

- Hb, BC, CRP, xét nghiệm dịch âm đạo tìm VK

- SA (kích thước bánh rau trong buồng TC)

CĐ RCRL khi đẻ ↓ ↓

Trong lúc mổ Khi đẻ

↓

Thắt ĐMHV Nếu không CMáu: Nếu CMáu: ↓ Để lại rau + methotrexate + KS - Xoa bóp TCNếu vẫn CMáu: - Kéo CTC Misoprostol + B-Lynch

↓ ↓ - Chèn BTCNếu vẫn CMáu: Hết CMáu: ↓

Cắt TC TD 2l/tuần Nếu vẫn CMáu: (LS + XN + SA) Cắt TC

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những sản phụ được chẩn đoán và điều trị RCRLvào đẻ tạiBVPSTW trong thời gian từ tháng 1/2012 đến hết tháng 6/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Những sản phụ vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trongkhoảng thời gian từ 1/2012 đến hết 6/2014 và được chẩn đoán là RCRL quakết quả GPBL (nếu có) hoặc được phát hiện qua siêu âm Doppler màu (nếukhông có GPBL) hoặc được phẫu thuật viên xác định trong khi mổ hoặc đẻ:quan sát thấy rau xâm lấn bề mặt tử cung trước khi rạch cơ tử cung hoặckhông thể bóc được rau sau khi lấy thai

Tiêu chuẩn chẩn đoán RCRL trên siêu âm là: có ít nhất 2 trong các dấuhiệu sau:

+ Có nhiều xoang mạch lớn với dòng máu chảy hỗn loạn trong nhu môcủa bánh rau, xuất hiện các mạch máu tăng sinh chạy thẳng góc giữa bàngquang và cơ tử cung khi phổ Doppler màu

+Mất khoảng sáng ở giữa mặt sau bánh rau và đoạn dưới tử cung.+Mất sự liên tục của đường tăng âm vang nằm giữa lớp thanh mạc tửcung và bàng quang

+Có hình ảnh giả khối u do 1 phần bánh rau cùng lớp thanh mạc tửcung bị đẩy lổi vào trong lòng bàng quang

- Những sản phụ này có đủ các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án.

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng

2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức

Trong đó:

n: là cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu

α=0,05: mức ý nghĩa thống kê (sai lầm loại 1)

βhCG trong máu=0,1: sai lầm loại 2 (sai lầm loại 2)

p1:=55,6%, p2=34,2 % là tỉ lệ mổ đẻ trong nhóm RCRL và nhóm sảnphụ không có RCRL theo nghiên cứu của Anne Cooper [50] Thay vào, tađược cỡ mẫu n=102 Ở nhóm chứng, chúng tôi lấy cỡ mẫu là 2 lần nhóm bệnh

=204 bệnh nhân

2.2.3.Kỹ thuật thu thập số liệu.

Chọn mẫu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Đối với nhóm bệnh: Tất cả các mẫu bệnh án và các bệnh nhân đủ điềukiện trong thời gian từ 1/2012 đến hết tháng 6/2014 đều được lựa chọn cho tớikhi đủ cỡ mẫu

Đối với nhóm chứng: tương ứng với mỗi bệnh án rau cài răng lược,chúng tôi lựa chọn 1 bệnh án liền trước và 1 bệnh án ngay sau đó nhưngkhông bị rau cài răng lược và có cùng 2 yếu tố tương đồng với bệnh nhân củanhóm bệnh là địa dư và nghề nghiệp

2.2.4.Biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

*Tỷ lệ bệnh:

-Tỷ lệ RCRL theo năm/ tổng số đẻ của từng năm

-Tỷ lệ RCRL theo năm/ tổng số RTĐ của từng năm

-Tỷ lệ RCRL theo năm/ tổng số BN có sẹo mổ cũ tại tử cung của từngnăm

* 22- 24T

*25- 29T

* 30 – 34 T

* >= 35T

- Số lần mổ lấy thai:

- Rau tiền đạo (mô tả khi mổ hoặc theo siêu âm)

+ Rau bám thấp+ Rau tiền đạo bán trung tâm+ Rau tiền đạo trung tâm

- Vị trí rau bám:

- Có tiền sử mổ U xơ tử cung hoặc không

Ngoài ra, để tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến RCRl, chúng tôi lấythêm nhóm chứng = 2lần nhóm bệnh = 204 bệnh án của các sản phụ vào đẻtrong thời gian nghiên cứu Cách lấy như sau: cứ mỗi một bệnh án RCRL,chúng tôi lại lấy 1 bệnh án vào viện ngay trước và 1 bệnh án vào viện ngaysau ca bệnh đó với 2 yếu tố tương đồng với ca bệnh là địa chỉ và nghề nghiệp.Với 204 bệnh án này, chúng tôi khai thác các biến số:

- BN được siêu âm trước đẻ:

+ Phát hiện được RCRL+ Không phát hiện được RCRL+ Loại RCRL: RBC (P.accreta), RCRL(P.increta), RĐX

(P.perceta)

- Thuốc sử dụng

+ Giảm co + Corticoid

Rau không bong sau đẻ đường dưới

Ra máu âm đạo Chuyển dạ

Lý do khác+ Đẻ đường dưới

-Phương pháp mổ đẻ

+ Rạch dọc thân tử cung+ Rạch ngang đoạn dưới hoặc ngang thân tử cung

- Phương pháp cầm máu

+ Thuốc tăng co bóp tử cung

+ Khâu mũi X tại diện rau bám

+Khâu Blynch+ Thắt động mạch tử cung+ Thắt động mạch hạ vị+Chèn meche

+ Cắt tử cung bán phần thấp+ Cắt tử cung hoàn toàn+ Bảo tồn tử cung

+ Không bóc rau mà chủ động cắt tử cung + Cố bóc rau sau khi lấy thai

+Tổn thương bàng quang+Tổn thương niệu quản + Các tổn thương khác

- Lượng máu phải truyền trong và sau mổ tính bằng khối hồng cầu

- Thời gian ca mổ (tính từ lúc rạch da đến khi khâu xong thành bụng)

- Sau mổ:

+ Kháng sinh: 1 loại, 2 loại, 3 loại+ Bơm rửa bàng quang: số ngày bơm rửa+ CRP

+ Sốt sau mổ

+ Số ngày nằm viện sau mổ

+ Siêu âm lại + Có sót rau+ Điều trị Misoprostol+ Bệnh nhân ổn định ra viện

+ Bệnh nhân chuyển viện

+ Tình trạng bệnh nhân sau khi ra viện

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

-Tỷ lệ RCRL trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,18%

- Tỷ lệ RCRL càng ngày càng tăng: tỷ lệ này chỉ là 0,1% trong năm 2012,tăng gấp hơn 2 lần, tới 0,24% trong năm 2013, và còn tăng nhẹ trong 6 thángđầu năm 2014 (0,25 %)

3.2 Các yếu tố liên quan đến RCRL

Bảng 3.2 Mối liên quan giữa tuổi sản phụ và rau cài răng lược

- Tuổi 25-29 nguy cơ rau cài răng lược gấp 3,4 lần so với tuổi 20-24, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Tuổi 30- 34 nguy cơ rau cài răng lược gấp 10,5 lần so với tuổi 20-24, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Tuổi từ 35 trở lên nguy cơ RCRL là gấp 27,7 lần so với tuổi 20-24, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.3: Mối liên quan giữa rau tiền đạo và rau cài răng lược

- Ở các sản phụ có RTĐ, nguy cơ RCRL tăng gấp 25,76 lần so với các sảnphụ không có RTĐ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa u xơ tử cung và rau cài răng lược

- Nguy cơ RCRL ở nhóm có u xơ tử cung là gấp 4,06 lần so với nhóm không

có u xơ tử cung, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3. 1 : Mối liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai và rau cài răng lược

-Ngược lại, ở nhóm chứng thì sản phụ chưa mổ đẻ lần nào chiếm tỷ lệ caonhất với 66,18%, chỉ có 3,92% sản phụ đã từng mổ đẻ trên 1 lần

- So với nhóm chưa từng MLT, nguy cơ RCRL ở nhóm có tiền sử MLT 1 lầntăng gấp 11,47 lần, và nguy cơ RCRL ở nhóm có tiền sử MLT từ 2 lần trở lêntăng gấp 52,16 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa số lần đẻ và rau cài răng lược

- Ngược lại, ở nhóm chứng thì tỷ lệ sản phụ chưa sinh lần nào (đây là lần sinhđầu tiên của ho) lại chiếm đa số với 51,96% và tỷ lệ thấp nhất là các sản phụ

đã có 3 lần sinh trở lên (1,96%)

- So với các sản phụ mới đẻ 1 lần thì nguy cơ RCRL ở nhóm có tiền sử đẻ 2lần tăng gấp 2,91 lần, và nguy cơ RCRL ở nhóm có tiền sử đẻ từ 3 lần trở lêntăng gấp 3,48 lần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa số lần nạo thai và rau cài răng lược

-Trong số 306 sản phụ được nghiên cứu, tỉ lệ các sản phụ nạo thai 2 lần, 3 lần,

4 lần ở nhóm RCRL cao hơn nhóm chứng, ngược lại, tỉ lệ các sản phụ chưatừng nạo thai lần nào hoặc mới chỉ nạo 1 lần ở nhóm có RCRL thì thấp hơnnhóm chứng

-Nguy cơ bị RCRL ở các sản phụ đã từng nạo thai 2 lần, 3 lần, ≥ 4 lần tănggấp 2,15 lần; 3,6 lần và 24,58 lần so với các sản phụ mới nạo thai 1 lần

Bảng 3.8 Mối liên quan của 1 số yếu tố đối với nguy cơ mắc RCRL

chuẩn hóa Tuổi sản

các sản phụ từng sinh 1 lần (OR=3,48; 95%CI: 1,00-11,98) và sự khác biệtnày có ý nghĩa thống kê (p<0.05).

+ Nguy cơ bị RCRL tăng lên khi số lần mổ đẻ tăng Các sản phụ đã từng

mổ đẻ 1 lần có nguy cơ cao gấp 11,47 lần các sản phụ chưa từng mổ đẻ(OR=11,47; 95%CI: 5,6-23,4) Các sản phụ đã từng mổ đẻ trên 1 lần có nguy

cơ cao gấp 52,16 lần các sản phụ chưa từng mổ đẻ (OR=52,16; 95%CI: 139,72) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0.05)

+ Các sản phụ đã từng nạo hút thai 2 lần có nguy cơ cao gấp 2,15 lần cácsản phụ nạo hút thai 1 lần (OR=2,15; 95%CI: 1,04-4,46) Các sản phụ đã từngnạo hút thai 3 lần có nguy cơ cao gấp 3,6 lần các sản phụ nạo hút thai 1 lần.Các sản phụ đã từng nạo hút thai ≥4 lần có nguy cơ cao gấp 24,58 lần các sảnphụ nạo hút thai 1 lần (OR=24,58; 95%CI: 5,53-109,1) và sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê (p<0.05)

+ Sản phụ có rau tiền đạo có nguy cơ bị RCRL cao gấp 25,76 lần sản phụkhông có rau tiền đạo (OR=25,76; 95%CI: 12,97-51,15) và sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p<0.05)

-Tuy nhiên sau khi đưa các biến vào mô hình hồi quy logistic đa biến để loại

bỏ các yếu tố nhiễu thì có các yếu tố sau được coi là các yếu tố nguy cơ củaRCRL và có ý nghĩa thống kê (p<0.05).:

+ Tuổi : các sản phụ ≥ 35 tuổi có nguy cơ bị mắc RCRL cao gấp 4,59 lần

so với các sản phụ dưới 35 tuổi (OR=4,59; 95%CI: 1,44-14,6)

+ Tiền sử mổ đẻ : các sản phụ từng mổ đẻ 1 lần có nguy cơ bị RCRL caogấp 9,58 lần (OR=9,58; 95%CI: 3,08-29,74), các sản phụ từng mổ đẻ từ 2 lầntrở lên có nguy cơ bị RCRL cao gấp 19,44 lần (OR=39,44; 95%CI: 3,88-200,6) các sản phụ chưa từng mổ đẻ

+ Tiền sử nạo hút thai nhiều lần: các sản phụ đã từng nạo hút thai ≥4 lần

có nguy cơ bị RCRL cao gấp 18,5 lần các sản phụ chưa từng nạo hút thai(OR=58,5; 95%CI: 6,16-156,0)

+Rau tiền đạo: các sản phụ có rau tiền đạo có nguy cơ bị RCRL cao gấp24,71 lần sản phụ không có rau tiền đạo (OR=24,71; 95%CI: 6,62-92,14)-Công thức xác suất tổng quát của phân tích hồi quy logistic được xây dựng

từ kết quả nghiên cứu nhằm dự báo nguy cơ mắc RCRL của các sản phụ cócác yếu tố liên quan của RCRL như sau:

X3: Tỷ suất chênh OR của nhóm sản phụ đã từng mổ đẻ 3 lần với nhóm sảnphụ mổ đẻ 1 lần

X4: Tỷ suất chênh OR của nhóm sản phụ đã từng nạo hút thai ≥ 4 lần vớinhóm sản phụ từng nạo hút thai 1 lần

- Tuổi thai trung bình khi mổ đẻ cao hơn hẳn so với tuổi thai trung bình khi

mổ đẻ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,01

3.3.1 Điều trị nội khoa trong thai kỳ đối với các bệnh nhân RCRL

Giảm co+KS Corticoid+giảm co Corticoid+giảm co+KS Không điều trị gì 000%

-Có 46,1% các bệnh nhân không phải dùng bất kỳ thuốc gì.

Bảng 3.10: Liên quan giữa thuốc điều trị trước mổ với tuổi thai

≤34tuần, chỉ có rất ít bệnh nhân có tuổi thai >34 tuần là có điều trị 3 loạithuốc trên Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.90%

79.40%

16.70%

Rau bám chặt Rau cài răng lược Rau đâm xuyên

Biểu đồ 3.2 Phân loại rau cài răng lược (n=102)

(Ghi chú: Phân loại RCRL căn cứ theo GPB nếu cắt tử cung hoặc theo mô tả của phẫu thuật viên khi mổ đối với các trường hợp bảo tồn tử cung)

Nhận xét:

-Trong số 102 bệnh nhân RCRL, tỉ lệ rau đâm xuyên (Placenta percreta) là16,7% với 17 ca; đa số là rau cài răng lược (Placenta increta) với 81 ca, chiếm79,4%; thể rau bám chặt (Placenta accreta) ít gặp nhất, chỉ với 4 ca, chiếm3,9%

3.3.2 Xử trí khi đẻ của các bệnh nhân RCRL

Bảng 3.11: Phương pháp đẻ của các bệnh nhân RCRL