NGHIÊN cứu một số CHỉ số DINH DƯỡNG và HÌNH ảNH nội SOI THựC QUảN dạ dày tá TRÀNG ở BệNH NHÂN VIÊM tụy cấp tại BệNH VIệN BạCH MAI

Do bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp nên việcchẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như: Viêm phúc mạc, viêm túimật, nhiễm trùng đường mật và các bệnh lý về d

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ DINH DƯỠNG

VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tuỵ cấp (VTC) là một bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu các bệnhviện Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp Ở Mỹ mỗi năm cókhoảng 220.000 bệnh nhân VTC được điều trị Ở Hà Lan từ năm 1992 đến

2004 số bệnh nhân VTC tăng 75% Ở Anh số bệnh nhân VTC tăng mỗi năm

là 3,1% Khoảng 10 -15% ca VTC có diễn tiến nặng và có thể dẫn đến tửvong Nguyên chủ yếu là do sỏi và rượu (chiếm khoảng 80%), và gặp ở namnhiều hơn nữ ( nam : 60%, nữ : 40%)

Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính xác về tỷ lệ bệnh nhân bịVTC trong nhân dân Nhưng theo một số nghiên cứu gần đây thì số lượngbệnh nhân vào viện vì viêm tuỵ cấp đang có xu hướng tăng lên Nguyên nhânthường gặp nhất là do bệnh lý về đường mật ( sỏi và giun chui ống mật : 40 –50% ), và do rượu chiếm 20 – 30%

Do bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp nên việcchẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như: Viêm phúc mạc, viêm túimật, nhiễm trùng đường mật và các bệnh lý về dạ dày – tá tràng là rất cầnthiết vì nó có liên quan rất lớn tới việc điều trị và tiên lượng bệnh nhân Đểchẩn đoán phân biệt thì ngoài công tác hỏi, khám bệnh lâm sàng các bác sỹ đãcho làm các xét nghiệm cận lâm sàng sau: huyết học, sinh hóa máu, siêu âm ổbụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT), nội soi thực quản - dạ dày – tá tràngbằng ống mềm Nội soi thực quản dạ dày tá tràng ống mềm là một phươngpháp thăm dò có giá trị rất lớn, độ chính xác cao để phát hiện, chẩn đoán cácbệnh lý về ống tiêu hóa trên giúp cho hiệu quả điều trị cao hơn Thực tế cómột số bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp đã được điềutrị đúng phác đồ song các triệu chứng lâm sàng như: đau bụng, buồn nôn, nôngiảm ít hoặc không giảm Sau khi tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên đãphát hiện bệnh lý của thực quản, dạ dày, tá tràng: viêm cấp hoặc mạn tính;

loét cấp hoặc mạn tính của thực quản, dạ dày, tá tràng và được điều trị phốihợp PPI bệnh nhân cải thiện triệu chứng rất nhanh

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có một tỷ lệ tương đối bệnh nhân viêmtụy cấp có tổn thương đường tiêu hóa trên phối hợp khi được tiến hành nội soiống mềm đường tiêu hóa trên

Tụy là một tuyến tiêu hóa quan trọng, nó cung cấp chủ yếu các men đểtiêu hóa thức ăn Vì vậy khi tụy bị viêm, để hồi phục lại nhanh chóng cơquan này cần được nghỉ ngơi tùy theo tình tràng viêm Đối với bệnh nhânviêm tụy cấp nặng thì việc nhịn ăn là một chỉ định cần thiết và có ý nghĩatrong điều trị Tuy nhiên người bệnh vẫn cần được nuôi dưỡng, thậm chílượng năng lượng cần cung cấp có thể còn nhiều hơn bình thường vì tìnhtrạng dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị bệnh nhân Do đóviệc đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bench nhân, đặc biệt bệnh nhân viêmtụy cấp là hết sức cần thiết

Vì những lý do trên mà chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu một số chỉ số dinh dưỡng và hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân viêm tụy cấp tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm tụy cấp thông qua một số chỉ số dinh dưỡng.

2 Mô tả hình ảnh nội soi đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân của bệnh viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính vớicác mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong

Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp Trong đó chiếm tới 60 – 85%các trường hợp là nhóm nguyên nhân do giun, sỏi đường mật-tụy và nguyênnhan do rượu

- Các nguyên nhân khác:

+ Do thuốc: Azathioprine, 6-mercaptopurine, cimetidine…

+ Do nguyên nhân chuyển hóa: Tăng triglyceride; tăng calci máu

+ Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virusviêm gan B, HIV, Mycosplasma, Toxoplasmosis)

+ Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn; bệnh viêm đường ruột do

tự miễn; các bệnh tự miễn; bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm quanh ĐM thểnút, bệnh Wegener và bệnh Behcet…

+ Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, do chít hẹp và co thắt của cơ vòngOddi

+ Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền

+ Nhóm nguyên nhân do thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật.+ Do nguyên nhân khối u: Do u tụy

+ Do nguyên nhân mạch máu

+ Do nguyên nhân chấn thương: chấn thương bụng

+ Nhóm nguyên nhân khác: bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ; loét dạ dày

tá tràng xuyên thấu, VTC thiếu niên

+ Nhóm không giải thích được nguyên nhân hay VTC vô căn

1.2 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Dấu hiệu khởi phát: VTC thường khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn, ănquá nhiều thịt và uống quá nhiều rượu Một vài yếu tố khởi phát khác như:cơn đau quặn gan gặp trong các bệnh nhân sỏi mật, sau khi dùng một số loạithuốc hoặc sau các can thiệp

- Đau bụng: là triệu chứng rất hay gặp, chiếm khoảng 95% bệnh nhân.Tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng và mức độ đau thể hiện khácnhau Vị trí đau thường là vùng thượng vị, có thể vòng theo bờ sườn bên tráivòng ra sau lưng Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng, kiểu đauchói, đau đam xuyên sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ

- Nôn và buồn nôn: gặp trong 85% bệnh nhân VTC, tuy nhiên khi bệnhnhân nôn thì đau bụng vẫn không thuyên giảm

- Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên, thườnggặp bên trái, số lượng ít hoặc vừa Dấu hiệu vàng da hiếm gặp, nếu có là mộttrong những dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh Dấu hiệu xuất huyết dưới da

có thể gặp trong các trường hợp VTC thể hoại tử: mảng bầm tím sau lưng làbằng chứng xuất huyết khoang sau phúc mạc, mảng bầm tím cạnh sườn hoặcvùng quanh rốn do chảy máu tụy vào khoang phúc mạc

1.2.3 Tiền sử

- Tiền sử bản thân: viêm tuỵ cấp tái phát nhiều đợt, tiền sử dùng thuốc,tiền sử bệnh lý sỏi mật, giun chui ống mật, tiền sử chấn thương, viêm tuỵmạn tính

- Tiền sử gia đình: bố mự, anh chị em ruột cũng bị VTC, sỏi mật, giunchui ống mật

1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng

1.3.1 Các xét nghiệm về máu

- Xét nghiệm định lượng amylase máu: Amylase do tuyến nước bọt bàitiết ra, chiếm 60%, và tuyến tuỵ bài tiết ra chiếm 40%, có giá trị bình thường

là < 220 UI/L, ở 37độ C Khi Amylasse tăng trên 3lần giá trị bình thường là

có giá trị chẩn đoán Amylase thường tăng sớm hơn và trở về bình thườngtrước lipase Tuy nhiên Amylase cũng tăng trong một số bệnh lý khác như:bệnh lý của tuyến mang tai, các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác, trongviêm tuỵ mạn, u tuỵ…

- Định lượng Lipase máu: Lipase máu chỉ có nguồn gốc từ tuỵ, nên xétnghiệm Lipase máu có tính đặc hiệu cao hơn Amylase Lipase máu bắt đầutăng sau khởi phát viêm tuỵ là 12h – 24h, tăng song song với Amylase, nhưngthời gian bán thải kéo dài hơn (lipase có thời gian bán thải là 48h) nên ở thờiđiểm muộn hơn khi Amylase máu đã giảm thì Lipase vẫn còn cao Khi Lipasetăng gấp 3 lần giá trị bình thường cao nhất (250 UI/L) thì có giá trị chẩn đoán

- Sinh hoá máu: thường có CRP tăng, còn ALT và billirubin thườngtăng trong VTC do sỏi mật, đường máu có thể bình thường hoặc tăng nhẹ,điện giải đồ có thể bình thường hoặc rối loạn, canxi máu bình thường hoặcgiảm, canxi máu tăng có thể là nguyên nhân gây VTC Ngoài ra còn các xétnghiệm đánh giá tình trạng suy tạng: ure, creatinin máu

- Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrit tăng

- Rối loạn đông máu có thể gặp ở bệnh nhân nặng

- Khí máu động mạch để đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân

1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ các cấp cứu ngoạikhác như thủng tạng rỗng, hoặc phát hiện các dấu hiệu khác như: tràn dịchmàng phổi, sỏi tuỵ

- Siêu âm ổ bụng: là phương tiện tốt để chẩn đoán VTC, mức độ VTC,

có thể quan sát và đánh giá tốt các dấu hiệu tụ dịch, tụ máu trong ổ bụng, pháthiện nguyên nhân VTC như sỏi mật, đồng thời loại bỏ các nguyên nhân đaubụng khác Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc nhiều vào trình độ người làm thủthuật, hơn nữa trong các trường hợp VTC có thể xuất hiện dấu hiệu chướnghơi bụng nên rất khó quan sát tuỵ

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: có giá trị cao hơntrong chẩn đoán, khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phépđánh giá kỹ hơn về tổn thương ở thận, các biến chứng của VTC, nguyên nhâncủa VTC

1.3.3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng

- ERCP (chụp mật tuỵ ngược dòng) không có vai trò trong chẩn đoánVTC nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở trường hợp VTC do tuỵphân đôi hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu VTC do sỏi

- Siêu âm nội soi (EUS) được chỉ định chủ yếu trong các trường hợpVTC không rõ nguyên nhân nghi ngờ do sỏi Siêu âm nội soi nhạy trong phát

hiện VTC do sỏi nhưng độ đặc hiệu không cao nên chỉ được áp dụng ở cáctrung tâm lớn Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào chủ quan người làm

1.4 Chẩn đoán VTC

1.4.1 Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu cấp ngoài tuỵ:+ Bệnh lý tuyến mang tai

+ Suy thận

+ Macroamylase

+ Tiểu đường, nhiễm toan ceton

+ Nhiễm HIV

+ Dùng thuốc tăng co thắt cơ Odddi: morphin

- Chẩn đoán phân biệt với các trường hợp đau bụng cấp:

+ Thủng tạng rỗng: dạ dày, hành tá tràng

+ Sỏi mật

+ Tắc ruột

+ Phình tách động mạch chủ bụng

+ Nhồi máu cơ tim thành sau

- Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tuỵ tạng khác:

+ Đợt cấp của viêm tuỵ mạn

2 Amylase hoặc Lipase máu >= 3 lần bình thường

3 Có tổn thương viêm tuỵ cấp trên chụp cắt lớp vi tính

1.4.3 Chẩn đoán biến chứng

A Biến chứng toàn thân

Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hôhấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấpvới tỷ lệ tử vong rất cao Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề,nhưng phát triển ở khoảng 50% các BN hoại tử tuỵ và là yếu tố dự báo độclập tử vong Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tử vongmuộn thường liên quan đến nhiễm khuẩn

Hội chứng suy đa tạng (MODS) và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống(SIRS): Suy tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tốhoải tử u và IL-6 lưu hành và sự hoạt hoá hệ thống của đại thực bào và hệthống bổ thể Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hội chứngsuy đa tạng (MODS), phân chía mức độ suy chức năng tạng thành 6 hệ thốngsinh lí Chức năng của mỗi hệ thống tạng được cho điểm từ 0-4 với điểm số

≥2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó Bảng điểmMarrshall, được phê chuẩn và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh nặng, cóthể dao động từ 0-24 điểm Điểm số > 20 thường liên hệ với các đơn vị ICU,

tỷ lệ tử vong là 100%

Các biến chứng VTC theo Atlanta và điểm hội chứng rối loạn chức năngnhiêu cơ quan (MODS).

Biến chứng tại chỗ

Ổ tụ dịch cấp Xuất hiện sớm, không có

thành

Nang giả tuỵ cấp Ổ chứ dịch tuỵ, bao bởi thành

áp lực (PAR) * > 15

Hô hấp PaO 2 < 60 mm Hg ( khí trời ) PaO 2 /FiO 2 ≤ 225

Thận Creatinin > 2 mg/dl sau khi

bồi phụ dịch Creatinin > 2,26 mg/dl

24h Rối loạn đông máu Tiểu cầu < 100.000/mm 3 ,

fỉbinogen < 1g/l, sản phẩm phân giải fibrin > 80ug/ml

Tiểu cầu ≤ 80.000 mm 3

Chuyển hoá Canxi máu < 7,5 mg/dl

*(PAR= Nhịp tim BN x CVP (cm H2O/ HA DDM trung bình)

Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tửvong ở BN VTC Những BN có suy chức năng cơ quan thoái lui trong tuầnđầu thường TL tốt, trong khi các BN có suy chức năng cơ quan tiến triển xấudần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SIRStrong các BN VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thờiđiểm 48h Sự tồn tại SIRS thường liên quan với sự phát triển của MODS và tửvong trong VTC

* Truỵ tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm giảm khốilượng lớn huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào,xung quanh tuỵ và khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tíchluỹ chất dịch do huyết tương thoát ra, kết quả là đưa toiws giảm khối lượngtuần hoàn, dẫn đến tình trọng sốc giảm thể tích.

* Hội chứng suy hô hấp: Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờmdãi, xẹp phổi, viêm phổi, TDMP, thương tổn mao mạch phổi đưa tới tìnhtrạng giảm oxy máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở phổi Tất cảnhững yếu tố trên đưa tới suy giảm chức năng hô hấp

* Suy thận cấp: Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng comạch dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làmgiảm lượng nước tiểu Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫntới suy thận thực tổn không hồi phục

* Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá: Trong những ngày đầu, dạ dạy ruộtthường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện,nặng hơn là loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá Thường thủng hoặchoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men tuỵ được giải phóng từ ổ viêm pháhuỷ dần thành ruột hoặc những loét thủng do stress Xuất huyết tiêu hoá cóthể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi giãn mạch dạ dày, búi giãn mạch đạitràng hay giả phình mạch tuỵ Đây là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong rấtcao, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật

* Biến chứng thần kinh: Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thíchvật vã, lẫn lộn và hôn mê do phù não

* Rối loạn đông máu: Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ởVTC nặng Lúc đầu là tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòng

mạch, cơ chế có lẽ do trypsin hoạt hoá gây tan fibrin Biến chứng này khóthấy trên LS, trừ khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.

B Biến chứng trứng trong ổ bụng

* Ổ dịch khu trú: Thường thấy ở quanh tuỵ, phía trước tuỵ, có khi lan toảtoàn bộ tuỵ, những ổ hoại tử có thể lan ra xung quanh tuỵ tới rễ mạc treo đạitràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan xa theo rãnhthành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas Dòng hoại tử của tuỵ có thểlan tới dạ dày – tá tràng, lách, đại tràng ngang, lan lên trung thất, khoangmàng phổi gây tràn dịch và ổ dịch ứ đọng

* Apxe tuỵ: Là ổ mủ khu trú ở tuỵ hoặc gần tuỵ, trong có những mảnh tổchức hoại tử, thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đóbội nhiểm và tạo thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số BNVTC, hầu hết sau 3-4 tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này BN thường có sốtcao dao động

* Nang giả tuỵ cấp tính: Là những ổ dịch bao bọc bởi tố chức xơ hoặc tổchức hạt, được hình thành trong vòng 4 tuần đầu của bệnh, nang này thườngthấy ở tuỵ, quanh tuỵ

1.4.4 Tiên lượng bệnh nhân VTC dựa vào các bảng điểm tiên lượng

* Tiêu chuẩn Imrie

Năm 1984, Imrie, một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra mộtbảng TL gồm 8 yếu tố dựa trên những đánh giá khi BN vào viện

Bảng yếu tố tiên lượng theo Imrie

Trong 48 giờ đầu

Calci máu < 2 mmol/l

BN có từ 3 yếu tố trở lên theo bảng Imrie là VTC thể nặng, càng nhiềuyếu tố TL càng xấu

Tuy nhiên việc đánh giá TL VTC dựa vào các bảng điểm này cũng cónhững hạn chế:

+ Những yếu tố được đưa ra để theo dõi, đánh giá không phải đặc hiệuriêng cho VTC, đồng thời nó chỉ đánh giá được TL VTC trong 48 h đầu màkhông có tác dụng đánh giá TL trong những ngày sau, trong khi đây là thờiđiểm phát triển các ổ dịch quanh tuỵ, ổ hoại tử, apxe tuỵ, nang giả tuỵ Tính

từ lúc khởi phát đến thời điểm nhập viện, khỏng thời gian 48h để dự báo TLlàm hạn chế khả năng sớm đưa ra các điều trị thích hợp

+ Tính chính xác của bảng điểm Ranson và Imrie trong TL VTC đã đượcnhiều nghiên cứu đánh giá, độ nhạy của chúng giao động từ 40-88% và độđặc hiệu từ 43-99% Một điều đã được thừa nhận là xác suất một BN có điểmRanson hay Inrie từ 0-2 điểm tiến triển bệnh nặng là rất thấp Nói cách khác,giá trị dự báo âm tính có xu thế trên 90% Tuy nhiên, khả năng dự báo VTC

nặng của các bảng điểm này là hạn chế, với giá trị dự báo dương tính tươngứng < 50%.

Mặc dù vậy, cho đến nay các bảng TL của Ranson và Imrie vẫn được ápdụng rộng rãi để đánh giá độ nặng của VTC

* Tiêu chuẩn Balthazar

Tầm quan trọng trên LS của CT trong phát hiện VTC hoại tử được xácnhận năm 1990 Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa các dấuhiệu sơm trên CT với sự phát triển các biến chứng tại chỗ và tử vong ở BNVTC Các BN với hình ảnh CT tuỵ bình thường không có tử vong và tỷ lệbiến cố là 6%, trong khi các BN VTC hoại tử có tỷ lệ biến chứng là 82% và tỷ

lệ tử vong là 23% Các nghiên cứu có liên hệ phẫu thuật cho thấy CT có độnhạy 77-85% trong phát hiện VTC hoại tử, với tỷ lệ cao hơn ở nhóm VTChoại tử lan tràn và tỷ lệ thấp hơn (50%) ở nhóm VTC hoại tử ổ nhỏ Năm

2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC dựa vào CT, pháttriển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là “CTseverity index” (CTSI) Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng” đểxác định trình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêm tuỵ qua đó TLbệnh Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính (0-3, 4-6, 7-10điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các biến cố tại chỗ.Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 23% với bất kì mức độ hoại tử nào,0% nếu không có hoại tử, và có mối liên quan chặt giữa độ hoại tử trên 30%với tỷ lệ biến chứng và tử vong BN có CTSI là 0-1 điểm không có biếnchứng trong khi các BN có CTSI từ 7-10 điểm có tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệbiến chứng là 92% Việc phát hiện VTC hoại tử không những cần thiết trong

dự báo xuất hiện suy tạng mà còn có thể làm thay đổi cách tiếp cận điều trị.Các BN có CTSI > 5 điểm gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ

nằm viện kéo dài, và 10 lần nguy cơ phải thực hiện cắt bỏ phần nhu mô hoại

tử so với nhóm BN có CTSI < 5 điểm

Bảng phân loại của Balthazar và Ranson cải tiến

Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tuỵ và

mất đường viền của bờ tuỵ

2

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử

* Mặc dù các phương pháp trên đã được sử dụng trong LS từ nhiều nămnay nhưng không phương pháp nào tỏ ra tối ưu Có rất nhiều nghiên cứu đượctiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và các kếtquả thu được rất khác nhau

Năm 1989, Larvin M và Mahon M.J công bố một nghiên cứu so sánhgiá trị của bảng điểm APACHE II với các bảng điểm của Ranson, bảng điểmImrie và tình trạng LS Theo đó chỉ có bảng điểm APACHE II được sử dụngngay khi BN vào viện và nó đã xác định đúng 63% các trường hợp VTC năng

so với 44% khi đánh bằng LS Sau 48h, bảng điểm APACHE II đã dự đoánchính xác nhất kết cục của VTC với tỷ lệ 88% so với 69% theo Ranson và84% theo Imrie Với bảng điểm APACHE II đã dự đoán được 73% cáctrường hợp có ổ dịch ở tuỵ so với 65% nếu dùng bảng Ranson và 58% nếudùng Imrie Khi nghiên cứu giá trị của bảng APACHE II và chụp CT trong

TL VTC, tác giả De Sanctis và cộng sự thấy chụp CT là tốt nhất trong pháthiện các tổn thương khu trú ở tuỵ và tỏ ra vượt trội bảng APACHE II khi dựđoán các biến chứng tại chỗ Nhưng bảng APACHE II lại tốt hơn chụp CTkhi đánh giá biến chứng toàn thân Trong nghiên cứu công bố năng 2002 củaLankisch D.G và cộng sự thì bảng APACHE II tỏ ra không đủ tin cậy trongchẩn đoán VTC hoại tử Mới đây, một nhóm nghiên cứu của Hy Lạp khi sosánh giá trị của các bảng điểm Ranson, APACHE II và Balthazar đã nhậnthấy bảng điểm Balthazar vượt trội các bảng điểm khách trong dự đoán mức

độ nặng của VTC và tình trạng hoại tử tuỵ Tuy nhiên, các bảng điểm Ranson

và APACHE II lại tốt hơn về mặt dự báo suy chức các tạng

1.5 Hình ảnh nội soi đường tiêu hóa trên

1.5.1 Giải phẫu: Đường tiêu hóa trên được tính từ miệng thực quản đến D2 tá

tràng, bao gồm:

- Thực quản:

+ Thành thực quản được cấu tạo bởi bốn lớp: lớp niêm mạc, lớp dướiniêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc Bề mặt niêm mạc thực quản được bao phủbởi lớp tế bị, bào vảy không sừng hóa

Dạ dày: nối tiếp với thực quản, ngăn cách với thực quản bởi tâm vị

+ Thành dạ dày cũng bao gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc,lớp cơ, lớp thanh mạc

+ Dạ dày được chia thành các phần: Tâm vị, thân vị, hang vị, môn vị, có

2 bờ là: bờ cong nhỏ và bờ cong lớn

+ Bề mặt niêm mạc dạ dày bao gồm nhiều loại tế bào, chia thành 2 nhóm:Nhóm tiết acid HCL và pepsin law nhóm tác nhân gây tổn thương niêmmạc dạ dày

Nhóm tiết chất nhày và bicarbonat có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dàykhỏi sự phá hủy của acid HCL và pepsin

Khi có sự mất cân bằng giữa 2 nhóm này vì lý do nào đó sẽ dẫn tới cáctổn thương của niêm mạc dạ dày với các mức độ khác nhau : viêm hoặc loétniêm mạc dạ dày

- Tá tràng: gồm hành tá tràng và D1,D2 tá tràng Trong đó tổn thươnghay gặp nhất là ở hành tá tràng

1.5.2 Tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp

- Các tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân viêm tụy cấp có thề

là các tổn thương có sẵn từ trước, không liên quan đến bệnh lý viêm tụy cấp,cũng có thể là tổn thương xuất hiện trong giai đoạn bị bệnh, nó có thể liênquan đến tình trạng bệnh lý viêm tụy cấp hoặc không liên quan mà chỉ là bệnhxuất hiện đồng thời

Vì vậy chúng ta có thể gặp các tổn thương cấp tính hoặc mạn tính tạimột hay nhiều vị trí phối hợp

A Tổn thương ở thực quản

1 Viêm thực quản trào ngược:

- Là hiện tượng thức ăn từ dạ dày thoát qua tâm vị lên thực quản, hiệntượng này xảy ra thường xuyên và kéo dài gây ra bệnh và gọi là “bệnh tràongược thực quản – dạ dày”

có màu đỏ, hiếm khi có giả mạc.

+ Tổn thương loét trợt có kích thước rộng hơn với nhiều dạng khác nhau,nằm trên đường Z, ở đáy thường có giả mạc

- Theo phân loại của Savary – Miller, chia viêm thực quản trào ngượctheo 4 mức độ:

+ Độ 1( độ A ): Tổn thương một hay nhiều trợt nhưng không kết nối vớinhau, tổn thương nằm trên đường Z

+ Độ 2( độ B ): Tổn thương trợt hay loét trợt chiếm 10% bề mặt niêmmạc, tổn thương nằm trên đường Z

+ Độ 3 (độ C): Tổn thương trợt hay loét trợt chiếm 10 – 50% bề mặtniêm mạc và lên cao trên đường Z khoảng 5cm, hoặc có tổn thương lớt cóđường kính 3- 5mm

+ Độ 4 (độ D): Loét trợt nông chiếm trên 50% bề mặt niêm mạc hoặc cóloét đường kính trên 5 mm, có viêm giả polyp, cần sinh thiết để phân biệt tổnthương lành tính

2 Viêm thực quản do nguyên nhân khác

- Viêm thực quản do vi khuẩn: niêm mạc thực quản bị xung huyết mạnh

ở 1/3 trên

- Viêm thực quản do nấm, do virus

- Viêm thực quản do HIV

- Viêm thực quản do hóa chất, do thuốc , do tia xạ

3 Loét thực quản:

- Loét cấp tính: có thể do thuốc, do hóa chất, do vi khuẩn, do virus

- Loét mạn tính: thường liên quan đến bench lý trào ngược thực quản,tổn thương loét ở trên đường Z và đoạn dưới thực quản

4 Chấn thương thực quản

- Rách thực quản ( hội chứng Mallory – Weiss ): rách thực quản gần chỗnối giữa thực quản và dạ dày do áp lực khoang bụng tăng đột ngột Nguyênnhân thường gặp law do nôn và ợ Khi soi thấy có vết rách ở vị trí 12h Chảymáu do rách thực quản có thể tự cầm nhưng cũng có khi không tự cầm và táiphát.Thường gặp ở nam nhiều hơn nữ ( nam: nữ = 4:1 ), liên quan nhiều sauuống rượu, một số ít có thể gặp sau nội soi dạ dày hoặc nội soi đại tràng (douống nhiều thuốc nhuận tràng quá một lúc dẫn đến buồn nôn hoặc nôn nhiều),

và bệnh nhân thường ở độ tuổi 30 - 40 tuổi

- Hội chứng Boerhaav: Đây là hội chứng do thủng thực quản vì nôn quámạnh Vị trí thủng thường ở thành sau, bên trái của thực quản, dài vài cm Tỉ

lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán sớm

- Tụ máu thực quản

B Tổn thương ở dạ dày – tá tràng

1 Viêm dạ dày: là phản ứng viêm của niêm mạc dạ dày với các tác nhânkhác nhau Chẩn đoán viêm dạ dày phải dựa vào kết quả mô bệnh học làchính vì kết quả mô bệnh học , triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi nhiều

khi không tương xứng với nhau Tuy các hình ảnh nội soi không có nhiều giátrị trong chẩn đoán xác định viêm dạ dày cũng như tiên lượng bệnh song nóvẫn được sử dụng rộng rãi vì nó giúp cho việc chẩn đoán nội khoa được dễdàng và có sự thống nhất các tiêu chuẩn nghiên cứu giữa các trung tâm nội soikhác nhau.

Viêm dạ dày có 2 thể là viêm dạ dày cấp tính và viêm dạ dày mạn tính

dễ bị nhầm lẫn với các tổn thương viêm mạn tính giai đoạn hoạt động do cũng

có sự tham gia của các bạch cầu đa nhân trung tính Trong thực tế người takhi làm giải phẫu bệnh lý ở các trường hợp viêm dạ dày cấp tính

Hình ảnh nội soi của viêm dạ dày cấp tính: niêm mạc dạ dày có thể phù

nề, xung huyết đỏ, có thể có hiện tượng xuất huyết dưới niêm mạc, hoặc viêmtrợt xuất huyết niêm mạc dạ dày

(1) Viêm niêm mạc dạ dày sung huyết

Là những đám sung huyết, trên có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc mất tínhchất nhẵn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết Niêm mạc mủn và có những chấm

đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ môn vị Hay gặp ở hang vị hoặc cả ở thân vị

và hang vị

(2) Viêm niêm mạc dạ dày do trào ngược dịch mật

Niêm mạc sung huyết đỏ rực, có dịch mật trào ngược qua lỗ môn vị.(3) Viêm trợt phẳng

Có ít hay nhiều trợt nông phẳng,có màng tơ huyết phủ ở đáy Các vếttrợt có thể tạo thành một đường bao quanh lỗ môn vị Hay gặp ở hang vị haytoàn bộ niêm mạc dạ dày

(4) Viêm trợt lồi

Viêm trợt lồi trên niêm mạc như hạt đậu, tập trung dọc theo các nếpniêm mạc

(5) Viêm teo niêm mạc dạ dày

Thấy các mạch máu nổi rõ ngay khi chưa bơm hơi, niêm mạc dạ dàynhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng

(6) Viêm niêm mạc chảy máu

Những chấm chảy máu nhỏ màu đỏ hoặc màu nâu sẫm, những mảngmàu đen trên niêm mạc phù nề và có thể chảy máu trong dạ dày

(7) Viêm niêm mạc phì đại

Nếp niêm mạc thô, to, các nếp niêm mạc chồng lên nhau, trên đỉnh cácnếp niêm mạc có trợt nông

2 Loét dạ dày – tá tràng

- Định nghĩa: Loét dạ dày – tá tràng là tổn thương ăn qua lớp niêm mạcxuống đến tận lớp cơ niêm hoặc sâu hơn nữa, kích thước > 3 mm.

2.1 Loét dạ dày

- Nguyên nhân của loét dạ dày:

+ Nguyên nhân chính là do HP:70% bệnh nhân bị loét dạ dày law do HPgây nên, nhiều gấp 3 lần các nguyên nhân khác

+ Các nguyên nhân khác bao gồm: Do sử dụng NSAID, đặc biệt ở cácbệnh nhân độ tuổi từ 60 trở lên, có bệnh lý cơ xương khớp, thường dùngNSAID kéo dài, chiếm 25%; Hội chứng Zollinger – Ellison chiếm 3%, cácnguyên nhân khác như tia xạ, hóa chất, do stress chiếm 2%

- Tất cả các bệnh nhân loét dạ dày đều phải được chẩn đoán phân biệtvới tổn thương dạng loét của ung thư dạ dày Đặc biệt là các ổ loét có kíchthước > 2cm, có tới 10% các ổ loét này có thể là ung thư dạ dày Vì vậy việcsinh thiết qua nội soi để làm mô bệnh học là việc làm cần thiết

- Vị trí của loét dạ dày: ta có thể gặp ổ loét ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày,nhưng hai vị trí thường gặp nhất là hang vị và bờ cong nhỏ

- Kích thước của ổ loét: hầu hết chúng có kích thước < 2cm, nhưng cókhoảng 10% ổ loét có kích thước từ 2 – 4 cm

- Số lượng ổ loét: số lượng ổ loét >2 thường liên quan đến việc sử dụngcác thuốc NSAID

- Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng lâm sàng và tổn thương của niêmmạc dạ dày nhiều khi không tương xứng, và biều hiện rất đa dạng ở các bệnhnhân, không có triệu chứng đặc hiệu Bench nhân có thể chỉ có cẩm giác đầybụng, chướng hơi, ăn uống khó tiêu, hoặc có thể đau âm ỉ vùng thượng vị, cóliên quan hoặc không liên quan tới bữa ăn, có thể đau âm ỉ cả ngày, cũng có

thể đau nhiều về đêm gần sáng ( khoảng 20%), trong khi loét hành tá trànggặp khoảng 70% Bệnh nhân có thể nôn hoặc buồn nôn, đặc biệt là sau ăn,dấu hiệu này thấy nhiều ở bệnh nhân loét dạ dày hơn là loét hành tá tràng.

- Điều trị: Do hầu hết nguyên nhân gây ra loét dạ dày law do HP, vì vậyviệc chẩn đoán có nhiễm HP hay không ở những bệnh nhân loét dạ dày là cầnthiết Ngày nay loét dạ dày được điều trị bằng nội khoa là chủ yếu với PPI vàkháng sinh diệt HP ( nếu có ) Thời gian điều trị thường là 8 đến 12 tuần, đốivới những ổ loét > 2cm thì thời gian có thể dài hơn Một số ít trường hợp điềutrị nội khoa thất bại mới chuyển sang điều trị ngoại khoa

- Biến chứng:

+ Biến chứng chảy máu: nếu ổ lóet ăn vào mạch máu sẽ dẫn đến hiệntượng xuất huyết tiêu hóa, tùy tình trạng mà ta điều trị nội khoa kết hợp tiêmcầm máu qua nội soi Nếu thất bại chuyển sang điều trị ngoại khoa

+ Biến chứng thủng: Khi ổ loét quá sâu, ăn qua lớp cơ và thanh mạc của

dạ dày Bench nhân vào viện với biểu hiện bệnh lý bụng ngoại khoa thủngtạng rỗng và được điều trị ngoại khoa trước

- Không giống với loét dạ dày, loét hành tá tràng chủ yếu là ổ loét lànhtính, do vậy việc làm sinh thiết qua nội soi thường quy ở những bệnh nhânnày là không cần thiết Sinh thiết làm mô bệnh học chỉ đặt ra đối với ổ loét ở

vị trí bất thường, có kích thước và hình dạng bất thường, điều trị nội khoa kéodài không lành.

- Kích thước ổ loét thường < 2cm, rất ít trường hợp > 2cm Đối với cáctrường hợp có ổ loét > 2cm, có kèm theo loét dạ dày phải cẩn thận vì có thể làung thư dạ dày lan xuống tá tràng

- Số lượng ổ loét: nếu có nhiều ổ loét thường liên quan đến sử dụngthuốc NSAID

- Triệu chứng lâm sàng: cũng giống loét dạ dày, loét tá tràng không cótriệu chứng lâm sàng đặc hiệu Vì vậy chẩn đoán loét tá tràng chủ yếu phảidựa vào nội soi

- Điều trị: điều trị nội khoa là chủ yếu

- Biến chứng: + Biến chứng chảy máu ổ loét

+ Biến chứng thủng ổ loét 2.3 Loét stress đường tiêu hóa trên

- Đã có những nghiên cứu về tình trạng loét stress và các yếu tố tác độngtới tình trạng này, song các nghiên cứu ấy lại được thực hiện trên động vật vìvậy ý nghĩa ứng dụng trong lâm sàng của nó law không cao Chỉ có nhữngnghiên cứu ở con người mới có ý nghĩa ứng dụng lâm sàng

- Loét stress thường xảy ra ở các bệnh nhân nặng, nằm điều trị tại cácđơn vị hồi sức cấp cứu Bởi vì ở các bench nhân này có sự mất cân bằng rấtlớn giữa các yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày là: HCL, pepsin và các yếu tốbảo vệ niêm mạc dạ dày là: các chất nhày, bicarbonat và sự cung cấp máunuôi dưỡng cho dạ dày Khi lượng acid và pepsin tăng lên rất nhiều, lượngchất nhày được tiết ra không đủ để bảo vệ, đồng thời lượng máu tới dạ dàyvới nhiệm vụ cung cấp oxy và đem H+ đi bị giảm sẽ dẫn tới tổn thương niêmmạc dạ dày

- Vị trí của ổ loét stress thường thấy ổ thân vị và ống môn vị, law nhữngnơi tiết ra lượng lớn acid.

- Biến chứng: Loét stress có thể gây nên tình trạng xuất huyết tiêu hóacoa ở các bench nhân Nó khiến cho các bệnh nhân này đã nặng lại càng nặnghơn, dẫn tới nguy cơ tử vong và chi phí điều trị tăng lên Vì vậy đối với cácbệnh nhân nặng nằm tại đơn vị hồi sức cấp cứu cần được điều trị dự phòngloét stress

- Các yếu tố nguy cơ củ loét stress: bench nhân suy đa tạng, suy gan, suythận, sock, bỏng nặng, hoặc bị chấn thương hoặc phẫu thuật lớn…