VAI TRÒ của cắt lớp VI TÍNH đa dãy đầu dò TRONG CHẨN đoán hội CHỨNG FITZ HUGH CURTIS

Tuy nhiên kỹ thuật này phải được thực hiện ởmáy cộng hưởng từ có từ lực cao 1.5Tesla và thời gian thăm khám dài, giá thànhcòn cao, khó áp dụng rộng rãi đặc biệt ở tuyến cơ sở .Chụp cắt

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Fitz-Hugh–Curtis (FHCS) là tình trạng viêm bao gan liên kếtnhiễm trùng với viêm vùng chậu (PID), đồng thời không có sự tổn thương thực thểcủa nhu mô gan Đây là bệnh lành tính, chủ yếu gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ và xảy

ra ở 12,0% -13,8% trong các trường hợp nhiễm trùng ở vùng chậu ,, Nguyên nhângây bệnh chính đã được xác định là Chlamydia Trachomatis ,,

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, hay gặp nhất là đau bụng vùng hạsườn phải, đau tăng lên khi thay đổi tư thế, khi hít sâu, có trường hợp lại không cótriệu chứng đau vùng hạ sườn phải mà chỉ biểu hiện đau ở vùng bụng dưới; do vậytrên lâm sàng rất dễ nhầm với một số bệnh khác như viêm túi mật cấp, viêm màngphổi, viêm bể thận phải, viêm ruột thừa ,

Chẩn đoán FHCS phải kết hợp nhiều phương pháp: lâm sàng, cận lâm sàng

và nội soi ổ bụng; trong đó tiêu chuẩn vàng là dựa vào phương pháp nội soi ổ bụnghoặc phẫu thuật bụng mở để xác định hiện tượng bám dính của bao gan vào cơhoành hoặc thành bụng trước kết hợp với xét nghiệm thể hiện tình trạng viêm củadịch ổ bụng , tuy nhiên các phương pháp này có những hạn chế nhất định như: gâyxâm lấn, chi phí cao và nhiều tai biến Ngày nay, với những hiểu biết sâu sắc vềbệnh học cùng với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học,hội chứng FHCS đã được chẩn đoán bằng các phương pháp không xâm lấn như cácthăm dò chẩn đoán hình ảnh (XQ, siêu âm, chụp CLVT và CHT) và các xét nghiệmkháng huyết thanh đặc hiệu với tác nhân gây bệnh, PCR, ELISA… ,,

Siêu âm là phương pháp đầu tay, dễ thực hiện và rẻ tiền, nhưng th ường ítphát hiện được tổn thương trong viêm bao gan Tuy nhiên siêu âm bụng là phươngtiện rất tốt chẩn đoán loại trừ một số bệnh gan mật như sỏi đường mật, viêm túi mật,các bệnh lý viêm ruột như viêm ruột thừa, viêm túi thừa đại tràng Ngoài ra siêu âmbụng còn cho thấy hình ảnh viêm phần phụ như ứ dịch, ứ mủ, áp xe vòi trứng vàbuồng trứng

Trang 2

CHT cho thông tin khá tốt về tổn thương của bao gan cũng như độ nhạy béntrong đánh giá các tổn thương viêm nhiễm vùng chậu Theo Wang và cộng sự, đốivới hiện tượng dày và viêm dính bao gan được thể hiện trên ảnh cộng hưởng từcũng tương tự như trên cắt lớp vi tính Tuy nhiên kỹ thuật này phải được thực hiện ởmáy cộng hưởng từ có từ lực cao 1.5Tesla và thời gian thăm khám dài, giá thànhcòn cao, khó áp dụng rộng rãi đặc biệt ở tuyến cơ sở

Chụp cắt lớp vi tính kết hợp với tiêm thuốc cản quang không những giúpxác định tình trạng dày dính và ngấm thuốc bao gan với các tổ chức lân cận như cơhoành và thành bụng trước mà còn đánh giá được mức độ lan rộng của tổn thương.Với thời gian thăm khám nhanh và giá thành hợp lý, CLVT vừa có giá trị trongchẩn đoán xác định, vừa giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác như: dày baogan do các tổn thương tại gan, viêm túi mật cấp, sỏi túi mật Ngoài ra CLVT còngiúp đánh giá sau điều trị ,

Hiện nay hệ thống chụp CLVT đã khá phổ biến ở nhiều bệnh viện Việc ápdụng kỹ thuật chụp CLVT cho những phụ nữ độ tuổi sinh đẻ vào bệnh viện vì triệuchứng đau bụng hạ sườn phải có đặc điểm mà lâm sàng nghi ngờ hội chứng Fitz-Hugh - Curtis cần được xem xét vì nó cung cấp một chẩn đoán nhanh và chính xác

Ở Việt nam hiện chưa thấy có nghiên cứu chính thức nào đề cập đến hội chứng Fitz– Hugh – Curtis, điều này gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng trong việc chẩnđoán và điều trị Để hiểu biết sâu sắc và đầy đủ hơn vai trò của cắt CLVT trong hội

chứng Fitz-Hugh-Curtis, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Vai trò của cắt lớp

vi tính đa dãy đầu dò trong chẩn đoán hội chứng Fitz-Hugh-Curtis” với hai mục

Trang 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giới hạn, phân vùng, định khu ổ bụng

1.1.1 Giới hạn - Cấu tạo

Bụng là thành phần chính của thân mình ở dưới cơ hoành, gồm một phầnchính ở trên là ổ bụng chính thức và một phần nhỏ ở dưới là chậu hông bé, thôngvới ổ bụng chính thức bởi eo trên

- Ở hai bên bởi phần cơ của các cơ rộng bụng, các cơ chậu và xương chậu

- Ở sau bởi cột sống thắt lưng, các trụ hoành, các cơ thắt lưng, cơ vuôngthắt lưng và phần sau của xương chậu

- Ở trên bởi cơ hoành

- Ở dưới thông với chậu hông bé bởi lỗ chậu trên

Do cơ hoành là một mái hình vòm, nên ổ bụng có một phần khá lớn lồi lêntrên và nằm trong khung xương của lồng ngực

Trang 4

- Ổ bụng chính chứa đựng một phần lớn ống tiêu hóa, gan, tụy, lách, thận

và một phần niệu quản, các tuyến thượng thận, các động tĩnh mạch, cácmạch và hạch bạch huyết, thần kinh

1.1.3 Chậu hông bé hay chậu nhỏ

Là phần ở dưới ổ bụng chính, hình phễu thô hay hình nón cụt lộn ngược,được giới hạn:

- Ở trước và hai bên bởi phần dưới hai xương chậu và các cơ bịt

- Ở sau bởi xương cùng, xuong cụt và các cơ hình quả lê

- Ở dưới bởi hoành chậu và bởi đáy chậu, mà lớp sâu là hoành niệu sinh dục

- Chậu hông bé chứa đựng bàng quang, phần tận cùng của các niệu quản,đại tràng sigma, một vài quai ruột non, các tạng sinh dục trong, các mạchmáu và thần kinh vùng chậu

1.2. Phúc mạc

1.2.1 Định nghĩa.

- Phúc mạc là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt trong tất cả các thànhbụng, và lộn vào trong để bọc tất cả các tạng thuộc ống tiêu hóa và một vàitạng khác trong ổ bụng như vậy phúc mạc đã tạo thành một túi kín trong ổbụng

- Khoang túi kín được giới hạn ở các lá thành, lá tạng, và các lá phúc mạctrung gian gọi là “ổ phúc mạc” Bình thường ổ phúc mạc chỉ là một khoang

Trang 5

ảo, vì các tạng và các phần phúc mạc lộn vào trong đều nằm áp sát vào nhau,không còn kẽ hở.

Hình 1.2 Minh họa sự liên tục giữa các túi phúc mạc thông qua lỗ mạc nối

o Ổ phúc mạc gồm có hai phần: một phần chính là “ổ phúc mạc lớn” hay “túilớn”; và một ngách phụ nằm trong ổ lớn gọi là “túi mạc nối” hay “túi nhỏ”.Túi mạc nối nằm ở sau dạ dày và được quây chung quanh bởi các mạc nối vàcác tạng, chỉ thông với ổ phúc mạc lớn bằng một khe hẹp gọi là “lỗ mạc nối”,hay “đường vào túi mạc nối”, hay “đường vào túi phúc mạc nhỏ”

o Phúc mạc tạng dính chặt vào tạng, tạo nên một thành phần cấu tạo của tạng,gọi là áo thanh mạc của tạng đó Áo dính với tạng bởi một lớp mô liên kếtmỏng gọi là “tấm dưới thanh mạc” liên tiếp với mô xơ khung nền của tạng

o Phúc mạc thành dễ bóc, vì còn ngăn cách với mạc ngang của thành bụng bởimột khoang ngoài phúc mạc chứa đầy mô liên kết lỏng lẻo gọi là mô liên kếtngoài phúc mạc

o Mô liên kết ngoài phúc mạc ít nhiều thay đổi, tùy từng vùng, về lượng mô xơ

và mỡ chứa bên trong: Mô dày đặc hơn ở mặt dưới cơ hoành và ở sau đườngtrắng giữa, nên phúc mạc thành cũng dính chặt hơn ở những vùng đó; Song

Trang 6

mô lại đặc biệt lỏng lẻo ở một số nơi cần thích nghi với sự thay đổi kíchthước của tạng.

o Khoang nằm ở ngoài ổ phúc mạc, giữa phúc mạc thành và thành bụng gọi làkhoang ngoài phúc mạc Đặc biệt trong đó có khoang sau phúc mạc vàkhoang sau mu

o Các cơ quan nằm ở những khoang này gọi là cơ quan ngoài phúc mạc, chủyếu là các cơ quan niệu sinh dục, và phần cuối của trực tràng

o Còn phần lớn các cơ quan tiêu hóa và lách đều nằm ở trong ổ phúc mạc vàđược bao phủ bởi phúc mạc tạng

1.2.3 Các mạch máu và thần kinh của phúc mạc

- Phúc mạc được cấp huyết bởi các mạch máu nhỏ, xuất phát từ nhũng nguồnkhác nhau: phúc mạc thành được cấp huyết bởi các mạch máu thành bụng,còn phúc mạc tạng được cấp huyết bởi các mạch máu của các tạng

- Dưới phúc mạc cũng có các mạch bạch huyết dẫn lưu vào các hạch bạchhuyết vùng đi theo các mạch máu tương ứng

- Thần kinh của phúc mạc cũng tương đối ít Thần kinh cảm giác thường gặpnhiều hơn ở phúc mạc thành, và là những nhánh của cá dây thần kinh củathành bụng: các dây thần kinh gian sườn từ VII – XI, thần kinh dưới sườn,thần kinh chậu hạ vị và chậu bẹn Các thần kinh vận mạch bắt nguồn từ hệgiao cảm

1.2.4 Phân khu ổ phúc mạc

Mạc treo đại tràng ngang chia ổ phúc mạc lớn ra làm hai tầng là tầng trên vàtầng dưới mạc treo đại tràng ngang

a Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

- Dạ dày và các mạc nối đã cùng các tạng lân cận (gan, tụy, lách, tá tràng)quây chung quanh một túi mạc nối, cô lập và khu trú ở đó những tổn thương

Trang 7

thủng loét mặt sau dạ dày hay áp xe tụy Ngoài ra ở tầng trên mạc treo đạitràng ngang ổ phúc mạc còn có các ngách lớn:

o Ngách dưới hoành: ở trên gan, lách giữa gan và cơ hoành, lại bị dâychằng liềm chia làm 2 phần: ngách dưới hoành phải và ngách dưới hoànhtrái

 Ngách trái thông với ô quanh lách, giới hạn ở dưới bởi dây chằnghoành đại tràng

 Ngách phải thông thẳng ở dưới với rãnh cạnh đại tràng phải

o Ngách dưới gan: ở dưới gan, bên phải thông với tiền đình túi mạc nối bởi

“lỗ mạc nối”, bên trái liên tiếp với ô quanh lách

b Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.

- Ở giữa, mạc treo tiểu tràng chạy chếch từ trái sang phải, từ trên xuống dưới,như một vách ngăn chếch đi từ đốt sống thắt lưng I, II tới khớp cùng chậu,chia làm 2 khu: Khu bên phải và khu bên trái mạc treo tiểu tràng

- Ở hai bên, các đại tràng lên và xuống tạo với thành bụng bên hai rãnh cạnhđại tràng phải và trái Rãnh cạnh đại tràng phải thông ở trên với các ngáchdưới hoành và dưới gan phải, ở dưới với hố chậu phải Rãnh cạnh đại tràngtrái ngăn cách với ô quanh tỳ bởi dây chằng hoành đại tràng, và thông ở dướivới hố chậu trái

1.3.Hình thể ngoài và liên quan của gan.

1.3.1 Vị trí, hình dạng.

- Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, chiếm gần toàn bộ vùng hạsườn phải, một phần vùng thượng vị và lấn sang vùng hạ sườn trái Đỉnh ganlên đến khoang gian sườn IV trên đường núm vú phải Bờ dưới gan chạy dọc

Trang 8

theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn phải thứ IX sang sụnsườn trái thứ VIII và lên tới vơ hoành, ở sát đỉnh tim

- Gan có hình như một phần của quả trứng lớn, hay một qủa dưa hấu cắt chếch

từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, và từ sau ra trước, theo một bình diệnnhìn lên trên, ra trước và sang phải Đầu to hướng sang phải và xuống dưới,đầu bé hướng sang trái và lên trên

- Gan có hai mặt: mặt hoành lồi lên trên áp sát vào cơ hoành, và mặt tạngtương đối phẳng, nhìn xuống dưới, ra sau và sang trái Hai mặt ngăn cáchnhau bởi một bờ sắc ở trước dưới gọi là bờ dưới

a Mặt hoành

Hình 1.3 Mặt trên của gan

- Mặt hoành là mặt lồi áp vào cơ hoành và uốn theo vòm hoành, được chia làmbốn phần hướng theo bốn phía khác nhau

- Phần trên: lồi lên trên, bên trái có một chỗ lõm nhẹ là vết ấn tim, và một diệnnhỏ hình tam giác không có phúc mạc phủ ở giữa chỗ chẽ đôi của hai lá dâychằng liềm Qua cơ hoành phần trên mặt hoành liên quan với màng phổi vàđáy phổi phải, màng tim và phần tâm thất của tim, một phần nhỏ màng phổi

và đáy phổi trái

- Phần trước: hướng ra trước, có dây chằng liềm ngăn cách thành hai thùy phải

và trái Qua cơ hoành phần trước mặt hoành liên quan ở bên phải với màng

Trang 9

phổi và bờ trước đáy phổi phải, các xương sườn và sụn sườn từ 6 đến 10; ởbên trái với các sụn sườn 7-8; ở giữa với mỏm mũi kiếm ức và góc dưới sườncủa thành bụng trước.

- Phần phải: liên quan với phần phải của cơ hoành, và qua cơ hoành liên quanvối phổi, màng phổi phải, và các xương sườn 7-11

- Phần sau: tương ứng với mặt sau rộng và lồi ở bên phải, hẹp ở bên trái, lõm ởgiữa theo chiều lồi ra trước của cột sống thắt lưng

- Phần sau mặt hoành lại được chia thành 3 phần nhỏ hơn bởi: một khe hẹp ởbên trái là khe dây chằng tĩnh mạch từ mặt tạng đi lên và một rãnh sâu làrãnh tĩnh mạch chủ, đôi khi biến thành đường hầm kín ôm lấy tĩnh mạch chủdưới

b Mặt tạng

- Là mặt nhìn xuống dưới ra sau và sang trái, liên quan với các tạng ở trọng ổbụng và mang những vết ấn của các tạng đó Mặt tạng có một rãnh ngang vàhai rãnh dọc, liên tiếp với hai rãnh dọc tương ứng của phần sau mặt hoành,tạo nên một hệ thống rãnh hình chữ H

Hình 1.4 Mặt tạng của gan

Trang 10

- Rãnh dọc phải: tạo nên bởi hố túi mật ở phía trước ngăn cách với rãnhtĩnh mạch chủ của phần sau mặt hoành ở phía sau bởi mỏm đuôi của thùyđuôi.

- Rãnh dọc trái: tạo bởi khe dây chằng tròn ở phía trước, khe dây chằngtĩnh mạch ở phía sau

- Rãnh ngang: là cửa gan, hay rốn gan, nằm lệch về phía sau hơn phíatrước; là nơi các thành phần của cuống gan chui vào trong gan và từ gan

đi ra ngoài

- Hệ thống rãnh hình chữ H lại chia mặt tạng của gan thành 4 phần :

o Phần ở trên bên phải hố túi mật: lần lượt từ trước ra sau có : ấn đạitràng liên quan với góc phải đại tràng, ấn tá tràng ở ngoài cổ túi mậtliên quan với góc tá tràng trên, ấn thận liên quan với phần trên mặttrước thận phải, và một phần ấn thượng thận liên quan với cực dướituyến thượng thận phải

o Ở phần bên trái khe dây chằng tròn và khe dây chằng tĩnh mạch là mặtdưới thùy trái có ấn dạ dày úp lên dạ dày Ở bên phải ấn dạ dày là mộtchỗ lồi tròn gọi là ụ mạc nối áp vào mạc nối nhỏ

o Phần ở trước cửa gan, giữa hố túi mật và khe dây chằng tròn, là thùyvuông úp lên trên phần môn vị dạ dày, đoạn đầu tá tràng và phần tự

do mạc nối nhỏ

o Phần nằm ở sau cửa gan, giữa tĩnh mạch chủ và khe dây chằng tĩnhmạch, là thùy đuôi Phần lớn hướng ra sau là mặt sau thùy đuôi, phầnnhỏ nhìn xuống dưới là mặt dưới thùy đuôi, kéo dài sang hai bên bởihai mỏm: mỏm đuôi ở bên phải lách giữa cửa gan và tĩnh mạch chủdưới, và mỏm nhú ở bên trái, tròn đều, lồi ra ở góc giữa cửa gan vàkhe dây chằng tĩnh mạch

c Bờ dưới

- Là bờ điển hình, mỏng và sắc, ở trước nhất và thấp nhất, ngăn cách giữa phầntrước mặt hoành và mặt tạng của gan Bờ bắt đầu từ góc phải gan, chạy chếch

Trang 11

sang trái lên trên dọc trước thùy phải rồi thùy trái gan tới tận đỉnh thùy trái haygóc trái gan Bờ cớ hai chỗ khuyết: khuyết túi mật rất nông do đáy túi mật ấnvào Và khuyết dây chằng tròn rất sâu, có dây chằng tròn chui vào Đối chiếu lênthành bụng trước thì bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùngthượng vị từ sụn sườn phải thứ V sang sụn sườn trái thứ VIII và tiếp tục đi lên ởdưới cơ hoành, tới sát đỉnh tim Khuyết túi mật nằm ở bờ sườn phải, cách bìnhdiện đứng dọc giữa độ 4-5cm; còn khuyết dây chằng tròn ở ngay bên phải bìnhdiện đứng dọc giữa.

1.3.2 Phúc mạc gan và các phương tiện giữ gan tại chỗ

- Gan được bao phủ hoàn toàn bởi phúc mạc gan (trừ diện trần ở phần sau mặthoành, hố túi mật ở mặt tạng và các dải hẹp ở giữa đường bám của các dâychằng gan và của mạc nối nhỏ)

- Gan được cố định tại chỗ bởi 3 yếu tố chính:

o Tĩnh mạch chủ dưới: dính chặt vào gan bởi các sợi liên kết giữa thànhmạch và rãnh tĩnh mạch chủ sau gan, và bởi các tĩnh mạch gan từ tronggan đổ vào nó

o Các dây chằng gan và các lá phúc mạc: trung gian cố định gan với cơhoành và với các tạng lân cận

o Áp lực trong ổ bụng do trương lực của các cơ thành bụng, và sự liên quanvới các tạng xung quanh cũng đóng góp một vai trò quan trọng giữ gantại chỗ

a Dây chằng liềm gan:

- Là một nếp phúc mạc trung gian hình liềm, gồm hai lá áp vào nhau treo gan vào

cơ hoành và vào mặt trong thành bụng trước ở trên rốn Dây chằng có 3 bờ:

o Một bờ lồi: bám vào mặt dưới cơ hoành và mặt trong thành bụng trước,kéo dài xuống đến tận rốn

o Một bờ lõm: bám vào khuyết dây chằng tròn và mặt hoành gan Ở đầutrên đường bám vào mặt hoành, hai lá của dây chằng liềm chẽ ra hai bên,

Trang 12

liên tiếp với hai phần phải và trái của lá trên dây chằng vành, để lộ mộtdiện hình tam giác không có phúc mạc phủ.

o Một bờ tự do, trong có chứa dây chằng tròn của gan: căng từ rốn đếnkhuyết dây chằng tròn của bờ dưới gan

b Dây chằng tròn của gan:

- Là di tích của tĩnh mạch rốn đã bị tắc và thoái hóa hình thành một thừng sợi, đi

từ rốn đến khuyết dây chằng tròng, chui vào đáy khe dây chằng tròn ở mặt tạnggan, và dính vào đầu trước đoạn rốn ngành trái tĩnh mạch cửa

d Dây chằng tam giác phải:

- Được tạo nên do đầu tận bên phải của hai lá trên và dưới dây chằng vành chậplại và dính vào nhau, chằng đầu phải của phần sau mặt hoành gan vào cơ hoành

e Dây chằng tam giác trái:

- Do đầu tận trái của hai lá trên và dưới dây chằng vành dính lại với nhau, chằngđầu trái phần sau mặt hoành thùy trái gan vào cơ hoành

f Mạc nối nhỏ :

- Là một nếp phúc mạc trung gian gồm hai lá( trước và sau), chủ yếu nối gan với

dạ dày và phần trên tá tràng

o Bờ gan của mạc nối nhỏ bám theo một đường gấp khúc: vào hai mép củacửa gan và của khe dây chằng tĩnh mạch

o Bờ vị thực chất bám lần lượt từ trên xuống dưới vào cơ hoành, thực quảnbụng, bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên tá tràng

Trang 13

1.3.3 Giải phẫu bao gan và hình ảnh trên CLVT.

a Giải phẫu bao gan

Gan được bao bọc bởi các bao gan gồm hai lớp :

- Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc gan, bao bọc gần toàn bộ gan, trừ một số nơinhư: diện trần, hố túi mật, và có những chỗ bám của các dây chằng gan và mạcnối nhỏ

- Lớp xơ: là một lớp mô xơ liên kết mỏng nhưng chắc, dính chặt vào giữa lớpthanh mạc ở ngoài và nhu mô gan ở trong Trong chấn thương, hoặc một số chảymáu đường mật ở nông Máu có thể tụ lại ở dưới bao Lớp xơ bọc quanh toàn bộbề mặt gan, và tới cửa gan thì chui theo các bó mạch mật, thần kinh từ cuốnggan vào trong gan, tạo thành một ‘bao xơ quanh mạch’ Bao xơ quanh mạch khádày, bao quanh các đường mạch mật của bộ ba cửa trong gan và phân chia theotoàn bộ ba ở trong gan cho tới tận các khoang gian tiểu thùy gan Cả lớp xơ củagan lẫn bao xơ quanh mạch được gọi chung là ‘bao Glisson’

b Hình ảnh bao gan trên cắt lớp vi tính

- Bình thường, trên phim chụp cắt lớp vi tính ta không nhìn thấy được bao gan.Trong trường hợp viêm dày bao gan trên phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốccản quang thấy hình ảnh bao gan dày và ngấm thuốc cản quang mạnh ở thì độngmạch, giới hạn không rõ với nhu mô gan phía sâu

Hình 1.5 Hình: A, bao gan bình thường ; B, bao gan dày

và ngấm thuốc cản quang

Trang 14

1.4.Giải phẫu tử cung, vòi trứng, buồng trứng và hình ảnh trênCLVT.

- Đáy tử cung có hai sừng liên tiếp với hai vòi của tử cung

- Tử cung được cố định với chậu hông bởi các dây chằng: dây chằng rộng, dâychằng tròn và dây chằng tử cung cùng

- Trên CLVT, cổ tử cung có chiều dài khoảng 2-2,5cm trên mặt cắt ngang có hìnhbầu dục, tỷ trọng mô mềm, đường kính dưới 3mm Sau tiêm, cổ tử cung ngấmthuốc cản quang đồng nhất, ranh giới rõ với các tổ chức xung quanh

- Hình dáng thân tử cung tùy thuộc vào độ căng bàng quang Khi bàng quangcăng, trục tử cung đẩy cao, ở người chưa sinh tử cung dài khoảng 6,5-7cm, chỗrộng nhất khoảng 4,5cm, dày 2-2,5cm, trọng lượng khoảng 40-50g Khi bàngquang xẹp, tử cung ngả xuống mặt phẳng nằm ngang khó xác định chính xáckích thước tử cung Sau tiêm thuốc cản quang, lòng tử cung phân biệt rõ hơn Ởlát cắt ngang các túi cùng bàng quang tử cung và tử cung trực tràng khó đánhgiá

Hình 1.6 Hình minh họa thân tử cung(ttt), buồng trứng(bt), dây chằng tròn(dtt),

bàng quang(bq), trực tràng(tt)

Trang 15

1.4.2 Vòi trứng

- Vòi trứng gồm hai ống ở hai bên sừng tử cung Vòi trứng nằm trong bờ bên củadây chằng rộng, một đầu mở vào góc trên buồng tử cung, đầu kia mở vào ổ phúcmạc và liên quan chặt chẽ với buồng tử cung

- Vòi trứng dài khoảng 10-12cm, được chia làm bốn đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạnbóng, đoạn loa vòi Trên CLVT vòi trứng bình thường khó xác định, nhưngtrong trường hợp viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ vòi trứng thì có thể quan sát đượctrên phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang

Hình 1.7 Vòi trứng phải dày phù nề và ngấm thuốc trên CTVL.

1.4.3 Buồng trứng

- Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt kích thước trung bình khoảng 3x2x1cm Mặtngoài buồng trứng nằm trên phúc mạc ở thành bên chậu hông trong hố buồngtrứng, phía sau-ngoài góc tử cung Hố buồng trứng là chỗ lõm phúc mạc đượcgiới hạn bởi động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài

- Mặt trong buồng trứng liên quan với các tua của vòi trứng và các quai ruột Ởbên trái buồng trứng còn liên quan với đại tràng sigma, bên phải liên quan vớimanh tràng và ruột thừa

- Buồng trứng được giữ tại chỗ trong ổ phúc mạc nhờ hệ thống các dây chằng :Mạc treo buồng trứng, dây chằng treo buồng trứng, dây chằng riêng buồngtrứng, dây chằng vòi buồng trứng

Trang 16

- Vị trí của buồng trứng còn tùy thuộc vào mức độ căng của bàng quang Buồngtrứng nằm ngay phía trước niệu quản Trên CLVT buồng trứng có tỷ trọng mômềm, bờ có thể nhẵn hoặc không

1.5. Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis.

1.5.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu

a Trên thế giới:

Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis được mô tả lần đầu tiên vào năm 1920 bởi CarlosStajano, người đã phát hiện ra hiện tượng dính giữa bao gan với thành bụng trước ởnhững phụ nữ nhiễm lậu cầu và có dấu hiệu đau bụng vùng hố chậu phải

Vào năm 1930, Arthur Curtis đã mô tả hiện tượng dính “ violon string” giữa bềmặt gan với thành bụng trước ở những phụ nữ có tiền sử bị viêm nhiễm vùng tiểukhung

Năm 1934, Thomas Fitz-Hugh đã mô tả hiện tượng dính này trong khi tiếnhành phẫu thuật cho một phụ nữ nghi ngờ viêm túi mật cấp và đã tìm thấy lậu cầu từdịch viêm phúc mạc dẫn lưu Sau đó, Fitz-Hugh cũng đã tìm thấy lậu cầu khi thămkhám tiểu khung của 2 phụ nữ khác có cùng triệu chứng Ngày nay nhiều nghiêncứu cho thấy vai trò của Chlamydia tracomatis là tác nhân chính gây hội chứngFitz-Hugh-Curtis ,,

Viêm bao gan gặp chủ yếu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, đặc biệt là nhữngphụ nữ có tiền sử viêm nhiễm vùng tiểu khung do mắc các bệnh lây truyền quađường tình dục trước đó hoặc hiện tại Theo ước tính của WHO, mỗi năm trên thếgiới có tới 370 triệu trường hợp mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục Trong đó,nhiễm Chlamydia chiếm tỷ lệ cao nhất: khoảng 89 triệu ca nhiễm C.trachomatis, 62triệu ca lậu, 12 triệu ca giang mai Mặc dù tỷ lệ nhiễm C.trachomatis chỉ chiếmkhoảng 5% dân số nhưng viêm nhiễm sinh dục do C.trachomatis để lại nhiều biếnchứng nguy hiểm lâu dài , Rất hiếm trường hợp gặp trên nam giới . Theo nghiêncứu của Pavonen và cộng sự ở Thụy Điển, từ năm 1978 đến 1982 trên 322 phụ nữbị viêm vùng tiểu khung được soi ổ bụng phát hiện tỉ lệ viêm bao gan khoảng 4%

Trang 17

Wang và cộng sự cũng phát hiện 17 bệnh nhân viêm bao gan trong số 442 phụ nữviêm vùng tiểu khung (tỉ lệ 3.8%)

b Ở Việt Nam:

Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về lâm sàng và vai trò ảnh hưởng củaC.trachomatis đối với vấn đề viêm nhiễm sinh dục nữ và vô sinh Trong nghiên cứucủa Lê Hồng Cẩm (2000) trên 415 phụ nữ độ tuổi từ 15-49 tại huyện Hóc Mônthành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis là 18,07% Một nghiêncứu khác tại khoa hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ năm 2004, ĐỗQuang Minh và BùiTrúc Giang nghiên cứu trên 425 bệnh nhân vô sinh có 99 bệnh nhân (23,3%) có kếtquả dương tính với C.trachomatis

Nghiên cứu của Cao Ngọc Thành viêm dính do C.trachomatis phát hiện quanội soi chiếm 40% , Nguyễn Công Trúc (2007) cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis

ở đối tượng đến khám phụ khoa là 14,1%

Trong năm 2011 tại Bệnh viện trường Đại học y Hà Nội có bài báo cáo mô tảlâm sàng, cận lâm sàng và điều trị một ca viêm bao gan của Bùi Văn Lệnh, HoàngBùi Hải và cộng sự cho thấy mối liên quan trực tiếp của C.tracomatis với viêm baogan Ngoài ra chưa có một nghiên cứu chính thức nào về hội chức Fitz-Hugh-Curtis

1.5.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

a Nguyên nhân:

- Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae)

Năm 1930, Arthur Cirtis đã mô tả viêm bao gan trên một phụ nữ bị nhiễm lậucầu 4 năm sau đó, năm 1934, Thomas Fitz –Hugh đã báo cáo 3 phụ nữ bị nhiễm lậucầu cũng bị viêm bao gan Kể từ đó trở đi, lậu cầu được xem như là nguyên nhânchính gây ra viêm bao gan ,,

- Chlamydia trachomatis

Trong nhiều năm, các nhà lâm sàng cho rằng lậu cầu là nguyên nhân duy nhấtgây ra viêm bao gan Tuy nhiên vào năm 1978, Muller-Schoop và cộng sự đã tìmthấy bằng chứng miễn dịch của việc nhiễm chlamydia trachomatis ở 9/11 bệnh nhân

Trang 18

được chẩn đoán viêm phúc mạc qua nội soi ổ bụng, trong đó có 6 bệnh nhân viêmbao gan Các nghiên cứu gần đây đều chỉ ra rằng Chlamydia Trachomatis lànguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm bao gan: nghiên cứu tại bệnh viên St.Marry(Hàn quốc) năm 2006 đã chỉ ra 18/22 bệnh nhân được chẩn đoán viêm bao gan cóxét nghiệm dương tính với chlamydia trachomatis Ngoài ra theo tổ chức y tế thếgiới WHO, Clamydia.Trachomatis là vi khuẩn thường gặp nhất gây ra các bệnh lâytruyền qua đường tình dục tại Mỹ, Anh, và các nước đang phát triển Do vậy, hầuhết các chuyên gia tin rằng chlamydia là thủ phạm gây ra viêm bao gan hơn là lậucầu Điều này có vẻ hợp lý khi giải thích cho những trường hợp lậu cầu âm tínhtrước đây

Hình 1.8 Ảnh hưởng của C Trachomatis lên đường sinh dục nữ

Một số tác giả cho rằng: viêm bao gan là do đáp ứng quá mức của hệ thốngmiễn dịch với Chlamydia Trachomatis Một vài nghiên cứu gần đây chỉ ra hiệntượng tăng nồng độ kháng thể (IgG) chống lại C.Trachomatis ở những bệnh nhânviêm bao gan kết hợp với viêm vòi trứng cao hơn so với những bệnh nhân bị viêmvòi trứng đơn thuần Tuy vậy, vẫn chưa thể khẳng định được viêm bao gan là dođáp ứng miễn dịch quá mức với C.Trachomatis

b Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ làm tăng nhiễm C.trachomatis bao gồm:

- Tuổi trẻ, điều kiện kinh tế xã hội thấp, quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình,tình trạng không kết hôn, tiền sử nạo hút thai, mắc các bệnh lây truyền quađường tình dục Sử dụng bao cao su có thể đề phòng sự lây truyền của bệnh,làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ,

Trang 19

- Nếu không được điều trị hoặc điều trị không triệt để, 20-40% nhiễmC.trachomatis dẫn đến viêm vùng chậu và gây hậu quả như đau vùng chậu mãntính, viêm bao gan, vô sinh, thai ngoài tử cung… ,,.

c Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế sinh bệnh của viêm bao gan hiện nay chưa được hiểu rõ Tuy nhiên cómột số giả thuyết được đưa ra:

- Lây truyền trực tiếp tới gan :

Khởi đầu từ viêm nhiễm vùng tiểu khung,vi khuẩn qua vòi trứng rồi ngượclên theo đại tràng đến bao gan và gây ra tình trạng viêm bao gan và các cấu trúcxung quanh Mối liên hệ giữa các phủ tạng từ cơ quan sinh dục vòi trứng đại tràng

và gan cùng với sự thông thương giữa tiểu khung và ổ bụng qua vòi trứng góp phần

hỗ trợ cho giả thuyết này Tuy nhiên có một số điểm chưa giải thích được nếu như

vi khuẩn lây lan qua con đường này:

 Thứ nhất, có một số trường hợp chỉ phân lập được vi khuẩn hoặc từ dịchvòi trứng hoặc từ tổn thương xung quanh gan

 Thứ hai, nếu vi khuẩn xâm nhập tới gan theo con đường này thì chúng taphải thấy tình trạng viêm và nhiễm trùng của các cấu trúc giữa tiểukhung và gan nhưng trong tất cả các nghiên cứu trước đây chưa thấy mô

tả tình trạng này

 Thứ ba, viêm bao gan cũng đã được phát hiện ở nam giới Mà cấu trúcgiải phẫu của nam giới thì không có thông thương giữa tiểu khung và ổbụng như nữ giới Do đó phải có một cơ chế khác gây lây lan vi khuẩn

- Lây truyền qua đường máu:

Trên thế giới có một số nhà nghiên cứu cho rằng vi khuẩn đã xâm nhập vàomáu trước khi gây tổn thương bao gan do đã chỉ ra một số tổn thương trong nhu môgan ở những bệnh nhân viêm bao gan Tuy nhiên, trên lâm sàng bệnh nhân không

có biểu hiện của nhiễm trùng huyết, cũng như khi cấy máu không tìm thấy vi khuẩntrong đa số trường hợp Do vậy chưa thể khẳng định chắc chắn vi khuẩn gây tổnthương bao gan lây lan qua đường máu

Trang 20

- Lây truyền qua đường bạch huyết:

Nhiều tác giả cho rằng vi khuẩn từ tiểu khung xâm nhập vào bao gan quađường bạch huyết Điều này giải thích vì sao đa số bệnh nhân viêm bao gan không

có bằng chứng viêm nhiễm trong ổ bụng cũng như trong máu Tuy nhiên không cómối liên hệ về mặt giải phẫu giữa hệ thống bạch huyết từ vùng tiểu khung đến baogan

- Đáp ứng miễn dịch quá mức:

Một số tác giả cho rằng: Viêm bao gan là do đáp ứng quá mức của hệ thốngmiễn dịch với Chlamydia Trachomatis Một vài nghiên cứu gần đây chỉ ra hiệntượng tăng nồng độ kháng thể (IgG) chống lại C.Trachomatis ở những bệnh nhânviêm bao gan kết hợp với viêm vòi trứng cao hơn so với những bệnh nhân bị viêmvòi trứng đơn thuần Tuy vậy, vẫn chưa thể khẳng định được viêm bao gan là dođáp ứng miễn dịch quá mức với C.Trachomatis

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Fitz – Hugh - Curtis

- Cơ năng:

o Đau hạ sườn phải dữ dội, đau tăng lên khi ho, hít sâu, khi cử động, đau cóthể lan lên vai phải hoặc cánh tay phải Một số bệnh nhân có thể kèm theođau bụng vùng hạ vị hoặc hố chậu phải

o Đa số bệnh nhân có dấu hiệu viêm nhiễm sinh dục trước đó hoặc đồngthời với đau bụng như: ngứa vùng sinh dục, ra khí hư …

o Ngoài ra một số bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân như: sốt, đau đầu, mệtmỏi, buồn nôn hoặc nôn

- Thực thể:

o Khám bụng: bụng mềm, không trướng có phản ứng thành bụng khu trúvùng hạ sườn phải,không có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc

o Ấn đau tức vùng hố chậu và hạ vị

o Khám tiểu khung có đau phần phụ kèm ra khí hư…

Trang 21

1.5.4 Đặc điểm cận lâm sàng của hội chứng Fitz Hugh Curtis

- Số lượng bạch cầu: bình thường hoặc tăng nhẹ

- CRP: Protein phản ứng C Định lượng CRP có thể cung cấp các thông tinhữu ích như mức dộ tiến triển của phản ứng viêm và theo dõi đáp ứng vớiđiều trị của các tình trạng nhiễm trùng

- Phương pháp miễn dịch men (ELISA: Enzyme Linked Immuno Sorbent

Assay): Tự động để phát hiện mầm bệnh Phát hiện kháng nguyên vỏ bằngkháng thể đơn dòng hoặc đa dòng được gắn emzym Enzym làm thay đổimàu sắc từ đó có thể xác định sự có mặt của C.trachomatis Thích hợp chosàng lọc nhưng tỷ lệ dương tính giả cao và ít đặc hiệu Độ nhạy 85%, độ đặchiệu 80% ,

- PCR: (Polymerase Chain Reation)

PCR là sự tổng hợp ADN ngoài cơ thể, kỹ thuật này giúp nhân lên một sốlượng lớn đoạn ADN đích mà ta muốn nhân lên từ đoạn gen ban đầu có trong bệnhphẩm Với số ADN thu được sẽ dễ dàng phát hiện bằng các kỹ thuật thông thường,giúp chẩn đoán một cách chính xác sự có mặt của C.trachomatis có trong bệnhphẩm

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về những ưu điểm của kỹ thuật nàyvới độ nhạy và độ đặc hiệu cao (95-98%) Các tác giả đều thấy PCR có độ nhạy và

độ đặc hiệu cao hơn hẳn ELISA Tuy nhiên phương pháp này chỉ có ở một số labolớn vì quy trình phức tạp, đòi hỏi trang thiết bị, hóa chất đắt tiền,

b Nội soi ổ bụng

o Phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác hiện tượng dày và dính bao ganvào cơ hoành, dính vào phúc mạc thành bụng trước qua dấu hiệu “ violon

Trang 22

string” Trước đây nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm baogan Tuy nhiên ngày nay phương pháp này ít được áp dụng vì có tính xâmphạm cao, bệnh nhân phải gây mê và phụ thuộc vào chủ quan của ngườilàm

Hình 1.9 Hình ảnh viêm dính bao gan vào thành bụng trước qua nội soi ổ bụng

c Chụp X quang

o X quang bụng không chuẩn: phương pháp này ít có giá trị chẩn đoán viêmbao gan mà chủ yếu chẩn đoán loại trừ một số các nguyên nhân gây đau bụngcấp tính như sỏi tiết niệu, sỏi mật…

o X quang ngực: giúp chẩn đoán viêm phổi, loại trừ các nguyên nhân gây đau

do viêm thùy dưới phổi phải, tràn dịch màng phổi

d Siêu âm

o Siêu âm thường ít phát hiện được tổn thương trong viêm bao gan Tuy nhiênsiêu âm bụng là phương tiện rất tốt chẩn đoán loại trừ một số bệnh gan mậtnhư sỏi đường mật, viêm túi mật, các bệnh lý viêm ruột như viêm ruột thừa,viêm túi thừa đại tràng Ngoài ra siêu âm bụng còn cho thấy hình ảnh viêmphần phụ như ứ dịch, ứ mủ, áp xe vòi trứng và buồng trứng

Trang 23

Hình 1.10 Hình ảnh ứ mủ vòi trứng trên siêu âm

e Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ (CHT) trong thăm khám ổ bụng là kỹ thuật mới để đánh giánhiều bệnh lý của ổ bụng nói chung, và trong hội chứng Fitz hugh curtis nói riêng.hiện đang còn đang được nghiên cứu Kỹ thuật hiện nay là sử dụng các chuỗi xungnhanh T2W và xung Echo gradient, T1 xóa mỡ trước và sau tiêm thuốc đối quang

từ, bề dày lớp cắt 3mm, với các mặt cắt ngang, đứng ngang và đứng dọc

CHT cho thông tin khá tốt về tổn thương của bao gan cũng như độ nhạy béntrong đánh giá các tổn thương viêm nhiễm vùng chậu Theo Wang và cộng sự, đốivới hiện tượng dày và viêm dính bao gan được thể hiện trên ảnh cộng hưởng từcũng tương tự như trên cắt lớp vi tính Tuy nhiên kỹ thuật này phải được thực hiện ởmáy cộng hưởng từ có từ lực cao 1.5Tesla Đòi hỏi thời gian thăm khám dài, giáthành còn cao, khó áp dụng cho tuyến cơ sở

Hình 1.11 Dày bao gan và ngấm thuốc đối quang từ

Trang 24

1.6. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

1.6.1 Vai trò của CLVT trong chẩn đoán FHCS.

CLVT được sử dụng như là một phương thay thế cho phương pháp nội soi ổbụng bởi tính không xâm phạm của nó CLVT có tiêm thuốc cản quang cung cấpnhững hình ảnh khách quan trung thực về hiện tượng dày và ngấm thuốc của baogan , Đồng thời CLVT khảo sát toàn bộ ổ bụng còn cung cấp cho các nhà lâm sàngmột cách nhìn tổng quát về giải phẫu các cơ quan trong ổ bụng, lý giải được nhữngbiểu hiện lâm sàng trên các bệnh nhân do thương tổn bệnh lý của các cơ quan khácnhau Các thông tin này là rất quan trọng trong việc quyết định lựa chọn biện phápđiều trị nội khoa hay phẫu thuật, tránh cho bệnh nhân một cuộc phẫu thuật khôngcần thiết khi mà phương pháp điều trị nội khoa có thể khỏi bệnh Không những vậy,CLVT còn được sử dụng để theo dõi đáp ứng của bệnh nhân sau điều trị ,,

Hiện nay, với các máy chụp đa dãy đầu dò đã có nhiều bước tiến lớn về mặt

kỹ thuật, cho phép cắt nhanh, cắt lớp mỏng, tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng mongmuốn kết hợp với dựng hình 3D cho phép khảo sát và đánh giá tốt các tổn thươngbệnh lý như viêm buồng trứng, viêm vòi trứng, ứ nước, ứ mủ vòi trứng, đánh giá sựlan rộng của tổn thương viêm trong tiểu khung

1.6.2 Kỹ thuật chụp trong hội chứng FHCS

- Thực hiện khi bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 giờ trừ trường hợp cấp cứu

- Cắt lớp cắt 5 - 8mm, tái tạo 1 - 3mm theo các mặt phẳng axial, coronal vàsagittal Cắt toàn bộ ổ bụng

- Tiêm thuốc cản quang: liều 1,5 - 2ml/kg cân nặng với loại thuốc có nồng độ300-370mgI/ml, tốc độ tiêm 2 - 3ml/s Tổng liều đã được cố định ở mức

<150 mL cho các bệnh nhân có thể trọng hơn 75 kg và < 120 ml cho cácbệnh nhân có thể trọng dưới 60 kg

- Các thì:

o Thì trước tiêm: khảo sát toàn bộ ổ bụng

o Thì động mạch (giây thứ 25-30s tính từ thời điểm bắt đầu tiêm thuốc):

Trang 25

đánh giá bao gan và khoang quanh gan.

o Thì tĩnh mạch cửa (giây thứ 50 -70 tính từ thời điểm bắt đầu tiêmthuốc): Đánh giá toàn bộ ổ bụng, đặc biệt là các cơ trong tiểu khung

o Các phim chụp tại thời điểm bệnh nhân nín thở

 Hình ảnh bình thường:

- Nhu mô gan và bao gan có tỷ trọng tương đương nhau trên các pha khảo sát,không thấy dấu hiệu tách biệt về tỷ trọng giữa bao gan và nhu mô gan phíatrong

- Không thấy hình ảnh tụ dịch dưới bao hay khoang quanh gan, không thấyhình ảnh thâm nhiễm tổ chức mỡ khoang quanh gan

- Các cơ quan trong tiểu khung giới hạn tương đối rõ ràng, không thấy thâmnhiễm mỡ hay tụ dịch không đồng nhất trong tiểu khung

- Không thấy hình ảnh ứ nước, ứ mủ vòi trứng

 Hình ảnh FHCS trên cắt lớp vi tính

o Ở thì động mạch, bao gan dày và tăng tỷ trọng tách biệt với nhu môgan phía trong, có thể có tụ dịch dưới bao gan Hình ảnh dày bao ganchủ yếu ở mặt trên trước của gan

Hình 1.12 Hình ảnh dày bao gan dạng dải và ngấm thuốc sau tiêm trên CLVT

Trang 26

o Hình ảnh dày bao gan có thể được chia làm 3 loại: loại dải mỏng(chiều dày bao gan từ 1-2mm, bao quanh bề mặt gan), loại băng rộng(chiều dày bao gan ≥3mm) và loại hỗn hợp (bao gồm cả loại dải mỏng

và loại dải rộng) giới hạn rõ với nhu mô gan khi không có tổn thươnggan kèm theo Dày bao gan khu trú khi chiều dài ≤ 5cm, dày lan tỏa

khi chiều dài > 5cm

o Đo độ dày bao gan ở vị trí mà bao gan bắt thuốc đối quang dầy nhất

 Kẻ đường vuông góc với đường kẽ tiếp tuyến tương ứng vị tríbao gan dày nhất

 Đo từ vị trí giao nhau của hai đường kẻ vào trong đến vị trí tiếpgiáp với nhu mô gan

Hình 1.13 Hình minh họa đo chiều dày bao gan

o Bao gan có thể ngấm thuốc nhanh thì động mạch hoặc ngấm thuốcchậm hơn ở thì tĩnh mạch

o Tụ dịch khoang quanh gan, rãnh thành đại tràng phải, tụ dịch vùngtiểu khung

Định dạng
Số trang	53
Dung lượng	4,81 MB