Nghiên cứu kết quả điều trị u nang buồng trứng lành tính bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ương quân đội 108 từ năm 2008 đến 2013

Việc chẩn đoán u nang buồng trứng không phải là khó, song thái độ xửtrí trước từng trường hợp cũng là vấn đề được các nhà phụ khoa quan tâm.Trước đây, xử trí u nang buồng trứng bằng phẫu

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang buồng trứng là một bệnh thuờng gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạtđộng sinh dục, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi đó nórất dễ dẫn đến biến chứng đòi hỏi phải can thiệp kịp thời như xoắn nang, vỡnang có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng Đặc biệt ung thư hoá lànguyên nhân gây tử vong chính cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ

Việc chẩn đoán u nang buồng trứng không phải là khó, song thái độ xửtrí trước từng trường hợp cũng là vấn đề được các nhà phụ khoa quan tâm.Trước đây, xử trí u nang buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng là kinhđiển Qua phẫu thuật mở bụng, có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồngtrứng bảo tồn phần buồng trứng lành

Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, đặc biệt làtrong lĩnh vực phụ khoa nên phần lớn các bệnh nhân có u nang buồng trứnglành tính đã được phẫu thuật qua nội soi ở rất nhiều nước trên thế giới, đặcbiệt là ở các nước Châu Âu và Châu Mỹ Qua phẫu thuật nội soi, người ta cóthể thực hiện cắt u buồng trứng hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo tồnphần buồng trứng lành

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt bỏ u buồng trứng đã được áp dụngđầu tiên ở bệnh viện Từ Dũ (TP HCM) năm 1993; Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ

sơ sinh áp dụng phương pháp này từ năm 1996; Bệnh viện TWQĐ 108 thựchiện phẫu thuật này từ năm 2005 Và, số lượng bệnh nhân u buồng trứng đượcphẫu thuật nội soi cũng tăng lên theo thời gian Phẫu thuật an toàn, ít đau đớn,sau mổ hồi phục nhanh, chi phí điều trị thấp và có tính thẩm mĩ cao

Theo thời gian, việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS u nang buồngtrứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng được hoàn thiện,chỉ định cũng được mở rộng hơn.

Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u nangbuồng trứng lành tính tại bệnh viện TƯQĐ108 trong thời điểm hiện nay là

cần thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị u nang buồng trứng lành tính bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2008 đến 2013” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng lành tính tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2009 - 2013.

2 Nhận xét chỉ định phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng và triển vọng của PTNS trên thế giới

Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷnay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học Năm 1987 Philippe Mouret(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở

ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói riêng.PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các nướcChâu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [1], [2], [3]

Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhậnphương pháp phẫu thuật này PTNS phát triển rất mạnh tại các nước pháttriển Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 -90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợpPTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [1], [2]

Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã gópphần to lớn trong sự phát triển của PTNS Cho đến nay, PTNS đã thực sự pháttriển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thếgiới [2], [4], [5], [2]

1.2 Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam [1], [2]

Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiêntại Việt Nam

Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993 Cũng trongnăm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa

BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trongrất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồngtrứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn.

Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trịchửa ngoài tử cung và u nang buồng trứng

Bv TWQĐ 108 ứng dụng PTNS trong phụ khoa từ năm 2003 nhưngđến năm 2005, PTNS mới thực sự trở thành phẫu thuật thường quy trong điềutrị chửa ngoài tử cung và u nang buồng trứng Đến nay, khoa Phụ sản Bệnhviện TWQĐ 108 đã phẫu thuật thành công với các loại phẫu thuật như chửangoài tử cung, u buồng trứng, bóc u xơ tử cung, cắt tử cung hoàn toàn

1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng

1.3.1.Giải phẫu buồng trứng [6], [7], [8]

Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng.

Tử cung

Vòi tử cung

Dây chằng thắt lưng - buồng trứng

- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậuhông, cách eo trên 10mm.

- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồngtrứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ

- Hình dạng và kích thước:

+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong vàngoài, hai cực trên và dưới

+ Kích thước: dài 4cm, rộng 2cm, dày 1cm ở người trưởng thành

Trọng lượng trung bình 6-8 gam

- Liên quan:

+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồngtrứng Hố buồng trứng được giới hạn:

+ Phía trên là động mạch chậu ngoài

+ Phía sau là động mạch tử cung

+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông

+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan vớiruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:

+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt saudây chằng rộng

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dướibuồng trứng cùng bên

+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bênchậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng

- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:

+ Động mạch: động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủbụng cho nhánh buồng trứng ngoài

Nhánh buồng trứng trong tách từ động mạch tử cung.

+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch

+ Thần kinh: tách từ đám rối buồng trứng

1.3.2 Sinh lý [9], [6]

Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết:

- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn

- Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron

1.3.3 Mô học [10], [5]

- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy

+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp

+ Vùng vỏ: có hai lớp

Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục

Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi

và các chất gian bào Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là cácnang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành

1.4 Phân loại các khối u buồng trứng [11], [12], [13], [7], [14], [15]

1.4.1 Đại thể

1.4.1.1 Loại lành tính

 Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi tronghay ngoài vỏ nang

 Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc và răng

 Nang nhầy: chứa dịch quánh

 U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất

 Mạch máu trên bề mặt nang:

- Nang cơ năng: mạch máu hình san hô

- Nang thực thể: mạch máu hình răng lược

1.4.1.2 Loại ác tính

 Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo

 Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang

1.4.2.3 U của tổ chức đệm và dây sinh dục hay các u nội tiết

* Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ

* Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli và loại tế bào Leydig

1.5 Chẩn đoán u nang buồng trứng

Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt làsiêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề làcần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng haythực thể để có phương pháp điều trị thích hợp

- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp

- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ

1.5.2 Cận lâm sàng [11], [17], [12], [13], [14]

1.5.2.1 Siêu âm [17], [18]

Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phânbiệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ áctính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng

 Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất

 Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất

 Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có

ở cả hai bên buồng trứng

 Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âmkhông đồng nhất

 U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hayngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

 Có thể có cổ trướng

1.5.2.2 Chụp X quang không chuẩn bị

Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới

1.6.1 Chọc hút nang dưới siêu âm

- Sau khi tiền mê, chọc hút nang qua âm đạo dưới sự hướng dẫn củasiêu âm đầu dò âm đạo

- Áp dụng: các nang cơ năng, nang lạc nội mạc tử cung hay nang thựcthể đường kính 5 đến 6cm ở những phụ nữ trẻ dưới 40 tuổi

1.6.2 Phẫu thuật mở bụng

Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trườnghợp và tùy tuổi bệnh nhân

1.6.3 Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng

Khi chắc chắn là lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cm thì

có thể bóc u nang, cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ Trong trường hợp udính hoặc nghi ngờ ác tính thì phải mở bụng để xử lý triệt để

1.7 PTNS u nang buồng trứng

1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định[2], [23], [24] ,[25]

1.7.1.1.Chỉ định

U nang buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10cm

U nang buồng trứng kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ địnhPTNS, tùy thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sởphẫu thuật

1.7.1.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định của gây mê:

+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư

1.7.2 Các phương pháp PTNS u nang buồng trứng [2], [23], [20], [26], [27], [28], [29]

1.7.2.1 Bóc u trong ổ bụng

 Bóc bỏ nang buồng trứng để lại buồng trứng lành

 Có hai kỹ thuật:

- Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang

- Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang Dùng trocar 5mmchọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết

tổ chức trong nang rồi bóc tách nang

Hình 1.2 Chọc vỏ nang bằng trocar 5mm.

 Kỹ thuật bóc nang:

- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng kéo cắt vỏbuồng trứng dài 1cm, sâu 1-2mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2 mép nhu môbuồng trứng lành ngược nhau; hoặc một kìm có mấu kẹp vào phần buồngtrứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào nang và kéo ngược nhau để bóctách nang ra khỏi phần buồng trứng lành Nếu chảy máu thì dùng dao điện 2cực cầm máu

- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1-2mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip

- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocar 10mm hoặc mở rộng thành bụngqua`một lỗ trocar, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u

- Rửa lại vùng tiểu khung bằng huyết thanh mặn đẳng trương Đổ một ítdung dịch Ringer lactat vào ổ bụng để làm giảm nguy cơ dính sau mổ

Hình 1.3 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành

ngược nhau, bộc lộ u nang buồng trứng bên trong.

1.7.2.2 Bóc u nang qua thành bụng

* Áp dụng: nang bì, teratome lành tính, nang to

* Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo uqua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoàithành bụng Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lạibuồng trứng vào trong ổ bụng

* Đối với nang lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khóbóc tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt

kỹ tất cả các thành của vỏ nang

Hình 1.4 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ nang

lạc nội mạc tử cung.

1.7.3 Các bước tiến hành PTNS u nang buồng trứng [1], [4], [5], [2]

1.7.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Gây mê nội khí quản

- Vệ sinh, đặt thông tiểu

- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tửcung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanhmethylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần

- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng Mông sát mép bàn,đầu thấp (tư thế Trendlenburg) Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-

15o

,cùng việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu

thuật Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới

20o hoặc 30o trong một thời gian ngắn

đó bơm khí trực tiếp qua trocar Có thể cố định trocar vào thành bụng bằng 2mũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocar để tránh thoát CO2 ra ngoài

Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổbụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhậntrong mọi trường hợp

+ Kỹ thuật chọc trocar trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước

Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên vàngười phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocar đầu sắc chọc trựctiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên Bơm CO2 trực tiếp qua trocar

- Chọc trocar phẫu thuật:

Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sáttrực tiếp trên màn hình Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng

ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và cáctạng khác Phải hướng trocar về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy sẽthuận lợi trong thao tác dụng cụ.

Thường chọc 2-3 trocar ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstieltrong tam giác an toàn Tam giác này được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang

+ Hai bên là hai động mạch thượng vị

 Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương củabuồng trứng

- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không

- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung vàphúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính

- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:

- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác

- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:

+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không

có dịch cổ trướng trong ổ bụng Phân biệt nang cơ năng và thực thể:

▪ Nang thực thể buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình răng lược

Dây chằng tử cung buồng trứng dài

▪ Nang cơ năng buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô

Thành nang màu trong

Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường

+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể cónốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng Có thể làm sinhthiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở

Thì 3: Phẫu thuật u nang

Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt

cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2

1.7.4 Các tai biến có thể xảy ra do phẫu thuật nội soi [30] [31].

1.7.4.1 Các tai biến của bơm hơi ổ bụng.

- Tắc mạch hơi: Nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọcvào mạch máu, mức độ trầm trọng và triệu chứng của tắc mạch hơi phụ thuộcvào khối lượng CO2 được bơm vào lòng mạch Nhưng với tính chất nghiêmngặt của PTNS (Test an toàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếmkhi xảy ra

- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: Tràn khí dưới da hay tràn khí ngoàiphúc mạc thường do đầu kim bơm khí CO2 chưa qua phúc mạc Biến chứngnày ít gặp và cũng ít nguy hiểm

1.7.4.2 Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng.

Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác mà có thể gây ra các tai biếnnguy hiểm nếu không thực hiện đúng kĩ thuật Các tai biến có thể là:

- Chọc phải các mạch máu lớn: Động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch,tĩnh mạch chậu

- Chọc vào ruột non, đại tràng

- Chọc vào mạc nối lớn

Để phòng tránh những tai biến này một số tác giả chủ trương thực hiện

kĩ thuật nôi soi mở

1.7.4.3 Tai biến do chọc Trocart:

Thường ít gặp nhưng lại là tai biến nặng nề

- Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường làđộng mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu

- Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang

1.7.4.4 Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi

- Vết thương ruột: xảy ra do kĩ thuật thao tác, dính hoặc do dao điện.Phát hiện sớm, xử trí kịp thời sẽ không để lại hậu quả gì nghiêm trọng.

- Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫutích Mạch nhỏ không trầm trọng có thể cầm máu bằng dao điện 2 cực, mạchlớn chảy máu trầm trọng phải mổ bụng để cầm máu

- Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối

u dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi

1.8 Kết quả PTNS điều trị u nang buồng trứng trong một số công trình nghiên cứu gần đây

Tác giả Địa

điểm-thời gian

Kích thước (cm)

Tỉ lệ thành công (%)

Thời gian

PT TB (phút)

Tỉ lệ bảo tồn (%)

Tỉ lệ biến chứng (%)

Thời gian nằm viện TB (ngày)

Tỉ lệ ác tính (%)

Đỗ Khắc Huỳnh

(n = 85) [4]

BVPS Hà Nội 1999-2001 5-10 96,46 55,1±8,4 58,9 1,18 2,8±0,97 0

Đỗ Thị Ngọc Lan

(n = 148) [5]

BVPSTƯ 2001-2002 2,5 - 10 100 42,5 ±18 86,5 4,7 1,8±0,8 0,7

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u nang buồng trứng

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Phụ sản bệnh việnTWQĐ 108

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Bệnh nhân không có chỉ định PTNS

- Bệnh nhân từ chối PTNS

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu [35]

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu [35]

Lấy cỡ mẫu theo phương pháp ước lượng một tỉ lệ trong một quần thể.Công thức tính cỡ mẫu:

N = Z2

1-α/2

2

) (

) 1 (

p

p p

Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [5] tỉ lệ này là 0,723

ε = 0,1 (sai số ước lượng)

Thay vào công thức trên ta có:

2

96 , 1



) 1 , 0 723 , 0 (

) 723 , 0 1 ( 723 , 0

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Xác định các biến số nghiên cứu

- Tuổi: điểm cắt 40 liên quan tới thái độ xử lý.

- Tính chất u trên siêu âm

- Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u nangbuồng trứng

- Các phương pháp phẫu thuật

- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi

+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS

+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ

- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước

- Thời gian phẫu thuật

- Kết quả giải phẫu bệnh

- Tai biến trong và sau mổ.

- Phương pháp sử dụng kháng sinh

- Thời gian trung tiện

- Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ

- Thời gian nằm viện sau mổ

2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

 Lập mẫu “Phiếu thu thập số liệu” theo các biến số

 Thu thập toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân u nang buồng trứngđược phẫu thuật nội soi tại khoa Phụ sản bệnh viện TWQĐ 108 từ1/1/2012 đến 31/12/2013

 Thu thập các sổ ghi chép, cách thức phẫu thuật, sổ tai biến, sổ ghikết quả giải phẫu bệnh

 Thu thập số liệu theo mẫu “Phiếu thu thập số liệu”

2.2.4 Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

- Các test so sánh:

+ Test 2 để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ

+ Test T- Student để so sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trungbình, tets ANOVA một chiều để so sánh sự khác biệt giữa nhiều giátrị trung bình

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tình hình phẫu thuật nội soi đối với u nang buồng trứng

Biểu đồ 3.1 Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng 2012 - 2013

tại bệnh viện TWQĐ 108 Nhận xét: Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ

1/1/2012 đến 31/12/2013 tại bệnh viện TWQĐ 108 Tổng số có 159 bệnhnhân u nang buồng trứng được PTNS trong tổng số 222 ca u nang buồngtrứng được chỉ định phẫu thuật; chiếm 71,6%

Tỷ lệ PTNS u nang buồng trứng ngày càng tăng lên rõ rệt Năm

2012, tỷ lệ PTNS u nang buồng trứng là 44,66% và năm 2013 có 55,34%bệnh nhân được PTNS u nang buồng trứng trong tổng số các ca u nangbuồng trứng được chỉ định phẫu thuật

3.1.2 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Khu vực Số lượng Tỉ lệ (%)

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Số bệnh nhân sống ở thành thị chiếm 57,2% và ở nông thôn là 42,8%

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, u nang buồng trứng được

PTNS ở những phụ nữ có trên 2 con là nhiều nhất (65,4%) Ở phụ nữ chưa cócon hoặc nhỏ hơn 2 con ít hơn đáng kể (13,8%-20,8%)

Bảng 3.4: Tiền sử mổ đẻ và mổ phụ khoa Tiền sử mổ đẻ hoặc

Nhận xét: Trong tổng số 159 bệnh nhân được PTNS, số bệnh nhân có

tiền sử mổ đẻ và mổ phụ khoa là 23 bệnh nhân (chiếm 14,5%); trong đó có 18trường hợp có tiền sử mổ đẻ một lần Chúng tôi không chỉ định mổ nội soi vớibệnh nhân mổ ổ bụng từ 2 lần trở lên hoặc có sẹo mổ xấu

Nhận xét: cho thấy hoàn cảnh phát hiện bệnh của các bệnh nhân: Dấu

hiệu đau tức bụng dưới là dấu hiệu thường gặp nhất; chiếm tới 30,8% Chủyếu bệnh nhân được phát hiện u buồng trứng sau thăm khám phụ khoa và siêu

âm U nang buồng trứng ít gây rối loạn kinh nguyệt (7,5%)

3.2 Yếu tố liên quan đến chỉ định

Tối đa (cm)

Trung

Nội soi 159 3,0 20 6,4 2,5

Nhận xét: Kích thước trung bình của u nang trên lâm sàng, siêu âm và nội

soi lần lượt là 6,0 ± 2,3 cm; 6,1 ± 2,3 cm và 6,4 ± 2,5 cm

Kích thước u nang lớn nhất khi nội soi là 20 cm, nhỏ nhất là 3cm

Sự khác biệt về kích thước trung bình u nang buồng trứng trên lâm sàng, siêu

âm và nội soi có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Bảng 3.7: Kích thước khối u qua siêu âm

Biểu đồ 3.4 Kích thước u qua siêu âm

Nhận xét:Trong các bệnh nhân được PTNS, nhiều nhất là các khối u có

đường kính dưới 60mm (90 trường hợp; chiếm 56,6%) Tiếp theo là khối u có

đường kính 60mm - 80mm (52 trường hợp; chiếm 32,7%) Có 7 trường hợp

có khối u với đường kính trên 100mm (4,4%)

3.2.2 Đặc điểm của khối u qua siêu âm

Bảng 3.8: Các hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng

3.2.3 Kết quả chẩn đoán số lượng u dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi

Bảng 3.9: Phân bố vị trí u nang trên lâm sàng, siêu âm, nội soi

Nhận xét: U nang buồng trứng một bên gặp nhiều hơn hai bên (88% so

với 22%), u nang buồng trứng bên phải có tỉ lệ cao hơn bên trái

Nội soi phát hiện được 19 trường hợp u nang buồng trứng 2 bên, trongkhi lâm sàng phát hiện được 9 trường hợp và siêu âm phát hiện được 11trường hợp

Sự khác biệt về tỉ lệ vị trí u nang trên lâm sàng và siêu âm so với nộisoi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2.4 Các tổn thương kèm theo

Bảng 3.10 Tổn thương kèm theo qua nội soi

Các tổn thương kèm theo qua nội soi Số lượng Tỉ lệ (%)

Nhận xét : Số trường hợp được bóc u nang buồng trứng để lại phần

buồng trứng lành là 106 trường hợp (66,7%) Số trường hợp cắt phần phụ vàcắt buồng trứng là 53 trường hợp (33,3%)

Nhận xét: Có 19 trường hợp cắt phần phụ hai bên (42,3%) Các trường

hợp này đều nằm trong nhóm có tuổi lớn hơn 45 tuổi

3.3.3 Kỹ thuật bóc u buồng trứng để lại phần lành

Biểu đồ 3.6 Chọc hút nang trước cắt phần phụ hoặc bóc nang buồng

trứng

Có 53 trường hợp cắt phần phụ hoặc cắt buồng trứng thì có 4 trườnghợp phải chọc hút trước khi cắt (6,9%) Trong 106 trường hợp bóc u buồngtrứng để lại phần lành thì có 15 trường hợp chọc hút trước khi bóc (15,7%)

Bảng 3.13 Vỡ nang khi bóc u không chọc trước

Nhận xét: Có 7 trường hợp bị vỡ nang trong quá trình bóc nang buồng

trứng để lại phần buồng trứng lành (8,6%) Số u nang được bóc không bị vỡ

là 91,4%

3.3.4 Kỹ thuật phối hợp

Bảng 3.14 Phẫu thuật phối hợp

Phẫu thuật phối hợp Số lượng Tỉ lệ (%)

Nhận xét : Có 27,6% trường hợp phải làm các phẫu thuật phối hợp như

gỡ dính hoặc đốt tổn thương lạc nội mạc tử cung ở TC hoặc cùng đồ sau

3.3.5 Thất bại của phẫu thuật nội soi

Bảng 3.15 Các thất bại của phẫu thuật nội soi

Nhận xét : Có 4 trường hợp (2.5%) sau mổ nội soi cắt hoặc bóc được

u, cho vào túi lấy bệnh phẩm trong ổ bụng rồi nhưng khối u lớn hoặc tổchức xương trong u bì lớn nên phải mở thành bụng vị trí trocar trên xương

mu để lấy bệnh phẩm Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở vì các

lý do khác

3.3.6 Liên quan giữa tuổi và phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.16 Liên quan giữa tuổi và phương pháp phẫu thuật

Tuổi

Bóc u buồng trứng để lại phần lành

Nhận xét : Có 76 trường hợp dưới 40 tuổi được bóc u nang buồng trứng

để lại phần lành (chiếm 82,6% số người dưới 40 tuổi) Có 55,2% số người lớnhơn 40 tuổi được cắt phần phụ

Việc sử dụng phương pháp PTNS bóc u buồng trứng để lại phần lành ởnhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi cao gấp 6,1 lần so với nhóm bệnh nhân ≥ 40tuổi (p<0,001) (95% CI=5,1-30,5%)

3.3.7 Liên quan giữa kích thước u và phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.17 Liên quan giữa kích thước u và phương pháp phẫu thuật

Nhận xét: Ở nhóm u nang có kích thước < 6cm có 70 trường hợp

(77,8%) được bóc u nang để lại phần buồng trứng lành Nhóm u nang kíchthước ≥ 6 cm có 33 trường hợp cắt phần phụ hoặc cắt buồng trứng (47,8%)

Số u nang buồng trứng kích thước < 6cm có khả năng được bóc u nhiềugấp 2,6 lần số u nang buồng trứng kích thước ≥ 6 cm được bóc u (p<0,01)(95% CI=1,4-4,9%).

3.3.8 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước u

qua nội soi Thời gian

PT

Kích

thước u

Thời gian phẫu thuật

>60 phút

Thời gian phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy đối với các u nang có kích thước

≥6cm có nguy cơ kéo dài thời gian phẫu thuật (trên 60 phút) cao gấp 4,0 lần

so với các u nang có kích thước <6cm (p<0,001) (95%CI=1,9-8,2)

Bảng 3.19: Liên quan giữa thời gian phẫu thuật

và phương pháp phẫu thuật Thời gian PT

Tối thiểu (phút)

Tối đa (phút)

Nhận xét : Thời gian phẫu thuật nội soi trung bình của các trường hợp

u nang buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,7±15,4 phút (30phút -100 phút)

Trong các phương pháp phẫu thuật u nang buồng trứng: thời gian phẫuthuật trung bình của các ca cắt phần phụ và bóc u là ở mức trung bình vàtương đương nhau (55,7±14,2 phút so sánh với 55,1±15,1; p>0,05) Thời gianphẫu thuật trung bình của các ca cắt buồng trứng là ngắn nhất 45,0±12,6 phút.Thời gian phẫu thuật trung bình của các ca bóc u cùng với cắt phần phụ là dàinhất 81,7±9,3 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫuthuật trung bình của các phương pháp phẫu thuật (p<0,05 - p <0,001)

Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật

và các tổn thương kèm theo Thời gian

PT Tổn

Biểu đồ 3.8 Thời gian phẫu thuật và các tổn thương kèm theo

Nhận xét: Nguy cơ thời gian phẫu thuật kéo dài trên 60 phút ở các trường

hợp có dính phần phụ cao hơn 4,0 lần so với các trường hợp không dính phầnphụ (p<0,001) (95% CI=1,8-8,6%)

3.4 Kết quả giải phẫu bệnh

3.4.1 Kết quả giải phẫu bệnh vi thể

Bảng 3.21: Kết quả giải phẫu bệnh

Biểu đồ 3.9 Kết quả giải phẫu bệnh

Nhận xét: Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy chủ yếu là u nang thanh

dịch, chiếm 60,3%; Có 42 trường hợp u nang bì (26,4%) Namg lạc nội mạc

tử cung 12 trường hợp (7,5%) Không có trường hợp nào ung thư

3.4.2 Chẩn đoán nội soi và giải phẫu bệnh

Bảng 3.22: Chẩn đoán nội soi và giải phẫu bệnh

Nội soi

GPB

U nang bì

U nang thanh dịch

U nang nhầy

Nang LNMTC Tổng

Nhận xét : Giá trị chẩn đoán đúng qua nội soi: u nang thanh dịch là 60

trương hợp (88,0%); u nang bì là 38 trường hợp (88,4%)

Qua nội soi không chẩn đoán trừơng hợp nào ung thư Trên thực tếcũng không có ung thư buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi

3.5 Kết quả điều trị sau mổ

Biểu đồ 3.10 Các biến chứng sau mổ Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng chung của các bệnh nhân sau mổ là 5,7%

- đều là các biến chứng nhỏ; không có biến chứng lớn

3.5.2 Điều trị giảm đau

Bảng 3.24 Điều trị giảm đau

Sử dụng thuốc giảm đau Số lượng Tỉ lệ (%)

Nhận xét : Trong 159 bệnh nhân có 25 bệnh nhân dùng thuốc giảm đau

sau mổ (15,7%), chỉ dùng ngày đầu sau mổ Thuốc giảm đau thường dùng làParacetamol (truyền tĩnh mạch) hoặc Voltarene (đặt hậu môn) có 134 bệnhnhân (84,3%) không phải dùng thuốc giảm đau sau mổ