TÌNH TRẠNG THIẾU máu, THIẾU VITAMIN a và một số yếu tố LIÊN QUAN của TRẺ 6 – 59 THÁNG TUỔI tại một số TỈNH MIỀN núi năm 2014 2015

Đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A và tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi...29 2.8... Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tình trạng dinh dưỡng TTDDtrẻ dưới 5 tuổi ch

NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC

T×NH TR¹NG THIÕU M¸U, THIÕU VITAMIN A

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN CñA TRÎ 6 – 59 TH¸NG TUæI

T¹I MéT Sè TØNH MIÒN NóI N¡M 2014 - 2015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC

T×NH TR¹NG THIÕU M¸U, THIÕU VITAMIN A

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN CñA TRÎ 6 – 59 TH¸NG TUæI

T¹I MéT Sè TØNH MIÒN NóI N¡M 2014 - 2015

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 60720301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Trần Thúy Nga PGS.TS Phạm Văn Phú

HÀ NỘI – 2015

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CN/T Cân nặng theo tuổi

HPCL High Performance Liquid Chromatography

(Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao)NCHS National Center for Health Statistics

SD (Standard Deviation)

Độ lệch chuẩnSDD Suy dinh dưỡng

TTDD Tình trạng dinh dưỡng

UNICEF The United Nations Children’s Fund

(Quỹ Nhi Đồng Liên Hợp Quốc)VCDD Vi chất dinh dưỡng

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình trạng thiếu máu 3

1.1.1 Vai trò và nhu cầu của sắt 3

1.1.2 Nguyên nhân thiếu máu 4

1.1.3 Phương pháp đánh giá thiếu máu ở trẻ em 4

1.1.4 Thực trạng thiếu máu của trẻ em dưới 5 tuổi 6

1.2 Tình trạng thiếu Vitamin A 8

1.2.1 Vai tròvà nhu cầu của Vitamin A 8

1.2.2 Nguyên nhân thiếu Vitamin A 10

1.2.3 Phương pháp đánh giá thiếu Vitamin A 11

1.2.4 Thực trạng thiếu Vitamin A 13

1.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A 15

1.3.1 Thiếu dinh dưỡng Protein – năng lượng 15

1.3.2 Nuôi con bằng sữa mẹ 16

1.3.3 Ăn bổ sung 17

1.3.4 Cách chăm sóc trẻ 17

1.3.5 Tình trạng mắc bệnh 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.3 Thời gian nghiên cứu 21

2.4 Phương pháp nghiên cứu 21

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.5 Biến số chỉ số nghiên cứu 23

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 25

2.7 Quy trình thu thập số liệu 25

2.7.3 Chỉ tiêu nhân trắc 26

2.7.4 Phương pháp thu thập các chỉ số đánh giá hoá sinh 28

2.7.5 Đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A và tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi 29

2.8 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 31

2.9 Sai số và cách khắc phục sai số 32

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Tình trạng thiếu máu và thiếu Vitamin A 35

3.2.1 Tình trạng thiếu máu 35

3.2.2 Tình trạng thiếu Vitamin A 38

3.2.3 Tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A theo địa bàn nghiên cứu 40

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A 41

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng 41

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

4.1 Tình trạng thiếu máu và thiếu Vitamin A của trẻ 6 – 59 tháng tuổi 46

4.1.1 Tình trạng thiếu máu 46

4.1.2 Tình trạng thiếu Vitamin A 46

4.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A

của trẻ 6 – 59 tháng tuổi 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Nhu cầu khuyến nghị sắt cho trẻ em theo giá trị sinh học khẩu phần 3 Bảng 1.2 Tỷ lệ thiếu máu trẻ em dưới 5 tuổi các khu vực từ năm 1993 đến 20056

Bảng 1.3 Nhu cầu khuyến nghị Vitamin A theo từng nhóm tuổi 10

Bảng 1.4 Phân loại tình trạng thiếu Vitamin A tiền lâm sàng trên cộng

đồng theo WHO 11

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới 35

Bảng 3.2 Nồng độ Hemoglobin trung bình (g/L) của trẻ theo tuổi và giới .35 Bảng 3.3 Tỷ lệ thiếu máu của trẻtheo giới 36

Bảng 3.4 Tỷ lệ thiếu máu của trẻ theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.5 Nồng độ Hemoglobin trung bình (g/L) giữa trẻ suy dinh dưỡng

và không suy dinh dưỡng 37

Bảng 3.6 Tỷ lệ thiếu máu theo tình trạng dinh dưỡng và nhóm tuổi 37

Bảng 3.7 Nồng độ Retinol trung bình(µmol/L) của trẻtheo tuổi và giới 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ thiếu Vitamin A của trẻ theo giới 38

Bảng 3.9 Tỷ lệ thiếu Vitamin A của trẻtheonhóm tuổi 39

Bảng 3.10 Nồng độ Retinoltrung bình (µmol/L) giữa trẻ suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng 39

Bảng 3.11 Tỷ lệ thiếu Vitamin Atheo tình trạng dinh dưỡng và nhóm tuổi 40

Bảng 3.12 Tỷ lệ thiếu máu và thiếu Vitamin A theo địa bàn nghiên cứu 40

Bảng 3.13 Tình trạng suy dinh dưỡng trẻ theođịa bàn nghiên cứu 41

Bảng 3.14 Liên quan giữa thiếu máu và các thể suy dinh dưỡng 41

Bảng 3.15 Liên quan giữa thiếu Vitamin A và các thể suy dinh dưỡng 42

Bảng3.16 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A với

kiến thức bà mẹ 42

Bảng 3.17 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A với việc

bổ sung vi chất dinh dưỡng 43

Bảng 3.19 Liên quan giữa tình trạng thiếu Vitamin A với việc bổ sung

Vitamin A liều cao 44Bảng 3.20 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A với tình

trạng bú mẹ 44Bảng 3.21 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A với tình

trạng mắc bệnh nhiễm khuẩn 44Bảng 3.22 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A với việc

tấy giun của trẻ trên 24 tháng tuổi 45Bảng 3.23 Liên quan giữa thiếu máu và thiếu Vitamin A 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ từ sơ sinh đến 5 tuổi là thời kỳ phát triển thể lực và trí lực quantrọng, nhiều hệ thống cơ quan của cơ thể được hoàn chỉnh đặc biệt là hệ thốngthần kinh trung ương và hệ vận động Để đảm bảo cho sự phát triển của cơthể, giai đoạn này nhu cầu dinh dưỡng của trẻ cũng tăng cao Do đó, việccung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ trong giai đoạn này là vấn đề hết sứcquan trọng

Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tình trạng dinh dưỡng (TTDD)trẻ dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) và thiếu vi chất dinhdưỡng (VCDD) vẫn đang là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng(YNSKCĐ) Trong số các VCDD, sắt và Vitamin A là hai loại vi chất quantrọng thường hay bị thiếu ở trẻ em và có ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe,bệnh tật của trẻ [1] Trẻ em là đối tượng có nguy cơ cao bị thiếu vi chất, dùchỉ thiếu hụt một lượng nhỏ các VCDD và SDD ở giai đoạn này sẽ ảnh hưởngtới sự phát triển về thể chất, trí tuệ, tâm sinh lý của trẻ, không những ở hiệntại mà còn để lại hậu quả nặng nề cho bản thân và xã hội trong tương lai [2].Trong những năm qua cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội,Đảng và Nhà nước ta đã triển khai các chính sách y tế nhằm nâng cao sứckhỏe bà mẹ và trẻ em, trong đó các chương trình phòng chống SDD trẻ em vàthiếu VCDD đã đạt được những kết quả khả quan Tỷ lệ SDD trẻ em đã giảmxuống một cách đáng kể, năm 2010 là 17,5% SDD thể nhẹ cân, 29,3% SDDthể thấp còi đến năm 2014 tương ứng giảm còn 14,5% và 24,9% Mặt khác,cũng theo kết quả điều tra của Viện Dinh dưỡng năm 2010 tỷ lệ thiếu máu là29,4%, tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng là 14,2% [3], [4] Thực trạng SDD

và VCDD tại các vùng nông thôn, miền núi, dân tộc ít người vẫn đang còn làmột vấn đề nổi cộm, cần được quan tâm và khắc phục Thống kê của Viện

Dinh dưỡng năm 2014 cho thấy, tỷ lệ SDD ở một số tỉnh đồng bằng đã giảmxuống thấp như: Hà Nội 6,1% trẻ SDD thể nhẹ cân và 15,0% trẻ SDD thểthấp còi, Thành phố Hồ Chí Minh tương ứng là 4,1% và 7,1% Trong khi đó,khu vực Tây Nguyên, miền Trung và các tỉnh miền núi phía Bắc tỷ lệ SDD rấtcao: trên 30% trẻ thấp còi và trên 20% trẻ nhẹ cân, như Lai Châu, Hà Giang,Lào Cai, Đắk Lắk [4] Song song với SDD, tình trạng thiếu VCDD tại cáctỉnh miền núi cũng ở mức cao và rất cao mặc dù chương trình bổ sungVitamin A liều cao cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi vẫn duy trì 2 lần trong năm.Gần đây đã có nhiều nghiên cứu về TTDD trẻ dưới 5 tuổi và các vấn đềliên quan tại các địa bàn khác nhau trên cả nước [5], [6], [7], [8] Nhữngnghiên cứu này đã góp phần nâng cao nhận thức của người dân trong việcnuôi dưỡng, chăm sóc trẻ em và cải thiện TTDD của trẻ Hiện nay, các nghiêncứu vẫn đang được tiếp tục triển khai nhằm phục vụ cho công tác phòngchống SDD và thiếu VCDD, đặc biệt là tại các khu vực miền núi khó khăn.

Vì vậy, nghiên cứu: “Tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A và một số

yếu tố liên quan của trẻ 6 – 59 tháng tuổi tại một số tỉnh miền núi năm

2014 - 2015” được tiến hành với các mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A của trẻ 6 – 59 tháng tuổi tại một số tỉnh miền núi năm 2014 - 2015.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A của trẻ 6 – 59 tháng tuổi tại một số tỉnh miền núi năm 2014 - 2015.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình trạng thiếu máu

1.1.1 Vai trò và nhu cầu của sắt

- Vai trò của sắt trong cơ thể:

Sắt là một trong những chất khoáng rất quan trọng đối với cơ thể Sắt lànguyên liệu để tổng hợp nên hemoglobin, có vai trò vận chuyển oxy trongmáu đến các mô trong cơ thể

Sắt cũng là thành phần của myoglobin, có trong cơ vân, có tác dụng dựtrữ oxy cho hoạt động của cơ vân, chúng sẽ kết hợp với các chất dinh dưỡngkhác để giải phóng năng lượng cho sự co cơ

Sắt là thành phần cấu tạo của một số loại protein và enzyme, có vai tròtrong quá trình giải phóng năng lượng khi oxy hóa các chất dinh dưỡng vàATP [9]

- Nhu cầu về sắt:

Nhu cầu về sắt trong cơ thể thay đổi tùy theo độ tuổi, giới và tình trạng

cơ thể đặc biệt ở phụ nữ như khi có thai hoặc khi cho con bú Chúng ta có thểtính nhu cầu sắt theo nhu cầu năng lượng hàng ngày của cơ thể và giá trị sinhhọc của sắt trong khẩu phần [1]

Bảng 1.1 Nhu cầu khuyến nghị sắt cho trẻ em theo giá trị

1.1.2 Nguyên nhân thiếu máu

Nguyên nhân thiếu sắt thường liên quan đến chuyển hóa sắt Có thể phânthành 4 loại nguyên nhân chính:

- Cung cấp sắt thiếu: Chế độ ăn thiếu sắt như thiếu sữa mẹ, ăn bột nhiều và

quá sớm, thiếu thức ăn nguồn gốc động vật Trẻ đẻ non, thiếu cân, sinhđôi, mẹ chảy máu trước khi đẻ cũng làm cho lượng sắt được cung cấp quatuần hoàn nhau thai ít

- Do hấp thu kém: như giảm độ toan dạ dày, tiêu chảy kéo dài, hội chứng

kém hấp thu, dị dạng dạ dày, ruột

- Mất sắt quá nhiều do chảy máu từ từ qua đường tiêu hóa: như loét dạ dày

– tá tràng, giun móc, polyp ruột,…

- Nhu cầu sắt cao ở các giai đoạn trẻ lớn nhanh: như giai đoạn trẻ tiền học

đường, dậy thì mà lượng cung cấp không tăng [10]

1.1.3 Phương pháp đánh giá thiếu máu ở trẻ em

- Một số khái niệm thiếu máu thiếu sắt

Thiếu máu dinh dưỡng: Là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng

Hemoglobin (Hb) trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu mộthay nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể donguyên nhân gì

Thiếu sắt: Là tình trạng thiếu hụt dự trữ sắt trong cơ thể, có thể biểu

hiện thiếu máu hoặc chưa có biểu hiện thiếu máu

Thiếu máu do thiếu sắt: Là loại thiếu máu dinh dưỡng hay gặp nhất,

xảy ra cùng một lúc với tình trạng thiếu máu và thiếu sắt Thiếu máu do thiếusắt có thể kết hợp cùng thiếu a.folic, thiếu vitamin B12 [9]

- Phương pháp đánh giá thiếu máu thiếu sắt

 Rối loạn tiêu hóa, kém ăn, gầy sút

Đối với trẻ em nhiều khi các dấu hiệu thiếu máu không rõ ràng, chỉđược phát hiện khi có các bệnh nhiễm trùng khác Những triệu chứng thiếumáu ở giai đoạn đầu rất khó phát hiện cho đến khi mức độ thiếu máu nặnglên [9]

+ Đánh giá về xét nghiệm:

Đánh giá thiếu máu bằng định lượng nồng độ Hemoglobin trong máucủa trẻ Phân loại mức độ thiếu máu theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thếgiới (WHO) [11] Trẻ được coi là thiếu máu khi nồng độ Hemonglobin trongmáu dưới 110g/L

Bệnh thiếu máu ảnh hưởng tới 1,62 tỉ người, tương ứng khoảng 24,8%dân số Phổ biến nhất là ở trẻ em lứa tuổi trước khi tới trường (47,4%), và ítphổ biến nhất là ở nam giới (12,7%) [12].

Bảng 1.2 Tỷ lệ thiếu máu trẻ em dưới 5 tuổi các khu vực

Phía đông Địa Trung Hải 67,4

Phía tây Thái Bình Dương 90,4

Thiếu máu xảy ra ở tất cả các khu vực Tỷ lệ thiếu máu chung là76,1% Chiếm tỷ lệ thấp nhất là khu vực châu Âu với 26,5%; cao nhất là khuvực phía tây Thái bình Dương (90,4%); các khu vực còn lại tỷ lệ này cũng rấtcao (châu Phi: 74,6%; châu Mỹ: 76,7%; Đông - Nam Á: 85,1% và phía đôngĐịa Trung Hải: 76,4%).Các nước đang phát triển tỷ lệ thiếu sắt thiếu máu ởtrẻ em vẫn rất cao: 53% ở Ấn Độ, 45% ở Indonesia, 37,9% ở Trung quốc, và31,8% ở Phillipines, trong khi đó các nước phát triển tỷ lệ này tương đối thấp:

Mỹ (3-20%); Hàn Quốc (15%) [12], [13]

- Việt Nam:

Dựa vào kết quả điều tra, tác giả đã ước tính tỷ lệ thiếu máu ở trẻ emdưới 5 tuổi từ 30-50% tùy theo vùng và thiếu sắt là nhân tố quan trọng nhất[14] Năm 2006, Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự điều tra trên 1.775 trẻ emdưới 5 tuổi tại 6 tỉnh thành đại diện của Việt Nam, kết quả tỷ lệ thiếu máutrung bình ở trẻ em là 36,7%, tỷ lệ thiếu máu nhiều nhất trong nhóm 6-12tháng tuổi (56,9%), có xu hướng giảm dần khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ởnhóm 12 - 24 tháng, 38% ở nhóm 24 - 36 tháng, 29% ở nhóm 36 - 48 tháng,

và 19,9% ở nhóm 48 - 59 tháng Vùng nội thành tỷ lệ thiếu máu thấp hơnngoại thành [15]

Một nghiên cứu khác tại 3 xã ngoại thành và 3 phường nội thành tại HàNội cho thấy, tỷ lệ thiếu máu chung của trẻ dưới 5 tuổi là 34,4%, cao nhất ởnhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi và giảm dần theo độ tuổi của trẻ [16] Điều tratương tự được tiến hành tại Thành phố Hồ Chí Minh, cho thấy tỷ lệ thiếu máucủa trẻ dưới 5 tuổi là 11,6% [17] Điều tra năm 2008 trên 8.152 trẻ dưới 5 tuổitại 56 tỉnh thành trên cả nước thấy rằng tỷ lệ thiếu máu (Hb < 110g/L) là29,4%, thuộc mức trung bình về YNSKCĐ [18]

Theo kết quả tổng điều tra dinh dưỡng 2009 – 2010 cho thấy ở nhómtuổi càng nhỏ trẻ càng có nguy cơ thiếu máu cao, và trẻ lớn có ít nguy cơthiếu máu hơn: nhóm trẻ 0 - 12 tháng và 12 - 24 tháng có tỷ lệ thiếu máu caonhất là 45,3% và 44,4%; trong khi đó ở nhóm 24 - 35 tháng tỷ lệ này chỉ còn27,5% [3] Tỷ lệ thiếu máu ở nước ta vẫn ở mức vừa và nặng về YNSKCĐ tạihầu hết các tỉnh trên các nhóm nguy cơ Tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em ởmức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng là 36,7%, cao nhất ở Bắc Kạn73,4%, thấp nhất ở An Giang 17%, Bắc Ninh và Đắk Lắk 25,6%, Hà Nội32,5%, Huế 38,6% Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm 6 - 12 tháng tuổi, tới56,9%; có xu hướng giảm khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ở nhóm 12 - 24 tháng

tuổi, 38% ở nhóm 24 - 36 tháng tuổi, 29% ở nhóm 36 - 48 tháng tuổi; 19,7%

ở nhóm 48 - 59 tháng tuổi [19],[20],[21] Điều tra về thiếu máu do thiếu sắt ởtrẻ em của tác giả Lê Thị Hợp năm 2005 tại một số vùng nông thôn ở ngoạithành Hà Nội [22] của tác giả Nguyễn Xuân Ninh tại vùng núi miền Bắc [23]

và Cao Thị Thu Hương [24] cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em Việt Nam vẫncòn ở mức rất cao tới 60-90%

Kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa vi chất dinh dưỡng ở trẻ nhỏ tạicác vùng nông thôn Việt Nam của Nguyễn Văn Nhiên và CS [25]: 55,6% trẻ

bị thiếu máu và 11,3% số trẻ bị thiếu vitamin A Thiếu đồng thời từ 2 vi chấtdinh dưỡng trở lên chiếm tới 79,4% trẻ Các tác giả cũng tìm thấy mối tươngquan có ý nghĩa thống kê giữa thiếu máu và thiếu selenium, thiếu retinolhuyết thanh Kết quả của nghiên cứu này cho thấy thiếu đa vi chất dinh dưỡng

ở trẻ nhỏ vẫn là vấn đề rất phổ biến ở Việt Nam

1.2.Tình trạng thiếu Vitamin A

1.2.1 Vai trò và nhu cầu của Vitamin A

Vitamin A là một loại Vitamin tan trong dầu, tồn tại dưới dạng một sốhợp chất Ba dạng có hoạt tính sinh học của Vitamin A là: retinol, retinal vàretinoid acid

Vitamin A được hấp thuở ruột non với sự có mặt của muối mật và cácmen của dịch ruột và dịch tụy Quá trình chuyển hóa Vitamin A trong cơ thểdiễn ra khá phức tạp với sự tham gia của nhiều enzyme và các yếu tố vilượng Protein trong khẩu phần ăn cần thiết cho quá trình tạo các enzyme đểhấp thu Vitamin A và các carotene, cũng như chuyển các carotene thành cácretinol và vận chuyển retinol trong máu Trong trường hợp bị suy dinh dưỡng

protein năng lượng, hoạt tính của các enzyme giảm, do đó quá trình chuyểnhóa retinol cũng giảm [9].

- Vai trò của Vitamin A đối với cơ thể

Vitamin A có vai trò quan trọng tham gia vào nhiều chức năng trong cơ thể

 Vai trò tăng trưởng: Vitamin A có vai trò trong quá trình tăng trưởng

trẻ em cần đủ Vitamin A để phát triển bình thường

 Chức năng thị giác: Vitamin A tham gia vào chức năng thị giác của

mắt, đó là khả năng nhìn thấy trong điều kiện ánh sáng yếu Sở dĩ như vậy

là do cấu tạo võng mạc mắt gồm hai loại tế bào: tế bào hình nón và tế bàohình que Tế bào hình nón với sắc tố cảm thụ ánh sáng là Iodopsin giúpcho mắt nhìn và phân biệt màu sắc trong điều kiện ánh sáng rõ, còn tế bàohình que với sắc tố Rhodopsin giúp cho mắt nhìn thấy ánh sáng yếu.Rhodopsin được tạo nên từ hợp chất protein và carotenoit (dẫn chất củaVitamin A), vì vậy khi thiếu Vitamin A khả năng nhìn của mắt lúc ánhsáng yếu sẽ bị giảm, hiện tượng này thường xuất hiện vào lúc trời nhánhem tối nên được gọi là “Quáng gà” Quáng gà là biểu hiện lâm sàngsớm của thiếu Vitamin A

 Bảo vệ biểu mô: Vitamin A cần thiết cho sự bảo vệ toàn vẹn của biểu

mô giác mạc, biểu mô dưới da, khí quản, các tuyến nước bọt, ruột non,tinh hoàn Khi thiếu Vitamin A, sản xuất các niêm dịch giảm, da bị khô

và xuất hiện sừng hóa, biểu hiện này thường thấy ở mắt, lúc đầu là khô kếtmạc rồi tổn thương đến giác mạc Các tế bào biểu mô bị tổn thương cùngvới sự giảm sút sức đề kháng tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập

 Miễn dịch cơ thể: Mối quan hệ giữa Vitamin A với nhiễm trùng đã

được biết từ lâu và có khả năng Vitamin A tham gia vào quá trình đáp ứngmiễn dịch cơ thể Tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy, viêm đường ho hấp ở trẻ thiếuVitamin A nhiều hơn trẻ bình thường

 Vitamin A còn có vai trò trong quá trình sinh sản, tạo máu.

Hiện nay Vitamin A vẫn đang được các nhà khoa học nghiên cứu pháthiện thêm những giá trị quan trọng của nó đối với sức khỏe con người [9]

- Nhu cầu của Vitamin A

Nhu cầu Vitamin A phụ thuộc vào từng nhóm tuổi [26]

Bảng 1.3 Nhu cầu khuyến nghị Vitamin A theo từng nhóm tuổi

1.2.2 Nguyên nhân thiếu Vitamin A

Khẩu phần ăn bị thiếu hụt Vitamin A: Cơ thể không thể tự tổng hợp được

Vitamin A mà phải do thức ăn cung cấp, vì vậy nguyên nhân chính của thiếuVitamin A là do ăn uống các loại thức ăn nghèo Vitamin A và Caroten Bữa

ăn thiếu dầu mỡ sẽ làm giảm hấp thu Vitamin A (vì Vitamin A tan trong dầu)

Ở trẻ nhỏ đang bú thì nguồn Vitamin A là sữa mẹ, trong thời kỳ cho con búnếu bữa ăn của mẹ thiếu Vitamin A sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến con ThiếuVitamin A thường xảy ra trong giai đoạn cho ăn bổ sung vì vậy khi cho trẻ ăn

bổ sung cần chú ý chọn các thực phẩm giàu Vitamin A

Các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là Sởi Tiêu chảy, viêm đường hô hấp

làm tăng nhu cầu Vitamin A gây nguy cơ thiếu Vitamin A Nhiễm giun, nhất

là giun đũa cũng là yếu tố góp phần làm thiếu Vitamin A

Suy dinh dưỡng Protein năng lượng thường kèm thiếu Vitamin A vì

Protein giữ vai trò trong chuyển hóa và vận chuyển Vitamin A Ngoài ra, thiếumột số vi chất khác như kẽm cũng ảnh hưởng tới chuyển hóa Vitamin A [10]

1.2.3 Phương pháp đánh giá thiếu Vitamin A

Tình trạng thiếu Vitamin A biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng và cácxét nghiệm Ở trẻ em, đánh giá thiếu Vitamin A thường dựa vào các xétnghiệm hóa sinh hoặc định lượng Vitamin A trong khẩu phần ăn

- Đánh giá thiếu Vitamin A bằng các chỉ tiêu hóa sinh:

Vitamin A được dự trữ trong gan, tuy nhiên việc định lượng Vitmin Atrong gan rất khó thực hiện Do đó, người ta tiến hành định lượng Vitamin Atrong huyết thanh

Hàm hượng Vitamin A huyết thanh ≤ 0,70 µmol/L (≤ 20µg/dL) là tìnhtrạng cơ thể thiếu Vitamin A [1]

Bảng 1.4 Phân loại tình trạng thiếu Vitamin A tiền lâm sàng trên cộng

- Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng:

Thiếu Vitamin A có biểu hiện toàn thân, song biểu hiện ở mắt vẫn là đặchiệu hơn cả Theo WHO, có nhiều mức độ thiếu Vitamin A trên lâm sàng:

 Quáng gà: (kí hiệu XN): Là hiện tượng giảm thị lực trong điều kiện thiếu

ánh sáng Đây là biểu hiện sớm nhất của bệnh khô mắt do thiếu vitamin A,phát hiện bệnh thông qua các biểu hiện: vào lúc chậm choạng tối, đứa trẻtrở nên nhút nhát, chỉ ngồi yên tại chỗ, không dám đi lại hoặc chạy đùatheo bạn Trẻ lớn thường phải lần tường khi đi lại và hay va vấp vào những

đồ vật trên lối đi và hay bị vấp ngã Quáng gà do thiếu vitamin A khi đượcđiều trị bằng vitamin A liều cao sẽ khỏi nhanh chóng sau 2-3 ngày.

 Vệt Bito (ký hiệu X1B): Là những vệt trắng bóng trên màng tiếp hợp mắt

(còn gọi là kết mạc hay lòng trắng), thường có hình tam giác như đám bọt

xà phòng, hay gặp ở sát rìa giác mạc ở vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ, có thể thấy ở

cả 2 mắt Vệt Bito chính là những đám tế bào biểu mô kết mạc bị khô, dàylên, sừng hóa và bong vảy Vệt Bito là triệu chứng đặc hiệu của tổn thươngkết mạc do thiếu vitamin A

 Khô giác mạc (ký hiệu là X2): Giác mạc (lòng đen) trở nên mất độ bóng

sáng, mờ đục như làn sương phủ, có thể sần sùi Khô giác mạc hay xảy ra

ở nửa dưới giác mạc Thường khô giác mạc hay kèm theo khô kết mạc, cókhi kèm vệt Bito Biểu hiện quan trọng nhất là trẻ sợ ánh sáng, hay cụpmắt nhìn xuống, ra sáng thường nhắm mắt, ở giai đoạn này nếu được pháthiện và điều trị kịp thời, có thể hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng

 Loét nhuyễn giác mạc (ký hiệu là X3A và X3B): Loét giác mạc là sự mất tổ

chức một phần hay tất cả các lớp của giác mạc Khi loét giác mạc đượcphát hiện và điều trị kịp thời thì vết loét sẽ liền nhanh, sẹo để lại nhỏ

và mỏng, thị lực bị giảm ít Nếu để loét giác mạc sâu và rộng sẽ bị mùvĩnh viễn

 Sẹo giác mạc do khô mắt (ký hiệu là XS): Là di chứng sau khi bị loét giác

mạc, tùy theo vị trí và mức độ sẹo (sẹo lồi, sẹo dúm) sẽ ảnh hưởng đến thịlực hoặc mù hoàn toàn

 Tổn thương đáy mắt do khô mắt (ký hiệu là XF): Là tổn thương của võng

mạc do thiếu vitamin A, biểu hiện tình trạng thiếu vitamin A mạn tính.Tổn thương thường gặp ở trẻ tuổi đi học, có thể kèm theo quáng gà Pháthiện bằng soi đáy mắt, cho thấy hình ảnh các chấm nhỏ màu trắng hoặc

vàng nhạt rải rác, dọc theo các mạch máu võng mạc Điều trị bằng vitamin

A sẽ hồi phục nhanh chóng [10]

1.2.4 Thực trạng thiếu Vitamin A

- Thế giới:

Năm 2000, ước tính 75 triệu trẻ em tuổi tiền học đường thiếu Vitamin

A lâm sàng và 140 triệu trẻ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng Cho đến nay,Vitamin A là vấn đề YNSKCĐ của 118 nước, với bệnh khô giác mạc có mặttrên 73 nước [28]

Theo Tổ chức Y tế thế giới ước tính có 45 nước (năm 1995) và 122nước (năm 2005), trên thế giới có vấn đề thiếu vitamin A ở mức có YNSKCĐdựa trên tỷ lệ quáng gà và thiếu Vitamin A sinh hóa (nồng độ retinol huyếtthanh <0,70 µmol/l), ở trẻ trước tuổi học đường [13],[29]

Theo báo cáo của UNICEF (2005), hàng năm trên thế giới có 140 triệutrẻ em ở tuổi tiền học đường bị thiếu Vitamin A và ước tính 1,2 – 3 triệu trẻ bịchết, khoảng 4,4 triệu trẻ có nguy cơ bị khô giác mạc Gần một nửa số trườnghợp thiếu Vitamin A và bệnh khô mắt là ở vùng Nam và Đông Nam Á Ngoài

ra, có khoảng 6 – 7 triệu trẻ em bị thiếu Vitamin A thể nhẹ, làm cho trẻ dễ bịcảm nhiễm với các bệnh nhiễm khuẩn như tiêu chảy, viêm đường hô hấp [2]

Một số nghiên cứu tại các nước đang và kém phát triển cho thấy thiếuVitamin A vẫn là phổ biến:

Nghiên cứu trên trẻ 5 tuổi mắc viêm phổi sống tại vùng nghèo nhất củaMexico cho thấy tỷ lệ thiếu Vitamin A là 17,8%, 24,6% thiếu dự trữ Vitamin

ở gan và 7,3% có liên quan thiếu Vitamin A với tình trạng nhiễm khuẩn [30]

Nghiên cứu của Baingana và cộng sự tại Uganda (2006) cho thấy tỷ lệthiếu Vitamin A ở trẻ em 5 – 59 tháng là 20,4% [31]

- Việt Nam

Kết quả điều tra tình trạng vitamin A ở trẻ em dưới 5 tuổi năm 2000 và

2005 cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ em, biểu hiện bằngnồng độ vitamin A huyết thanh thấp, dao động ở mức 10-25%, tỷ lệ thấp ởnhững vùng có độ bao phủ viên nang Vitamin A cao, tỷ lệ này cao hơn

ở những vùng núi có độ bao phủ viên nang thấp Ngay tại một số vùng thànhphố, vào thời điểm trước chiến dịch uống Vitamin A, tỷ lệ thiếu vitamin Atiền lâm sàng vẫn dao động xung quanh 10% (thuộc mức trung bình vềYNSKCĐ) [32]

Kết quả điều tra toàn quốc năm 2008-2009 cho thấy khoảng 14,2% trẻ

em dưới 5 tuổi bị thiếu vitamin A Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàngvẫn còn ở mức YNSKCĐ Tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng có sự chênhlệch giữa các vùng, một số địa phương miền núi, tỷ lệ này lên tới trên 20%,xếp ở mức nặng về YNSKCĐ theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới Tỷ lệvitamin A trong sữa mẹ thấp vẫn ở mức 35%, chứng tỏ khẩu phần ăn củacộng đồng chưa đáp ứng nhu cầu vitamin A, tỷ lệ thiếu vitamin A giảm hiệnnay phụ thuộc vào biện pháp uống bổ sung viên nang vitamin A liều cao chotrẻ em Tổ chức Y tế thế giới vẫn xếp Việt Nam vào danh sách 19 nước cótình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng mức độ nặng (trên 10% trẻ dưới 5tuổi) [32]

Nghiên cứu của Nguyễn Công Khẩn, Phan Văn Huân và CS năm 2010

ở 682 trẻ nhỏ ở các vùng miền núi phía Bắc của Việt Nam đã phát hiện thấy

tỷ lệ thiếu máu và thiếu vitamin A ở những vùng này vẫn rất cao với tỷ lệ53,7 % và 7,8 % [33]

Năm 2006, điều tra tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam cho thấy, tỷ lệ thiếuVitamin A tiền lâm sàng vẫn còn ở mức cao 29,8%, thuộc mức nặng về

YNSKCĐ, tỷ lệ cao ở nhóm trẻ không uống Vitamin A trong chương trìnhquốc gia phòng chống thiếu Vitamin A ở trẻ em Trẻ em sống ở vùng nôngthôn, miền núi và trẻ càng nhỏ thì nguy cơ thiếu Vitamin A càng cao Nghiêncứu còn cho thấy tỷ lệ thiếu Vitamin A ở trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất ở BắcKạn 61,8%, thấp nhất ở Bắc Ninh 17,0% [34].

Các kết quả trên cho thấy tình trạng thiếu Vitamin A tiền lâm sàng ở trẻdưới 5 tuổi ở nước ta vẫn ở mức cao và là vấn đề có YNSKCĐ, đi kèm với nócũng là tình trạng SDD cũng ở mức rất cao Vì vậy việc cải thiện TTDD củatrẻ dưới 5 tuổi luôn là vấn đề được ngành y tế và Nhà nước ta quan tâm vớinhiều chiến lược khác nhau

1.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A 1.3.1 Thiếu dinh dưỡng Protein – năng lượng (suy dinh dưỡng)

Định nghĩa: Thiếu dinh dưỡng Protein – năng lượng là loại thiếu dinh

dưỡng quan trọng nhất ở trẻ em, với biểu hiện là tình trạng chậm lớn và hay

đi kèm với các bệnh nhiễm khuẩn.

- Suy dinh dưỡng protein năng lượng nặng thường kèm theo thiếuvitamin A vì thiếu protein ảnh hưởng tới chuyển hoá, vận chuyển vitamin Atrong cơ thể Ngoài ra, thiếu các vi chất khác như thiếu kẽm cũng ảnh hưởngtới chuyển hoá vitamin A

1.3.2 Nuôi con bằng sữa mẹ

UNICEF coi nuôi con bằng sữa mẹ là biện pháp hàng đầu bảo vệ sứckhoẻ trẻ em, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ [35] Thống kê năm 2009của WHO thấy có sự khác nhau rõ rệt giữa các nước về tỷ lệ trẻ bú mẹ trongvòng giờ đầu sau sinh: Cuba 70,0%, Mozambique 63,1%, Việt Nam 57,8%,Bangladesh 35,6%, Lào 29,8%, Yemen 29,6%, Cameroon 19,6% [36]

Trong 6 tháng đầu, trẻ cần được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ mà khôngcần thêm thức ăn nào khác [37] Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6tháng đầu theo WHO công bố năm 2009, có sự khác biệt rất lớn ở nhiều nướctrên thế giới như Rwanda 88%, Srilanka 76%, Peru 73,0%, Triều Tiên 65%,Bolivia 60,0%; nhưng Belarus chỉ 9,0%, Nam Phi 7,0%, Thái Lan 5,0%,Djibouti 1,0%, Bỉ 1,0% [36] và ở Việt Nam, tỷ lệ này là 19,6% [37].

Với trẻ dưới 12 tháng tuổi, sữa mẹ là thức ăn quý giá nhất mà không mộtthức ăn nhân tạo nào có thể so sánh được [38] Nhiều nghiên cứu chỉ rõ tỉ lệSDD và mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp, tiêu chảy cao hơn một cách có ýnghĩa ở nhóm trẻ mẹ bị thiếu sữa mẹ [39], [40].Nhiều nghiên cứu có nhậnđịnh là ở vùng nông thôn tình hình nuôi con bằng sữa mẹ luôn có xu hướngtích cực hơn so với ở thành thị [41], [42], nhất là vùng nông thôn ở các nướcđang phát triển [42].Trẻ cần được bú mẹ thường xuyên, nên bú kéo dài đến 18

- 24 tháng tuổi và không nên quá 24 tháng Tỷ lệ bà mẹ cho trẻ bú mẹ đến 2tuổi theo UNICEF khảo sát năm 2009 có sự khác biệt giữa các nước rất rõ:Nepal 95,0%, Benin 92,0%, Bangladesh 91,0%, Ethiopia 88,0%, Myanmar67,0%, nhưng Jordan chỉ 11,0%, Bosnia 6,0% [43] Việt Nam có đến 93% bà

mẹ nuôi con bằng sữa mẹ [37] Tỷ lệ bà mẹ Việt Nam cho con bú từ 18-24tháng rất cao trong những năm gần đây [44], [45] cho thấy công tác truyềnthông giáo dục sức khỏe cùng với thực tiễn về lợi ích của sữa mẹ đã thay đổicăn bản thực hành nuôi con bằng sữa mẹ ở nhiều vùng miền trên cả nước

1.3.3 Ăn bổ sung

Thời gian bắt đầu ăn bổ sung theo khuyến cáo chung là khi trẻ tròn 6tháng tuổi [37] Trong một bữa ăn bổ sung hợp lý cho trẻ, cần có sự phối hợpđầy đủ giữa 4 nhóm thực phẩm theo một tỷ lệ cân đối: Protein/Lipit/Gluxit

=1/1/4-5 cùng rau, củ, quả và tập cho trẻ thích nghi dần với từng loại thức ăn

mới theo nguyên tắc từ ít đến nhiều; từ lỏng đến đặc [46] Chất lượng bữa ăn

có vai trò rất quan trọng đối với phát triển thể chất trẻ em [45], [47]

Nghiên cứu của WHO cho thấy những đứa trẻ bắt đầu ăn bổ sung thêmsữa hộp ngay trong tuần đầu, có nguy cơ bị tiêu chảy cao gấp 3 lần và nguy

cơ nhập viện cao gấp 5 lần so với trẻ chỉ bú sữa mẹ; đối với trẻ cai sữa trongtuần đầu sau đẻ có nguy cơ bị tiêu chảy cao gấp 5 lần và nguy cơ phải vàoviện do tiêu chảy cao gấp 12 lần so với trẻ bình thường [42] Nguyễn Thị HảiAnh, Lê Thị Hợp và cộng sự thấy trẻ ăn bổ sung không hợp lý có nguy cơSDD tăng 2,7-4 lần [44] Lê Phán nghiên cứu thấy có đến 68,8% trẻ ăn bổsung trước 4 tháng tuổi bị SDD và 59,8% trẻ SDD do ăn không đủ 4 nhómthực phẩm hàng ngày [48] Nhiều nghiên cứu khác đều khẳng định hậu quảcủa ăn bổ sung sớm đến tình trạng SDD, bệnh tật trẻ em [49], [50], [51] Bà

mẹ cho con ăn bổ sung sớm là hiện trạng chung của nước ta [5], [6]

1.3.4 Cách chăm sóc trẻ

Nếu như việc cung cấp chất dinh dưỡng đóng vai trò quyết định trongviệc phát triển thể chất trẻ em, thì cách chăm sóc trẻ quyết định sự phát triểntinh thần và góp phần rất quan trọng vào việc đảm bảo phát triển thể chất trẻ

em toàn diện Trẻ em cần được chăm sóc chu đáo về vệ sinh; tiêm chủng mởrộng; theo dõi tăng trưởng; tình thương yêu; học hành và được chăm sóc dinhdưỡng đúng khi ốm như tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp [47], [52]

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến TTDD của trẻ em đã được các tácgiả trong và ngoài nước đề cập đến như: tình trạng kinh tế xã hội, tình trạnggiàu nghèo, chăm sóc sức khỏe bà mẹ khi mang thai,…Được đề cập đếnnhiều nhất chính là sự thiếu kiến thức và thực hành của bà mẹ trong nuôidưỡng trẻ Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đánh giá TTDD của trẻ dưới 5tuổi và tìm hiểu các yếu tố liên quan ở nhiều vùng miền khác nhau.Tỷ lệ SDD

khác nhau giữa các vùng miền, tình hình kinh tế xã hội và thực hành chămsóc nuôi dưỡng trẻ Nguyên nhân gây SDD ở các vùng cũng khác nhau nhưngđều tuân theo mô hình chung như UNICEF đã xác định.

Các nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương được thực hiện tại huyện CẩmThủy, Lăng Chánh tỉnh Thanh Hóa và huyện Hải Lăng, tỉnh Quảng Trị năm

2007 và 2008 cho thấy có mối liên quan giữa SDD và trình độ học vấn của bà

mẹ, tỷ lệ mắc bệnh đường hô hấp trong hai tuần qua [7], [8]

Ngoài ra, còn một số yếu tố khác tác động đến TTDD củatrẻ như điều kiện kinh tế của gia đình, tình trạng thiếu ăn, các yếu tố về vệsinh môi trường, đặc biệt là tình trạng bệnh tật của trẻ Các bệnh được xếphàng đầu thường gặp ở trẻ em đó là ỉa chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp Sốlần mắc trung bình của trẻ em Việt Nam trong 1 năm đối với ỉa chảy là 2,2lần, viêm phổi là 1,6 lần [53] Nhiễm khuẩn dễ đưa đến SDD do rối loạn tiêuhoá và ngược lại, SDD dễ dẫn tới nhiễm khuẩn do đề kháng giảm Khi trẻ bịbệnh cơ thể tiêu hao nhiều năng lượng và các chất dinh dưỡng, cảm giác thèm

ăn giảm, tiêu hoá, hấp thu kém, mức cung cấp chất dinh dưỡng giảm, các chấtdinh dưỡng không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể, do đó bệnh tật trở thànhnguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD trẻ em

1.3.5 Tình trạng mắc bệnh

Tình trạng nhiễm trùng đặc biệt là lên sởi, viêm đường hô hấp, tiêu chảyhoặc nhiễm ks sinh trùng đường ruột (nhất là giun đũa) cũng là các nguyênnhân quan trọng dẫn tới tình trạng thiếu vitamin A

- Tình trạng nhiễm giun móc và các bệnh nhiễm khuẩn: Ở Việt Namnhiễm giun móc khá phổ biến, tỷ lệ mắc cao ở nhiều vùng liên quan tới tậpquán canh tác nông nghiệp và thói quen vệ sinh, tình trạng môi trường vànước sạch đóng góp đáng kể vào nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt ở ViệtNam Ngoài ra, các bệnh nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiêu hoá cònkhá phổ biến cũng gây thiếu máu thiếu sắt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại ba tỉnh Bắc Kạn, Quảng Ngãi, Kon Tumthuộc ba vùng: miền núi phía Bắc, miền Trung và Tây Nguyên

- Mỗi tỉnh chọn 4 xã điều tra

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ từ 6 – 59 tháng tuổi (tính đến thời điểm điều tra)

- Mẹ hoặc người nuôi dưỡng chính của trẻ thường trú trên địa bàn nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Đối tượng nghiên cứu sinh sống trên địa bàn nghiên cứu và có mặttại thời điểm nghiên cứu

- Trẻ có ngày tháng năm sinh chính xác

- Trẻ không bị mắc dị tật bẩm sinh

- Trẻ không mắc các bệnh về máu, bệnh mạn tính hoặc nhiễm trùngnặng tại thời điểm điều tra

- Trẻ không có những bất thường ảnh hưởng đến nhân trắc

- Các bà mẹ hay người nuôi dưỡng chính của trẻ không bị mắc cácbệnh về tâm thần, có khả năng cung cấp thông tin sau khi đã giớithiệu mục đích nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trẻ và mẹ hoặc người nuôi dưỡng chính của trẻ không đủ tiêuchuẩn lựa chọn trên

2.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: trong 2 năm 2014 – 2015

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một

+ n: Cỡ mẫu nghiên cứu

+ Với độ tin cậy 95%, ta có (Z1-aa/2) = 1,96

+ p: tỉ lệ điều tra trước, thiếu máu hoặc thiếu Vitamin A

Theo số liệu tổng điều tra của Viện dinh dưỡng: tỷ lệ thiếu Vitamin

A ở trẻ dưới 5 tuổi: 14,2%, tỷ lệ thiếu máu: 29,2% [54]

+ e: Sai số cho phép, chọn e = 0,05

Vậy theo công thức tính cỡ mẫu:

Cỡ mẫu nghiên cứu tình trạng thiếu Vitamin A:

Với p = 14,2%; ta có n = 1,962 x

0,142 x(1−0,142) 0,052 »ằ 188Lấy tăng cỡ mẫu lên 20%, cỡ mẫu được lấy làm tròn lên 240 trẻ/tỉnh.Tổng số trẻ lấy vào nghiên cứu của cả 3 tỉnh là 240 x 3 = 720 trẻ

- Cỡ mẫu nghiên cứu tình rạng thiếu máu: lấy theo cỡ mẫu nghiên cứutình trạng thiếu Vitamin A: 240 trẻ/tỉnh; số trẻ lấy vào nghiên cứu tình trạng

 Giai đoạn 2: chọn huyện

Chọn ngẫu nhiên 4 huyện của mỗi tỉnh bằng phương pháp bốc thămngẫu nhiên

2 Thượng Giáo Ba Ngạc Đắk Tăng

 Giai đoạn 3: Chọn đối tượng nghiên cứu

Sử dụng phương pháp lấy mẫu chùm, coi mỗi xã là một chùm, mỗichùm lấy 60 trẻ Như vậy, tại mỗi xã, chọn ngẫu nhiên 60 trẻ từ 6 – 59 thángtuổi đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu theo phương pháp ngẫu nhiên đơn, sử dụngbảng số ngẫu nhiên

2.5 Biến số chỉ số nghiên cứu

Các biến số, chỉ số nghiên cứu được tổng hợp trong bảng sau:

Phương pháp thu thập

Công cụ thu thập

-Phỏng vấn trực tiếp -Ghi chép Phiếu

110 g/L -Xét nghiệm

máu

-Bộ dụng

cụ lấy mẫu, bảo quản máu

và máy phân tích mẫu máu.

Thiếu Vitamin A Nồng độ Vitamin

A trong huyết thanh dưới 0,7 µmol/L

Chiều cao Chiều cao/dài của

cơ thể Cân nặng/tuổi Cân nặng theo

tuổi

- Dựa vào cân nặng, chiều cao và tuổi của trẻ

Chiều cao/tuổi Chiều cao theo

tuổi Cân nặng/chiều cao Cân nặng theo

chiều cao Kiến

thức bà

trực tiếp

Phiếu điều tra Nghe nói đến Có/Không

Bổ sung VTM, khoáng chất vào thực phẩm

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Phỏng vấn: Phỏng vấn các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng của trẻbằng cách dùng bộ câu hỏi phỏng vấn đã được thiết kế sẵn

- Đo chiều cao đứng hay chiều dài (trẻ dưới 2 tuổi) và cân nặng: bằngthước đo chiều cao (dài) và cân.

- Xét nghiệm máu: sử dụng bộ dụng cụ lấy máu và bảo quản mẫu máu

để định lượng nồng độ Hb và Retinol huyết thanh

2.7 Quy trình thu thập số liệu

Xác định tuổi trẻ em theo khuyến cáo của WHO năm 1995 [55]

+ Tính tuổi theo tháng:

- 0 tháng tuổi: trẻ từ 1 đến 29 ngày tuổi

- 1 tháng tuổi: trẻ từ 30 ngàyđến 59 ngày tuổi

Tương tự, 11 tháng tuổi: từ ngày trẻ được đủ 11 tháng đến trước ngày đủ

12 tháng

Theo đó, để xác định tuổi của trẻ tham gia nghiên cứu dựa vào ngày sinhcủa trẻ và ngày điều tra Ví dụ: Ngày điều tra là 18/03/2015 Nếu trẻ sinh từ ngày18/03/2013 trở về trước thì được tính là trẻ trên 24 tháng tuổi, còn trẻ sinh saungày 18/03/2013 thì được tính trẻ là trẻ dưới 24 tháng tuổi Nếu bà mẹ chỉ biết

ngày sinh của trẻ theo lịch âm thì chuyển đổi sang lịch dương (sử dụng bảngchuyển đổi lịch âm-dương của năm đó), sau đó áp dụng phương pháp trên để xácđịnh tuổi của trẻ.

2.7.3 Chỉ tiêu nhân trắc

 Cân nặng:

Sử dụng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1 kg Cân được kiểm tracẩn thận trước khi sử dụng.Dùng đồng nhất 1 loại trong cả đợt diều tra

 Vị trí đặt cân: nơi bằng phẳng, thuận tiện để cân

 Chỉnh cân: chỉnh cân về số 0 trước khi cân, kiểm tra độ nhạy của cân

 Thường xuyên kiểm tra độ chính xác của cân sau 10 lượt cân

 Đo chiều cao:

Đo chiều dài nằm của trẻ < 24 tháng tuổi, chiều cao đứng của trẻ từ 24tháng tuổi trở lên, sử dụng thước gỗ UNICEF với độ chính xác 0,1cm

 Đo chiều dài nằm:

Áp dụng cho trẻ dưới 2 tuổi Dụng cụ đo bằng thước đo chiều dài nằmcho trẻ dưới 2 tuổi với độ chia tối thiểu 0,1 cm Kỹ thuật đo cần hai người,một người đo chính và một người trợ giúp:

+ Đặt thước trên mặt phẳng nằm ngang (trên mặt bàn hoặc dưới sàn);+ Bỏ tất cả giày dép, mũ của trẻ;

+ Đặt trẻ nằm ngửa trên thước, đảm bảo 5 điểm chạm, trục của thântrùng với trục của cơ thể;

+ Một người giữ đầu trẻ sao cho mắt trẻ hướng thẳng lên trần nhà,đỉnh đầu chạm vào êke chỉ số 0

+ Người thứ 2 giữ thẳng 2 đầu gối của trẻ thẳng sao cho 2 gót chânchạm nhau, tay kia đẩy êke di động áp sát vào 2 bàn chân thẳngđứng, vuông góc với mặt thước

+ Đọc kết quảtheo đơn vị là cm với 1 số thập phân [55] Ví dụ:85,5 cm

 Đo chiều cao đứng:

Áp dụng cho trẻ >2 tuổi.Dụng cụ đo bằng thước gỗ của UNICEF

+ Vị trí đặt thước: Phải đặt thước ở mặt phẳng tốt, vững chắc, rộng đểtránh trẻ bị ngã

+ Thao tác đo như sau: trẻ bỏ mũ, đứng quay lưng vào thước, mắtnhìn thẳng sao cho chẩm, vai, mông, bắp chân, gót cùng chạm vàomặt phẳng của thước Người đo kéo ê ke nhẹ theo phương thẳngđứng, đến khi chạm đỉnh đầu đối tượng thì đọc kết quả và ghi theo

cm và lẻ 1 chữ số [55]

2.7.4 Phương pháp thu thập các chỉ số đánh giá hoá sinh

Đánh giá tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng vào các chỉ số sau đây:

 Nồng độ Hemoglobin trung bình: Đánh giá tình trạng thiếu máu

 Nồng độ Retinol huyết thanh trung bình: Đánh giá tình trạngthiếu Vitamin A.

- Tất cả trẻ tham gia nghiên cứu được lấy mẫu máu tĩnh mạch 1 lần,mỗi trẻ lấy 1 ml máu vào buổi sáng từ 8 đến 11 giờ sáng Tất cả các trẻ đềunhịn ăn, nhịn uống trước khi lấy máu Máu sau khi lấy được bảo quản trongphích lạnh, tránh ánh sáng, ly tâm sau 3 giờ ở tốc độ 3000 vòng/phút

- Các dụng cụ phân tách máu, ống nghiệm được tráng rửa bằng HCl1%, sấy khô trước khi dùng để loại trừ nhiễm vi khoáng từ môi trường Cácmẫu huyết thanh được giữ ở nhiệt độ -800C cho đến khi mẫu được phân tích.Các xét nghiệm được thực hiện tại labo xét nghiệm sinh hóa của khoa Vi chấtdinh dưỡng – Viện Dinh dưỡng Quốc gia

 Phương pháp phân tích xét nghiệm và đánh giá các chỉ số sinh hóa:

- Chỉ số Hb: 0,5 ml máu được cho vào ống nghiệm đã có chất chống

đông bằng heparin lắc đều và bảo quản trong phích lạnh để định lượngHemoglobin trong ngày Hemoglobin được đánh giá bằng phương phápCyanmethemoglobin Hemoglobin và dẫn xuất của nó bị ôxy hoá thànhmethemoglobin với sự có mặt của kali kiềm ferricyanide Methemoglobinphản ứng với kali cyanide hình thành nên cyanmethemoglobin mà độ hấp thụcao nhất của nó đạt được ở 540 nm Cường độ màu đo được tại bước sóng

540 nm tỷ lệ với nồng độ Hemoglobin

- Chỉ số Retinol huyết thanh: 0,5 ml máu toàn phần còn lại được cho

vào một ống nghiệm khác bảo quản ngay trong phích lạnh để tránh retinolhuyết thanh không bị ôxy hoá bởi ánh sáng, ly tâm sau 3 giờ ở tốc độ 3000vòng/phút để tách huyết thanh Các mẫu huyết thanh được giữ ở nhiệt độ –

800C cho đến khi được phân tích Retinol huyết thanh được phân tích dựa vàophương pháp sắc ký lỏng cao áp (HPCL)

2.7.5 Đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A và tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi

Đánh giá tình trạng thiếu máu:

-Dựa vào nồng độ Hemoglobin trong máu của trẻ Chẩn đoán thiếu máu

theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [11] Trẻ được coi là thiếumáu khi nồng độ Hemonglobin trong máu dưới 110g/L Cụ thể:

Mức độ thiếu máu Nồng độ Hemoglobin (g/L)

Bình thường Từ 110 trở lên

Đánh giá tình trạng thiếu Vitamin A

Dựa vào chỉ số Retinol huyết thanh theo hướng dẫn của WHO [1],[56].Trẻ coi là thiếu vitamin A nhẹ khi nồng độ Retinol huyết thanh <0,7mmol/L và >0,35 mmol/L Trẻ coi là thiếu vitamin A nặng khi nồng ñộretinol huyết thanh < 0,35 mmol/L

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng:

Phân loại tình trạng dinh dưỡng: phân loại TTDD theo WHO (2006)

Hiện nay, người ta nhận định TTDD trẻ em dưới 5 tuổi chủ yếu dựa vào

3 chỉ tiêu: cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao/tuổi (CC/T) và cân nặng/chiều cao(CN/CC) [14]

 Cân nặng theo tuổi:

 Là chỉ số được dùng phổ biến nhất

Cân nặng của trẻ được so sánh với trẻ cùng tuổi, cùng giới của quần thểtham chiếu WHO, lấy điểm ngưỡng dưới - 2 độ lệch chuẩn (<-2SD:Standard Deviation) được coi là SDD thể thiếu cân Cân nặng theo tuổi