Nghiên cứu hình thái và kích thước hệ thống não thất ở tuổi thai 20 đến 40 tuần

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về siêu âm trong đó cónhiều nghiên cứu về kích thước của thai liên quan đến tuổi thai như đườngkính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi, chu v

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sản khoa trong những năm gần đây đã có những tiến bộ vượt bậc đặcbiệt là trong chẩn đoán trước sinh nhằm theo dõi sức khỏe của mẹ, sự pháttriển của thai nhi, chẩn đoán các dị tật của thai bằng siêu âm hình thái và bằngcác xét nghiệm ở các giai đoạn phát triển thai nhi khác nhau Bên cạnh việckhám thai định kỳ, chẩn đoán trước sinh hết sức quan trọng, giúp các bác sỹphát hiện và có hướng xử trí một số dị tật trước sinh, để tiên lượng cuộc sinhnhằm hạn chế tối đa các nguy hiểm cho mẹ và cho bé trong quá trình mangthai và sinh nở, cho ra đời những đứa trẻ khoẻ mạnh và lành lặn do đó làmgiảm gánh nặng cho gia đình và xã hội, nâng cao chất lượng thế hệ tương lai

Vì vậy chẩn đoán trước sinh không chỉ là sự quan tâm của các thầythuốc, gia đình mà còn là sự quan tâm của toàn xã hội

Trong chẩn đoán trước sinh thì siêu âm là một phương tiện vô cùng quantrọng để chẩn đoán về hình thái của thai

Ngày nay siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoánbệnh và trong sản khoa Siêu âm giúp cho các thầy thuốc sản khoa chẩn đoán,điều trị và tiên lượng các bệnh lý của thai nhi và rau thai

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về siêu âm trong đó cónhiều nghiên cứu về kích thước của thai liên quan đến tuổi thai như đườngkính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi, chu vi bụng [1], [2], [3],[4]…để xâydựng biểu đồ phát triển của thai [5], [6]

Tuy nhiên ở mỗi nước mỗi dân tộc có các kích thước nhân trắc học khácnhau do chủng tộc, điều kiện địa lý, môi trường… vì vậy không thể đưa biểu

đồ của dân tộc này áp dụng cho dân tộc kia [7], [8] Do vậy mỗi nước cần xâydựng biểu đồ phát triển của thai cho chính mình

Ở Việt Nam năm 1985 tác giả Phan Trường Duyệt [1] là người đầu tiên

đã đưa ra biểu đồ phát triển ĐKLĐ tính đến tuổi thai từ 16-40 tuần Từ đó lập

cơ sở để tính TT dựa vào số đo ĐKLĐ Sau đó còn nhiều tác giả khác đã sửdụng siêu âm đo các kích thước của thai trong các giai đoạn thai khác nhau đểxác định tuổi thai

Tuy vậy, kích thước não thất bên liên quan đến tuổi thai từ 20-40 tuần ởViệt Nam chưa nghiên cứu nào được công bố Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề

tài “Nghiên cứu hình thái và kích thước hệ thống não thất ở tuổi thai 20

đến 40 tuần” nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu trị số bình thường giữa kích thước não thất bên và tuổi thai tương ứng để xây dựng biểu đồ phát triển của kích thước não thất bên ở tuổi thai từ 20 - 40 tuần.

2 Mối tương quan giữa KTNTB với BCĐN, ĐKLĐ và xác định các

tỷ lệ KTNTB / BCĐN ; KTNTB / ĐKLĐ theo tuổi thai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI THAI

1.1.1 Giai đoạn phôi thai: Kéo dài 8 tuần tính từ lúc thụ thai trải qua các

giai đoạn

+ Phôi dâu (morula)

+ Phôi nang (blastocyst)

+ Phôi thần kinh (neurula)

+ Phôi vị (gastrula)

+ Cuối tuần thứ 8 tức là tuần thứ 10 tuổi thai kể từ KCC các cấu trúccủa bộ phận sinh dục ngoài và đường sinh dục bắt đầu xuất hiện [9]

1.1.2 Giai đoạn phát triển của thai

Bắt đầu 9 tuần tính từ lúc thụ thai

Từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12

+ Đầu tuần thứ 9, đầu thai nhi chiếm khoảng một nửa thai Sau đó chiềudài cơ thể thai phát triển nhanh chóng, tới cuối tuần thứ 12 chiều dài đã tănggấp đôi

+ Cuối tuần thứ 12 chi trên gần đạt chiều dài cuối cùng

Tuần thứ 17 đến 20

+ Tuy phát triển chậm nhưng chiều dài thai còn tăng thêm khoảng 50

mm Chi dưới đạt chiều dài cuối cùng Thai bắt đầu đạp

+ Tuần thứ 18, tử cung thai nhi hình thành, âm đạo bắt đầu trở thànhkhoang rỗng Tinh hoàn bắt đầu hạ xuống, nhưng vẫn còn ở thành bụng sau

Tuần thứ 21 đến 25

+ Đây là thời kỳ trọng lượng thai tăng Cơ thể thai có tỷ lệ cân đối hơn.+ Ở tuần thứ 24, những phế bào đã bắt đầu tiết chất điện hoạt Mặc dầucác cơ quan lúc này đã phát triển nhưng thai sẩy lúc này thường chết vì hệ hôhấp chưa phát triển đầy đủ

Tuần thứ 26 đến 29

+ Thai đẻ non ở cuối thời kỳ này có thể sống: Phôi đã có khả năng lưuthông khí, các mạch máu trong phôi đã phát triển; hệ thần kinh đã có thể điềukhiển điều hoà thân nhiệt và nhịp thở

Tuần thứ 30 đến 34

+ Phản xạ đồng tử với ánh sáng bắt đầu có ở tuần thứ 30

+ Da hồng và mịn, chân tay mũm mĩm Lượng mô mỡ trắng trong cơ thểthai khoảng từ 7-8% thể trọng

Tuần thứ 35 đến 38

+ Thai ở tuần thứ 35 đã có thể định hướng tự nhiên với ánh sáng

+ Hầu hết các thai ở thời kỳ này đều tồn tại đến khi sinh

+ Gần khi sinh, thể trọng thai tăng chậm Chiều dài đỉnh mông khoảng 360mm.+ Ở tuần thư 38, da thường trắng hoặc hơi phớt hồng, ngực nở, vú hơinhô lên ở cả bé trai và bé gái Tinh hoàn đã xuống bìu [10]

1.2 MỘT VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU HỆ THỐNG NÃO THẤT

Hệ thống não thất gồm não thất bên, não thất III và não thất IV , [12]

1.2.1 Não thất bên

Có 2 não thất bên ở 2 bán cầu Mỗi não thất bên thông với não thất III

bởi lỗ Monro Não thất bên có ba sừng, và thân.

Thân của não thất bên là nơi gặp nhau của ba sừng não thất, ở sau đồi thị

và nhân đuôi, ở dưới thể trai

1.2.2 Não thất III

- Não thất III là khe nhỏ ở giữa hai đồi thị

- Não thất III hình phễu có nóc ở trên, đỉnh ở dưới và có 5 thành:

Đỉnh hay cực sau của não thất III

Đỉnh não thất III thông với cống Sylvius của trung não.

Các thành bên của não thất III

- Thành trên hay mái não thất III

- Thành dưới sau hay nền não thất III

- Thành trước não thất III

1.2.3 Cống não (Cống Sylvius)

Cống não là một kênh hẹp dài khoảng 18mm kết nối não thất III và nãothất IV

1.2.4 Não thất IV

Não thất IV nằm giữa hành cầu não (phía trước) và tiểu não (phía sau).Não thất IV, có một thành trước dưới gọi là hố trám hay nền, một thành sautrên hay mái, bốn bờ và bốn góc

Hình 1.1 Hệ thống não thất

* Nguồn: Frank H Netter (2004) [13] .

Hình 1.2 Tuần hoàn dịch não tủy

* Nguồn: Frank H Netter (2004) [13]

1.3 SƠ LƯỢC VỀ SIÊU ÂM

1.3.1 Nguyên lý cơ bản của siêu âm

Âm, siêu âm lan truyền trong các môi trường đặc, lỏng, khí sẽ gây ra cácbiến đổi cơ học, làm chuyển động các phần tử của môi trường đó [14]

Căn cứ vào nguyên lý về tốc độ dẫn truyền của siêu âm ở các môi trườngkhác nhau, nguyên lý phản xạ siêu âm, hiệu ứng tần số của âm vang phản xạ,dựa vào sơ đồ các đường kính của các phần của thai nhi có đường kính khácnhau, chúng ta biết được kích thước của vật cần quan sát, nhận dạng được

chúng, biết được tốc độ và sự di động của vật quan sát và nghiên cứu đượcsinh lý của thai nhi, phát hiện được các bất thường của thai nhi.

1.3.2 Tác dụng sinh học và sự an toàn của siêu âm

- Tác dụng của sóng siêu âm vào mô phụ thuộc vào tần số, cường độ vàthời gian tác động của chùm sóng siêu âm

- Các tác giả đã nghiên cứu rất kỹ tác động sinh học của siêu âm trướckhi áp dụng để chẩn đoán trên con người Có hai cơ chế chính chịu tráchnhiệm cho những biến đổi sinh học trong mô được xuyên âm đó là tác dụngsinh nhiệt và tác dụng tạo hốc

+ Hội đồng an toàn Mỹ đã quy định khi cường độ siêu âm < 100 mw/cm2,thời gian >1 nhưng < 500 giây thì không việc gì, điều này phù hợp với các dụng

cụ siêu âm chẩn đoán (còn siêu âm điều trị dùng để tán sỏi thì là khác)

+ Hội đồng hiệu ứng sinh học Mỹ ở viện siêu âm Hoa Kỳ (AIUM) đãviết về an toàn siêu âm chẩn đoán như sau: trong siêu âm chẩn đoán các đầu

dò chỉ phát sóng ở tần số megahatz thấp < 100 mw/cm2, thời gian ngắn < 500giây, không có tác dụng xấu trên mô các động vật có vú [15]

- Phần lớn các đầu dò ta dùng có cường độ là 1 – 10 mw/cm2, cường độthấp vì vậy các công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã chứngminh rằng siêu âm sử dụng trong chẩn đoán không có hại gì cho động vậtcũng như con người kể cả tế bào non, BP sinh dục, bào thai, tế bào máu [18]

1.3.3 Các phương pháp siêu âm áp dụng vào chẩn đoán

- Phương pháp A

Hiện nay ít áp dụng trong ngành siêu âm, thường được áp dụng trongkhoa thần kinh

- Phương pháp B

Là phương pháp siêu âm 2 chiều

Từ phương pháp B người ta tạo ra phương pháp:

- Phương pháp chuyển động theo thời gian TM (time motion) Phương pháp này dùng để nghiên cứu tim và van tim [14]

- Phương pháp siêu âm hình ảnh tức thì (real time)

Dựa vào nguyên lý siêu âm của phương pháp B, người ta ghép 60 phân

tử áp điện trở lên để phát và thu nguồn siêu âm biến đổi thành nhiều hìnhtrong một giây tạo ra những hình ảnh động trên ống nghiệm dao động

Phương pháp này có nhiều ưu điểm vừa đo kích thước vừa nhận dạngđược những vật quan sát tĩnh một cách nhanh chóng [4], [14], [15]

- Phương pháp siêu âm sử dụng hiệu ứng Doppler

Nội dung của hiệu ứng Doppler và sự thay đổi về tần số của âm vangphản xạ so với tần số của nguồn siêu âm phát ra ban đầu Khi nguồn siêu âmgặp một mặt phẳng di động làm thay đổi khoảng cách giữa nguồn phát siêu

âm và mặt phẳng đó Nếu tổ chức chuyển động hướng về nguồn siêu âm thìtần số của âm vang phản xạ thu được sẽ cao hơn và ngược lại [14], [15]

- Siêu âm 3 chiều

Phương pháp siêu âm 2 chiều hình ảnh tức thì (real time) cho phép quansát được toàn bộ mặt cắt lớp của một vật quan sát trên một diện phẳng A có 2chiều X và Y Nếu di động đầu dò nhìn hình ảnh tức thì theo phương hướnggần ngang (thẳng góc với mặt phẳng A, ta lần lượt nhìn được các mặt cắt lớp

B, C, D… song song với mặt cắt lớp A Động tác này gọi là quét đầu dò trên

một trục Máy tính nằm trong siêu âm sẽ tập hợp tất cả các mặt cắt nói trênđược hình ảnh siêu âm 3 chiều [16], [14], [15].

1.3.4 Lịch sử siêu âm trong sản phụ khoa

Năm 1942, Dussik là người đầu tiên báo cáo khả năng chẩn đoán củasiêu âm tại Vienna, cộng hoà Áo [14], [17]

Năm 1961, Donald và Brown đã báo cáo trường hợp đầu tiên chẩn đoán

dị tật bẩm sinh của thai nhi là não úng thuỷ [17]

Năm 1972, Campbell, một tác giả người Anh công bố báo cáo về siêu âmchẩn đoán thai vô sọ và tật nứt đốt sống vào năm 1975 [18], [19]

Siêu âm sàng lọc các trường hợp thai nghén có nguy cơ thấp về tuổi thai,

số lượng thai, sự phát triển của thai và vị trí bánh rau, nước ối bắt đầu từ năm

1972 [20], [21] Siêu âm được chấp nhận sử dụng rộng rãi trong sản khoa từcuối những năm 70 của thế kỷ XX

Siêu âm sàng lọc các dị tật bẩm sinh của thai nhi đựoc tiến hành rộng rãi

ở Anh bởi Campbell và Pearce từ cuối những năm 1970, sau đó là ở ThụyĐiển và Hoa Kỳ [20], [21]

Độ chính xác của siêu âm đối với chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của thainhi trong các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao tăng lên trong những nămđầu của thập kỷ 80 của thế kỷ XX tại châu Âu và ở Hoa Kỳ bắt đầu từ năm

1985 [20] Chẩn đoán siêu âm thường quy có hệ thống để xác định các dị tậtbẩm sinh được tiến hành hẹp trong các trường hợp thai nghén có nguy cơ thấptrong thời các năm 1984 - 1985 và sau đó được áp dụng rộng rãi

Siêu âm 3 chiều (3-dimensional ultrasound, 3D) bắt đầu được áp dụngtrong chẩn đoán các dị tật của thai nhi vào các năm 1980 và trong những năm

gần đây siêu âm 4 chiều (4-dimesnional ultrasound, 4D) cũng bắt đầu được sửdụng trong sản khoa để chẩn đoán sớm các dị tật của thai nhi [22], [23].

Ở Việt Nam, tác giả Phan Trường Duyệt là người đầu tiên đo ĐKLĐ đểchẩn đoán tuổi thai từ 16 - 42 tuần [1] Sau đó rất nhiều công trình khác nhaudùng siêu âm nghiên cứu trên thai và phần phụ của thai ở các tuổi thai

Tác giả Nguyễn Đức Hinh năm 1996 đã có công trình nghiên cứu biểu

đồ phát triển ĐKLĐ và CDXD của thai trên 30 tuần dựa trên các số đo siêu

Năm 2007 tác giả Trần Danh Cường đã có công trình nghiên cứu dùngsiêu âm Doppler để xác định một số thông số Doppler của động mạch tửcung người mẹ, động mạch rốn, động mạch não thai nhi bình thường từ 28-

42 tuần [29]

Từ năm 2002 trở lại đây siêu âm 3 chiều đã được áp dụng rộng rãi ở ViệtNam và đã trợ giúp rất nhiều cho các thầy thuốc sản khoa trong chẩn đoán sớmcác dị tật bẩm sinh của thai nhi và các bệnh lý về phần phụ của thai [16], [14]

Tóm lại siêu âm là một phương tiện trợ giúp rất đắc lực cho người thầythuốc sản khoa, nó giúp xác định sự hoạt động và phát triển của thai và phầnphụ của thai, giúp phát hiện các bất thường về hình thái học để từ đó giúp cácnhà sản khoa đưa ra hướng xử trí phù hợp cho từng giai đoạn của thai.

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THAI 1.4.1 Phương pháp đo chiều cao và vòng bụng bằng thước dây [25]

Dựa vào chiều cao tử cung để đánh giá tuổi thai Bình thường chiều cao

tử cung tăng 4 cm/ tháng

Công thức tính:

Chiều cao tử cungTuổi thai = + 1 4

Dựa vào chiều cao tử cung và vòng bụng để tính trọng lượng thai:

Cao tử cung + vòng bụngTrọng lượng thai = x 100

4

Đối với thai phụ thành bụng dày, đa ối, song thai thì phương pháp này cósai số lớn

1.4.2 Áp dụng siêu âm để đánh giá sự phát triển của thai trong tử cung

Với các ưu điểm là nhanh chóng, chính xác, đơn giản và an toàn cho thainhi nên siêu âm ngày nay được áp dụng phổ biến trong việc đánh giá sự pháttriển của thai trong tử cung

A Xác địng sự sống của thai nhi

Siêu âm có khả năng đánh giá sớm, nhanh chóng với độ chính xác cao cóthai hay không, một thai hay hai thai, thai trong tử cung hay thai ngoài tử cung

B Xác định tuổi thai bằng siêu âm

Với sự phát triển của máy siêu âm và kỹ thuật siêu âm trong chẩn đoán

có rất nhiều phương pháp xác định tuổi thai

1 Phương pháp tính tuổi thai dựa vào đo kích thước túi thai

- Tác giả Đỗ Trọng Cán [4] nghiên cứu sự phát triển của tử cung và túithai ở tuổi thai từ 5 đến 8 tuần trên 425 thai phụ đã đưa ra hàm số tương quangiữa đường kính dọc túi thai và tuổi thai:

Y = 0,0102X 2 - 0,0143X - 4,5295 R = 0.97

Trong đó: Y là kích thước dọc túi thai (mm) X là tuổi thai (ngày)

2 Phương pháp tính tuổi thai dựa vào đo chiều dài đầu mông

Năm 2000 tác giả Đinh Thị Hiền Lê [26] nghiên cứu trên 100 thai phụnhận thấy chiều dài đầu mông có mối liên quan rất chặt chẽ với tuổi thai theohàm số tương quan :

Y = 0.86X 2 - 7,53X + 18,78 R = 0.998

Trong đó: Y là tuổi thai (tuần) X là chiều dài đầu mông thai (mm)

3 Phương pháp tính tuổi thai dựa vào đo đường kính lưỡng đỉnh

Năm 1968, Cambell và cộng sự [27] đã đưa ra phương pháp đo đườngkính lưỡng đỉnh và tuổi thai, độ sai lệch giữa đo siêu âm và thực tế không quá3mm, kết quả của phương pháp đáng tin cậy sai lệch chẩn đoán ± 9 ngàytrong 95 trường hợp Tốc độ phát triển của ĐKLĐ thai nhi không giống nhau

ở các tuổi thai

Theo Phan Trường Duyệt [1] thì từ 14 đến 20 tuần ĐKLĐ tăng nhanh từ3,5 đến 4mm/ tuần và liên quan tuyến tính với tuổi thai theo hàm số:

Y = 3,15X - 19,75Trong đó: Y là ĐKLĐ (mm) X là tuổi thai (tuần)

Từ tuần thứ 31 trở đi tốc độ phát triển ĐKLĐ giảm dần và mối liên hệgiữa ĐKLĐ với tuổi thai theo dạng hàm số bậc nhất:

4 Phương pháp tính tuổi thai dựa vào chiều dài xương đùi

Tác giả Nguyễn đức Hinh năm 1996 đã nghiên cứu 114 trường hợp [2]

đã lập ra hàm số tương quan tuyến tính chiều dài xương đùi (Y) với tuổi thai(X) như sau:

Y = 1,63X + 7,69 R = 0,86

5 Phương pháp tính tuổi thai dựa vào kích thước ngang tiểu não

Tác giả Lê Thế Vũ năm 2005 đã nghiên cứu 749 thai phụ ở tuổi thai15đến 40 tuần [28] nhận thấy mối liên quan chặt chẽ giữa tuổi thai (Y) và kíchthước ngang tiểu não (X) theo hàm số:

Y = 0,695973X + 6,534603 R = 0,96

6 Phương pháp thăm dò hệ thống tuần hoàn mẹ con qua các thông

số Doppler

Tác giả Trần Danh Cường năm 2007 đã nghiên cứu 100 trường hợp [29]thai phụ ở tuổi thai 28 đến 42 tuần đã đưa ra kết luận ở thai nghén bìnhthường các chỉ số Doppler đều giảm dần về cuối của thai kỳ hay tỷ lệ nghịchvới tuổi thai một cách có ý nghĩa Các chỉ số này liên quan tuyến tính với tuổithai trong đó:

Doppler động mạch rốn thai nhi có chỉ số trở kháng (RI) liên quan tuyếntính với tuổi thai theo hàm số

Y = 0,05X + 0,74 ( n = 607 r = - 0,65)

Y là trị số của chỉ số trở kháng (RI) và X là tuổi thai

Doppler động mạch não thai nhi có chỉ số trở kháng (RI) liên quan tuyếntính với tuổi thai theo hàm số

Y = 0,03X + 0,89 (n = 607 r = - 0,61)

Y là trị số của chỉ số trở kháng (RI) và X là tuổi thai

Doppler động mạch tử cung người mẹ có chỉ số trở kháng (RI) liên quantuyến tính với tuổi thai theo hàm số

Chỉ số trở kháng Não/Rốn không thay đổi, không có hiện tượng giảmtheo tuổi thai (p>0,05).

Chỉ số trở kháng Não/Rốn phù hợp với hàm số

Y = 0,01X + 1,54 (n = 607 , r = 0,37)

Y là trị số của chỉ số trở kháng Não/Rốn và X là tuổi thai

7 Phương pháp đánh giá sự phát triển của chiều dài xương mũi

Tác giả Dương Hồng Chương năm 2006 nghiên cứu trên 1116 thai phụ[30] ở tuổi thai từ 12 đến 40 tuần đã nhận thấy mối liên quan chặt chẽ giữatuổi thai (Y) và chiều dài xương mũi (X) theo hàm số:

Y = - 0,0105X3 + 0,305X2 – 0,1707X + 12,244 R = 0,957862

Trong đó : Y là tuổi thai và X là chiều dài xương mũi (mm)

C Thăm dò sự phát triển của thai trong tử cung

Trước khi siêu âm được áp dụng rộng rãi trong sản khoa người thầythuốc sản khoa chỉ biết vào lúc đứa trẻ ra đời để đoán những gì đã xảy ratrong tử cung [17], [29], [30]

Từ khi siêu âm được áp dụng rộng rãi trong sản khoa đã giúp cho ngườithầy thuốc sản khoa phát hiện được các bất thường về sự phát triển của thaitrong tử cung thông qua việc đánh giá tuổi thai, sự sống của thai, cân nặngthai nhi,các chỉ số Doppler…[29]

Các tác giả đã lập nên các biểu đồ phát triển của thai nhi trong tử cungthông qua các số đo siêu âm và tuổi thai như ĐKLĐ, CDXD, ĐKNB, tỷ lệgiữa các phần của thai…dựa vào biểu đồ này có thể đánh giá sự phát triển củathai trong tử cung, nếu biểu đồ phát triển của thai sau 3 lần đo nằm dướiđường bách phân thứ 5 thì được coi là thai kém phát triển trong tử cung, nếu

biểu đồ nằm trên đường bách phân thứ 95 thì được coi là thai phát triển quamức trong buồng tử cung.

Để xác định sự phát triển của thai trong buồng tử cung các tác giảthường sử dụng các số đo các phần của thai (ĐKLĐ, CDXD, ĐKNB…) phốihợp với các chỉ số tỷ lệ giữa các phần của thai, các chỉ số này rất có ích trongviệc xác định thai nhi có phát triển bất thường trong buồng tử cung hay không

D Siêu âm đánh giá sự phát triển của não thất bên

- Năm 1983 McGahan và Phillip là những người đầu tiên nghiên cứu vềKTNTB [31]

- Năm 1987 Siedler và Filly [32] nghiên cứu hồi cứu về KTNTB đưa rađánh giá KTNTB bình thường ở vào khoảng 4 – 8mm trong suốt thai kỳ

- Năm 1987 Cardoza và cộng sự [33] nghiên cứu 100 trường hợp thainhi bình thường và đưa ra kết luận KTNTB trung bình là 7,6 ± 0,6mm

- Năm 2002, Benny Almog và cộng sự [34] tiến hành nghiên cứu 427trường hợp 1 thai, đánh giá KTNTB đã đưa ra kết luận KTNTB trung bình là6,2 ± 1,2mm Và KTNTB không thay đổi đáng kể trong suốt quá trình thai kỳ.Nhóm nghiên cứu cũng tổng hợp các nghiên cứu trước đó được công bố (8nghiên cứu: 8216 trường hợp) cũng cho thấy KTNTB trung bình là 6,4 ±1,2mm với khoảng tin cậy 99,74%.[33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41][42][43][44]

Đã xác định mối liên quan tuyến tính giữa KTNTB với tuổi thai theohàm số:

Y = 3,87 + 0,09X R = 0,38

Trong đó: Y là kích thước não thất bên (mm) và X là tuổi thai (tuần)

R là hệ số tương quan

Bảng 1.1 Kích thước não thất bên theo Tuổi thai của tác giả

Benny Almog

Tuổi thai

(tuần)

Số trường hợp

Bảng 1.2 Độ phân bố của kích thước não thất bên liên

quan tới Tuổi thai của tác giả Benny Almo

Bảng 1.3 Kích thước não thất bên theo tuổi thai của các tác giả

Tác giả Số trường hợp Kích thước não thất bên(mm) SD

E Kích thước não thất bên liên quan đến các dị tật về cấu trúc não của thai

1 Giãn não thất

- Giãn não thất có thể một hoặc toàn bộ

- Kích thước của ngã tư não thất 10 – 14 mm: giãn não thất tương đối

- Tỷ lệ NTB/BCĐN > 0,60 (bình thường nhỏ hơn 0,60)

- Góc tạo bởi đám rối mạch mạc và đường giữa lớn hơn 29 độ (bìnhthường 18 – 22 độ)

2 Não úng thủy

- Giãn toàn bộ hệ thống não thất

- Kích thước của ngã tư não thất > 15mm

- TLNTB/BCĐN > 0,60

- Góc tạo bởi đám rối mạch mạc và đường giữa lớn hơn 29 độ

3 Hội chứng Dandy Walker

- Tiểu não teo nhỏ

- Hố sau giãn rộng > 10mm

- Mất hình ảnh của thùy nhộng

- Não thất 4 đổ trực tiếp vào hố sau

4 Không phân chia não trước

- Mất hình ảnh của đường giữa

- Đồi thị không phân chia

- Một não thất bên

- Dị dạng của mặt : hai hố mắt gần nhau, dị dạng của mũi (mũi vòi voi),

dị dạng của môi (khe hở môi)

5 Bất sản thể trai

- Không nhìn thấy hình ảnh của thể trai

- Không thấy hình ảnh của vách trong suốt

- Giãn não thất tương đối

- Hai sừng trán chạy song song : dấu hiệu sừng bò tót [14] [16]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từtháng 1/2014 đến tháng 7/2014

- Nhớ chính xác ngày đầu kỳ KCC, chu kỳ kinh nguyệt từ 28 - 30ngày

- Tuổi thai từ 20 đến 40 tuần tính theo ngày đầu kỳ KCC

- Có một thai sống

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai nghi ngờ có dị tật bẩm sinh,thai bệnh lý, thai chậm phát triểntrong tử cung, đa ối, thiểu ối

- Mẹ mắc các bệnh toàn thân: nhiễm độc thai nghén, hoặc các bệnhtoàn thân mạn tính khác (bệnh tim mạch, thận, đái tháo đường, bệnh gan,bệnh thận…)

- Ra máu trong thời kỳ mang thai

2.2 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU

Dùng công thức tính cỡ mẫu khi muốn ước lượng một số trung bình [45]

Công thức tính cỡ mẫu:

2

2 2 / 1

)(

)1(

p

p p Z

n

ε

α −

n là số đối tượng cần nghiên cứu

δ là độ lệch chuẩn = 1,2 mm (dựa vào tổng kết nghiên cứu của BennyAlmog năm 2002 ) [36]

Z là khoảng tin cậy = 1,96 (tương ứng với hệ số tin cậy = 0,05)

ε là độ chính xác (=0,05)

μ là trung bình quần thể = 6,4 (ở đây ta lấy kết quả trung bình củaKTNTB theo tổng kết nghiên cứu của Benny Almog năm 2002) [36]

Số tầng trong nghiên cứu là 21 (từ 20 đến 40 tuần) Áp dụng công thức

ta có thể tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross - sectional)

2.3.1 Phương tiện để thực hiện nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện phụ sản trung ương trên máysiêu âm:

- Máy siêu âm 3D ALOKA SSD - 3500 Đầu dò rẻ quạt (Convex) tần

- Khám để xác định tình trạng thai và thai phụ hoàn toàn bình thường

- Siêu âm đo các kích thước thai và phần phụ của thai

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

2.4.1 Kỹ thuật siêu âm đo kích thước não thất bên, bán cầu đại não, đường kính lưỡng đỉnh

- Sản phụ nằm ngửa trên bàn siêu âm, hai chân duỗi thẳng, toàn bộvùng bụng được bộc lộ rộng và bôi gel dẫn âm

- Người làm siêu âm ngồi bên phải thai phụ trong quá trình đo.

+ Đo KTNTB : đưa đầu dò đến vùng đầu thai nhi Kích thước não thất

bên được đo trên đường cắt ngang đầu trung bình và đường cắt ngang đầu quangã tư não thất: nghĩa là trên cơ sở đường cắt ngang đầu trung bình để đođường kính lưỡng đỉnh chúng ta chúc (xoay) đầu dò ra phía sau về phía hạchẩm khi đó chúng ta sẽ thấy não thất bên (đường cắt ngang đầu qua ngã tưnão thất) trên đường cắt này chúng ta sẽ thấy được:

- Não thất bên

- Sừng trán của não thất bên

- Sừng chẩm của não thất bên

- Não thất 3 (Không quan sát thấy ở trạng thái bình thường)

- Não thất 4 (Không quan sát thấy ở trạng thái bình thường)

- Tịnh tiến hình ảnh bằng cách chỉnh zoom sao cho hình ảnh củakích thước não thất bên lớn nhất mà hình vẫn rõ Sau đó cố định được hìnhảnh mong muốn chúng tôi tiến hành xác định mốc đo Mốc đo chúng tôithường đặt con trỏ (+) ở vị trí giữa 2 thành của ngã tư não thất ngay sau đámrối mạch mạc (Đo theo phương pháp của Filly) [45]

- Bao giờ chúng tôi cũng đo 2 lần và lấy số đo trung bình của 2 lần

đo này làm kết quả

Hình 2.1 Hình ảnh minh họa kích thước não thất bên trên siêu âm

Đo hai lần và lấy số trung bình giữa hai lần đo làm kết quả (hình 2.2)

Hình 2.2 Hình minh hoạ phép đo ĐKLĐ trên siêu âm