NHẬN xét THỰC TRẠNG mòn RĂNG TRÊN BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN

Một hội nghị toàn cầu diễn ra ở Montreal Canada năm 2006, 44 chuyêngia đến từ 18 nước đã đồng thuận cho rằng mòn răng hóa học có xu hướngtăng lên ở bệnh nhân trào ngược dạ dày- thực quản

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàm răng không chỉ góp phần vào vẻ đẹp thẩm mỹ của con người màcòn tham gia các hoạt động chức năng Tuổi thọ trung bình của con ngườingày càng tăng lên và chất lượng cuộc sống cũng ngày càng được quan tâm

Mòn răng là một quá trình diễn ra theo tuổi do hoạt động ăn nhai củarăng Bên cạnh đó, mòn răng còn chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhưsang chấn khớp cắn, thói quen vệ sinh răng miệng, hóa chất Mòn răng hóahọc được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu và có bằng chứng cho thấynguồn acid ngoại sinh và acid nội sinh làm tăng nguy cơ mòn răng, dẫn đếnnhạy cảm ngà răng, gặp ở cả trẻ em và người lớn, ở nhiều nước trên thế giới[1] Một hội nghị toàn cầu diễn ra ở Montreal (Canada) năm 2006, 44 chuyêngia đến từ 18 nước đã đồng thuận cho rằng mòn răng hóa học có xu hướngtăng lên ở bệnh nhân trào ngược dạ dày- thực quản [2] Nhiều nghiên cứu chothấy mòn răng hóa học có liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản, vàquá trình này diễn ra ở cả trẻ em và người lớn [3] Mòn răng hóa học ở bệnhnhân trào ngược dạ dày – thực quản nghiên cứu trên người lớn với tỷ lệ thấpnhất là 5 % theo kết quả nghiên cứu của Jarvinen và cs (1991) [4] Các nghiêncứu khác cho kết quả cao hơn 16% theo nghiên cứu của Adeleke O Oginni[5]tới 40 % nghiên cứu của Schroeder[6] Sự phổ biến của bệnh trào ngược dạdày thực quản ngày càng tăng lên ở trẻ em và người lớn, cá biệt có nhữngtrường hợp diễn biễn bệnh âm thầm với triệu chứng không điển hình, và trongnhững trường hợp này đôi khi nha sĩ là người đầu tiên hướng bệnh nhân đếnkhám các chuyên gia tiêu hóa khi phát hiện thấy các tổn thương mòn răng hóahọc[7] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa mòn răng

và bệnh trào ngược dạ dày thực quản Tuy nhiên, tại Việt Nam còn rất ít

nghiên cứu về vấn đề này Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài “Nhận xét thực trạng mòn răng trên bệnh nhân trào ngược

dạ dày–thực quản” với mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ mòn răng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản

2. Đánh giá mối liên quan giữa mức độ mòn răng và tần suất, thời giantrào ngược dạ dày – thực quản

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÀ TỔ CHỨC HỌC CỦA RĂNG 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu học của răng

lỗ chóp răng để vào ra tủy răng Số lượng chân răng trên một răng có thể thayđổi từ một đến nhiều chân

+ Mặt gần : mặt hướng về phía gần đường giữa của răng trước hayhướng về phía trước của răng sau

+ Mặt xa : mặt hướng về phía xa đường giữa của răng trước hay hướng

về phía sau của răng sau

Mặt gần và mặt xa còn được gọi chung là mặt bên (là các mặt của mộtrăng hướng về các răng kế cận trên cùng một cung răng)

+ Mặt chức năng : là mặt hướng về cung răng đối diện, là rìa cắn của

răng trước và mặt nhai của răng sau Răng số 6 hàm dưới có 5 múi, hai múitrong có hình chóp, nhọn hơn các múi ngoài và lớn hơn các múi ngoài, mặtnhai có 3 hõm Răng số 7 hàm dưới mặt nhai có 4 múi và 3 hõm

Ở mỗi mặt đều có những điểm lồi (trừ mặt chức năng), tập hợp những

điểm này tạo thành đường vòng lớn nhất của thân răng Điểm tiếp giáp giữacác răng kề nhau nằm trên đường vòng lớn nhất

1.1.2 Đặc điểm cấu tạo tổ chức học của răng.

Răng được cấu tạo chủ yếu bởi một lớp mô cứng calci hóa là ngà răng,bao phủ bởi men răng ở thân răng, và chất xê măng ở chân răng Ở trongcùng, bên trong lớp ngà răng là một mô liên kết đặc biệt có chứa mạch máu

và thần kinh, gọi là tủy răng [8]

* Men răng [10]:

+ Men răng có nguồn gốc ngoại bì Men răng cũng là tổ chức cứng nhấtcủa cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95 % so với ngà và xươngrăng

+ Tính chất lý học: Men răng cứng, giòn, trong và cản quang tia Xmạnh Độ cứng Knoop 260 – 360, độ cứng Vicker 300 – 430 ứng với mức độkhoáng hóa, men răng bề mặt cứng hơn men răng ở lớp trong Tỷ trọng củamen khoảng từ 2,9 – 3 Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy từng

vị trí khác nhau, dầy nhất ở núm răng là 1,5 mm và ở vùng cổ răng men răngmỏng dần, tận cùng bằng một cạnh góc nhọn

+ Tính chất hóa học : Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho canxidưới dạng Apatit, đó là Hydroxy Apatit 3[(PO4)2Ca3]Ca(OH)2 chiếm khoảng

90 - 95 %

Còn lại là muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏ clorua, fluorua vàsunfat của natri và kali Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1% Trong đó có

protit chiếm một phần quan trọng.

Cấu trúc tổ chức học quan sát trên kính hiển vi thấy 2 loại đường vân+ Đường Retzius : Trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song songnhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đườngranh giới men ngà ở phía trong Trên tiêu bản cắt dọc thân răng, đườngRetzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như mặt ngoài của men thànhmột góc nhọn

+ Đường trụ men chạy suốt chiều dài men răng và hướng thẳng góc vớiđường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi hướng đicủa trụ men

- Cấu trúc siêu vi của men : Thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắpxếp dọc theo trụ men, có vùng lại hợp với trụ men một góc 40° Thành phần

vô cơ là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1 µcm, rộng 0,04 – 0,1 µcm.Các tinh thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi theo hình lốc.Cấu tạo của các tinh thể là hydroxyl apatit, chất giữa trụ men là các tinh thểgiả Apatit ( thay PO4 = Ca3, Mg, CO3)

- Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70 % và chủ yếu là hydroxyl apatit.Còn lại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là keo collagene

Thành phần acid amin trong ngà răng là chondroitin sulfate,mucoprotein, Sialoprotein, lipid, citrate, lactate, trong đó chondroitin sulfate

giữ vai trò khoáng hóa ngà răng.

+ Ống ngà chính : chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày của ngà vàtận cùng bằng đầu chột ở ranh giới men ngà

+ Ống ngà phụ : đường kính ống nhỏ hơn ống ngà chính, là nhữngnhánh bên và nhánh tận của ống ngà chính

- Chất giữa ống ngà có cấu trúc sợi và được ngấm vôi, sắp xếp thẳnggóc với ống ngà

- Dây Tome : nằm trong ống ngà, là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của

tế bào tạo ngà Đây là biểu hiện yếu tố sống trong tổ chức ngà

* Tủy răng [10]

- Là tổ chức liên kết nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng

và được thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng Hìnhthể của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng Nó bao gồm tủy

1.2 MÒN RĂNG

Mòn răng là một thuật ngữ bao gồm nhiều nhiều hình thái khác nhau dotác động cơ học và hóa học hoạt động trên bề mặt răng Hay nói cách khác,mòn răng là tình trạng mất tổ chức của răng do tác động cơ học và hóa họckhông liên quan đến vi khuẩn và chấn thương [11]

Mòn răng là kết quả của 3 quá trình : mài mòn (do tác động giữa răng

và vật ngoại lai), mòn răng – răng (do sự tiếp xúc giữa các răng đối đầu dướitác động của các tác nhân nội tại) và mòn hóa học (do acid phá hủy tổ chứccứng của răng) Tiêu mòn cổ răng (do răng chịu lực uốn) cũng có khả nănggây mòn vùng cổ răng [12]

1.2.1 Mài mòn: là quá trình mòn răng bệnh lý do tác động của lực ma sát

giữa răng và vật ngoại lai Nếu răng bị mòn trên mặt nhai, rìa cắn các răngcửa do lực ma sát với thức ăn thì quá trình mòn răng này còn được gọi là “màimòn do ăn nhai” [13]

Mài mòn có thể xảy ra do chải răng theo chiều ngang, sử dụng chỉ tơnha khoa, tăm không đúng cách, hay một số thói quen có hại cho răng nhưnhai kẹo cao su, cắn các vật cứng như bút bi, bút chì, tẩu thuốc; dùng răng để

mở cặp tóc; cắn ngón tay Mài mòn cũng có thể do các móc của hảm giả tháolắp Mài mòn liên quan đến nghề nghiệp như những người làm nghề thợ maythường dùng răng để cắn chỉ, thợ sản xuất giày hay những nhạc công chơi cácnhạc cụ dùng hơi trong miệng (thổi kèn)

Tổn thương do mài mòn có vị trí phụ thuộc vào vị trí tác động của lựcngoại lai Ở trên mặt nhai, mài mòn khó phân biệt với ăn mòn [11] Thườngmài mòn ở gần chân răng do sử dụng chỉ tơ nha khoa và tăm không đúngcách Tuy nhiên, mài mòn hay gặp ở cổ răng do chải răng, liên quan đến kỹthuật chải răng, thời gian và tần suất chải răng, sử dụng bàn chải có lông bànchải cứng, thuốc đánh răng có độ mài mòn cao Tổn thương có đặc điểm : vịtrí ở cổ răng phía mặt ngoài có tính chất đối xứng, lõm hình chêm, góc nhọn,thường rộng hơn sâu, bờ tổn thương rõ, đáy cứng, mặt ngà bóng, lợi bị cocùng mức với tổn thương Sự phổ biến của mài mòn do chải răng từ 5 – 85 %tùy theo các nghiên cứu[14]

Tổn thương ở vùng ranh giới giữa xê măng và men răng do ngà răng và

xê măng dễ bị mài mòn hơn men răng Hay gặp lõm hình chêm ở răng nanh

và răng hàm nhỏ do các răng này nhô ra hơn trên cung răng so với các răngkhác[15]

Ảnh 1.1 Hình ảnh lõm hình chêm ở cổ răng

1.2.2 Mòn răng – răng: do lực ma sát giữa các răng đối đầu, không liên

quan đến các yếu tố ngoại lai [11]

Mòn mặt nhai và rìa cắn thường xảy ra do quá trình các răng xiết chặtvào nhau, tuy nhiên mòn răng trở nên nghiêm trọng hơn cả khi có hoạtđộng nghiến răng trong lúc ngủ, đã có những bằng chứng cho thấy mònrăng tiến triển nhanh chóng do nghiến răng[13] Mòn răng – răng có thểlàm giảm kích thước cung răng, giảm chiều cao thân răng, và chiều cao củatầng mặt dưới [16]

Mòn răng-răng tăng lên theo tuổi tác, được coi như quá trình mòn răng

tự nhiên Tuy nhiên, quá trình này diễn ra nhanh hơn bởi các yếu tố ngoại lainhư: thức ăn thô, nhai thuốc lá, hoạt động chức năng cơ như cắn xiết răng haynghiến răng lúc ngủ, sang chấn khớp cắn, khớp cắn hở phía trước, khớp cắnđối đầu phía trước hay khớp cắn chéo[15]

Trên lâm sàng, tổn thương lõm đáy chén với bề mặt nhẵn bóng trên mặtnhai, rìa cắn[14], các núm răng giảm độ cao và mặt nhai trở nên phẳng, mấtmen răng và ngà răng dần dần dẫn đến hình thành ngà thứ phát và nhạy cảm

ngà răng Mòn răng răng với sự mất tổ chức nhất định được coi như sinh lý thì

sự phá hủy quá mức tổ chức của răng đó là bệnh lý.[15]

Trong khi sự phổ biến của nghiến răng còn chưa được rõ ràng thì nhiềunghiên cứu cho thấy có khoảng từ 5 - 96% dân số bị mòn răng răng[15].Seligment và cs nghiên cứu thấy không có sự liên quan giữa mòn răng – răng

và có hay không có triệu chứng bệnh lý của khớp thái dương hàm[17]

Ảnh 1.2 Mòn răng răng Ảnh 1.3 Mòn răng răng

1.2.3 Tiêu mòn cổ răng: là kết quả của các lực đè nén lên vùng cổ răng do

răng chịu lực uốn vì sang chấn khớp cắn, làm đứt gãy cấu trúc men và ngàrăng [11]

Tổn thương thường có dạng hình lưỡi liềm, theo đường cổ răng, vùngnày lớp men răng dễ gẫy, dễ vỡ Quan trọng hơn cả, cơ chế gây tiêu mòn cổtổn thương lõm vùng cổ răng theo cách thông thường lại bị thất bại.[18][19]

Những lực quá tải từ khớp cắn gây nên tiêu mòn cổ răng như nhữngđiểm chạm sớm, thói quen nghiến răng hay cắn chặt răng Quá trình này diễn

ra liên tục, lặp đi lặp lại dẫn đến hình thành các tổn thương tiêu mòn cổ răng,thường trên một răng đơn độc Tuy nhiên, khi kết hợp với mài mòn răng dotác nhân ngoại lai và các yếu tố khác thì mức độ trầm trọng của các tổnthương này tăng lên đáng kể

Ảnh 1.4 Tiêu mòn cổ răng

1.2.4 Mòn răng hóa học: là quá trình bệnh lý, làm mất tổ chức cứng của

răng do hóa chất, acid xói mòn bề mặt răng mà không liên quan đến vikhuẩn [20]

Mòn răng hóa học khá phổ biến và dường như có xu hướng tăng lêntrong những thập kỷ gần đây[1] Mòn răng hóa học được báo cáo trong nhiềutài liệu với độ tuổi, quốc gia và những tiêu chuẩn đánh giá khác nhau Mức độphổ biến trung bình của mòn răng hóa học là 34,1% ở trẻ em và 31,8% ởngười trưởng thành Thật khó để đánh giá chính xác mức độ mòn răng hóahọc do chưa có tiêu chuẩn nào được chấp nhận phổ biến cho đánh giá trên lâmsàng Mòn răng hóa học thường phối hợp với những dạng mòn răng khác[21]

1.2.4.1 Cơ chế

Mòn răng hóa học do sự tiếp xúc trực tiếp liên tục giữa bề mặt răng vàacid Khử khoáng men răng xảy ra khi pH trong môi trường miệng dướingưỡng giới hạn 5,5 [22]

Acid trong miệng có nguồn gốc từ 3 nguồn chính : vi khuẩn, acid ngoạisinh (như thức ăn, đồ uống) và acid nội sinh (di chuyển ngược lên từ dịch dạdày) Acid do vi khuẩn gây sâu răng, trong khi nguồn acid nội sinh và ngoạisinh gây mòn răng Quá trình này không bắt đầu từ tổn thương lớp dưới bềmặt dẫn đến mất khoáng như trong quá trình sâu răng mà đúng hơn là tổn

thương làm mềm cấu trúc bề mặt răng, tiếp theo là mất tổ chức men răng [21].Trên bề mặt răng, acid với ion hydrogen sẽ bắt đầu phá hủy cấu trúc menrăng Đầu tiên ở vùng vỏ ngoài khối cấu trúc tinh thể, sau đó đến lõi, làm chokhối cấu trúc trở nên rỗ như tổ ong Acid xâm nhập vào bên trong của khốicấu trúc men răng làm tan rã lớp khoáng dưới bề mặt[23] Bất kỳ acid nào với

pH thấp hơn pH của men răng đều có thể phân hủy hydroxyapatit ở men răng[24] Quá trình này diễn ra tương tự như đối với ngà răng và thậm chí cònphức tạp hơn[25]

1.2.4.2 Nguyên nhân mòn răng hóa học.

Đó là kết quả của mất tổ chức men và ngà răng không liên quan tới vikhuẩn mà do căn nguyên từ nguồn acid nội sinh và ngoại sinh, do đó xảy raquá trình mất khoáng bề mặt răng[21] Nguồn acid nội sinh và ngoại sinh tăngnguy cơ mòn răng, ảnh hưởng tới nhạy cảm ngà răng, gặp ở cả trẻ em vàngười lớn[1], diễn ra rộng khắp trên toàn thế giới[21]

Nguồn acid ngoại sinh :

- Đồ uống có chứa acid : đồ uống có chứa carbonat, nước hoaquả, hầu hết có acid pH < 4, để duy trì cảm giác sảng khoái có bọt trongmiệng và để giảm sự phát triển nhanh chóng của vi khuẩn Những đồ uốngnày khi tiếp xúc với răng sẽ giảm pH ở bề mặt răng xuống dưới ngưỡng chophép 5,5, làm khử khoáng men răng Ảnh hưởng của những đồ uống này đốivới tổ chức cứng của răng đã được nghiên cứu một cách rộng rãi trong nhữngnăm gần đây[21] Mất tổ chức men ngà do đồ uống có chứa carbonat [26],[27], do nước hoa quả [28], do rượu[29] Tần suất sử dụng đồ uống nhẹthường xuyên có nguy cơ mòn răng hóa học cao[30]

- Những người dung nạp nhiều hoa quả thuộc họ cam quýt (trên 2lần/ngày) và thực phẩm có acid trong chế độ ăn có tần suất mòn răng hóa họccao hơn hẳn (gấp 37 lần) [31]

Tuy nhiên, khả năng gây mòn răng của thức ăn, đồ uống có acid khôngchỉ phụ thuộc vào giá trị pH mà còn ảnh hưởng bởi tần suất và thời gian dungnạp những thực phẩm đó.[32]

- Những nguồn acid ngoại sinh khác : những thuốc có chứa acid nhưnhững thuốc có chứa vitamin C[33], và aspirin[34] có thể gây mòn răng khi

có sự tiếp xúc liên tục giữa bề mặt răng và thuốc Nghiên cứu của AlexanderMilosevic và cs (1999) cho thấy 60% những người sử dụng thường xuyênthuốc hưng phấn thần kinh (3,4- methylenedioxymethamphetamine) có mònrăng, hay gặp ở mặt nhai[35]

Bên cạnh đó, tăng nguy cơ mòn răng hóa học ở những người có côngviệc thường xuyên tiếp xúc với hơi acid như (sulfuric, hydrochloric, nitric,tartaric, chromic, phosphoric, hay acid acetic), công nhân sản xuất acid vô cơ,pin, hóa chất, thiếc, phân bón, mạ kẽm, dung dịch acid để tẩy rửa…Nhiềunghiên cứu cho thấy mòn răng hóa học còn gặp ở vận động viên bơi lội, vànhững người làm nghề nếm rượu [36]

Nguồn acid nội sinh :

- Nguồn acid nội sinh trong miệng hầu hết từ dịch dạ dày chảy ngượclại thực quản Dịch dạ dày với thành phần chính là acid hydrochloric, đượcsản xuất từ tế bào thành của dạ dày Sự có mặt của acid trong dịch vị (với pH

1 – 3) ở trong miệng có thể dẫn đến mòn răng hóa học Trào ngược dạ dày –thực quản, chứng cuồng ăn và hay nôn là những nguyên nhân liên quan đến

sự chảy ngược trở lại của dịch vị vào miệng Mặc dù hiếm xảy ra nhưngchứng cuồng ăn nên được cân nhắc đến như một trong những căn nguyên ởnhững bệnh nhân không rõ lý do mòn răng hóa học[21]

Trào ngược dạ dày – thực quản là một nguyên nhân quan trọng của mònrăng hóa học[24]

Khi acid xâm nhập vào miệng, tuyến nước bọt sẽ tăng bài tiết và dòngchảy nước bọt cũng tăng để làm sạch acid khỏi miệng Nước bọt chứabicarbonate và ure nhanh chóng làm vô hiệu hóa acid còn tồn đọng lại và đưa

PH trong miệng về bình thường Điều này được biết đến như khả năng đệmcủa nước bọt, một cơ chế quan trọng để duy trì pH bình thường trong miệng.Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến dòng chảy nước bọt và khả năng đệm của nướcbọt như bệnh tự miễn (ví dụ: hội chứng Sjogren…), thuốc (ví dụ : thuốcchống suy nhược[21], thuốc an thần, thuốc kháng histamine, thuốc chống nôn,thuốc điều trị Parkinson[32] …) và tuổi tác[21] Xạ trị vùng đầu cổ và rối loạntuyến nước bọt cũng làm giảm sản xuất nước bọt[32] Khi dòng chảy nướcbọt giảm thì khả năng làm sạch và khả năng đệm bị ảnh hưởng, kết quả là kéodài sự tồn tại của acid.[21]

1.2.4.3 Đặc điểm lâm sàng.

Mặc dù mòn răng hóa học thường cùng tồn tại với mòn răng-răng vàmài mòn nhưng mòn răng hóa học có vài đặc điểm khác biệt về vị trí, biểuhiện và hình thái [21]

Mòn răng hóa học ở mặt trong chỉ thấy ở răng hàm trên[37] Nghiêncứu của Lussi A và cs (1991) trên người Thụy Sỹ trưởng thành cho thấy mònrăng hóa học mặt nhai chiếm tỷ lệ 35,6% ở lứa tuổi 26 – 30 và 40,1% ở lứatuổi 46 – 50; răng số 5 và 6 hàm dưới có tỷ lệ mòn răng hóa học ở mặt nhaicao nhất, mòn mặt trong chiếm tỷ lệ 3,6% và 6,1% ở lứa tuổi 26 – 30 và 46 –

50 [37] Mòn răng nghiêm trọng lộ ngà ở những răng cạnh nhau ở 33,7%trường hợp, 24,1% có mòn răng cửa là chủ yếu; 9,6% có mòn răng nghiêmtrọng ở những răng hàm cạnh nhau, theo kết quả nghiên cứu của Holbrook và

cs (2009)[38]

Mòn răng hóa học do công việc thường xuyên tiếp xúc với hơi acid vớiđặc điểm: tổn thương thường xảy ra ở mặt ngoài của những răng phía trước,răng nanh ít bị ảnh hưởng hơn so với răng cửa giữa và răng cửa bên, nhữngvùng không được bảo vệ bởi môi, má có nguy cơ mòn răng hóa học cao hơn,

thời gian tiếp xúc với hơi acid càng lâu thì mức độ mòn răng hóa học càngtrầm trọng.[36]

Dấu hiệu sớm của mòn răng hóa học thường là mặt trong hay mặt ngoàicủa răng trở nên bóng láng và phẳng [21], men răng không bị ảnh hưởng dọctheo viền lợi[25], núm và hố rãnh trên mặt nhai có đặc điểm điển hình củamòn răng hóa học (núm răng bị mòn, những hố nông khu trú trên mặt nhai)[21],[25] Nếu không được can thiệp, mòn răng hóa học sẽ tiến triển, dẫn đếnnhững tổn thương sâu có bộc lộ ngà và mất hình thái học của mặt nhai mộtcách thực sự, mất kích thước dọc, ảnh hưởng đến thẩm mỹ[21]; những miếnghàn amalgam và composite nhô cao hơn so với bề mặt răng, răng dễ nhạy cảmngà Có một giả thuyết cho rằng men răng còn nguyên, chưa bị phá hủy dọctheo viền lợi có thể là do sự tồn tại của cao răng hoặc do tác dụng trung hòaacid của dịch trong miệng Ở giai đoạn muộn, thật khó để phân biệt trên lâmsàng giữa mòn răng hóa học, mài mòn và mòn răng – răng[25]

Bề mặt răng của bệnh nhân mòn răng hóa học thường không có sâurăng Tuy nhiên, ở những vùng có hiện diện của cao răng (ví dụ: mặt bên) sâurăng có thể xảy ra [25].

Mòn răng hóa học thường lan rộng và có thể tổn thương ở cả hàm răng

Đó là kết quả của làm mềm tổ chức bề mặt răng do acid, mất tổ chức của răng

sẽ nhanh hơn do tiếp xúc răng với răng trong khi nhai và nghiến răng hoặcmài mòn răng trong khi chải răng hay làm sạch răng[21], nhất là khi bề mặtrăng đang bị làm mềm, răng dễ bị mòn hơn thông thường Trong khi mònrăng hóa học có nguyên nhân chính là do sự hoạt động của acid thì tổn thươnglõm hình chêm có nguyên nhân ban đầu bởi mài mòn và tổn thương trở nêntrầm trọng hơn do acid.[32]

Trên lâm sàng cần phải ghi lại các tổn thương với các mức độ dựa trêncác chỉ số Có nhiều chỉ số để đánh giá mòn răng như:

- Chỉ số mòn răng (TWI) của Smith và Knight (1984), chỉ số này cungcấp một cách hệ thống tổn thương ở các mặt của răng cùng với thang điểmđánh giá[11]

- Chỉ số của Eccles và Jenkins (1979), chỉ số này đánh giá mức độ mònrăng bao gồm 3 mức độ [11]

- Chỉ số của Fares và cs (2009), Larsen và cs (2000), Linkosalo vàMarkkanen (1985), Lussi và cs (1991), và O’ Sullivan (2000), chỉ số mònrăng (TWI) kết hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán mòn răng của Nunn và cs(2003) Gần đây là chỉ số mòn răng hóa học cơ bản (BEWE) của Bartlett và cs(2008) [11]

- Chỉ số mòn răng hóa học của Lussi A [37]

+ Các mức độ cho mặt ngoài

* Mức độ 0: Không mòn

* Mức độ 1: Mất men răng, men vùng cổ răng không bị ảnh hưởng Bềmặt men lõm rộng, do đó phân biệt với mài mòn do chải răng Ranh giới củatổn thương không đều Ngà răng chưa bị ảnh hưởng.

* Mức độ 2: Mòn nghiêm trọng, các dấu hiệu rõ rệt hơn so với mức độ

* Mã D: Mặt ngoài và rìa cắn/mặt nhai

* Mã E: Mặt lưỡi/trong và rìa cắn/mặt nhai

* Mã F: Nhiều mặt Các mức độ:

* Mã 0: Men răng bình thường

* Mã 1: Mất men răng, không mất đường viền men

* Mã 2: Mất men răng và đường viền men

* Mã 3: Mất men răng, có lộ ngà

* Mã 4: Mất ngà răng

* Mã 5: Mất ngà răng, có lộ tủy

* Mã 9: Không đánh giá được (ví dụ những răng mang chụp) Những mặt bị ảnh hưởng

* Mã - Ít hơn ½ bề mặt răng

* Mã + Nhiều hơn ½ bề mặt răng

- Chỉ số BEWE của Bartlett và cs [41] : Đánh giá mức độ mòn răng hóahọc theo thang điểm từ 0 – 3

* 0 : Không mòn răng

* 1 : Mất men

* 2 : Mất tổ chức cứng < 50% bề mặt răng

* 3 : Mất tổ chức cứng > 50% bề mặt răng

Ở thang điểm 2 và 3 ngà răng thường bị ảnh hưởng

Tất cả các mặt của răng đều được khám và ghi lại theo thang điểm.Khám lặp lại cho tất cả các răng theo cách chia cung răng 2 hàm thành 6phần, ghi lại điểm cao nhất quan sát được ở mỗi phần, tổng số điểm được tínhnhư sau:

Điểm cao nhất

1 Răng 17 – 14 2 Răng 13 – 23 3 Răng 24 – 27

4 Răng 37 – 34 5 Răng 33 – 43 6 Răng 44 – 47 Tổng điểm

1.2.4.4 Đặc điểm mòn răng hóa học ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản.

Nghiên cứu của Munoz và cs (2003) cho thấy ở nhóm bệnh nhân tràongược dạ dày – thực quản, tổn thương gặp ở cả hàm trên và hàm dưới, không

có trường hợp nào ở nhóm chứng có mòn răng hóa học ở hàm trên[40] Tràongược dạ dày thực quản có liên quan chặt chẽ với mòn răng hóa học ở mặt

trong và những bệnh nhân có mòn răng ở mặt trong nên được đánh giá, kiểmtra trào ngược dạ dày – thực quản nếu có thể, thậm chí khi không có dấu hiệulâm sàng của hội chứng trào ngược[41] Nôn mạn tính hầu hết gặp mòn rănghóa học ở mặt trong[37]

Mòn răng hóa học do dịch vị của dạ dày thường mặt trong của rănghàm trên bị ảnh hưởng đầu tiên Tổn thương có thể thấy ở mặt nhai của rănghàm nhỏ và răng hàm lớn, cũng như ở mặt ngoài của các răng cửa hàmtrên[32] Nghiên cứu của Holbrook và cs (2009) cho thấy mòn men và ngàchiếm tỷ lệ 66,3%, phổ biến nhất ở mặt trong của các răng cửa hàm trên, mònrăng hóa học ở răng hàm thường ở mặt nhai và mặt ngoài của hàm dưới, vàmặt trong của những răng hàm hàm trên Mòn mặt ngoài của những răng cửahàm trên ít thấy và không quan sát thấy mòn răng hóa học ở những răng cửahàm dưới.[38]

Ở những bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản, nhóm mòn rănghóa học có thời gian trào ngược dạ dày – thực quản nhiều hơn so với nhómkhông có mòn răng hóa học, trào ngược dạ dày thực quản với thời gian kéodài gây nên ảnh hưởng có hại cho răng, những dạng nhẹ của bệnh này có thểkhông gây nên tác dụng có hại đối với răng[42] Nghiên cứu của Adeleke OOginni và cs (2005) cho thấy mức độ nghiêm trọng của mòn răng hóa học phụthuộc vào tần suất nôn và thời gian bị trào ngược dạ dày – thực quản, mức độ

3 (theo thang điểm đánh giá của chỉ số TWI) chỉ thấy ở những bệnh nhân cóthời gian trào ngược dạ dày – thực quản kéo dài trên 10 năm, những răng bịnhạy cảm ngà thường ở ở mức độ 3, cảm giác nóng rát trong miệng, lưỡi cócảm giác cay nóng thấy ở 9 bệnh nhân có thời gian trào ngược dạ dày thựcquản 10 – 20 năm [43]

1.3 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN.

Trào ngược dạ dày – thực quản là sự di chuyển của dịch dạ dày lên thựcquản Trào ngược dạ dày – thực quản là một quá trình sinh lý bình thường xảy

ra vài lần mỗi ngày ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn Hầu hết trào ngược dạdày – thực quản ở người khỏe mạnh kéo dài dưới 3 phút, xảy ra sau khi ăn, có

ít hoặc không có triệu chứng Ngược lại, bệnh trào ngược dạ dày – thực quảnxảy ra khi trào ngược dịch dạ dày gây nên những triệu chứng khó chịu và(hoặc) có những biến chứng[44] lên thực quản hoặc nơi xa hơn, trong miệng(bao gồm cả thanh quản) hoặc phổi [45]

Một hệ thống các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh trào ngược dạ dày 10– 20% ở các nước phương Tây và thấp hơn ở châu Á [46]

Những triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản lànóng rát ở ngực và ợ chua Ngoài ra, một số triệu chứng không điển hình khácnhư chứng khó tiêu, đau thượng vị, buồn nôn, ợ hơi, có thể đau ngực, ho mạntính, hen phế quản, viêm thanh quản mạn tính, và những triệu chứng đường

hô hấp khác…[45]

Tại một hội nghị về định nghĩa và phân loại bệnh trào ngược dạ thực quản diễn ra ở Montreal (2006), các chuyên gia đến từ nhiều nước trênthế giới đã đồng thuận cho rằng bệnh trào ngược dạ dày – thực quản có nhữngtriệu chứng trong thực quản và cả ngoài thực quản Bệnh trào ngược dạ dày –thực quản còn biểu hiện trong những triệu chứng riêng rẽ khác, và viêm thanhquản, ho, hen phế quản, và mòn răng hóa học có thể là những hội chứng củabệnh trào ngược dạ dày – thực quản [2]

dày-Trào ngược dạ dày – thực quản diễn ra âm ỉ đặc biệt khi nằm ngửa, làmtăng sự di chuyển của dịch dạ dày lên đoạn trên thực quản và quá trình sảnxuất nước bọt bình thường giảm xuống đáng kể Acid dịch vị sẽ thay thế nướcbọt một cách dễ dàng khỏi bề mặt răng và pepsin sẽ loại bỏ yếu tố bảo vệ trênrăng[7].

Một số phương pháp chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày – thực quảnnhư liệu pháp thử điều trị với thuốc ức chế bơm proton, nội soi dạ dày – thựcquản, sinh thiết thực quản, đo áp lực thực quản, kiểm tra pH thực quản 24h…[45],[47]

Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại cho viêm thực quản do hóa học, hệthống phân loại Los Angeles được các chuyên gia nội soi sử dụng rộng rãi chocác mức độ về biến chứng này của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản.[45]