TRẦN THỊ NGỌC HÀNGHIÊN CứU đối chiếu hình ảnh trên phim chụp x- quang Với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh nhân đợc Chẩn đoán tắc vòi tử cung LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014..
Trang 1TRẦN THỊ NGỌC HÀ
NGHIÊN CứU đối chiếu hình ảnh trên phim chụp
x- quang Với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh nhân
đợc Chẩn đoán tắc vòi tử cung
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
Trang 2TRẦN THỊ NGỌC HÀ
NGHIÊN CứU đối chiếu hình ảnh trên phim chụp
x- quang Với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh nhân
đợc Chẩn đoán tắc vòi tử cung
Trang 3ĐTĐ Đái tháo đường
KSTC Kiểm soát tử cung
PTNS Phẫu thuật nội soi
UBT U buồng trứng
UXTC U xơ tử cung
VRT Viêm ruột thừa
VTC Vòi tử cung
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
Khái niệm 3
Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý, giải phẫu bệnh vòi tử cung 3
Giải phẫu vòi tử cung 3
Mô học vòi tử cung 5
Phôi thai học vòi tử cung 6
Chức năng sinh lý vòi tử cung 6
1.2.5 Vai trò của vòi tử cung trong chức năng sinh sản 7
1.2.6 Giải phẫu bệnh VTC 8
Các yếu tố liên quan tắc vòi tử cung 8
Viêm nhiễm vùng chậu 9
Tiền sử có can thiệp thủ thuật sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn 11
Tiền sử phẫu thuật vùng chậu 12
Dụng cụ tử cung 12
1.3.5 Lạc nội mạc tử cung 12
1.3.6 Một số yếu tố khác 13
Các phương pháp chẩn đoán tắc VTC 15
Phương pháp chụp TC- VTC 15
Siêu âm 19 Nội soi ổ bụng trong vô sinh do tắc vòi 20
CHƯƠNG 2 22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 23
- Những bệnh nhân được chẩn đoán tắc VTC và được phẫu thuật mở thông vòi ≥ 1 lần 23
2.2 Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2 Loại hình nghiên cứu 24
Trang 52.3.1 Đặc điểm lâm sàng 24
2.3.2 Cận lâm sàng 25
2.3.3 Phương pháp tiến hành 25
2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 29
2.3.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30
CHƯƠNG 3 31
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1 Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu 31
3.1.1 Phân bố tuổi và tình trạng vô sinh 31
3.1.2 Địa chỉ 32
3.1.3 Nghề nghiệp 32
3.1.4 Thời gian vô sinh với tình trạng vô sinh 32
3.2 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tắc vòi 34
3.2.1 Tiền sử viêm đường sinh dục với tình trạng dính và tắc vòi 34
3.2.2 Tiền sử nạo, hút với tình trạng dính và tắc vòi 35
3.2.3 Tiền sử đặt dụng cụ tử cung với tắc vòi 36
3.2.4 Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và dính vòi trên PTNS 38
3.4 Đối chiếu hình ảnh chụp TC-VTC với phẫu thuật nội soi 38
3.4.1 Đánh giá kết quả chụp TC- VTC 38
3.4.2 Đối chiếu kết quả chụp TC- VTC với PT nội soi ổ bụng chẩn đoán 40
3.4.3 Giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung của HSG có đối chiếu với PTNS 43
CHƯƠNG 4 48
BÀN LUẬN 48
4.1 Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu 48
4.1.1 Phân bố tuổi và tình trạng vô sinh 48
4.1.2 Phân bố địa chỉ 50
4.1.3 Phân bố nghề nghiệp 51
4.1.4 Thời gian vô sinh 51
4.2 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tắc vòi 52
4.2.1 Mối liên quan giữa viêm đường sinh dục và tắc vòi trên PTNS 52
4.2.2 Mối liên quan giữa tiền sử nạo, hút và tắc vòi trên PTNS 54
4.2.3 Mối liên quan giữa đặt dụng cụ tử cung và tắc vòi trên PTNS 56
Trang 64.3.1 Đánh giá kết quả chụp X-Quang TC- VTC 59
4.3.2 Đối chiếu kết quả chụp TC- VTC với PT nội soi ổ bụng chẩn đoán 60
4.4 Giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung của HSG có đối chiếu với PTNS 63
4.4.1 Giá trị chẩn đoán số vòi tắc của HSG có đối chiếu với PTNS 63
4.4.2 Giá trị chẩn đoán tắc VTC có kèm theo ứ dịch trên phim chụp X-Quang có đối chiếu với PTNS 65
4.4.3 Giá trị chẩn đoán vị trí tắc của HSG có đối chiếu với PTNS 65
4.5 Mối liên quan giữa tình trạng tắc VTC với tình trạng dính khi PTNS 66
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 3.1: Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi 31
Bảng 3.2: Nơi ở 32
Bảng 3.3: Nghề nghiệp 32
Bảng 3.4 Thời gian vô sinh với tình trạng vô sinh 32
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa viêm đường sinh dục và tắc vòi trên PTNS 34
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa viêm đường sinh dục và dính vòi trên PTNS 34
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tiền sử nạo hút và tắc vòi trên PTNS 35
Bảng 3.8: Nơi nạo hút thai 35
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tiền sử nạo hút và dính vòi trên PTNS 36
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặt dụng cụ tử cung và tắc vòi trên PTNS 36
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và dính vòi trên PTNS 38
Bảng 3.12: Tình trạng tắc vòi trên phim chụp X- Quang 38
Bảng 3.13 Đánh giá vị trí tắc vòi tử cung 38
Bảng 3.14: Đối chiếu kết quả chụp TC- VTC với PT nội soi 40
Bảng 3.15: So sánh vị trí tắc của VTC (T) trên phim X- Quang và nội soi ổ bụng 41
Bảng 3.16 Kết quả chẩn đoán nội soi của 26 trường hợp tắc kẽ (T) trên nội soi 41
Bảng 3.17: So sánh vị trí tắc của VTC (P) trên phim X- Quang và nội soi ổ bụng 42
Bảng 3.18 Kết quả chẩn đoán nội soi của 28 trường hợp tắc kẽ (P) trên nội soi 42
Bảng 3.19: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung (P) bằng chụp X- Quang đối chiếu với phương pháp chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng 43
Bảng 3.20: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung (T) bằng chụp X- Quang đối chiếu với phương pháp chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng 44
Bảng 3.21: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc cả 2 vòi tử cung bằng chụp X- Quang đối chiếu với phương pháp chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng 45
Bảng 3.22: Đánh giá giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung có kèm theo ứ dịch trên phim chụp X- Quang đối chiếu với nội soi ổ bụng 45
Bảng 3.23: Giá trị chẩn đoán tắc VTC đoạn gần bằng HSG đối chiếu NSOB 46
Bảng 3.24 Giá trị chẩn đoán tắc VTC đoạn xa bằng HSG đối chiếu NSOB 46
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tình trạng tắc VTC với tình trạng dính khi PTNS 47
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tình trạng tắc VTC với mức độ dính khi PTNS 47
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong cuộc sống của mỗi con người, gia đình và con cái là nguồn hạnhphúc chính đáng và là vấn đề quan trọng trong việc bảo tồn nòi giống Khimột cặp vợ chồng không thể thực hiện chức năng sinh sản, họ sẽ phải đối mặtvới nhiều áp lực của gia đình và xã hội Ngày nay khi kinh tế phát triển, đờisống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinh càngtrở nên cấp bách Chẩn đoán và điều trị vô sinh là vấn đề có ý nghĩa xã hộisâu sắc Chính vì vậy, một trong những mục tiêu của chiến lược quốc gia vềsức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020 là phấn đấu giảm 50%trường hợp vô sinh thứ phát vào năm 2020 so với năm 2010.Theo thống kêcủa tổ chức Y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng 80 triệu người bị
vô sinh Tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh trên thế giới chiếm 10-18%, tỷ lệ này
ở Hoa Kỳ là 15% [1] Ở Việt Nam, theo điều tra dân số 1982, tỷ lệ vô sinh là13% [2] Vô sinh nữ chiếm 40% và vô sinh do vòi tử cung chiếm 10-30% ởcác nước phát triển Nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 1993đến 1997 cho thấy tỷ lệ vô sinh có nguyên nhân do nữ là 54,5%, do nam là35,6%, không rõ nguyên nhân là 9,9% Trong đó vô sinh nữ thứ phát hay gặpnhất là tắc vòi tử cung chiếm 43,7% [3]
Chẩn đoán các tổn thương trên vòi tử cung chủ yếu dựa vào 2 phươngpháp chính: chụp kiểm tra tử cung và vòi tử cung bằng bơm thuốc có cảnquang (HSG- hysterosalpingography) và mổ nội soi Năm 1910, Rendflesishđầu tiên ứng dụng tia X và kĩ thuật chụp tử cung vòi trứng Ngày nay, kỹ thuậtnày đã được áp dụng rộng rãi, có hiệu quả ở các cơ sở y tế chuyên ngành sảnphụ khoa Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chụp tử cung vòi trứng là mộtthăm dò cơ bản cho các bệnh nhân đến khám vô sinh Hàng năm khoa chẩnđoán hình ảnh thực hiện dịch vụ này cho trên 5000 bệnh nhân
Trang 10Trước kia do y học chưa phát triển, việc điều trị vô sinh do vòi tử cungcòn gặp nhiều khó khăn Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học
kỹ thuật, đặc biệt sự ra đời kỹ thuật nội soi và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã giúpcho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh do vòi tử cung có nhiều thuận lợi vàhiệu quả hơn Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương phẫu thuật nội soi bắt đầuđược thực hiện từ năm 1995, và từ đó đến nay số bệnh nhân vô sinh đượcphẫu thuật nội soi ngày càng nhiều và đem lại những kết quả rõ rệt Phẫuthuật nội soi có thể chẩn đoán chính xác tình trạng VTC có tắc hay không,đồng thời còn giải quyết các trường hợp dính bên ngoài vòi như gỡ dính, tạohình vòi tử cung giúp cải thiện đáng kể các tình trạng tắc VTC do chèn ép haydính Tuy nhiên, nội soi tương đối đắt tiền, tốn kém thời gian và cần phải cógây mê can thiệp, nên HSG tuy không có độ chính xác đến 100%, nhưng hiệnnay vẫn là phương pháp đầu tay để chẩn đoán tình trạng của vòi tử cung trênbệnh nhân vô sinh, do thông dụng, dễ làm và ít tốn kém Dựa vào kết quảchụp X-quang VTC thông thuốc phần nào xác định được vị trí tắc giãn cũngnhư tình trạng ứ dịch, tiên lượng được chức năng của VTC, từ đó tư vấn chongười bệnh trước khi phẫu thuật nội soi có thể bảo tồn hay cắt VTC
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đối chiếu hình ảnh
trên phim chụp X- Quang với phẫu thuật nội soi ổ bụng ở những bệnh
nhân được chẩn đoán tắc vòi tử cung” với 2 mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân vô sinh do tắc vòi tử cung.
2 Đối chiếu hình ảnh tắc vòi tử cung trên phim chụp X- Quang với phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Trang 11CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý, giải phẫu bệnh vòi tử cung
Sự di chuyển thành công của trứng, tinh trùng và phôi qua vòi tử cung làđiều kiện quan trọng để có thai tự nhiên Vòi tử cung có vai trò quan trọngtrong vận chuyển giao tử, sự thụ tinh và sự phát triển phôi giai đoạn sớm Cơchế của sự vận chuyển qua vòi tử cung là một quá trình rất phức tạp Trong
đó, có sự tương tác giữa co bóp cơ, hoạt động của tế bào nhung mao, dòngchảy của dịch tiết vòi tử cung và chuyển động của tế bào nhung mao có vaitrò nổi trội trong quá trình này
Giải phẫu vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) còn được gọi là vòi trứng, là hai ống dẫn dài 10-12
cm đi từ sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặtbuồng trứng Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa trứng và phôi vào buồng tử cung
Có hai vòi tử cung ở hai bên sừng tử cung Vòi tử cung và buồng trứng đượcgọi là phần phụ [5]
Trang 121.1.1.1 Hình thể vòi tử cung
Vòi tử cung có dạng ống, là tổ chức cơ thanh mạc, chạy từ sừng tử cunghướng về buồng trứng hai bên Vòi tử cung nằm ở bờ trên dây chằng rộnggiữa dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng Mỗi vòi tử cung cóhai đầu: đầu to thông với ổ bụng, có đường kính khoảng 8 mm, đầu nhỏ thôngvới buồng tử cung có đường kính khoảng 3 mm Vòi tử cung được chia thành
4 đoạn: (1) Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm, chạy chếchlên trên và ra ngoài, (2) Đoạn eo: có hình dạng như sợi dây tròn, đường kínhngoài 0.5- 1 cm, dài 3-4 cm, (3) Đoạn bóng: chiếm hơn một nửa chiều dài củavòi tử cung, khoảng 7 cm, đường kính ngoài 1-2 cm, (4) Đoạn loa: tỏa ra nhưhình phễu, có khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1-1.5 cm, tua dài nhất là tuaRichard, dính vào dây chằng vòi buồng trứng [6]
Hình 1.1 Cấu tạo trong của tử cung và VTC [7].
1 Đáy tử cung 2 Buồng tử cung 3 Thân tử cung 4 Cổ tử cung
5 Ống CTC 6 Dây chằng riêng BT 7 ĐM và TM buồng trứng
8 Tua vòi 9 Phễu vòi 10 Bóng vòi 11 Eo vòi 12 Thân TC
Trang 131.1.1.2 Mạch máu của vòi tử cung
VTC được cấp máu bởi các nhánh của vòi của động mạch tử cung vàđộng mạch buồng trứng, các nhánh vòi nối tiếp với nhau, tạo thành cung độngmạch đi trong mạc treo VTC [8]
1.1.1.3 Thần kinh
Hệ thống thần kinh của VTC là mạng lưới của những sợi thần kinh giaocảm, những sợi adrenergic nằm trong lớp cơ vòng và cơ dọc VTC
1.1.1.4 Các cấu trúc giữ vòi tử cung
VTC được phúc mạc phủ lên trên tạo thành dây chằng rộng ở mỗi bên tửcung dang rộng ra như hai cánh tay ở hai bên VTC Phần dây chằng rộng từVTC rủ xuống được gọi là mạc treo VTC VTC được giữ tại chỗ bởi sự tiếpnối với tử cung và bởi dây chằng vòi- BT đi từ cực trên BT tới riềm loa Mạctreo BT dính vào mạc treo VTC
Mô học vòi tử cung
Thành VTC gồm 3 lớp: lớp niêm mạc lót bên trong, lớp cơ ở giữa và lớpthanh mạc ở bên ngoài.Lớp thanh mạc liên tục với phúc mạc dây chằng rộng
và tử cung, Bờ trên là mạc treo VTC Nội mạc có nhiều nếp gấp theo chiềudọc được gọi là nếp gấp chính, số nếp gấp tăng dần về phía tua vòi Lớp biểu
mô trụ niêm mạc VTC gồm gồm có 3 loại: tế bào vi lông mao nhỏ, tế bào chếtiết và tế bào đệm Tại đoạn bóng và đoạn loa vòi, có nhiều nếp gấp thứ phátcủa niêm mạc, làm tăng đáng kể diện tích bề mặt của VTC ở các đoạn này.Lớp cơ gồm có lớp cơ dọc ở bên ngoài, lớp cơ vòng ở bên trong, đoạn kẽ cóthêm lớp thứ 3 gọi là lớp đệm [9]
Trang 14Phôi thai học vòi tử cung
Giữa tuần thứ 5- tuần thứ 6 sau thụ tinh, rãnh Muller phát triển từ biểu
mô khoang ở mỗi bên ống trung thận Các gờ của rãnh này tạo thành một ốnggọi là ống Muller hay ống cận trung thận, có đầu ngoài mở vào khoang bụng(khoang phúc mạc), đầu trong nối với sừng tử cung Các bất thường bẩm sinhvòi tử cung bao gồm bất sản(không có VTC), thiểu sản (vòi tử cung dài, hẹp,gấp khúc, lỗ phụ VTC và túi thừa bẩm sinh) [10]
Chức năng sinh lý vòi tử cung
VTC không phải là ống dẫn thông thường Nhờ luồng dịch nhầy trongvòi, các nhung mao và lớp cơ, vòi nhu động để tinh trùng di động di chuyểnđược lên đoạn bóng vòi và noãn đã thụ tinh di chuyển xuống buồng tử cung.VTC có các chức năng sau:
- Là nơi di chuyển và trưởng thành của noãn và tinh trùng;
- Là môi trường để thụ tinh;
- Là đường di chuyển của phôi vào buồng tử cung và là môi trường đểphôi phát triển Phôi trên đường di chuyển sẽ phân bào rất nhanh Thời gian dichuyển của phôi vào buồng tử cung là 7 ngày Đến ngày thứ 8 phôi đã lọt mộtphần vào niêm mạc tử cung [11], [12]
Lòng niêm mạc VTC được lót bởi lớp biểu mô trụ gồm 2 loại tế bào: tếbào vi mao và tế bào chế tiết Tế bào chế tiết có nhiều nhất ở đoạn bóng, đặctrưng là hạt tương chứa hạt mịn, hệ lưới nội chất không đều nhau Trong phanang noãn, nhân dài ra tương ứng với trục của tế bào, sau giai đoạn này nhântrở nên tròn hơn và ở cực ngọn của tế bào Những tế bào này có các vi nhungmao khác nhau và chứa một số lượng lớn lưới nội chất Chất chế tiết đượcđược tích lũy trong những tế bào này và sau đó được giải phóng vào tronglòng VTC để nuôi dưỡng trứng và phôi [13]
Trang 151.2.5 Vai trò của vòi tử cung trong chức năng sinh sản
1.2.5.1 Sự thay đổi theo chu kỳ của vòi tử cung
Sự thay đổi theo chu kỳ của VTC lần đầu tiên được mô tả vào năm 1928(Novak và Everett) Tương tự như các phần khác của đường sinh dục nữ,VTC thay đổi theo chu kỳ dưới tác động của estrogen và progesterone Tế bàothấp trong giai đoạn hành kinh, cao hơn trong giai đoạn tăng sinh và đạt chiềucao cực đại ở giai đoạn quanh phóng noãn Ở giai đoạn này tế bào chế tiết vànhung mao có cùng kích thước, trong đó tế bào chế tiết tạo nên phần vòmgiữa các chùm tế bào nhung mao Quanh thời điểm phóng noãn, hoạt độngcủa các tế bào chế tiết đạt mức cao nhất và tiết các chất chế tiết vào lòngVTC, vì vậy, chiều cao của chúng giảm so với tế bào nhung mao Điều nàylàm cho tế bào nhung mao trở nên vượt trội và vận chuyển các chất liệu trởnên đặc biệt hay tiết chất nhầy một cách có hiệu quả.Sau đó, trong giai đoạnhoàng thể, chiều cao của cả hai tế bào đều giảm và mất một phần nhung mao[9] [13] Các hormone của buồng trứng tác động đến cấu trúc của biểu môVTC và sự biểu lộ của nhung mao Vòi tử cung có các thụ thể của estradiol vàprogesterone và các thụ thể này thay đổi theo các giai đoạn của chu kỳ buồngtrứng Estradiol kích thích sự tăng sinh, chế tiết và sinh nhung mao của tế bàobiểu mô Ngược lại, sự teo và mất nhung mao của tế bào liên quan đến nồng
độ cao của progesterone
1.2.5.2 Sự di động của VTC
Tinh trùng và trứng gặp nhau nhờ nhu động co bóp của các sợi cơ trơntrong thành VTC Kết quả là sự thụ tinh xảy ra Tiếp theo, trứng đã thụ tinhđược vận chuyển từ vị trí thụ tinh ở đoạn bóng đến vị trí làm tổ trong buồng
tử cung Sự vận chuyển này được điều khiển chủ yếu bởi 3 hệ thống nội tạigồm: môi trường hormone estradiol – progesterone,hệ thống adrenergic-noradrenergic và prostaglandins Trước phóng noãn, VTC co bóp rất nhẹ
Trang 16nhàng với tốc độ và cách thức khác nhau tùy theo mỗi cá nhân Vào thờiđiểm phóng noãn, VTC co bóp mạnh hơn, đồng thời mạc treo VTC cũng cobóp để đưa VTC tiếp xúc gần hơn với buồng trứng, Trong khi đó tua vòi cobóp nhẹ nhàng để lướt trên bề mặt buồng trứng 4-6 ngày sau khi phóngnoãn, do nồng độ Progesterone tăng nên vòi di chuyển chậm lại Điều nàylàm giãn hệ thống cơ cho phép trứng di chuyển vào buồng tử cung nhờ hoạtđộng của nhung mao Sự thay đổi nồng độ thụ thể là điều quan trọng đểđánh giá chức năng của VTC [14].
1.2.6 Giải phẫu bệnh VTC
Viêm nhiễm gây tổn thương niêm mạc VTC, tế bào biểu mô bong ra, tạonên những ổ loét hoặc ổ hoại tử làm lòng VTC hẹp, dày và cứng nên nhuđộng giảm mất các tế bào có lông và tế bào chế tiết làm ảnh hưởng đến luồngdịch trong vòi, hậu quả là VTC bị tắc nghẽn dẫn đến vô sinh [15]
VTC có các hình thái tổn thương viêm sau:
- Viêm dạng nước: các ổ dịch nhỏ trong lòng vòi
- Viêm ứ dịch: do lỗ vòi ổ bụng dính bịt lại gây ứ dịch trong lòng vòi.VTC dãn to niêm mạc phẳng lỳ mất hết các nếp nhăn
- Viêm ổ: Các ổ viêm nằm trong lớp cơ làm lòng vòi hẹp lại
- Viêm hạt: do lao tạo thành các nốt trắng như bã đậu trong lòng vòi
- Viêm do nấm hiếm gặp
- Viêm do sán máng: tạo thành các nốt xơ hóa sợi cơ do sự lắng đọng củatrứng kí sinh trùng
Các yếu tố liên quan tắc vòi tử cung
Có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của vô sinh do VTC phúc
Trang 17mạc Tuy nhiên kết quả các kết quả nghiên cứu này còn không thống nhất vớinhau Một số yếu tố nguy cơ được đưa ra là viêm nhiễm vùng chậu, tiền sửphẫu thuật vùng chậu, sử dụng dụng cụ tử cung, lạc nội mạc tử cung…vvChức năng VTC có thể bị ảnh hưởng sau tổn thương bên trong hay bênngoài Các tổn thương này có thể do nhiễm trùng, sang chấn khi phẫu thuật,lạc nội mạc tử cung hay phản ứng với vật thể lạ Vô sinh do VTC thường là
do nhiễm trùng Viêm nhiễm vùng chậu gây nên một tình trạng cấp tính mà vikhuẩn có thể đi ngược dòng từ cổ tử cung lên buồng tử cung và VTC Ngoài
ra, một số nhiễm trùng đường sinh dục trên có thể do sự lan truyền theođường máu của các vi khuẩn không phải lây bệnh qua đường tình dục Nuôicấy huyết thanh và vi khuẩn cho thấy C Trachchomatis là tác nhân chủ yếucủa các bệnh nhân vô sinh và chiếm đến 90% ở các phụ nữ được tầm soát.Lậu cầu, trực khuẩn lao, C.Trachomatis và các vi khuẩn kỵ khí nội sinh cũng
có thể phá hủy niêm mạc VTC Viêm nhiễm thường dẫn đến tổn thương tronglòng vòi tử cung, phá hủy các biểu mô cần thiết cho việc vận chuyển và tươngtác của giao tử, và thường không hồi phục sau khi hết tình trạng nhiễm trùng.Việc mất hoặc tổn thương các tế bào nhung mao sẽ dẫn đến sự xơ hóa ở cảbên trong lẫn phần xa của VTC, gây nên sự tắc nghẽn và dính vùng chậu Ứdịch VTC ảnh hưởng trầm trọng đến khả năng sinh sản do đầu xa của VTC bịbít cũng như hiện tượng trào ngược dịch vào buồng tử cung Mặc dù viêmnhiễm vùng chậu đã được điều trị khỏi bằng kháng sinh, (được xác định quasoi ổ bụng), nhưng nguy cơ tổn thương vòi tử cung vĩnh viễn dẫn đến vô sinhkhoảng 8- 12% Nguy cơ này tăng gấp đôi ở mỗi lần bị viêm nhiễm vùngchậu sau đó Tỷ lệ vô sinh ở những bệnh nhân có tiền sử bị viêm nhiễm vùngchậu 2 lần và 3 lần lần lượt là 24% và 54% [16]
Viêm nhiễm vùng chậu
Trang 18Viêm nhiễm vùng chậu là tình trạng viêm đường sinh dục trên, bao gồmviêm nội mạc tử cung, viêm vòi tử cung, áp xe vòi buồng trứng và viêm phúcmạc chậu Nguy cơ vô sinh do bệnh lý VTC phúc mạc khoảng 11% sau mộtlần bị viêm nhiễm vùng chậu Nguy cơ này tăng gấp đôi hoặc gấp 3 khi bịviêm nhiễm vùng chậu tái phát Phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu cónguy cơ vô sinh do vòi tử cung phúc mạc gấp 6-10 lần so với phụ nữ không bịviêm nhiễm vùng chậu [17].
Vi khuẩn lây truyền qua đường tình dục hay gặp là ChlamydiaTrachomatis, lậu cầu, Enterobacteries, các vi khuẩn kỵ khí Có đến 20% cácbệnh lây truyền qua đường tình dục dẫn đến viêm tắc VTC
- Viêm VTC do chlamydia Trachomatis:
Chlamydia Trachomatis được phân lập lần đầu từ năm 1976 bằng nuôicấy dịch tử VTC Đây là vi khuẩn gây vô sinh tắc VTC nhiều nhất chiếm tới40% - 50% trong tổng số nguyên nhân gây tắc VTC [17] Một nghiên cứu ởđại học Whashington cho thấy khi sinh thiết các mô VTC của 24 bệnh nhân
vô sinh do VTC thì 19/24 trường hợp có AND và kháng nguyên chlamydiaTrachomatis [19]
Triệu chứng lâm sàng do Chlamydia Trachomatis thường kín đáo, xuấthiện sau khi nhiễm bệnh từ 1 đến 2 tuần Triệu chứng thường gặp là đau bụngdưới và ra ít khí hư ở âm đạo, đôi khi rong huyết, có thể gặp sốt nhẹ và viêmhọng Có đến 80% phụ nữ bị nhiễm chlamydia không có triệu chứng nên gọi
là bệnh viêm tiểu khung thầm lặng dẫn đến vô sinh [20]
Chẩn đoán xác định nhiễm Chlamydia bằng lấy bệnh phẩm là dịch trong
lỗ CTC tìm chlamydia và xét nghiệm máu bằng phản ứng miễn dịch phóng xạ
và liên kết men tìm kháng nguyên Chlamydia Điều trị Chlamydia cho cả vợ
và chồng hoặc bạn tình bằng dùng kháng sinh nhóm Tetracyclin
Trang 19- Viêm VTC do lậu:
Lậu cầu được phân lập lần đầu bởi Albert Neisser năm 1879 Lậu cầu là
vi khuẩn gây viêm vòi tử cung cấp chiếm 15- 20% trong các nguyên nhân.Lậu cầu có hình hạt cà phê, bắt màu Gram âm [20]
Biểu hiện bệnh thường kín đáo, thường gặp viêm bàng quang, viêm niệuđạo có mủ gây đái buốt Ra khí hư đục đặc thậm chí là mủ vàng chảy ra ở âmđạo Khám thấy âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, di động tử cung rất đau, nắnthấy cả hai bên phần phụ nề đau [21]
Chẩn đoán xác định nhiễm lậu bằng xét nghiệm dịch âm đạo, cổ tử cung,dịch ổ bụng hoặc dịch ở VTC Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thờithì viêm do lậu cầu sẽ gây viêm VTC, hậu quả là gây ứ nước, ứ mủ VTC Bà
mẹ có thai bị lậu sẽ gây nhiễm lậu ở mắt trẻ sơ sinh [22]
- Viêm vòi tử cung do nguyên nhân khác:
Một số vi khuẩn khác như: Mycoplasma, Gardnerella, Treponemapallidum, các vi khuẩn cơ hội, vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn đường ruột, liên cầu
có thể gây viêm VTC Đặc biệt là Actinomyces thường gặp ở phụ nữ mangDCTC hay gây viêm tắc VTC cả hai bên [23] Liên cầu khuẩn hay gây viêmVTC sau đẻ, sau sảy thai hay sau các thủ thuật phá thai
Tiền sử có can thiệp thủ thuật sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn
Các thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung như hút thai, phá thai to, bócrau, kiểm soát buồng tử cung sau đẻ, nạo sót rau sau đẻ, chụp tử cung - VTC,soi buồng tử cung không vô khuẩn, đặc biệt làm những thủ thuật này ở nhữngphụ nữ đang có viêm đường sinh dục dưới là những yếu tố thuận lợi gây viêmVTC Phá thai là nguyên nhân thường gặp nhất, đặc biệt là phá thai ở tuổi vị
Trang 20thành niên, phá thai ở những cơ sở y tế tư nhân không có điều kiện vô khuẩntốt, không dùng kháng sinh nên thường bị viêm niêm mạc tử cung, VTC saunạo hút thai, dẫn đến hậu quả là vô sinh.
Theo nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ năm 1999, tỷ lệ vô sinh thứ phát
là 40%, trong số này 60% phụ nữ có tiền sử phá thai Tuổi thai càng lớnnguy cơ vô sinh càng cao: thai 9-12 tuần nguy cơ vô sinh gấp 1,3 lần, thai17-20 tuần gấp 3,3 lần so với tuổi thai dưới 8 tuần Phụ nữ có tiền sử nạophá thai nói chung có nguy cơ vô sinh gấp 2,5 lần so với phụ nữ không cónguy cơ nạo phá thai [24]
Tiền sử phẫu thuật vùng chậu
Trong các trường hợp phẫu thuật ở vùng tiểu khung, bất cứ một sựdính nào cũng có thể làm thay đổi tương quan giải phẫu, gây bất lợi cho sựtiếp xúc giữa VTC và buồng trứng, làm ảnh hưởng đến khả năng có thai.Theo Keck và Frubrug, 25% bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừa hoặc các phẫuthuật ở tử cung, buồng trứng, CNTC bị ảnh hưởng xấu đến khả năng sinhsản [25] Chính vì thế chỉ định phẫu thuật đúng, kỹ thuật thích hợp, bảođảm vô khuẩn và chống dính tốt là những yếu tố rất cần thiết để tránh hậuquả vô sinh do dính
Dụng cụ tử cung
Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về mối lên quan giữa đặt DCTC với vôsinh do bệnh lý vòi tử cung và kết quả cũng không thống nhất với nhau Tuynhiên đặt DCTC là một trong những yếu tố thuận lợi gây viêm nhiễm đườngsinh dục [22]
1.3.5 Lạc nội mạc tử cung
- Định nghĩa: Lạc nội mạc TC là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến
Trang 21một nơi khác ngoài buồng tử cung, ở đó nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh vàphát triển theo chu kỳ kinh nguyệt.
Lạc nội mạc tử cung ở niêm mạc là tình trạng nội mạc tử cung lạc chỗtrong niêm mạc VTC, gây vô sinh, do làm rối loạn chức năng vòi tử cung haytắc nghẽn VTC Ngoài ra, lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc hay hay buồngtrứng gây dính có thể làm tắc nghẽn VTC
+ TC: TC to toàn bộ, mật độ cứng Các yếu tố thuận lợi là các chấnthương vào TC khi đẻ, kiểm soát buồng tử cung (BTC), nạo BTC Có thể gặplạc nội mạc TC ở vết sẹo mổ cũ [25]
Trang 22- Nguyên nhân VTC bị thắt do đình sản.
Trang 23Các phương pháp chẩn đoán tắc VTC
Phương pháp chụp TC- VTC
Kỹ thuật chụp TC - VTC là kỹ thuật chụp X-Quang có chuẩn bị để đánhgiá hình thái của BTC và sự thông của các vòi dẫn trứng bằng cách bơm thuốccản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung Phương pháp nàyđược Rubin và Gary mô tả từ năm 1914 với chất cản quang collargol Năm
1929, Claude Beclere đã nghiên cứu về kỹ thuật chụp tử cung - VTC bằngthuốc cản quang lipiodol cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõnét Thuốc cản quang tan trong dầu không tan trong nước nên nếu vòi tử cungtắc giãn ứ nước thì có hình ảnh chùm nho rất đặc hiệu Tuy nhiên, thuốc cảnquang tan trong dầu có độ nhớt cao nên đôi khi không thể bơm được vào đếncác vòi tử cung, mặt khác thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biếnchứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu Đến năm 1960, chất cảnquang tan trong nước được sử dụng, tiêu nhanh khi chụp và không gây taibiến tắc mạch khi chụp [27] Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng kỹthuật này từ những năm 1959 - 1966 và hiện nay dùng thuốc tan trong nướcthay thế cho thuốc tan trong dầu
Năm 1993,Tomala nghiên cứu độ nhạy và độ đặc hiệu của phương phápchụp tử cung - vòi trứng trong phát hiện tắc nghẽn vòi tử cung bằng cách đốichiếu kết quả chụp với phẫu thuật nội soi cho thấy phương pháp này có tỷ lệ
âm tính giả thấp là 9,4% và tỷ lệ dương tính giả là 8,7% [28]
- Thuốc cản quang
Thuốc được sử dụng là thuốc cản quang tan trong nước thay thế chothuốc cản quang lipiodol Thuốc được đưa vào trong buồng tử cung, vòi tửcung, và sau đó thuốc được lưu thông vào trong ổ bụng, ngấm vào máu rồiđược thải trừ theo đường tiết niệu
Trang 24- Tác dụng phụ của thuốc cản quang tan trong nước: thường gây phản ứngnhẹ như nổi mẩn, ngứa…Một số bệnh nhân có tâm trạng lo lắng thường có phảnứng gây co thắt cơ trơn làm bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, buồn nôn…
- Ưu điểm sử dụng thuốc tan trong nước:
+ Kỹ thuật dễ thực hiện
+ Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim
+ Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung: tử cung đôi,
tử cung 2 sừng, dính buồng tử cung, polyp buồng, u xơ tử cung, quá sảnnội mạc tử cung…vv
+ Cho phép đánh giá tình trạng thông hay tắc và đánh giá vị trí tắc củahai vòi tử cung
+ Cho phép hướng đến các chẩn đoán nguyên nhân tổn thương vòi tửcung như: lao,lạc nội mạc tử cung
+ Đây là kỹ thuật ít gây tai biến hơn so các thuốc tan trong dầu
- Tai biến có thể gặp:
+ Sốc phản vệ
+ Thủng tử cung
+ Chảy máu do cặp cổ tử cung
+ Nhiễm trùng: có thể gây viêm dính tử cung, vòi tử cung hoặc gây viêmphúc mạc
- Tiêu chuẩn của phim chụp tử cung – VTC:
+ Xương khung chậu nằm giữa phim
+ Thấy được ống thông nằm trong ống cổ tử cung
+ Buồng tử cung có cản quang nằm ở giữa phim
Trang 25+ Phim có độ nét và tương phản giải phẫu tốt
+ Phim có tên, tuổi bệnh nhân, dấu phải, trái và ngày tháng năm chụp
- Hình ảnh trên phim chụp
Đánh giá một phim chụp tử cung - vòi tử cung thường bắt đầu từ ống cổ
tử cung Bờ tuyến ống cổ tử cung có hình răng cưa, kết thúc ở vùng tiếp giápkhi quan sát thấy buồng tử cung Buồng tử cung có hình tam giác trong phầnlớn các trường hợp, tuy nhiên có một số các hình dạng khác như đáy tử cung
có thể bị lồi, lõm Nếu đáy tử cung lõm có thể nghi ngờ khuyết đáy hoặc bấtthường bẩm sinh Đáy tử cung lõm < 1cm tính từ trung tâm của đường nốihai sừng tử cung, gọi là tử cung hình cung và được coi là một biến thể củabuồng tử cung Trong một số trường hợp, tử cung gập trước hoặc gập sau,hình ảnh đáy tử cung chồng lên CTC Điều này làm cho các thầy thuốckhông thể đánh giá được toàn diện đáy và buồng tử cung [4] Bất thường tửcung có thể phát hiện những trường hợp tử cung có vách ngăn, tử cung haisừng, tử cung một sừng, tử cung đôi hoặc không có tử cung Ngoài ra, chụpbuồng tử cung còn phát hiện những trường hợp dính buồng tử cung ở cácmức độ khác nhau, từ đó có định hướng làm thủ thuật hay phẫu thuật điều trị
gỡ dính cho bệnh nhân
- Hình ảnh vòi tử cung bình thường: thuốc cản quang sẽ đi qua cácphần vòi tử cung theo trình tự đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn phễu vànếu các tua vòi không bị dính thì thuốc sẽ vào trong khoang phúc mạc vàquan sát được trên màn huỳnh quang Trong trường hợp bình thường, đoạn
kẽ của vòi tử cung sẽ được thấy như khoang hình tam giác với đáy hướng
về BTC và đỉnh ở đoạn eo Trong một số trường hợp có thể thấy một chỗ
co nhỏ ở đáy tam giác Đây là chỗ kết nỗi giữa niêm mạc vòi tử cung vàniêm mạc buồng tử cung
+ Bệnh lý đoạn eo VTC: Chụp tử cung - vòi tử cung cản quang giúp
Trang 26phát hiện được nhiều bệnh lý đoạn eo vòi tử cung Một trong số đó là viêmvòi tử cung eo cục Một số nhà nghiên cứu cho rằng đây là quá trình viêm,
và một số tác giả khác cho rằng có liên quan đến dụng cụ trong buồng tửcung Trên phim chụp tử cung - VTC cho thấy hình dạng tổ ong Đây làhình dạng rất đặc trưng nhưng đôi khi chẩn đoán nhầm Viêm VTC eo cụcgây co thắt đoạn eo do tăng sản các sợi cơ đã bị xơ hóa Đây là một yếu tốquan trọng trong vô sinh và thai ngoài tử cung [30] Một bệnh lý khác ởđoạn eo là tắc đoạn eo, trong đó thuốc cản quang đi qua một phần rất ngắncủa đoạn eo sau đó ngừng lại, kết quả là không quan sát được phần còn lạicủa vòi tử cung Nguyên nhân chủ yếu là do co thắt vòi tử cung, đặc biệt làkhi bệnh nhân căng thẳng, khó chịu hoặc bơm nhanh một lượng lớn thuốccản quang Để phân biệt giữa bệnh lý tắc nghẽn và co thắt bằng cách cho anthần và đặt catheter thông vòi tử cung [29]
+ Bệnh lý đoạn khác VTC: Thường gặp là bệnh lý ứ dịch VTC Trongbệnh lý này, đoạn xa VTC, các tua vòi kết dính lại với nhau hay tắc hoàn toàn
do viêm vùng chậu mãn tính Trong những trường hợp này, dịch tiết vòi tửcung không thoát vào ổ phúc mạc dẫn đến phình to và trông giống như mộtbao chứa đầy dịch Đây là yếu tố quan trọng trong vô sinh Ngoài việc gây tắcnghẽn đoạn xa của VTC và cản trở việc đón noãn theo cơ chế cơ học, dịchbên trong VTC là một môi trường gây độc cho sự phát triển của phôi ở giaiđoạn sớm do có nhiều cytokine, prostaglandins Nếu bệnh nhân có tiền sửviêm vùng chậu, chỉ định kháng sinh trước khi chụp phim Trì hoãn chụptrong vòng 3-6 tháng sau khi điều trị tình trạng viêm nhiễm cho đến khibạch cầu và tốc độ lắng máu trở về bình thường Nếu không có tiền sửviêm vùng chậu, chụp tử cung - VTC chẩn đoán ứ dịch VTC thì nên chỉđịnh dùng kháng sinh ngay Kháng sinh được lựa chọn là Doxycycline100mg hai lần một ngày trong 5-7 ngày [30]
Trang 27Hình 1.2 Hình ảnh giãn tắc VTC bên P [31].
Siêu âm
Siêu âm là phương tiện rất tốt để đánh giá giải phẫu vùng chậu Tính antoàn, chi phí thấp và bản chất gần như không có xâm nhập giúp cho việc thựchiện siêu âm nhiều lần để quan sát những thay đổi về mặt cấu trúc trong suốtchu kỳ kinh nguyệt Tuy nhiên không thể quan sát trực tiếp VTC qua siêu âmngoại trừ có dịch quanh VTC Siêu âm có thể giúp phát hiện ra vùng chậu haynhững thay đổi mạn tính sau viêm vùng chậu mà có thể gây ra vô sinh ViêmVTC cấp tính làm cho thành VTC dày và có dịch tự do trong khung chậu.Trong trường hợp viêm VTC mạn tính, có sự tích tụ dịch trong VTC và trênsiêu âm thấy có một khối dài, không đều chứa đầy dịch hoặc mủ Ban đầu cóthể quan sát thấy khối này có hình tròn giống như một nang noãn trên mộtmặt phẳng nhưng khi quay đầu dò 90 thì quan sát thấy một cấu trúc dài Trênsiêu âm đường âm đạo, áp xe VTC- buồng trứng là một khối bao gồm nanghỗn hợp ở buồng trứng được bao quanh bởi VTC giãn, chứa đầy dịch Hiếmkhi quan sát thấy được hình ảnh dính trên siêu âm, ngoại trừ trường hợp códịch tự do trong vùng chậu [30]
Trang 28Nội soi ổ bụng trong vô sinh do tắc vòi
Theo Mark D Hornstein và Daniel Schust nội soi ổ bụng là tiêu chuẩnvàng trong đánh giá độ thông vòi tử cung [32]
Ngoài ra, nội soi còn cho phép đánh giá bệnh lý quanh VTC, dính và lạcnội mạc tử cung Những dấu hiệu qua nội soi có giá trị tiên đoán về khả năngsinh sản tốt hơn so với chụp phim tử cung- vòi tử cung, vì vậy nội soi ổ bụng
là phương pháp tốt để đối chiếu với các xét nghiệm khác trong đánh giá sựthông của VTC Tuy nhiên nội soi là một thủ thuật xâm lấn và liên quan đếncác tai biến, biến chứng và thậm chí là tử vong Tỷ lệ tử vong do nội soi ổbụng là 1/ 12.000 trường hợp Tiền sử phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu vàbéo phì làm tăng nguy cơ tai biến Vì vậy cần hết sức thận trọng trong cáctrường hợp này [33]
- Chỉ định: Các trường hợp vô sinh do tắc vòi tử cung
- Chống chỉ định:
+ Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định gây mê: Đái đường, bệnh tim,gan, phổi cấp tính
+ Người bệnh béo phì
+ Bệnh viêm ruột, dày dính ruột, tiền sử lao ổ bụng
+ Tiền sử phẫu thuật lần trước quá dính
Trang 29cung và vòi tử cung Nếu thuốc chảy qua loa vòi tử cung vào ổ bụng thì vòi tửcung đó được gọi là thông Thuốc dừng lại tại đoạn nào của vòi tử cung thìđược chẩn đoán là tắc tại đoạn đó Hình ảnh thuốc không vào vòi tử cung mà
tử cung căng lên, ngấm thuốc xanh được chẩn đoán là tắc kẽ vòi tử cung
- Cắt VTC trong trường hợp ứ dịch quá to, mất hết chức năng, ứ mủ [34]
Hình 1.3 Vòi tử cung P ứ dịch, giãn to Vòi tử cung T bình thường [35].
Trang 30thương VTC một cách chủ quan dựa vào kinh nghiệm cá nhân, cảm giác bảnnăng và biện pháp điều trị sẵn có [38].
- Phân loại của Mage, Bruhat và cộng sự (1986) [39]
- Gồm đánh giá tổn thương vòi tử cung và dính quanh phần phụ quachụp tử cung - vòi tử cung có cản quang và nội soi
+ Tổn thương vòi tử cung
+ Thành vòi tử cung qua chụp tử cung- vòi tử cung và nội soi chẩn đoán.+ Độ thông vòi tử cung
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ dính VTC của AFS 1985 [40].
Cơ quan Loại dính 1/3Diện tích cơ quan bị dính2/3 3/3
Buồng trứng Màng mỏng
Dày dính
14
28
416VTC đoạn gần Màng mỏng
Dày dính
12
25
410VTC đoạn xa Màng mỏng
Dày dính
15
110
415+ Phân loại:
Nhẹ: 1-6 điểm
Trung bình: 7- 15 điểm
Nặng: > 15 điểm
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 312.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung (1 hoặc 2 vòi)trên phim chụp X- Quang, nội soi ổ bụng có đầy đủ thông tin cần thiết theothiết kế nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Tất cả hồ sơ bệnh án của 02 nhóm bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán tắc VTC trên phim chụp X-Quang tửcung – vòi tử cung
- Có phim chụp Tử cung – vòi tử cung với đủ các tiêu chuẩn (Đã nêutrong phần tổng quan)
- Có chỉ định và được phẫu thuật nội soi ổ bụng
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
- Những bệnh nhân được chẩn đoán tắc VTC và được phẫu thuật mở
thông vòi ≥ 1 lần
- Vô sinh do các nguyên nhân khác như:
+ Do chồng: Xét nghiệm tinh dịch đồ không bình thường,
+ Rối loạn phóng noãn: buồng trứng đa nang,
+ Dị dạng sinh dục: tử cung 2 buồng, tử cung có vách ngăn,
+ Nguyên nhân tại buồng tử cung: dính buồng, polyp buồng
- Đang có viêm nhiễm đường sinh dục
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Trang 32Nghiên cứu tiến cứu.
2.2.2 Loại hình nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
n = ( )
( )p
p p
2 2
- p: tỷ lệ vô sinh do tắc vòi tử cung Theo nghiên cứu của Nông Hồng
Lê và Nguyễn Ngọc Minh năm 2012 tại Bệnh viện Phụ sản Trungương tỷ lệ này là 40,7% Như vậy:
Công nhânNông dânCác nghề khác+ Địa chỉ nơi cư trú: Thành phố
Trang 33Nông thôn+ Thời gian vô sinh:
+ Loại vô sinh: Vô sinh I hay vô sinh II
+ Chụp X- Quang tử cung - vòi tử cung:
•Đánh giá tình trạng tắc: Thông 02 vòi
Tắc 01 vòi hay tắc 02 vòi
- Đoạn bóng: Thuốc dừng ở 1/3 giữa của VTC;
- Đoạn loa: Thuốc dừng ở 1/3 ngoài của VTC
•Hình thái tắc: Tắc giãn hay không tắc giãn
•Cotte âm tính hay dương tính
+ Phẫu thuật nội soi:
+ Mối liên quan giữa phim chụp TC- VTC với nội soi trong chẩn đoán thông VTC;+ Đánh giá mối liên quan giữa tiền sử với mức độ dính và tổn thương VTC
2.3.3 Phương pháp tiến hành
Trang 342.3.3.1 Khai thác tiền sử
Bệnh nhân được hỏi và khai thác:
- Tuổi, trình độ học vấn, nơi ở
- Tiền sử sản phụ khoa: Số lần đẻ, sẩy, KSBTC, nạo hút thai, đặt DCTC
- Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục: Nhiễm chlamydia, lậu, lao
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: mổ đẻ, CNTC, UXTC, UBT,VRT
- Tiền sử mắc các bệnh lý toàn thân: ĐTĐ, bệnh tim, gan, thận…
- Loại vô sinh: nguyên phát hay thứ phát
2.3.3.2 Khám toàn thân
- Các bệnh lý tim, gan, thận… cấp tính xem có chống chỉ định vớiPTNS không
Trang 352.3.3.3 Khám phụ khoa
Bệnh nhân có viêm nhiễm phần phụ cấp phải loại trừ khỏi nghiên cứu
2.3.3.4 Chụp phim TC- VTC đánh giá độ thông VTC
* Thời điểm chụp: Sau sạch kinh 3- 5 ngày và không muộn hơn ngày thứ
12 của chu kỳ kinh, bệnh nhân chưa quan hệ tình dục trong chu kỳ này
* Phim chụp vào các thời điểm:
- 01 phim chụp BTC và VTC đầy thuốc, có thể xuất hiện sang phúc mạc
- 01 phim chụp muộn sau 15 phút xem sự khuếch tán của thuốc vào phúcmạc (Nghiệm pháp cotte)
- Nếu có tắc vòi thì chụp khi áp lực bơm đạt 160 mmHg
* Kết quả:
- Phim chụp bình thường là hình ảnh buồng tử cung ngấm đầy thuốc,không có hình ảnh khuyết thuốc bất thường cùng với hai vòi trứng ngấmthuốc đều, mềm mại, thuốc thông ra ổ bụng và khuếch tán hình như đám mây
mù vào phúc mạc, ổ bụng
* Chẩn đoán số lượng vòi thông:
- Thông hai VTC: thuốc cản quang ngấm đều vào hai vòi và vào ổ bụng,nghiệm pháp cotte dương tính;
- Tắc hai VTC: Thuốc cản quang không ngấm vào hai VTC mà dừng lại
ở vị trí tắc, không thấy thuốc vào ổ bụng Nghiệm pháp cotte âm tính
- Tắc một VTC: thuốc cản quang chỉ ngấm vào một bên VTC còn mộtbên VTC thuốc dừng lại ở vị trí tắc Có thể thấy thuốc thông vào ổ bụng khutrú nhiều ở bên VTC thông
* Chẩn đoán vị trí tắc VTC trên phim:
+ Tắc VTC đoạn gần (eo và kẽ): Thuốc cản quang dừng ở đoạn kẽ là nơitiếp giáp giữa buồng tử cung và vòi tử cung, hoặc thuốc cản quang dừng ởđoạn eo là 1/3 trong của VTC nơi có đường kính nhỏ nhất
Trang 36+ Tắc VTC ở đoạn xa (bóng và loa): Thuốc cản quang dừng ở đoạn bóng
là 1/3 giữa VTC, thuốc cản quang dừng ở đoạn loa là 1/3 ngoài của VTC.+ VTC ứ nước, ứ mủ: Thuốc cản quang đọng trong lòng VTC và VTCdãn to ra thành hình túi, ranh giới rõ Nghiệm pháp cotte âm tính
2.3.3.5 Phẫu thuật nội soi
* Các kĩ thuật tiến hành:
+ Nội soi thời điểm tốt nhất khi đã sạch kinh
+ Tư thế: Bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg
+ Nội soi chẩn đoán:
Quan sát tiểu khung không dính sẽ thấy tử cung màu hồng, kích thướcbình thường, di động tốt Hai buồng trứng nằm đúng vị trí trong hố BT không
có dải dính bao bọc Hai VTC mềm mại, thanh mạc sáng bóng, hai loa vòi vớicác tua di động tự do Túi cùng sau không dính, không có hình ảnh của cácnốt lạc nội mạc tử cung Bơm xanh methylene từ dưới CTC lên thấy thuốc dễdàng chạy trong hai VTC và thông ra đầu loa với các bọt khí nhỏ
+ Nội soi phẫu thuật
Các kĩ thuật phẫu thuật cơ bản trên VTC là gỡ dính, tạo hình loa vòi, mởthông vòi bị tắc, cắt VTC
• Gỡ dính: Gỡ dính quanh TC và hai phần phụ, bộc lộ rõ hai BT, túicùng sau Gỡ dính quanh VTC và loa vòi, cố gắng đưa VTC về vị trí giải phẫu
và sinh lý bình thường nhất
• Tạo hình loa vòi: Dùng kẹp không chấn thương nâng VTC để bộc lộ rõcác dải dính, cắt dính và mở thông tạo hình loa VTC bằng kéo hay dao mộtcực Nếu những tua loa vòi bị dính lại, dùng kẹp mỏng khép miệng lách vàocác tua vòi là đủ gỡ được dính Trường hợp dính chặt mới phải cắt bằng kéo.Đối với những loa vòi bị viêm cứng, có thể nhìn thấy lỗ vòi còn thôngnhưng có những dải xơ trắng ở phần thanh mạc làm chít hẹp đầu loa vòi, bóctách và cắt những dải xơ dính ở phần thanh mạc và phúc mạc, giải phóng cácriềm loa về đúng vị trí giải phẫu cũ
Trang 37Đối với những VTC bị chít hẹp gây bán tắc ở phần giữa bóng và loa vòithì phải cắt thanh mạc ở đoạn bán tắc sau đó làm lộn các tua vòi ra ngoài.
• Cắt VTC
Những trường hợp VTC ứ nước giãn to đường kính trên 3 cm, vòi đã mấthết chức năng hoặc ứ mủ VTC chỉ định cắt VTC để tiên lượng làm thụ tinhống nghiệm Khi cắt VTC phải chú ý tôn trọng giải phẫu các mạch máu nuôidưỡng BT Cắt càng sát VTC càng tốt và hạn chế tối đa làm tổn thương cáctạng lân cận, nhất là buồng trứng vì sẽ ảnh hưởng đến kết quả hỗ trợ sinh sảnsau này
độ dính và tổn thương VTC như thế nào;
- Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, âm tính,dương tính giả, âm tính giả theo bảng và công thức sau:
X- Quang Tắc Nội soi Không tắc Cộng
Trang 382.3.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Mục đích và nội dung nghiên cứu được thông báo rõ cho đối tượngnghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu, nếu đối tượng nghiên cứu thay đổi ýkiến không muốn tham gia nghiên cứu nữa thì sẽ tôn trọng quyết định củangười bệnh và người bệnh vẫn được tiến hành các dịch vụ khám và điều trịtheo đúng quy trình chuyên môn của bệnh viện
- Các hoạt động trong nghiên cứu tuân thủ đúng các nguyên tắc chuẩnmực về đạo đức nghiên cứu y sinh học Việt Nam và quốc tế
- Các số liệu cá nhân được bảo vệ bí mật và chỉ sử dụng trong nghiêncứu này, không dành cho mục đích nào khác
Trang 39CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu
3.1.1 Phân bố tuổi và tình trạng vô sinh
Bảng 3.1: Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi
Nhóm tuổi Vô sinh I Vô sinh II Tổng số
25-29 42 79,2 11 20,8 53 3430-34 12 22,6 41 77,4 53 3435-39 2 11,8 15 88,2 17 10,9
Tổng số 78 50 78 50 156 100
p = 0.000 < 0,001
Nhận xét:
Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu từ 19 tuổi đến 43 tuổi Trong đó, lứa tuổi
từ 25 đến 29 và 30 đến 34 chiếm tỷ lệ cao nhất là 34%, từ 19 tuổi đến 24 tuổichiếm 19.2% và lứa tuổi 40 đến 45 ít gặp nhất chiếm tỷ lệ 1.9%
Tỷ lệ vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ như nhau là50% Trong đó, tỷ lệ vô sinh thứ phát tăng dần theo tuổi, nhóm 25- 29 tuổi là20.8%, 30- 34 (77.4%), 35- 39 (88.2%), và nhóm 40- 45 (100%) Ngược lại,
Tỷ lệ vô sinh nguyên phát giảm dần theo tuổi, nhóm tuổi 25- 29 (79.2%),
30-34 (22.6%), 35- 39 (11.8%), riêng nhóm tuổi từ 40- 45 không có bệnh nhânnào, chiếm 0%.Sự khác nhau này rất có ý nghĩa thống kê với p < 0.01
Trang 403.1.4 Thời gian vô sinh với tình trạng vô sinh
Bảng 3.4 Thời gian vô sinh với tình trạng vô sinh
Nhóm tuổi Vô sinh I Vô sinh II Tổng số