NGHIÊN cứu đối CHIẾU HÌNH ẢNH tắc vòi tử CUNG TRÊN PHIM CHỤP x QUANG với PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Việc đối chiếu hình ảnh X- quang với hình ảnh vòi tử cung qua phẫuthuật nội soi giúp thấy được giá trị của phương pháp chụp X- quang tử cung-Vòi tử cung và phẫu thuật nội soi ổ bụng tron

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ NGỌC HÀ

NGHI£N CøU §èI CHIÕU H×NH ¶NH T¾C VßI Tö

CUNG TR£N PHIM CHôP X- QUANG VíI PHÉU THUËT NéI

SOI æ BôNG T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : PHỤ KHOA

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM THỊ THANH HIỀN

ĐTĐ Đái tháo đường

KSBTC Kiểm soát buồng tử cung

PTNS Phẫu thuật nội soi

UBT U buồng trứng

UXTC U xơ tử cung

VRT Viêm ruột thừa

VTC Vòi tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý, giải phẫu bệnh vòi tử cung 3

1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung: 3

1.2.2 Mô học vòi tử cung: 5

1.2.3 Phôi thai học vòi tử cung: 6

1.2.4 Chức năng sinh lý vòi tử cung: 6

1.2.5 Vai trò của vòi tử cung trong chức năng sinh sản 7

1.2.6 Giải phẫu bệnh VTC 8

1.3 Các yếu tố liên quan tắc vòi tử cung 9

1.3.1 Viêm nhiễm vùng chậu 10

1.3.2 Tiền sử có can thiệp thủ thuật sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn .11

1.3.3 Tiền sử phẫu thuật vùng chậu 12

1.3.4 Sử dụng dụng cụ tử cung 12

1.3.5 Lạc nội mạc tử cung 13

1.3.6 Một số yếu tố khác 13

1.4 Các phương pháp chẩn đoán tắc VTC 14

1.4.1 Phương pháp chụp TC- VTC: 14

1.4.2.Siêu âm 18

1.4.3.Nội soi ổ bụng trong vô sinh do tắc vòi 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 22

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu: 22

2.3.2 Loại hình nghiên cứu: 23

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 23

2.3.4 Phân tích số liệu 23

2.3.5 Phương pháp tiến hành 24

2.3.6 Các yếu tố nghiên cứu chính 30

2.3.7 Phương pháp xử lý số liệu 31

2.3.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 33

3.1 Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu 33

3.1.1 Phân bố tuổi và tình trạng vô sinh 33

3.1.2 Phân bố tình trạng vô sinh và nơi ở 33

3.1.3 Phân bố tình trạng vô sinh và nghề nghiệp 34

3 2 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng tắc vòi 34

3.3 Đối chiếu hình ảnh chụp TC-VTC với phẫu thuật nội soi 36

3.3.1 Đánh giá kết quả chụp TC- VTC 36

3.3.2 Đối chiếu kết quả chụp TC- VTC và nội soi ổ bụng chẩn đoán 37

3.3.3 Liên quan giữa mức độ dính và mức độ tổn thương VTC khi PTNS 40

3.3.4 Liên quan giữa mức độ dính với tình trạng tắc vòi trên PTNS 40

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

4.1 Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu 41

4.2 Các yếu tố liên quan tới tình trạng tắc vòi 41

4.3 Đối chiếu hình ảnh chụp TC-VTC với phẫu thuật nội soi 42

4.4 Liên quan giữa mức độ dính và mức độ tổn thương VTC khi PTNS 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong cuộc sống của mỗi con người, gia đình và con cái là nguồn hạnhphúc chính đáng và là vấn đề quan trọng trong việc bảo tồn nòi giống Khimột cặp vợ chồng không thể thực hiện chức năng sinh sản, họ sẽ phải đối mặtvới nhiều áp lực của gia đình và xã hội Ngày nay khi kinh tế phát triển, đờisống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các cặp vợ chồng vô sinh càngtrở nên cấp bách Chẩn đoán và điều trị vô sinh là vấn đề có ý nghĩa xã hộisâu sắc Chính vì vậy, một trong những mục tiêu của chiến lược quốc gia vềsức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020 là phấn đấu giảm 50%trường hợp vô sinh thứ phát vào năm 2020 so với năm 2010.Theo thống kêcủa tổ chức Y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng 80 triệu người bị

vô sinh Tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh trên thế giới chiếm 10-18%, tỷ lệ này

ở hoa kỳ là 15% [1] Ở Việt Nam, theo điều tra dân số 1982, tỷ lệ vô sinh là13% [2] Vô sinh nữ chiếm 40% và vô sinh do vòi tử cung chiếm 10-30% ởcác nước phát triển Nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 1993đến 1997 cho thấy tỷ lệ vô sinh có nguyên nhân do nữ là 54,5%, do nam là35,6%, không rõ nguyên nhân là 9,9% Trong đó vô sinh nữ thứ phát hay gặpnhất là tắc vòi tử cung chiếm 43,7% [3]

Chẩn đoán các tổn thương trên vòi tử cung chủ yếu dựa vào 2 phươngpháp chính: chụp kiểm tra tử cung và vòi tử cung bằng bơm thuốc có cảnquang (HSG- hysterosalpingogram) và mổ nội soi Năm 1910, Rendflesishđầu tiên ứng dụng tia X và kĩ thuật chụp tử cung vòi trứng Ngày nay, kỹthuật này đã được áp dụng rộng rãi, có hiệu quả ở các cơ sở y tế chuyênngành sản phụ khoa Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chụp tử cung vòitrứng là một thăm dò cơ bản cho các bệnh nhân đến khám vô sinh Hàng nămkhoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện dịch vụ này cho trên 5000 bệnh nhân.Trước kia do y học chưa phát triển, việc điều trị vô sinh do vòi tử cung

còn gặp nhiều khó khăn Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học

kỹ thuật, đặc biệt sự ra đời kỹ thuật nội soi và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã giúpcho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh do vòi tử cung có nhiều thuận lợi vàhiệu quả hơn Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương phẫu thuật nội soi bắt đầuđược thực hiện từ năm 1995, và từ đó đến nay số bệnh nhân vô sinh đượcphẫu thuật nội soi ngày càng nhiều và đem lại những kết quả rõ rệt Phẫuthuật nội soi có thể chẩn đoán chính xác tình trạng VTC có tắc hay không,đồng thời còn giải quyết các trường hợp dính bên ngoài vòi như gỡ dính, tạohình vòi tử cung giúp cải thiện đáng kể các tình trạng tắc VTC do chèn ép haydính Tuy nhiên, nội soi tương đối đắt tiền, tốn kém thời gian và cần phải cógây mê can thiệp, nên HSG tuy không có độ chính xác đến 100%, nhưng hiệnnay vẫn là phương pháp đầu tay để chẩn đoán tình trạng của vòi tử cung trênbệnh nhân vô sinh, do thông dụng, dễ làm và ít tốn kém Dựa vào kết quảchụp X-quang VTC thông thuốc phần nào xác định được vị trí tắc giãn cũngnhư tình trạng ứ dịch, tiên lượng được chức năng của VTC, từ đó tư vấn chongười bệnh trước khi phẫu thuật nội soi có thể bảo tồn hay cắt VTC

Việc đối chiếu hình ảnh X- quang với hình ảnh vòi tử cung qua phẫuthuật nội soi giúp thấy được giá trị của phương pháp chụp X- quang tử cung-Vòi tử cung và phẫu thuật nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị tùy tìnhtrạng tắc vòi

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đối chiếu hình ảnh tắc vòi tử cung trên phim chup X- Quang với phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương“ với 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung.

2.    Đối chiếu hình ảnh tắc vòi tử cung trên phim chup X- Quang với phẫu thuật nội soi ổ bụng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Khái niệm

Theo tổ chức y tế thế giới thì một cặp vợ chồng chung sống với nhautrên 01 năm có sinh hoạt đều đặn và không thực hiện biện pháp tránh thai nào

mà không có thai thì gọi là vô sinh.Vô sinh có 2 loại là vô sinh nguyên phát(Chưa có thai lần nào) và vô sinh thứ phát (Đã từng có thai nhưng sau mộtnăm không có thai trở lại), Vô sinh nữ là do vợ, vô sinh nam là do chồng, vôsinh chưa rõ nguyên nhân là không tìm được nguyên nhân nào[4]

1.2 Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý, giải phẫu bệnh vòi tử cung

Sự di chuyển thành công của trứng, tinh trùng và phôi qua vòi tử cung làđiều kiện quan trọng để có thai tự nhiên Vòi tử cung có vai trò quan trọngtrong vận chuyển giao tử, sự thụ tinh và sự phát triển phôi giai đoạn sớm Cơchế của sự vận chuyển qua vòi tử cung là một quá trình rất phức tạp Trong

đó, có sự tương tác giữa co bóp cơ, hoạt động của tế bào nhung mao, dòngchảy của dịch tiết vòi tử cung và chuyển động của tế bào nhung mao có vaitrò nổi trội trong quá trình này

1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung:

Vòi tử cung (VTC) còn được gọi là vòi trứng, là hai ống dẫn dài 10-12

cm đi từ sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặtbuồng trứng Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa trứng và phôi vào buồng tử cung

Có hai vòi tử cung ở hai bên sừng tử cung Vòi tử cung và buồng trứng đượcgọi là phần phụ [5]

1.2.1.1 Hình thể vòi tử cung:

Vòi tử cung có dạng ống, là tổ chức cơ thanh mạc, chạy từ sừng tử cunghướng về buồng trứng hai bên Vòi tử cung nằm ở bờ trên dây chằng rộnggiữa dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng Mỗi vòi tử cung cóhai đầu: đầu to thông với ổ bụng, có đường kính khoảng 8 mm, đầu nhỏ thôngvới buồng tử cung có đường kính khoảng 3 mm Vòi tử cung được chia thành

4 đoạn: (1) Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm, chạy chếchlên trên và ra ngoài, (2) Đoạn eo: có hình dạng như sợi dây tròn, đường kínhngoài 0.5- 1 cm, dài 3-4 cm, (3) Đoạn bóng: chiếm hơn một nửa chiều dài củavòi tử cung, khoảng 7 cm, đường kính ngoài 1-2 cm, (4) Đoạn loa: tỏa ra nhưhình phễu, có khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1-1.5 cm, tua dài nhất là tuaRichard, dính vào dây chằng vòi buồng trứng [6]

Hình 1 Cấu tạo trong của tử cung và VTC [7].

1 Đáy tử cung 2 Buồng tử cung 3 Thân tử cung 4 Cổ tử cung

5 Ống CTC 6 Dây chằng riêng BT 7 ĐM và TM buồng trứng

8 Tua vòi 9 Phễu vòi 10 Bóng vòi 11 Eo vòi 12 Thân TC

1.2.1.2 Mạch máu của vòi tử cung:

VTC được cấp máu bởi các nhánh của vòi của động mạch tử cung vàđộng mạch buồng trứng, các nhánh vòi nối tiếp với nhau, tạo thành cung độngmạch đi trong mạc treo VTC [8]

1.2.1.3 Thần kinh

Hệ thống thần kinh của VTC là mạng lưới của những sợi thần kinh giaocảm, những sợi adrenergic nằm trong lớp cơ vòng và cơ dọc VTC

1.2.1.4 Các cấu trúc giữ vòi tử cung

VTC được phúc mạc phủ lên trên tạo thành dây chằng rộng ở mỗi bên tửcung dang rộng ra như hai cánh tay ở hai bên VTC Phần dây chằng rộng từVTC rủ xuống được gọi là mạc treo VTC VTC được giữ tại chỗ bởi sự tiếpnối với tử cung và bởi dây chằng vòi- BT đi từ cực trên BT tới riềm loa Mạctreo BT dính vào mạc treo VTC

1.2.2 Mô học vòi tử cung:

Thành VTC gồm 3 lớp: lớp niêm mạc lót bên trong, lớp cơ ở giữa và lớpthanh mạc ở bên ngoài.Lớp thanh mạc liên tục với phúc mạc dây chằng rộng

và tử cung, Bờ trên là mạc treo VTC Nội mạc có nhiều nếp gấp theo chiềudọc được gọi là nếp gấp chính, số nếp gấp tăng dần về phía tua vòi Lớp biểu

mô trụ niêm mạc VTC gồm gồm có 3 loại : tế bào vi lông mao nhỏ, tế bào chếtiết và tế bào đệm Tại đoạn bóng và đoạn loa vòi, có nhiều nếp gấp thứ phátcủa niêm mạc, làm tăng đáng kể diện tích bề mặt của VTC ở các đoạn này.Lớp cơ gồm có lớp cơ dọc ở bên ngoài, lớp cơ vòng ở bên trong, đoạn kẽ cóthêm lớp thứ 3 gọi là lớp đệm[9]

1.2.3 Phôi thai học vòi tử cung:

Giữa tuần thứ 5- tuần thứ 6 sau thụ tinh, rãnh Muller phát triển từ biểu môkhoang ở mỗi bên ống trung thận Các gờ của rãnh này tạo thành một ống gọi

là ống Muller hay ống cận trung thận, có đầu ngoài mở vào khoang bụng(khoang phúc mạc), đầu trong nối với sừng tử cung Các bất thường bẩm sinhvòi tử cung bao gồm bất sản(không có VTC), thiểu sản (vòi tử cung dài, hẹp,gấp khúc, lỗ phụ VTC và túi thừa bẩm sinh) [10]

1.2.4 Chức năng sinh lý vòi tử cung:

VTC không phải là ống dẫn thông thường Nhờ luồng dịch nhầy trongvòi, các nhung mao và lớp cơ, vòi nhu động để tinh trùng di động di chuyểnđược lên đoạn bóng vòi và noãn đã thụ tinh di chuyển xuống buồng tử cung.VTC có các chức năng sau:

- Là nơi di chuyển và trưởng thành của noãn và tinh trùng;

- Là môi trường để thụ tinh;

- Là đường di chuyển của phôi vào buồng tử cung và là môi trường đểphôi phát triển Phôi trên đường di chuyển sẽ phân bào rất nhanh Thời gian dichuyển của phôi vào buồng tử cung là 7 ngày Đến ngày thứ 8 phôi đã lọt mộtphần vào niêm mạc tử cung [11] [12]

Lòng niêm mạc VTC được lót bởi lớp biểu mô trụ gồm 2 loại tế bào: tếbào vi mao và tế bào chế tiết Tế bào chế tiết có nhiều nhất ở đoạn bóng, đặctrưng là hạt tương chứa hạt mịn, hệ lưới nội chất không đều nhau Trong phanang noãn, nhân dài ra tương ứng với trục của tế bào, sau giai đoạn này nhântrở nên tròn hơn và ở cực ngọn của tế bào Những tế bào này có các vi nhungmao khác nhau và chứa một số lượng lớn lưới nội chất Chất chế tiết đượcđược tích lũy trong những tế bào này và sau đó được giải phóng vào tronglòng VTC để nuôi dưỡng trứng và phôi [13]

1.2.5 Vai trò của vòi tử cung trong chức năng sinh sản.

1.2.5.1 Sự thay đổi theo chu kỳ của vòi tử cung.

Sự thay đổi theo chu kỳ của VTC lần đầu tiên được mô tả vào năm 1928(Novak và Everett) Tương tự như các phần khác của đường sinh dục nữ,VTC thay đổi theo chu kỳ dưới tác động của estrogen và progesterone Tế bàothấp trong giai đoạn hành kinh, cao hơn trong giai đoạn tăng sinh và đạt chiềucao cực đại ở giai đoạn quanh phóng noãn Ở giai đoạn này tế bào chế tiết vànhung mao có cùng kích thước, trong đó tế bào chế tiết tạo nên phần vòmgiữa các chùm tế bào nhung mao Quanh thời điểm phóng noãn, hoạt độngcủa các tế bào chế tiết đạt mức cao nhất và tiết các chất chế tiết vào lòngVTC, vì vậy, chiều cao của chúng giảm so với tế bào nhung mao Điều nàylàm cho tế bào nhung mao trở nên vượt trội và vận chuyển các chất liệu trởnên đặc biệt hay tiết chất nhầy một cách có hiệu quả.Sau đó, trong giai đoạnhoàng thể, chiều cao của cả hai tế bào đều giảm và mất một phần nhung mao[9] [13] Các hormone của buồng trứng tác động đến cấu trúc của biểu môVTC và sự biểu lộ của nhung mao Vòi tử cung có các thụ thể của estradiol vàprogesterone và các thụ thể này thay đổi theo các giai đoạn của chu kỳ buồngtrứng Estradiol kích thích sự tăng sinh, chế tiết và sinh nhung mao của tế bàobiểu mô Ngược lại, sự teo và mất nhung mao của tế bào liên quan đến nồng

độ cao của progesterone

1.2.5.2 Sự di động của VTC.

Tinh trùng và trứng gặp nhau nhờ nhu động co bóp của các sợi cơ trơntrong thành VTC Kết quả là sự thụ tinh xảy ra Tiếp theo, trứng đã thụ tinhđược vận chuyển từ vị trí thụ tinh ở đoạn bóng đến vị trí làm tổ trong buồng

tử cung Sự vận chuyển này được điều khiển chủ yếu bởi 3 hệ thống nội tạigồm: môi trường hormone estradiol – progesterone,hệ thống adrenergic-noradrenergic và prostaglandins Trước phóng noãn, VTC co bóp rất nhẹ

nhàng với tốc độ và cách thức khác nhau tùy theo mỗi cá nhân Vào thời điểmphóng noãn, VTC co bóp mạnh hơn, đồng thời mạc treo VTC cũng co bóp đểđưa VTC tiếp xúc gần hơn với buồng trứng, Trong khi đó tua vòi co bóp nhẹnhàng để lướt trên bề mặt buồng trứng 4-6 ngày sau khi phóng noãn, do nồng

độ Progesterone tăng nên vòi di chuyển chậm lại Điều này làm giãn hệ thống

cơ cho phép trứng di chuyển vào buồng tử cung nhờ hoạt động của nhungmao Sự thay đổi nồng độ thụ thể là điều quan trọng để đánh giá chức năngcủa VTC [14]

1.2.6 Giải phẫu bệnh VTC.

Viêm nhiễm gây tổn thương niêm mạc VTC, tế bào biểu mô bong ra, tạonên những ổ loét hoặc ổ hoại tử làm lòng VTC hẹp, dày và cứng nên nhuđộng giảm mất các tế bào có lông và tế bào chế tiết làm ảnh hưởng đến luồngdịch trong vòi, hậu quả là VTC bị tắc nghẽn dẫn đến vô sinh [15]

VTC có các hình thái tổn thương viêm sau:

- Viêm dạng nước: các ổ dịch nhỏ trong lòng vòi

- Viêm ứ dịch: do lỗ vòi ổ bụng dính bịt lại gây ứ dịch trong lòng vòi.VTC dãn to niêm mạc phẳng lỳ mất hết các nếp nhăn

- Viêm ổ: Các ổ viêm nằm trong lớp cơ làm lòng vòi hẹp lại

- Viêm hạt: do lao tạo thành các nốt trắng như bã đậu trong lòng vòi

- Viêm do nấm hiếm gặp

- Viêm do sán máng: tạo thành các nốt xơ hóa sợi cơ do sự lắng đọng củatrứng kí sinh trùng

1.3 Các yếu tố liên quan tắc vòi tử cung

Có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của vô sinh do VTC phúcmạc Tuy nhiên kết quả các kết quả nghiên cứu này còn không thống nhất vớinhau Một số yếu tố nguy cơ được đưa ra là viêm nhiễm vùng chậu, tiền sửphẫu thuật vùng chậu, sử dụng dụng cụ tử cung, lạc nội mạc tử cung…vvChức năng VTC có thể bị ảnh hưởng sau tổn thương bên trong hay bênngoài Các tổn thương này có thể do nhiễm trùng, sang chấn khi phẫu thuật,lạc nội mạc tử cung hay phản ứng với vật thể lạ Vô sinh do VTC thường là

do nhiễm trùng Viêm nhiễm vùng chậu gây nên một tình trạng cấp tính mà vikhuẩn có thể đi ngược dòng từ cổ tử cung lên buồng tử cung và VTC Ngoài

ra, một số nhiễm trùng đường sinh dục trên có thể do sự lan truyền theođường máu của các vi khuẩn không phải lây bệnh qua đường tình dục Nuôicấy huyết thanh và vi khuẩn cho thấy C Trachchomatis là tác nhân chủ yếucủa các bệnh nhân vô sinh và chiếm đến 90% ở các phụ nữ được tầm soát.Lậu cầu, trực khuẩn lao, C.Trachomatis và các vi khuẩn kỵ khí nội sinh cũng

có thể phá hủy niêm mạc VTC Viêm nhiễm thường dẫn đến tổn thương tronglòng vòi tử cung, phá hủy các biểu mô cần thiết cho việc vận chuyển và tươngtác của giao tử, và thường không hồi phục sau khi hết tình trạng nhiễm trùng.Việc mất hoặc tổn thương các tế bào nhung mao sẽ dẫn đến sự xơ hóa ở cảbên trong lẫn phần xa của VTC, gây nên sự tắc nghẽn và dính vùng chậu Ứdịch VTC ảnh hưởng trầm trọng đến khả năng sinh sản do đầu xa của VTC bịbít cũng như hiện tượng trào ngược dịch vào buồng tử cung Mặc dù viêmnhiễm vùng chậu đã được điều trị khỏi bằng kháng sinh, (được xác định quasoi ổ bụng), nhưng nguy cơ tổn thương vòi tử cung vĩnh viễn dẫn đến vô sinhkhoảng 8- 12% Nguy cơ này tăng gấp đôi ở mỗi lần bị viêm nhiễm vùngchậu sau đó Tỷ lệ vô sinh ở những bệnh nhân có tiền sử bị viêm nhiễm vùngchậu 2 lần và 3 lần lần lượt là 24% và 54% [16]

1.3.1 Viêm nhiễm vùng chậu.

Viêm nhiễm vùng chậu là tình trạng viêm đường sinh dục trên, bao gồmviêm nội mạc tử cung, viêm vòi tử cung, áp xe vòi buồng trứng và viêm phúcmạc chậu Nguy cơ vô sinh do bệnh lý VTC phúc mạc khoảng 11% sau mộtlần bị viêm nhiễm vùng chậu Nguy cơ này tăng gấp đôi hoặc gấp 3 khi bịviêm nhiễm vùng chậu tái phát Phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu cónguy cơ vô sinh do vòi tử cung phúc mạc gấp 6-10 lần so với phụ nữ không bịviêm nhiễm vùng chậu [17]

Vi khuẩn lây truyền qua đường tình dục hay gặp là ChlamydiaTrachomatis, lậu cầu, Enterobacteries, các vi khuẩn kỵ khí Có đến 20% cácbệnh lây truyền qua đường tình dục dẫn đến viêm tắc VTC

- Viêm VTC do chlamydia Trachomatis:

Chlamydia Trachomatis được phân lập lần đầu từ năm 1976 bằng nuôicấy dịch tử VTC Đây là vi khuẩn gây vô sinh tắc VTC nhiều nhất chiếm tới40% - 50% trong tổng số nguyên nhân gây tắc VTC [17] Một nghiên cứu ởđại học Whashington cho thấy khi sinh thiết các mô VTC của 24 bệnh nhân

vô sinh do VTC thì 19/24 trường hợp có AND và kháng nguyên chlamydiaTrachomatis [19]

Triệu chứng lâm sàng do Chlamydia Trachomatis thường kín đáo, xuấthiện sau khi nhiễm bệnh từ 1 đến 2 tuần Triệu chứng thường gặp là đau bụngdưới và ra ít khí hư ở âm đạo, đôi khi rong huyết, có thể gặp sốt nhẹ và viêmhọng Có đến 80% phụ nữ bị nhiễm chlamydia không có triệu chứng nên gọi

là bệnh viêm tiểu khung thầm lặng dẫn đến vô sinh [20]

Chẩn đoán xác định nhiễm Chlamydia bằng lấy bệnh phẩm là dịch trong

lỗ CTC tìm chlamydia và xét nghiệm máu bằng phản ứng miễn dịch phóng xạ

và liên kết men tìm kháng nguyên Chlamydia Điều trị Chlamydia cho cả vợ

và chồng bằng dùng kháng sinh nhóm Tetracyclin cho cả đôi bạn tình

- Viêm VTC do lậu:

Lậu cầu được phân lập lần đầu bởi Albert Neisser năm 1879 Lậu là vikhuẩn gây viêm vòi tử cung cấp chiếm 15- 20% trong các nguyên nhân Lậucầu có hình hạt cà phê, bắt màu Gram âm [20]

Biểu hiện bệnh thường kín đáo, thường gặp viêm bàng quang, viêm niệuđạo có mủ gây đái buốt Ra khí hư đục đặc thậm chí là mủ vàng chảy ra ở âmđạo Khám thấy âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, di động tử cung rất đau, nắnthấy cả hai bên phần phụ nề đau [21]

Chẩn đoán xác định nhiễm lậu bằng xét nghiệm dịch âm đạo, cổ tử cung,dịch ổ bụng hoặc dịch ở VTC Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thìviêm do lậu cầu sẽ gây viêm VTC, hậu quả là gây ứ nước, ứ mủ VTC Bà mẹ cóthai bị lậu sẽ gây nhiễm lậu ở mắt trẻ sơ sinh[22]

- Viêm vòi tử cung do nguyên nhân khác:

Một số vi khuẩn khác như: Mycoplasma, Gardnerella, Treponemapallidum, các vi khuẩn cơ hội, vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn đường ruột, liên cầu

có thể gây viêm VTC Đặc biệt là Actinomyces thường gặp ở phụ nữ mangDCTC hay gây viêm tắc VTC cả hai bên [23] Liên cầu khuẩn hay gây viêmVTC sau đẻ, sau sảy thai hay sau các thủ thuật nạo hút thai

1.3.2 Tiền sử có can thiệp thủ thuật sản khoa hay

phụ khoa gây nhiễm khuẩn.

Các thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung như nạo hút thai, phá thai to,bóc rau, kiểm soát buồng tử cung sau đẻ, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung sau

đẻ, chụp tử cung - VTC, soi buồng tử cung không vô khuẩn, đặc biệt làmnhững thủ thuật này ở những phụ nữ đang có viêm đường sinh dục dưới lànhững yếu tố thuận lợi gây viêm VTC Nạo phá thai là nguyên nhân thườnggặp nhất, đặc biệt là phá thai ở tuổi vị thành niên, phá thai ở những cơ sở y tế

tư nhân không có điều kiện vô khuẩn tốt, không dùng kháng sinh nên thường

bị viêm niêm mạc tử cung, VTC sau nạo hút thai, dẫn đến hậu quả là vô sinh.Theo nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ năm 1999, tỷ lệ vô sinh thứ phát là40%, trong số này 60% phụ nữ có tiền sử nạo phá thai Tuổi thai càng lớnnguy cơ vô sinh càng cao: thai 9-12 tuần nguy cơ vô sinh gấp 1,3 lần, thai 17-

20 tuần gấp 3,3 lần so với tuổi thai dưới 8 tuần Phụ nữ có tiền sử nạo phá thainói chung có nguy cơ vô sinh gấp 2,5 lần so với phụ nữ không có nguy cơ nạophá thai [24]

1.3.3 Tiền sử phẫu thuật vùng chậu

Trong các trường hợp phẫu thuật ở vùng tiểu khung, bất cứ một sựdính nào cũng có thể làm thay đổi tương quan giải phẫu, gây bất lợi cho sựtiếp xúc giữa VTC và buồng trứng, làm ảnh hưởng đến khả năng có thai.Theo Keck và Frubrug, 25% bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừa hoặc các phẫuthuật ở tử cung, buồng trứng, CNTC bị ảnh hưởng xấu đến khả năng sinhsản [25] Chính vì thế chỉ định phẫu thuật đúng, kỹ thuật thích hợp, bảođảm vô khuẩn và chống dính tốt là những yếu tố rất cần thiết để tránh hậuquả vô sinh do dính

1.3.4 Dụng cụ tử cung

Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về mối lên quan giữa đặt DCTC với vôsinh do bệnh lý vòi tử cung và kết quả cũng không thống nhất với nhau Tuynhiên đặt DCTC là một trong những yếu tố thuận lợi gây viêm nhiễm đườngsinh dục [22]

1.3.5 Lạc nội mạc tử cung

- Định nghĩa: Lạc nội mạc TC là sự di chuyển của nội mạc tử cung đếnmột nơi khác ngoài buồng tử cung, ở đó nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh vàphát triển theo chu kỳ kinh nguyệt

Lạc nội mạc tử cung ở niêm mạc là tình trạng nội mạc tử cung lạc chỗtrong niêm mạc VTC, gây vô sinh, do làm rối loạn chức năng vòi tử cung haytắc nghẽn VTC Ngoài ra, lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc hay hay buồngtrứng gây dính có thể làm tắc nghẽn VTC

+ TC: TC to toàn bộ, mật độ cứng Các yếu tố thuận lợi là các chấnthương vào TC khi đẻ, kiểm soát buồng tử cung (BTC), nạo BTC Có thể gặplạc nội mạc TC ở vết sẹo mổ cũ [25]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán tắc VTC

1.4.1 Phương pháp chụp TC- VTC:

Kỹ thuật chụp TC- VTC là kỹ thuật chụp X-Quang có chuẩn bị để đánhgiá hình thái của BTC và sự thông của các vòi dẫn trứng bằng cách bơmthuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung Phương phápnày được Rubin và Gary mô tả từ năm 1914 với chất cản quang collargol.Năm 1929, Claude Beclere đã nghiên cứu về kỹ thuật chụp tử cung- VTCbằng thuốc cản quang lipiodol cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá

rõ nét Thuốc cản quang tan trong dầu không tan trong nước nên nếu vòi tửcung tắc giãn ứ nước thì có hình ảnh chùm nho rất đặc hiệu Tuy nhiên, thuốccản quang tan trong dầu có độ nhớt cao nên đôi khi không thể bơm được vàođến các vòi tử cung, mặt khác thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biếnchứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu Đến năm 1960, chất cảnquang tan trong nước được sử dụng, tiêu nhanh khi chụp và không gây taibiến tắc mạch khi chụp[27] Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng kỹthuật này từ những năm 1959- 1966 và nay dùng thuốc tan trong nước thaythế cho thuốc tan trong dầu

Năm 1993,Tomala nghiên cứu độ nhạy và độ đặc hiệu của phương phápchụp tử cung - vòi trứng trong phát hiện tắc nghẽn vòi tử cung bằng cách đốichiếu kết quả chụp với phẫu thuật nội soi cho thấy phương pháp này có tỷ lệ

âm tính giả thấp là 9,4% và tỷ lệ dương tính giả là 8,7% [28]

- Thuốc cản quang

Thuốc được sử dụng là thuốc cản quang tan trong nước (telebrix) thaythế cho thuốc cản quang lipiodol Thuốc được đưa vào trong buồng tử cung,vòi tử cung, và sau đó thuốc được lưu thông vào trong ổ bụng, ngấm vào máurồi được thải trừ theo đường tiết niệu

- Tác dụng phụ của thuốc cản quang telebrix: thường gây phản ứng nhẹnhư nổi mẩn, ngứa…Một số bệnh nhân có tâm trạng lo lắng thường có phảnứng gây co thắt cơ trơn làm bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, buồn nôn…

- Ưu điểm sử dụng thuốc tan trong nước:

+ Kỹ thuật dễ thực hiện,

+ Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim,

+ Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung: tử cung đôi, tửcung 2 sừng, dính buồng tử cung, polip buồng, u xơ tử cung…

+ Cho phép đánh giá tình trạng thông hay tắc và đánh giá vị trí tắc củahai vòi trứng,

+ Cho phép chẩn đoán được nguyên nhân tổn thương ống dẫn trứng: lao,viêm tắc,lạc nội mạc hay tình trạng ứ nước vòi tử cung,

+ Đây là kỹ thuật ít gây tai biến hơn so các thuốc tan trong dầu

- Tai biến có thể gặp:

+ Sốc phản vệ;

+ Thủng tử cung;

+ Chảy máu do cặp cổ tử cung;

+ Nhiễm trùng: có thể gây viêm dính tử cung, vòi tử cung hoặc gây viêmphúc mạc

- Hình ảnh trên phim chụp

Đánh giá một phim chụp tử cung- vòi tử cung thường bắt đầu từ ống cổ

tử cung Bờ tuyến ống cổ tử cung có hình răng cưa, kết thúc ở vùng tiếp giápkhi quan sát thấy buồng tử cung Buồng tử cung có hình tam giác trong phầnlớn các trường hợp, tuy nhiên có một số các hình dạng khác như đáy tử cung

có thể bị lồi, lõm Nếu đáy tử cung lõm có thể nghi ngờ khuyết đáy hoặc bất

thường bẩm sinh Đáy tử cung lõm < 1cm tính từ trung tâm của đường nốihai sừng tử cung, gọi là tử cung hình cung và được coi là một biến thể củabuồng tử cung Trong một số trường hợp, tử cung gập trước hoặc gập sau,hình ảnh đáy tử cung chồng lên CTC Điều này làm cho các thầy thuốckhông thể đánh giá được toàn diện đáy và buồng tử cung [4] Bất thường tửcung có thể phát hiện những trường hợp tử cung có vách ngăn, tử cung haisừng, tử cung một sừng, tử cung đôi hoặc không có tử cung Ngoài ra, chụpbuồng tử cung còn phát hiện những trường hợp dính buồng tử cung ở cácmức độ khác nhau, từ đó có định hướng làm thủ thuật hay phẫu thuật điều trị

gỡ dính cho bệnh nhân

- Hình ảnh vòi tử cung bình thường: thuốc cản quang sẽ đi qua cácphần vòi tử cung theo trình tự đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn phễu vànếu các tua vòi không bị dính thì thuốc sẽ vào trong khoang phúc mạc vàquan sát được trên màn huỳnh quang Trong trường hợp bình thường, đoạn

kẽ của vòi tử cung sẽ được thấy như khoang hình tam giác với đáy hướng

về BTC và đỉnh ở đoạn eo Trong một số trường hợp có thể thấy một chỗ

co nhỏ ở đáy tam giác Đây là chỗ kết nỗi giữa niêm mạc vòi tử cung vàniêm mạc buồng tử cung

+ Bệnh lý đoạn eo VTC: Chụp tử cung - vòi tử cung cản quang giúpphát hiện được nhiều bệnh lý đoạn eo vòi tử cung Một trong số đó là viêmvòi tử cung eo cục Một số nhà nghiên cứu cho rằng đây là quá trình viêm,

và một số tác giả khác cho rằng có liên quan đến dụng cụ trong buồng tửcung Trên phim chụp tử cung - VTC cho thấy hình dạng tổ ong Đây làhình dạng rất đặc trưng nhưng đôi khi chẩn đoán nhầm Viêm VTC eo cụcgây co thắt đoạn eo do tăng sản các sợi cơ đã bị xơ hóa Đây là một yếu tốquan trọng trong vô sinh và thai ngoài tử cung [30] Một bệnh lý khác ởđoạn eo là tắc đoạn eo, trong đó thuốc cản quang đi qua một phần rất ngắncủa đoạn eo sau đó ngừng lại, kết quả là không quan sát được phần còn lại

của vòi tử cung Nguyên nhân chủ yếu là do co thắt vòi tử cung, đặc biệt làkhi bệnh nhân căng thẳng, khó chịu hoặc bơm nhanh một lượng lớn thuốccản quang Để phân biệt giữa bệnh lý tắc nghẽn và co thắt bằng cách cho

an thần và đặt catheter thông vòi tử cung [29]

+ Bệnh lý đoạn khác VTC: Thường gặp là bệnh lý ứ dịch VTC Trongbệnh lý này, đoạn xa VTC, các tua vòi kết dính lại với nhau hay tắc hoàn toàn

do viêm vùng chậu mãn tính Trong những trường hợp này, dịch tiết vòi tửcung không thoát vào ổ phúc mạc dẫn đến phình to và trông giống như mộtbao chứa đầy dịch Đây là yếu tố quan trọng trong vô sinh Ngoài việc gây tắcnghẽn đoạn xa của VTC và cản trở việc bắt trứng theo cơ chế cơ học, dịchbên trong VTC là một môi trương gây độc cho sự phát triển của phôi ở giaiđoạn sớm do có nhiều cytokine, prostaglandins Nếu bệnh nhân có tiền sửviêm vùng chậu, chỉ định kháng sinh trước khi chụp phim Trì hoãn chụptrong vòng 3-6 tháng sau khi điều trị tình trạng viêm nhiễm cho đến khi bạchcầu và tốc độ lắng máu trở về bình thường Nếu không có tiền sử viêm vùngchậu, chụp tử cung- VTC chẩn đoán ứ dịch VTC thì nên chỉ định dùng khángsinh ngay Kháng sinh được lựa chọn là Doxycycline 100mg hai lần một ngàytrong 5-7 ngày [30]

Hình 2 Hình ảnh giãn tắc VTC bên P [31].

1.4.2 Siêu âm.

Siêu âm là phương tiện rất tốt để đánh giá giải phẫu vùng chậu Tính antoàn, chi phí thấp và bản chất gần như không có xâm nhập giúp cho việc thựchiện siêu âm nhiều lần để quan sát những thay đổi về mặt cấu trúc trong suốtchu kỳ kinh nguyệt Tuy nhiên không thể quan sát trực tiếp VTC qua siêu âmngoại trừ có dịch quanh VTC Siêu âm có thể giúp phát hiện ra vùng chậu haynhững thay đổi mạn tính sau viêm vùng chậu mà có thể gây ra vô sinh ViêmVTC cấp tính làm cho thành VTC dày và có dịch tự do trong khung chậu.Trong trường hợp viêm VTC mạn tính, có sự tích tụ dịch trong VTC và trênsiêu âm thấy có một khối dài, không đều chứa đầy dịch hoặc mủ Ban đầu cóthể quan sát thấy khối này có hình tròn giống như một nang noãn trên mộtmặt phẳng nhưng khi quay đầu dò 90 thì quan sát thấy một cấu trúc dài Trênsiêu âm đường âm đạo, áp xe VTC- buồng trứng là một khối bao gồm nanghỗn hợp ở buồng trứng được bao quanh bởi VTC giãn, chứa đầy dịch Hiếmkhi quan sát thấy được hình ảnh dính trên siêu âm, ngoại trừ trường hợp códịch tự do trong vùng chậu [30]

1.4.3 Nội soi ổ bụng trong vô sinh do tắc vòi.

Theo Mark D Hornstein và Daniel Schust nội soi ổ bụng là tiêu chuẩnvàng trong đánh giá độ thông vòi tử cung [32]

Ngoài ra, nội soi còn cho phép đánh giá bệnh lý quanh VTC, dính và lạcnội mạc tử cung Những dấu hiệu qua nội soi có giá trị tiên đoán về khả năngsinh sản tốt hơn so với chụp phim tử cung- vòi tử cung, vì vậy nội soi ổ bụng

là phương pháp tốt để đối chiếu với các xét nghiệm khác trong đánh giá sựthông thương VTC Tuy nhiên nội soi là một thủ thuật xâm lấn và liên quanđến các tai biến, biến chứng và thậm chí là tử vong Tỷ lệ tử vong do nội soi ổbụng là 1/ 12.000 trường hợp Tiền sử phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu vàbéo phì làm tăng nguy cơ tai biến Vì vậy cần hết sức thận trọng trong cáctrường hợp này[33]

- Chỉ định: Các trường hợp vô sinh do tắc vòi tử cung.

- Chống chỉ định:

+ Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định gây mê: Đái đường, bệnh tim,gan, phổi cấp tính;

+ Người bệnh béo phì;

+ Bệnh viêm ruột, dày dính ruột, tiền sử lao ổ bụng;

+ Tiền sử phẫu thuật lần trước quá dính;

và vòi tử cung Nếu thuốc chảy qua loa vòi tử cung vào ổ bụng thì vòi tử cung

đó được gọi là thông Thuốc dừng lại tại đoạn nào của vòi tử cung thì đượcchẩn đoán là tắc tại đoạn đó Hình ảnh thuốc không vào vòi tử cung mà tửcung căng lên, ngấm thuốc xanh được chẩn đoán là tắc kẽ vòi tử cung

- Cắt VTC trong trường hợp ứ dịch quá to, mất hết chức năng, ứ mủ[34]

Hình 3 Vòi tử cung P ứ dịch, giãn to Vòi tử cung T bình thường[35]

- Đánh giá tổn thương:

Hiện nay, chưa có một hệ thống phân loại tổn thương VTC nào đượcchấp nhận rộng rãi Vì vậy, các thầy thuốc thường đánh giá mức độ tổnthương VTC một cách chủ quan dựa vào kinh nghiệm cá nhân, cảm giác bảnnăng và biện pháp điều trị sẵn có [38]

- Phân loại của Mage, Bruhat và cộng sự (1986) [39]

- Gồm đánh giá tổn thương vòi tử cung và dính quanh phần phụ quachụp tử cung- vòi tử cung có cản quang và nội soi

+ Tổn thương vòi tử cung

+ Thành vòi tử cung qua chụp tử cung- vòi tử cung và nội soi chẩn đoán.+ Độ thông vòi tử cung

Bảng 1.1: phân loại tổn thương vòi tử cung đoạn xa theo Mage, Bruhat và

cứng+ Phân loại: Độ I: 2-5 điểm

Độ II: 6- 10 điểm

Độ III:11- 15 điểm

Độ IV: > 15 điểm

Bảng1.2: Đánh giá mức độ dính VTC của AFS 1985 [40].

Cơ quan Loại dính Diện tích cơ quan bị dính

1/3 2/3 3/3Buồng trứng Màng mỏng

Dày dính

14

28

416VTC đoạn gần Màng mỏng

Dày dính

12

25

410VTC đoạn xa Màng mỏng

Dày dính

15

110

415

+ Phân loại:

Nhẹ: 1-6 điểm

Trung bình: 7- 15 điểm

Nặng: > 15 điểm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa điều trị tự nguyện và khoa phụ nộitiết BVPS Trung Ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh nhân được chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung (1 hoặc 2 vòi )

có đầy đủ thông tin cần thiết theo thiết kế nghiên cứu

- Có phim chụp Tử cung – vòi trứng

- Có chỉ định và được phẫu thuật nội soi ổ bụng

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh nhân có cả hai vòi trứng thông trên phim chụp TC- VTC

- Vô sinh do các nguyên nhân khác như:

+ Do chồng : Xét nghiệm tinh dịch đồ không bình thường,

+ Rối loạn phóng noãn: buồng trứng đa nang,

+ Dị dạng sinh dục: tử cung 2 buồng, tử cung có vách ngăn,

+ Nguyên nhân tại buồng tử cung: dính buồng, polyp buồng

- Các thương tổn thực thể rõ ràng ở vòi tử cung: tiền sử mổ chửa ngoài

tử cung, lao vòi tử cung, nối thông vòi…

- Đang có viêm nhiễm đường sinh dục

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu

2.3.2 Loại hình nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n =

n: cỡ mẫu tối thiểu

- z: hệ số tin cậy

- p: tỷ lệ vô sinh do tắc vòi tử cung Theo nghiên cứu của Nông Hồng

Lê và Nguyễn Ngọc Minh năm 2012 tại Bệnh viện Phụ sản Trungương tỷ lệ này là 40,7% Như vậy:

- Các số liệu thu thập được lưu trữ và xử lý trên phần mềm: Epi info 6.0

và SPSS, dùng kiểm định test student, kiểm định 2 và các phép tính độ nhạy,

độ đặc hiệu, giá trị của phản ứng dương tính, giá trị phản ứng âm tính của