Nhận xét kết quả lâm sàng điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên dưới kính hiển vi

Trong các nghiên cứu gần đây tỷ lệ ốngtủy ngoài gần thứ 2 được phát hiện và tạo hình đáng kể, chủ yếu là do các nhàlâm sàng nhận thức được sự có mặt của nó, áp dụng phương pháp mở rộnghì

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học công nghệ,việc ứng dụng khoa học công nghệ vào Y học nói chung , trong nội nha nói ri-êng đã và đang được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu một cách sâu rộng

Sử dụng các mũi khoan chuyên dụng để mở tủy, các phương tiện nong rộngống tủy, hệ thống siêu âm rong nội nha, laser trong nội nha và gần đây nhất làkính hiển vi trong nội nha Rất nhiều công trình khoa học nước ngoài đã chỉ

ra được ưu điểm vượt trội của kính hiển vi trong việc xác định ống tủyrăng Khi tìm kiếm 1 ống tủy bị vôi hóa, ống tủy nhỏ, độ phóng đại vàchiếu sáng là điều kiện tiên quyết để đánh giá sự thay đổi màu sắc và làmviệc sâu bên trong của răng Kính hiển vi, với độ phóng đại và độ tập trungchiếu sáng cao cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng kính lúp

và mắt thường đều không thể nhận biết được Dựa vào sự thay đổi màu sắc,hình dạng miệng ống tủy và lớp ngà trên cùng quan sát được dưới kínhhiển vi, bác sỹ sẽ định vị được miệng ống tủy Kính hiển vi giúp xác định

rõ vị trí thủng sàn, quan sát tổn thương rõ ràng, thao tác chính xác[10] Với những ưu điểm vượt trội về độ phóng đại và độ tập trung chiếusáng Kính hiển vi sẽ thực sự mở ra một kỷ nguyên mới cho nghành RăngHàm Mặt của Việt Nam nói chung và Điều trị Nội nha nói riêng

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một trong các răng có chỉ định điều trịnội nha nhiều nhất, đồng thời tỉ lệ thất bại trong điều trị nội nha lần đầu là caonhất trong số những răng ở phía sau [14] [32] Nguyên nhân thường gặp nhấtcủa sự thất bại này là bỏ sót ống tủy Trong các nghiên cứu gần đây tỷ lệ ốngtủy ngoài gần thứ 2 được phát hiện và tạo hình đáng kể, chủ yếu là do các nhàlâm sàng nhận thức được sự có mặt của nó, áp dụng phương pháp mở rộnghình thể đường vào buồng tủy về phía gần, sử dụng các dụng cụ, phương tiện

hỗ trợ để loại bỏ lớp ngà thứ phát che phủ miệng ống tuỷ ngoài gần thứ 2, đặc

biệt là sử dụng kính hiển vi trong nghiên cứu [20] [22] [12] [13] Mặc dù vậyviệc điều trị răng 6 hàm trên vẫn gặp thất bại rất nhiều Hầu hết ống tủy ngoàigần thứ 2 đều rất nhỏ và miệng ống tủy có lớp ngà thứ phát phủ lên trên nênrất khó phát hiện để tạo hình Theo nghiên cứu của Tauby (2006)với rănghàm lớn thứ nhất hàm trên, nếu bằng mắt thường chỉ phát hiện được 53,7%ống tủy, trong khi bằng kính hiển vi, tỷ lệ này là 87,96% [30] Với các kếtquả nghiên cứu trên, các tác giả khuyến cáo nên dùng kính hiển vi trongđiều trị nội nha.

Đặc biệt là hiện nay trong nước chưa có công trình nghiên cứu nào về việcứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha được công bố Vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài : “Nhận xét kết quả lâm sàng điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên dưới kính hiển vi” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang các trường hợp bệnh lý tủyrăng hàm lớn thứ nhất hàm trên được điều trị dưới kính hiển vi

2 Đặc điểm vị trí giải phẫu ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớnthứ nhất hàm trên

3 Đánh giá kết quả điều trị răng hàm lớn thứ nhất hàm trên dưới kínhhiển vi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHLT1HT) có 3 chân: hai chân ngoài (gần ngoài và xa ngoài) và một chân trong Nó là răng lớn nhất có vai trò lớntrong việc nhai nghiền thức ăn và được xem như neo chặn của hàm răng trên Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên còn có điểm đặc biệt nữa là sự hiệndiện của ống tủy thứ 4, ống gần trong Nhưng trên lâm sàng ít khi định vị rõràng được miệng ống tủy thứ 4 cũng như việc đo chiều dài một ống tủy riêngbiệt với lỗ tủy và lỗ chóp riêng biệt [1]

1.1.1 Tóm tắt đặc điểm giải phẫu ngoài

- Răng 6 hàm trên thường có 3 chân răng:

+ Nh×n tõ mÆt nhai

Hình 1.3 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nhìn từ mặt nhai

- Thường có ba múi lớn và một múi thứ tư nhỏ hơn

- Thân răng thường có chiều ngoài trong lớn hơn chiều gần xa

- Thường có gờ chéo nối liền hai gờ tam giác gần trong và xa ngoài

- Có mẫu tam giác ba múi: gần ngoài, xa ngoài và gần trong

- Hai múi ngoài có kích thước không bằng nhau:gần ngoài lớn hơn xa ngoài

- Múi xa trong thường là một chỗ nhô lên nhỏ, có thể hoàn toàn tiêu giảm

1.1.2 Hình thể trong

Hình thể trong bao gồm buồng tủy, hệ thống ống tủy,

1.1.2.1 Buồng tuỷ

Trên thiết đồ gần xa, buồng tuỷ có hai sừng, sừng gần ngoài và sừng xangoài (nhỏ hơn một chút) Buồng tuỷ rất nhỏ so với toàn bộ thân răng Haiống tuỷ khá hẹp

Trên thiết đồ ngoài trong, buồng tuỷ rộng hơn Hai sừng tuỷ có chiều caogần bằng nhau ống tuỷ gần ngoài ngắn hơn ống trong

Trên thiết đồ ngang qua buồng tuỷ ở đường cổ răng, ống tuỷ gần ngoàihướng về góc gần ngoài của thân răng; ống tuỷ xa ngoài ngắn và hướng vềphía xa ngoài của thân răng Hai ống phân kỳ, tạo một góc gần vuông Ốngtuỷ trong ở vị trí cực trong của buồng tuỷ

Hình 1.4 Buång Tuû

1.1.2.2 HÖ thèng èng tñy

- Hệ thống ống tủy có 3 hoặc 4 miệng ống tuỷ tạo thành hình tam giác

mà góc xa luôn nhọn, các miệng ống tuỷ phía ngoài có xu hướng tạo với nhauthành một góc gần 900 (H9) ống tuỷ thứ 4 (gần trong) nằm cách lỗ ống gầnngoài 1-3 mm theo hướng khẩu cái

Hình 1.5 MiÖng èng tuû

Nếu ống tuỷ chân ngoài-xa và vòm miệng nhìn chung không có thay đổithì ngược lại hệ thống OT chân ngoài gần rất thay đổi

* Tóm lược sự thay đổi giải phẫu chân răng và ống tủy:

- Chân răng 6 hàm trên chủ yếu vẫn là 3 chân riêng rẽ, tỷ lệ có 2 chân rất

ít (3%), hiếm có các trường hợp 4 chân và 1 chân Chân răng thường đứng êng rẽ, có thể có chân gần ngoài và chân trong dính nhau, chân ngoài gần vàchân xa dính nhau hiếm gặp hơn, chân răng dính nhau thường tạo thành hìnhthể chữ C Chân răng 6 hàm trên thường cong ở 1/3 giữa, chân gần ngoàithường cong nhiều hơn

ri Ống tủy răng 6 hàm trên thường biến đổi ở chân gần ngoài có 2 ống tủy(gặp trên 60% các trường hợp), tỷ lệ có 2 ống tủy ở ống ngoài gần ít hơn.Chân răng trong và chân xa ngoài thường có một ống tủy, nhưng có một sốtrường hợp báo cáo phát hiện 2-3 ống tủy Có trường hợp phát hiện chỉ có 1ống tủy và 1 chân hình nón [2] [3]

1.1.3 Ứng dụng mở tủy

Răng số 6 hàm trên là răng lớn nhất về thể tích và là một trong nhữngrăng có cấu trúc hệ thống ống tuỷ phức tạp nhất Buồng tuỷ rộng nhất theochiều trong ngoài bốn sừng tuỷ đó là: gần ngoài, gần trong, xa ngoài và xatrong Đường nối các miệng của ống tuỷ có hình thoi đôi khi với các góc tròn

- Cần chú ý, hiểu rõ vị trí của các sừng tuỷ theo 3 chiều không gian đểtránh mở tuỷ không phù hợp, gây thủng sàn (H1.6).

- Sừng gần ngoài, do lồi nhiều sẽ được tìm thấy đầu tiên

H1.9 H1.10

- Hỡnh dạng và vị trớ của buồng tuỷ dường nh thay đổi theo thời gian:+ Theo Marmasse (H1.7) lỗ mở tuỷ tương ứng với hỡnh chiếu của sừngtuỷ và tương ứng với sàn tuỷ

+ Theo Hess đường mở cú dạng hỡnh thang hẹp hơn sàn tuỷ Trongtrường hợp khụng thấy miệng ống tuỷ ‘mở nhiều buồng tuỷ về phớa gần và

mở theo trục chộo gần (H1.8)

Mở tuỷ phải cho phép cùng lúc nhìn thấy trực tiếp sàntuỷ và đa đợc dụng cụ trực trực tiếp vào miệng ống tuỷ, xanhất và về phía chóp

Chính vì vậy Evenot khuyên mở giảm hơn các tác giảkhác Mài dựa theo núm gần ngoài, không băng qua rãnhngoài-mặt nhai Hơn nữa cũng phải thích nghi với cung răng(hình 1.9-1.10) Khi mở nh thế sẽ loại bỏ phần lồi phía gầncủa thành gần buồng tuỷ tạo đờng vào trực tiếp ống tuỷphía gần

H ống tủy MB2

ở chân gần ngoài

Bơm rửa và tạo hình ống tuỷ

- Cần định hướng được trục của cỏc chõn răng

- Do hệ thống ống tuỷ chân gần quá phức tạp nên việclấy bỏ hết toàn bộ nội dung bên trong OT là khó có thể thựchiện được Chúng ta nên cố gắng bơm rửa tốt nhất, dồi dào

để có đợc môi trờng vô khuẩn tốt nhất có thể

- Bơm rửa bằng các dụng cụ siêu âm rất có lợi, giúp chúng

ta có thể đa dung dịch bơm rửa sâu vào bên trong

- Trớc các ống tuỷ type II (2 lỗ vào, 1 lỗ ra): cần xác địnhxem, ống nào có thể nong rửa và tạo hình đợc 1/3 phíachop, tránh làm cong dụng cụ nội nha quá mức

-Nên dựa vào XQ để xác định hớng đi của các ống tuỷ

- Trớc khi hàn ống tuỷ nên làm khô thật tốt

1.1.4 Một số qui luật của sàn buồng tủy

Theo Paul Krasner , DDS , và Henry J Rankow , DDS của Hiệp hội

Chuyên gia Nội nha Mỹ có hai loại hình thái giải phẫu đã quan sát được: mốitương quan của buồng tủy với thân răng lâm sàng và các mối tương quan củamiệng ống tủy trên sàn buồng tủy [28]

Mối tương quan của buồng tủy với thân răng lâm sàng

1 Buồng tủy luôn ở trung tâm của răng ở mức CEJ (Hình 1-3)

2 Các thành của buồng tủy luôn đồng tâm với bề mặt bên ngoài của thânrăng ở mức CEJ

3 Khoảng cách từ bề mặt ngoài của thân răng lâm sàng đến các thànhcủa buồng tủy là như nhau theo suốt chu vi của răng ở mức CEJ (Hình 3).Những quan sát này đã đủ phù hợp để đưa ra một số qui tắc:

 Qui tắc trung tâm : sàn của buồng tủy là luôn luôn nằm ở trung tâmcủa răng ở mức CEJ (Hình 1.11)

 Qui tắc đồng tâm: các thành của buồng tủy luôn đồng tâm với bề mặtbên ngoài của răng ở mức CEJ (Hình 1.12)

Hình 1.11 Mẫu cắt của một răng hàm lớn hàm dưới cho thấy tính

trung tâm của buồng tủy

Hỡnh 1.12 Mẫu cắt của một răng hàm lớn hàm dưới cho thấy sự đồng tõm của cỏc thành buồng tủy lờn bề mặt răng bờn ngoài tại CEJ

- Qui tắc của CEJ : CEJ là điểm phự hợp nhất để đỏnh dấu vị trớ buồngtủy

Cỏc mối tương quan trờn sàn buồng tủy

Cỏc quan sỏt sau đó được ghi nhận liờn quan đến tất cả cỏc răng:

1 Sàn của buồng tủy luụn luụn cú màu tối hơn so với cỏc thành ngàxung quanh

2 Sự khỏc biệt màu sắc này tạo ra một đường giao phõn biệt tại điểmcỏc thành và sàn gặp nhau ở buồng tủy

3 Cỏc miệng ống tủy luụn nằm ở đường giao của cỏc thành và sàn

4 Cỏc miệng ống tủy được đặt tại cỏc gúc trong đường giao thành tầng

5 Cỏc miệng ống tủy nằm ở điểm cuối của đường phỏt triển tạo thànhchõn răng, nếu cú

6 Cỏc đường phỏt triển tạo thành chõn răng màu đậm hơn màu nền

7 Ngà phản ứng hoặc vụi húa màu sỏng hơn so với sàn tủy buồng vàthường che khuất nú và miệng lỗ

Túm lại: Răng 6 hàm trên là một răng có hình thái giảiphẫu rất khác nhau, nhất là sự đa dạng về hình thái củachân gần ngoài Việc nghiên cứu sâu về giải phẫu và mốiliên quan của những thay đổi hình thái sẽ giúp các nha sỹ

lâm sàng dễ dàng nhận biết sự biến đổi hình thái trongquá trình điều trị nội nha R6 hàm trên

1.1.5 Bệnh lý tuỷ răng.

* Phõn loại bệnh lý tủy răng theo Baume (1962)[11]

Đõy là cỏch phõn loại bệnh lý tuỷ dựa trờn cỏc triệu chứng lõm sàng vàchỉ định điều trị thớch hợp cho từng loại

Loại I: Tủy viờm cũn sống, khụng cú triệu chứng chức năng: thương tổn

do sứt mẻ răng hay sõu răng sỏt tủy

Điều trị: Cú khả năng điều trị bảo tồn bằng chụp tủy

Loại II: Thể viờm tủy hồi phục Tủy viờm cũn sống cú triệu chứng chức

năng nhẹ

Nguyờn nhõn: Do sõu răng, lộ ngà chủ yếu là ngà vựng cổ răng, donhững kớch thớch cơ học bởi những sang chấn do hàn răng cao (điều trị nhakhoa), lỗi trong phục hồi răng

Điều trị: Cú khả năng điều trị bảo tồn hoặc chụp tủy hay lấy tủy từng phần

Loại III: Viờm tủy khụng hồi phục, Tủy viờm cũn sống, cú triệu chứng

chức năng vừa và nặng hoặc hoại tử tủy

Khụng đỏp ứng với thuốc giảm đau

Gừ đau vỡ mạch trong tủy răng và mạch ở cuống răng phự nề

Điều trị: Lấy tủy toàn bộ và cú thể điều trị tủy 1 lần

Loại IV: Tủy hoại tử và hoại tử cú nhiễm khuẩn, cú hay chưa kốm theo

tổn thương cuống răng

Điều trị tủy toàn phần và điều trị tủy nhiều lần

1.1.6 Cỏc phương phỏp nghiờn cứu ống tủy và sàn buồng tủy

1.1.6.1 Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng:

Các răng sau khi nhổ được ngâm trong dung dịch Thymol 1% trong 1tuần trước khi tiến hành nghiên cứu Sau đó các răng được gắn lên mô hìnhmiệng, phát hiện và tạo hình ống tủy dưới mắt thường Còn lại dùng kínhphóng đại để phát hiện và tạo hình

Năm 2007, Leena và cộng sự nghiên cứu trên 100 RHL1HT có 56,7%được phát hiện có OTNG2 bằng mắt thường, 62,9% phát hiện được OTNG2bằng kính lúp phóng đại 3,5 lần Sau khi làm sạch khử khoáng thì có 77,32%các răng được phát hiện có OTNG2 và khi có thêm sự hỗ trợ soi bằng kínhlúp thì tỷ lệ răng có OTNG2 lên tới 82,7% [24]

1.1.6.2 Nghiên cứu invitro

Nhuộm màu và làm răng trong suốt: Có nhiều tác giả áp dụng phươngpháp bơm chất màu và làm răng trong suốt để nghiên cứu về hình thể HTOTrăng hàm lớn hàm trên

Năm 2006, Gao soi bằng kính hiển vi trên 216 răng đã nhổ: 88,89% cácrăng được cắt lát mô học phát hiện có OTNG2 Nghiên cứu này cho thấy việcphát hiện OTNG2 bằng cắt lát mô học có tỷ lệ rất cao [17]

1.1.6.3 Nghiên cứu hình ảnh

- Nghiên cứu X-quang rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng Kết quả nghiêncứu X-quang giúp cho các nhà lâm sàng biết cách phát hiện và tạo hìnhOTNG2 do nhận biết được chiều hướng OTNG2 [37]

* Nghiên cứu thiết đồ cắt ngang chân ngoài gần

Cắt ngang chân răng ngoài gần và quan sát dưới kính hiển vi Nhiều tácgiả dùng kết quả của phương pháp này như là chuẩn vàng để so sánh với kếtquả phát hiện, tạo hình OTNG2 và xác định số răng thật sự có OTNG2 trongmẫu nghiên cứu Năm 1969, Weine cắt dọc 208 chân ngoài gần RHL1HT, ghinhận được tỷ lệ các răng có OTNG2 là 51% [36]

1.1.6.4 Nghiên cứu dùng kính phóng đại

Nghiên cứu dùng kính phóng đại để phát hiện OTNG2 thường được cáctác giả áp dụng một trong ba cách sau:

Cách 1: Răng sau nhổ được lưu trữ trong nước cất, mở đường và buồng

tủy rồi dùng kính hiển vi phát hiện và tạo hình OTNG2

Cách 2: Cắt bỏ thân răng ngay phía trên sàn tủy rồi dùng kính hiển vi

phát hiện và tạo hình OTNG2, hoặc dùng kính hiển vi điện tử quét kiểm trasàn tủy để phát hiện miệng OTNG2

Cách 3: Mở đường vào buồng tủy, phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới mắt

thường, nếu không thấy tiếp tục tìm và tạo hình dưới kính lúp hay kính hiển.Năm 1994, Fogel và cộng sự nghiên cứu trên 208 răng có sử dụng kínhphóng đại có 148 răng (71,2%) chân ngoài gần có hai OT trong đó 66 răng(31,7%) có hai lỗ cuống riêng biệt (Weine loại III), 82 răng (39,4%) có chung

lỗ cuống (Weine II) và 60 răng (28,9%) chỉ có một OT được xác định [16]

Do vậy rất rõ để nhận thấy rằng: Tỷ lệ OT được phát hiện trong cácnghiên cứu không dùng kính phóng đại thấp vì khả năng quan sát được miệngOTNG2 bằng mắt thường rất hạn chế Sử dụng các phương tiện phóng đạinhư kính hiển vi sẽ làm tăng khả năng phát hiện, tạo hình OT, đặc biệt khidùng kính hiển vi có độ phóng đại từ 4-60 lần cùng với nguồn ánh sáng mạnhgấp 2-3 lần so với ánh sáng của đèn phẫu thuật [15], [23], [26], [30]

1.1.6.5 Nghiên cứu lâm sàng

* Nghiên cứu hồi cứu: Dựa vào sự ghi nhận trên bệnh án điều trị tủy,

phim X-quang trước và sau điều trị của RHL1HT đã được thực hiện điều trịnội nha trước đây để xác định OTNG2 [31]

* Nghiên cứu tiến cứu: Trong quá trình điều trị, ghi nhận tỷ lệ các răng

có OTNG2 được phát hiện trên lâm sàng [19], [23]

Năm 2002, Buhrley và cộng sự nghiên cứu trên 269 RHL1HT trên lâmsàng cho kết quả: tỷ lệ phát hiện OTNG2 là 71,1% với kính hiển vi, 62,5%với kính lúp nha khoa, 17,2% bằng mắt thường Có 86,6% số OT xác định cóthể tạo hình được [13]

1.1.7 Một số nghiên cứu trên thế giới về khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy với kính hiển vi.

Kính hiển vi với độ phóng đại và khả năng tập trung chiếu sáng cao cho

thấy những hình ảnh rất nhỏ mà mắt thường không thể thấy được

Yoshioka so sánh khả năng phát hiện miệng OTNG2 ở RHL1Ht khidùng mắt thường, kính lúp, kính hiển vi lần lượt là: 49%, 57% và 82% [38].Năm 2003, Zang và cộng sự kết luận, OTNG2 RHL1HT có thể phát hiệnđược 67,3% các trường hợp và tạo hình được 52,2% các trường hợp Như vậyKính hiển vi làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 [39]

Kết quả nghiên cứu của Brhley cho thấy tỷ lệ các răng có OTNG2 đượcphát hiện bằng mắt thường là 18,2%: bằng kính lúp là 55,% và bằng kính hiển

vi là 57,4% Tác giả kết luận, dùng kính lúp hay kính hiển vi là một yếu tốquan trọng giúp phát hiện và tạo hình thành công OTNG2 [13]

Nhìn chung, các nghiên cứu đều xác nhận khả năng phát hiện miệngOTNG2 cao hơn khả năng tạo hình Khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 dướikính phóng đại đặc biệt là kính hiển vi điện tử cao hơn so với mắt thường

1.2 Ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha [18]

Kính hiển vi trong nha khoa là một hệ thống quang học hiện đại, có độ

phóng đại hình ảnh từ 3 tới 20 lần mà không làm thay đổi thị trường làm việc.Ngoài ra, kính còn được trang bị hệ thống chiếu sáng đồng trục, giúp bác sĩ cóthể quan sát buồng tủy một cách rõ ràng và chi tiết nhất ( kể cả những vùngtối trước đây bị che khuất ) Khi làm việc với hình ảnh ống tủy rõ nét, bác sĩ

có thể quan sát rõ ràng sàn tủy với cấu trúc giải phẫu được bảo tồn, giúp xácđịnh được hệ thống ống tủy một cách chính xác và đầy đủ.Kính hiển vi đãmang lại nhiều ưu điểm, bao gồm:

1 Khả năng quan sát tốt hơn

Khả năng phóng đại lớn, và khả năng soi sáng đồng trục giúp cho bác sĩđiều trị hiệu quả và chính xác hơn

2 Nâng cao chất lượng điều trị

Kỹ thuật điều trị tủy dưới kính hiển vi đã vượt qua các kỹ thuật điều trị

cổ điển về mặt hiệu quả làm việc

3.Tạo tư thế làm việc thoải mái hơn

Một vấn đề quan trọng đối với chuyên gia nội nha là tư thế làm việcđúng để duy trì sức khỏe và khả năng làm việc tốt về lâu dài Kính hiển vi đãgiải quyết vấn đề này, giúp các bác sĩ có tư thế làm việc thoải mái hơn và cóthể duy trì thời gian làm việc lâu hơn mà không ảnh hưởng tới sức khỏe

4.Yếu tố hiệu quả trên lâm sàng

Kính hiển vi đem lại cho các bác sĩ môi trường làm việc lý tưởng cùngkhả năng tiên lượng kết quả điều tốt hơn Các chuyên gia nội nha được trợgiúp bởi hệ thống chiếu sáng, phóng đại, kết hợp với hệ thống dụng cụ chuyênbiệt giúp trình độ chuyên môn được nâng cao Điều này giúp họ có khả năngnhận biết nhiều chi tiết giải phẫu, phát hiện đượcvị trí ống tủy mà nếu như chỉbằng mắt thường hay kính lúp thì không thể thấy, do đó kết quả điều trị tốthơn và mang lại nhiều phương pháp điều trị thành công hơn với những kếtquả đáng chú ý

Trong tất cả các bước, từ mở tủy , sửa soạn ống tủy và hàn kín theo bachiều không gian đến phục hồi sau điều trị tủy hay phẫu thuật cắt cuống…,việc sử dụng kính hiển vi đều mang lại những lợi ích quan trọng hơn so vớiviệc không sử dụng chúng để đạt được độ phóng đại cần thiết Những chỉ định

cụ thể và những trường hợp đặc biệtcần sử dụng kính hiển vi bao gồm :

4.1.Chẩn đoán

Trong thăm khám lâm sàng, các bác sỹ thường không phát hiện được cácđường nứt siêu nhỏ hoặc đường nứt gãy thân/chân răng khi bệnh nhân đếnkhám vì có những cơn đau tủy bệnh lý Nhưng do không nhìn thấy đượcnhững tổn thương này nên các bác sỹ khó đưa ra được các chẩn đoán

Khi thăm khám dưới kính hiển vi, các bác sỹ sẽ nhìn thấy tổn thương này

rõ ràng, từ đó có kế hoạch điều trị tốt cho bệnh nhân

4.2 Xác định ống tủy/hệ thống ống tủy

Việc bỏ sót ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khiến tỷ lệ thất bại trong điều trị tủy nhóm răng này luôn cao nhất Theocác nghiên cứu, tỷ lệ tìm thấy 4 ống tủy ở nhóm răng này khoảng 78% trênlâm sàng Và các nghiên cứu đều chỉ ra những thuận lợi thấy rõ khi dùng kínhhiển vi để tìm ống tủy gần ngoài thứ hai

4.3 Bít tắc và calci hóa

Khoảng 50% răng có hiện tượng này Nó gây khó khăn đáng kể choviệc tạo hình và làm cản trở việc điều trị tủy Tỉ lệ điều trị tủy thành công ởnhững răng có ống tủy bị bít tắc khi sử dụng kính hiển vi khá cao, là 81,37%

và 83,7% ( theo Ling JQ) [25].

4.4 Sỏi tủy

Sỏi tủy rất hay gặp, không chỉ ở người già mà thậm chí trên răng hàmcủa bệnh nhân trẻ tuổi Chúng làm tắc đường vào ống tủy hoặc thậm chí cảntrở giai đoạn tạo hình

4.5 Răng chưa đóng cuống

Các phương pháp đóng cuống hiện đại đòi hỏi kĩ thuật và vật liệu đặcbiệt Việc sử dụng kính hiển vi giúp thủ thuật này được thực hiện dễ dàng hơnrất nhiều

4.6 Sửa chữa thủng sàn và lấy dụng cụ gãy

Việc sửa chữa những sai sót trong quá trình điều trị và tiên lượng thànhcông hay không chủ yếu phụ thuộc vào việc có nhìn thấy được các hình ảnhđấy không, do đó kính hiển vi đóng vai trò vô cùng quan trọng Ví dụ nhưnếu dụng cụ gãy có thể lấy ra được mà không bị mất cấu trúc răng nhiều thìtiên lượng bảo tồn răng là khá cao

4.7 Phẫu thuật cắt cuống dưới kính hiển vi

Các kĩ thuật hiện đại ngày nay bao gồm kĩ thuật khâu và thiết kế tạo vạt

vi phẫu, chia cắt thân, chân răng không sang chấn, xử lý tổ chức xương ,chuẩn bị lỗ hàn ngược và hàn ngược xâm lấn tối thiểu… Phẫu thuật vi phẫugiúp việc điều trị ít sang chấn, ít biến chứng cho bệnh nhân và tiên lượng điềutrị tốt hơn nhiều so với các phương pháp truyền thống Tiên lượng thành côngcủa các phương pháp cắt cuống truyền thống là 60%, trong khi đó tỷ lệ nàycủa phẫu thuật dưới kính hiển vi cao hơn rất nhiều

Năm 1999, giáo sư Kim và giáo sư Rubinstein đã xuất bản một nghiêncứu rất thuyết phục về lợi ích của phẫu thuật vi phẫu.Trong đó tỷ lệ liềnthương khi theo dõi ngắn ngày là 96.8% và theo dõi sau 5-7 năm là 91.5%,một tỷ lệ thành công đáng kinh ngạc, cao hơn nhiều so với các phương pháptruyền thống [29].

Kính hiển vi không những mang đến nhiều ứng dụng trong điều trị tủyrăng/điều trị nội nha cũng như các lĩnh vực khác trong chuyên ngành nhakhoa , mà còn giúp nâng cao chất lượng điều trị toàn diện Nó giúp bác sĩ cóthể xem lại và hoàn thiện kĩ thuật điều trị, điều trị thành công cho bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân có chỉ định điều trị nội nhatại khoa Chữa răng và Nội nha Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương HàNội Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2013 đến 2015

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân có răng có chỉ định điều trị nội nha

- Lứa tuổi từ 15 - 60 tuổi

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng: tim mạch, huyết áp, bệnh tiểuđường, bệnh tâm thần

- Bệnh nhân có thai và cho con bú

- Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Là phương pháp tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2 2.2 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

* Cỡ mẫu: Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức mô tả tiến cứu

can thiệp lâm sàng:

* Công thức tính cỡ mẫu [6]

Trong đó:

N: cỡ mẫu nghiên cứu

: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (Chọn α = 0,05 thì = 1,96)

P: tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhấthàm trên là 71% [16]

d: độ chính xác mong muốn ( 10%)

Thay vào công thức tính được n = 50 răng

2.2.3 Chuẩn bị dụng cụ

- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm nội nha

- Bộ đam cao su cách ly

- Bộ tay khoan chung và tay khoan nội nha

- Máy siêu âm P5 và đầu siêu âm nội nha

- Kính hiển vi nha khoa, ghế của nha sỹ (thiết kế chuyên dụng cho kínhhiển vi) hãng Global

- Máy ảnh, máy quay phim gắn liền với kính hiển vi

- Máy Xquang kỹ thuật số

- Mũi khoan mở tủy Endo access, Endo Z, mũi Gate Glidden Bộ trâmK,H số 10 Bộ trâm Protaper

- Glyde, Dung dịch NaOCl 2,5%

- Gương chụp trong miệng

- Thước đo nội nha

- Máy đo chiều dài ống tủy nhãn hiệu Densply

- Gutta percha độ thuôn 2%, 4%, 6%

- Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử

- Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sang từ kính vuông góc với trụcthân răng và vuông góc với sàn nhà Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đếngương

- Chỉnh tiêu điểm

- Chỉnh mục tiêu rõ nét

2.2.5 Các bước tiến hành

- Vô cảm trong trường hợp tủy răng còn sống

- Mở tủy: Dùng mũi khoan Endo acces đi vào buồng tủy, hướng thẳng

về sừng tủy trong Mở rộng hình thể ngoài đường vào buồng tủy Sau đódùng mũi Endo Z để loại bỏ hoàn toàn trần buồng tủy Sàn buồng tủy phảiđược tôn trọng tuyệt đối

- Phát hiện và tạo hình HTOT, tiến trình được thực hiện qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Dùng thám trâm nội nha và mắt thường phát hiện miệng OT.

Chụp ảnh sàn buồng tủy

Giai đoạn 2: Dùng thám trâm nội nha qua kính hiển vi phát hiện miệng OT.

+ Bệnh nhân nằm ở vị trí sao cho hàm dưới tạo với sàn nhà góc 450,hàm trên vuông góc với sàn nhà Đặt kính vào vị trí

+ Bác sỹ ngồi vào vị trí 11 hoặc 12 giờ Lưng thẳng, thoải mái

+ Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử

+ Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sáng từ kính vuông góc với trục thânrăng và vuông góc với sàn nhà Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đến gương

Tạo hình các OT bằng hệ thống trâm tay Protaper

- Trám bít hệ thống OT với kỹ thuật lèn ngang phối hợp lèn dọc

- Kiểm tra kết quả bằng Xquang kỹ thuật số

2.2.6 Đánh giá kết quả điều trị

Sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm

Thành công - Hàn OT đến đúng giới hạn chiều dài

làm việc trên Xquang hoặc cách chóp răng Xquang 0,5 – 0,7mm Khối chất hàn đặc, kín.

- Khoảng dây chằng quanh răng bình thường hoặc dưới 1mm, tổn thương trước đó đã được sửa chữa.

- Không có hiện tượng tiêu xương.

- Lá cứng bình thường.

- Không đau, không

có lỗ rò, không có dấu hiệu viêm nhiễm.

- Ăn nhai được

Thất bại - Hàn quá mức, chất hàn ra ngoài

cuống, hàn không kín hoặc hàn thiếu>2m.

- Sưng hoặc rò tái phát.

- Không thể ăn nhai.

Nghi ngờ - Hàn quá chóp răng Xquang từ 0,5

– 1mm, có khoảng trống trong khối chất hàn.

- Tổn thương cũ không thay đổi

- Dây chằng dãn rộng, lá cứng bị tổn thương.

- Các triệu chứng không rõ rang, hơi khó chịu khi gõ,

sờ nắn hoặc nhai

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 50 răng hàm lớn thứ nhất hàm trên được điều trị nội nha dưới kính hiển vi, tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội, chúng tôirút ra các kết quả dưới đây:

3.1 Phân bố bệnhnhân theo tuổi

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét :Qua kết quả trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ 52% trong nhómnghiên cứu cao hơn nam 48%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Lý do khác;

10.00%

Lý do tới khám

Đau Phục hồi thân răng Lý do khác

Nhận xét : Lý do bệnh nhân đến khám chủ yếu là do đau chiếm 88%,

do răng bị vỡ và có nhu cầu phục hình răng 2%, 10% là những lý do khác dotình cờ khám và chụp xquang phát hiện được Sự khác biệt này có ý nghĩathống kê với p < 0,05

3.4 Phân bố bệnh lý tủy răng

Bảng 4: Phân bố bệnh lý tủy răng

Phân bố bệnh lý tủy răng

Nhận xét : Bệnh lý chủ yếu của bệnh nhân điều trị tủy RHL1HT là viêmtủy không hồi phục 26 răng (chiếm 52%), tiếp theo là viêm quanh cuống 18răng (chiếm 36%), và các bệnh lý khác 6 răng ( chiếm 12%) Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p< 0, 001

3.5 Phân bố số lượng ống tủy của từng loại răng

Bảng 5 : Phân bố số lượng ống tủy của từng loại răng

3.6 Tình trạng cuống răng theo bệnh lý trên Xquang

Bảng 6: Tình trạng cuống răng theo bệnh lý trên Xquang

Tình trạng cuống răng theo bệnh lý trên Xquang

Viêm tủy Viêm quanh cuống Bệnh lý khác

Nhận xét: Trong số 26 răng viêm tủy, có 9 răng có hình ảnh trên Xquang

là bình thường (chiếm 23%), có 17 răng có hình ảnh giãn dây chằng(chiếm 67%), không có răng nào tổn thương vùng cuống trong số 18 răngviêm quanh cuống có 14 răng có hình ảnh tổn thương vùng cuống 9 chiếm78%), có 4 răng có hình ảnh giãn dây chằng (chiếm 22%) Trong số 6 răngthuộc nhóm bệnh lý khác có hình ảnh vùng quanh răng là bình thường 9chiếm 100%)

3.7 Số lượng miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 trên lâm sàng

Bảng 7: Số lượng miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 trên lâm sàng

Số lượ ng miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 trên lâm sàng

Nhận xét : Số lượng miệng OTNG2 được phát hiện bằng mắt thường là

19 răng (chiếm 38%) Số lượng miệng OTNG2 được phát hiện khi dùng kínhhiển vi là 44 răng ( chiếm 88 %) Vậy việc dùng kính hiển vi sẽ phát hiệnđược số lượng miệng ống tủy cao hơn bằng mắt thường, sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê với p> 0,05

3.8 Tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai theo tuổi

Bảng 8: Tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai theo tuổi

Nhận xét : Ở nhóm tuổi dưới 20, ống tủy ngoài gần 2 được phát hiện với

tỷ lệ cao nhất, là 80% Khi sử dụng kính hiển vi để quan sát và tìm ống tủy thì

tỷ lệ ống tủy ngoài gần 2 được phát hiện ở cả 3 nhóm đều cao

3.9 Vị trí miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 so với đường nối miệng ống tủy ngoài gần 1 và ống tủy trong / phát hiện trên kính hiển vi

Bảng 9 : Vị trí miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 so với đường nối miệng ống tủy

ngoài gần 1 và ống tủy trong / phát hiện trên kính hiển vi

Trên đường nối

Vị trí miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 so với đưường nối miệng ống tủy ngoài gần 1 và ống tủy trong / phát hiện trên kính hiển vi

Nhận xét : trong số 44 răng phát hiện được miệng OTNG2, có 35( chiếm 79,5%) răng có miệng OTNG2 nằm về phía gần đường nối miệngOTNG1 và OT trong, có 9 răng có miệng OTNG2 nằm trên đường nối miệngOTNG1 và OT trong, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001

3.10 Rãnh sàn tủy nối liền ống tủy ngoài gần thứ nhất với ống tủy ngoài gần thứ hai

Bảng 10 : Rãnh sàn tủy nối liền ống tủy ngoài gần thứ nhất với ống tủy

Rãnh sàn tủy nối liền ống tủy ngoài gần thứ nhất với ống tủy ngoài gần thứ hai

Không, không liên tục Có

Nhận xét: Trong 44 răng phát hiện có OTNG2 có 30 răng chiếm 68,19%

có rãnh sàn tủy nối miệng OTNG1 và miệng OTNG2 ; 14 răng chiếm 31,81%không có rãnh sàn tủy hoặc có nhưng không liên tục Sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê với p<0,001