Nghiên cứu đặc điểm tổn thương niêm mạc dạ dày theo phân loại Bavenoở bệnh nhân xơ gan

TALTMC là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạchdẫn máu từ các tạng đến gan.Tuy nhiên TALTMC không đơn thuần là sự giatăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh tiêu hóa ở nước ta cũng nhưtrên thế giới.Ở Mỹ xơ gan là nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàngđầu trong các bệnh lý gan mật-tiêu hóa với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000 ngườimỗi năm [1].Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợpchết vì xơ gan [2].Xơ gan cũng là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam, tạikhoa Nội bệnh viện Bạch Mai,xơ gan chiếm phần lớn các bênh nội khoa và có

tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật Trong những năm gần đây bệnh xơ gankhông những không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể do hiện tượng sửdụng rượu bia và các bệnh viêm gan siêu virus[2]

Xơ gan tiến triển từ từ,giai đoạn sớm(tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn,đến khi

có triệu chứng rõ ràng (mất bù)thì bệnh đã nặng,có thể có những biến chứngnguy hiểm gây tử vong như: hôn mê gan,xuất huyết tiêu hóa (XHTH),nhiễmtrùng,ung thư hóa,ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạtcủa người bệnh, là gánh nặng lớn cho toàn xã hội, vì vậy cần phát hiện sớm

và điều trị kịp thời

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là một tình trạngthường gặp trong

xơ gan giai đoạn mất bù, TALTMC có thể gây XHTH dogiãn vỡ tĩnh mạchthực quản – dạ dày[2], [3].Ngoài ra TALTMC còn gây ra nhiều tác động kháctrên ống tiêu hóa,mà đặc biệt là các tổn thương trên niêm mạc dạ dày ( Bệnh

lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa) [4],[5]

Cùng với sự phát triển không ngừng của kỹ thuật nội soi tiêu hóa, vai trò củanội soi trong xơ gan ngày càng được công nhận và đánh giá cao Ngày nay,nội soi thực quản-dạ dày đã được khuyến cáo nhằm kiểm soát,chẩn đoán vàđiều trị giãn TMTQ trên đối tượng bệnh nhân xơ gan [6].Và gần đây nhất, hộinghị Baveno III cũng khuyến cáo đưa nội soi kiểm soát vào quy trình chẩn

đoán bệnh xơ gan [7],đồng thời cũng thống nhất sử dụng bảng điểm Baveno(ra đời từ năm 1996)trong đánh giá, phân loại BDDTALTMC trên bệnh nhân

xơ gan Đây là bảng điểm nhận được sự đồng thuận nhiều nhất của các nướctrên thế giới bởi tính đơn giản và dễ xếp loại của nó

Tại Việt Nam,trong những năm qua đã có rất nhiều nghiên cứu về bệnh lýgiãn tĩnh mạch thực quản,dạ dày và xuất huyết tiêu hóa trên đối tượng bệnhnhân xơ gan [8], [9], [10].Tuy nhiênbệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạchcửa vẫn thường không được quan tâm và lưu ý nhiều Chúng tôi chưa ghinhận được nghiên cứu chi tiết nào về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương niêm mạc dạ dày theo phân loại Bavenoở bệnh nhân xơ gan”, nhằm không những giúp các thầy thuốc

lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sỹ xử trí kịp thời chobệnh nhân

Mục tiêu của nghiên cứu:

- Mô tả tổn thương niêm mạc dạ dày trên bệnh nhân xơ gantheo bảng điểmBaveno

-Tìm hiểu mối liên quan giữa những đặc điểm tổn thương niêm mạc dạdàytheo bảng điểm Baveno với các giai đoạn xơ gan(Đánh giá theo Child –Pugh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa xơ gan.

Xơ gan được xác định như 1 quá trình xơ hóa lan tỏa và sự hình thành cáckhối tăng sinh với cấu trúc bất thường.Đây được gọi là kết quả cuối cùng củaquá trình tăng xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính.Các bè tếbào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu vàđường mật nên gan không đảm bảo được chức năng bình thường của nó [2].Đây là tổn thương không hồi phục,nếu được điều trị đúng đắn quá trình xơ sẽngừng tiến triển nhưng không bao giờ trở về bình thường

1.2 Đặc điểm dịch tễ học xơ gan.

Xơ gan được biết từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên với các mô tả củaHypocrates, nhưng mãi tới năm 1918 – thuật ngữ “Cirrhosis” mới được nhàlâm sàng nổi tiếng ngưới Pháp R Laennec đề xuất với gốc nghĩa từ tiếng HyLạp: gan màu vàng cam.Ở các nước châu Âu, xơ gan thường do rượu, như ởPháp chiếm tới 55 – 75% [11].Tại Việt Nam, nguyên nhân gây xơ gan chủ yếu

là sau viêm gan B, viêm gan C, có thể tới 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sửnhiễm virus viêm gan [11]

1.3.Giải phẫu bệnh xơ gan [12]

1.3.1.Đại thể.

1.3.1.1.Bình thường.

- Gan là một cơ quan lớn nhất của cơ thể,nặng từ 1,2-1,6 kg,nằm ở hạ sườnphải,dưới cơ hoành

-Gan có mầu nâu nhạt,mặt nhẵn,mật độ mềm,được bao bọc xung quanh bởi

vỏ Glisson.Nó đựơc chia làm 2 thùy: Phải và trái.Giữa 2 thùy gan có dâychằng tròn ngăn cách

-Gan nhận máu từ 2 nguồn:Tĩnh mạch cửa(TMC)và động mạch gan(xuất phát

từ động mạch thân tạng) Động mạch gan cung cấp 20-25% lượng máu đếngan và đảm bảo 50% lượng oxy sử dụng của nó

+ Động mạch gan và TMC đều đi vào vùng rốn gan,tại đó nó chia thành 2nhánh phải và trái.Trong mỗi thùy gan chúng lại tiếp tục chia đôi dần thànhnhững nhánh nhỏ hơn để cuối cùng tạo thành mạng lưới mao mạch dầy đặctrong nhu mô gan,nơi mà chúng luôn đi cùng với các đường dẫn mật và cácđường bạch mạch

+ Máu của gan được lưu thông về tĩnh mạch trên gan phải và trái rồi đổ vềtĩnh mạch chủ dưới và trở về tim phải

+ Sự dẫn lưu của hệ bạch mạch chủ yếu nhờ vào các hạch bạch huyết chạydọc theo chiều dài của TMC và của động mạch thân tạng

1.3.1.2.Trong xơ gan.

Trọng lượng gan thay đổi,gan có thể to ra hoặc teo nhỏ chỉ nặng khoảng500gr,mật độ gan trở lên chắc,mầu sắc thay đổi từ hồng nhạt đến vàng nhạt.Mặtgan mất tính nhẵn bóng,trở nên lần sần hoặc mấp mô do có những cục nhỏ.Tùythuộc vào kích thước các cục mà có 3 loại xơ gan khác nhau về đại thể :

+ Xơ gan cục nhỏ: Mật độ của các cục rất dày,kích thước rất đều nhau vàphân bố đồng đều trong các phân thùy,khả năng tái tạo và tăng sinh từ các tếbào gan lành rất kém.Nguyên nhân chính gây xơ gan cục nhỏ là rượu

+ Xơ gan cục to:Mật độ các cục thưa hơn,kích thước các cục không đềunhau,phân bố các cục không đồng đều trong các phân thùy,giữa các cục còn

có vùng gan lành do đó có nhiều khả năng tái tạo và tăng sinh hơn

+ Loại hỗn hợp: Gồm 2 loại trên đan xen nhau trong cùng phân thùy gan

1.3.2.Vi thể.

1.3.2.1.Bình thường.

-Nhu mô gan bao gồm 90% các bè tế bào gan sắp xếp theo hình nan hoa Các

bè tế bào gan này được ngăn cách với nhau bởi các mao mạch xoang gan.Cácmao mạch xoang này xuất phát từ các mạch máu ở khoảng cửa,sau đó phânnhánh thành những nhánh nhỏ trong tiểu thùy tạo ra mạng lưới mao mạch rấtphong phú và là vùng trao đổi chủ yếu giữa máu tuần hoàn với tế bào gan.-Khoảng cửa hình tam giác hay hình tròn,có kích thước khác nhau tùy theo vịtrí của nó so với vùng rốn gan.Trong khoảng cửa giầu các tổ chức liên kết,cácmạch máu và đường mật,bao gồm: 1 nhánh phân chia của TMC,các tiểu độngmạch (xuất phát từ động mạch gan),các ống mậtnhỏ,hệ bạch mạch và các sợithần kinh.Vài ba tiểu thùy gan hội lưu với nhau tại các khoảng cửa

1.3.2.2.Trong xơ gan.

- Hoại tử tế bào gan: Tùy thuộc vào các nguyên nhân mà hiện tượng hoại tử tếbào gan xuất phát từ rìa khoảng cửa hay từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.Hoại

tử tế bào gan với các mức độ khác nhau:

+ Nhẹ: hoại tử khu trú từng ổ nhỏ

+ Vừa: hoại tử kiểu mối gặm

+ Nặng:hoại tử dạng cầu nối do hoại tử lan rộng từ tĩnh mạch trung tâm tiểuthùy này đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy khác

Hoại tử tế bào gan thường đi đôi với thoái hóa mỡ và nhiễm mật.

-Xơ hóa:Tổ chức liên kết ở khoảng cửa tăng sinh và được thay thế bằng các tổchức xơ.Lúc đầu tổ chức xơ chỉ ở khoảng cửa sau lan rộng dần và bóp chẹtvào hệ thống mạch máu và đường mật ở khoảng cửa.Sau dần các tổ chức xơ

sẽ lan rộng vào trong các tiểu thùy làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của nhu môgan dẫn tới các tiểu thùy gan tân tạo không có tĩnh mach trung tâm tiểu thùy.-Tái tạo hạt: Để bù lại,các tế bào gan lành sẽ sinh sản ra các tế bào mới,tạo racác khối nhỏ tế bào xung quanh bị giới hạn bởi các dải xơ.Sự phân bố của cácđường mật và mạch máu không còn bình thường đối với các khối tế bào nàynữa

1.4.Triệu chứng của xơ gan [2], [13], [14] :

Những thay đổi mô bệnh học trong xơ gan làm cho tế bào gan khôngcòn đảm đương được chức năng của nó,sự dẫn lưu máu của hệ mạch máutrong khoảng cửa bị cản trở và sự bài tiết mật bị ứ trệ,từ đó gây ra một loạtcác triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1.Lâm sàng.

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng,phụ thuộc vào nguyên nhângây bênh,giai đoạn gây bệnh,tiến triển,diễn biến và biến chứng của bệnh.Vềlâm sàng căn cứ vào việc có hay không có cổ trướng người ta chia làm 2 thể:

1.4.1.1.Xơ gan còn bù.

Triệu chứng lâm sàng thường không nhiều do người bệnh vẫn làm việc được

- Các triệu chứng cơ năng :

+Mệt mỏi,giảm cân,chán ăn,đau hạ sườn phải

+Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da

+ Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém

Bệnh được biểu hiện bởi hai hội chứng :

- Hội chứng suy tế bào gan:

+ Sức khỏe xa sút,ăn kém

+Vàng da từ nhẹ đến nặng: Vàng da do ứ mật,da sạm do lắng đọng sắc tố hay

ứ sắt,có thể có sao mạch, mẩn ngứa,vàng da vàng mắt kín đáo.Có khi triệuchứng vàng da lại là nổi bật như trong trường hợp xơ gan ứ mật,xơ gan nặng.+Xuất huyết dưới da,niêm mạc như chảy máu mũi,chảy máu chân răng,trườnghợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu,xuất huyết màng não

+ Có thể có sốt

+ Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêuhóa.

+ Các biểu hiện rối loạn tiêu hóa: Đầy bụng, khó tiêu, đại tiện phân lỏng

+ Các biểu hiện nội tiết: Vú to,bất lực ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữgiới

+Phù: Thường phù 2 chi dưới: Phù mềm,mầu trắng,ấn lõm.Lúc đầu làphù kín đáo ở mắt cá hay mu bàn chân,sau tiến triển dần lên cẳng chân.Đôikhi có phù toàn than hay kèm theo cổ trướng nhiều

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa :

+ Cổ trướng: Có thể từ mức độ vừa đến rất to,dịch thấm.Nếu cổ trướng táiphát nhanh,ít đáp ứng với lợi tiểu thì còn do suy tế bào gan nặng

+Lách to: Với các mức độ khác nhau –phần lớn giới hạn ở độ 1 và độ 2,đôikhi rất to

+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: Xuất hiện vùng trên rốn,nhìn rõ khi cho bệnhnhân ngồi dậy

+Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ,đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thựcquản,rất nguy hiểm do có thể gây chảy máu ồ ạt,dễ dẫn đến tử vong do mấtmáu và hôn mê gan

1.4.2.Cận lâm sàng [2],[13],[14]

1.4.2.1.Các xét nghiệm máu.

- AST,ALT tăng vừa phải hoặc có thể bình thường

-GGT: Thường tăng cao trong xơ gan nhất là trong những trường hợp nghiệnrượu hoặc vàng da

-Proteinmáu giảm,Albumin thấp,Gamaglobulin tăng,tỷ lệAlbumin/Globulinđảo ngược.IgG,IgM tăng

-Bilirubin máu: Bình thường Bilirubin máu < 18mmol/l,trong đó 1/3làbilirubin trực tiếp,2/3 là bilirubin gián tiếp.Trong xơ gan: Bilirubin toàn phầntăng và tăng loại trực tiếp là chủ yếu

- Đường máu có thể giảm

- Cholesterol máu giảm

- Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin giảm

- Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc,nếu có XHTH gây thiếumáu nhược sắc,tiểu cầu giảm

- Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính

1.4.2.2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.

- Siêu âm:

+ Nhu mô không đồng nhất,gan sáng hơn bình thường,phân thùy đuôi to,bờmấp mô không đều.Có thể phát hiện ra tĩnh mạch lách,tĩnh mạch mạc treotràng trên bị giãn

+ Lách tăng kích thước> 13 cm ,có thể có cổ trướng

+Có thể thấy tràn dịch màng phổi.

- Nội soi thực quản – dạ dày: Thường có giãn tĩnh mạch thực quản hay giãntĩnh mạch phình vị, bệnh lý bệnh dạ dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm –loét dạ dày, tá tràng

- Chụp cắt lớp vi tính: Vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp xác định ung thưgan

-Cộng hưởng từ: Đôi khi cũng được sử dụng,nhất là để phân biệt các khốităng sinh với ung thư gan sớm

-Sinh thiết gan: Thường được dùng trong các trường hợp xơ gan giai đoạnsớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khối tăng sinh trong xơ ganvới ung thư gan

-Soi ổ bụng: Hiện ít dùng

1.5 Các nguyên nhân của xơ gan [2]

- Viêm gan virus B,C,D và rượu: Đây là những nguyên nhân gây xơ gan chủyếu,chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan

- Các nguyên nhân khác:

+ Nhiễm khuẩn: Sán máng, giang mai, HIV gây viêm đường mật xơ hóa

+ Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền: Viêm gan do thoái hóa mô không dorượu, bệnh Wilson, thiếu hụt anpha 1 – antitrypsin, bệnh gan ứ đọngglycogen…

+ Do bệnh đường mật: Tắc mật trong và ngoài gan

+ Do bệnh tự miễn: Viêm gan tự miễn, Xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật

xơ hóa tiên phát

+ Bệnh mạch máu: Suy tim,hội chứng Budd – Chiari.

+ Do thuốc và nhiễm độc: Diclofenac, Methotrexat, Aflatoxin

+ Thiếu máu, suy dinh dưỡng, Sarcoidosis

1.6 Các biến chứng thường gặp của xơ gan [2]

- Chảy máu do TALTMC: Thường gặp nhất là do giãn vỡ tĩnh mạch thực

quản, tĩnh mạch phình vị đôi khi có thể ở thân,hang vị hoặc tá tràng.Đây làmột biến chứng nặng,có tỷ lệ tử vong cao

- Bệnh lý não – gan: Được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ởngười xơ gan.Đây cũng là biến chứng khá thường gặp,sự xuất hiện của bệnh

lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như khả năngsống thêm của người bệnh Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đóquan trọng nhất là vai trò của Amoniac máu

- Cổ trướng: Sự xuất hiện dịch trong ổ bụng được coi là một biến chứng thểhiện một bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt Đây là hậu quả của việcTALTMC, sự thay đổi của dòng máu đến tạng, thay đổi huyết động, sự giữnước và muối của thận

- Hội chứng gan – thận: Là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan

cổ trướng có Creatinin máu > 150 mmol/l Có hai thể:

+ Type 1: Tiến triển trong phạm vi 2 tuần: Creatinin máu > 250 mmol/l – Tiênlượng xấu

+ Type 2: Tiến triển chậm, thường liên quan đến chức năng gan và mức độ cổtrướng

- Hạ Natri máu: Biến chứng này hay gặp ở 20-30% bệnh nhân xơ gan và đượckhẳng định khi nồng độ natri máu > 130 mEq/l xuất hiện trên bệnh nhân xơ

gan có cổ trướng Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt,bệnh nhân dễ

đi vào hôn mê gan

- Hội chứng gan – phổi: Là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn cácmạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy, tạo nên các Shunt bên trongphổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi,tràn dịch màng phổi,tăng áplực phổi nguyên phát, rối lạo thông khí và tưới máu, phim X- quang ngực códạng khảm và cơ hoành lên cao

- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: Cũng là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơgan Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào Đa phần vi khuẩn

có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh, nuôi cấy chủ yếu là E.Colihoặc Streptococci nhóm D Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trungtính trong dịch cổ trướng > 250/mm3

- Huyết khối tĩnh mạch cửa: Người bệnh xơ gan có khuynh hướng bị huyếtkhối ở các tĩnh mạch sâu, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cửa Có khoảng 40% bênhnhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này

- Ung thư biểu mô tế bào gan: Xơ gan được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầugây ung thư gan nguyên phát Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư ganxuất hiện trên gan xơ

1.7.Tiên lượng xơ gan.

Xơ gan là một bệnh nặng,diễn biến kéo dài,có những đợt bệnh ổn định vànhững đợt mất bù.Nếu được điều trị đúng đắn có thể kéo dài thời kì ổn địnhcủa bệnh.Tiên lượng bệnh dựa vào nhiều yếu tố và có nhiều cách đánh giámức độ nặng nhẹ của bệnh.Hiện nay thường sử dụng chỉ số Child-Pugh đểđánh giá[ 2]

Bảng 1.1.Thang điểm Child – Turcotte –Pugh.

Thời gian Prothrombin(giây)

- Phân loại giai đoạn theo lâm sàng:

+ Giai đoạn O: Không có cổ trướng

Không có giãn tĩnh mạch thực quản,phình vị

+ Giai đoạn 1: Không có cổ trướng

Có giãn tĩnh mạch thực quản,phình vị

+ Giai đoạn 2: Có cổ trướng

Có hoặc không có giãn tĩnh mạch thực quản,phình vị

+ Giai đoạn 3: Có hoặc không có cổ trướng

Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phình vị

Giai đoạn 0 và 1 được coi là xơ gan còn bù

Giai đoạn 2 và 3 được coi là xơ gan mất bù

1.8.Những tổn thương thực quản-dạ dày trên bệnh nhân xơ gan.

1.8.1 Giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày.

1.8.1.1 Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày.

* Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

TALTMC là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạchdẫn máu từ các tạng đến gan.Tuy nhiên TALTMC không đơn thuần là sự giatăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sư gia tăng độ chênh áp lực giữadòng chảy vào của dòng tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan.Nguyên nhân chính gây nên tình trạng TALTMC là xơ gan – giai đoạn cuối ởbất kì bệnh gan mạn nào.Nguyên nhân đầu tiên gây TALTMC là sự gia tăng

đề kháng dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo

xơ và hình thành các nốt tân tạo qua quá trình viêm.Ngoài ra những phát hiệngần đây cho thấy tình trạng TALTMC còn nặng nề hơn do có sự co mạch của

hệ thống mạch máu trong gan do sự suy giảm sản xuất NO tại chỗ cùng với sựtăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên,gây giãn mạch làm tăngdòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [15],[16]

Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửanhưng vẫn không thành công do 2 nguyên nhân:

- Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạngđồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ

- Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớnhơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình thường

Do đó,sự gia tăng ALTMC ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của 2 hiệntượng chính:Gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống ( bên trong gan vàtuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy qua hệ thống cửa

* Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn.

Lưu lượng máu luân chuyển từ tĩnh mạch cửa đến tuần hoàn bàng hệ dạ dàythực quản được xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn tĩnhmạch thực quản-dạ dày.Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của Bosch

J về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn,một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thựcquản dạ dày ở bênh nhân xơ gan.Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quanchặt chẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ TALTMCcũng như kích thước của giãn tĩnh mạch thực quản [19]

Đồng thời tăng dòng chảy là tăng thể tích máu,làm tăng cung lượng tim tạonên hiện tượng tăng động của vòng tuàn hoàn.Nghiên cứu của Garcia Pagancho thấy chế độ ăn giảm muối hay dùng Spironlactone làm giảm thể tích máuqua đó làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa[20]

* Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ.

Độ chênh áp trong hệ thống cửa (PPG) cũng như trong bất kì hệ thống mạchmáu nào khác đều tuân theo định luật Ohm:PPG = (dòngmáu chảy) x (đề

kháng của mạch máu).Đề kháng của hệthống cửa bao gồm tĩnh mạch cửa,cácvòng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoàn trong gan.

Đề kháng của hệ thống tuần hoàn bàng hệmặc dù thấp hơn đề kháng trongtĩnh mạch cửa của bệnh nhân xơ gan nhưng vẫn cao hơn đề kháng trong tĩnhmạch cửa ở người bình thường.Do đó sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng

hệ vẫn không thể bình thường hóa ALTMC được.Ngược lại sự hình thành hệthống tuần hoàn bàng hệ làm dòng chảy qua tĩnh mạch cửa gia tăng nên tìnhtrạng tăng áp càng nặng nề hơn[21]

* Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc

Sự rối loạn về hệ thống tuần hoàn vi mạch trong gan cũng như tuần hoànngoại vi là yếu tố chính gây nên tình trạng TALTMC

Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan (SEC) có vai trò quan trọng trong việcđiều hòa trương lực mạch máu tronggan thông qua tế bào hình sao.Cácchấthoạt mạch được phóng thích ra từ SEC như Endothelin1,AngiotensinII,Thromboxan A2 và Thrombin gây co mạch.Ngược lại,Acetylcholin,NO,Cacbon oxit, Adrenomedullin gây giãn mạch[15]

Nguyên nhân của sự rối loạn SEC có thể do tổn thương nhu mô gan trong quátrình xơ gan.Tổn thương cơ bản nhất của xơ gan là sự thu hẹp và mất các lỗcủa lớp nội mạch và sự xuất hiện lớp collagen ở màng đáy dưới nội mạcxoang gan.Hậu quả là sự di chuyển các phân tử có trọng lượng nhỏ từ xoanggan đến khoảng Disse trở nên khó khăn,dẫn đến sự rối loạn chức năng củahàng rào lọc máu,suy giảm khả năng trao đổi 2 chiều giữa xoang gan và tếbào nhu mô gan

Nghiên cứu trên những bệnh nhân xơ gan cho thấy không như người bìnhthường,bệnh nhân xơ gan không thể điều chỉnh thích ứng với với sự gia tăng

lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa do tăng lưu lượng tuần hoàn sau ăn Hơnnữa rối loạn chức năng của lớp nội mạc được biểu hiện bằng sự giảm đápứng với yếu tố gây giãn mạch của hệ thống mạch máu trong gan.Sự suy giảmnày được cho là do giảm sản xuất NO và giảm đáp ứng của lớp nội mạc vớiNO[15].

Ngược với tuần hoàn trong gan,có sự tăng hoạt tế bào nội mạc mạch máu tạng

và ngoại vi làm tăng sản xuất và tăng đáp ứng với NO,dẫn đến sự giãn mạchmáu ngoại vi gây tăng động vòng tuầng hoàn,làm tình trạng TALTMC càngnặng nề hơn

1.8.1.2 Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch.

Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổtrong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên tronglòng tĩnh mạch giãn với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm:Gia tăng kích thước và giảm độ dày tĩnh mạch giãn[21]

* Vai trò của các yếu tố huyết động.

- Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch vỡ chỉ khi độ chênh áp tĩnh mạchgan HVPG lớn hơn 12 mmHg.Ngược lại khi HVPG < 12 mmHg bằng cáchđiều trị với thuốc hay TIPS thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch sẽ gần như khôngcó.Thậm chí,giãn tĩnh mạch có thể giảm kích thước và biến mất[17],[22].Tương tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban đầu thì nguy cơ vỡgiãn tĩnh mạch là rất thấp

-Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn

Nghiên cứu của Rigau J cho thấy áp lực lòng tĩnh mạch giãn liên quan có ýnghĩa với áp lực tĩnh mạch cửa.Đồng thời,những bệnh nhân xuất huyết do vỡgiãn tĩnh mạch có áp lực trong tĩnh mạch giãn cao hơn so với bệnh nhânkhông xuất huyết cho dù áp lực tĩnh mạch cửa là giống nhau.Nghiên cứu củaFeu F cho thấy Propranolon ngoài tác dụng là giảm áp lực cửa còn có tácdụng làm giảm đáng kể áp lực trong tĩnh mạch giãn[23],[24].

Những thay đổi áp lực ổ bụng (bệnh nhân có cổ trướng căng hay chọc tháo cổtrướng) đều có ảnh hưởng đến áp lực tĩnh mạch giãn gây tăng hoặc giảm nguy

cơ xuất huyết.Khi áp lực ổ bụng tăng,áp lực tĩnh mạch cửa cũng như áp lựctrong tĩnh mạch giãn đều tăng,gây nguy cơ xuất huyết Ngược lại khi chọctháo dịch cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng,giảm áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnhmạch giãn,làm giảm nguy cơ xuất huyết

Áp lực trong giãn tĩnh mạch lớn cao hơn so với giãn tĩnh mạch nhỏ Điều nàycho thấy rằng có thể áp lực trong giãn tĩnh mạch góp phần quyết định kíchthước của giãn tĩnh mạch Áp lực trong giãn tĩnh mạch có liên quan đến nguy

cơ và độ trầm trọng của của xuất huyết [24]

* Kích thước tĩnh mạch giãn.

Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có kích thước giãn tĩnhmạch lớn hơn so với hững bệnh nhân không xuất huyết.Hơn nữa, nguy cơxuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thước của vỡgiãn tĩnh mạch[19],[25]

* Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch.

Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống đỡ củathành mạch.Khi áp lực gia tăng,độ co giãn của thành mạch cũng thay đổi theo

tồn tại trước đó Giãn lớn tĩnh mạch

Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu

Áp lực tác động lên thành tĩnh mạch (WT) tỷ lệ thuận với áp lực trong lòngmạc h (p1), đường kính lòng mạch ( r) và tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch(w)

Định luật này phù hợp với những quan sát được trên lâm sàng: Tăng áp lựctrong lòng mạch, tăng kích thước mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trênthành mạch (dấu hiệu thành mạch mỏng đi) là những dấu hiệu nguy cơ gâygiãn vỡ tĩnh mạch[18]

* Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch.

Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản,vị trí giảiphẫu của vùng hàng rào (palisade zone,vùng từ vị trí đường nối dạ dày-thựcquản lên trên trên 2 - 3cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nốivùng hàng rào kéo lên trên 3-5cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạchnằm nông ở vị trí màng đệm Ở các vùngnày tĩnh mạch thực quản giãn không

có lớp mô bên ngoài hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới ảnh hưởng củatăng áp lực tĩnh mạch cửa [21]

Tóm lại,sinh bệnh học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa ,sự hình thành và vỡgiãn tĩnh mạch thực quản,dạ dày ở bện nhân xơ gan có thể tóm tắt qua sơ đồsau:

Sơ đồ 1.1.Sinh bệnh học tăng áp lực tĩnh mạch cửa,hình thành và vỡ giãn tĩnh

mạch

1.8.2.Bênh dạ dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa (BDDTALTMC).

1.8.2.1 Định nghĩa và phân loại BDDTALTMC.

Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hóa,các tổn thương dạ dày ở bệnh nhân

xơ gan đã được ghi nhận.Đầu tiên McCormack T.T đưa ra khái niệm viêm dạdày phù nề trong nội soi dạ dày của bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên trong quátrình tìm hiểu,ông nhận thấy có rất ít tế bào viêm trong hình ảnh giải phẫubệnh niêm mạc dạ dày.Ông đề nghị đổi tên là bệnh dạ dày phù nề[25]

Theo hội nghị đồng thuận Baveno III, BDDTALTMC được mô tả gồm cáchình ảnh:

- Hình ảnh da rắn hay còn gọi là dấu hiệu Mosaic: đó là các đa giác hìnhkhảm được bao quanh bằng hình đường viền trắng mờ,phẳng [7].Có 2 mức độkhác dấu hiệu Mosaic khác nhau:

+ Nhẹ: Khi niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ

+ Nặng: Khi các núm dạng khảm được bao phủ bởi niêm mạc màu đỏ,phù nề

- Các dấu hiệu đỏ: Gồm các dát đỏ hoặc các ban xuất huyết, các tổnthương này có thể đơn độc hoặc nối với nhau lan tỏa toàn bộ niêm mạc dạdày

- Giãn mạch máu hang vị hay dị sản mạch hang vị (GAVE): Gồm nhiềudát đỏ đường kính từ 2-5mm, đứng liền nhau nhưng ít khi lan tỏa Sự phân bốcủa các dát đỏ này theo 2 kiểu :

+ Tập trung thành những dải đỏ song song với nhau ở vùng hang vị vàhội tụ lại ở lỗ môn vị nên có hình ảnh giống quả dưa hấu(còn gọi là dạ dàydạng dưa hấu) Tổn thương này hiếm gặp và dễ chẩn đoán

+ Không tập trung thành dải mà phân tán rải rác ở hang vị: Những dát

đỏ này có bờ tương đối tròn Tổn thương này thường gặp và khó phân biệt vớitổn thương dát đỏ của BDDTALTMC Tuy nhiên GAVE thường là các dát đỏlớn hơn, tập trung chủ yếu ở hang vị, ít khu trú ở vùng niêm mạc có dấu hiệuMosaic GAVE được xác nhận bằng kết quả giẫu phẫu bệnh với hình ảnh giãnmạch máu Tổn thương GAVE không liên quan nhiều đến tình trạng tăng áplực tĩnh mạch cửa nhưng bị ảnh hưởng bởi những rối loạn chức năng gan.Khác với BDDTALTMC,GAVE không cải thiện sau khi điều trị với cácphương pháp giảm áp lực cửa hay ghép gan [26]

Cho đến nay vẫn còn khá nhiều định nghĩa về BDDTALTMC.Tương tự phânloại bệnh vẫn chưa thống nhất,tập trung vào 2 nhóm:

-Nhóm chia làm 2 loại: Nhẹ và nặng theo cách phân loại của McCormackT.T,Baveno.

-Nhóm chia làm 3 loại: Nhẹ,vừa và nặng theo cách phân loại của Tanoue K vàNIEC

Cả 2 cách phân loại này mặc dù không có độ chính xác và thực tiễn tối ưunhưng cách phân chia làm 2 loại vẫn có nhiều ưu điểm hơn do có được sựđồng thuận giữa các nhà nội soi nhiều hơn.Trong nhóm chia BDDTALTMClàm 2 loại,phân loại Baveno được chấp nhận và sử dụng rộng rãi hơn cả.Bảng 1.2 Bảng thang điểm Baveno đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày

trong BDDTALTMC

beta không chọn lọc,đặt TIPS,phẫu thuật tạo Shunt cửa chủ hay ghépgan.Ngoài ra BDDTALTMC cũng xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân có tăng áplực tĩnh mạch cửa mà không có xơ gan[5], [26].

Một số nghiên cứu đã bước đầu nhận thấy có mối liên quan giữa áp lực cửa

và BDDTALTMC.Gupta R nhận thấy sự xuất hiện BDDTALTMC có tần suấtnhiều hơn và có ý nghĩa ở những bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản,dạdày so với bệnh nhân không có.Nghiên cứu của Mekel C cho thấy có mối liênquan giữa độ chênh áp lực tĩnh mạch gan và độ nặng của BDDTALTMCnhưng không liên quan đến mức độ suy gan.Bayraktar Y.và Tarano D nhậnthấy độ nặng của BDDTALTMCcó liên quan đến phân độ giãn tĩnh mạch thựcquản,đồng thời Tarano D cũng nhận thấy BDDTALTMC nặng có liên quanđến mức độ suy gan trên Child-Pugh Primignani M cho rằng có sự liên quangiữa BDDTALTMC với âp lực tĩnh mạch cửa vì tần suất BDDTALTMC xuấthiện nhiều hơn ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản lớn so với bệnh nhân

có giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ Nghiên cứu của Iwao T và cộng sự nhậnthấy BDDTALTMC thường xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân có tăng áp cửa,tuy nhiên ý nghĩa của sự hiện diện BDDTALTMC để chẩn đoán tình trạngtăng áp cửa không cao do có độ nhạy ,độ đặc hiệu và độ chính xác thấp hơnnhiều so với sự xuất hiện của giãn tĩnh mạch thực quản,dạ dày [27],[28] Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại Sarin S.K và cộng sựnhận thấy BDDTALTMC có liên quan đến mức độ suy gan nhưng không liênquan trực tiếp đến áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn Yang M.T nhận thấyBDDTALTMC liên quan đến mức độ suy gan nhưng không liên quan đếnphân độ giãn TMTQ Ohta M nhận thấy không có sự khác biệt giữa áp lựccửa của bệnh nhân xơ gan và tình trạng có hay không có BDDTALTMC.Bellis L nghiên cứu 59 bệnh nhân xơ gan nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa

BDDTALTMC với HVPG, tác giả nhận thấy không có mối liên quan giữaHVPG với sự xuất hiện của BDDTALTMC cũng như phân loạiBDDTALTMC theo Baveno III [29],[30].

Như vậy,áp lực tĩnh mạch cửa là yếu tố quan trọng hình thành nênBDDTALTMC nhưng không phải là yếu tố quyết định tất cả Có thể có 1 sốyếu tố khác ngoài tăng áp cửa góp phần gây nên BDDTALTMC

*Mức độ suy gan.

Vẫn còn nhiều tranh cãi ảnh hưởng của mức độ suy gan đến sự xuất hiệnBDDTALTMC.Barakat M nhận thấy BDDTALTMC nặng xuất hiện nhiềuhơn ở bệnh nhân phân độ Child C so với Child A nhưng không có ý nghĩathống kê.Dong L nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân

độ Child-Pugh và sự xuất hiện cũng như phân độ của BDDTALTMC(p<0.05).Nghiên cứu của Sarin S.K cho thấy BDDTALTMC xuất hiện nhiềuhơn có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân xơ gan có Child C so với Child A(p

<0.01), đồng thời BDDTALTMC xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân tăng ápcửa do xơ gan so với bệnh nhân tăng áp cửa không do xơ gan Nghiên cứucủa Bayraktar Y cũng có nhận xét tương tự như Sarin S.K kèm theo có sự giatăng gastrin máu ở bệnh nhân xơ gan trong khi bệnh nhân TALTMC không do

xơ gan có nồng độ gastrin bình thường Điều này chứng tỏ hội chứng suy tếbào gan có thể có ảnh hưởng nào đó đến sự hình thành BDDTALTMC [31],[32]

Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây của Bellis L lại cho thấy không có mốiliên quan giữa sự xuất hiện cũng như độ nặng của BDDTALTMC và mức độsuy gan [28]

* Yếu tố dòng chảy.

Sự tưới máu ở dạ dày cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng.Một

số nghiên cứu cho rằng có sự giảm tưới máu ở niêm mạc dạ dày trongBDDTALTMC trong khi một số nghiên cứu khác lại cho thấy tình trạngngược lại ,một số nghiên cứu lại cho thấy không có sự thay đổi Các nghiêncứu gần đây cho thấy có sự gia tăng tưới máu ở dạ dày nhưng có sự phân bốkhông đồng đều ở các vùng khác nhau: Có sự giảm tưới máu tương đối ởvùng niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng dưới niêm mạc,lớp cơ và lớp thanhmạc

Theo Toyonaga A,sự ứ trệ lưu thông máu cũng là một yếu tố quan trọng hìnhthành nên BĐTALTMC.Toyonaga A chia làm 2 loại: Ứ trệ chủ động(tăngdòng chảy) và ứ trệ thụ động.Ohta M cũng đồng ý như vậy và cũng nhận thấy

có sự gia tăng dòng chảy có ý nghĩa ở vùng đáy dạ dày ở những bệnh nhân cóxuất hiện BDDTALTMC so với các bênh nhân không có BDDTALTMC trongkhi ở vùng hang vị thì không có sự khác biệt.Như vậy sự gia tăng độ nặng củaBDDTALTMC sau triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng cách chích xơ haythắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể liên quan đến ứ trệ thụ động.Nghiên cứucủa Yoshikawa I.đã chứng minh điều đó bằng cách đo dòng chảy niêm mạc dạdày (GMBF) bằng Doppler laser Những bệnh nhân xuất hiện BDDTALTMCsau thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản giảm GMBF có ý nghĩa ở vùngđáy dạ dày so với nhóm không xuất hiện BDDTALTMC Ngược lại, thắt giãntĩnh mạch thực quản không làm thay đổi GMBF vùng hang vị ở bất cứ bệnhnhân nào Tác giả lý giải có thể thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm ứ trệ dòngchảy tạo điều kiện xuất hiện BDDTALTMC ở vùng thân và hang vị.Tayama

C với phương pháp tương tự cũng nhận thấy sự gia tăng độ nặngBDDTALTMC kèm theo dòng chảy ở vùng thân vị sau thắt triệt tiêu giãn tĩnhmạch thực quản trong khi không có sự thay đổi ở hang vị [33],[34]

* Rối loạn các yếu tố thể dịch

Nitric Oxide (NO) là một chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ

tế bào nội mô của thành mạch.TALTMC tác động lên tế bào nội mô thànhmạch máu ngoại biên làm tăng sản xuất NO và ngược lại,NO làm giãnmạch,tăng lưu lượng tuần hoàn lại góp phần làm tăng thêm áp lực tĩnh mạchcửa.Nghiên cứu của Hartleb M và El-Newihi H.M cho thấy có sự gia tăng NOtrong huyết thanh của bệnh nhân xơ gan có BDDTALTMC và cũng như có sựgia tăng tổng hợp NO ngay trong niêm mạc dạdày [35].Tuy nhiên việc sửdụng aminoguanidin(chất đối kháng với NO) nhằm làm giảm sự tăng độngvòng tuần hoàn ở chuột có tăng áp cửa nhưng không làm giảm tiến triển củaBDDTALTMC.Điều này cho thấy NO góp phần chứ không phải là yếu tốquyết định hình thành nên BDDTALTMC

Vai trò của Prostanglandins: Vai trò của prostaglandin trong sự hình thành nênBDDTALTMC vẫn còn nhiều tranh cãi.Những nghiên cứu về prostaglandincho các kết quả trái ngược trong khi các kết quả nghiên cứu trên động vật chothấy prostaglandin giảm.Dùng chất ức chế prostanglandins thì sẽ làm tăng tổnthương dạ dày trên cả người và động vật [36]

Như vậy có một số yếu tố thay đổi thể dịch trong sự hình thànhBDDTALTMC.Sự biến đổi rõ rệt nhất là tăng nồng độ NO cùng với sự rốiloạn prostanglandins làm tăng tính nhạy cảm của niêm mạc dạ dày

* Sự suy giảm các yếu tố bảo vệ niêm mạc :Ngoài các yếu tố kể trên,yếu tố

bảo vệ niêm mạc dạ dày bị suy giảm cũng được đề cập đến.Agnihitri N.nghiên cứu trên chuột bị thắt một phần tĩnh mạch cửa có xuất hiệnBDDTALTMC.Qua quan sát bệnh phẩm niêm mạc dạ dày và đếm tế bàotuyến tiết trên kính hiển vi,tác giả nhận thấy có sự giảm bề dày lớp niêm mạccùng với sự suy giảm đáng kể các tế bào tuyến tiết và tăng tiết

gastrin.Quintero E cũng nhận thấy có sự gia tăng gastrin ở những bệnh nhân

xơ gan có hình ảnh giãn mạch vùng hang vị trên giải phẫu bệnh cùng với sựxuất hiện dấu chấm đỏ vùng hang vị Như vậy sự xuất hiện các vết trợt dạ dàyhang vị ở bệnh nhân xơ gan có thể có liên quan đến cơ chế giảm yếu tố bảo vệcủa niêm mạc dạ dày và sự tăng tiết của gastrin gây tăng tiết acid chủ yếu ởvùng hang vị

Tóm lại, mặc dù đã đạt được nhiều tiến bộ, cơ chế bệnh sinh củaBDDTALTMC vẫn chưa được sáng tỏ hoàn toàn Do đó, nghiên cứu vềBDDTALTMC vẫn là một vấn đề quan trọng và cấp thiết để từ đó có thể cóđược những phương pháp điều trị mới và tốt hơn các phương pháp hiện tại

1.8.2.3 Giải phẫu bênh học BDDTALTMC[31],[38],[39]

Theo nghiên cứu của Barakat M với kết quả nghiên cứu hình ảnh giải phẫubệnh học của trên 133 mẫu sinh thiết dạ dày bệnh nhân có hình ảnhBDDTALTMC,tác giả nhận thấy hình phù nề của niêm mạc dạ dày là hay gặpnhất (116 mẫu,chiếm 87,2%),không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

2 mức độ nặng và nhẹ

Cũng theo Barakat M,giãn các vi mạch dạ dày cũng thường gặp thứ 2 với tỷ lệxuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa (p<0.01) ở nhóm bệnh nhân có BDDTALTMCnặng so với nhẹ.Theo Lash R.H sự giãn các vi mạch dạ dày thường nằm ởlớp hạ niêm mạc nhưng cũng có thể xuất hiện ở lớp niêm mạc.Hình ảnh nàythường xuất hiện nhiều hơn ở vùng thân vị so với hang vị

Một hình ảnh có thể gặp trong BDDTALTMC là xuất hiện mạch máu tân tạodưới tác động của tình tạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa lên yếu tố tăng trưởngnội mạc mạch máu.Hình ảnh ít gặp hơn là thoái hóa fibrin làm tăng tạo xơ

Mặt khác trong một nghiên cứu của MisraV và CS về việc đo lường đườngkính lòng mạch và độ dày của thành mao mạch niêm mạc ở vùng hang vàphình vị trên bệnh nhân xơ gan,tác gỉa nhận thấy độ dày thành mao mạch ởvùng thân và phình vị tăng có ý nghĩa so với người bình thường trong khiđường kính lòng mạch tăng chỉ tăng có ý nghĩa ở vùng hang vị Nghiên cứunày cũng cho thấy độ dày thành mao mạch có giá trị hơn việc đo lường đườngkính lòng mạch trong chẩn đoán tình trạng TALTMC.

Ngoài ra Toyonaga A nhận thấy có nhiều shunt nối mao tĩnh mạch và độngmạch ở lớp hạ niêm mạc dạ dày qua phương pháp chụp vi mạch

Ngoài hình ảnh mạch máu giãn,ứ trệ,các ống tuyến thường tăng sản,ngoằn nghèo.Mô liên kết giữa các ống tuyến có những vùng xuất huyếtnhỏ,mô sợi,rải rác các tế bào trung tính,nhưng thường gặp hơn là sự xuất hiệncác tế bào lympho và đại thực bào

Không có hoặc có rất ít hình ảnh tế bào viêm trong BDDTALTMC Trongnghiên cứu của BarakatM chỉ có 3/133 (2.3%) mẫu sinh thiết có sự xuất hiệndày đặc tế bào viêm

Tuy nhiên ,hình ảnh GPB của BDDTALTMC không phải là đặc hiệu để chẩnđoán do các đặc điểm này có thể xuất hiện trong các tình trạng bệnh lý dạ dàykhác đặc biệt là viêm dạ dày mạn do HP và bệnh lý dạ dày phản ứng dothuốc ,acid hay dịch mật.Do đó hình ảnh GPB chỉ là yếu tố góp phần bên cạnhcác yếu tố chính là lâm sàng và nội soi để chẩn đoán BDDTALTMC

1.8.3 Các tổn thương khác không liên quan đến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan.

Ở các bệnh nhân xơ gan,tỷ lệ viêm trợt và loét ở niêm mạc dạ dày,tá tràng caohơn hẳn so với nhóm người không xơ gan.Theo nhiều công trình nghiêncứu,tỷ lệ này giao động từ 26-49% [40].

Cơ chế hình thành các tổn thương: Chưa được biết rõ ràng,Theo nghiên cứucủa Safeh và cộng sự,Iwao và CS,ở bệnh nhân xơ gan sự tưới máu ở niêmmạc dạ dày bị giảm đi và gây thiếu máu ở niêm mạc dạ dày.Do thiếu dinhdưỡng nên niêm mạc dạ dày dễ bị tổn hại bởi các yếu tố tấn công.TheoGuslandi M thì nồng độ Mucoprotein và Bicacbonat trong dịch dạ dày giảm ởnhững bệnh nhân xơ gan có tổn thương niêm mạc dạ dày,do đó gây ra sự tràongược của H+ và niêm mạc dạ dày rất nhạy cảm với các yếu tố tấn công nhưcác thuốc chống viêm phi Steroid hoặc rượu

Vai trò của Helicobacter Pylori: Tỷ lệ nhiễm HP trên bệnh nhân xơ ganrất khác nhau tùy theo từng tác giả Tuy nhiên các tác giả đều nhận thấykhông có mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HP với tỷ lệ các tổn thương tại dạdày và tỷ lệ náy cũng không khác biệt giữa bệnh nhân xơ gan có loét dạ dày

và nhóm loét không kèm theo xơ gan [41]