Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tửcung chiếm 3,75% theo Diluca [7], theo Monnier thì tỷ lệ đẻ non là 8,5% [8].Điều trị nội khoa u xơ tử cung bao gồm dùng nhóm progesterone, đồngvận GnRH
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung.Đây là một khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ [1].Theo Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh tỷ lệ UXTC chiếm 18 – 20%trong tổng số phụ nữ trên 35 tuổi và UXTC chiếm 20% trong các bệnhphụ khoa [2]
Biểu hiện lâm sàng của UXTC rất đa dạng, phần lớn là không có triệuchứng nhiều khi UXTC được phát hiện tình cờ qua thăm khám phụ khoahoặc siêu âm UXTC có thể gây ra đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinhhoặc băng kinh… Tình hình này kéo dài có thể dẫn đến thiếu máu và ảnhhưởng đến sức khỏe người bệnh Ngoài ra UXTC còn ảnh hưởng đến khảnăng sinh sản người phụ nữ [1], [3],[4],[5] Theo G Levin tần số sẩy thai sớm
ở phụ nữ có UXTC thay đổi từ 4-8% [6] Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tửcung chiếm 3,75% theo Diluca [7], theo Monnier thì tỷ lệ đẻ non là 8,5% [8].Điều trị nội khoa u xơ tử cung bao gồm dùng nhóm progesterone, đồngvận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa như phẫu thuật bóc UXTC,phẫu thuật cắt tử cung Trong đó phẫu thuật cắt tử cung là phương pháp điềutrị UXTC triệt để nhất
Không còn hoài nghi gì nữa, cắt tử cung là một phẫu thuật phổ biến nhấttrong thực hành phụ khoa Người ta có thể cắt tử cung qua nhiều đường tiếpcận khác nhau như: đường mở bụng, qua đường âm đạo, qua đường nội soihay qua những con đường kết hợp Thời gian gần đây, nhiều phẫu thuật viênphụ khoa coi cắt tử cung qua nội soi là mốt thời thượng, đầy kỹ năng và đỉnhcao của phẫu thuật, nhưng thực tế nhiều khi không phải như vậy, không phảicũng hoàn toàn đúng như vậy một phẫu thuật là lý tưởng trong một hoàncảnh nhất định, thích hợp với phẫu thuật viên nhất định có thể rất không phùhợp với một phẫu thuật viên khác trong hoàn cảnh tương tự hay khác đi
Trang 2Phẫu thuật cắt tử cung là phẫu thuật phổ biến nhất trong số các phẫuthuật phụ khoa[9] Để cắt tử cung, người thầy thuốc có thể thực hiện quanhiều con đường như đi qua con đường mở bụng, đi qua đường âm đạo, hay
sử dụng kỹ thuật nội soi Với mỗi cách tiếp cận khác nhau, chỉ định khác nhau
và kỹ thuật cũng hoàn toàn khác nhau
Tại bệnh viện PSHN ngoài các phẫu thuật mang tính cổ điển như: Phẫuthuật cắt tử cung bán phần(TCBP), cắt tử cung hoàn toàn(TCHT), phẫu thuậtbóc nhân xơ qua đường mở bụng Hiện tại đã triển khai nhiều phương phápphẫu thuật mới như: Phẫu thuật nội soi cắt tử cung, phẫu thuật cắt tử cung quađường âm đạo, phẫu thuật cắt UXTC dưới niêm mạc qua soi buồng tử cung,phẫu thuật bóc u xơ tử cung qua nội soi…
Trong vòng 5 năm trở lại đây, việc chẩn đoán và điều trị UXTC bằngphẫu thuật tại BVPSHN đã có nhiều tiến bộ, đã đưa dần kỹ thuật mổ nội soivào điều trị UXTC Tuy nhiên, chưa có một công trình nào đánh giá một cáchđầy đủ và toàn diện Để nghiên cứu sự phát triển và hoàn thiện của phẫu thuậtUXTC trong vòng 5 năm trở lại đây tại bệnh viện PSHN chúng tôi nghiên cứu
đề tài “Nghiên cứu tình hình điều trị UXTC bằng phẫu thuật trong hai giai đoạn 2008 và 2013 tại bệnh viện PSHN” với 2 mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ mổ mở, mổ nội soi và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UXTC năm 2008, năm 2013 tại BV PSHN.
2 Nhận xét kết quả điều trị UXTC bằng phẫu thuật tại 2 thời điểm
2008 và 2013.
Trang 3CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
CHƯƠNG 1: Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý tử cung
CHƯƠNG 2: Cấu tạo giải phẫu
Hình 1.1 Tử cung và các bộ phận liên quan trong chậu hông nữ
(Atlas giải phẫu người, trang 400)
Trang 4CHƯƠNG 3: Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung
- Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông,sau bàng quang và trước trực tràng
- Kích thước trung bình: Cao 6 - 7cm, rộng 4 - 4,5cm, dày 2cm
- Nặng trung bình 40 - 50g ở người chưa đẻ và 50 - 70g ở người đãchửa đẻ
- Tư thế bình thường của tử cung là gập trước và ngả trước
Ngoài ra, tử cung còn có 1 số tư thế khác bất thường như tử cung ngảsau, lệch trái, lệch phải [10]
Tử cung hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC)
- Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng ở trên gọi làđáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung Thân tử cung
có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ ở 2 bên
- Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ ởdưới khi chuyển dạ thì eo tử cung giãn ra tạo thành đoạn dưới, phía trước cóphúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử cung vàmặt sau bàng quang Phía sau và hai bên liên quan giống như thân tử cung
- Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào,chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo Âm đạo bám vàoCTC theo đường chếch lên trên và ra sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phíasau bám vào 1/3 trên.Hai bên cổ tử cung gần eo trong đáy dây chằng rộng cóđộng mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung1,5cm
- Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
Trang 5+ Lớp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung, lớp này là phúc mạc bao bọc
tử cung
+ Lớp cơ khác nhau ở phần thân và cổ ở phần thân tử cung có 3 lớp cơ:lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc và một ít cơ vòng, lớp giữa rất dày gọi là lớp cơđan gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy các mạch máu, lớptrong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng ở phần cổ tử cung cơ mỏng hơnnhiều và không có lớp cơ đan chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc.+ Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ.Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng [11]
3.1.1.1 Mạch máu
- Động mạch tử cung:
Động mạch tử cung được tách ra từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm,chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan động mạch tửcung chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn thành bên chậu hông
+ Đoạn trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệuquản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm
+ Đoạn cạnh tử cung: Đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo
Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:
Nhánh cho đáy tử cung
Nhánh vòi tử cung trong
Nhánh buồng trứng trong
Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch gồm 2 đường:
Trang 6+ Đường nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệuquản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị.
+ Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị
- Bạch mạch:
Các bạch mạch ở CTC và thân TC thông nối nhau đổ vào cùng một thânchung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào các hạchbạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc độngmạch chủ bụng
CHƯƠNG 4: Cấu tạo mô học
Cơ tử cung là mô cơ trơn Những biến đổi kích thước của sợi cơ và tầng
cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [12]
Niêm mạc tử cung còn gọi là nội mạc tử cung Nội mạc thân tử cung cónhững đặc điểm cấu tạo và hoạt động khác với nội mạc của cổ tử cung
- Lớp đáy (basal layer) là đáy tuyến nằm sát cơ tử cung và không bongtheo chu kỳ kinh nguyệt [13]
CHƯƠNG 5: Bệnh u xơ tử cung
CHƯƠNG 6: Định nghĩa
U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung [14], [15]
Trang 7CHƯƠNG 7: Dịch tễ học
U xơ tử cung thường gặp ở phụ nữ 35 tuổi trở lên, chiếm 20% hay gặpnhất ở lứa tuổi 35 - 50 tuổi, phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3% [14]
CHƯƠNG 8: Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giảiđến nay vẫn chưa có điều trị căn nguyên [14], [16] Nhiều tác giả cho rằng u
xơ là biểu hiện cường estrogen tại chỗ Người ta dựa vào các lý lẽ sau để giữgiả thuyết này
Có nhiều giả thuyết khác được nêu lên:
* Thuyết về nội tiết:
Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai tròKhông có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì
- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinhhoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng
- U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khikết thúc thai nghén
- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif
- U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen
- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ cho thấy có cường estrogen, thôngthường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinhcủa chúng có thể trực tiếphay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal GrowthFactor) và IGF1 (Insulike Growth Factor l)
Trang 8* Thuyết về di truyền:
Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong tếbào khối u [14]
CHƯƠNG 9: Phân loại u xơ tử cung
Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơvới cơ tử cung chia làm ba loại [14]
- U xơ dưới thanh mạc: Phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tửcung, thường có nhân to, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhưng có thể gây xoắnnếu có cuống
- U xơ kẽ: Nằm trong bề dày cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho
tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây xảythai, đẻ non
- U xơ dưới niêm mạc: Là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưngphát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn
bộ buồng tử cung U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi là polyp
xơ, nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo [17]
So với từng phần của tử cung chia làm ba vị trí:
U xơ ở thân tử cung
U xơ ở eo tử cung
U xơ ở cổ tử cung
Các loại u xơ này đều làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuốngdài [18]
Trang 9Hình 1.2 Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tuỳ theo các phần khác nhau của tử cung Vịtrí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3%, còn u xơ ở
cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1% [14],[15]
Về số lượng: Exacustos và cộng sự trong nghiên cứu của mình thấy một
u xơ đơn độc được phát hiện là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được pháthiện trong 12% các trường hợp [19]
Về kích thước của khối u: Thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàngchục cm đường kính [14]
11.1.1.1 Lâm sàng
Đại bộ phận u xơ tử cung nhất là khi còn nhỏ thường không có biểu hiệnlâm sàng, được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai
Trang 10hoặc u xơ tử cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thưphụ khoa hay qua siêu âm [16] Cũng có một số trường hợp do ra máu âm đạokéo dài mà đi khám và siêu âm phát hiện u xơ tử cung, thường những trườnghợp này có kèm theo dấu hiệu thiếu máu có khi rất nặng.
* Triệu chứng cơ năng
Ra huyết từ tử cung: Là triệu chứng chính gặp trong 60% trường hợp[20]
Ra khí hư loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dướiniêm mạc hoặc u có cuống [14], [15]
Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh.Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ
tử cung [14]
Một số triệu chứng khác: đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi dướihoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu chứngliên quan đến mức độ phát triển khối u [15]
Có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu ở âm đạo hay
từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của polyp (nếu có)
- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:
Trang 11Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiều
u xơ, ấn không đau, di động cùng tử cung Tuy nhiên mức độ di động tuỳthuộc khối u có dính hay không
Những u xơ dưới niêm mạc nằm ở eo sẽ làm cho cổ tử cung bị xoá, qua
lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy u xơ trong buồng tử cung
Nếu u xơ dưới thanh mạc và có cuống dài khi thăm khám sẽ thấy khối ubiệt lập với tử cung nên không di động theo tử cung nhưng mật độ chắcthường hình tròn Nếu cuống dài có khi bị xoắn gây ra tình trạng cấp cứungoại khoa [14] Loại u này dễ nhầm với u nang buồng trứng
- Đo buồng tử cung: Tuy ít có giá trị nhưng có thể cho thấy buồng tửcung to hơn bình thường
11.1.1.2 Cận lâm sàng
* Siêu âm:
Siêu âm là phương pháp tốt nhất để xác định vị trí, kích thước, số lượngkhối u trước khi phẫu thuật Siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âmqua ổ bụng và siêu âm đầu dò âm đạo Nếu thể tích tử cung nhỏ, nghi ngờ có
u xơ dưới niêm mạc hay polyp buồng tử cung thì nên làm siêu âm bơm nướcvào buồng tử cung (SIS) [21]
U xơ dưới thanh mạc: Hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc khácbiệt cơ tử cung có bờ không rõ với tử cung, thường làm biến dạng mặt ngoài
tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân biệt với ubuồng trứng
U xơ phát triển trong cơ tử cung: Hình ảnh siêu âm là khối âm vang có
bờ thưa hơn tổ chức cơ Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay đổi vềhình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang niêm mạctrong buồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong buồng tửcung
Trang 12U xơ dưới niêm mạc: ít gặp chiếm 5% trong tổng số Trên siêu âm u
xơ dưới niêm mạc có hình ảnh là một vùng đậm âm trong buồng tử cung, ranhgiới rõ, kích thước tử cung to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình to ratrong trường hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống phát triển xuống dưới [21]
* Chụp buồng tử cung:
Chụp buồng tử cung không phải là một phương pháp cận lâm sàngthường quy trong chẩn đoán u xơ tử cung chỉ được chỉ định khi chẩn đoánlâm sàng còn chưa rõ (u xơ dưới niêm mạc không sờ thấy khi thăm âm đạo,không phát hiện được qua siêu âm), khi muốn điều trị bảo tồn tử cung ở ngườicòn trẻ muốn có con hoặc nghi ngờ có kèm theo ung thư niêm mạc tử cung
12.1.1.1 Tiến triển của u xơ tử cung
Những u xơ tử cung nhỏ có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dùkhông điều trị gì Người ta cho rằng do không còn estrogen nữa nên các mạchmáu nhỏ tan đi, các sợi cơ đã được tăng sinh sẽ bị tiêu dần rồi được thay thếbởi những sợi collagen, tạo thành một khối trong suốt nên còn gọi là thoái hoákính, đôi khi có lắng đọng canxi, vì vậy khối u nhỏ dần và biến mất Tuynhiên khả năng này cũng hiếm gặp và phải có một thời gian dài
Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn ép vàotrực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quanggây bí đái cấp U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hay phát triển
ra bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn ép vào tĩnh mạch và niệu quản U
xơ có thể bị kẹt trong tiểu khung, đè ép vào các động mạch và tĩnh mạchchậu
12.1.1.2 Biến chứng của u xơ tử cung
* Thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ởmáu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi vàtrong cùng một môi trường sống [22]
Trang 13Phân loại thiếu máu ở phụ nữ [3]
Không thiếu máu Hb : ≥ 11g/dl
Thiếu máu nhẹ Hb : 9 - 10,9g/dl
Thiếu máu vừa Hb : 7,1 - 8,9g/dl
Thiếu máu nặng Hb : 7g/dl
Thiếu máu là biến chứng hay gặp nhất của u xơ tử cung Theo Malbouli
tỉ lệ này là 57,7% [23] Theo Vũ Nhật Thăng tỷ lệ này là 60% [16]
Thiếu máu do u xơ tử cung có thể gây ra các rối loạn kinh nguyệt như:rong kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh
Biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [18],[24], [20]
* Biến chứng cơ giới:
Khối u xơ có thể chèn ép vào niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bể thận,chèn ép bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái, chèn ép trực tràng gây táobón trường diễn và chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới
Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội,kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc như nôn, bí trung đại tiện, toàn thân suysụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng đau [20]
* Biến chứng nhiễm khuẩn:
Khi u xơ dưới niêm mạc có cuống hay còn gọi là polyp buồng tử cungthò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoại tử Bệnh nhân có những cơn đaubụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp Khám qua mỏ vịt thấy một khốinâu sẫm, mềm, hoại tử cho cảm giác như một ung thư cổ tử cung [25]
Trang 14Hoại tử nhiễm khuẩn trong lớp cơ tử cung, hoặc u dưới thanh mạc.Nhiễm khuẩn nối tiếp sau một thời gian diễn biến của hoại tử vô khuẩnsau đẻ
* Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung:
Ung thư hoá (Sarcoma) tỷ lệ này rất thấp, theo tài liệu nước ngoài thì tỷ
lệ này thấp dưới 0,1% [26], chẩn đoán thường khó, về lâm sàng khối u trở nênmềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp nặng
* Biến chứng sản khoa:
Liên quan với thai nghén:
+ Nguy cơ sảy trong 3 tháng đầu Theo Glevin tần số sảy thai sớm thayđổi từ 4 - 8% [27]
+ Thai chậm phát trong tử cung trong trường hợp u xơ tử cung quá togây hạn chế lượng máu đến rau
+ U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung
+ U xơ tử cung gây đẻ non
+ Đẻ khó do
Ngôi bất thường vì u xơ tử cung làm cản trở sự bình chỉnh của thainhi ở giai đoạn tháng thứ 6
U xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ
Rối loạn cơn co tử cung gây ra bởi u xơ
+ Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Nguyên nhân chảy máu ở thời kỳ nàythường do sót rau hoặc vì đờ tử cung
U xơ tử cung và vô sinh
Trang 15+ U xơ tử cung là một yếu tố gây vô sinh Theo nghiên cứu của Buttram thì
tỷ lệ vô sinh do u xơ tử cung là 27% [27] Những phân tích trong y văn cho phépkhẳng định điều này: u xơ tử cung gây tắc vòi tử cung, làm xoắn vặn, biếndạng buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một đoạn đường
xa hơn để gặp noãn Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tưới máu của nộimạc tử cung dẫn đến khó có thai
13.1.1.1 Điều trị nội khoa
Người ta chưa biết rõ nguyên nhân sinh ra u xơ, nên không có điều trịcăn nguyên trong bệnh u xơ Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen, nên
có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ địnhdùng estrogen [14]
* Chỉ định điều trị nội khoa:
Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu:
+ Progestin:
Progestin là thuốc điều trị hàng đầu Không có bằng chứng thuốc có tácdụng lên cơ tử cung, trái lại thuốc có tác dụng lên niêm mạc tử cung bị quásản [14]
Trang 16 Ra máu vừa phải
Điều trị bằng progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 đến thứ 23 của vòng kinh.Theo dõi điều trị bằng thăm khám lâm sàng cứ 3 tháng một lần để đánhgiá hiệu quả điều trị dựa vào lượng máu kinh, dựa vào công thức máu Thăm
âm đạo kết hợp với siêu âm để đánh giá thể tích, kích thước khối u
Ra máu nhiều:
Có thể dùng estrogen khi bắt đầu điều trị sau đó tiến hành điều trị bằngprogestatif hay chỉ định dùng thuốc tương tự LH - RH
+ Thuốc tương tự LH - RH (Decapeptyl, Enantone, Suprefact, Synarel,
Zoladex) Thuốc làm cho kích thước u xơ bé đi 50% trong một nửa số trườnghợp, nhưng không thể thay thế hoàn toàn cho việc phẫu thuật vì hiệu quả của
nó không thường xuyên Sau khi ngừng điều trị 6 tháng u xơ tử cung to trở lạinhư ban đầu Theo nghiên cứu của Felberbaum, liều LH - RH điều trị chobệnh nhân là 60mg tiêm bắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân đượctiêm nhắc lại với liều 30mg hoặc 60mg vào ngày 21 hoặc 28 của vòng kinh vàsau 14 ngày siêu âm bằng đầu dò âm đạo thấy kích thước khối u giảm đi31,3% [28]
- RU 486 (Mifepristol)
Ngoài những thuốc điều trị trên, trong một nghiên cứu của Hoa Kỳ 1994còn đề cập đến vấn đề điều trị u xơ tử cung bằng RU 486 là một chất khángprogesteron với liều 50mg/ngày/3 tháng thì thấy kích thước khối u giảm đi22% sau 4 tuần, giảm 39% sau 8 tuần và giảm 49% sau 12 tuần điều trị [28]
- Làm tắc động mạch tử cung
Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u
xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u
bé đi Đây là thủ thuật Xquang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của
Trang 17thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra việntrong ngày [29].
- Nội soi thắt động mạch tử cung: Nội soi thắt động mạch tử cung là mộtphương pháp mới hứa hẹn điều trị u xơ tử cung có triệu chứng với ít đau sau
mổ so với phương pháp nút mạch [30]
- Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung
Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học trong nướccũng như nước ngoài đi sâu nghiên cứu một số loại thảo dược có tác dụngđiều trị u xơ tử cung và một trong số loại thảo dược đó là Trinh nữ hoàngcung Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005 Nguyễn Đức Vy và cộng
sự cũng đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị u xơ tử cung cho 42 bệnh nhân bằngthuốc viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được kết quảđánh khả quan, 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điềutrị [31]
13.1.1.2 Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnhnhân bị u xơ tử cung Đó là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quảtốt nhất Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò điều trị hỗ trợtrước khi phẫu thuật [14] Chỉ định ngoại khoa dành cho các trường hợp sau:
U xơ tử cung nhiều nhân, xuất huyết mà điều trị nội khoa thất bại
U xơ tử cung kèm theo những tổn thương bệnh lý khác như sa tử cung, unang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, ung thư tử cung
U xơ tử cung có kích thước quá to trên 8cm đường kính hoặc u xơ tửcung bị biến chứng như xoắn, hoại tử
U xơ tử cung làm biến dạng buồng tử cung, làm di lệch vòi tử cung dẫnđến biến chứng vô sinh cho bệnh nhân
Trang 18Ngoài những chỉ định trên việc điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc vàocác yếu tố: tuổi, vị trí u xơ tử cung, thai nghén của bệnh nhân và những biếnchứng do u xơ tử cung gây ra trước khi điều trị phẫu thuật [14].
Điều trị u xơ tử cung có thể thực hiện bởi phẫu thuật bóc tách u xơ hoặccắt tử cung
* Phẫu thuật bóc tách u xơ
Năm 1840 Amsat ở Pháp đã làm phẫu thuật bóc tách u xơ đầu tiên, tiếp
đó là Washington Lee Atlle cũng phẫu thuật bóc tách u xơ ở Mỹ Vào năm
1844 Victo Boney, Isacdone Rubon, Charless Clay ở Manchester cũng ủng hộ
và thực hiện phẫu thuật này
Phẫu thuật bóc u xơ cho phép bảo tồn được tử cung, giữ được chức năngsinh sản đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị được nhữngtriệu chứng do u xơ gây ra cho người bệnh Vì những lý do trên mà phẫu thuậtbóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân còn trẻ tuổi, chưa có conhoặc mới chỉ có một con Đồng thời việc chỉ định còn phụ thuộc vào kíchthước, vị trí và số lượng của u xơ [32]
Việc bóc u xơ tử cung có thể được xem xét và thực hiện bằng đườngbụng, hoặc qua nội soi ổ bụng Điều này còn phụ thuộc vào trang thiết bị,kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và vị trí của u xơ
Tại Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005)
đã thực hiện bóc u xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số 88 u
xơ Kết quả là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nào phải mổlại vì tai biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%)sau đó tất cả đều ổn định Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường
24 giờ sau mổ Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau mổ, chỉ có 2,5%bệnh nhân nằm lại viện hơn 3 ngày [33]
Trang 19Cắt bỏ u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tửcung dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung, đường kính u xơdưới 4cm [10].
Cùng với những ưu điểm, phương pháp bóc u xơ tử cung cũng có nhữngbiến chứng như làm giảm khả năng thụ thai dẫn đến vô sinh vì dính sau mổ.Tuỳ từng phương pháp bóc tách mà tỷ lệ dính buồng tử cung sau mổ khácnhau Theo Buttram biến chứng dính sau mổ chiếm 50-90% với phương phápbóc u xơ qua đường rạch bụng, dưới 50% với phương pháp cắt bỏ u xơ bằngnội soi ổ bụng và thấp hơn nữa nếu việc bóc tách được thực hiện bằng phươngpháp nội soi buồng tử cung [27] Phẫu thuật soi buồng tử cung bóc u xơ dướiniêm mạc cũng gây dính buồng tử cung và là nguyên nhân của vô sinh và sảythai liên tiếp [16]
* Phẫu thuật cắt tử cung
Phẫu thuật cắt tử cung có nhiều mức độ khác nhau được chỉ định khi u
xơ tử cung có biến chứng mà điều trị nội khoa thất bại hoặc không thể bóctách được, hoặc bệnh nhân lớn tuổi không muốn có con nữa [14]
* Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn
Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn là cắt thân tử cung để lại cổ tửcung Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ (vòi tử cung, buồng trứng)hoặc cả hai phần phụ tuỳ theo từng trường hợp
Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn được đặt ra khi tình trạng cổ tửcung không có tổn thương, vị trí của u xơ cho phép và còn phụ thuộc vào tuổicủa bệnh nhân Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ
tử cung cho bệnh nhân Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ
tử cung, do đó sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học[14]
Trang 20* Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn
Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tửcung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung để lại phúc mạc đoạn dưới đủ để phủkín vùng hố chậu Cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ là tuỳtheo bệnh lý [14]
Cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất tránh nguy cơtái phát u xơ tử cung, cắt cả cổ tử cung tránh biến chứng ung thư cổ tử cung.Tuy nhiên trong các trường hợp u xơ tử cung to ở eo hoặc khối u gần bàngquang, niệu quản, trực tràng khi phẫu thuật dễ gây tổn thương các cơ quankhác xung quanh Mặt khác, nếu bệnh nhân dưới 50 tuổi mà bị cắt TCHT sẽgây mãn kinh cưỡng bức ảnh hưởng đến sức khoẻ sau điều trị [14]
13.2 Lịch sử phát triển nội soi
Sự phát triển nội soi đã trải qua một thời gian khá dài, ngay từ thờiHypocrat (460 - 375 trước CN) khi ông đã mô tả việc soi khoang mũi, ống taivới ánh sáng mặt trời [35]
Phải đến thế kỷ XIX ngành nội soi mới bắt đầu phát triển nhờ có nhữngđột phá quan trọng
Năm 1807 Phippipe Bozzini (1773 - 1809) đã phát minh ra dây dẫn ánhsáng, đưa ánh sáng vào khoang cơ thể [36], [37]
Năm 1869, Pantaleoni là người đầu tiên dùng nội soi để chẩn đoán vàđiều trị, ông đã dùng một ống soi cải tiến để phát hiện ra một trường hợp bịpolyp buồng tử cung gây chảy máu ở một phụ nữ đã mãn kinh và đốt polypnày bằng nitrat bạc [33]
Năm 1879, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newmanứng dụng vào ống soi bàng quang [33], [37]
Trang 21Nội soi được công nhận rộng rãi sau khi Fourestier (1952) phát minh
ra ánh sáng lạnh Năm 1964 Kurt Semm (Đức) đã phát minh ra máy bơmhơi tự động điều chỉnh áp lực liều lượng khí vào ổ bụng, áp dụng cho đếnngày nay [38]
Năm 1980 sự phát triển của các phát minh camera, hình ảnh của các tạngtrong ổ bụng qua nội soi được phóng đại và nối với màn hình của video thìphẫu thuật nội soi mới thật sự phát triển [39]
Cũng từ những năm đầu của thập niên 1970, dao điện cao tần ra đời vớichức năng chính là cầm máu Dao điện đơn cực được sử dụng đầu tiên bởiWittomser (1966) Dao điện hai cực được sử dụng đầu tiên từ đầu những năm
1970 bởi Seem, Corson (1973) trong triệt sản nữ Cùng với ứng dụng củalaser từ năm 1975, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và hoàn thiện [40].Đặc biệt, những năm gần đây PTNS đã có những bước tiến bộ rõ nét vớinhiều kinh nghiệm và ngày càng có nhiều người chấp nhận Từ đó PTNSđược áp dụng rộng rãi với nhiều loại phẫu thuật khác nhau gồm các phẫuthuật trong phụ khoa, phẫu thuật đường tiêu hoá, phẫu thuật lồng ngực, phẫuthuật tiết niệu [33]
13.3 Ứng dụng của phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi, trong mấy thập niên qua đã phát triển nhanh chóng,
từ Pháp, Châu Âu, sau đó phát triển nhanh chóng ở Hoa Kỳ và đang tiếp tụcphát triển ở các nước khác Ngày nay hầu hết các phẫu thuật bụng đều có thểthực hiện qua nội soi như cắt đại tràng, dạ dày, cắt lách, cắt tử cung, u nangbuồng trứng [41]
Phẫu thuật nội soi nói chung:
- Năm 1979 Buchat (Pháp) đã thực hiện phẫu thuật nội soi đầu tiên trongchửa ngoài tử cung [42]
Trang 22- Năm 1977 Dekok đã tiến hành cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ [43].
- Năm 1982 Ger đã báo cáo ca phục hồi thoát vị bẹn đầu tiên qua nội soi [43]
- Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon - Pháp) lần đầu tiên cắt túi mật quanội soi [56]
- Năm 1990 Bailey và Zacker (Hoa Kỳ) đã thực hiện phẫu thuật nội soicắt siêu chọn lọc dây X [44]
Phẫu thuật nội soi trong phụ khoa:
- Năm 1869 Pantaleoni lần đầu soi buồng tử cung
- Năm 1941, Power và Barnes đã thực hiện ca triệt sản nữ đầu tiên quaPTNS, phẫu thuật này càng phát triển với sự ra đời của dao điện [43]
- Năm 1974 Seem (Đức) đã thực hiện nội soi mở thông vòi tử cung, cắtvòi tử cung và buồng trứng
- Năm 1989, Harry Reich thành công trong cắt tử cung hoàn toàn qua nộisoi đã đưa PTNS trong phụ khoa lên một tầm cao mới
Chỉ vài năm sau đó các phẫu thuật viên đã thực hiện các ca phẫu thuậtnội soi phức tạp như:
+ Nạo vét hạch vùng chậu (Quer leur - 1989)
+ Điều trị lạc nội mạc tử cung (Reich và cộng sự - 1991)
+ Bóc u xơ tử cung (Dubuisson và cộng sự - 1992)
Trường hợp nội soi bóc u xơ tử cung được Kurtsemi mô tả lần đầu tiênvào năm 1979 với những ưu điểm vết mổ bé, hồi phục nhanh và giảm đau sau
mổ Tuy nhiên nội soi bóc u xơ vẫn còn nhiều tranh luận về tính khả thi, chỉđịnh và những yếu tố nguy cơ của cuộc mổ
Trang 23Alfonso Rosetti và cộng sự đã nghiên cứu trên 332 bệnh nhân có ít nhấtmột u xơ được phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung từ 1/1991 đến 12/2003 kếtquả cho thấy: 47% bệnh nhân có trên 1 u xơ, nhiều nhất là 8 u xơ, kích thước
từ 1-20cm, trung bình 6,2±2,7cm Huyết sắc tố trung bình 106±8,6 g/dl Thờigian phẫu thuật từ 30-360 phút, trung bình 124±52 phút Trong đó 1,5% phảichuyển mổ mở, không có trường hợp nào phải truyền máu, không có biếnchứng trầm trọng nào xảy ra trong cuộc phẫu thuật Tác giả cho rằng phẫuthuật này an toàn, có thể tiến hành với các u xơ tử cung to hơn và phức tạphơn
Tháng 4/2001 Sizzi và cộng sự [45] báo cáo nghiên cứu đánh giá tỷ lệ táiphát của phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung so với phẫu thuật mổ mở.Nghiên cứu tiến hành trên 165 bệnh nhân được phẫu thuật từ 1/1991 đến7/1998 có kích thước u xơ bé nhất là 3cm Bệnh nhân được lựa chọn ngẫunhiên vào nhóm phẫu thuật mổ mở hoặc mổ nội soi, sau đó đánh giá lại bằngsiêu âm trong 15-30 ngày của phẫu thuật, và 6 tháng một lần sau phẫu thuậttrong 40 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát không có sự khác biệt giữa hainhóm phẫu thuật mở bụng có tỷ lệ tái phát 23% so với phẫu thuật mổ nội soi
có tỷ lệ tái phát 27% [46]
Jedrzeiczac P và cộng sự đánh giá khả năng có thai sau phẫu thuật mổ nộisoi bóc u xơ tử cung Nghiên cứu một nhóm gồm 32 bệnh nhân, tuổi từ 21-44,trong đó 23 bệnh nhân chưa có con nào, 9 bệnh nhân đã có một con Số lượng
u xơ tử cung từ 1- 6 u., kích thước từ 3-11 cm, trung bình 5,6 cm Thời gianphẫu thuật từ 60-185 phút, trung bình 85 phút Kết quả 13 bệnh nhân có thaichiếm tỷ lệ 40,6%, trong đó 9 bệnh nhân đẻ con (28,1%), 4 bệnh nhân bị sảythai (12,5%) Tác giả cho rằng, u xơ tử cung là một trong những nguyên nhângây vô sinh, nội soi bóc u xơ tử cung là phẫu thuật có nhiều hứa hẹn, mang lạilợi ích cho bệnh nhân nhất là những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [47]
Năm 2003, Malzoni và Shinha đã nghiên cứu áp dụng của phẫu thuậtnày trên những u xơ tử cung to Tiến hành trên 51 bệnh nhân có ít nhất một u
Trang 24xơ tử cung kích thước trên 9 cm, u xơ to nhất 21 cm Trọng lượng u xơ 3400g, trung bình 698,4g Thời gian phẫu thuật 80-270 phút, trung bình136,6 phút Lượng máu mất 100-2000 ml, trung bình 322 ml Có hai bệnhnhân sốt, một bệnh nhân phải mổ lại sau phẫu thuật 9 tiếng.Tác giả cho rằngphẫu thuật này chỉ nên áp dụng với những u xơ tử cung có kích thước dưới 10
210g-cm, tốt nhất là dưới 8 cm vì bóc tách u xơ sẽ khó khăn, thời gian phẫu thuậtlâu, nguy cơ chảy máu nhiều [48]
Tuy nhiên, 12/2005 Damiani đã tiến hành phẫu thuật cho 24 bệnh nhân,tuổi từ 30-49 Kích thước u xơ tử cung 10-20 cm, trung bình 11 cm, trong đó
có 5 trường hợp u xơ tử cung phối hợp Thời gian phẫu thuật trung bình 93phút, thời gian nằm viện từ 1-3 ngày, trung bình 2,8 ngày Không có biếnchứng nào trong cuộc mổ Sau mổ có 5 bệnh nhân sốt, nhưng không có biếnchứng nhiễm khuẩn Điều này cho thấy chỉ định phẫu thuật bóc u xơ tử cungqua nội soi phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm, trình độ của phẫu thuật viên[37]
Đánh giá biến chứng của phẫu thuật mổ nội soi bóc u xơ tử cung năm
2006 Kuss, Berger và cộng sự đã nghiên cứu 351 bệnh nhân u xơ tử cung cónguyện vọng bảo tồn tử cung được áp dụng phẫu thuật này Kết quả cho thấy
có tổng số 654 u xơ được bóc, kích thước u xơ trung bình 5,3 cm, thời gianphẫu thuật trung bình 113 phút Một bệnh nhân cần truyền máu, tai biến trongphẫu thuật 2,6%, sau phẫu thuật 5,7% Trong số đó 57,1% bệnh nhân có thaisau phẫu thuật và không có trường hợp vỡ tử cung nào [47]
Đến nay, PTNS nói chung và PTNS trong phụ khoa nói riêng ngày càngphát triển với những kỹ thuật thao tác ngày càng phức tạp
Ở Việt Nam, từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuậtngoại, phụ sản và PTNS đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể Nhiều bệnh
Trang 25viện trong cả nước sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêu cầu caocủa người bệnh [48], [49], [33], [16], [31].
* Về ngoại khoa:
Từ tháng 9 năm 1992: Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện thành công caphẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên, đến nay phẫu thuật này đã được triểnkhai rộng rãi trên cả nước
Tại bệnh viện Việt Đức, PTNS bắt đầu triển khai cắt túi mật vào tháng
11 năm 1993, sau đó đã triển khai thêm các phẫu thuật khác như: cắt ruột thừaviêm, cắt u tuyến thượng thận, cắt dây thần kinh X trong loét hành tá tràng,nội soi cắt phân thuỳ phổi, thoát vị cơ hoành, cắt tử cung [48], [10]
* Về phụ khoa:
Từ năm 1993, bệnh viện Phụ sản Từ Dũ - TP HCM đã bắt đầu ứng dụngPTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, lạc nội mạc tửcung, chẩn đoán và can thiệp điều trị vô sinh, như tắc vòi tử cung, ứ nước vòi
tử cung, mở thông tạo loa vòi, bóc tách u xơ tử cung và cắt tử cung hoàn toàn.Đến nay, những phẫu thuật này đã được làm thường quy[50] [51] [33]
Theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005) đã thực hiệnbóc u xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số 88 u xơ Kết quả
là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nào phải mổ lại vì tai biếnchảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%) sau đó tất cảđều ổn định Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường 24 giờ sau mổ
Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau mổ, chỉ có 2,5% bệnh nhân nằm lạiviện hơn 3 ngày [15]
Từ năm 1970, bệnh viện Phụ sản Trung ương đã triển khai NS ổ bụngnhưng chỉ là NS chẩn đoán, những can thiệp không đáng kể [52]
Trang 26Từ năm 1998 đã điều trị buồng trứng đa nang qua phẫu thuật NS bằng kỹthuật cắt góc buồng trứng hoặc khoan nhiều lỗ [53].
Từ năm 1999 đã thực hiện bóc u xơ tử cung qua nội soi Từ tháng 10năm 2004, thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn [52]
Từ tháng 1 năm 2004 thực hiện bóc tách nang buồng trứng trong thai kỳ(tuổi thai 13 - 14 tuần), thực hiện PTNS nối vòi tử cung cho những bệnh nhân
có nguyện vọng sau triệt sản
Từ tháng 12 năm 2004, bắt đầu thực hiện thành công cắt tử cung qua nộisoi [52]
Tại bệnh viện PSHN đã thực hiện phẫu thuật nội soi từ năm 1999 với unang buồng trứng, chửa ngoài tử cung, vô sinh , cắt TCHT qua nội soi vàbóc u xơ tử cung qua nội soi năm 2008
Trang 27CHƯƠNG 14: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
14.1 Đối tượng nghiên cứu.
- Tất cả các trường hợp UXTC đã được phẫu thuật có hồ sơ tại phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện PSHN năm 2008 (01/01/2008 đến
31/12/2008) và năm 2013 (01/012013 đến 31/12/2013)
- Bệnh nhân được chẩn đoán UXTC ngoài thời kỳ thai nghén đã được phẫu thuật bóc UXTC hoặc cắt tử cung
- Có kết quả mô bệnh học là UXTC mà không phối hợp với K cổ TC, hay K niêm mạc TC…
- Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu
14.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.
- Sau mổ giải phẫu bệnh không phải là UXTC
- UXTC + có thai
- Phối hợp với bệnh lý khác:
+ Lạc nội mạc cơ tử cung
+ Qúa sản nội mạc tử cung
+ Ung thư CTC
+ Ung thư buồng trứng…
- Hồ sơ không đầy đủ thông tin cần thiết
14.2 Phương pháp nghiên cứu.
- Là nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu mô tả dựatrên các dữ liệu, hồ sơ bệnh án lưu trữ tại bệnh viện PSHN
Trang 28Thu thập tất cả các hồ sơ của người bệnh được phẫu thuật UXTC tại bệnh viện PSHN trong năm 2008 và 2013.
↓
Lựa chọn những hồ sơ đủ tiêu chuẩn và thu thập thông tin
vào phiếu thu thập số liệu nghiên cứu
↓
Xử lý số liệu
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật UXTC từ 1/1/2008 đến 31/12/2008
và 1/1/2013 đến 31/12/2013 có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩnloại trừ thể hiện trong bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh việnPSHN được đưa vào nghiên cứu
Trang 2914.2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu.
Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu.
Liên tục Dựa vào
bệnh án
1.2 Nghề
nghiệp
-Công nhân viên chức, nông dân, nội trợ, tự do
Danh mục
Dựa vào bệnh án
1.3 Trình độ
học vấn
-Cao đẳng-Đại học-Sau đại học, Trung họcphổ thông, Phổthông cơ sở
Danh mục
Dựa vào bệnh án
1.4 Tiền sử
sẩy thai
-Trước đây bệnh nhân đã
bị sẩy thai(có hoặc không)
Nhị phân Dựa vào
bệnh án
1.5 Tiền sử
rong kinh rong huyết
-Trước đây bệnh nhân đã
bị rong kinh, rong huyết(có hoặc không)
Nhị phân Dựa vào
vô sinh(có hoặc không)
Nhị phân Dựa vào
bệnh án
1.7 Tiền sử -Bệnh nhân đã Nhị phân Dựa vào
Trang 30có phẫu thuật vùng bụng
được phẫu thuật can thiệp vùng bụng(có hoặc không)
Nhị phân Dựa vào
bệnh án
1.2 Khí hư
nhiều
-Trước đây bệnh nhân đã
bị ra nhiều khí hư(có hoặc không)
Nhị phân Dựa vào
Nhị phân Dựa vào
bệnh án
1.4 Rối loạn
tiểu, đại tiện
-Bệnh nhân có
bị rối loạn tiểu,đại tiện(có hoặc không)
Nhị phân Dựa vào
bệnh án
1.5 Đi khám
vì vô sinh hoặc thấy bụng to lên…
-Lý do bệnh nhân đến khám
Danh mục
Dựa vào bệnh án
1.6 Kích
thước u
xơ qua khám
Kích thước u
xơ qua khám
âm đạo hoặc bụng( tính bằng cm)
Liên tục Dựa vào
bệnh án
1.7 Hình
ảnh siêu âm
Vị trí u xơ(mặttrước, mặt sau…)
Nhị phân Dựa vào
bệnh án
Trang 31U xơ dưới thanh mạc hay trong cơ tử cung
< 300,
300-500, > 500 Liên tục
Dựa vàobệnh án
U xơ khi phẫu thuật
Vị trí (eo, mặt trước, mặt sau,trong cơ hay dưới thanh mạc)
Danh mục
Dựa vào bệnh án
Thời gian phẫu thuật(phút)
thương tiêu hoá, khác
Nhị phân Dựa vào
bệnh án
- Xây dựng mẫu phiếu thu thập thông tin phù hợp với các mục tiêunghiên cứu đề ra
- Số liệu thu thập được từ những bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vàonghiên cứu và các sổ sách được lưu trữ tại kho hồ sơ của phòng kếhoạch bệnh viện PSHN
Trang 32CHƯƠNG 16: Phương pháp xử lý số liệu.
- Làm sạch số liệu
- Mã hóa số liệu
- Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học
- Quản lý và xử lý tất cả các số liệu bằng SPSS 16.0 và Microsoft Word
2007 Thống kê mô tả ước tính tỷ lệ, tần số, Test khi bình phươngđược sử dụng để kiểm định khi so sánh giữa các yếu tố nghiên cứu, có
ý nghĩa thống kê khi p< 0,05
- Chọn bệnh án theo đúng tiêu chuẩn
- Mẫu đủ lớn
- Do hạ chế về thời gian và kinh phí thực hiện nghiên cứu nên nghiêncứu này chỉ khu trú tại bệnh viện PSHN trong thời gian cách nhau 5năm(2008 và 2013) Điều này ảnh hưởng đến giá trị ngoại suy củanghiên cứu Đối với các cơ sở sản phụ khoa khác, do ảnh hưởng củanhiều yếu tố khác nhau như nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị tínhpháp lý… mà kết quả nghiên cứu cũng có thể khác hơn
- Nghiên cứu chỉ thu thập thông tin tại bệnh án lưu trữ vì vậy không ảnhhưởng đến sức khoẻ bệnh nhân Việc nghiên cứu đuợc trường Đại học
Y Hà Nội và Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội cho phép tiến hànhnghiên cứu tại bệnh viện
- Đây là một nghiên cứu hồi cứu, mô tả chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơbệnh án và sổ sách lưu trữ chứ không can thiệp trực tiếp vào đối tượng
vì vậy không vi phạm đạo đức nghiên cứu
- Các thông tin thu thập được chỉ sử dụng cho nghiên cứu, không sử dụngvới bất kỳ mục đích nào khác