Nghiên cứu thực nghiệm hệ thống ống tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trên thực nghiệm

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, các chân răng hẹp theo chiều gần xathường có hình thể giải phẫu ống tủy phức tạp, trong đó chân ngoài gần củarăng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một trong nh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nội nha đã có môt bề dày lịch sử Hơn một thế kỷ trôi qua đã cónhiều quan điểm mới trong điều trị, nhưng yếu tố quan trọng vẫn là làm sạch,tạo hình hệ thống ống tủy và trám bít kín ống tủy theo không gian ba chiều[32] [33] Để đạt được kết quả này, các bác sỹ nha khoa cần phải có nhữnghiểu biết sâu sắc về giải phẫu răng, đặc biệt là hình thể giải phẫu ống tủy Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, các chân răng hẹp theo chiều gần xathường có hình thể giải phẫu ống tủy phức tạp, trong đó chân ngoài gần củarăng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một trong những chân răng có hệ thốngống tủy phức tạp nhất Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có ba chân xếp theohình vòng kiềng, đây là một trong những răng có chức năng quan trọng nhất

và cũng là răng phải điều trị nội nha nhiều nhất, đồng thời tỷ lệ thất bại trongđiều trị nội nha lần đầu cũng là cao nhất trong số những răng phía sau[20].Nguyên nhân thường gặp nhất của sự thất bại này là bỏ sót ống tủy ngoàigần thứ hai Do vậy chân ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là đốitượng được nghiên cứu nhiều hơn bất cứ răng nào trong miệng [11]

Năm 1925, Hess và Zurcher đã nhận thấy hình thái ống tủy ở chân ngoàigần rất phức tạp và tỷ lệ có 2 ống tủy là 54% [17].Có nhiều cách khác nhau đểphát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên như:trên thực nghiệm, bằng phương pháp làm răng trong suốt và bơm chất màu đểnghiên cứu về hình thái hệ thống ống tủy chân ngoài gần của răng hàm lớnthứ nhất hàm trên Trong các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ ống tủy ngoài gần thứhai được phát hiện và tạo hình tăng lên đáng kể [35]

Do vậy để khắc phục được nguyên nhân không điều trị ống tủy ngoàigần thứ hai cũng như khẳng định sự có mặt của nó trên lâm sàng chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu thực nghiệm hệ thống ống tủy củarăng hàm lớn thứ nhất hàm trên trên thực nghiệm”.

Với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trên thực nghiệm.

2 Xác định tỷ lệ ống tủy ngoài gần thứ hai răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trên lát cắt tiêu bản mô học.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHLT1HT) có 3 chân: hai chân ngoài(gần ngoài và xa ngoài) và một chân trong Nó là răng lớn nhất có vai trò lớntrong việc nhai nghiền thức ăn và được xem như neo chặn của hàm răng trên Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên còn có điểm đặc biệt nữa là sự hiệndiện của ống tủy thứ 4, ống gần trong Có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫutủy răng HLT1HT cho thấy có sự hiện diện của ống tủy thứ 4 (đặc biệt lànghiên cứu thực nghiệm) Nhưng trên lâm sàng ít khi định vị rõ ràng đượcmiệng ống tủy thứ 4 cũng như việc đo chiều dài một ống tủy riêng biệt với lỗtủy và lỗ chóp riêng biệt [1]

- Chiều dài của các chân răng được trình bày ở bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Chiều dài chân răng của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Tên chân răng

1.1.1 Hình thể ngoài [2], [3]

- Nhìn từ mặt nhai

Hình 1.1 Mặt nhai của Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Đường viền xung quanh thường có hình thoi Mặt nhai có hai thànhphần được phân biệt rõ là Trigon và Talon Trigon ở phía gần, gồm ba múi là:ngoài gần, gần trong và xa ngoài Talon ở phía xa, gồm có một múi duy nhất

là múi xa trong và gờ bên xa

Ba múi lớn xếp thành một mẫu tiêu biểu cho răng hàm lớn hàm trên.Chúng liên kết với nhau thành một hình tam giác mà các gờ múi ngoài là đáy,

gờ bên gần là cạnh của tam giác, gờ chéo băng qua mặt nhai là cạnh xa củatam giác Nếu vẽ các đường thẳng nối các đỉnh múi ngoài gần, xa ngoài vàgần trong ta sẽ được đa số là tam giác cân, đỉnh là đỉnh múi gần trong Phầnnày chính là Trigon Phàn còn lại là của bản nhai là gờ bên xa và múi trong

xa, phần Talon, đây là phần kéo ra phía xa và phía trong từ phần Trigon

Mặt nhai được tạo bởi bốn múi nói trên Kích thước các múi giảm dầntheo thứ tự là gần trong, ngoài gần, xa ngoài, xa trong

Múi gần trong và ngoài gần khá lớn, chiếm khoảng hai phần ba diện tíchmặt nhai Mào gờ bên gần và gờ bên xa là những nhô, giới hạn hai phía gần

và xa của mặt nhai Gờ bên gần dài và lồi hơn Gờ chéo được tạo bởi 2 gờ tamgiác gần trong và xa ngoài có thể được xem như một gờ bên phía xa của phần

tam giác Đây là những mốc giải phẫu quan trọng được ứng dụng khi mở tủy

để điều trị nội nha cho răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

- Nhìn từ phía ngoài: Đường viền phía nhai được tạo bởi hai múi làngoài gần và xa ngoài, chúng được phân cách nhau bởi rãnh ngoài, rãnh nàykết thúc ở khoảng giữa chiều cao thân răng

Hình 1.2 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía má

- Nhìn từ phía trong: Đường viền phía mặt nhai được tạo bởi hai múi,kích thước của chúng không bằng nhau Múi gần trong lớn, lồi nhiều, tươngđối tròn, chiếm ba phần năm kích thước gần xa thân răng Múi xa trong thấp,nhỏ tròn Hai múi trong cách nhau bởi rãnh trong, rãnh này kết thúc ở khoảnggiữa chiều cao thân răng Chân trong thường to và dài nhất

Hình 1.3 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía lưỡi

- Nhìn từ phía gần: Kích thước ngoài trong lớn tối đa ở vùng cổ của thânrăng Đường viền ngoài và đường viền trong hội tụ về phía mặt nhai Kích thướctối thiểu của thân răng là khoảng cách hai đỉnh múi ngoài gần và gần trong Nhưvậy thân răng có dạng hình thang mà đáy lớn ở phía cổ răng Chân răng ngoàigần rộng theo chiều ngoài trong nhưng lại thu hẹp theo chiều gần xa.

Hình 1.4 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía gần

- Nhìn từ phía xa: Toàn bộ đường viền ngoài và chóp chân răng gầnngoài đã tạo thành viền cho chân răng xa ngoài Chân xa ngoài ngắn và hẹphơn, chạy thẳng theo chiều dọc, ít khi ra khỏi giới hạn của đường viền ngoàithân răng

Hình 1.5 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía xa

1.1.2 Hình thể hệ thống ống tủy chân ngoài gần

Năm 1984, Vertucci đề xuất phương pháp phân loại hình thái OT ở chânngoài gần RHL1HT, dựa trên cơ sở phân chia OT theo chiều dọc trong mộtchân răng và số lỗ cuống răng ở vùng chóp Theo Vertucci, HTOT tủy trongchân ngoài gần RHL1HT được phân loại như sau [34]:

Hình 1.6 Phân loại hình thái hệ thống ống tủy chân ngoài gần

theo Vecrtucci

-Loại I: có một OT duy nhất Ký hiệu: Type I (1)

- Loại II: có hai OT khi đi xuống chập lại thành một OT, có một lỗ cuốngrăng ở vùng chóp Ký hiệu: Type II (2-1)

- Loại III: có một OT ở phía trên, khi đi xuống tách thành hai OT, sau đóhai ống này chập lại thành một OT có một lỗ cuống răng vùng chóp Kýhiệu: Type III (1-2-1)

- Loại IV: có hai OT riêng rẽ hoàn toàn, có hai lỗ cuống răng Ký hiệu:Type IV (2)

- Loại V: có một OT, khi đi xuống tách thành hai OT, với hai lỗ cuốngrăng ở vùng chóp Ký hiệu: Type V (1-2).

- Loại VI: có hai OT ở phía trên, khi đi xuống dưới chập thành một OT.Ống tủy này lại tách thành haiOT với hailoox cuống răng ở chóp chanrăng Ký hiệu: Type VI (2-1-2)

- Loại VII: có một ống tủy, khi đi xuống OT này lại tách thành hai OT.Hai OT này chập lại thành một OT, rồi OT này lại tách thành hai, với hai

lỗ cuống răng ở chóp Ký hiệu: TypeVII: (1-2-1-2)

- Loại VIII: có ba OT riêng rẽ từ BT đến chóp chân răng, với ba lỗ cuốngrăng Ký hiệu: Type VIII (3)

Năm 2001, Aung và Alavi [26], bổ xung thêm một số phân loại OT ởchân ngoài gần RHL1HT như sau:

- Type (1-3-1): phía trên chỉ có một OT, khi đi xuống dưới tách thành ba

OT, ba OT này lại chập thành một OT với một lỗ cuống răng ở chóp

- Type (2-1-2-1): phía trên có hai OT, hai OT này chập thành một OT rồilại tách thành hai, hai OT lại chập thành một OT truw khi thoát ra khỏichân răng (có một lỗ cuống răng)

- Type (4-1): có bốn OT, khi đi xuống chập thành một OT trước khi thoát

ra khỏi chân răng (có một lỗ cuống răng)

- Type (3-2): có ba OT ở phía trên, khi đi xuống dưới hai OT chập lạithành một Ot rồi thoát ra chân răng, OT kia đi hết chiều dài chân răng

mà không phân nhánh (có hai lỗ cuống răng)

- Type (2-3): phía trên có hai OT, khi đi xuống dưới một OT tách thànhhai để thoát ra khỏi chân răng, OT kia đi hết chiều dài chân răng màkhông phân nhánh (có ba lỗ cuống răng)

- Type (3-4): có ba OT, khi đi xuống có một OT tách thành hai, hai OTkia đi hết chiều dài chân răng mà không phân nhánh (có ba lỗ cuốngrăng).

- Type (4): có bốn OT đi hết chiều dài chân răng mà không phân nhánh(có bốn lỗ cuống răng)

1.1.3 Một số mốc giải phẫu ứng dụng mở tủycủa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Điểm mở vào BT ở RHL1HT bắt đầu từ cách đỉnh núm ngoài gần 2mm về phía rãnh trung tâm, dùng mũi khoan tròn hoặc mũi Endo access mởvào buồng tủy Khi đã vào được BT thì mở rộng về phía trung tâm và vàophía trong

1-Theo Marmasse, điểm mở tủy tương ứng với hình chiếu của sừng tủy vàtương ứng với sàn tủy [40]

Theo Hess, đường mở có dạng hình thang hẹp hơn sàn tủy Trong trườnghợp không thấy miệng OT thì mở thêm BT về phía gần và mở theo trụ chéogần [17]

Điểm bắt đầu khoang mở tủy thường là đỉnh núm ngoài gần, không vượtqua rãnh ngoài của mặt nhai Hơn nữa phạm vi mở tủy cũng phải thích nghivới hình thể của răng Khi mở như thế sẽ loại bỏ phần lồi phía gần của thànhgần BT và tạo đường vào trực tiếp OT phía gần

Khoang mở tủy nên có hình thoi Khoang này về phía gần không nên điquá rìa gần bên, về phía xa có thể qua vị trí gần của gờ chéo, nhưng khôngđược vượt qua rìa chéo Thành ngoài song song với đường nối từ miệngOTNG1 đến miệng OT xa mà không mở song song với mặt ngoài của răng[32][34]

1.1.4 Các phương pháp nghiên cứu ống tủy ngoài gần thứ hai

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có ống tủy thứ hai ở chân ngoài gần, lầnđầu tiên được mô tả năm 1925 [17] và được xác nhận lại vào năm 1927 [38].Nhưng vấn đề này chưa được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm Cho đến khiWeine nhận thấy được nguyên nhân chủ yếu gây thất bại khi điều trị nội nhaRHL1HT là không điều trị ống tủy ngoài gần thứ hai (OTNG2) mới thật sựthu hút sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới như Kullid [22],Blaine [8]

1.1.4.1 Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng:

Các răng sau khi nhổ được ngâm trong dung dịch Thymol 1% trong 1tuần trước khi tiến hành nghiên cứu Sau đó các răng được gắn lên mô hìnhmiệng, phát hiện và tạo hình ống tủy dưới mắt thường Còn lại dùng kínhphóng đại để phát hiện và tạo hình

Năm 2007, Leena và cộng sự nghiên cứu trên 100 RHL1HT được nhổ,tất cả các răng được loại bỏ ngà thứ phát bằng đầu siêu âm 56,7% được pháthiện có OTNG2 bằng mắt thường, 62,9% phát hiện được OTNG2 bằng kínhlúp phóng đại 3,5 lần Sau khi làm sạch khử khoáng thì có 77,32% các răngđược phát hiện có OTNG2 và khi có thêm sự hỗ trợ soi bằng kính lúp thì tỷ lệrăng có OTNG2 lên tới 82,7% [23]

1.1.4.2 Nghiên cứu invitro

Nhuộm màu và làm răng trong suốt: Có nhiều tác giả áp dụng phươngpháp bơm chất màu và làm răng trong suốt để nghiên cứu về hình thể HTOTrăng hàm lớn hàm trên

Năm 2001, Aung làm sạch, loại bỏ ngà bằng siêu âm với 90 RHL1HT vàsoi dưới kính lúp phóng đại ba lần, sau đó được khử khoáng và nhuộm để xácđịnh hình thái OT Kết quả 100% các răng có ba chân riêng rẽ và tỷ lệ cácrăng với chân ngoài gần có hai OT là 68% [28].

Năm 2006, Gao sử dụng kỹ thuật làm trong, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc

và cắt chân soi bằng kính hiển vi trên 216 răng đã nhổ: có 81,48% các răng đãđược làm trong bằng khử khoáng, 77,7% các răng đã được cắt lớp vi tính;88,89% các răng được cắt lát mô học phát hiện có OTNG2 Nghiên cứu nàycho thấy việc phát hiện OTNG2 bằng cắt lát mô học có tỷ lệ cao nhất [24] Tỷ

lệ phát hiện bằng khử khoáng cũng tương đương với Ameen là 82,7% khi soibằng kính lúp [7]

1.1.4.3 Nghiên cứu hình ảnh

- Nghiên cứu X-quang rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng Kết quả nghiêncứu X-quang giúp cho các nhà lâm sàng biết cách phát hiện và tạo hìnhOTNG2 do nhận biết được chiều hướng OTNG2

Weine và cộng sự sau khi cắt bỏ chân trong và chân xa, chụp X-quangchân ngoài gần theo hai hướng ngoài trong và gần xa Hình ảnh OTNG2 trênphim X-quang chụp theo hướng ngoài trong thường rất nhỏ và chập vớiOTNG1 nên khó phát hiện Nhưng chụp theo hướng gần xa thì thấy đườngkính OTNG2 lớn hơn gấp ba lần so với chụp phim theo hướng ngoài trongnên dễ phát hiện hơn Weine đề nghị nên chụp thêm một phim X-quang từphía xa với góc độ nghiêng là 15 độ để phát hiện OTNG2 trên lâm sàng [35]

- Khoa nội nha, trường đại học nha khoa Tsurumi Nhật Bản, đã nghiêncứu trên 86 răng hàm lớn thứ nhất hàm trên bởi 10 nha sỹ bằng cách sử dụngchụp cắt lớp vi tính có tập trung tính toán (Micro CT), chụp X quang kỹ thuật

số nha khoa kính lúp và mắt thường Kết quả cho thấy chụp cắt lớp vi tính cótập trung tính toán, kết quả cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán hìnhảnh khác [18].

Hình 1.7 a) OTNG2 (mũi tên) trong hình ảnh điển hình với chụp cắt lớp

X-ray tính toán cho nha khoa (nha khoa CT); (b) OTNG2 (mũi tên) trong hình ảnh điển hình của kỹ thuật số chụp X quang nha khoa OTNG2 đã không được xác nhận trên hình ảnh của chup ảnh hướng từ miệng, vòm miệng; (c)

OTNG2 (mũi tên) trong hình ảnh của sàn buồng tủy

* Nghiên cứu thiết đồ cắt ngang chân ngoài gần

Cắt ngang chân răng ngoài gần và quan sát dưới kính hiển vi Nhiều tácgiả dùng kết quả của phương pháp này như là chuẩn vàng để so sánh với kếtquả phát hiện, tạo hình OTNG2 và xác định số răng thật sự có OTNG2 trongmẫu nghiên cứu

- Năm 1969, Weine cắt dọc 208 chân ngoài gần RHL1HT, ghi nhận được

tỷ lệ các răng có OTNG2 là 51% [36]

- Năm 2007, Shue và cộng sự nghiên cứu trên các tiêu bản cắt 30 răng ởphầng ba cuống và phần ba giữa chân ngoài gần OTNG2 được xác định bằngmắt thường, soi dưới kính hiển vi và nhuộm cho thấy tỷ lệ các răng có hai OT

là 60% ở phần ba cuống và 73,3% ở phần ba giữa Nếu chỉ dùng mắt thường

thì tỷ lệ là 70%, chỉ soi dưới kính hiển vi thì tỷ lệ phát hiện là 80%, chỉnhuộm là 83,8% và nhuộm sau đó soi là 90% [30].

1.1.4.4 Nghiên cứu dùng kính phóng đại

Nghiên cứu dùng kính phóng đại để phát hiện OTNG2 thường được cáctác giả áp dụng một trong ba cách sau:

Cách 1: Răng sau nhổ được lưu trữ trong nước cất, mở đường và buồng

tủy rồi dùng kính hiển vi phát hiện và tạo hình OTNG2

Cách 2: Cắt bỏ thân răng ngay phía trên sàn tủy rồi dùng kính hiển vi

phát hiện và tạo hình OTNG2, hoặc dùng kính hiển vi điện tử quét kiểm trasàn tủy để phát hiện miệng OTNG2

Cách 3: Mở đường vào buồng tủy, phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới mắt

thường, nếu không thấy tiếp tục tìm và tạo hình dưới kính lúp hay kính hiển.Năm 1994, Fogel và cộng sự nghiên cứu trên 208 răng có sử dụng kínhphóng đại có 148 răng (71,2%) chân ngoài gần có hai OT trong đó 66 răng(31,7%) có hai lỗ cuống riêng biệt (Weine loại III), 82 răng (39,4%) có chung

lỗ cuống (Weine II) và 60 răng (28,9%) chỉ có một OT được xác định [13].Theo nghiên cứu của Lynne và cộng sự năm 2002, trong 39 răng đã đượcnhổ có 29 răng (51,28%) được phát hiện có OTNG2 bằng mắt thường, sau khidùng kính hiển vi phẫu thuật đã phát hiện thêm 12 răng (82%), 3 răng nữađược xác định bằng cắt lát và nhuộm tổng cộng có 35 răng (89,74%) [25]

Do vậy rất rõ để nhận thấy rằng: Tỷ lệ OT được phát hiện trong cácnghiên cứu không dùng kính phóng đại thường thấp vì khả năng quan sátđược miệng OTNG2 bằng mắt thường rất hạn chế Sử dụng các phương tiệnphóng đại như kính hiển vi điện tử làm tăng khả năng phát hiện, tạo hình

OTNG2, đặc biệt khi dùng kính hiển vi có độ phóng đại từ 4-60 lần cùng vớinguồn ánh sáng mạnh gấp 2-3 lần so với ánh sáng của đèn phẫu thuật [12],[21], [24], [30]

1.1.4.5 Nghiên cứu lâm sàng

* Nghiên cứu hồi cứu: Dựa vào sự ghi nhận trên bệnh án điều trị tủy, phim

X-quang trước và sau điều trị của RHL1HT đã được thực hiện điều trị nội nhatrước đây để xác định OTNG2 [32]

*Nghiên cứu tiến cứu: Trong quá trình điều trị, ghi nhận tỷ lệ các răng có

OTNG2 được phát hiện trên lâm sàng [15], [21]

Năm 2002, Buhrley và cộng sự nghiên cứu trên 269 RHL1HT trên lâmsàng cho kết quả: tỷ lệ phát hiện OTNG2 là 71,1% với kính hiển vi, 62,5%với kính lúp nha khoa, 17,2% bằng mắt thường Có 86,6% số OT xác định cóthể tạo hình được [10]

Năm 2005, Wolcott nhận thấy tỷ lệ OTNG2 ở RHL1HT được phát hiện,tạo hình trong lần điều trị tủy lại là 66% cao hơn có ý nghĩa so với lần điều trịđầu là 57,9% Ông đưa ra kết luận điều trị tủy RHL1HT sẽ thất bại nều khôngphát hiện và điều trị được OTNG2 [37]

1.1.5 Vị trí miệng ống tủy ngoài gần thứ hai

Năm 2001, Gorduysus [16] mô tả vị trí miệng OTNG2 bằng cách thựchiện các bước như sau:

1 Mở rộng đường vào OT

2 Chụp hình sàn tủy qua kính hiển vi phẫu thuật với độ phóng đại 6,4 lần

Hình 1.8 Chụp hình sàn tủy qua kính hiển vi

3 Hình ảnh sau đó được chiếu lên màn hình lớn

Hình 1.9 Vị trí miệng ống tủy

4 Vẽ đường thẳng nối miệng ống tủy ngoài gần 1 (OTNG1) với miệng OTtrong, vẽ đường thẳng từ miệng OTNG2 vuông góc với đường thẳng từOTNG1 với OT trong

Đo ba khoảng cách: khoảng cách khẩu cái(khoảng cách từ ống ngoài gần

1 đến đường nối ống ngoài gần 2 dọc theo đường thẳng từ ống ngoài gần 1đến OT trong), Khoảng cách gần (khoảng cách từ ống ngoài gần 2 vuông gócvới đường nối từ ống ngoài gần 1 và OT trong) và khoanh Như vậy miệngOTNG2 thường nằm về phía gần so với đường thăng nối miệng OTNG1 và

OT trong, cách miệng OTNG1 từ 0,5-2mm hướng về phía trong

1.1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới về Khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy ngoài gần thứ hai với kính hiển vi.

Kính hiển vi với độ phóng đại và khả năng tập trung chiếu sáng cao cho

thấy những hình ảnh rất nhỏ mà mắt thường không thể thấy được.

Yoshioka so sánh khả năng phát hiện miệng OT bằng mắt thường, bằngkính lúp và bằng kính hiển vi cho 51 RHL1HT đã nhổ Kết quả cho thấy khảnăng phát hiện miệng OT bằng kính hiển vi là cao hơn so với kính lúp và mắtthường Khả năng phát hiện miệng OTNG2 ở RHL1Ht khi dùng mắt thường,kính lúp, kính hiển vi lần lượt là: 49%, 57% và 82% [38].

Năm 2003, Zang và cộng sự kết luận, OTNG2 RHL1HT có thể phát hiệnđược 67,3% các trường hợp và tạo hình được 52,2% các trường hợp Như vậyKính hiển vi làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 [39]

Kết quả nghiên cứu của Brhley cho thấy tỷ lệ các răng có OTNG2 đượcphát hiện bằng mắt thường là 18,2%: bằng kính lúp là 55,% và bằng kính hiển

vi là 57,4% Tỷ lệ phát hiện OTNG2 khi không dùng kính phóng đại ít hơn có

ý nghĩa so với dùng kính phóng đại Tỷ lệ tạo hình được OTNG2 ở RHL1HTkhi dùng mắt thường, kính lúp và kính hiển vi là: 17,2%; 60,4%; 69,5% KHảnăng tạo hình OTNG2 trong nghiên cứu này là 86,6% Tác giả kết luận, dùngkính lúp hay kính hiển vi là một yếu tố quan trọng giúp phát hiện và tạo hìnhthành công OTNG2 [10]

Nhìn chung, các nghiên cứu đều xác nhận khả năng phát hiện miệngOTNG2 cao hơn khả năng tạo hình Khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 dướikính phóng đại đặc biệt là kính hiển vi điện tử cao hơn so với mắt thường

1.1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy ngoài gần thứ hai

Đa số các tác giả đều công nhận việc phát hiện miệng và tạo hìnhOTNG2 là khó khăn do mùn ngà làm bít miệng OT, hiện tượng vôi hóa và sỏitủy [33] Sử dụng phương tiện phóng đại như kính lúp nha khoa, kính hiển vi

phẫu thuật, nguồn ánh sáng mạnh làm tăng khả năng phát hiện và tạo hìnhOTNG2 [10] [19] [29] [39].

Sự biến động về số lượng miệng ống tủy hoặc hình thái ống tủy, đặc biệt

là hệ thống ống tủy trong răng là một thách thức để chẩn đoán và điều trị nộinha thành công Sự biến động về ống tủy đôi khi không phải là một qui luật,

nó vẫn xảy ra, nếu không kiểm soát được, nha sỹ sẽ phải đối mặt với sự thấtbại trong điều trị nội nha là những cơn đau và sự phàn nàn của bệnh nhân Dovậy việc đầu tiên trong việc kiểm soát được hệ thống ống tủy là phải phát hiệnđược đầy đủ miệng ống tủy X quang và đặc biệt là phương tiện phóng đạinhư kính hiển vi là một công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trịnhững trường hợp phức tạp như vây [27]

Hình 1.10 Hình ảnh OT thứ 4 và thứ 5 được phát hiện qua kính hiển vi 1.1.8 Tiêu chuẩn xác định miệng ống tủy và ống tủy ngoài gần thứ hai

Nguyên nhân làm cho tỷ lệ phát hiện và tạo hình OTNG2 khác nhau giữacác nghiên cứu là do tiêu chuẩn xác định miệng OTNG khác nhau Phần lớncác nghiên cứu đều không đưa ra tiêu chuẩn để xác định miệng OT, hoặckhông phân biệt giữa việc phát hiện miệng OT và tạo hình OT mà chỉ đề cậpchung là điều trị OTNG2 [10] [21][33] [39]

Năm 2002, Yoshioka đưa ra tiêu chuẩn xác định miệng OT là khi đưathám trâm nội nha vào trong miệng OT mà tự nó đúng vững [38]

Theo Sempira, Hartwell và Wolcott thì tiêu chuẩn về xác định miệng

OT là giữa miệng OTNG1 và OTNG2 phải còn vách ngà sau khi tạo hình[29], [37]

Tiêu chuẩn để xác định OTNG2 theo Sempira, Hartwell là OT có thểtạo hình, trám bít đến chóp hoặc cách chóp nhỏ hơn 4mm [29]

Năm 2002, Wolcott xác định OTNG2 khi có thể tạo hình đến chóp rănghoặc tạo hình đến vị trí mà OTNG2 kết hợp với OTNG1, vị trí này phải cáchchóp không quá 5mm [37]

Năm 2006, Guttman xác định miệng OT khi thám trâm nội nha đi vàotrong và bị mút lại [16]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện trên 55 răng hàm lớn thứ nhất hàm trên đãđược nhổ khỏi cung hàm với các tiêu chuẩn sau:

- Răng được nhổ từ các bệnh nhân người Việt Nam tại các cơ sở điều trịnha khoa

- Các răng được các bác sỹ nhận diện răng hàm lớn thứ nhất hàm trênngay từ lúc nhổ

- Thân răng còn nguyên vẹn hoặc có thể có lỗ sâu, hoặc miếng hàn nhỏchưa có điều trị tủy

- Chân răng và cuống răng đã đóng kín và còn nguyên vẹn

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Răng bị vỡ lớn tổn thương sàn không còn nguyên đẻ có thể tìm thấymiệng ống tủy

- Răng chưa đóng kín cuống

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngangqua mô phỏng lâm sàng và invitro kết hợp với thử nghiệm lâm sàng mởkhông đối chứng

Cỡ mẫu nghiên cứu:

Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả

* Cỡ mẫu: Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức mô tả tiến cứu can

thiệp lâm sàng:

Trong đó:

N : cỡ mẫu nghiên cứu

1,96)

P : tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất

hàm trên là 71% [16]

d : độ chính xác mong muốn (10%)

Thay vào công thức tính được n = 50 răng

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

* Nghiên cứu tìm ống tủy ngoài gần thứ hai trên răng đã nhổ

- Chọn 55 răng ngẫu nhiên và đánh số thứ tự từ 1-55 Các răng được gắnvào cung răng, sau đó gắng cung răng vào mô hình trong miệng Điều kiệnánh sáng và tư thế thực hiện mở tủy, phát hiện và tạo hình ống tủy tương tựtrong điều trị lâm sàng

- Mở tủy: Dùng mũi khoan nội nha- access đi vào buồng tủy, hướngthẳng về sừng tủy trong Mở rộng hình thể ngoài đường vào buồng tủy ở mặtnhai có dạng hình thoi Dùng EndoZ để loại bỏ hoàn toàn trần buồng tủy Sànbuồng tủy phải được tôn trọng tuyệt đối

- Phát hiện và tạo hình OTNG2 được thực hiện qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: Dùng thám trâm nội nha và mắt thường phát hiện miệngOTNG2.

+ Giai đoạn 2: Những răng không phát hiện được OTNG2 ở giai đoạn 1

sẽ chuyển sang thực hiện dưới kính lúp độ phóng đại 2,5 đến 3 lần

+ Giai đoạn 3: Những răng ở gia đoạn 2 không phát hiện được sẽ dùngmũi khaon đầu tròn cổ dài tốc độ chậm, hoặc đầu siêu âm tạo một rãnh dàikhoảng 3mm từ miệng OTNG1 hướng đến miệng OT trong Rãnh này cóchiều sâu khoảng 3mm Sau đó dùng thám trâm nội nha chọc thăm dò rãnh đểphát hiện miệng OTNG2

- Lấy răng ra khỏi cung răng: Dùng đĩa kim cương cắt bỏ chân xa vàchân trong Đặt trâm H vào OTNG1 và trâm K vào OTNG2 tới khi trâm lộ ra

ở chóp răng thì dừng lại (phát hiện bằng kính lúp), đánh dấu điểm dừngcuartraam trên mặt răng bằng vòng cao su chặn nút rồi chụp xquang theo 2hướng trong ngoài và gần xa

- Xác định chiều dài của OTNG1 và OTNG2 Chiều dài làm việc đượcqui ước là từ đầu cây trâm đến đầu nút cao su chặn, trừ 0,5mm

- Tạo hình ống tủy bằng trâm Protaper

 Tiêu chuẩn xác định miệng ống tủy ngoài gần hai (Theo Guttman2006) 58

- Thám trâm nội nha đi vào trong miệng OT và bị mút lại khi rút thámtrâm ra

- Hai miệng OTNG1 và OTNG2 tách biệt nhau (có vách ở giữa)

 Tiêu chuẩn xác định ống tủy được tạo hình

 OT đưa được trâm K 8, 10,15 vào đến chóp hoặc đến vị trí mà OTNG2kết hợp với OTNG1, vị trí này phải cách chóp không quá 4mm (TheoGuttman 2006) 58.

Phương pháp phân loại OT theo Weine, được quan sát trên phimXquang kỹ thuật số:

- Loại I: Có một OT duy nhất ở chân ngoài gần

- Loại II: Có hai miệng OT riêng biệt ở sàn tủy, giữa hai trâm nội nha cóphần cản quang của ngà chân răng ở hai phần ba trên Hai trâm nội nha kếthợp với nhau ở một phần ba chóp chân răng và cùng ra khỏi chân răng ở một

lỗ cuống răng

- Loại III: Có hai miệng OT riêng biệt ở sàn tủy, giữa hai trâm nội nha cóphần cản quang của ngà chân răng từ miệng OT đến lỗ cuống răng Hai trâmnội nha ra khỏi chân răng ở hai lỗ cuống răng riêng biệt

- Loại IV: Có một miệng OT ở sàn tủy, sau đó trâm nội nha tách rời nhauđến hai lỗ cuống răng riêng biệt Có phần cản quang của ngà răng giữa haitrâm nội nha khi chúng tách rời nhau

 Mô tả vị trí miệng OTNG2

- Vị trí miệng OTNG2 được mô tả theo hai điểm tham chiếu so với đoạnthẳng nối miệng OTNG1 và miệng OT trong Ghi nhận vị trí miệng OTNG2nằm trên hoặc phía xa, hoặc gần đoạn thẳng nối giữa OTNG1 và OT trong