NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

PHAN THỊ THU HẰNGNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

PHAN THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

Trờng đại học y hà Nội

PHAN THỊ THU HẰNG

NGHIấN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHẫN TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ACOG : Hội sản phụ khoa Hoa kỳ

(American College of Obstetricians andGynecologists)

ADA : Hội đái tháo đờng Hoa kỳ (American DiabetesAssociation)

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CI : Khoảng tin cậy (Confidance Interval)

ĐTĐ : Đái tháo đờng

ĐTĐTN : Đái tháo đờng thai nghén

HbA1C : Glycated hemoglobin phân nhóm A1C

IADPSG : Hiệp hội đỏi thỏo đường và thai sản quốc tế

(The International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Group)

MLT : Mổ lấy thai

NDDG : Uỷ ban dữ liệu đái tháo đờng quốc gia Hoa kỳ (The National Diabetes Data Group)

NPTĐH : Nghiệm pháp tăng đờng huyết

OR : Tỷ suất chênh (Odds Ratio)

TSSK : TiÒn sö s¶n khoa

WHO : Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (World Health Organization)

552 triệu người mắc ĐTĐ và 398 triệu người tiền ĐTĐ Việt Nam cũng lànước đang phát triển không nằm ngoài quy luật trên Theo điều tra của Bộ y

tế, năm 2002 cả nước chỉ có khoảng 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, năm 2013

tỷ lệ tăng gấp đôi so với năm 2002 là 5,7% và có chiều hướng gia tăng gấpđôi nữa vào năm 2030

Đái tháo đường thai nghén nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gâynhiều tai biến cho mẹ và thai nhi bao gồm sảy thai, thai chết lưu, tiền sản giật,

tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó Thời kỳ sơsinh có nguy cơ bị hạ glucose máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu và vàng da;khi trẻ đến tuổi dậy thì dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp glucose máu và đáitháo đường Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháođường type II thực sự sau này , , ,

Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ IV về đái tháo đườngthai nghén (ĐTĐTN) tại Mỹ, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTN lànhững người thừa cân, béo phì trước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con

to, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ 1 Những phụ nữ có nguy cơ cao bịĐTĐTN rất cần được sàng lọc và chẩn đoán ngay từ lần khám thai đầu tiên;bởi vì những thai phụ có yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTN cao và xuất hiệnsớm hơn so với thai phụ bình thường Trên thế giới đã có rất nhiều công

trình nghiên cứu về ĐTĐTN và nhờ đó các thai phụ có nguy cơ cao đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời tránh được những tai biến

Tại Việt Nam, những năm gần đây ĐTĐTN cũng bắt đầu được các tácgiả quan tâm Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu xácđịnh tỷ lệ ĐTĐTN tại bệnh viện Phụ - Sản Hà Nội là 3,6% Năm 2002 - 2004nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự tại 2 bệnh viện Phụ - Sản trung ương

và Phụ Sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,7% Gần đây, tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Thị Lệ Thu, tỷ lệ ĐTĐTN là 5,97%theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA năm 2007

-Việc chẩn đoán ĐTĐTN rất quan trọng nhưng chưa có tiêu chuẩnthống nhất trên thế giới Tháng 3 năm 2010, hiệp hội đái tháo đường và thaisản quốc tế (IADPSG) đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới về chẩn đoánĐTĐTN mà hiệp hội hi vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thế giới Năm 2011, ADA đã đưa ra tiêu chuẩn mới để khẳng định lại các tiêu chuẩncủa IADPSG (2010) về thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose Để tìm

hiểu thêm về vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí đối với thai phụ đái tháo đường thai nghén tại khoa Phụ - Sản bệnh viện Bạch Mai" với 2 mục

tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các thai phụ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015- 3/2016.

2 Nhận xét về xử trí sản khoa đối với thai phụ đái tháo đường thai

kỳ và một số biến chứng sơ sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặctrưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạnchuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinhhọc của insulin và/hoặc tiết insulin

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose

ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúcmang thai Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điềuchỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin và cho dù sau đẻ có còn tồn tạiĐTĐ hay không , , Đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạndung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồngthời với quá trình mang thai

1.2 TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.2.1 Tình hình ĐTĐTK trên thế giới

Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi khác nhau tùy theo quốc gia, vùng, theo chủng tộc và tùy theo áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào Tỷ lệ daođộng từ 1% - 14%

Trong đó, tỉ lệ đái tháo đường cao nhất phải kể đến Mỹ Từ những năm

1980, đái tháo đường thai kì đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong xãhội Mỹ Hiện nay, con số phụ nữ mang thai mắc bệnh đái tháo đường vẫn ởmức cao, chiếm 18.5%

Bảng 1.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của một số quốc gia trên thế giới

1.2.2 Tình hình ĐTĐTK tại Việt Nam

Chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ, tuy nhiên qua một số nghiên cứu tại Thành phố Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ không hề thấp và

có chiều hướng tăng , , ,

Bảng 1.3 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua các nghiên cứu trong nước

Nguyễn Thị Lệ Thu 2010 Khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai 5.97

Như vậy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ càng ngày càng gia tăng về sốlượng người mắc phải qua các thời kì So với các nghiên cứu ở hai thành phốlớn là Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cách đây gần 10 năm thì tỷ lệ đáitháo đường thai kỳ theo ước tính đã tăng gấp đôi

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hoàglucose máu do tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK có thể xảy ra khi tìnhtrạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sựthiếu hụt tương đối

Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type IIbao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin

1.3.1 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai

Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai vàphần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chứcnăng tế bào beta của tụy Nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm vớiinsulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa

vào giữa thời kỳ mang thai Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng khánginsulin, đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càngphát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp của hai yếu tố trên làmcho thai phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kỳ Nồng độ củaprogesteron, estrogen, hPL, do rau thai tiết ra tăng song song với đường congphát triển thai Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rauthai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạoceton ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi màrau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin

Hình 1.1 Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai

1.3.1.1 Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin

Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạtđộng của insulin lại khác nhau Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ vớiinsulin trong khi progesteron thì lại đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạycảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà cho nhau , Nếu người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăng nồng độ ceton,tăng triglycerid và tăng acid béo tự do mà không làm thay đổi nồng độglucose máu

1.3.1.2 Vai trò của Cortisol với sự kháng insulin

Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độcortisol tăng gấp 3 lần so với người không mang thai Rizza và cộng sự sửdụng kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều caocortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảmnhạy cảm insulin

1.3.1.3 Vai trò của prolactin với sự kháng Insulin

Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7 - 8 lần Skoubythăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và tình trạng dung nạp glucose

ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làm nghiệm

pháp dung nạp glucose máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén và sau đẻ Kết

quả nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau của giai đoạn mang thai, nồng độglucose máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ý nghĩa so vớinhóm chứng, còn sau khi uống glucose thì đáp ứng tiết insulin ở nhómĐTĐTK lại giảm hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng Sự khác nhau

về chuyển hóa glucose ở 2 nhóm càng rõ rệt hơn ở giai đoạn ngay sau đẻ,trong khi đó nồng độ prolactin ở cùng thời điểm của 2 nhóm hoàn toàn không

có sự khác nhau Nồng độ prolactin cũng không bị rối loạn trong thời gian

làm nghiệm pháp dung nạp glucose Tác giả đi đến kết luận không có mối liên

quan giữa tình trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin Như vậyprolactin không giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK

1.3.1.4 Vai trò của Human Placental Lactogen với sự kháng Insulin

Lactogen có cấu trúc hoá học và chức năng miễn dịch giống như GH.Nồng độ hPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của GH.Ngoài tác dụng đồng hoá protein và ly giải lipid, hPL còn có tác dụng lêntuyến vú và hoàng thể Dùng một liều duy nhất có thể gây trình trạng rối loạndung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ

1.3.2 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng Glucose máu lên sự phát triển của thai nhi

Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần Thai kỳ được chiathành 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng

- Ba tháng đầu thai kỳ: sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ

có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh Tăngglucose máu nặng gây ra dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ.Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tậtbẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ Vì vậy cần kiểm tra glucose máucho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiêntrong giai đoạn này

- Ba tháng giữa thai kỳ: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành Đây

là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hìnhthành Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều

có thể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột Qua quan sát trên,người ta thấy rằng: số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quannhau cho nên tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ

- Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã đuợc hìnhthành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển Lúc này thai bắtđầu tăng cân và lớn nhanh Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây

các dị tật bẩm sinh cho thai nhi nhưng lại gây thai to Vì tăng glucose máu mẹlàm glucose máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm pháttriển nhanh các tế bào mỡ, cơ ,

1.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI ĐTĐTK

Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung,giống ĐTĐ type II Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ởngười nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai Vì vậy theo khuyến cáocủa Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ IV về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998thì các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK ,

1.4.1 Thừa cân, béo phì

Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin (phát hiệnqua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn), dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ Ngườibéo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80 - 90% người bị ĐTĐ có béo phì ởHoa Kỳ Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữbéo phì cao ,

Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái BìnhDương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [32] TạVăn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK giữahai nhóm BMI < 23 và BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

< 0,005

1.4.2 Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất

là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50-60% so vớinhóm không có tiền sử gia đình , Theo Wagaarachchi năm 2001 thấy tỷ lệmắc ĐTĐTK của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2% trong khi nhóm không

có tiền sử là 3,9%

1.4.3 Tiền sử đẻ con trên 4000 gram

Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơĐTĐTK cho lần mang thai sau Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự đã nghiên cứu

196 thai phụ có một trường hợp đẻ con > 4000g được chẩn đoán ĐTĐTK Kháiniệm thai to ≥ 4000g là tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coitrẻ sơ sinh ≥ 3500g là thai to

1.4.4 Tiền sử bất thường dung nạp Glucose

Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Đa số người có tiền sử RLDNGthì khi có thai đều bị ĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiệnĐTĐTK từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose

1.4.5 Đường niệu dương tính

Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK Tuy nhiên, có khoảng 10-15%phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK Đây có thể

là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp Theo Welsh nghiêncứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thì có 61,4% được chẩn đoánĐTĐTK Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự năm 2001 ở 196thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được chẩn đoánĐTĐTK

1.4.6 Tuổi mang thai

Theo Hiệp hội sản khoa Hoa Kỳ thì người mẹ có thai ở tuổi ≥ 25 được coi

là yếu tố nguy cơ trung bình ĐTĐTK Tuổi càng cao thì nguy cơ càng tăng,theo một số tác giả thì tuổi trên 35 là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là3,1%

1.4.7 Tiền sử sản khoa bất thường

Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếpkhông rõ nguyên nhân Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTKvừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK

Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về ĐTĐTK tại Bỉ cũng khuyến cáo sànglọc cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụkhác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ

1.5 HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK

1.5.1 Hậu quả đối với người mẹ

1.5.1.1 Hậu quả trước mắt: Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản

khoa cao hơn các thai phụ bình thường

là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ

- Tiền sản giật và sản giật

Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụthường Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,phù Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysis, ElevatedLiver enzyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng mengan, số lượng tiểu cầu thấp

- Sảy thai và thai lưu

Người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểmsoát không tốt ở 3 tháng đầu Ngược lại các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếpkhông rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu

Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so vớinhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy rađột ngột Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuốicủa thai kỳ

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu Nghiên cứu của Farooqcho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệuchỉ còn 6%

Người ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy cơnhiễm khuẩn tiết niệu Nếu không được điều trị sẽ dễ dàng dẫn tới viêm đài

bể thận cấp, từ đó gây ra rất nhiều các tai biến khác như nhiễm toan ceton, đẻnon, nhiễm khuẩn ối

- Đẻ non

Người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không bị đái tháođường Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% trong khi ở quần thể thườngchỉ là 9,7%

- Đa ối

Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường Tỷ lệ đa ối ở cácthai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK Trongnghiên cứu của Farooq và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTKchiếm tỷ lệ 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTK

1.5.1.2 Hậu quả lâu dài

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắcĐTĐ type II Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bịĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm

Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần

có thai sau đó Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ nếu không cóchế độ ăn và tập luyện thích hợp

1.5.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

- Thai to

Với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ khó và có cácsang chấn tổn thương sau đẻ như: liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xươngđòn Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ Tỷ lệ mổ đẻ ở các thai phụĐTĐTK khá cao 47%

- Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ

Khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giaiđoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăng

sản xuất insulin Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thaingừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao Insulin caolàm cho các mô bắt giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưasản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu Thời gian hạ glucose máukéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh Vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho cácthai phụ ĐTĐTK trong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được taibiến này Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơsinh trong 3 ngày đầu sau đẻ , , ,

- Hạ canxi máu sơ sinh

Tỷ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ đẻ non hoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐ caohơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ Trong 3 ngày đầu tỷ lệ hạ canxi có thể đạt tới50% nếu kiểm soát glucose máu của mẹ không tốt Hạ canxi máu trẻ sơ sinhcàng nặng nếu glucose máu mẹ càng cao

- Đa hồng cầu

Hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65% vào 6 giờ sau sinh

Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu Đa hồng cầu cầnđược chăm sóc cẩn thận vì gây cô đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạglucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch

- Tăng Bilirubin máu

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh

Trước đây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiênlượng rất nặng Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị chocác bà mẹ ĐTĐTK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm

từ 31% xuống còn 3% Do vậy có thể nói đây là biến chứng có thể dự phòngđược nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh

Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong chu sinh của các trẻ sinh ra từcác thai phụ ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐ Nguyên nhân tửvong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ Nhiều tác giả cho rằng có thểtăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễmtoan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy

- Lâu dài: Sau 10- 20 năm sau:

Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em

Tăng nguy cơ ĐTĐ type II

1.6 SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

1.6.1 Quy trình sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTN

Quy trình sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTN bao gồm nhiều bước dưới đây

và tại mỗi bước phải cân nhắc giữa các lựa chọn khác nhau:

Thời điểm sàng lọc:

Khi thai phụ đến khám thai lần đầu tại cơ sở sản khoa, cần xác định xemthai phụ này phải làm sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTN ngay hay hẹn đến 24-28tuần tuổi thai mới tiến hành Hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTN khuyếncáo lựa chọn các yếu tố nguy cơ

- Thai phụ có yếu tố nguy cơ cao: Làm sàng lọc ngay lần khám thai đầutiên, nếu âm tính, cho làm lại ở tuổi thai 24-28 tuần

- Thai phụ có yếu tố nguy cơ trung bình: Cho làm sàng lọc vào tuổi thai24-28 tuần

- Thai phụ cú yếu tố nguy cơ thấp: Khụng cần sàng lọc ĐTĐTN trongtoàn bộ thai kỳ.

1.6.2 Tiờu chuẩn chẩn đoỏn ĐTĐTN

Cú rất nhiều cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn khỏc nhau Cho đến nay, chưa cúmột tiờu chuẩn duy nhất nào được chấp nhận trong sàng lọc và chẩn đoỏnĐTĐTN

Thỏng 3 năm 2010, IADPSG đó chớnh thức đưa ra khuyến cỏo mới vềchẩn đoỏn ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng cú thể coi là chuẩn mực cho toàn thếgiới

Năm 2011, ADA đưa ra tiờu chuẩn mới thống nhất cỏc tiờu chuẩn củaIADPSG về chẩn đoỏn ĐTĐTN Khuyến nghị mới của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

2011 về thực hiện xột nghiệm dung nạp Glucose: Bệnh nhõn được nhịn đúi vàlấy mỏu đo glucose huyết tương Sau đú bệnh nhõn được uống 75 gramglucose Đo lại glucose huyết tương sau 1h và 2h Việc chẩn đoỏn ĐTĐTNđược thiết lập khi cú một trong cỏc giỏ trị glucose mỏu sau đõy:

Bảng 1.4: Tiờu chuẩn chẩn đoỏn ĐTĐTK của ADA 2011

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giỏ trị chẩn đoỏn

1.7 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI NGHẫN

1.7.1 Kiểm soỏt đường huyết

Mục tiêu là đạt đợc ĐH bình thờng nhng vẫn phải cungcấp đủ nhu cầu dinh dỡng cho thai phát triển và mẹ có sức

khỏe tốt Phối hợp chế độ ăn, chế độ tập luyện và sử dụngthuốc để kiểm soát ĐH đạt mục tiêu.

Bảng 1.5 Mục tiờu kiểm soỏt đường huyết cho thai phụ ĐTĐTN

(ADA 2010) Cỏc thụng số Mục tiờu cần đạt

1.7.2 Chăm súc và xử trớ sản khoa

Quản lý thai

Siờu õm thai:

- Siờu õm sàng lọc dị tật bẩm sinh cần làm trờn tất cả cỏc bà mẹ ĐTĐTNnhất là được chẩn đoỏn ĐTĐTN trong quý I của thai kỳ

- Sử dụng siờu õm trong quý II và quý III của thai kỳ theo dừi sự phỏttriển của thai để điều chỉnh kiểm soỏt ĐH trỏnh thai to, ước tớnh cõn nặng thai

để chọn thời điểm kết thỳc thai kỳ và phương phỏp đẻ

Đếm cử động thai:

Cỏc bà mẹ phải được hướng dẫn cỏch theo dừi cử động thai trong thờigian 8-10 tuần cuối thai kỳ Mọi trường hợp giảm cử động thai cần thụng bỏongay cho bỏc sỹ quản lý thai

Monitoring sản khoa

- Đối với thai phụ ĐTĐTN kiểm soát chỉ bằng chế độ ăn và tập luyện,

hoặc có thai phát triển phù hợp với tuổi thai thì chỉ cần tự theo dõi cử độngthai, không cần chỉ định các kỹ thuật theo dõi cao hơn

- Cho làm test monitoring không đả kích sau 32 tuần thai với thai phụĐTĐTN có dùng insulin và làm ngay trước khi chuyển dạ với thai phụ chỉđiều chỉnh chế độ ăn

- Chưa rõ sử dụng monitoring như thế nào là tối ưu và phương phápmonitoring nào là tốt hơn cho thai phụ ĐTĐTN

 Quản lý và chăm sóc mẹ

- Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tăng lên ở thai phụ ĐTĐTN không được điềutrị Vì vậy cần có chỉ định Corticoid để làm tăng trưởng thành phổi cho thai,nhưng cần phải tăng cường theo dõi đường huyết của mẹ và có thể chỉ địnhtạm thời dùng insulin hoặc tăng liều

- Nguy cơ tăng HA cũng tăng lên ở sản phụ ĐTĐTN Vì vậy cần đo HA

và xét nghiệm protein niệu mỗi lần khám để phát hiện tiền sản giật

Thời điểm kết thúc thai kỳ

Không có chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần với những thai phụ

bị ĐTĐTN nếu không có bằng chứng thai bị tổn thương

Thời điểm lý tưởng được đưa ra để kết thúc thai kỳ với những sản phụĐTĐTN được cân nhắc giữa nguy cơ thai chết lưu trong buồng tử cung giaiđoạn cuối thai kỳ, thai to gây chấn thương lúc sinh và nhiều biến chứng chusinh khác

Phương pháp đẻ

Trong ĐTĐTN, cách đẻ là lựa chọn khó khăn thứ hai sau thời điểm kếtthúc thai kỳ Lựa chọn cách đẻ là cân nhắc lợi hại cân bằng cho mẹ và thai,

giữa mổ lấy thai và cho đẻ đường âm đạo Mỗi cuộc đẻ là một cặp mẹ- con bịtổn thương bởi ĐTĐTN Thái độ xử trí sản khoa phải dựa trên từng cặp mẹ-con với đặc thù riêng đó Tuy nhiên, lợi ích hay tác hại của các cách xử trí sảnkhoa đối với từng cặp mẹ- con vẫn còn là vấn đề tranh cãi

Trong chuyển dạ và ngay sau đẻ

Các nghiên cứu đã cho thấy có sự giảm nhu cầu insulin khi bắt đầuchuyển dạ Nếu ĐH mẹ cao sẽ gây tăng ĐH và tăng insulin ở thai dẫn đến hạ

ĐH sơ sinh Khi ĐH mẹ trong cuộc đẻ >8,3 mmol/l có thể gay suy thai dothiếu oxy Vì vậy, mục tiêu ĐH trong cuộc đẻ cần duy trì từ 3,3- 5,6 mmol/l,

đề phòng tai biến cho thai nhi và sơ sinh

- Với thai phụ chỉ điều trị với chế độ ăn ( không điều trị bằng insulin)

Thực hiện chế độ ăn như trước chuyển dạ

Theo dõi ĐH theo chế độ thông thường

- Với thai phụ có điều trị insulin

+ Có thể có sự tăng nhạy cảm bất thường với insulin trong chuyển dạnên phải chỉ định truyền insulin liều thấp liên tục đường tĩnh mạch

+ Truyền Ringer lactat chứa 5% dextrose với tốc độ 100-125 ml/giờ.Dùng insulin bơm điện pha 50 đơn vị insulin nhanh trong dung dịch muốiđẳng trương cho vừa đủ 50 ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo ĐH.Theo dõi ĐH 1 giờ/lần

- Sau mổ lấy thai: Theo dõi ĐH 2 giờ/lần, nuôi dưỡng bằng đường

truyền tĩnh mạch glucose đẳng trương, thận trọng trong việc sử dụng insulin.Thường 2 ngày đầu sau phẫu thuật, sản phụ chưa ăn nên ít phải dùng insulin.Khi sản phụ ăn được, nếu ĐH còn cao mới tiếp tục dùng insulin

Theo dõi và chăm sóc sơ sinh sau đẻ

- Ngay sau sinh, ngoài chăm sóc sơ sinh như thông lệ, cần theo dõi hôhấp, tim mạch liên tục trong 24 giờ tại khoa sơ sinh để phát hiện suy hô hấp

và các biến chứng chuyển hóa

- Cho ăn sớm và tích cực trong 3 ngày đầu sau sinh

- Hạ ĐH sơ sinh thường xuất hiện từ 1-3 giờ đầu, dù có hay không cótriệu chứng lâm sàng Vì vậy cần xét nghiệm ĐH mao mạch sau đẻ, sau đó 1giờ/lần trong 3 giờ đầu, trước mỗi lần cho bú và bất cứ khi nào trẻ có biểuhiện nghi ngờ hạ ĐH trong 3 ngày đầu sau đẻ Nếu sau ăn mà ĐH < 2,8mmol/l thì cần truyền glucose 10% tĩnh mạch với tốc độ 6-8 mg/kg/phút

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các thai phụ được quản lý và kết thúc thai kỳ tại khoa Phụ - Sản,

bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 - 3/2016

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chọn vào nghiên cứu các thai phụ được làm nghiệm pháp dung nạpGlucose máu và có kết quả là tiểu đường thai nghén theo tiêu chuẩn của ADA

2011 có tuổi thai nhỏ hơn hoặc bằng 28 tuần, kết thúc thai kỳ tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai, có đầy đủ thông tin cần nghiên cứu

-2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Các trường hợp đã được chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ) trước khimang thai

- Đang có bệnh hoặc có tiền sử bệnh gây tăng đường huyết thứ phát:Basedow, viêm gan

- Đang dùng các thuốc có ảnh hưởng tới chuyển hóa glucose: Corticoid,thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu, hoặc kết thúc thai nghén tại nơikhác

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ- Sản, bệnh viện Bạch Mai.

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2015 đến tháng 3/2016.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả theo dõi theo chiều dọc.

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Số thai phụ tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

) (

) 1 (

p

p p

Z n

n = số thai phụ tham gia vào nghiên cứu

Z(1- /2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%

p = 28% tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK theo Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự

 = 0,25 là sai số mong đợi tương đối

Tính ra cỡ mẫu n=158 trong nghiên cứu chúng tôi lấy 160 thai phụ

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các thai phụ đến quản lý thai có tuổi thai nhỏ hơn hoặc bằng 28tuần thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được làm nghiệm pháp dung nạp đườnghuyết Sẽ có 2 nhóm thai phụ ĐTĐTN và nhóm không ĐTĐTN

Các thai phụ ĐTĐTN được theo dõi và xử lý tình trạng tiểu đường tạikhoa Nội tiết, bệnh viện Bạch Mai và theo dõi tình trạng thai nghén và kếtthúc thai nghén tại khoa Phụ- Sản, bệnh viện Bạch Mai

Nhóm thai phụ không kết thúc thai kỳ trong thời gian nghiên cứu hoặckhông kết thúc thai kỳ tại khoa Phụ- Sản, bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi loạikhỏi nghiên cứu

2.2.4 Biến số và phương pháp đánh giá

2.2.4.1 Biến số nghiên cứu chẩn đoán ĐTĐTN

- Kỹ thuật làm nghiệm pháp dung nạp glucose: Thực hiện theo quy trình khuyến cáo của HNQT lần thứ IV về ĐTĐTN

 Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đến khám và được hướng dẫn chế độ

ăn không hạn chế carbonhydrat 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp, đảmbảo lượng carbonhydrat ≥ 150g/24giờ, không hoạt động thể lực nặng

 Các bệnh nhân được hẹn đến lấy máu làm xét nghiệm glucose máu vàobuổi sáng, sau một đêm nhịn đói (khoảng 8-12 giờ)

 Sau khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu lúc đói, bệnh nhân đượcuống 75g glucose pha trong 250ml nước đun sôi để nguội, uống từ từtrong vòng 5 phút Định lượng glucose máu sau 1 giờ và sau 2 giờ kể từkhi uống Giữa các lần xét nghiệm, bệnh nhân hoàn toàn nghỉ ngơi,không hoạt động thể lực, không ăn

- Đánh giá kết quả: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ADA 2011

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán

- Địa chỉ: Hà nội/ nơi khác.

Các thông tin khác có liên quan với thai phụ ĐTĐTN

- Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có người bị ĐTĐ: bố mẹ, anh, chị, em

- Tiền sử bản thân:

+ Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g

+ Tiền sử rối loạn dung nạp glucose bao gồm cả tiền sử ĐTĐTN lầntrước và rối loạn dung nạp glucose ngoài thời kỳ mang thai

+ Tiền sử sản khoa nặng nề: Thai lưu, sảy thai liên tiếp ≥ 2 lần

- Cân nặng, chiều cao trước khi mang thai, tính chỉ số khối cơ thể BMI(Body Mass Index) theo công thức:

cân nặng (kg)

BMI = chiều cao2 (m2)

Đánh giá BMI theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Thái Bình Dương 2/2000

Á-Theo đó chia làm 2 nhóm: Thai phụ có BMI < 23: Bình thường

Thai phụ có BMI ≥ 23: Thừa cân, béo phì

Các thông tin thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ