NGHIÊN cứu tác DỤNG làm mềm, mở cổ tử CUNG của ỐNG THÔNG HAI BÓNG cải TIẾN kết hợp với TRUYỀN OXYTOCIN TĨNH MẠCH gây CHUYỂN dạ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2014

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNGBÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG LÀM MỀM, MỞ CỔ TỬ CUNG CỦA ỐNG THÔNG HAI BÓNG CẢI TIẾN KẾT HỢP

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG LÀM MỀM, MỞ CỔ TỬ CUNG CỦA ỐNG THÔNG HAI BÓNG CẢI TIẾN KẾT HỢP VỚI TRUYỀN OXYTOCIN TĨNH MẠCH GÂY CHUYỂN DẠ TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

Chủ nhiệm đề tài: TS Lê Thiện Thái

Ths Đoàn Thị Phương Lam Cán bộ tham gia: HS CK1 Phó Thị Quỳnh Châu

Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

HÀ NỘI, NĂM 2014

BỘ Y TẾ

THUYẾT MINH ĐỀ TÀI Nghiên cứu khoa học và phát triển công nghệ

I Thông tin chung về đề tài

1 Tên đề tài:Nghiên cứu tác dụng làm mềm, mở cổ tử

cung của ống thông hai bóng cải tiến kết hợp với

truyền oxytocin tĩnh mạch gây chuyển dạ tại bệnh viện

Phụ sản Trung Ương năm 2014

6. Thuộc Chương trình (nếu có, ghi mã số của Chương trình): _

Mã số của đề tài (do Cơ quan quản lý ghi sau khi có Quyết định phê duyệt): _

7 Chủ nhiệm đề tài

Họ và tên: Lê Thiện Thái

Học hàm/học vị: Tiến sỹ

Chức danh khoa học: Tiến sỹ y học

Điện thoại: (CQ)/ (NR) Fax:

8 Cơ quan chủ trì đề tài

Tên tổ chức KH&CN: Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây chuyển dạ là một trong những can thiệp sản khoa hay gặp nhất, chiếm

tỷ lệ 9,5 - 23,7% các trường hợp thai nghén [1][2].Đạt được sinh đường âm đạovới những trường hợp gây chuyển dạ luôn là một thách thức đối với các bác sỹsản khoa hiện nay [3]

Hầu hết các trường hợp gây chuyển dạ có CTC không thuận lợi, vì vậy đã

có nhiều phương pháp làm mềm mở CTC được nghiên cứu sử dụng, trong đóphương pháp hiệu quả nhất là sử dụng Prostaglandin E2 (PGE2) đặt âm đạohoặc kênh CTC [4] Nhược điểm của PGE2 là có thể gây cơn co tử cung cườngtính, vỡ tử cung dẫn đến suy thai nên hiện nay ít được sử dụng

Dùng ống thông Foley đặt ống CTC làm mềm mở cổ tử cung trong gâychuyển dạ được nghiên cứu đầu tiên bởi Embrey và Mollison năm 1967 với tỷ

lệ thành công đạt 94% [5] Nhược điểm của phương pháp này là nhân viên y tếphải thường xuyên kéo ống thông 2- 4 lần/ giờ để nong CTC Để khắc phụnhược điểm của ống thông Foley, năm 1991 Atad và cộng sự sáng chế ra ốngthông hai bóng (bóng Cook) đặt ở vị trí lỗ trong và lỗ ngoài CTC làm mềm, mởCTC trong gây chuyển dạ và cũng thu được thành công đạt 94% và hiệu quả đẻđường âm đạo đạt 86% (43/50), không gặp trường hợp nào bị vỡ tử cung, nhiễmkhuẩn hay rách màng ối trong quá trình gây chuyển dạ [6][7] Sử dụng bóngCook làm mềm, mở CTC trong gây chuyển dạ cho 105 thai phụ tại nước Ý,Cromi và cộng sự đã thu được kết quả thành công mềm, mở CTC đạt 91,4% và

đẻ đường âm đạo đạt 76,2% [8] Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đượcthực hiện do giá thành bóng Cook cao so với mặt bằng kinh tế người dân

Dùng bóng Cook làm mềm, mở cổ tử cung kết hợp với truyền oxytocin tĩnhmạch trong gây chuyển dạ có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác vì nóvừa cho hiệu quả thành công cao, vừa an toàn, ít tai biến, dễ sử dụng Xuất phát từnhu cầu thực tiễn đang cần có một phương pháp mới, hiệu quả, an toàn, ít tai

biến, rẻ tiền, bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã sáng chế ra ống thông hai bóngcải tiến giống bóng Cook làm mềm mở CTC đạt thành công 90%, hiệu quả đẻđường âm đạo 90% và không gặp một trường hợp tai biến nào [9].

Với mong muốn góp phần giúp cho các bác sỹ sản khoa có thêm sự lựachọn phương pháp làm mềm mở CTC mới, an toàn, ít tai biến, dễ sử dụng, phùhợp với kinh tế, đáp ứng nhu cầu gây chuyển dạ ngày càng tăng cao hiện nay,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG LÀMMỀM, MỞ CỔ TỬ CUNG CỦA ỐNG THÔNG HAI BÓNG CẢI TIẾN KẾTHỢP VỚI TRUYỀN OXYTOCIN TRONG GÂY CHUYỂN DẠ TẠI BỆNHVIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2014”

Mục tiêu:

1 Bước đầu đánh giá hiệu quả làm mềm, mở cổ tử cung của ống thông hai bóng cải tiến trong gây chuyển dạ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU1.1 TỔNG QUAN VỀ GÂY CHUYỂN DẠ

1.1.1 Khái niệm về gây chuyển dạ:

Gây chuyển dạ là việc sử dụng thuốc và/hoặc các phương pháp kỹ thuật đểtạo ra cuộc chuyển dạ trước khi vào chuyển dạ tự nhiên bất kể là ối đã vỡ haychưa, nhằm mục đích giúp thai nhi sổ ra ngoài theo đường âm đạo, kết thúc hiệntượng mang thai khi mà việc kéo dài thai kỳ gây nguy hiểm cho mẹ và/ hoặcthai nhi [10][11][12]

Mục đích của gây chuyển dạ là đạt được sinh đường âm đạo, tránh nguy cơphải mổ lấy thai

Gây chuyển dạ thất bại: là khi sử dụng các loại thuốc hay các kỹ thuật gâychuyển dạ mà TC không có một đáp ứng nào, hoặc khi TC có những thay đổibất thường gây nguy hiểm cho sản phụ và thai nhi như CCTC cường tính, hoặckhi CTC không mở, thai suy

1.1.2 Cơ chế sinh lý của gây chuyển dạ

Cơ chế sinh lý của gây chuyển dạ cho đến nay vẫn chưa được hoàn chỉnh.Khi phải gây chuyển dạ, đặc biệt là ở những trường hợp CTC không thuận lợi,điều quan tâm lớn nhất của các nhà sản khoa là dùng phương pháp gây chuyển

dạ nào để có được một CTC “chín muồi” hay CTC “thuận lợi” Các thay đổi ởCTC xảy ra khi chuyển dạ tới gần bao gồm sự mềm dần, ngắn dần đi và sự

mở dần của lỗ trong CTC, quá trình này gọi là sự “chín muồi” CTC Điềukiện của CTC khi bắt đầu gây chuyển dạ là yếu tố quan trọng nhất quyết định

sự thành công hay thất bại gây chuyển dạ Khi CTC chưa chín muồi thì cuộcchuyển dạ thường hay kéo dài, gây nguy hiểm cho cả sản phụ và thai nhi,phải can thiệp bằng mổ lấy thai [10][11][12]

Cơ chế sinh lý của sự chín muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng có nhiềugiải thuyết giải thích cho việc chín muồi CTC, trong đó quan trọng nhất là sự

acid, được tìm thấy ở trong cơ tử cung, đặc biệt là các PGF2a có nhiều trongmàng rụng mẹ, còn các màng thai, đặc biệt là màng ối, sản xuất chủ yếu PGE2[13] Ngoài ra, PG nhóm E và F trong tử cung gia tăng khi chuyển dạ cả ở thaitrưởng thành lẫn thai non tháng Tác dụng của các PG là tạo ra các phản ứngsinh hóa phức tạp làm biến đổi các sợi collagen ở CTC cũng như chất nền CTC.Các sợi collagen trở nên tách rời nhau và không còn gắn bó chặt chẽ với nhaubởi các glycosaminoglycans khiến chúng dễ dàng chuyển động; ngoài ra còn có

sự gia tăng của Cytokin, sự thẩm thấu của bạch cầu làm CTC mở ra, bắt đầu chocuộc chuyển dạ Trong in vitro cả PGF2a lẫn PGE2 đều gây ra cơn co TC Tuynhiên trong in vivo PGF2a màng rụng tác động chủ yếu là thúc đẩy CCTC,trong khi PGE2 có vẻ hiệu quả hơn cho sự chín muồi CTC Vào cuối thai kỳ có

sự tăng tổng hợp PG nhờ vào các cơ chế:

- Giảm Progesteron nên giảm tác dụng ức chế sản xuất PG

- Estrogen tăng gây kích thích tổng hợp PG

- Sự gia tăng nồng độ oxytocin cũng kích thích làm tăng PG

Các quan sát cho thấy ở động vật, sự chín muồi CTC được khởi đầu chủyếu bằng sự giảm nồng độ progesterone máu, trong khi đó ở người còn có thêm

sự gia tăng các chất đối kháng progesterone nội sinh Sự chín muồi CTC diễn ra

từ trước khi bắt đầu vào chuyển dạ có thể vài ngày đến vài tuần

1.1.3 Chỉ định và chống chỉ định của gây chuyển dạ [10][11][12].

- Đái tháo đường: Thai nhi có nguy cơ cao vào những tuần cuối của thai

kỳ nếu đường huyết người mẹ không ổn định Nếu các thử nghiệm đánh giá sức

khỏe thai cho thấy thai có thể chịu được một cuộc gây chuyển dạ thì khởi phátchuyển dạ có thể được xem xét khi thai được 38 - 39 tuần.

- Bệnh lý nội khoa nặng: Suy tim, suy thận …

- Ung thư: chấm dứt thai kỳ là nhằm mục đích bắt đầu điều trị sớm chothai phụ

- Các chỉ định về tâm lý xã hội: hoang thai, ngoại tình, thai kỳ do loạn luân

 Về phía thai:

- Thai quá ngày sinh: có sự suy giảm chức năng bánh rau và nồng độ oxytrong máu thai nhi dẫn đến nhiều nguy cơ: thai chết lưu, thai suy trường diễn,thai suy trong chuyển dạ

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Thai không đáp ứng với các test đánh giá sức khỏe trước sinh [14]

+ Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu người mẹ

+ Ngôi thai bất thường không có chỉ định sinh đường âm đạo: ngôi vai,ngôi trán, ngôi mặt

+ Rau tiền đạo

+ Sẹo mổ bóc u xơ TC trước đó, hoặc mổ tạo hình TC, sẹo mổ dọc thân

TC lấy thai trước đó

+ Não úng thủy nặng

+ Nhiễm Herpes sinh dục.

+ Ung thư CTC

+ Ngôi mông

+ Đa thai

+ Tiển sử đẻ con to nhiều lần

+ Tiền sử mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai

+ Thai non tháng

+ Nghi ngờ thai to

1.1.4 Tai biến, biến chứng của gây chuyển dạ:

Gây chuyển dạ thường liên quan đến việc sử dụng các kỹ thuật hoặc cácloại thuốc để tạo cơn co tử cung và làm xóa mở CTC nên có những rủi ro khi sửdụng, vì vậy điều quan trong khi thực hiện gây chuyển dạ là các bác sỹ phải cânnhắc kỹ về lợi ích, tác hại của từng phương pháp để lựa chọn được phương phápgây chuyển dạ thích hợp

- Nguy cơ mổ lấy thai: Gây chuyển dạ có khả năng dẫn đến phải mổ lấythai nếu thất bại Gây chuyển dạ thất bại thường là do CTC không được làmthuận lợi, chiếm 15% các trường hợp gây chuyển dạ [15] Osmundson S vàcộng sự năm 2011 nghiên cứu so sánh tỷ lệ mổ lấy thai ở những người phụ nữsinh con so có CTC không thuận lợi được gây chuyển dạ với những phụ nữ sinhcon so chuyển dạ tự nhiên ở tuần thai thứ 39 trở đi thu được kết quả giống nhau

ở cả hai nhóm [15][16][17]

- CCTC cường tính: gây ra bởi một số thuốc gây chuyển dạ như oxytocin,Prostaglandin E2 Egarter CH và cộng sự nghiên cứu sử dụng PGE2 liều thấpgây chuyển dạ cho 3099 sản phụ, tỷ lệ CCTC cường tính gặp 181 trường hợp(5,8%) trong đó có 57 trường hợp có CCTC cường tính làm thay đổi nhịp timthai nhi bất thường (31,8%) Nghiên cứu cũng cho thấy sử dụng thuốc làm giảm

co bóp tử cung có tác dụng làm CCTC và tim thai trở lại bình thường 178trường hợp (98,3%), có 3 trường hợp phải mổ lấy thai và không có tai biến nàothêm [18].

- Sinh non: Nguy cơ đẻ ra một trẻ non tháng nếu không ước tính tuổi thaichính xác trước khi tiến hành gây chuyển dạ Trẻ non tháng sẽ dẫn đến các tổnthương về thể chất lẫn tinh thần, ảnh hưởng đến cuộc sống sau này của đứa trẻđồng thời gây gánh nặng cho gia đình và xã hội

- Sa dây rốn: Là nguy cơ tiềm ẩn tại thời điểm làm rách màng ối tronggây chuyển dạ Do đó để làm giảm khả năng sa dây rốn thì phải:

+ Trước khi gây chuyển dạ phải thăm khám đánh giá kỹ tình trạng sảnphụ, tình trạng ối, ngôi thai

+ Trước khi làm rách màng ối phải kiểm tra kỹ xem có dây rốn ở trướcngôi thai hay ở bên ngôi thai không Sau khi làm rách màng ối phải để cho nước

ối chảy ra từ từ với tay khám vẫn giữ trong âm đạo

+ Tránh làm rách màng ối khi đầu thai nhi còn ở rất cao so với đầu ối

- Suy thai: Sử dụng các thuốc gây chuyển dạ không đúng liều lượng hoặctheo dõi không đầy đủ trong khi gây chuyển dạ làm tử cung có thắt quá mức dẫntới làm giảm cung cấp oxy cho trẻ dẫn tới bất thường tim thai và hậu quả là trẻsinh ra có chỉ số Apgar thấp

- Vỡ tử cung: Có thể xảy ra trong quá trình gây chuyển dạ nhưng thườnghiếm gặp Vỡ tử cung có thể làm tử vong sản phụ và thai nhi nên phải mổ cấpcứu ngay kể cả khi thai nhi đã chết

- Nhiễm trùng: Thời gian chuyển dạ trong gây chuyển dạ thường kéo dài

có thể gây nhiễm trùng cho sản phụ và thai nhi nhất là trong những trường hợp

ối vỡ lâu

- Chảy máu sau đẻ: Có thể xảy ra nếu cuộc chuyển dạ kéo dài quá lâu,nhất là trong những trường hợp ỗi vỡ trước khi gây chuyển dạ

1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự thành công của gây chuyển dạ.

Mục đích của gây chuyển dạ là đạt được sinh đường âm đạo thành cônggiống như chuyển dạ tự nhiên Trước khi gây chuyển dạ có nhiều yếu tố lâmsàng cần xem xét một cách cẩn thận để dự đoán thành công của gây chuyển dạ vàgiảm thiểu nguy cơ phải mổ lấy thai Các yếu tố đã được biết đến làm ảnh hưởngđến sự thành công của gây chuyển dạ bao gồm: điểm chỉ số Bishop cổ tử cung,chiều dài CTC, số lần sinh âm đạo trước đó, chỉ số khối cơ thể người mẹ, tuổi sảnphụ, cân nặng dự đoán của trẻ sơ sinh, bệnh lý đái tháo đường ở người mẹ, sửdụng giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ

1.1.5.1 Số lần sinh.

Trong gây chuyển dạ, sinh con lần đầu là một yếu tố nguy cơ làm gâychuyển dạ thất bại và hậu quả là phải mổ lấy thai, nguy cơ này càng gia tăngtrong trường hợp gây chuyển dạ mà CTC không thuận lợi Yeast và cộng sự tiếnhành nghiên cứu trong 7,5 năm ở 21000 thai phụ con so được gây chuyển dạ, kếtquả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phải mổ lấy thai cao gấp đôi so với người con sochuyển dạ đẻ tự nhiên [19]

1.1.5.2 Tuổi thai.

Dự đoán chính xác ngày sinh có vai trò quan trọng trong gây chuyển dạ.Gây chuyển dạ ở thai dưới 37 tuần cần phải cân nhắc kỹ vì nguy cơ thất bại vàphải mổ lấy thai cao Với thai quá ngày sinh thì gây chuyển dạ có tác dụng làmgiảm tỷ lệ chết chu sinh.Theo định nghĩa của trường đại học sản phụ khoa Mỹ thìthai quá ngày sinh là thai nghén sau tuần 42 và có khoảng 7% trong tổng số 4triệu trẻ sinh ra tại Mỹ năm 2001 là sinh ở tuần 42 [20][21], tuy nhiên tác giảDivon và cộng sự nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ chết chu sinh ở nhữngtrẻ đẻ ra từ tuần 41 trở lên [22] Vì vậy, gây chuyển dạ ở thai quá ngày sinh nênđược tiến hành từ tuần thứ 41 trở đi (40 tuần 1 ngày trở đi)

1.1.5.3 Cân nặng thai theo dự đoán

Chưa có một định nghĩa nào về thai to được công nhận, tuy nhiên nhiềunghiên cứu gần đây xác nhận thai to là những thai có trọng lượng từ 4000 đến4500gr trở lên [23][24][25] Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ lấy thai và chấnthương trẻ, liệt dây thần kinh ngoại biên cánh tay vì đẻ khó do mắc vai [26] Cónhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm thai to đã được xác định như: người mẹ bịđái tháo đường có kèm hoặc không kèm béo phì, chửa nhiều lần, thai quá ngàysinh, tuổi mẹ cao, giới tính thai nhi, tiền sử lần trước sinh con ≥ 4000gr Chẩnđoán chính xác trọng lượng thai chỉ có thể xác định được sau khi trẻ ra đời.Siêu âm đo các chỉ số của thai cũng dự đoán được trọng lượng thai nhi nhưngchỉ chính xác ở những thai non tháng, còn ở thai đủ tháng không có đủ cácthông số để chẩn đoán thai to.

Vì không chắc chắn chẩn đoán chính xác được cân nặng dự đoán của thainhi, nên quyết định gây chuyển dạ ở những trường hợp nghi ngờ thai to vẫn còn

là vấn đề gây tranh cãi giữa các nhà sản khoa Nhiều nghiên cứu đã nghi nhậngây chuyển dạ không làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai hoặc đẻ khó do mắc vai trongnhững trường hợp nghi ngờ thai to [27][28] Rouse và cộng sự phân tích hiệuquả gây chuyển dạ trong những trường hợp nghi ngờ thai to với các trường hợpcân nặng thai nhi đúng tiêu chuẩn sản khoa thu được kết quả: ở những ngườiphụ nữ không bị tiểu đường thì phẫu thuật lấy thai là do yếu kém về kinh tế và

y học chứ không phải do trọng lượng thai nhi [29] Nhiều tài liệu thực hành gầnđây ủng hộ việc gây chuyển dạ cho những phụ nữ không bị tiểu đường có thai

dự đoán > 4000g và những phụ nữ bị tiểu đường có trọng lượng thai > 4500g[30]

1.1.5.4 Chỉ số Bishop

Cách đây 40 năm Bishop đã tìm ra mối liên quan giữa sự chín muồi CTCvới khả năng tiến triển của chuyển dạ tự nhiên, hệ thống điểm Bishop cũng

được sử dụng để dự đoán thành công của gây chuyển dạ đẻ Bishop E.H đã đưa

ra một hệ thống cho điểm để dự đoán khả năng thành công của khởi phátchuyển dạ ở thai đủ trưởng thành Hệ thống cho điểm này dựa trên các yếu tốcủa CTC (độ mở, độ xóa, độ lọt, mật độ) và vị trí lọt của ngôi thai Hiện nay,bảng điểm của Bishop đã được cải tiến: sự xóa mở của CTC được thay bằngchiều dài CTC (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Đánh giá tình trạng CTC trước chuyển dạ bằng chỉ số Bishop [3]

Vroweraets (2005) và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 1300 thai phụsinh con so đã thu được kết quả có 12 (n = 765) sản phụ chuyển dạ tự nhiênphải mổ lấy thai, 23,4% (n = 435) sản phụ gây chuyển dạ vì lý do y tế phải mổlấy thai và 23,8% (n = 189) thai phụ gây chuyển dạ vì lý do đặc biệt phải mổ lấythai Sử dụng phương pháp phân tích đa chiều tác giả đã chứng minh được sựliên quan giữa tỷ lệ mổ lấy thai với điểm chỉ số Bishop khi gây chuyển dạ: điểmchỉ số Bishop < 5 điểm làm tăng nguy cơ mổ lấy thai lên gấp đôi Các tác giảcũng kết luận gây chuyển dạ không nên thực hiện ở những trường hợp đình chỉthai nghén vì lý do đặc biệt mà sinh con so, có chỉ số Bishop không thuận lợikèm theo các yếu tố nguy cơ khác đi kèm [31]

Vahratian (2005) và cộng sự đã tìm thấy sự liên quan giữa tình trạng CTCkhi gây chuyển dạ vì lý do đặc biệt ở người sinh con so với nguy cơ mổ lấy thai:gây chuyển dạ ở những trường hợp CTC không thuận lợi có nguy cơ làm tăng

mổ lấy thai ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ gấp 3,5 lần so với những trườnghợp có CTC thuận lợi [32]

1.1.5.6 Chỉ số khối cơ thể người mẹ (BMI)

Béo phì được coi là một bệnh dịch nó có thể gây biến chứng cho cuộcchuyển dạ, bao gồm cả biến chứng cho sản phụ và thai nhi Năm 2007 - 2008trung tâm khảo sát kiểm tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia của Mỹ đã thuđược kết quả 68% người trưởng thành trên 20 tuổi bị thừa cân nặng trong đó

nữ ở tuổi sinh đẻ bị béo phì và 7,6% phụ nữ trong số đó là quá béo [56] Phụ nữbéo phì có khả năng gặp rất nhiều vấn đề về y học, phẫu thuật và biến chứngsản khoa bao gồm cả nguy cơ tăng tỷ lệ phải gây chuyển dạ đẻ, rối loạn chứcnăng chuyển dạ, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai tăng cao [35][36]

Cơ chế chính xác gây rối loạn chức năng chuyển dạ ở phụ nữ bị béo phìvẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Nghiên cứu cho thấy sự gia tănglượng cholesterol làm giảm sự co thắt của cơ tử cung, mà phụ nữ béo phì thì có

sự gia tăng lượng cholesterol hơn so với người phụ nữ có cân nặng bình thường[37] Sự gia tăng cholesterol ở phụ nữ béo phì có thể góp phần làm tăng tỷ lệrối loạn chức năng chuyển dạ và hậu quả phải mổ lấy thai

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định béo phì là yếu tố nguy cơ trong sự thấtbại của gây chuyển dạ Katherine B và cộng sự (2011) nghiên cứu ảnh hưởng

của béo phì ở người mẹ lên tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ thực hiện ở trên

80887 trường hợp kết quả cho thấy tỷ lệ gây chuyển dạ ở người phụ nữ béo phìtăng cao hơn phụ nữ có cân nặng bình thường (34% ở người béo phì so với 28%

ở người bình thường) và tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ ở người phụ nữ béophì cao hơn nhiều ở phụ nữ có cân nặng bình thường (23% so với 13%) Trongcác trường hợp gây chuyển dạ thất bại do béo phì thì có 80% thất bại gặp ở béophì độ III chưa sinh lần nào [38]

1.1.6 Các phương pháp gây chuyển dạ

Các phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây được CCTCđều đặn, làm xóa mở CTC, giúp cho ngôi thai lọt xuống và cuối cùng thai nhiđược đẻ qua đường âm đạo một cách an toàn [10][11][12]

Các phương pháp gây chuyển dạ có những ưu thế khác nhau, có phươngpháp có ưu thế làm chín muồi CTC, có những phương pháp lại có ưu thế tạocơn co tử cung hữu hiệu và có những phương pháp lại có cả hai tác dụng Gâychuyển dạ có thể chỉ sử dụng đơn thuần một phương pháp nhưng cũng có lúccần sự kết hợp của nhiều phương pháp

Các phương pháp gây chuyển dạ được phân thành hai nhóm phương phápchính dựa trên cơ chế tác dụng của nó gồm:

- Phương pháp cơ học:

+ Kích thích núm vú

+ Bấm ối

+ Tách màng ối

+ Nong cổ tử cung bằng que nong hút ẩm

+ Phương pháp đặt túi nước Kovas

+ Phương pháp đặt ống thông Foley vào ống cổ tử cung

+ Phương pháp đặt bóng Cook vào ống cổ tử cung

- Phương pháp hóa học:

+ Truyền oxytocin tĩnh mạch.

+ Sử dụng Prostaglandin E1, E2 đặt âm đạo hoặc ống cổ tử cung

1.2 TỔNG QUAN VỀ ỐNG THÔNG HAI BÓNG (BÓNG ATAD, BÓNG COOK VÀ ỐNG THÔNG HAI BÓNG CẢI TIẾN)

1.2.1 Nguồn gốc và cấu tạo ống thông hai bóng Atad (bóng Cook)

1.2.1.1 Nguồn gốc:

Sử dụng ống thông có gắn quả bóng làm giãn nở cổ tử cung trong gâychuyển dạ được mô tả lần đầu tiên bởi Embrey và Mollison năm 1967 [5] Sau

đó được Atad và cộng sự nghiên cứu, sáng chế thành ống thông hai bóng năm

1991 với một bóng đặt ở lỗ trong CTC và một bóng đặt ở lỗ ngoài CTC để làmmềm, mở CTC trong gây chuyển dạ với thời gian đặt bóng là 12 giờ thu đượchiệu quả làm CTC mở đến 3 cm, không gây CCTC cường tính hay suy thaitrong khi đặt bóng [6][7]

1.2.1.2 Cấu tạo:

- Ống thông hai bóng Atad (bóng Cook): cấu tạo bởi một ống thôngsilicon cỡ 18 F, dài 40 cm, một đầu ống thông có gắn van khóa của bóng và mộtđầu gắn hai quả bóng có thể bơm căng phồng bằng 80 ml nước muối sinh lý.Mỗi bóng được bơm căng phồng lên qua lumen riêng từ van khóa ở cuối củaống thông Van khóa được đánh dấu chữ “U” là của quả bóng ở TC, van khóa

có chữ “V” là của quả bóng ở CTC – âm đạo

Hình 1.1 Hình vẽ ống thông hai bóng Atad

1.2.2 Nguần gốc, cấu tạo ống thông hai bóng cải tiến

1.2.2.1 Nguần gốc của ống thông hai bóng cải tiến

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương sáng tạo dựa vào mô hình ống thônghai bóng Atad

1.2.2.2 Cấu tạo của ống thông hai bóng cải tiến[9]

Ống thông Foley 3 chạng vô khuẩn có sẵn một quả bóng ở đầu ống thông,quả bóng thứ 2 được tạo ra ở đỉnh ống thông bằng cách cắt một đoạn 3cm ngóngăng tay phẫu thuật chùm vào đỉnh ống, sau đó lấy chỉ lanh vô khuẩn buộc lạitạo quả bóng, khoảng cách giữa chỗ buộc đến quả bóng có sẵn là 1,5cm Quảbóng tạo thêm này gọi là bóng tử cung - sẽ được bơm căng phồng qua lỗ ốngthông không có van nên khi sử dụng phải dùng panh kẹp tránh nước chảy ngược

ra ngoài, quả bóng có sẵn là bóng CTC – AD và được bơm căng qua van củaống thông

Hình 1.2 Hình vẽ ống thông hai bóng cải tiến

Hình 1.3 Thiết bị bóng Atad (bóng Cook) và thiết bị bóng cải tiến

1.2.3 Cơ chế tác dụng của ống thông hai bóng

Khi hai bóng được đặt vào kênh CTC đúng vị trí: một qủa bóng ở lỗ trongCTC và một quả nằm ở vị trí lỗ ngoài cổ tử cung – âm đạo, hai bóng sẽ làmmềm và mở CTC theo hai cơ chế sau:

- Dựa vào lực ép liên tục của hai bóng vào CTC làm cho CTC ngắn lại và

mở dần ra

- Kích thích sản xuất PG tại chỗ: do hai bóng tác động trực tiếp vào CTCtạo ra phản ứng viêm tại chỗ gây kích thích tạo PG làm mềm và mở CTC

1.2.4 Ứng dụng của ống thông hai bóng trong sản khoa:

1.2.3.1 Chỉ định:

Dùng để làm mềm, mở CTC trong khi gây chuyển dạ đẻ mà CTC khôngthuận lợi ở những thai ≥ 34 tuần, ngôi chỏm, màng ối còn nguyên vẹn, và có chỉđịnh đình chỉ thai nghén đường âm đạo Các chỉ định gồm:

- Thai già tháng

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Thai thiểu ối

- Bệnh lý người mẹ: Tiền sản giật, cao huyết áp mãn, đái tháo đườngtyp II

- Đái tháo đường thai nghén

- Lý do xã hội: có thai ngoài ý muốn, tâm lý lo lắng của sản phụ vàgia đình

- Tiền sử dị ứng với cao su

- Viêm nhiễm đường sinh dục dưới do liên cầu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

1.2.3.3 Tác dụng phụ:

- Rách cổ tử cung

- Chảy máu cổ tử cung

- Nhiễm trùng.

- Vỡ tử cung

- Gây cảm giác khó chịu cho thai phụ

1.2.5 Tóm tắt một số nghiên cứu về hiệu quả của ống thông hai bóng

1.2.5.1 Tác dụng làm chín muồi CTC trong gây chuyển dạ đẻ ở thai phụ không có sẹo mổ đẻ cũ:

- Năm 1991 Jack Atad và cộng sự lần đầu tiên tiến hành thử nghiệm lâmsàng sử dụng thiết bị ống thông hai bóng đặt ống CTC làm mềm, mở CTC và gâychuyển dạ đẻ cho 50 sản phụ thu được kết quả làm mềm, mở CTC đạt 94%(47/50 thai phụ) và hiệu quả sinh đường âm đạo đạt 86% [7]

- Năm 1996 Atad và cộng sự nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên về hiệu quảgây chuyển dạ của 3 phương pháp: sử dụng PGE2 (30 bệnh nhân), oxytocin (30bệnh nhân) và dụng cụ quả bóng đôi (35 bệnh nhân) Kết quả thu được: điểmchỉ số Bishop tăng ở nhóm dùng PGE2 và nhóm dùng thiết bị quả bóng đôi caohơn nhóm truyền oxytocin, CTC mở > 3 cm ở nhóm dùng thiết bị quả bóng đôicao hơn ở cả hai nhóm dùng PGE2 và oxytocin (85,7% so với 50% và 23,3%),tổng thời gian từ khi gây chuyển dạ đến khi đẻ ở nhóm dùng thiết bị quả bóngđôi ít hơn ở nhóm dùng PGE2 và oxytocin [6]

- Atad và cộng sự (1997) nghiên cứu hiệu quả làm chín muồi CTC và gâychuyển dạ của thiết bị quả bóng đôi Atad cho 250 trường hợp có CTC khôngthuận lợi (chỉ số Bishop ≤ 4 điểm) Các chỉ định dùng thiết bị quả bóng đôigồm: tăng huyết áp (118 thai phụ), thai quá ngày sinh (69 thai phụ), các chỉ địnhtương đối (23 trường hợp), các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung,đái tháo đường, tiền sử phẫu thuật tử cung (40 trường hợp) Kết quả thu được:thiết bị Atad có tác dụng làm tăng điểm chỉ số Bishop có ý nghĩa ở tất cả cácnhóm nghiên cứu (từ 2 điểm trước khi đặt lên 6,6 điểm sau khi tháo bóng với p

< 0,005), tổng thời gian từ khi đặt thiết bị đến khi sinh là 18,9 giờ và từ khi tháo

bóng đến đến khi sinh là 6,9 giờ Tỷ lệ phải phẫu thuật lấy thai là 39/250 thaiphụ (16%), số còn lại sinh đường âm đạo [39].

- Cromi A và cộng sự (2012) [8] đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệuquả làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ của hai phương pháp: đặt dinoproston

âm đạo và thiết bị quả bóng đôi trên 210 sản phụ có chỉ số Bishop ≤ 6 điểm thìthu được kết quả tỷ lệ đẻ đường âm đạo trong vòng 24 giờ của nhóm sử dụng thiết

bị quả bóng đôi cao hơn nhóm sử dụng PGE2 (68,6% so với 49,5%), tỷ lệ mổlấy thai là ngang nhau (23,8% so với 26,2%), sử dụng oxytocin truyền tĩnhmạch thêm ở nhóm dùng thiết bị quả bóng đôi nhiều hơn ở nhóm PGE2 Rốiloạn cơn co tử cung và CCTC cường tính hay gặp ở nhóm PGE2 hơn nhóm sửdụng thiết bị quả bóng đôi (9,7% so với 0%)

Katarzyna Sufecool và cộng sự năm 2013 tiến hành nghiên cứu tại trungtâm sản khoa của bệnh viện Luke - Roosevelt, Mỹ so sánh hiệu quả gây chuyển

dạ ở người sinh con so có CTC không thuận lợi bằng cách sử dụng ống thônghai bóng và dùng Dinoprstone: nghiên cứu được tiến hành trên 62 sản phụ đủtiêu chuẩn lựa chọn gây chuyển dạ (con so, tuổi mẹ ≥ 18 tuổi, tuổi thai ≥ 37tuần, màng ối còn, một thai ngôi đầu, chỉ số Bishop CTC, 6 điểm) Trong 62thai phụ thì 31 thai phụ được chỉ định dùng 10 mg Dinoprostone đặt âm đạo và

31 thai phụ được đặt ống thông hai bóng vào kênh CTC, oxytocin được chỉ địnhdùng truyền tĩnh mạch kèm cho những trường hợp không có đủ 3 cơn co tửcung /10 phút sau khi đặt Dinoprostone 60 phút và sau khi đặt ống thông haibóng 6 giờ Kết qủa gây được chuyển dạ (CTC mở ≥ 3 cm) đạt 84% ở nhómdùng Dinoprostone và 81% ở nhóm bóng, thời gian từ khi gây chuyển dạ đến khisinh ở nhóm dùng bóng ngắn hơn nhóm dùng Dinoprostone (19,7 giờ so với 26,3giờ), số 7, sản phụ đạt sinh trong vòng 24 giờ ở nhóm dùng bóng cao hơn nhómdùng thuốc (87,1% so với 48,4%), bất thường về CCTC xảy ra ở nhóm dùngDinoprostone là 25,8% còn ở nhóm dùng bóng thì không bị trường hợp nào[40]

- Lê Thiện Thái, Đoàn Thị Phương Lam (2013) [9], bước đầu nghiên cứu

30 bệnh nhân gây chuyển dạ bằng đặt thiết bị bóng đôi cải tiến thu được kết quả

đẻ đường âm đạo 90% (27/30 bệnh nhân), không có một tai biến nào xảy ra cho

mẹ và thai nhi

- Elad Mei - Dan và cộng sự (2012) [41] tiến hành so sánh hiệu quả làmchín muồi CTC trong gây chuyển dạ của hai thiết bị: ống thông Foley và ốngthông hai bóng (bóng làm chín muồi CTC – Cook) tại trung tâm y học ở Israel

từ tháng 10/2007 đến tháng 7/2009 Có 188 hai phụ có đủ tiêu chuẩn (1 thaingôi đầu, tuổi thai ≥ 37 tuần, màng ối còn, chỉ số Bishop ≤ 4 điểm) được chiathành hai nhóm: nhóm 1 gồm 100 thai phụ được đặt bóng Cook với thể tích mỗibóng là 80 ml, nhóm 2 gồm 88 thai phụ được đặt ống thông Foley với thể tíchbóng được làm căng là 30 ml kèm thêm có truyền nhỏ giọt dung dịch nướcmuối sinh lý vào ngoài ối đạt tốc độ 50 ml/giờ Sau 12 giờ đặt nếu chuyển dạchưa xuất hiện thì thiết bị được tháo ra và CTC được đánh giá lại bằng thangđiểm Bishop, trong trường hợp làm chín muồi CTC thành công (điểm chỉ sốBishop tăng lên 2 điểm so với trước đặt hoặc CTC mở ≥ 3 cm) thì gây chuyển

dạ tiếp theo được tiến hành: truyền oxytocin tĩnh mạch và/ hoặc làm rách màng

ối Còn với các trường hợp CTC không chín muồi sẽ được đánh giá lại để sửdụng các phương pháp gây chuyển dạ khác theo chỉ định sản khoa Kết quảnghiên cứu thu được điểm chỉ số Bishop thay đổi ở nhóm dùng bóng Cook caohơn nhóm dùng ống thông Foley ở người sinh con so, thời gian từ khi đặt bóngđến khi bóng bị trục xuất ra ngoài và thời gian từ khi đặt bóng đến khi sinh ởnhóm dùng Foley ngắn hơn ở nhóm dùng bóng Cook Không có sự khác nhaugiữa hai nhóm nghiên cứu về: thời gian từ khi tháo bóng đến khi sinh, làm ráchmàng ối, sử dụng oxytocin, tỷ lệ phẫu thuật, cảm giác đau trong khi đặt bóng

- Kehl S và cộng sự nghiên cứu sự chấp thuận của phụ nữ về việc sự dụngphương pháp dùng ống thông hai bóng để gây chuyển dạ kết hợp với dùngMisoprostol đường uống ở 122 sản phụ kết quả cho thấy không có sản phụ nào

- WenYan Wang và cộng sự nghiên cứu so sánh sự an toàn của haiphương pháp gây chuyển dạ dùng ống thông hai bóng đặt kênh CTC hoặc dùngDinoproston đặt âm đạo thai phụ bị thiểu ối chỉ số Bishop CTC < 6 điểm.Nghiên cứu được tiến hành ở 126 thai phụ trong đó 67 thai phụ được đặt ốngthông hai bóng vào kênh CTC, 59 thai phụ được đặt Dinoprospone âm đạo Kếtquả nghiên cứu cho thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ phải phẫu thuật lấy thaihay sự thay đổi chỉ số Bishop giữa hai nhóm, sử dụng ống thông hai bóng ít gâytai biến về CCTC và suy thai hơn sử dụng thuốc, tuy nhiên tỷ lệ thai phụ phảidùng thêm oxytocin và bấm ối ở nhóm dùng bóng cao hơn nhóm dùng thuốc[43].

- Nguyễn Bá Mỹ Ngọc, Phạm Việt Thạch (2013)[44] So sánh hiệu quảkhởi phát chuyển dạ của Prostaglandin E2 và ống thông Foley ở thai >=37 tuầnthiểu ối cho kết quả hiệu quả của hai phương pháp là như nhau, tuy nhiên sửdụng PGE2 gặp nhiều tác dụng phụ như nôn, CCTC cường tính, suy thai trongkhi phương pháp sử dụng Foley không gặp trường hợp nào

1.2.5.2 Tác dụng làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ đẻ trên thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ hoặc những thai phụ đã sử dụng phương pháp gây chuyển dạ khác thất bại:

- A Nnochiri và cộng sự (2010) sử dụng bóng Cook làm chín muồi cổ tửcung và gây chuyển dạ cho 43 thai phụ (24 thai phụ đã thất bại trong gâychuyển dạ bằng Prostaglandin và 19 thai phụ có tiền sử mổ đẻ cũ nhưng lần nàymuốn sinh đường âm đạo) Kết quả sinh đường âm đạo của nhóm đã thất bạitrong sử dụng PG là 15/24 bệnh nhân (62,5%) và nhóm có tiền sử mổ đẻ cũ là63% Sự thay đổi chỉ số Bishop có giá trị là 4,1 [45]

Hiệu quả của ống thông hai bóng đặt kênh CTC đang dần được khẳng địnhtrong lĩnh vực sản khoa với những ưu điểm vượt trội mà các phương pháp kháckhông có được Qua một số nghiên cứu đã nêu trên, các tác giả đã cho thấyhiệu quả của ống thông hai bóng đặt kênh CTC không chỉ ở tác dụng làm mềm

mở CTC và gây chuyển dạ ở thai phụ chưa mổ đẻ lần nào mà nó còn có tácdụng trong những trường hợp gây chuyển dạ bằng phương pháp khác thất bại vàcác trường hợp có sẹo mổ đẻ cũ Tuy nhiên phương pháp này vẫn chưa đượcnghiên cứu và ứng dụng ở Việt Nam, vì vậy cần thiết phải có những nghiên cứukhẳng định tác dụng của ống thông hai bóng đặt kênh CTC làm mềm, mở CTC

và gây chuyển dạ, qua đó giúp các thầy thuốc có thêm một phương pháp hữuhiệu trong thực hành sản khoa

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những thai phụ có chỉ định gây chuyển dạ nhưng

có cổ tử cung không thuận lợi trong thời gian từ tháng 06 năm 2014 đến tháng

12 năm 2014 tại khoa Đẻ bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Các đối tượng nghiêncứu được lựa chọn theo các tiêu chuẩn nhất định sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

vi khuẩn

-Màng ối còn nguyên vẹn: đặt mỏ vịt âm đạo quan sát không có dịchtrong âm đạo, làm test Nitrazine âm tính Thăm khám bằng tay có thể sờthấy màng ối còn nguyên vẹn, không có nước ối theo găng trong trường hợpCTC hé

- Chưa có dấu hiệu chuyển dạ: chuẩn đoán dựa vào các dấu hiệu sau:

+ Thăm âm đạo: CTC đóng hoặc lọt ngón tay, đầu ối chưa thành lập.+ Đánh giá chỉ số Bishop CTC ≤ 6 điểm.

+ Thai quá ngày sinh

+ Thai chậm phát triển trong tử cung

+ Thai thiểu ối

+ Thai bất thường

+ Đái tháo đường thai nghén

+ Cao huyết áp mãn tính hoặc cao huyết áp thai kỳ chưa biến chứng

+ Sản phụ lo lắng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả những trường hợp thiếu một trong những tiêu chuẩn lựa chọn ởtrên

- Có chống chỉ định sinh đường âm đạo:

+ Thai to, đa thai

+ Tử cung có sẹo mổ cũ, tử cung dị dạng,

+ Ngôi ngang, ngôi mông, rau tiền đạo, u tiền đạo

- Bệnh lý toàn thân nặng: TSG nặng, suy tim, suy gan, suy thận…

- Tiền sử dị ứng với thuốc oxytocin hoặc với cao su

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng tiếncứu không đối chứng

- Cỡ mẫu : Là tất cả những thai phụ vào khoa đẻ để gây chuyển dạthỏa mãn các tiêu chuẩn của nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiêncứu

- Phương pháp thu thập thông tin: Thông tin nghiên cứu được ngườitrực tiếp tiến hành nghiên cứu thu thập theo mẫu bệnh án nghiêncứu đã lập sẵn phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

- Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: tuổi sản phụ, số lần sinh đẻ,tuổi thai khi gây chuyển dạ, các chỉ định gây chuyển dạ

- Thay đổi chỉ số Bishop CTC sau khi tháo bóng (bóng tụt) so vớitrước khi đặt bóng Cook cải tiến

- Kết quả của phương pháp đặt ống thông hai bóng cải tiến:

+ Thành công: làm mềm, mở CTC đến >= 3cm trong thời gian đặtbóng tối đa là 12 giờ mà không sử dụng thêm một phương pháp nàokhác

+ Thất bại: Không làm mềm, mở CTC đến 3 cm (< 3cm) trong thờigian đặt bóng tối đa là 12 giờ, hoặc trong thời gian đặt bóng bị : ối vỡ

tự nhiên, nhiễm khuẩn toàn thân, vỡ bóng, thai suy

2.2.3 Các phương tiện trang thiết bị cần thiết cho nghiên cứu

- Trang thiết bị tạo ống thông hai bóng cải tiến:

+ Ống thông Foley 3 chạng vô khuẩn

+ Găng tay phẫu thuật vô khuẩn

+ Chỉ lanh vô khuẩn

+ Bơm tiêm zise 50cc.

+ Nước muối sinh lý

+ Bộ dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn vô khuẩn

+ Mỏ vịt vô khuẩn

+ Dung dịch sát khuẩn Betadin

-Những trang thiết bị hỗ trợ cho nghiên cứu:

+ Máy Monitoring sản khoa

+ Máy siêu âm sản khoa

+ Bảng điểm chỉ số Bishop CTC

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:

Các thai phụ sau khi được sàng lọc, lựa chọn qua thăm khám lâm sàng vàcận lâm sàng theo các tiêu chuẩn đã nêu trên sẽ được tiến hành nghiên cứu theocác bước sau đây:

2.3.1 Chuẩn bị thai phụ trước khi đặt ống thông hai bóng cải tiến

- Tư vấn và giải thích cho thai phụ lý do bác sỹ lựa chọn bóng Cook cảitiến để gây chuyển dạ Giải thích cho thai phụ biết về lợi ích cũng như những taibiến có thể xảy ra khi làm mềm mở CTC và gây chuyển dạ bằng phương phápnày để thai phụ hiểu và đồng ý ký vào bản cam kết tham gia nghiên cứu

- Thăm khám đánh giá lại tình trạng chung của sản phụ và thai nhi trướckhi đặt bóng:

+ Đếm mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ của thai phụ

+ Sờ nắn bụng sản phụ để xác định lại chắc chắn ngôi thai là ngôi chỏm.+ Đảm bảo chắc chắn bàng quang người phụ nữ rỗng bằng cách hướng dẫnthai phụ đi tiểu trước khi thăm khám và thực hiện thủ thuật đặt bóng

+ Thăm khám, kiểm tra âm đạo: xác định lại màng ối còn nguyên vẹn vàđánh giá chỉ số Bishop CTC trước khi đặt

+ Chạy máy Monitoring theo dõi tim thai: 30 phút để xác định tình trạngtim thai dao động tốt