Nghiên cứu sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trên bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về các kỹ thuật thông khí nhântạo TKNT trong điều trị bệnh nhân ARDS như TKNT với Vt thấp, huyđộng phế nang, TKNT với tần số cao, tỷ lệ I:E đảo ngược…

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng bệnh lýthường gặp trong khoa Hồi sức cấp cứu, có tỷ lệ tử vong cao Tại Mỹ hàngnăm có khoảng 150 000 bệnh nhân ALI/ARDS, tỷ lệ tử vong từ 30 - 40%[23], [45], [85] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Phan Thị Xuân và Lê ĐứcNhân thì tỷ lệ tử vong của ARDS là 38,5% [6], [8] Còn theo nghiên cứu củaTrần Thị Oanh thì tỷ lệ tử vong là 61,1% [7]

Tổn thương cơ bản trong ARDS là phá hủy màng phế nang - maomạch, làm cho hồng cầu, dịch và các chất có trọng lượng phân tử cao từ maomạch thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang, kéo theo sự xâm nhập của tếbào viêm Kết quả làm cho phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích giảm [64],[86]

Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về các kỹ thuật thông khí nhântạo (TKNT) trong điều trị bệnh nhân ARDS như TKNT với Vt thấp, huyđộng phế nang, TKNT với tần số cao, tỷ lệ I:E đảo ngược… nhưng tỷ lệ tửvong và các biến chứng vẫn còn ở mức cao [11], [22], [32]

Thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp lần đầu tiên được Piehl áp dụngtrên 5 bệnh nhân ARDS vào năm 1976 cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về oxymáu khi chuyển bệnh nhân từ thế nằm ngửa sang tư thế nằm sấp [71] Cácnghiên cứu sau đó khi tiến hành TKNT tư thế nằm sấp cho BN ARDS trongthời gian 7 - 8 giờ/ngày trong 10 ngày cũng cho thấy TKNT tư thế nằm sấplàm tăng oxy máu, tăng giãn nở thành ngực, tăng dung tích cặn chức năng,ngoài ra còn thuận lợi cho dẫn lưu tư thế và bài tiết dịch nhưng không thấy

có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm [18], [36], [39], [42]

Khi phân tích về các yếu tố liên quan đến kết quả của TKNT tư thếnằm sấp, các tác giả cho rằng các lý do dẫn đến giảm hiệu quả của phương

pháp này là thời gian bệnh nhân nằm sấp chỉ chiếm 30% trong ngày, cỡ mẫunghiên cứu còn bé và TKNT tư thế nằm sấp chỉ có hiệu quả cao trên nhómbệnh nhân ARDS nặng [9], [36], [76] Nghiên cứu năm 2013 của Guerin vàcộng sự trên bệnh nhân ARDS nặng (PaO2/FiO2 ≤ 150) và thời gian BN nằmsấp 17 giờ/ngày đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ 32,8% ở nhóm nằm ngửaxuống 16% ở nhóm nằm sấp [43].

Tư thế bệnh nhân nằm sấp không giống với các tư thế thông thườngtrong tự nhiên và có thể gây một số tai biến như tuột ống nội khí quản, ốngdẫn lưu, catheter, sonde dạ dày và có thể gây tổn thương các vùng bị tỳ đè[39], [43], [58] Do đó cần phải tăng cường công tác chăm sóc và xử trí cácbiến chứng kịp thời Tại Việt Nam mới có một vài trường hợp thử nghiệm vềTKNT tư thế nằm sấp trên bệnh nhân ARDS nhưng cho đến nay vẫn chưa có

đề tài nào được nghiên cứu

Vì vậy để đánh giá sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi của bệnh nhâncũng như những biến chứng có thể xảy ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trên bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển” nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trên bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

2 Nhận xét các biến chứng có thể gặp khi áp dụng thông khí nhân tạo

tư thế nằm sấp trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ARDS

Năm 1967, Ashbaugh lần đầu tiên gọi "Hội chứng suy hô hấp tiếntriển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) khi mô tả

12 BN suy hô hấp cấp với nhiều nguyên nhân ban đầu khác nhau, nhưnghình ảnh suy hô hấp cấp đều giống nhau ở tất cả các BN Các BN đều có khóthở nhanh, hai phổi đàn hồi kém và trên Xquang có thâm nhiễm lan tỏa cảhai bên Tất cả các bệnh nhân đều thiếu oxy máu trơ mặc dù được điều trịvới oxy nồng độ cao Tác giả khẳng định hội chứng này “giống rõ rệt hộichứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong” và áp dụng TKNT vớităng áp lực khí trong phổi thì thở ra bằng một van cản thở ra gọi là PEEP(Positive End Expiratory Pressure) đã cải thiện tốt sự vận chuyển oxy trongphổi Trong 7 BN tử vong, mổ tử thi thấy có xẹp phế nang nặng nề, tắcnghẽn trong các mao quản và hình thành màng trong Từ đó thuật ngữ "hộichứng suy hô hấp tiến triển người lớn" được chọn vì có sự giống nhau vềbệnh học lâm sàng giữa bệnh cấp ở người lớn và hội chứng suy hô hấp cấp ởtrẻ sơ sinh Chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự sinh sảnsurfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực caotiên phát Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độgiãn nở lồng ngực lại giảm [15]

Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất bảng điểm tổn thương phổiđánh giá mức độ nặng của phổi (Lung Injury Score - LIS) dựa trên 4 nhómđiểm: hình ảnh X-quang phổi, tỷ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP và độ đàn hồi phổi(mỗi nhóm có từ 0 - 4 điểm tùy theo mức độ nặng) Nếu tổng số điểm bằng 0

là không có tổn thương phổi, từ 1 - 2,5 là tổn thương phổi mức độ nhẹ vàtrung bình, trên 2,5 điểm là tổn thương phổi nặng Tuy nhiên LIS có hạn chế

là không tiên lượng được tử vong và chưa phân biệt những nguyên nhân phùphổi do tim [65].

Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu Mỹ về ARDS (the American European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống nhất đổi tên

-"hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory DistressSyndrome) thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (Acute RespiratoryDistress Syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi [16], [86] Đồngthời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ALI và ARDSbao gồm: Khởi phát đột ngột Có tình trạng giảm oxy hoá máu kéo dài với tỷ

lệ PaO2/FiO2  300 cho tổn thương phổi cấp (ALI) và PaO2/FiO2  200 choARDS Xquang có hình thâm nhiễm phổi 2 bên lan tỏa giống với hình ảnhcủa phù phổi cấp Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: áp lực mao mạch phổi bít 

18 mmHg, hoặc có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái [16] Tiêuchuẩn này sử dụng dễ dàng trong thực hành lâm sàng, phân biệt được phùphổi cấp huyết động, tuy nhiên không loại trừ được một số trường hợp: chảymáu phổi, bệnh tự miễn Tổn thương phổi cấp (ALI) được coi như là giaiđoạn sớm của ARDS Trong ARDS chắc chắn có ALI, nhưng không phảimọi trường hợp ALI đều tiến triển thành ARDS [44]

Một số hạn chế của định nghĩa ALI/ARDS theo AECC 1994:

- Thời gian bị bệnh: Chỉ nói là khởi phát cấp tính nhưng không xácđịnh về thời gian

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ALI: Là tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 300 nên bị nhầmlẫn với trường hợp ARDS

- Hình ảnh X quang: Độ tin cậy trên hình ảnh X quang ngực thấp

- Áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg: Áp lực mao mạch phổi bítcao và ARDS có thể cùng tồn tại nên tiêu chuẩn này cần được loại bỏ Bệnhcảnh lâm sàng giúp cho việc loại trừ phù phổi cấp huyết động.

- Yếu tố nguy cơ: Không được đề cập trong định nghĩa Cần loại trừphù phổi cấp huyết động

Định nghĩa Berlin về ARDS năm 2012 [73]:

Định nghĩa của hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS đã được cácnhà nghiên cứu lâm sàng thông qua và đã nâng cao kiến thức về ARDS bằngcách cho phép thu thập các dữ liệu lâm sàng và dịch tễ học, do đó đã nângcao chất lượng chăm sóc đối với bệnh nhân ARDS Tuy nhiên sau 18 nămnghiên cứu ứng dụng đã nổi lên một số vấn đề về tiêu chuẩn liên quan kháccủa định nghĩa AECC bao gồm thiếu tiêu chuẩn cụ thể để xác định cấp tính,

độ nhạy của PaO2/FiO2 khi cài đặt máy thở khác nhau, độ tin cậy thấp củaXquang lồng ngực và rất khó phân biệt với phù phổi cấp huyết động

Với những lý do đó và trên cơ sở định kỳ đánh giá lại các định nghĩa

về bệnh, hội nghị hồi sức tích cực Châu Âu được tổ chức và được sự ủng hộcủa hiệp hội lồng ngực, hiệp hội chăm sóc tích cực Hoa Kỳ Mục đích củahội nghị là cập nhật định nghĩa sử dụng các dữ liệu mới (dịch tễ học, sinh lýhọc và các thử nghiệm lâm sàng) để khắc phục các hạn chế hiện tại của địnhnghĩa AECC và đưa ra các biến xác định khác Bản dự thảo của định nghĩanày đã phân ARDS thành 3 nhóm riêng biệt dựa trên mức độ giảm oxy máu:nhẹ (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300); trung bình (100 < PaO2/FiO2 ≤ 200); hoặcnặng (PaO2/FiO2 ≤ 100) Hội nghị cũng đưa ra 4 biến phụ thuộc để đánh giá

độ nặng của ARDS: mức độ tổn thương trên phim X quang, độ giãn nở củaphổi ≤ 40 ml/cm H2O, áp lực dương cuối thì thở ra ≥ 10 cm H2O) và thôngkhí phút hiệu chỉnh ≥ 10 lít/phút) Sau đó bản dự thảo được kiểm định lạitrên lâm sàng dựa trên phân tích dữ liệu có được với 4188 BN từ các thử

nghiệm lâm sàng đa trung tâm, và 269 BN ARDS từ 3 thử nghiệm lâm sàngđơn trung tâm 4 biến phụ thuộc này không có giá trị để dự đoán tỷ lệ tửvong nên bị loại trừ khỏi định nghĩa Berlin Theo định nghĩa Berlin, các mức

độ nặng của ARDS liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong: nhẹ 27% (CI 95% :24% - 30%), trung bình 32% (CI 95% 29 - 34%); nặng 45% (42 - 48%) (p <0,001) Bệnh càng nặng thì thời gian thông khí nhân tạo trên những BNsống càng dài: nhẹ 5 ngày (2 - 11 ngày); trung bình 7 ngày (4 - 14 ngày);nặng 9 ngày (5 - 17 ngày) (p < 0,001) Khi so sánh định nghĩa được đưa ratại hội nghị thống nhất Châu Âu năm 1994 thì định nghĩa Berlin có giá trịtiên lượng tử vong tốt hơn, với diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là:0,577 (CI 95%: 0,561 - 0,593) so với 0,536 (CI 95%: 0,52 - 0,553) (p <0,001) Định nghĩa Berlin đã cập nhật, sửa đổi tập trung vào các điểm hạnchế của định nghĩa được đưa ra trong hội nghị thống nhất Âu Mỹ năm 1994.Cách thức tiếp cận bằng cách kết hợp giữa những ý kiến thống nhất của cácchuyên gia với các đánh giá dựa trên dữ kiện lâm sàng có thể góp phần tạonên những định nghĩa chính xác hơn, có bằng chứng và thích hợp với lâmsàng hơn Ngoài ra cũng làm cho quá trình trao đổi thông tin giữa các nhàlâm sàng, các nhà nghiên cứu, và các trung tâm chăm sóc sức khỏe có thểdiễn ra dễ dàng hơn

Định nghĩa Berlin về ARDS:

- Thời gian: Trong vòng 1 tuần của bệnh hoặc các triệu chứng hô hấpnặng lên hay mới xuất hiện

- Hình ảnh Xquang phổi thẳng: mờ lan tỏa cả hai phổi không giải thíchđược do tràn dịch hay xẹp phổi

- Nguồn gốc của suy hô hấp không do suy tim hay quá tải dịch Cầnsiêu âm tim để loại trừ phù phổi cấp huyết động nếu không có yếu tố nguycơ

- Oxy máu:

Nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O

Trung bình: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 với PEEP ≥ 5 cm H2O

Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 với PEEP ≥ 5 cm H2O

Có thể áp dụng thở máy không xâm nhập cho nhóm ARDS nhẹ.

Theo một nghiên cứu thuần tập được tiến hành tại 21 bệnh viện ởKing County và Washington (Mỹ) công bố năm 2003, hàng năm tỷ lệ ALI là78,9/100.000 dân với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 38,5%, tỷ lệ ARDS là58,7/100.000 với tỷ lệ tử vong là 41,1% Các tác giả ước tính hàng năm tại

Mỹ có 190.600 BN ALI/ARDS trong đó tử vong 74.500 ca và số ngày điềutrị tại bệnh viện là 3,6 triệu ngày Các tác giả này dự đoán trong 25 năm tới,

tỷ lệ ALI/ARDS là 56 - 82/100.000 người với 335.000 BN hàng năm và số

tử vong 147.000 ca [23], [45] [85]

Trong các khoa hồi sức cấp cứu, ARDS chiếm tỷ lệ 10 - 15%; 33,4%

BN hồi sức có nguy cơ tiến triển ALI và ARDS là 6,3% [60], [68] Trong sốcác BN thở máy, ALI/ARDS chiếm tỷ lệ 15 - 23% [23], [80], [85]

1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS nhưng bất kể một nguyênnhân nào gây ra ARDS thì các dấu hiệu lâm sàng và đặc trưng bệnh học đều

là tổn thương phổi cấp tính, tổn thương màng phế nang mao mạch [76] Theotác giả Vũ Văn Đính, yếu tố nguy cơ hàng đầu là: phổi ngạt nước, hít phảidịch vị, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấnthương [3] Theo Frutos Vivar và cộng sự (2006) các yếu tố nguy cơ trựctiếp gây ARDS là: viêm phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nước,

và các yếu tố nguy cơ gián tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễmkhuẩn nặng, sốc, viêm tụy cấp, cầu nối tim phổi, đông máu nội mạch rải rác,bỏng, chấn thương sọ não, truyền máu số lượng nhiều [85] Rocco và cộng

sự cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn dẫn đến ARDS là 50% [74] Nhiễm virus

là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ARDS được nhắc đến gần đây nhất.Theo Lew và cộng sự trong nghiên cứu hồi cứu tại Singapore cho thấy ở 199

BN SARS (severe acute respiratory syndrome) có 46 BN phải nằm điều trịtại Hồi sức cấp cứu và tiến triển thành ARDS là 45 ca (23%) [53]

Theo AECC-1994 có 2 nhóm yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS [16]:

- Nhóm 1: Nguy cơ gây tổn thương trực tiếp (trực tiếp làm tổn thương

màng phế nang - mao mạch từ phía lòng phế nang)

- Nhóm 2: Nguy cơ gây tổn thương gián tiếp (gián tiếp làm tổn thương

màng phế nang - mao mạch từ phía mao mạch)

 Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi

 Chấn thương nặng có sốc và đa chấn thương

 Tái tưới máu sau tuần hoàn ngoài cơ thể

 Quá liều thuốc

 Viêm tụy cấp

 Truyền máu với thể tích lớn (>15 đơn vị máu)

Các nghiên cứu trong nhiều năm qua đều thống nhất: càng nhiều yếu

tố nguy cơ thì khả năng ARDS càng cao Theo Frutos - Vivar và cộng sự có21% BN ARDS có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ [85] Theo Oliveira: người có

1 yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS là 13%, người có 2 yếu tố nguy cơ tiếntriển ARDS là 28,6%, người có 3 yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 42% và có

4 yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 50% [68]

Trên thực tế lâm sàng các yếu tố nguy cơ sau thường được nhắc tới[1], [24], [46], [85]: ngạt nước, sặc dịch dạ dày, sốc nhiễm khuẩn, nhiễmkhuẩn huyết, đông máu nội mạch rải rác, ngộ độc (thuốc ngủ, ma tuý,phospho hữu cơ), hít phải khí độc: nitrogen dioxide, amoni chloride,sulfurdioxide, và từ các chất dẻo, nhiễm khuẩn lan toả tại phổi do vi khuẩn,virus, viêm tuỵ cấp nặng, bỏng, chấn thương phổi, đa chấn thương, truyềnnhiều máu, dịch, TKNT với FiO2 cao, kéo dài, Vt quá cao, PIP > 45 cm H2O

1.4 SINH BỆNH HỌC ARDS

1.4.1 Trao đổi khí bình thường

Các chất khí được trao đổi qua màng phế nang - mao mạch Màng nàyrất mỏng, chỉ dày 0,6µ, có chỗ 0,2µ so với đường kính hồng cầu là 7µ giúpcho sự trao đổi khí rất hữu hiệu

Màng phế nang mao mạch bao gồm 6 lớp, trong đó có lớp tế bào nội

mô làm nhiệm vụ sản xuất prostaglandin, các amin hoạt mạch chuyển hóaangiotensin I thành angiotensin II, các sản phẩm cấu tạo yếu tố đông máuVIII Tế bào biểu mô phế nang gồm tế bào tuýp I là tế bào lát đơn làm nhiệm

vụ trao đổi khí Tế bào tuýp II là những tế bào hạt, có vai trò tổng hợp rasurfactant, đây là một màng phospholipid bao phủ phế nang chống lại xẹpphế nang Khoảng nối giữa hai tế bào cho phép nước và dịch có phân tửlượng thấp có thể qua lại [50]

1.4.2 Cơ chế tổn thương trong ARDS

Tổn thương cơ bản trong ARDS là tổn thương màng phế nang - maomạch lan toả, không đồng nhất, có thể bắt đầu từ phế nang hay từ mao mạch[23], [24], [46]

- Tổn thương từ phế nang: do tác dụng trực tiếp của chất độc, khí độc,dịch dạ dày, viêm phổi gây phá huỷ màng surfactant, tổn thương tế bàotuýp I là lớp tế bào lót phế nang, tổn thương tế bào tuýp II làm giảm tái hấpthu dịch ở phế nang, giảm sản xuất và hoạt tính surfactant, khởi động phảnứng viêm bằng hiện tượng thực bào, giải phóng ra các cytokine viêm nhưInterleukin IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử u  (tumor necrosis factor

 - TNF) Các cytokine này có tác dụng hoá ứng động và hoạt hóa bạchcầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm Các bạch cầu trungtính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu protein,leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF) Cáchoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương các tế bào biểu mô phế nang

và gây tăng tính thấm màng phế nang mao mạch tạo vòng xoắn bệnh lý, làmtrầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS [48]

- Tổn thương từ phía mao mạch: do nguyên nhân ngoài phổi như cácđộc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học làm tổn thương nội

mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các chất có trọnglượng phân tử cao như albumin, protein và dịch từ mao mạch thoát ra ngoàikhoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khuvực này làm dày màng phế nang - mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi,dung tích giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactantgiảm hoạt tính do bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang [86].

Hình 1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong ARDS [86]

Cả 2 quá trình trên khởi đầu khác nhau song đều dẫn đến các hậu quả:xẹp phế nang do giảm về số lượng hoặc hoạt tính của chất surfactant và do bị

đè ép từ các phế nang đông đặc bên cạnh; phù phế nang do phế nang chứađầy dịch rỉ viêm, giảm độ đàn hồi phổi do giảm khả năng giãn của tế bàotuýp I, giảm dung tích cặn chức năng Các phế nang tổn thương (phế nangxẹp và phế nang đông đặc) không tham gia vào quá trình trao đổi khí, chính

điều này tạo ra các shunt mao mạch tại phổi, gây hiện tượng giảm oxy hoámáu trơ với các liệu pháp oxy [67] Shunt mao mạch phổi càng lớn thì oxymáu càng giảm nặng Trong ARDS hiện tượng shunt có thể lên tới 30 - 50%[70], [80]

Phổi của BN ARDS bị chia thành 3 vùng [86]:

 Vùng phổi lành còn thông khí tốt ở phía trên

 Vùng phổi xẹp ở giữa: gồm các phế nang bị xẹp tham gia thông khímột phần

 Vùng phổi đông đặc ở dưới không còn thông khí do các phế nang đã bị

đổ đầy dịch tiết, không thể tham gia quá trình trao đổi khí

Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lớp phổi bệnh nhân ARDS [86]

1.4.3 Xẹp phổi và đông đặc phổi trong ARDS.

Do hiện tượng giảm về số lượng hoặc hoạt tính của chất surfactant[50] Chất surfactant trong các phế nang, với đặc tính làm giảm sức căng bềmặt phế nang, có tác dụng giữ cho các phế nang không bị xẹp vào cuối thìthở ra và không bị giãn quá căng vào cuối thì hít vào Hoạt tính của chấtsurfactant phụ thuộc vào mật độ chất surfactant trong một đơn vị diện tích

Chất surfactant được tạo ra và dự trữ ở các tế bào phế nang tuýp II [50].Trong ARDS, các tế bào phế nang tuýp II bị tổn thương nên chất surfactant

bị giảm đáng kể vì vậy dễ dẫn đến hiện tượng xẹp phế nang [86]

TKNT áp lực dương được áp dụng phổ biến trong điều trị ARDS Tuynhiên, trong TKNT áp lực dương có hiện tượng phân phối khí không đềugiữa các phế nang, làm một số phế nang do nhận nhiều khí hơn sẽ bị giãnquá mức và một số phế nang nhận ít khí hơn sẽ bị xẹp dần lại Trong ARDS,hiện tượng phân phối khí không đều lại càng trở nên trầm trọng hơn khivùng phổi lành tiếp nhận lượng khí nhiều hơn so với các vùng bị tổn thương[76] Hơn nữa, trong những năm gần đây, việc áp dụng rộng rãi TKNT với

Vt thấp cho các BN ARDS theo hướng dẫn của ARDS network, mặc dùgiảm được chấn thương áp lực ở vùng phổi còn thông khí, nhưng lại làmnặng thêm tình trạng xẹp phổi ở các vùng phổi còn thông khí một phần [48]

Do có hiện tượng giảm oxy máu nặng, nên các bệnh nhân ARDSthường được TKNT với FiO2 cao trong thời gian dài Điều này có thể gây raxẹp phổi do hấp thu [30] Ngoài ra, việc cho bệnh nhân thở với FiO2 cao còngây ra tình trạng ức chế hoạt động của các tế bào phế nang typ II, làm giảmsản xuất surfactant, làm nặng thêm quá trình xẹp phổi [50]

Cùng với quá trình xẹp phổi là tình trạng đông đặc phổi do tổn thươngmàng phế nang mao mạch làm thay đổi tính thấm của màng dẫn đến thoátdịch từ trong lòng mao mạch vào tổ chức kẽ và vào trong lòng phế nang.Đồng thời tăng thâm nhập các tế bào viêm làm cho tổ chức phổi bị đông đặclại Do trọng lực và tư thế nằm của bệnh nhân nên vùng đông đặc được tậptrung ở phía dưới

Vai trò của PEEP trong việc giữ cho các phế nang không bị xẹp vàocuối kỳ thở ra ở các BN ARDS đã được chấp nhận rộng rãi trên thế giới [16],[46] Việc áp dụng PEEP đã cải thiện đáng kể tình trạng oxy máu ở BN

ARDS [24], [47] Tuy nhiên, tình trạng đông đặc phổi được phục hồi muộn

và vẫn đang là vấn đề thách thức trong điều trị bệnh nhân ARDS

Một trong những biện pháp khắc phục tình trạng xẹp phổi và đông đặcphổi là thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm ngửa sang nằm sấp Với tư thế này

sẽ tạo thuận lợi cho vùng phổi xẹp và đông đặc ở phía dưới được giải phóng,các phế nang được giảm đè ép và dịch rỉ viêm được lưu thông tốt hơn do đólàm tăng thông khí cho vùng phổi này Nhiều đề tài nghiên cứu đã cho thấykhi TKNT tư thế nằm sấp sẽ làm tăng oxy máu, tăng dung tích khí cặn chứcnăng ở phổi…

SƠ ĐỒ CƠ CHẾ SUY HÔ HẤP DO ARDS

1.4.4 Tiến triển của ARDS

ARDS được bắt đầu khi tác nhân gây bệnh tại phổi hay toàn thân gâykích hoạt đáp ứng viêm tại phổi gây hậu quả phù phổi tổn thương Hậu quảxảy ra sau một tiến trình bệnh lý và lâm sàng có thể dự đoán trước và đượctách biệt thành ba giai đoạn có ý nghĩa về phương diện lâm sàng [2], [25]

§ãng phÕ nang

1.4.4.1 Giai đoạn xuất tiết

Xảy ra ngay lập tức và kéo dài từ 3 đến 7 ngày đặc trưng bởi tình trạng

“tổn thương phế nang lan tỏa”

Các phế nang và khoảng kẽ bị đổ đầy các dịch tiết giầu protein và các

tế bào viêm (chủ yếu là các bạch cầu đa nhân) Khi các thành phần này lắngđọng sẽ tạo ra các “màng hyalin” trong lòng phế nang

Hoại tử các tế bào phế nang tuýp I

Chảy máu trong phế nang

Các hậu quả sinh lý bệnh của giai đoạn này là làm giảm thông khí phếnang gây shunt trong phổi và làm giảm độ giãn nở phổi (compliance) với hậuquả là gây tăng công thở Cần dùng một FiO2 cao để đạt được giá trị PaO2chấp nhận được và một áp lực đường thở dương trong suốt chu kỳ hô hấp đểcải thiện thông khí phế nang

Một số bệnh nhân phục hồi trong giai đoạn này trong vòng 7 ngày đầutiên mà không tiến triển sang giai đoạn bán cấp và mạn tính của tổn thươngphổi Còn các bệnh nhân khác sẽ chuyển sang giai đoạn tiếp theo

1.4.4.2 Giai đoạn tăng sinh:

Thường kéo dài từ 2 đến 3 tuần được đặc trưng bằng:

Tăng số lượng các tế bào phổi tuýp II

Loại bỏ các dịch phù và các mảnh tế bào trong phế nang

Cải thiện trao đổi khí và cuối cùng bệnh nhân có thể bỏ được máy thở

1.4.4.3 Giai đoạn tạo xơ

Sau 2 đến 3 tuần, một số bệnh nhân có thể tiến triển sang giai đoạn tạo

xơ rõ rệt trên lâm sàng

Xơ hóa phế nang và khoảng kẽ tiến triển.

Đôi khi tạo thành các kén khí lớn dễ có khuynh hướng bị vỡ ra làmkéo dài tình trạng phụ thuộc máy thở và gia tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong

Hình 3: Hình ảnh phế nang bệnh nhân ARDS giai đoạn phục hồi [86]

1.5 ĐIỀU TRỊ

1.5.1 Điều trị bằng thuốc

Không có thuốc điều trị nào được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong

ở bệnh nhân ARDS độc lập với điều trị nguyên nhân nền.

- Corticoid: Lợi ích hoặc tác hại của sử dụng corticoid dường như phụthuộc vào liều dùng, thời gian và thời điểm sử dụng

Trong một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đôi, kiểmsoát giả dược được Bone và cộng sự tiến hành vào năm 1987 sử dụng Methylprednisolon liều cao (30 mg/kg mỗi 6 giờ/lần x 4 liều) trên 308 BN có tìnhtrạng sepsis, 88 BN trong số này xuất hiện ARDS Trong số BN ARDS thìnhóm được điều trị bằng corticoid có số BN phục hồi khỏi tình trạng ARDS

trong vòng 14 ngày kể từ khi khởi phát bệnh ít hơn một cách có ý nghĩa sovới nhóm dùng giả dược (31% so với 61%) Tỷ lệ tử vong ở nhóm được điềutrị cũng cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm dùng giả dược (52% sovới 22%) Tuy nhiên một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu khác do Bernard vàcộng sự thực hiện vào năm 1987 trên 99 BN ở giai đoạn sớm của ARDS vớiliều tương tự nghiên cứu trên thì thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vonghoặc tỷ lệ hồi phục khỏi ARDS giữa hai nhóm sau 15 ngày điều trị [17].

Meduri và cộng sự tiến hành nghiên cứu năm 2007 thấy rằng corticoidliều trung bình (1 mg/kg trong 2 tuần đầu sau đó giảm liều dần trong vòng 2tuần) làm giảm có ý nghĩa thời gian thở máy (5 ngày so với 9 ngày với p =0,002), thời gian cần nằm tại khoa Hồi sức tích cực là 7 ngày so với 14 ngàyvới p = 0,007 Tình trạng rối loạn chức năng phổi và các tạng ngoài phổi và

tỷ lệ tử vong giảm với p = 0,07 Nhóm điều trị bằng corticoid cũng có tỷ lệnhiễm trùng thấp hơn với p = 0,0002 [62]

Qua các nghiên cứu cho thấy việc ủng hộ sử dụng corticoid liều trungbình cho các BN ALI/ARDS trong vòng dưới 2 tuần Do các thông số vềsinh lý và Xquang phổi sẽ cải thiện đáng kể trong vòng 3 đến 5 ngày sau khibắt đầu dùng corticoid nên nếu BN không có đáp ứng rõ rệt thì ngừngcorticoid, còn nếu bệnh nhân có đáp ứng thì tiếp tục dùng tới 4 tuần

- Sử dụng surfactant ngoại sinh: được các nghiên cứu cho thấy có kếtquả tốt ở trẻ đẻ non, suy hô hấp do thiếu hụt surfactant Trong ARDS, rốiloạn surfactant do phối hợp nhiều nguyên nhân: giảm sản xuất, phân bốkhông đều, hoặc hoạt tính surfactant bị giảm do dịch rỉ viêm, các chất oxy vàsản phẩm của quá trình viêm Surfactant được đưa vào vùng phổi còn thôngkhí, không vào được vùng phổi xẹp Do vậy surfactant có thể cải thiện đượcchức năng phổi nhưng không làm thay đổi tỷ lệ tử vong trong ARDS Mộtnghiên cứu đa trung tâm trên 725 BN nhiễm khuẩn tiến triển thành

ALI/ARDS cho thấy surfactant nhân tạo không làm cải thiện tình trạng oxyhoá máu, thời gian thông khí cũng như tỷ lệ tử vong [23], [24], [49], [50].

- Sử dụng Nitric oxide (NO): tác dụng gây giãn mạch phổi ở vùngđược thông khí, giảm shunt ở phổi Sự cải thiện oxy máu ở mức độ vừa phải

và không được duy trì sau ngày điều trị thứ nhất Nếu đưa NO liên tục vàliều cao có thể ngộ độc do gây methemoglobin máu Một nghiên cứu sửdụng liều 5ppm NO trên 192 BN ARDS đã chứng minh NO không có hiệuquả làm cải thiện tỷ lệ tử vong (20% nhóm chứng và 23% nhóm sử dụng

NO, p = 0,54) và thời gian thông khí cơ học Tuy nhiên, NO có vai trò trênmột số BN ALI/ARDS có tình trạng oxy máu trơ dai dẳng và tăng áp lựcđộng mạch phổi [24], [45], [81] Sử dụng NO đang được các nhà nghiêncứu quan tâm và được xem là có nhiều triển vọng trong việc điều trị ARDS

- Thuốc an thần - giãn cơ: dùng với mục đích giúp thông khí xâm nhậpthuận lợi và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy Có thể dùng benzodiazepin(Midazolam, Seduxen ), morphin (fenthanyl), hoặc phối hợp Dùng giãn cơvới mục đích giảm nhu cầu an thần Có thể dùng Suxamethonium, Tracrium,Pavulon, Propofol [23], [84]

- Các thuốc kháng các chất oxy (vitamin C, vitamin E, cetylcystein) Các nghiên cứu cho thấy rằng N-Acetylcystein làm tăng nhẹ

N-độ đàn hồi phổi nhưng không cải thiện tỷ lệ PaO2/FiO2 và không làm thayđổi tỷ lệ tử vong (nhóm chứng: 50% và nhóm nghiên cứu: 53,1%) [23], [49]

- Ketoconazole: ức chế tổng hợp thromboxan A2 và các Leukotrien,được dùng đặc biệt ở nhóm BN sau phẫu thuật để tránh nguy cơ tiến triểnthành ARDS Tuy nhiên Ketoconazole không làm giảm tỷ lệ tử vong và thờigian thông khí nhân tạo [23], [24]

- Các thuốc khác như: kháng IL-8, ức chế ngưng tập tiểu cầu, khángproteases, kháng các cytokin cho đến nay chưa có thuốc nào được kiểmchứng rõ ràng trong các thử nghiệm lâm sàng [23], [24]

- Các nghiên cứu về Protein C hoạt hóa cho thấy kết quả làm giảm20% tỷ lệ tử vong trong nhóm nhiễm khuẩn nặng [23], [49], [80]

- Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn Trên80% BN ALI liên quan đến nhiễm khuẩn và TKNT ở BN ALI/ARDS luôntiềm ẩn nguy cơ viêm phổi bệnh viện và nhiễm khuẩn bệnh viện khác BNALI thường tử vong do không kiểm soát được nhiễm trùng, dễ dẫn tới suy đaphủ tạng [23], [47]

1.5.2 Các điều trị nội khoa khác

- Kiểm soát dịch truyền: nên giữ cân bằng dịch tránh thừa hoặc thiếudịch, đặc biệt tránh cân bằng dương Tổn thương màng phế nang - mao mạchtrong ARDS, với áp lực lòng mạch tăng đồng nghĩa tăng nguy cơ phù phổicấp huyết động Cân bằng dịch âm làm giảm áp lực động mạch phổi, liênquan tới kết quả tốt, cải thiện được tỷ lệ tử vong Cần đặt ống thông TMTT

để theo dõi CVP, có thể dùng vận mạch hoặc lợi tiểu nếu cần [27], [59]

- Dinh dưỡng: cần đảm bảo cho BN ARDS lượng calo thích hợp bằngnuôi dưỡng đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa như các BN hồi sứckhác đã được nhiều tác giả đề cập tới Chế độ ăn nhiều chất béo, giàuglutamin, arginine, acid béo omega 3, giảm carbohydrat làm giảm thời gianthông khí nhân tạo do giảm sản xuất CO2 [23]

- Hút đờm: hệ thống hút đờm kín trong trường hợp TKNTXN tránhmất PEEP và giảm oxy máu

- Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh: tùy theo nguyên nhân gây bệnh

là viêm phổi, chấn thương hay viêm tụy cấp mà có các biện pháp điều trịthích hợp

1.5.3 Thông khí nhân tạo trong ARDS

1.5.3.1 Thông khí nhân tạo không xâm nhập

Từ đầu những năm 1980 trở lại đây thông khí không xâm nhập(TKKXN) được áp dụng rộng rãi trong điều trị suy hô hấp cấp (SHHC) [3].Nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng hiệu quả TKKXN để điều trị SHHC

do các nguyên nhân như: COPD, PPC huyết động, các bệnh tổn thương nhu

mô phổi, cai thở máy Một số nghiên cứu thấy rằng TKKXN làm giảm tỷ lệđặt NKQ, cải thiện nhanh hô hấp và huyết động, giảm tỷ lệ tai biến so vớithông khí xâm nhập [4], [30]

Theo định nghĩa Berlin về ARDS, TKKXN có thể được sử dụng chobệnh nhân ARDS mức độ nhẹ Phương pháp này có vai trò cải thiện trao đổikhí và giúp cho việc tránh phải đặt nội khí quản trên 50% bệnh nhân Cầnphải đặt nội khí quản cho những bệnh nhân thiếu oxy máu nặng hoặc khimức PEEP và mức hỗ trợ áp lực cao TKKXN không được coi là biện phápthường quy cho tất cả các trường hợp ARDS mà cần phải lựa chọn bệnhnhân một cách chặt chẽ

* Tác dụng của TKKXN

- Cải thiện thông khí phế nang: TKKXN làm tăng trao đổi khí ở phổi

do tăng thông khí phế nang

- Hỗ trợ công hô hấp: Các bằng chứng cho thấy có sự liên quan chặt

chẽ giữa mức độ khó thở và mệt cơ hô hấp Công hô hấp được xác địnhthông qua áp lực xuyên cơ hoành, thời gian và biên độ co cơ hoành, tất cảđều giảm ở bệnh nhân SHHC Trong TKKXN, áp lực đường thở dương khithở ra (EPAP) làm giảm công hô hấp do làm giảm auto-PEEP, bệnh nhân sẽgiảm nỗ lực hít vào để trigger máy thở Mặt khác áp lực hỗ trợ khi thở vào(PS) cũng có tác dụng làm giảm công hô hấp

- Tỷ lệ tử vong và nhiễm khuẩn bệnh viện: Giảm tỷ lệ tử vong có thể

một phần do giảm nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt là viêm phổi [16], [17].

1.5.3.2 Thông khí nhân tạo xâm nhập trong ARDS

Là phương pháp hỗ trợ hô hấp cần phải đặt NKQ hay MKQ

TKNTXN được dùng nhiều từ những năm 1960 đến nay và vẫn khẳngđịnh được vai trò không thể thiếu trong điều trị ARDS Song TKNTXNthường được chỉ định cho ARDS mức độ nặng hoặc khi điều trị nội khoabằng thuốc kết hợp với thở oxy hoặc TKKXN không có hiệu quả [23], [77]

* Ưu điểm của TKNTXN [18]

- Hiệu quả thông khí cao

- Bảo vệ đường thở tốt, dễ hút đờm và bơm rửa phế quản

- Có thể áp dụng được nhiều phương thức thông khí nhân tạo: Thôngkhí bảo vệ phổi với Vt thấp, chiến lược “mở phổi” hay huy động phế nang,thông khí với tần số cao (HFV), thông khí với tỷ lệ I:E đảo ngược …

* Tai biến, biến chứng [46]

- Các biến chứng có liên quan đến ống NKQ:

+ Chấn thương răng, miệng, thanh quản khi đặt NKQ.

+ Rối loạn nhịp tim

- Biến chứng tiêu hóa

+ Loét tiêu hóa do stress

+ Trướng bụng do giảm nhu động ruột

- Các biến chứng khác

+ Viêm tắc tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi

+ Loét do tỳ đè

* Các chiến lược thông khí nhân tạo trong ARDS

- Theo kinh điển, các thông số máy thở được đặt sao cho đạt được áplực riêng phần oxy máu động mạch trong giới hạn cho phép, mở các vùngphổi bị xẹp Điều này đồng nghĩa với việc chọn Vt cao 12-15 ml/kg cân nặng

lý tưởng (PBW) Chiến lược Vt cao trong bệnh cảnh tổn thương phổi khôngđồng đều gây căng giãn quá mức ở vùng phổi lành, gây tổn thương phổi(Volumtrauma) [80], [86]

- Từ những kết quả nghiên cứu sinh bệnh học trong ARDS (thể tíchphổi giảm, độ đàn hồi giảm, tổn thương phổi lan tỏa, không đồng nhất ),

chiến lược bảo vệ phổi với Vt thấp được nhiều tác giả quan tâm [47] Tuyvậy, một số các thử nghiệm lâm sàng lại có kết quả "âm tính" Brochard khitiến hành nghiên cứu trên 116 BN ARDS thấy không cải thiện tỷ lệ tử vong

ở nhóm Vt thấp (46,6% ở nhóm Vt thấp và 37,9% ở nhóm chứng, p = 0,88)[20] Ngược lại, phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra sự phù hợp của chiếnlược thông khí với Vt thấp trong ARDS [55], [80], [82] Các nhà nghiên cứucủa viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên có đối chứng trên 861 BN ALI/ARDS (ARDS network) cho thấy

tỷ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (Vt = 6 ml/kg) giảm đến 22% so với nhóm Vttruyền thống (Vt = 12 ml/kg) [82] Từ đó đến nay, chiến lược thông khí nhântạo sử dụng Vt thấp theo ARDS network được ưu tiên lựa chọn trong điều trịARDS ở các trung tâm hồi sức [47], [82]

- Thông khí nhân tạo theo ARDS network

ARDS network là một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên,

có đối chứng do các nhà nghiên cứu của viện Tim, Phổi và Máu quốc gia củaHoa Kỳ (the National Heart, Lung and Blood institute of National institute ofHealth) thực hiện từ tháng 3 năm 1996 đến tháng 3 năm 1999, tại 10 trườngĐại học với 75 trung tâm Hồi sức lớn tại Mỹ Thiết kế nghiên cứu ban đầuvới số lượng BN là 1000 Tuy nhiên nghiên cứu kết thúc sớm hơn dự kiếnkhi phân tích trên 861 BN thấy tỷ lệ tử vong của nhóm được bảo vệ phổigiảm xuống 31% ở nhóm dùng Vt thấp (6ml/kg) so với 39,8% ở nhóm Vttruyền thống (12ml/kg) [82] Đến năm 2000, ARDS network đưa ra khuyếncáo TKNT trong ARDS theo các tiêu chí sau:

-Phương thức: VCV (Volum Control Ventilation)

-Vt: mục tiêu 6ml/kg PBW

 Đặt Vt ban đầu = 8 ml/kg PBW

 Nếu bệnh nhân chịu đựng được thì giảm Vt mỗi 1ml/kg PBW trong khoảng  2 giờ cho đến khi Vt = 6ml/kg PBW.

-Tần số: đặt tần số theo thông khí phút sinh lý của BN ( 35 lần/phút)

-Tỷ lê I:E: điều chỉnh để tỷ lệ I:E = 1:1 tới 1:3

-Mục tiêu áp lực cao nguyên Pplateau (Pplat)  30 cmH2O

đủ lớn để duy trì dung tích cặn chức năng thì sẽ có phần lớn phổi xẹp khôngđược thông khí Do vậy chỉ làm tăng căng giãn các phế nang bình thường,gây hiện tượng đóng mở phế nang liên tục gây thêm tổn thương phổi DùngPEEP cao sau "mở phổi" có thể hạn chế được các tổn thương này, cải thiệnoxy máu và cho phép sử dụng FiO2 thấp hơn Tuy nhiên, PEEP quá cao lạigây ra những biến chứng như: làm giảm tuần hoàn trở về ảnh hưởng huyếtđộng, làm tăng shunt ở phổi, gây tổn thương lớp surfactant và chấn thương

áp lực (barotrauma) Vì vậy, cần điều chỉnh PEEP đạt một giá trị đủ lớn đểcải thiện oxy máu nhưng hạn chế được các biến chứng trên (PEEP tối ưu)

Theo một số nghiên cứu, PEEP tối ưu thường được đặt tại điểm uốn dưới củađường cong áp lực - thể tích hay cao hơn khoảng 2 cmH2O [19].

- Chiến lược " mở phổi" (open - lung approach) hay " huy động phế nang" (recruitment maneuver)

Phổi của BN ARDS được chia thành 3 vùng: vùng phổi không cònthông khí (vùng phổi đông đặc), vùng phổi còn thông khí một phần (vùng cócác phế nang bị xẹp xen lẫn với các phế nang chưa bị xẹp) và vùng phổithông khí bình thường [24], [86] Tại các vùng phổi bị đông đặc và các vùngphổi có các phế nang bị xẹp thì các phế nang bị tổn thương đều không thamgia vào quá trình trao đổi khí Chính điều này tạo ra các shunt mao mạch tạiphổi, gây ra hiện tượng giảm oxy máu trơ với các liệu pháp oxy Phổi bịđông đặc là do các phế nang đã bị đổ đầy dịch tiết, và do vậy không thể thamgia vào quá trình trao đổi khí Nhưng đối với vùng phổi bị xẹp thì có thể huyđộng chúng để cải thiện tình trạng shunt mao mạch, và do đó cải thiện tìnhtrạng oxy máu [28]

Nhằm huy động các phế nang tuy đã bị tổn thương nhưng còn khảnăng tham gia vào quá trình trao đổi khí Theo Amato và cộng sự cần phải

"mở phổi" và "giữ cho phổi được mở" Để thực hiện được điều này thì phảidùng một áp lực thở vào rất cao để mở phế nang, sau đó duy trì các phế nang

đã được mở bằng một áp lực cao hơn áp lực đóng phế nang [11]

Năm 1998, Amato và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu chiến lược "mởphổi" trong TKNT trên 53 BN ARDS với mức CPAP là 40 cmH2O, kết quảcho thấy tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đầu giảm rõ rệt (38% so với 71%, p <0,001) [11]

Năm 2001, Crotti trong nghiên cứu về hiện tượng đóng mở các phếnang ở BN suy hô hấp cấp [27], đã phát hiện thấy hiện tượng mở phế nang

không chỉ xảy ra khi đường cong áp lực vượt qua điểm uốn dưới (LIP) trongđường cong áp lực - thể tích mà diễn ra suốt thời kỳ thở vào Còn trongnghiên cứu này, tác giả nhận định thủ thuật "mở phổi" cần phải có áp lực caohơn 45 cmH2O mới có hiệu quả.

Năm 2003 Borges và Amato tiến hành huy động phế nang cho các BNALI/ARDS với 5 lần liên tiếp với PEEP lần lượt là 25, 30, 35, 40 và 45cmH2O và kiểm soát áp lực với PC = 15 cmH2O Hiệu quả được chứng minhbằng chụp cắt lớp vi tính: mở được các phế nang xẹp, đồng thời khí máu cảithiện rõ rệt Sau huy động phế nang, giảm dần PEEP để xác định PEEP "tốiưu" (PEEP thấp nhất giữ được các phế nang không xẹp lại) [19]

Hiện tại các báo cáo và công trình nghiên cứu về chiến lược "mở phổi"trong ARDS đều nhận thấy chiến lược này, đặc biệt là PC với PEEP ít gâynên biến chứng về HA và tim mạch, cũng như các biến chứng tràn khí màngphổi, tràn khí trung thất

Lê Đức Nhân (2012) nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo theochiến lược “mở phổi” và theo ARDS network trong trong điều trị ARDS thìthấy có cải thiện oxy máu ở cả 2 nhóm Trong đó SpO2 ngày thứ nhất trongnhóm “mở phổi” cao hơn nhóm ARDS network với p < 0,01; PaO2 và PaO2/FiO2 từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 ở nhóm “mở phổi” cao hơn nhóm ARDSnetwork với p < 0,01 Tỷ lệ tử vong ở nhóm “mở phổi” là 34,4% còn trongnhóm ARDS network là 42,4% với p > 0,05 [6]

- Thông khí tần số cao (High Frequency Ventilation - HFV) với Vt

thấp tránh được căng phồng quá mức, thông khí được các phế nang bị xẹp ởcuối thì thở ra trong khi duy trì được PaCO2 cũng như cải thiện oxy máu.Phương thức này cũng không làm giảm tỷ lệ tử vong [30], [32], [45]

Thông khí với tỷ lệ I:E đảo ngược (Inverse Ratio Ventilation IRV): tỷ lệ I:E từ 1:2 thành 2:1 hay 1:1 có tác dụng cải thiện trao đổi khí nhờ

-tăng áp lực đường thở nhưng có nhược điểm là áp lực đỉnh bơm vào thấphơn nên cần cho an thần và giãn cơ tốt Chỉ định khi phải dùng PEEP > 15cmH2O và PIP > 45 cmH2O [47], [70]

- Thông khí thổi khí vào khí quản (Tracheal Gas Insufflatio - TGI):

người ta bơm 1 lượng khí 4 - 8 l/phút vào phần thấp khí quản qua mộtcatheter nhỏ hoặc qua một đường dẫn nhỏ ở thành nội khí quản để đẩy khíCO2 ra ngoài, tránh hít vào trong lần tiếp theo do vậy TGI làm giảm khoảngchết sinh lý, làm giảm toan máu Tuy nhiên TGI làm khô dịch tiết phế quản

và có thể làm tổn thương khí quản Catheter trong TGI có thể trở thành nơitích luỹ các dịch tiết phế quản và chứa mầm bệnh Hơn nữa TGI gây auto -PEEP và tăng sức cản đường dẫn khí TGI có thể được sử dụng với những

BN ALI/ARDS có tăng PaCO2 [30]

- Trao đổi khí bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO): mục đích cải

thiện oxy hoá máu và loại bỏ CO2 Phương pháp này chưa thấy cải thiện tỷ lệsống của BN nên chưa được coi là thường quy [22]

tử vong với BN ARDS nặng [20], [32], [63], [69]

1.5.4.1 Thay đổi sinh lý của tư thế nằm sấp tới bệnh nhân

 Hệ thống hô hấp:

Để duy trì mở phế nang thì áp lực xuyên phổi (AL trong phế nang cuốithì thở vào - AL khoang màng phổi) phải lớn hơn áp lực đóng phế nang Ở tưthế nằm ngửa thì AL xuyên phổi lớn hơn ở vùng phía xương ức (không phụthuộc vào trọng lượng của phổi) và thấp hơn ở vùng lưng (phụ thuộc vàotrọng lượng của phổi bị phù, đây là một đặc trưng của ARDS) gây nên xẹpphổi ở vùng phụ thuộc Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng TKNT tư thế nằmsấp làm giảm áp lực khoang màng phổi [66], [87] Vì vậy áp lực khoangmàng phổi ở khu vực phía lưng (vùng phụ thuộc trọng lực) sẽ trở nên âmhơn nên áp lực xuyên phổi tăng và lớn hơn áp lực đóng phế nang, kết quả làphế nang được mở Ngược lại AL khoang màng phổi ở khu vực xương ức(không phụ thuộc trọng lực) ít âm hơn (hoặc dương hơn) nên AL xuyên phổigiảm nhưng vẫn trên mức áp lực đóng phế nang để duy trì hầu hết các phếnang mở ở khu vực này [33]

Trong tư thế nằm sấp thì sự giãn nở của thành ngực giảm đi Thànhngực phía trước khi bệnh nhân nằm ngửa được tự do và đàn hồi còn khi bệnhnhân nằm sấp thì trở nên kém di động do bị đè lên mặt giường Tuy nhiênnhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi bệnh nhân nằm sấp thì việc huy độngvùng phổi đông đặc lớn hơn là làm giảm giãn nở thành ngực, do đó sự giãn

nở của lồng ngực vẫn tăng lên Điều này giúp cho thông khí đồng bộ hơn[18], [41]

Tương tác giữa tim và phổi cũng ảnh hưởng đến sự phân bố của thôngkhí khi nằm ngửa và nằm sấp Trong tư thế nằm ngửa, cấu trúc trung thất,đặc biệt là tim sẽ đè lên phổi Trong tư thế nằm sấp, cấu trúc này được đè lênxương ức Khi bệnh nhân được đặt nằm ngửa thì tỷ lệ thể tích phổi nằm dướitim vào khoảng 40% của nửa ngực trái trong khi nằm sấp thì chỉ dưới 5%

[10], [56] Sự ảnh hưởng này có thể thấy nhiều hơn trong trường hợp tim tohoặc giãn thất phải do tăng áp động mạch phổi [88].

Cho dù bệnh nhân nằm sấp hay nằm ngửa thì phân bố tưới máu phổivẫn tập trung ở phần phổi phía lưng cao hơn phía xương ức Vì vậy khi chobệnh nhân nằm sấp sẽ làm tăng thông khí cho vùng phổi phía lưng nên làmcải thiện tỷ lệ thông khí tưới máu (V/Q), làm cải thiện oxy máu

 Tư thế nằm sấp là một chiến lược bảo vệ phổi

Thở máy có thể làm nặng thêm vùng phổi tổn thương do ARDS [37].Tổn thương phổi do thở máy (VILI) liên quan chính đến căng giãn quá mứcphế nang do Vt cao (Volumtrauma), tăng AL cao nguyên (Barotrauma) vàlặp đi lặp lại hiện tượng đóng mở phế nang (Atelectrauma) Hơn nữa nhữngphế nang tổn thương này có thể khởi phát quá trình đáp ứng viêm hệ thống ởngoài phổi và gây suy đa tạng (Biotrauma) [26] Ngày nay các nhà khoa học

đã thừa nhận rằng ngoài cải thiện oxy máu thì sự làm giảm tổn thương phổi

do thở máy chắc chắn là một trong những cơ chế ban đầu làm tăng khả năngcứu sống bệnh nhân [38]

Tư thế nằm sấp có thể làm giảm tác động do thở máy và làm giảm độcăng cứng của phổi do thở máy [63] Những quan điểm hiện đại cho rằng tổnthương phổi sẽ giảm đi khi TKNT tư thế nằm sấp ở động vật [21], [83] Còntrên người thì việc giảm interleukine viêm ở phổi trên bệnh nhân TKNT tưthế nằm sấp đã được chứng minh

 Hệ thống tim mạch: tác động quan trọng nhất khi cho BN nằm sấp

là làm giảm cung lượng tim Trong một nghiên cứu, chỉ số tim giảm đi 26%khi cho BN chuyển từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp Điều này là lý dochính làm giảm thể tích tống máu và làm thay đổi nhẹ tần số tim Ba yếu tốliên quan chính đến cung lượng tim là tiền gánh, hậu gánh và lực co bóp củatim Giảm tiền gánh là do áp lực của tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh

mạch trở về tim Khi tĩnh mạch chủ dưới bị tắc nghẽn thì máu trở về tim theođường phụ là mạng lưới tĩnh mạch thành đốt sống

 Di động của cơ hoành và nguy cơ tăng áp lực ổ bụng:

Thuốc an thần và giãn cơ làm giảm hoạt động của cơ hoành Ở tư thếnằm ngửa, trọng lượng của bụng làm cho phần phía sau của cơ hoành dichuyển lên phía đầu, vì vậy làm xẹp phổi [34] Trong tư thế nằm sấp, sự dichuyển này phụ thuộc vào tác động của ổ bụng đồng bộ hơn và kết quả làlàm giảm xu hướng xẹp phổi

Khi BN nằm sấp, đặc biệt là BN béo phì thì phải làm giảm áp lực đètrực tiếp vào bụng bằng cách sử dụng hai gối kê ở ngực và hông nhưng phảichú ý là không làm cho lưng bị kéo căng quá

 Chấn thương áp lực: Một số bộ phận của cơ thể bị đè ép trực tiếpbởi trọng lượng của cơ thể vì áp lực cân bằng buộc phải chia ra tới các bộphận của cơ thể nên cần phải chú ý tới các bộ phận nhỏ hay dễ bị tổn thươngnhư mắt, mũi… Áp lực có thể gây nên tổn thương trực tiếp hay làm tắcnghẽn lưu thông động mạch nuôi dưỡng hoặc tĩnh mạch

Tổn thương cơ xương: Cần chú ý bảo vệ các bộ phận quan trọng như:trán, mũi, ngực, tay, khung chậu, gối, bàn chân… Khi thực hiện thay đổi tưthế BN cần tránh làm trật khớp hoặc làm tổn thương các bộ phận phần mềm.Khi BN nằm úp mặt xuống dưới thì dễ gây tổn thương mắt do bị đè ép trựctiếp hoặc do làm tăng áp lực nhãn cầu dẫn đến làm giảm cung cấp máu chomắt Có thể khắc phục bằng cách cho BN quay đầu sang 2 bên

Chấn thương áp lực gián tiếp: Phù nề lưỡi và miệng do cản trở máutĩnh mạch trở về từ đầu và do gáy bị ưỡn quá mức, tiếp theo là tăng áp lựcthủy tĩnh gây phù nề

Tóm lại việc thay đổi tư thế cho BN từ nằm ngửa sang nằm sấp vớithời gian đủ lớn mang lại hiệu quả trong điều trị BN ARDS nặng: làm tăng

oxy máu trong 70% đến 80% BN [36], cải thiện dung tích cặn chức năng,ngoài ra còn giảm bớt nguy cơ tổn thương phổi, rút ngắn thời gian thở máy

và làm giảm tỷ lệ tử vong [35], [52]… Mặc dù tư thế nằm sấp làm tăng côngtác chăm sóc cho BN, có nguy cơ làm tuột hoặc tắc ống nội khí quản, cácđường truyền bị kéo căng [24], [47] tuy nhiên tư thế nằm sấp là một biệnpháp khả thi, rẻ tiền cho việc điều trị bệnh nhân ARDS nặng Với việc sửdụng một quy trình chuẩn và một đội ngũ nhân viên được đào tạo và chămsóc tích cực, tư thế nằm sấp có thể được thực hiện một cách an toàn, đây cóthể được xem là một chiến lược trong thông khí bảo vệ phổi

1.5.4.2 Ưu điểm của TKNT tư thế nằm sấp:

 Tăng oxy máu

 Tăng dung tích cặn chức năng

 Tăng khả năng bài tiết dịch ở phổi

 Giảm tổn thương phổi do thở máy

 Hạn chế lan rộng tổn thương lên vùng phổi phía trên

 Giải phóng sự đè ép của tim và ổ bụng lên thùy phổi phía dưới

 Làm cho tỷ lệ thông khí tưới máu khu vực đồng bộ hơn với đàn hồicủa lồng ngực

 Làm tăng hiệu quả của “mở phổi”

1.5.4.3 Biến chứng của TKNT tư thế nằm sấp

 Phù nề vùng mặt và hốc mắt

 Loét do tỳ đè

 Tuột, tắc ống nội khí quản, ống dẫn lưu, catheter TMTT

 Loạn nhịp tim, tụt huyết áp

 Gãy xương chậu, xương sườn.

 Mới phẫu thuật vùng bụng, ngực

 Sốc hoặc loạn nhịp tim nặng đe dọa tính mạng

 Phụ nữ có thai

1.5.4.5 Các nghiên cứu về TKNT tư thế nằm sấp:

Năm 1976 Piehl và Brown đã cho thấy tư thế nằm sấp có tác dụngtăng oxy máu cho 5 BN ARDS mà không có tác dụng phụ [71]

Trong một nghiên cứu, Gattinoni và cộng sự cũng cho thấy tư thế nằmsấp làm tăng oxy máu cho hơn 70% BN và trong số đó có khoảng 70% BN

có cải thiện oxy máu ngay trong giờ đầu [36]

Pelosi và cộng sự cũng cho rằng TKNT tư thế nằm sấp còn có tácdụng bảo vệ tổn thương phổi do thở máy [75] BN ARDS thường phải thởmáy với PEEP và oxy cao nên làm tăng nguy cơ tổn thương phổi và làm tăngxẹp phổi và phù phổi dẫn đến làm giảm trao đổi khí TKNT tư thế nằm sấplàm giảm tổn thương phổi bằng cách cho phép giảm FiO2 và áp lực đườngthở nhưng vẫn đảm bảo oxy máu [20], [51]

Mặc dù sự cải thiện về oxy máu là kết quả được mong đợi trongTKNT tư thế nằm sấp, Protti và cộng sự còn cho rằng oxy và CO2 đáp ứngvới tư thế nằm sấp độc lập với nhau [72] Trên thực tế thì giảm CO2 liênquan với huy động phế nang có ý nghĩa hơn so với tăng oxy Gattinoni vàcộng sự nghiên cứu hồi cứu trên 225 BN được TKNT tư thế nằm sấp thì thấyrằng có sự liên quan chặt chẽ giữa kết quả điều trị với PaCO2 hơn là tỷ lệPaO2/FiO2 Đáp ứng của PaCO2 với TKNT tư thế nằm sấp tốt hơn so với tưthế nằm ngửa [36] TKNT tư thế nằm sấp an toàn và hiệu quả cho chiến lược

mở phổi làm cải thiện oxy máu và là biện pháp hữu ích cho BN ARDS nặng[12], [29], [51] Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng khi BN được chuyển sang tưthế nằm sấp thì có sự dịch chuyển đông đặc phổi từ phía lưng sang phía bụng

và thông khí phế nang đồng đều hơn giữa các vùng [66] Điều này có thểđược giải thích do sự phân bố lại trọng lượng của phổi, đồng thời tim và cáctạng trong ổ bụng không đè ép lên phổi Tư thế nằm sấp giúp cho huy độnghầu hết các vùng phổi xẹp do làm giảm áp lực bên ngoài vì vậy làm cải thiện

tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) mà không làm tăng áp lực đường thở [29].Các nhà nghiên cứu cũng cho rằng với tư thế nằm sấp, sự thông khí sẽchuyển từ vùng bụng (bị xẹp khi nằm sấp) sang vùng lưng được huy độngtrong tư thế nằm sấp vì vùng lưng nặng hơn và chứa nhiều dịch hơn khi nằmngửa nên khi thay đổi sang tư thế nằm sấp thì làm thay đổi vị trí chứa dịchsang phía bụng do trọng lực

Trong nhiều nghiên cứu cho thấy TKNT tư thế nằm sấp có tác dụng

hỗ trợ huy động phế nang [11], [36], [79] Một nghiên cứu khác cũng chothấy TKNT tư thế nằm sấp làm tăng sự dịch chuyển của dịch tiết vì vậy làmtối ưu hiệu quả của liệu pháp sinh lý lồng ngực và cải thiện thông khí chovùng phổi xẹp trước đó Hơn nữa, tư thế nằm sấp cũng làm giảm nguy cơviêm phổi do thở máy [24]

Romero và cộng sự nghiên thử nghiệm trên 15 BN ARDS được TKNT

tư thế nằm sấp trong ít nhất là 48 giờ hoặc tới khi đạt được chỉ số oxy máusau ít nhất 2 lần đo liên tiếp thì thấy cải thiện có ý nghĩa thống kê về tỷ lệPaO2/FiO2, chỉ số oxy máu, áp lực cao nguyên (pplateau) và tăng độ giãn nởphổi tĩnh (compliancestatic) khi TKNT tư thế nằm sấp kéo dài Tất cả các chỉ

số này vẫn tiếp tục cải thiện khi BN được duy trì tư thế nằm sấp và khôngthay đổi khi chuyển sang tư thế nằm ngửa [75] Tác giả kết luận rằng cảithiện oxy máu, khả năng thông khí và giãn nở phổi là những biểu hiện củahuy động phế nang và giảm thông khí khoảng chết [75]

Điều trị với PEEP và tư thế nằm sấp làm cải thiện oxy, tăng chức năng

hô hấp Cả hai cùng làm tăng dung tích khí cặn và giảm xẹp phổi với cảithiện thông khí tưới máu liên quan với TKNT tư thế nằm sấp [51] Khi bệnhnhân được nằm sấp nhiều hơn nằm ngửa thì oxy tăng ở ít nhất 60% số bệnhnhân với tỷ lệ oxy cao hơn 34% [39] Sự thanh thải các dịch tiết được cảithiện và tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy giảm đi khi BN nằm sấp [42]

Một số nghiên cứu trước đây cho thấy những lợi ích về sinh lý nàykhông làm cải thiện tỷ lệ tử vong cho BN khi TKNT tư thế nằm sấp [36],[39], [42], [57], [79] Tuy nhiên nghiên cứu meta của Gattinoni đã chỉ rarằng TKNT tư thế nằm sấp làm cải thiện tỷ lệ tử vong so với TKNT tư thếnằm ngửa ở nhóm BN ARDS nặng [39], [78] Điều này được lý giải là dobệnh nhân ARDS tử vong thường do biến chứng muộn (nhiễm khuẩn) hơn là

do bệnh lý hô hấp ban đầu

Điều trị với TKNT tư thế nằm sấp không có lợi nếu không đủ thờigian nằm sấp Mancebo và cộng sự cũng khẳng định TKNT tư thế nằm sấplàm giảm tỷ lệ tử vong nếu được thực hiện sớm cho BN ARDS trong phầnlớn thời gian trong ngày và duy trì kéo dài trong một khoảng thời gian.Trong tổng số 136 BN nghiên cứu, 60 BN trong nhóm nằm ngửa và 76 BN

trong nhóm nằm sấp thì thấy rằng TKNT tư thế nằm sấp kéo dài an toàn vàkhả thi và có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN ARDS nặng khi thực hiện sớm

và trong một thời gian dài Rowe cũng cho rằng TKNT tư thế nằm sấp cầnđược thực hiện trên 12 giờ [75] Abroug và cộng sự trong một nghiên cứumeta đã khẳng định có sự liên quan giữa TKNT tư thế nằm sấp kéo dài hơnvới giảm tỷ lệ tử vong và cho rằng nên thực hiện TKNT tư thế nằm sấp kéodài [9]

Guerin và cộng sự nghiên cứu đa trung tâm về TKNT tư thế nằm sấptrên 466 BN ARDS mức độ nặng (PaO2/FiO2 ≤ 150, FiO2 ≥ 60%, PEEP ≥ 5

cm H2O, Vt = 6 ml/kg) Trong đó có 237 bệnh nhân được phân vào nhómnằm sấp với thời gian là 17 giờ/ngày và 229 bệnh nhân được phân vào nhómnằm ngửa Tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 ở bệnh nhân TKNT tư thế nằm sấpgiảm đi một nửa (16% so với 32,8% trong tư thế nằm ngửa, p < 0,001), mộthiệu quả điều trị chưa từng có trong y học hiện đại Để có được kết quả này,các nhà nghiên cứu đã lựa chọn bệnh nhân một cách chặt chẽ, chỉ có dưới15% bệnh nhân ARDS được lựa chọn và hơn 60% bệnh nhân ARDS bị loạikhỏi nghiên cứu vì không phù hợp tiêu chuẩn Loại trừ những bệnh nhân cócải thiện nhanh chóng trong vòng 12 đến 24 giờ Kết quả này đã làm thay đổicách tiếp cận với BN ARDS nặng Điều trị tập trung vào những BN có giảmoxy máu nặng (PaO2/FiO2 ≤ 150) TKNT tư thế nằm sấp được thực hiệntrong 70% thời gian trong ngày và BN được cho nằm ngửa ít nhất 1 lần trongngày Ngược lại với nghiên cứu trước đây, BN được nằm sấp chỉ trong 30%thời gian trong ngày Chăm sóc thở máy bao gồm cả thở máy với Vt thấp vàPEEP, cai thở máy và rút ống nội khí quản theo protocol đã được chuẩn hóa.Kết quả so với TKNT nằm ngửa thì TKNT tư thế nằm sấp giúp trao đổi oxytốt hơn, nhu cầu oxy thấp hơn và thời gian thở máy ngắn hơn Tỷ lệ tử vongtrong nhóm chứng là 32,8%, tương tự như trong các nghiên cứu trước đây từ

25 - 40% Nguy cơ tử vong (Hazzard Ratio) với vị trí nằm sấp là 0,39(khoảng tin cậy 95% [CI], 0,25-0,63) Tỷ lệ tử vong ngày thứ 90 là 23,6% ởnhóm nằm sấp so với 41% ở nhóm nằm ngửa (p <0.001), với tỷ số nguy cơ

là 0,44 (95% CI, 0,29-0,67) Tỷ lệ biến chứng không khác biệt đáng kể giữacác nhóm, ngoại trừ tỷ lệ ngừng tim cao hơn ở nhóm nằm ngửa [43]

TKNT tư thế nằm sấp là kỹ thuật an toàn, đơn giản nhưng nó khônggiống các tư thế tự nhiên của bệnh nhân, các điện cực theo dõi điện tim cóthể chuyển về phía lưng và khi xoay bệnh nhân có đặt NKQ sang tư thế nằmsấp thì đòi hỏi phải có sự kết hợp của một nhóm nhân viên

Khi thay đổi tư thế BN thì có nguy cơ gây xoắn hoặc tuột ống NKQ,canuyn MKQ hoặc đường truyền tĩnh mạch, các ống dẫn lưu và sonde dạdày, gây khó khăn cho việc hút đờm và một số biến chứng có liên quan tớiTKNT tư thế nằm sấp Để hạn chế các biến chứng này thì trước khi thay đổi

tư thế BN cần được tăng FiO2 lên 100%, hút đờm rãi, băng mắt và bảo vệnhững vùng dễ trầy xước, tăng liều thuốc an thần, bảo đảm an toàn cho ốngNKQ và các đường truyền Khi BN nằm sấp, phải kê gối vùng vai và khungchậu và thay đổi tư thế cách vài giờ bằng cách kê gối lệch sang hai bên đểlàm giảm tổn thương các tổ chức mềm và làm tăng bài tiết đờm

BN được cho là đáp ứng với TKNT tư thế nằm sấp khi PaO2 tăng trên

10 mmHg [24] Hầu hết các BN có tăng oxy trong 15 phút đầu khi chuyểnsang nằm sấp Nếu BN không có đáp ứng thì nên để thêm 3 - 4 giờ, nếu tìnhtrạng BN không xấu đi thì cho là BN có đáp ứng và tiếp tục duy trì còn nếu

BN không đáp ứng thì nên chuyển về tư thế nằm ngửa [78]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân ARDS mức độ nặng được điều trị tại khoa Cấp cứu,khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Thái Bình từ tháng 10/2013 -10/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

* Theo định nghĩa Berlin về ARDS năm 2012:

- Thời gian: Xảy ra cấp tính, trong vòng 1 tuần của bệnh hoặc các triệuchứng hô hấp nặng lên hay mới xuất hiện

- Hình ảnh X quang phổi thẳng: mờ lan tỏa hai phổi không do tràndịch hay xẹp phổi

- Suy hô hấp không do suy tim hay quá tải dịch Siêu âm tim để loạitrừ phù phổi cấp huyết động nếu không có yếu tố nguy cơ

* Tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O hoặc PaO2/FiO2

≤ 150 mmHg nhưng có xu hướng tiếp tục giảm sau khi đã TKNT theo ARDSnetwork và mở phổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân phù phổi cấp huyết động

 Khó thở đột ngột, da tái, vã mồ hôi

 Ho khan sau đó khạc đờm lẫn bọt hồng

 Nhịp tim nhanh, có thể thấy rung tâm trương, tăng huyết áp

 Có thể thấy gan to, tĩnh mạch cổ nổi

 Siêu âm tim có thể thấy hẹp 2 lá, phân suất tống máu của timgiảm (EF ≤ 50%).

 Áp lực mao mạch phổi bít ≥ 18 mmHg hoặc ALTMTT ≥ 15

cm H2O

- Sau mở phổi mà PaO2/FiO2 ≥ 150 mmHg hoặc PaO2/FiO2 ≤ 150nhưng cải thiện nhanh và đang có xu hướng tăng

- Bệnh nhân có chống chỉ định với tư thế nằm sấp:

 Chấn thương sọ não hoặc tăng áp lực nội sọ

 Chấn thương cột sống

 Chấn thương vùng hàm mặt

 Gãy xương chậu, xương sườn

 Mới phẫu thuật vùng bụng, ngực

 Sốc hoặc loạn nhịp tim nặng đe dọa tính mạng

 Bệnh nhân đang lọc máu liên tục

 Phụ nữ có thai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu có so sánh với nhóm chứng lịch sử.

Chúng tôi so sánh kết quả với nghiên cứu của Lê Đức Nhân công bốnăm 2012, nghiên cứu hiệu quả của TKNT theo chiến lược ARDS Network

và chiến lược “mở phổi” trong điều trị bệnh nhân ARDS Nghiên cứu củachúng tôi và tác giả Lê Đức Nhân cùng thực hiện trên bệnh nhân ARDS vàcùng có chung phương pháp thở máy theo ARDS network và “mở phổi”

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu cho so sánh hai trung bình là giá trị PaO2/FiO2 của bệnhnhân sau ngày thứ nhất.

Theo nghiên cứu của Lê Đức Nhân thì tỷ lệ PaO2/FiO2 của bệnh nhânsau ngày thứ nhất thở máy theo ARDS network là 123,3 ± 42,2 mmHg.Chúng tôi dự kiến với phương pháp TKNT tư thế nằm sấp sẽ làm tăng tỷ lệPaO2/FiO2 lên là 156 mmHg (Theo nghiên cứu của Guerin [43])

- Công thức tính cỡ mẫu:

0

2 2

) , (

) (

n là cỡ mẫu nghiên cứu

σ là độ lệch chuẩn theo nghiên cứu của Lê Đức Nhân (σ = 42)

μ0 là PaO2/FiO2 trung bình ngày thứ nhất theo nghiên cứu của Lê ĐứcNhân (μ0 = 123)

μ là PaO2/FiO2 trung bình ngày thứ nhất trong TKNT tư thế nằm sấp(μ = 156)

α là xác suất mắc phải sai lầm loại I, lấy α = 0,05

 là xác suất mắc phải sai lầm loại II, lấy  = 10%

Tra bảng ta được giá trị của 2

) , (  

Z = 10,5

Tính được n = 34

Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi dự kiến là 34 bệnh nhân

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

 Máy thở: Puritan Bennet 840, Servo có đầy đủ các chức năng vàmode thở để điều trị bệnh nhân ARDS

 Máy phân tích khí máu

 Máy điện tim, máy chụp Xquang, siêu âm tim tại giường