NGHIÊN cứu nội SOI HOẠT NGHIỆM, PHÂN TÍCH CHẤT THANH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u NANG THANH

Lương Thị Minh Hương NGHIÊN CỨU NỘI SOI HOẠT NGHIỆM, PHÂN TÍCH CHẤT THANH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NANG THANH NGUYỄN KHẮC HÒA LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2015... T

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Lương Thị Minh Hương

NGHIÊN CỨU NỘI SOI HOẠT NGHIỆM, PHÂN TÍCH CHẤT THANH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ U NANG THANH NGUYỄN KHẮC HÒA

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

 U lành tính, tỷ lệ 14-16%

 Nguyên nhân, mắc phải và bẩm sinh

 Các thiết bị thăm khám ngày nay Nội soi, soi hoạt

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

2

TỔNG QUAN

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU Thế giới

 Năm 1992, Milutilovic nêu vai trò lạm dụng giọng trong sự hình thành nang.

 Năm 1996, Shohet ứng dụng Videostroboscope

 Năm 1997, Shyh - Kuan Tai và năm 2009, Cheng - Ming Hsu đã dùng kỹ thuật mở thông nang

 Năm 2004, Zhang đã sử dụng 2 thông số nhiễu loạn tần số và biên độ âm

 Năm 2007, Thomas nêu bật vai trò của soi hoạt nghiệm, phân tích

âm và VHI

 Năm 2008, Stankovic đã ứng dụng kỹ thuật microflap

TỔNG QUAN

Việt Nam

 Phạm Kim 1964 và năm 1966 nghiên cứu hạt xơ dây thanh

 Nguyễn Quang Hùng 2006 N/c lâm sàng, mô bệnh học và

sự biến đổi chất thanh của bệnh nhân bị u nang

 Thái Thanh Hải 2008 phân tích giọng nói qua máy soi hoạt nghiệm thanh quản

 Trần Việt Hồng 2010 N/c vi phẫu thuật thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng

TỔNG QUAN

CÁC CƠ VẬN ĐỘNG DÂY THANH

• Cơ căng dây thanh

TỔNG QUAN

ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA ÂM HỌC

TỔNG QUAN

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM TQ

• Soi thanh quản gián tiếp

- Gương soi thanh quản đèn Clar

• Soi thanh quản trực tiếp

- Quan sát trực tiếp hoặc dưới kính hiển vi

• Nội soi thanh quản

- Ống mềm

- Ống cứng: 70 – 90 độ

TỔNG QUAN

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM TQ

• Soi hoạt nghiệm thanh quản

 Nguyên tắc hoạt động: Qui luật Talbots

 Ứng dụng trong thăm khám thanh quản

 Điều kiện của soi hoạt nghiệm

 Thông số soi hoạt nghiệm:

TỔNG QUAN

BỆNH HỌC U NANG DÂYTHANH

TỔNG QUAN

BỆNH HỌC U NANG DÂYTHANH

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG

45 Bệnh nhân chẩn đoán xác định là u nang dây thanh

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bn được chẩn đoán nang dây thanh

- Điều trị bằng vi phẫu thanh quản và nội khoa sau mổ

- Mô bệnh học là nang

- Phân tích chất thanh, soi hoạt nghiệm trước và sau điều trị 6-8 tuần

Tiêu chuẩn loại trừ: Không đạt điều kiện trên, không tuân thủ qui trình

điều trị, không đồng ý tham gia nghiên cứu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mô tả từng trường hợp có can thiệp

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Đánh giá theo cảm thụ chủ quan

Đánh giá mức độ khàn trước và sau điều trị: tốt, khá, xấu

Đánh giá qua soi hoạt nghiệm

Đánh giá các thông số hoạt nghiệm trước và sau điều trị: tốt, khá, xấu

Đánh giá qua phân tích chất thanh

Mức độ cải thiện các chỉ số chất thanh trước và sau điều trị qua thang điểm.

So sánh với nhóm chứng: 63 người

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối với chỉ số Jitter, Shimmer

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đánh giá qua tổng điểm 3 chỉ số

• 3 Điểm: Bình thường, không RLG

• 5-9 Điểm : RLG mức nhẹ

• 11-13 Điểm : RLG mức vừa

• 15 Điểm : RLG mức nặng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Bước 1: Thiết kế bệnh án mẫu

• Bước 2: Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn

Thu thập số liệu trước mổ

• Bước 3: Phẫu thuật

• Bước 4: Điều trị sau phẫu thuật

• Bước 5: Khám lại sau phẫu thuật

Thu thập số liệu sau điều trị

• Bước 6: Thu thập số liệu, phân tích

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

Kính hiển vi phẫu thuật ZEISS Hệ thống soi hoạt nghiệm

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

Máy tính Sony và phần

mềm PRAAT version 5.3.64

bộ dụng cụ vi phẫu thanh quản

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Địa điểm, thời gian nghiên cứu

 Khoa Thanh học, bệnh viện Tai mũi họng Trung ương

 Thời gian nghiên cứu: 2/2014 – 9/2014

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp sử dụng giọng nói

NQH 73%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng của u nang dây thanh

Các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng Tần số Tỷ lệ %

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Hình ảnh tổn thương u nang dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm

Vị trí khối u nang

Vị trí u 1/3 trước 1/3 giữa 1/3 sau Toàn bộ Tổng (%)

Tổng (%) 8(17,8) 32(71,1) 0(0%) 5(11,1) 45(100)

NQH 82,0% 1/3 giữa

Milutinovic 2/37

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Vị trí khối u theo chiều trên dưới

Milutinovic 70,3%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

U nang dây thanh hai bên

Bn Vũ Thị Th 38 tuổi

(số hồ sơ: 14003374)

Tình trạng viêm nề xung huyết dây

thanh đối bên

Bn Nguyễn Thị H 30 tuổi (số hồ sơ: 14002117)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sóng niêm mạc dây thanh

Sóng niêm mạc Dây thanh có u nang

Dây thanh không

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phân bố độ đối xứng của sóng niêm mạc

Thomas 28/30(93,3%)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

So sánh mức độ khàn tiếng của bệnh nhân trước và

sau điều trị theo cảm thụ chủ quan

Mức độ khàn Trước điều trị Sau điều trị p

< 0,05 Khàn tiếng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đánh giá kết quả điều trị theo cảm thụ chủ quan

Tốt 64,6%, khá 31,1%, xấu 4,4%, cải thiện 95,6%

NTT hết khàn 81,6% cải thiện 94,7%

TVH hết khàn 84,6%, cải thiện 93,65

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đánh giá qua nội soi hoạt nghiệm

Tình trạng niêm mạc dây thanh có u nang trước và sau điều trị

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bờ tự do dây thanh có u nang trước và sau điều trị

Hình ảnh dây thanh Trước điều trị Sau điều trị p

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Độ khép thanh môn trước và sau điều trị

Độ khép thanh môn Trước điều trị Sau điều trị p

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đánh giá kết quả điều trị qua soi hoạt nghiệm

TVH rất tôt và tốt 94,6%, chưa tốt 5,4%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Kết quả so sánh giá trị trung bình các chỉ số Jitter, Shimmer,

HNR trước và sau điều trị với nhóm chứng

p > 0,05

Trước ĐT-chứng

p < 0,05Sau ĐT-chứng

p > 0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Kết quả đánh giá chất thanh theo thang điểm của từng chỉ

số trước và sau điều trị

Chỉ số

Điểm

Trước điều trị

Sau điều trị

Trước điều trị

Sau điều trị

Trước điều trị

Sau điều trị

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Kết quả đánh giá chất thanh theo thang điểm của 3 chỉ số

trước và sau điều trị

Cải thiện 97,8% (p < 0,05)

 Khàn tiếng là triệu chứng chính và đôi khi là duy nhất gặp ở 100% bệnh nhân Cảm giác hụt hơi, nói mệt gặp 88,9%.

KẾT LUẬN

Về nội soi hoạt nghiệm thanh quản

 Vị trí khối u hay gặp ở 1/3 giữa (71,1%) và bờ tự do dây thanh (82,2%)

 Thường gặp hiện tượng dây thanh nề, xung huyết (89,4%).

 Mất tính đối xứng gặp ở tất cả các bệnh nhân

 Thanh môn khép không kín gặp ở phần lớn các bệnh nhân (95,6%).

KẾT LUẬN

Phân tích chất thanh cho thấy

 U nang dây thanh làm tăng độ nhiễu loạn về tần số và biên độ (Jitter nhóm bệnh 0,691%, chứng 0,206 Shimmer nhóm bệnh 6,353%, chứng 1,401%).

 U nang dây thanh làm giảm độ hài thanh (HNR nhóm bệnh 14,611dB chứng 23,938 dB).

KẾT LUẬN

2 Đánh giá kết quả phục hồi giọng nói qua nội soi hoạt nghiệm

và phân tích chất thanh sau điều trị

 Mức độ khàn tiếng được cải thiện rõ.

 Không khàn tăng từ 0% → 64,5%

 Khàn vừa và nặng giảm từ 95,6% → 6,6%

Nội soi hoạt nghiệm cho thấy

 Sóng niêm mạc được cải thiện rõ, sau ĐT 100% có sóng niêm mạc, trong đó 89,4% bình thường,

 Tính đối xứng sóng niêm mạc được cải thiện: Hầu hết sóng niêm mạc đối xứng chỉ còn 8,9% mất đối xứng nhẹ.

 Tình trạng khép thanh môn: Phần lớn sau điều trị thanh môn khép kín (95,6%) chỉ có 2 trường hợp hở nhẹ.

KẾT LUẬN

Phân tích chất thanh cho thấy

 Các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR đều được cải thiện so với trước điều trị

 Chỉ số Jitter và HNR cải thiện tốt hơn, tiến gần đến nhóm chứng

So với nhóm chứng không có sự khác biệt

 Chỉ số shimmer cải thiện chậm hơn So với nhóm chứng còn sự khác biệt

 Sau phẫu thuật lấy u nang và điều trị nội khoa hầu hết các bệnh nhân được cải thiện giọng nói và trở về bình thường, một tỷ lệ nhỏ 2,2% còn khàn tiếng vừa

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

Chu kỳ rung dây thanh sau điều trị

Chu kỳ rung dây thanh trước điều trị

Soi hoạt nghiệm trước ĐT

Soi hoạt nghiệm sau ĐT

HÌNH ẢNH VI PHẪU THUẬT DƯỚI KÍNH HIỂN VI ZEISS

U nang dây thanh

hai bên Tách u nang dưới niêm mạc Lấy u nang ra khỏi dây thanh phải

Rạch niêm mạc

trên khối u nang ở

dây thanh trái

Hai dây thanh sau khi lấy bỏ u nang và vuốt

lại niêm mạc

Đo kích thước khối u nang

19 (42,2%)

9 (20%) 1 24 10,1±7,6

X

7 (15,4%) 2 12 4 ± 2

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đánh giá qua phân tích chất thanh

Kết quả so sánh giá trị trung bình các chỉ số Jitter,

Shimmer, HNR trước và sau điều trị

Chỉ số nghiên cứu Trước điều trị Sau điều trị p

TB ĐLC TB ĐLC

Jitter cục bộ (%)

Nam 0,788 0,588 0,209 0,047 <0,05

Nữ 0,638 0,461 0,213 0,108 <0,05Tổng 0,691 0,508 0,211 0,090 <0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thang điểm đánh giá chất thanh.

Thông số Nam Nữ Tổng Điểm

H(bn)≥23,750 H(bn)≥24,210 H(bn)≥23,988 1

23,750>H(bn)>14,398 24,210>H(bn)>14,730 23,988>H(bn)>14,611 3 14,398≤ H(bn) 14,730≤ H(bn) 14,611≤ H(bn) 5

Kết quả đánh giá chất thanh theo thang điểm của 3 chỉ số

trước và sau điều trị