NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Mặt khác chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp chấnthương sọ não nặng có tụ máu DMC cấp tính có nhiều điểm khác biệt với cáctrường hợp không phải chấn thương sọ não nặng.. Vì vậy đánh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếmkhoảng 25-30% số bệnh nhân chấn thương nói chung Trong số các bệnhnhân chấn thương tử vong thì 2/3 là do chấn thương sọ não Có nhiều nguyênnhân gây ra chấn thương sọ não trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thôngchiếm 70-80% (Lichterman) [1]

Trong những thống kê gần đây của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệbệnh nhân chấn thương sọ não chiếm 82,1% Số bệnh nhân cấp cứu sọ não dotai nạn giao thông có xu hướng tăng lên hàng năm

Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính sọ não đã góp phần rất lớn trong việcchẩn đoán chính xác tổn thương trong chấn thương sọ não Hình ảnh phimchụp cắt lớp vi tính cho thấy chính xác vị trí, kích thước, khối lượng khối máu

tụ, mức độ chèn ép tổ chức não cũng như các tổn thương phối hợp như dậpnão, phù não Tuy nhiên, đôi khi hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp

vi tính không phù hợp với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân vì vậy thămkhám bệnh nhân một cách thận trọng, đánh giá chính xác các triệu chứng lâmsàng vẫn là rất cần thiết trong việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị

Cùng với những hiểu biết về cơ chế phù não, tăng áp lực nội sọ sau chấnthương đã giúp cho việc chỉ định phương pháp điều trị và hồi sức bệnh nhânchấn thương sọ não tốt hơn rất nhiều

Tụ máu dưới màng cứng cấp tính là tổn thương hay gặp và có tỷ lệ tửvong cao (70%) và để lại những di chứng nặng nề (50%) Trong số bệnh nhânchấn thương sọ não nặng (có điểm Glasgow ≤ 8) thì 40% có tổn thương tụmáu dưới màng cứng cấp tính [2] Mặt khác trong chấn thương sọ não nặngthường có kèm theo nhiều thương tổn khác như tụ máu ngoài màng cứng, dập

não, xuất huyết não nên diễn biến bệnh phức tạp, tiên lượng khó khăn, nguy

cơ tử vong cao Mặt khác chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp chấnthương sọ não nặng có tụ máu DMC cấp tính có nhiều điểm khác biệt với cáctrường hợp không phải chấn thương sọ não nặng Câu hỏi được đặt ra khi chỉđịnh phẫu thuật với các trường hợp máu tụ DMC trong chấn thương sọ nãonặng là chỉ phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ gây choán chỗ hoặc phẫu thuật giải

áp hay kết hợp cả hai phương pháp

Vì vậy đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân, tiên lượng đúng, đưa rachỉ định chỉ định phẫu thuật hợp lý và kịp thời cho các trường hợp máu tụDMC cấp tính trong chấn thương sọ não nặng đóng vai trò rất quan trọng giúpcải thiện tình trạng bệnh nhân được tốt hơn, giảm thiểu tỉ lệ tử vong và các dichứng nặng nề về sau này

Đã có nhiều đề tài nghiên cứu riêng về máu tụ DMC,về chấn thương sọnão nặng cũng như về mổ giải tỏa não nhưng chưa có đề tài nào kết hợpnghiên cứu cả ba yếu tố nói trên Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: ‘‘Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính trong chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu

nghiên cứu là: Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính

trong chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN1.1 Tóm tắt lịch sử nghiên cứu chấn thương sọ não.

1.1.1 Nghiên cứu ở nước ngoài.

Bệnh lý do chấn thương sọ não đã được biết đến từ lâu Hypocrater(460 - 337 TCN) đã có công trình nghiên cứu về chảy máu nội sọ do chấn thương.Năm 1773 Petit lần đầu tiên chia chấn thương sọ não làm 3 thể cơ bản:+ Chấn động não

đã được coi là phương pháp điều trị tối ưu cho các trường hợp tăng áp lực nội

sọ không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa

Egaz Moniz (1927) đưa ra phương pháp chụp động mạch não có tiêmthuốc cản quang để chẩn đoán máu tụ nội sọ (Trích dẫn 3)

Dujik (1947) đã sử dụng siêu âm để mô tả hệ thống não thất và từ đó rađời kỹ thuật vang não đồ (Trích dẫn 4)

Năm 1971, Hounsfield và Ambrove (Anh) cho ra đời máy chụp cắt lớp

vi tính đầu tiên đánh dấu bước ngoặt trong chẩn đoán các tổn thương hệ thần

kinh nói chung và trong chấn thương sọ não nói riêng Phim chụp CLVT

sọ não cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, khối lượng máutụ,mức độ chèn ép não và các tổn thương phối hợp: phù não, dậpnão Từ đó đến nay đã có nhiều thế hệ máy chụp CLVT ra đời ngày cànghiện đại và hoàn thiện hơn

Năm 1974, Graham Teasdale và Bryan Jennet ở Glasgow đưa ra bảngđánh giá tri giác bằng cách cho điểm dựa trên ba đáp ứng của người bệnh làvận động, trả lời và mở mắt Thang điểm này có giá trị rất lớn trong việc đánhgiá bệnh nhân CTSN và hiện nay vẫn được áp dụng rộng rãi

Năm 1989, Lích, Mc Whorter J.M, Linday K.W, Boue I đã trình bày

sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính sọ não trong và theo dõi bệnh nhân(Trích dẫn 5)

Servader F, Vergoni G, Stafa G, Zappi D, Nasi M.T, Donati R, Arista A(1995) đã nghiên cứu về về máu tụ trong não từ năm 1988 ở khoa thần kinhbệnh viện Cesana, Italia; áp dụng một phác đồ để phòng sự suy giảm trí nhớtrong chấn thương ở đầu, tất cả các bệnh nhân trong người lớn có Glasgow14-15 điểm không có dấu hiệu thần kinh đều được chụp sọ não

William M.D (2001) , Huang Qiang cùng nhau nghiên cứu [6] và một sốtác giả đã có nhiều nghiên cứu so sánh giữa 2 phương pháp mở rộng hộp sọ

và mở sọ tối thiểu trong phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính

1.1.2 Nghiên cứu trong nước

Năm 1941, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng tổng kết điều trị 205 trườnghợp chấn thương sọ não ở bệnh viện Phủ Doãn Các đề tài nghiên cứu về máu

tụ nội sọ do chấn thương sọ não của Nguyễn Thường Xuân (1961), Lê XuânGiang (1972), Dương Phạm Uyên (1975) đã mở ra một hướng nghiên cứucho ngành phẫu thuật thần kinh ở nước ta

Năm 1983, Thái Doãn Sơn và Nguyễn Công Tô đã nghiên cứu 65 trườnghợp tổn thương xoang tĩnh mạch và các tĩnh mạch đổ vào xoang được canthiệp phẫu thuật, kết quả mổ đạt tỷ lệ tốt 62,99% [7].

Năm 1992, Nguyễn Đình Tuấn [8] nghiên cứu giá trị chấn đoán chụp cắtlớp vi tính trong cấp cứu chấn thương sọ não cho kết quả nhanh và chính xáchơn các phương pháp khác

Nguyễn Thế Hào (1995) [3] tổng kết và đánh giá 271 trường hợp máu tụdưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức trongthời gian từ tháng 1/1991 đến tháng 12/1993

Trần Duy Hưng và cộng sự (1998) nghiên cứu 248 trường hợp máu tụdưới màng cứng cấp tính đã mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy

Nguyễn Hữu Minh (2000) đã nghiên cứu đề tài về phẫu thuật mở nắp sọgiảm áp có điểm Glasgow ≤ 9 có tỉ lệ tử vong là 42,9%

Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy (2004) nêu một số yếu tố tiên lượngtrong điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương

1.2 Đặc điểm giải phẫu

Tổ chức não được bảo vệ trong hộp sọ, bên ngoài có các cơ và da bao phủ:

* Màng nhện: là 1 màng nằm giữa màng cứng và màng nuôi Màng nhệngồm 2 lá, giữa là 1 khoang ảo gọi là khoang nhện.

Khoang giữa màng cứng và màng nhện bình thường cũng là khoang ảo.Các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải điqua khoang này Các vách ngăn của màng cứng ngăn cách khoang dưới màngcứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với khoang dưới màng cứngthuộc hố sau

Khoang giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện Trongkhoang có chứa dịch não tủy Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắtngang qua các khe, rãnh cuộn não mà không đi vào sâu giữa các khe nhưmàng mềm

Màng nhện hình thành các nụ nhỏ đâm xuyên qua màng cứng vào xoangtĩnh mạch gọi là các hạt Pachioni có vai trò hấp thu dịch não tủy Có nhữnghạt đào lõm vào xương sọ thường tập trung thành từng nhóm nhất là dọc theoxoang tĩnh mạch dọc trên

Hình 1.2 Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachioni, tĩnh mạch liên lạc, [9]

* Màng nuôi: là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống Nó làmàng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ Nó đi sâu vào các khe, rãnhcủa bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo thànhđám rối mạch nuôi não thất bên, não thất III, não thất IV.

1.2.4 Não thất và sự lưu thông dịch não tủy

Não thất là khoảng trống nằm bên trong não chứa dịch não tủy gồm có:não thất bên, não thất III, não thất IV Các não thất thông với nhau và thôngvới khoang dưới nhện Dịch não tủy được hình thành từ nhiều nguồn trong đóchủ yếu là từ đám rối mạch máu trong các não thất, đặc biệt là não thất bên

Số lượng dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml/24h

Dịch não tủy được hình thành đi từ não thất bên vào não thất III qua lỗMouro, từ não thất III xuống não thất IV qua cống Sylvius Dịch não tủy từnão thất IV chảy vào khoang dưới dưới nhện của não và tủy sống qua lỗLuska và lỗ Megendie Dịch não tủy được hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnhmạch từ khoang dưới nhện, chủ yếu từ hạt Pachioni đổ vào xoang tĩnh mạch

Hình 1.3 Sinh lý tuần hoàn dịch não tuỷ [9].

1.2.5 Não

Gồm: 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não

1.2.5.1 Bán cầu đại não

Là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ương Bán cầu đại nãogồm có 3 mặt: trên ngoài, dưới, trong; và 3 cực: trán ở trước, chẩm ở sau, tháidương 2 bên Bề mặt bán cầu được chia nhỏ thành các thùy, hồi bởi các kherãnh trong đó có mạch máu não đi kèm Có 2 rãnh lớn quan trọng là:

- Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dương có độngmạch màng não giữa đi qua

- Rãnh Rolandi: Phân chia thùy trán với thùy đỉnh có động mạchRolandi đi qua.

1.2.5.2 Tiểu não

Gồm 2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa Phần dưới của 2 bán cầu cóthùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm khi áp lực nội sọ tăng cao chèn ép vàohành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột

1.2.5.3 Thân não.

Là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não gồm: hànhtủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùngdưới đồi)

Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện: vùng não trung gian làtrung tâm vận mạch và điều hòa nhiệt độ, hành tủy là trung tâm điều hòa hôhấp và tim mạch

1.2.6 Vòng động mạch não

Não được cấp máu bởi các nhánh của động mạch cảnh trong và độngmạch nền Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành vòng động mạchnão (Vòng mạch Willis)

* Cấu tạo vòng mạch Willis: gồm động mạch thông trước, động mạchthông sau, động mạch não trước, giữa và sau

- Động mạch não trước: chạy vào phía trong, đi vào khe giữa 2 bán cầuđại não ở vùng phía trước của giao thoa Hai động mạch não trước nối vớinhau bởi động mạch thông trước

- Động mạch não giữa: tiếp tục hướng đi của động mạch cảnh trong ra ngoài,phía trên chất thủng trước đi vào rãnh Sylvius nằm giữa thùy thái dương và thùyđảo Cho nhánh lớn cấp máu cho thùy đảo và mặt ngoài bán cầu đại não

- Động mạch não sau: tách ra từ động mạch sống nền, đi ra phía ngoài vàhướng ra sau cuống đại não Phân nhánh cấp máu cho mặt dưới thùy tháidương và thùy chẩm Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạchthái dương chẩm và động mạch chẩm trong.

- Động mạch thông sau: tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với đạinão sau

* Động mạch nuôi dưỡng não được chia làm 3 loại: động mạch vỏ não,động mạch trung ương và động mạch mạch mạc Động mạch trung ương vàđộng mạch vỏ não tạo thành 2 hệ thống khác nhau:

+ Động mạch trung ương tách từ vòng mạch Willis và phần gần của 3động mạch não đi sâu vào trong nhu mô não cấp máu cho gian não, thể vân vàbao trong Các động mạch trung ương có các nhánh nối thông với nhau nhưng

sự nối thông này không đủ cấp máu cho vùng nuôi dưỡng nếu các động mạchlớn cấp máu cho vùng đó bị tắc đột ngột

+ Các nhánh vỏ não của mỗi động mạch não đi vào màng mềm và hìnhthành nên các đám rối riêng Khi 1 trong các nhánh này bị tắc thì vẫn được bùbởi các nhánh nối của các mạch máu bên cạnh do sự nối thông giữa các nhánh

vỏ não lớn

Giữa các khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ương nãokhông được cấp máu đầy đủ nên hay bị nhũn não ở người già

Hội lưu Herophile: nằm ở ụ chẩm trong là nơi các xoang tĩnh mạch vòm

1.3 Sinh lý bệnh của tăng ALNS do chấn thương.

ALNS là áp lực đo được trong khoang sọ Bình thường áp lực này đo ở

tư thế nằm là 10-15 mmHg Để đo ALNS người ta dùng một ống mềm đặtvào não thất và nối với một áp lực kế hoặc có thể đặt đầu dò ở dưới màngcứng hay trong nhu mô não

Khi ALNS đo được trên 20 mmHg thì đó là tăng ALNS.Thực chất củatăng ALNS là sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi và sự hìnhthành tổn thương của các thành phần trong hộp sọ làm xuất hiện khuynhhướng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó

Theo Monroe – Kellie: tính toàn vẹn của hộp sọ nghĩa là thể tích toàn

bộ trong hộp sọ luôn hằng định, tăng ALNS phụ thuộc vào cân bằng đạtđược giữa sự tăng thể tích trong sọ và sự giảm bù trừ của các thành phầntrong hộp sọ

V não + V máu + V dịch não tủy+ V tổn thương = V trong hộp sọ= Hằng số

Sự hình thành khối máu tụ trong não dẫn đến 2 hiên tượng đó là : tăngALNS và chèn ép não Tổn thương trong sọ ban đầu chưa làm tăng áp lựctrong sọ vì dịch não tủy bị đẩy xuống khoang dưới nhện tủy sống nhiều hơn,máu tĩnh mạch trở về nhiều hơn để đảm bảo đưa khỏi hộp sọ một thể tíchtương đương thể tích tổn thương Khi tổn thương xuất hiên từ từ thì ALNSkhông tăng hoặc tăng ít Ngược lại khi tổn thương xuất hiện đột ngột hoặc có

sự cản trở lưu thông dịch não tủy thì ALNS tăng nhanh

1.3.1 Nguyên nhân tăng ALNS.

Cho đến nay các tác giả đều thống nhất có 3 nguyên nhân gây tăngALNS đó là:

1.3.1.2 Quá trình choán chỗ và tăng ALNS.

Khối máu tụ hình thành và lớn dần đến một mức độ nhất định thì gây rachèn ép não Quá trình chèn ép não của khối máu tụ diễn ra qua 4 giai đoạn:+ Giai đoạn chèn ép não còn bù trừ

+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và những biểu hiện lâm sàng sớm

+ Tăng thể tích khối máu tụ và mức độ chèn ép não

+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạnhoạt động của thân não

Như vậy khi xuất hiện khối máu tụ có biểu hiện chèn ép não thì cần phảican thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt Nếu lấy bỏ khối máu tụ ở giai đoạnmuộn có chèn ép vào thân não thường cho kết quả xấu

Sự xuất hiện khối máu tụ gây chèn ép não đã được nhiều tác giả nghiêncứu Theo Alonso S.M và cộng sự [11] nghiên cứu cho thấy với 25 gram máu

tụ đã có những thay đổi đáp ứng của tổ chức não

Dương Chạm Uyên cho rằng với 25 gram máu tụ là cần phải được lấybỏ.Tuy nhiên căn cứ vào khối lương máu tụ để chỉ định can thiệp ngoại khoa

cũng chỉ là tương đối Ngoài ra còn cần phải căn cứ vào vị trí khối máu tụ, vàtình trạng của não đặc biệt là ở người già có hiên tượng teo não làm giảm thểtích của não.

1.3.1.3 Rối loạn vận mạch.

Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng liệt mạch là yếu tố nổi bật nhấttrong tăng ALNS ngay sau chấn thương làm giãn mạch và tăng thể tích máunão Hiện tượng này có thể diễn ra tại chỗ và xung quanh vùng tổn thươnghoặc có thể lan rộng toàn bộ não gây phù não lan tỏa

Phù não và giãn mạch chính là nguyên nhân làm lan rộng và nặng thêmcác tổn thương ban đầu

1.3.2 Hậu quả của tăng ALNS.

1.3.2.1 Chèn ép gây hiện tượng tụt kẹt não.

Với ALNS tăng cao và kéo dài nhưng thể tích các thành phần trong hộp

sọ không thể giảm đi được sẽ chèn ép tổ chức não có đặc tính đàn hồi gây rahiện tượng tụt kẹt các thành phần của não vào các khe của hộp sọ

Nếu tổn thương lan rộng ở vùng trên lều thì những thành phần của thùytrán có thể bị kẹt qua lỗ lều

Chèn ép vào dây thần kinh số 3 gây dấu hiệu dãn đồng tử

Tổn thương lan rộng vùng hố sau có thể gây tụt hạnh nhân qua lỗmagnum và chèn ép vào vùng thân não gây nên tình trạng rối loạn nhịp thở,nhịp tim chậm, tăng huyết áp, hôn mê sâu và giãn đồng tử hai bên

1.3.2.2 Làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não.

Lưu lượng dòng máu não bình thường khoảng 50 ml/100gram não/phút ,chất xám gấp 4 lần chất trắng và ở trẻ em cao hơn ở người lớn

Công thức tính áp lực tưới máu não:

ALTMN = HAĐM trung bình – ALNSTheo Miller (1973): tưới máu não chỉ đủ khi ALTMN ≥ 60 mmHg[Trích dẫn 12]

Theo Victor Campkin (1980) [13] khi huyết áp động mạch bình thường ,nếu ALNS >30 mmHg thì lưu lượng máu não sẽ giảm toàn bộ.Phản ứngCushing gây tăng huyết áp động mạch lại làm tăng ALNS hơn và làm giảm áplực tưới máu não tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng thiếu máu não

và tăng ALNS ngày càng nặng hơn Khi ALNS tăng cao bằng huyết áp độngmạch trung bình thì tuần hoàn não bị ngừng hoàn toàn [14] Theo Pitts khiALNS cao hơn huyết áp động mạch trung bình kéo dài 5 - 10 phút thì có thểcoi não đã chết

1.3.2.3 Những ảnh hưởng ngoài sọ của tăng ALNS.

Ảnh hưởng rõ rệt nhất là hiện tượng Cushing với 3 biểu hiện :cao huyết

áp động mạch, mạch chậm,rối loạn nhịp thở Khi có tăng ALNS thì huyết ápđộng mạch chưa tăng ngay do có sự tự điều hòa của các mạch máu não.Chỉkhi sự tự điều hòa mất đi thì lưu lượng máu não giảm xuống mới có phản ứngtăng huyết áp động mạch Vì vậy đây là dấu hiệu muộn của tăng ALNS

Bản chất của hiện tượng Cushing là do mất sự kiểm soát của thân nãotrên sức cản mạch ngoại vi, trên dẫn truyền tim và hoạt động hô hấp

1.4 Đặc điểm của máu tụ DMC cấp tính trong chấn thương sọ não nặng.

1.4.1 Khái niệm máu tụ DMC cấp tính.

Máu tụ DMC cấp tính là một khối máu được hình thành giữa màng cứng

và vỏ não.Thường xuất hiện ngay sau chấn thương sọ não nặng, chiếm 15% Máu tụ DMC đơn thuần thường ít gặp, nó thường phối hợp với các ổdập não Trong thực tế lâm sàng máu tụ DMC đơn thuần cấp tính hay gặp ởnhững người có tuổi, có tình trạng teo não từ trước

10-Có nhiều quan điểm khác nhau trong chẩn đoán máu tụ DMC Đa số cáctác giả căn cứ vào thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện Theo FellD.A và cộng sự [15] thì thời gian này là dưới 72 giờ Theo Mc Kissock chorằng đó là máu tụ được điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thương.Talalla A và cộng sự [16] đã đưa ra 3 tiêu chuẩn để xác định máu tụ DMC cấptính do chấn thương là:

+Tiền sử chấn thương rõ ràng

+Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi điều trị là 3 ngày

+Thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30 ml

Chúng tôi xác định máu tụ DMC cấp tính do chấn thương là nhữngkhối máu tụ nằm ngay dưới màng cứng, được chẩn đoán và điều trị trongvòng 3 ngày

Khối máu tụ có thể có thể nằm ở cả 2 bán cầu hoặc ở một bên bán cầu ởcùng phía hoặc đối diện với bên chấn thương Thường gặp máu tụ DMC ởvùng trán và vùng thái dương, ít gặp ở vùng đỉnh và vùng chẩm

sọ và sự dịch chuyển của các phần não có tỉ trọng khác nhau làm cho não đậpvào các gờ của xương sọ và các nếp màng cứng cùng với lực tác động từngoài vào gây nên các thương tổn của não

1.4.3 Đặc điểm của chấn thương sọ não nặng.

1.4.3.1 Định nghĩa.

Chấn thương sọ não nặng được định nghĩa là chấn thương sọ não có hôn mê

Để đánh giá và theo dõi tri giác của bệnh nhân người ta sử dụng thangđiểm Glasgow được đề ra năm 1974 Thang điểm Glasgow đánh giá tri giáccủa bệnh nhân bằng cách cho điểm dựa trên ba đáp ứng đó là: vận động, lờinói và mở mắt

Bấu mởKhông mở

4 3 2 1

Trả lời

(V)

Tốt, nhanhChậm, lơ mơKhông chính xácKhông hiểu (kêu rên)Không

5 4 3 2 1

Vận động

(M)

Bảo: làm đượcBấu: gạt đúng chỗGạt không đúng chỗGấp cứng chi trênDuỗi cứng 4 chiKhông cựa

6 5 4 3 2 1

Cách tính điểm Glasgow = E+V+M

Điểm Glagow thấp nhất là 3 và cao nhất là 15

Dựa trên 3 đáp ứng vế tri giác được theo dõi là vận động, lời nói và mởmắt ngân hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương (1976) đã đề nghị : bệnh nhân

được gọi là hôn mê khi cùng một lúc không mở mắt, không hoạt động ngônngữ và không làm theo lệnh đơn giản.Theo đó bệnh nhân được gọi là hôn mêkhi điểm Glasgow ≤ 7 Tuy nhiên trong thực tê lâm sàng có những bệnh nhân

có điểm Glasgow ≤ 8 có triệu chứng lâm sàng của hôn mê

Theo hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ chia chấn thương sọ não nặngthành ba loại gồm:

+Chấn thương sọ não nặng: Glasgow ≤ 8

+Chấn thương sọ não vừa: Glasgow = 9 - 12

+Chấn thương sọ não nhẹ: Glasgow > 12

Thang điểm Glasgow không áp dụng ở người say rượu, rối loạn tâmthần, dùng thuốc an thần và trẻ em dưới 5 tuổi

Năm 1988, P.L Reilly và cộng sự [18] đã đưa ra những tiêu chuẩn đểđáng giá tri giác của trẻ em:

 Đồng tử mất phận ánh sáng, liệt vận nhãn

4đ 3 2

Thang điểm C.C.S (Children coma score) [18].

Tổng số điểm cao nhất là 11 điểm và thấp nhất 3 điểm , từ 9-11 điểm làchấn thương sọ não nhẹ

1.4.3.2 Đặc điểm của chấn thương sọ não nặng.

Trong chấn thương sọ não nặng thường có nhiều tổn thương não kết hợpvới nhau ,đồng thời kết hợp với tổn thương các bộ phận cơ thể khác.Do vậytình trạng của bệnh nhân thường nặng nề , điều trị khó và có tỉ lệ tử vong cao

Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dao động từ 36 –50% Những yếu tố làm tăng tỉ lệ tử vong như hôn mê sâu (điểm Glasgow 3-5) , đồng tử 2 bên giãn và mất phản xạ ánh sáng, thiếu máu não, chén ép nãolớn , hoặc có chấn thương ngực, bụng kèm theo

Tỉ lệ sống thực vật của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoảng10- 20% Ngoài ra có thể liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh

1.5 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính trong chấn thương sọ não nặng.

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng.

1.5.1.1 Biểu hiện rối loạn tri giác.

Thường bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tri giác ngay sau chấn thương sọnão, mức độ rối loạn tri giác phụ thuộc vào mức độ chảy máu và thương tổncủa tổ chức não

Trong chấn thương sọ não nặng, bệnh nhân hôn mê ngay sau chấnthương, mức độ hôn mê càng sâu (điểm Glasgow càng thấp) thì mức độ tổnthương não càng nặng

Vì vậy đối với bệnh nhân chấn thương sọ não nặng việc theo dõi chặtchẽ tri giác đánh giá điểm Glasgow của bệnh nhân là rất quan trọng cho việcđưa ra chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh nhân.

1.5.1.2 Các dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Giãn đồng tử từ từ sau chấn thương và mất phản xạ ánh sáng

- Yếu vận động tăng dần đến liệt nửa người đối diện

- Rung giật nhãn cầu, bán manh, đồng manh

- Động kinh

1.5.1.3 Dấu hiệu thần kinh thực vật.

Các dấu hiệu thần kinh thực vật xuất hiện sớm chứng tỏ tình trạng chèn

ép của máu tụ và phù não xảy ra sớm bao gồm:

-Mạch chậm, huyết áp tăng

-Tăng thân nhiệt

-Nhịp thở tăng, rối loạn nhịp thở, tăng tiết dịch đường hô hấp

1.5.1.4 Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

1.5.1.6 Các tổn thương phối hợp ngoài sọ.

Trong chấn thương sọ não, nhất là chấn thương sọ não nặng thường có

sự phối hợp tổn thương các cơ quan khác của cơ thể ngoài sọ như: chấnthương ngực, chấn thương bụng, gãy xương, đặc biệt là chấn thuong cột sốngcổ, Các tổn thương này đôi khi bị các triệu chứng của chấn thương sọ nãoche lấp hoặc do bệnh nhân hôn mê khó phát hiện ra, nếu không được pháthiện và xử lý kịp thời sẽ để lại hậu quả nặng nề

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh.

1.5.2.1.Chụp X-quang.

Trong chấn thương sọ não, chụp phim X-quang ít có giá trị Có thể pháthiện đường vỡ xương, dị vật Ngày nay với việc ứng dụng rộng rãi của chụpCT-Scanner thì chụp X-quang sọ quy ước là không cần thiết

Các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần phải chụp X-quang cộtsống cổ để loại trừ tổn thương

1.5.2.2 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang.

Sự ra đời và ngày càng phát triển của máy chụp cắt lớp vi tính đã gópphần quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác các thương tổn của hệ thầnkinh, đặc biệt là trong chấn thương sọ não Trên phim chụp cắt lớp vi tính cóthể phát hiện phần lớn các tổn thương trong chấn thương sọ não

Hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính điển hình là một vùng tăng tỉtrọng nằm ngay sát xương sọ, có hình lưỡi liềm, bờ trong lõm hoặc thẳnghay có hình răng cưa, thường lan rộng và có giới hạn không rõ ràng nhưmáu tụ NMC [8]

Trong một số trường hợp khó phát hiện máu tụ DMC cấp tính đó là:

+Vị trí khối máu tụ nằm sát nền sọ hoặc ở vùng đỉnh, cần phân biệt vớimáu tụ DMC.

+Máu tụ DMC cấp tính nhưng lại có hình ảnh đồng tỉ trọng với nhu mônão trong trường hợp bệnh nhân bị thiếu máu

Máu tụ DMC cấp tính có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai bên báncầu.Máu tụ DMC đơn thuần ít gặp, thường phối hợp với các tổn thương nãokhác đặc biệt là trong chấn thương sọ não nặng như : máu tụ NMC cấp tính,dập não, chảy máu trong não, phù não

1.6 Thái độ xử trí đối với bệnh nhân có máu tụ DMC cấp tính trong chấn thương sọ não nặng.

1.6.1 Sơ cứu.

Ngay khi chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng dựatrên các triệu chứng lâm sàng cần phải tiến hành xử trí theo các bước sau:

1 Khai thông đường hô hấp: lấy bỏ dị vật, đờm dãi, dịch

2 Đặt nội khí quản hay mở khí quản, thở máy nếu bệnh nhân có suy hô hấp

3 Bảo đảm không bị tụt huyết áp: truyền dung dịch mặn đẳng trương,không nên truyền dung dịch ringerlactat hoặc đường do gây toan chuyển hóalàm tăng phù não

4 Bất động cột sống cổ và xương chi gãy

5 Băng cầm máu các vết thương

6 Đặt ống thông dạ dày để hút dịch và hơi làm giảm chèn ép của dạ dàylên cơ hoành và phổi

7.Đặt ống thông bàng quang để theo dõi nước tiểu

Các biện pháp này nhằm đảm bảo về huyết động và hô hấp tránh đượccác tổn thương thứ phát tại não như phù não,tăng áp lực nội sọ.

1.6.2 Điều trị nội khoa.

Phần lớn các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị nội khoa(60-70%) Điều trị nội khoa bao gồm hồi sức thần kinh và theo dõi sự tiếntriển của các tổn thương não

-Tư thế bệnh nhân: nằm đầu cao 30 độ so với mặt giường và thẳng trục

cơ thể không để cổ bị gập Nhờ đó máu lên não tốt hơn và máu trở về timkhông bị cản trở, làm giảm áp lực nội sọ

-Hồi sức hô hấp: tốt nhất là cho bệnh nhân thở máy, mục đích hồi sức hôhấp cần đạt được PaCO2 ≥ 35mmHg và PaO2 ≥ 98

-Hồi sức tuần hoàn: trong chấn thương sọ não nặng luôn xuất hiện hạhuyết áp làm giảm lưu lượng máu não gây thiếu máu não và phù não.Vì vậytrong chấn thương sọ não nặng cần duy trì huyết áp bình thường Thườngdùng dung dịch mặn đẳng trương

-Chống phù não: tốt nhất là dùng dung dịch Manitol 20% nhưng lưu ýchỉ dùng khi huyết áp tối đa trên 100 mmHg Ngoài ra có thể sử dụng Lasix,chú ý bổ xung Kali Không nên dùng dung dịch đường ưu trương Corticoidchỉ có tác dụng trong u não

-Dẫn lưu dịch não tủy: mục đích để giảm áp lực nội sọ

-Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để đánh giá sự tiến triển và phát hiện biếnchứng ,xử lý kịp thời.Cần phải theo dõi tuần hoàn, hô hấp, tri giác và các dấuhiệu thần kinh khu trú thường xuyên

-Theo dõi áp lực nội sọ: có vai trò quan trọng trong quá trình theo dõi ,tiên lượng và ra chỉ định phẫu thuật Đây là việc làm thường quy tại nhiều

nước trong các trường hợp CTSN nặng nhưng ở nước ta còn hạn chế do điềukiện kinh tế còn khó khăn.

ALNS có thể được đo ở trong não thất , dưới màng cứng hoặc ngoàimàng cứng Tăng ALNS khi chỉ số đo được > 15 mmHg Khi ALNS tăng >

25 mmHg thì có chỉ định phẫu thuật mở sọ để làm giảm áp lực

Tất cả các sóng biểu hiện ALNS đều được ghi trên giấy hay thể hiện trênmàn hình theo dõi Trong đó đáng chú ý là sóng hình cao nguyên : biểu hiệnALNS tăng đột ngột trong vài phút , thường xuất hiện vào ban đêm và sau đóbiến mất Sóng hình cao nguyên là biểu hiện dự báo hiện thượng tụt kẹt nãosắp xảy ra

-Xử trí các triệu chứng khác:

+Chống viêm loét dạ dày: nguyên nhân là do strees, có thể dùngCimetidin hoặc Pantalog

+Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh

+Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoay trở bệnh nhân 2h/lần,

vệ sinh thân thể thường xuyên

+Dinh dưỡng: cần đảm bảo đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân, có thể nuôidưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc qua ống thông dạ dày

1.6.3 Điều trị ngoại khoa.

1.6.3.1 Chỉ định phẫu thuật.

Chỉ có 30-40% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần phải can thiệp phẫuthuật Chỉ định mổ căn cứ vào lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Ngoài racòn phải căn cứ trên các yếu tố tiên lượng như tuổi, mức độ hôn mê, tổn thươngphối hợp trong sọ và ngoài sọ, mức độ dãn đồng tử, tình trạng phù não

Mục đích phẫu thuật là lấy bỏ khối máu chèn ép, giải quyết nguyên nhânchảy máu, hút não giập, mở rộng nắp hộp sọ để giải áp.

Nhiều tác giả đã thống nhất chỉ định phẫu thuật khi :

-Bệnh nhân có tri giác xấu dần (Glasgow giảm ≥2 điểm) hoặc không cảithiện mặc dù đã được hồi sức nội khoa tích cực, các dấu hiệu thần kinh khutrú có xu hướng tăng dần

-Trên phim chụp cắt lớp vi tính có khối máu tụ đè đẩy đường giữatrên 5 mm, có tình trạng chèn ép não thất, xóa bể đáy hoặc thể tích khốimáu tụ trên 30 ml

- Khi đo ALNS trên 25 mmHg

1.6.3.2 Phương pháp phẫu thuật

Có hai phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC cấp tính đó là : mở cửa sổxương sọ đủ để lấy máu tụ , cầm máu , đặt lại xương (1) và phẫu thuật mở nắphộp sọ rộng để lấy máu tụ , cầm máu , bỏ mảnh xương để giảm áp (2)

Kích thước của nắp sọ là một yêu tố quan trọng cần cân nhắc Nếu nắp

sọ nhỏ làm tăng nguy cơ nhồi máu và phù não ở rìa xương Theo Ashcoff vàcộng sự thì một nắp sọ có đường kính 10 cm sẽ tạo ra một thể tích trống cho

tổ chức não là 50 ml

Đã có nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp này Đa số cáctác giả đều thừa nhận tỉ lệ tử vong của phương pháp mở nắp sọ rộng thấp hơn

so với phương pháp mở nắp sọ vừa đủ lấy máu tụ

William M (2001) cho rằng tỉ lệ tử vong giảm 20 % khi mở nắp sọ rộngrãi để giảm áp và phải mở sọ đủ rộng xuống sát nền sọ

Theo Huang Qiang (2003) thì tỉ lệ tử vong của nhóm 1 la 27,7 % còn củanhóm 2 là 15,6 %

Woertgen C (2006) thấy tỉ lệ tử vong của nhóm 1 là 53 % còn của nhóm

2 là 32,3 % trong các trường hợp máu tụ DMC nặng