NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH NÁCH THEO PHÂN TẦNG GIẢI PHẪU CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I-II-IIIA

Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc phân tích hạchnách trong ung thư vú có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc quyết địnhđiều trị và có ý nghĩa lớn về tiên lượng thôn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầugây tử vong ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới Căn bệnh này chiếm khoảng25% trong tổng số các loại ung thư Số người mắc ung thư vú vẫn đang tiếptục tăng lên trong những năm gần đây

Tại Mỹ, năm 2012 ước tính có khoảng 187.000 trường hợp mới mắc và

có khoảng 48.000 trường hợp tử vong

Ở Việt Nam theo thống kê giai đoạn 2001-2004 tỷ lệ mắc ung thư vú ởcác tỉnh phía Bắc là 29.7/100.000 đứng đầu trong các ung thư ở nữ giới và ởphía nam tỷ lệ này là 19.4/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.Trải qua nhiều năm nghiên cứu căn bệnh này ở nhiều lĩnh vực và nhiều quốcgia khác nhau, sự hiểu biết về căn bệnh này ngày càng sâu sắc hơn

Phẫu thuật đóng vai trò then chốt cho quá trình điều trị ung thư vú giaiđoạn sớm Kể từ năm 1948 phẫu thuật vú cải biên được Patey đề xuất thay thếcho phẫu thuật Halsted do tính ưu việt về thẩm mỹ và hiệu quả điều trị nhưnhau Từ đó đến nay có nhiều thủ thuật cải biên chủ yếu là liên quan đến vấn

đề vét hạch nách Auclincloss(1963), Madden(1965) chủ chương vét hạchnách giới hạn mức I, II Scanlon(1976) vét hạch nách mức I, II, III mà vẫnbảo tồn cơ ngực bé Ở Việt Nam phương pháp phẫu thuật vú triệt căn cải biênđược thực hiện một cách thường quy đối với bệnh nhân có chỉ định phẫu thuậtcắt toàn bộ tuyến vú

Kế hoạch điều trị ung thư vú tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, thường kếthợp thay đổi giữa các phương pháp phẫu thuật, hoá chất, tia xạ, thỉnh thoảngmới điều trị đơn độc Những năm gần đây với sự hiểu biết đầy đủ về sinhbệnh học của ung thư vú và việc sàng lọc phát hiện sớm ngày càng phát triển,

bệnh nhân vào viện với giai đoạn sớm ngày càng tăng lên Các phương phápđiều trị chủ yếu để giải quyết hai vấn đề

Tại chỗ: Bằng phẫu thuật hoặc phối hợp với xạ trịToàn thân: Bằng hoá trị, nội tiết hoặc miễn dịchNhư vậy dựa vào cơ sở nào để quyết định việc điều trị toàn thân hay tạichỗ? Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc phân tích hạchnách trong ung thư vú có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc quyết địnhđiều trị và có ý nghĩa lớn về tiên lượng thông qua sự xác định về mức độ dicăn hạch, tỷ lệ di căn, thể loại giải phẫu bệnh, độ mô học Vì vậy chúng tôinghiên cứu vấn đề này nhằm mục đích

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương đại thể ung thư vú.

2 Đánh giá mối liên quan giữa di căn hạch nách theo tầng giải phẫu với mô bệnh học.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CẤU TRÚC TUYẾN VÚ VÀ HỆ THỐNG MẠCH, BẠCH HUYẾT VÙNG.

và mô đệm

Toàn bộ tuyến vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cânnông Camper ở bụng Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu Hai lớp cânnày nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng Cooper) Vú cấu tạo từ 15-20thuỳ không đều Giữa các thuỳ được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗithuỳ lại chia ra nhiều tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ được tạo nên từ các nang tuyếntròn hoặc dài, đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành từng đám Các túi 2-3 nang

đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thuỳ Các ốngnày sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thuỳ và hợp lại thành ống lớn hơn, cuốicùng tất cả các ống của mọi tiểu thuỳ đều đổ vào một ống ( ống dẫn sữa) duynhất đưa tới núm vú và mở ra bề mặt núm vú Có khoảng 5-10 ống dẫn sữa.Nằm xen kẽ giữa các nang tuyến, tiểu thuỳ là tổ chức liên kết có mao mạch.Phân chia mô vú thành góc từ núm vú thì 1/2 mô tuyến vú nằm ở 1/4 góc trênngoài của vú

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh

- Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính

+ Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách ra từ độngmạch nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng tocho các nhánh:

Nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú Nhánh nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực Nhánh tiếp nối với động mạch vú trong+ Động mạch vú trong: tách ra từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phầncòn lại của vú Động mạch vú trong đi từ trên xuống dưới đến liên sườn IItách ra hai nhánh:

Nhánh xuyên chính chi phối trên trong của vú Nhánh xuyên phụ tuyến vú

- Tĩnh mạch: thường đi kèm với động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnhmạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch nách ở nông tạo thànhmạng lưới tĩnh mạch Haller Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạchsâu, rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai

- Thần kinh: Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chiphối phần nửa ngoài của vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV,

V, VI chi phối nửa trong của vú

- Mô đệm của vú gồm mỡ, các mô liên kết, mạch máu, thần kinh và bạchhuyết.

- Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi

1.1.4 Hệ thống bạch huyết của vú

- Hệ thống bạch mạch của vú rất phong phú, mạng lưới dày đặc rải ráckhắp tuyến vú Từ vú chạy ra ngoài và nối với hệ bạch huyết lân cận Có thểchia thành hệ thống bạch huyết trong và ngoài vú Ngoài ra mạng lưới maomạch quần vú, núm vú nối với bạch mạch dưới da, hệ thống mạch dưới dacủa vú và liên kết với bất cứ nơi nào khác trong cơ thể

* Hệ thống bạch mạch trong vú

Bạch mạch trong vú gọi là bạch mạch sâu Nguyên uỷ là các ống mạchtiểu thuỳ tập trung lại rồi đổ vào các bạch mạch chạy theo các ống dẫn sữa,chạy tới quầng vú Bạch mạch nông dày đặc nằm ngay sát dưới da và quầng

vú, hệ thống bạch mạch vú liên kết với bạch mạch nách, dưới da vùng thànhbụng trên, cơ hoành, trong cơ ngực và vú đối bên

* Hệ thống hạch ngoài vú

Ra khỏi vú các bạch mạch tập trung lại đổ vào các đường chính gồm có:

- Đường nách: Các ống nách đi từ bờ ngoài của vú vòng qua bờ trước cơngực lớn để đổ vào mạch trong nách và hạch nách, đặc biệt từ chuỗi ngoài,bạch huyết theo đường này đổ vào các hạch trong hố nách và đổ vào các hạch

- Đường nách đối bên: Đi từ vú theo trước xương ức vào hệ bạch mạchcủa vú đối bên.

- Đường phía dưới: Dẫn lưu bạch huyết xuống đổ tổ chức dưới da trên cơthẳng bụng

- Đường bạch huyết trong cơ: Bắt đầu từ quầng vú theo đường chạytrong cơ ngực và đổ vào hạch hạ đòn

* Hạch vùng của vú

Dẫn lưu bạch huyết của vú đổ vào các nhóm hạch vùng, vì vậy có nhiềutác giả nghiên cứu về giải phẫu của hệ thống này Thông thường phân chiahạch của vú gồm có:

- Nhóm hạch vú trong (cùng bên) nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng

vú theo đường bạch huyết vú trong, nhóm này gồm 6-8 hạch nằm dọc theođộng mạch vú trong, tương ứng với các khoang liên sườn I, II, III

- Hạch trong cơ nằm giữa 2 cơ ngực lớn và cơ ngực bé (Hạch Rotter)nhận bạch huyết từ quầng vú, từ đó bạch huyết được dẫn đến các hạch trungtâm hoặc hạ đòn

- Hạch vùng nách: Có nhiều cách phân chia nhóm hạch theo các tác giảgiải phẫu chia thành 5 nhóm sau:

+ Nhóm hạch vú ngoài còn gọi là nhóm trước hay nhóm ngực gồm 4-5hạch nằm dọc theo bờ dưới cơ ngực lớn liên quan mật thiết với bó mạch vúngoài Các hạch này nhận phần lớn bạch huyết của vú và dẫn lưu bạch huyếttới nhóm hạch trung tâm, tuy nhiên bạch huyết có thể đi qua trực tiếp tớinhóm hạch hạ đòn

+ Nhóm hạch vai còn gọi là nhóm sau gồm 6-7 hạch nằm dọc theo thànhsau của nách, liên quan với bó mạch dưới vai Ngoài ra nhóm này còn nhậnbạch huyết của cả vùng cổ phía sau và thân mình

+ Nhóm trung tâm chạy dọc theo bó mạch thần kinh của nách gồm 3-4hạch, nằm sau cơ ngực bế nhận bạch huyết từ hai nhóm trên hoặc nhân trựctiếp từ vú sau đó bạch huyết từ nhóm này trực tiếp trực tiếp tới hạ đòn.

+ Nhóm hạch tĩnh mạch nách: Gồm các hạch chạy dọc theo tĩnh mạchnách từ giới hạn dưới của nách tới bờ dưới cơ ngực bé

+ Nhóm hạ đòn: Thường gọi là nhóm đỉnh nách Nhận bạch huyết trựctiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách

* Sự phân chia tầng hạch nách

Đường bạch mạch nách đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vútrong và hạch trên đòn

Phân chia của Berg và xếp hạng TNM của AJCC/UICC (2002)

- Hạch cửa là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạchhuyết từ khối u

- Hạch nách (cùng bên) gồm hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theotĩnh mạch nách, chia làm các tầng hạch như sau

+ Tầng I: Gồm các hạch nằm bên ngoài hoặc dưới bờ cơ ngực bé Theophân nhóm trên thì tầng này gồm có hạch vú ngoài, nhóm vai và nhóm tĩnhmạch nách

+ Tầng II: Gồm những hạch nằm sau cơ ngực bé bào gồm hạch trungtâm và hạch Rotter

+ Tầng III: Gồm các hạch nằm trên cơ ngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn

và hạch đỉnh hố nách Nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả cácnhóm hạch khác nhau của nách

Hình 1.1 Tuyến vú

Nguyễn Quang Quyền dịch (1997), Atlas Giải phẫu người,

Frank H Netter MD, NXB Y học.

Hình 1.2 Các động mạch tuyến vú

Nguyễn Quang Quyền Dịch (1997), Atlas Giải phẫu người,

Frank H, Netter MD, NXB Y học

Hình 1.3 Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú

Nguyễn Quang Quyền Dịch (1997), Atlas giải phẫu người,

Frank H, Netter MD, NXB Y học.

1.2 Sơ lược lịch sử trong nghiên cứu bệnh học ung thư vú

* Bệnh ung thư vú được biết từ khá lâu, những hiểu biết về mặt lý luận,quan niệm đi liền với những thành quả điều trị cũng như đóng góp củanhiều ngành khoa học Có thể chia lịch sử nghiên cứu trên thế giới chia racác thời kỳ

- Người Ai cập cổ đại đã nghi nhận 45 trường hợp nhưng Hypocrate( 460-370 TCN) lần đầu mô tả vê dấu hiệu của bệnh này, gọi là Carcinoma.Ông cho rằng không nên điều trị khối u nằm sâu vì dù có điều trị thì cũng chỉđẩy nhanh tới cái chết

- Thế kỷ I sau công nguyên, Leonides ( Hy Lạp) lần đầu mô tả cắt bỏ vú.Trải qua một thời gian dài đến thế kỷ XI, Albucassis(Tây Ban Nha) viết quyểnchuyên luận “ Tập hợp các công trình – Collection” và cho rằng chỉ nên cắt bỏkhối u còn nhỏ, nằm trong vú, nhưng cũng không thể chữa khỏi được

- Ambrose ( 1510 – 1590) ghi nhận rằng u vú giai đoạn muộn gây “Sưng vùng nách” Michael Servetis ( 1509 – 1553), Người Pháp cho rằng nêncắt bỏ cả phần dưới vú vì nhiều khả năng đã bị ảnh hưởng của bệnh

- Thế kỷ XVIII, Pieter Comper ( 1722 – 1789) mô tả hệ thống bạch huyếtvùng, nhưng lúc này con người chưa hiểu tại sao u vú gây chết người

- Henri Francois Le Don, người Pháp ( 1685 – 1770) kết luận rằng ungthư vú là bệnh tại chỗ ở giai đoạn sớm nhưng nó lan tràn theo đường bạchhuyết và biểu hiện tiên lượng sấu

- Thế kỷ XIX, Jean Louis Pettit ( 1674 – 1750) cho rằng nên cắt bỏ vú,

cơ ngực và hạch nách

- Richard Sweting (1869) đề cập tới cắt một phần cơ ngực lớn và cắtrộng ra trong phẫu thuật

- William Stewart halsted ( 1852 – 1922), một nhà ngoại khoa người Mỹđưa ra phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư vú bao gồm cắt tuyến vú vớivạt da rộng cùng với cơ ngực lớn và vét hạch nách

- Năm 1913, Salmon so sánh X- quang với giải phẫu bệnh

- Năm 1937, Gerhon Cohen thông báo chụp vú chẩn đoán sớm ung thư

vú Từ hiểu biết về bệnh sử tự nhiên của bệnh và biện pháp sàng lọc, các nhàung thư học thấy rang đây là bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớm, có thể nóiđây là bước tiến lớn trong quản lý ung thư vú

* Nghiên cứu trong lĩnh vực chẩn đoán: Năm 1962 Martin và Ellis ( Mỹ)công bố vai trò chẩn đoán tế bào học với ung thư vú Mô hình chẩn đoán ungthư vú dần dần hoàn thiện nhờ ứng dụng các biện pháp mới như siêu âm, chụpcắt lớp, cộng hưởng từ….Năm 1968, WHO thống nhất phân loại mô bệnh học

áp dụng trong thực hành rộng rãi trên thế giới

* Trong điều trị, Halsted (1891), Fisher (1928), Keynes (1938), cắt bỏtuyến vú đơn thuần phối hợp với xạ trị cũng mang lại kết quả cao D.H Patey(1889- 1977) và Dyson nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới cơngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết và gây nên sự tàn phá nặng nềcho người bệnh Ông đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp vớinạo vét hạch nách nhưng bảo tồn cơ ngực lớn

+ Từ năm 1963 – 1969 Viện Gustave Roussy áp dụng phương pháp phẫuthuật Patey ( Modified Radical mastectomy) bao gồm cắt bỏ tuyến vú và véthạch nách cùng bên thành một khối và bảo tồn cơ ngực lớn

+ Zafrani (1989), Boyage( 1990), Baillet (1994) tiến hành phẫu thuật bảotồn tuyến vú Cắt bỏ rộng rãi khối u hoặc cắt 1/4 tuyến vú với u nhỏ hơn hoặcbằng 3cm phối hợp với xạ trị, nội tiết mang lại hiệu quả cao

+ Xạ trị: F Kenney và Fisher đề xuất xạ trị trong ung thư vú Ngày nay,

xạ trị là một phương pháp điều trị tai chỗ, tại vùng đối với ung thư vú

+ Hoá chất: Áp dụng lần đầu ở thập kỷ 50 đem lại hiệu quả cao B.Saradour và M Thomas( 1971) áp dụng điều trị bổ trợ.Ngày nay, có nhiềuphác đồ điều trị hoá chất được sử dụng CMF, CAF, hay phối hợp 4 đợt AC

và 4 đợt Taxans…

+ Nội tiết: Từ năm 1920, cắt buồng trứng điều trị ung thư vú ở phụ nữcòn trẻ, P Ulrich (1939) cho thấy việc điều trị testosterone có lợi ích McGuire (1973) tìm ra thụ thể nội tiết Etrogen Horowitz (1975) tìm ra thụ thểProgesteron Ngày nay, điều trị nội tiết được lựa chọn là liệu pháp điều trịtoàn thân cho bệnh nhân nữ có thụ thể nội tiết ER(+), PR(+)

+ Trong lĩnh vực sinh học, gần đây đã xác định được một số gen ung thưnhư BRCA1, BRCA2, P53… Hy vọng trong tương lai liệu pháp gen trở thànhmột biện pháp điều trị rộng rãi

Trong nước có rất nhiều công trình nghiên cứu về ung thư vú, các côngtrình này đề cập ở khía cạnh dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, phát hiện sớm trongcộng đồng, phân loại giải phẫu bệnh Tuy nhiên các công trình đi sâu phântích đặc điểm bệnh lý trên người Việt Nam còn thiếu Do vậy, cung cấp thongtin cơ bản của bệnh lý này vẫn còn là điều cần thiết trong thực hành cũng nhưnghiên cứu

1.3 Sinh lý tuyến vú

* Sự phát triển của tuyến vú: Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thìdưới tác dụng của hormone Etrogen và Progesteron, hai hormon này kíchthích sự phát triển của tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con.Hormon Etrogen làm phát triển tuyến sữa của vú và mô đệm vú khiến cho vú

nở nang Kết hợp thụ thể Progesteron sự phát triển của tuyến vú ngày càngđầy đủ Hormon Progesteron làm phát triển các ống dẫn sữa, kết hợp vớiEtrogen làm phát triển toàn bộ tuyến vú Ngoài Etrogen và Progesteron, cáchormone khác cũng có tác dụng làm phát triển tuyến vú như Prolactin, yếu tố

tăng trưởng giống – insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởngnguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu

* Điều hoà hoạt động: Tuyến vú là mô đích của tuyến yên – buồngtrứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó Hoạt động của tuyến vúđược điều hoà bởi hormone vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng Cáchormone ER, FSH, LH quyết định hình thái chức năng của tuyến vú

* Thụ thể nội tiết: Thụ thể nội tiết đối với ER, PR và một số yếu tố tăngtrưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hoá mô miễn dịch.Khoảng 66% bệnh nhân ung thư vú có ER dương tính trong tổ chức u, khoảng50% trong số các bệnh nhân đó khi điều trị bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua

sự thu nhỏ kích thước u Chỉ có một số ít bệnh nhân ER âm tính đáp ứng vớiliệu pháp nội tiết Sự hiện diện của PR là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng vàsống còn còn mạnh mẽ hơn cả Etrogen Những bệnh nhân có cả ER và PR cókhoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm sau khi chẩn đoán táiphát cũng dài hơn

1.4 Dịch tễ học.

Ung thư vú không những là một bệnh hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn

là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ ở nhiều nước trên thế giới.Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu

và thấp nhất ở châu Á Ung thư vú có xu hướng tăng lên ở các nước Một sốnước châu Á có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt ở Nhật Bản và Singapore, nơi

có lối sống đang được phương Tây hoá và đặc biệt chế độ ăn đóng vai tròquan trong trong trong sự phát triển của ung thư vú Tỷ lệ mắc ung thư vútăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30, sau độ tuổi này, tỷ lệ bệnh giatăng một cách nhanh chóng Ở Mỹ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ25/100.000 dân ở độ tuổi 30 – 34 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi 45 – 49.Ước tính trung bình cứ 8 phụ nữ Mỹ thì có 1 người măc bệnh ung thư vú Tại

Pháp tỷ lệ này là 1/10 Tỷ lệ chết do ung thư vú tăng lên theo tỷ lệ mắc Tuynhiên, ở một số nước phát triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhưng

tỷ lệ chết vẫn giữ được ở mức ổn định nhờ nhận thức của người bệnh, nhờvào các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt đượctrong điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống

1.5 Các yếu tố nguy cơ.

Mặc dù nguyên nhân của căn bệnh ung thư vú chưa được biết rõ nhưng

có một số yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú Theo Fisher và cộng

sự Robbin và cộng sự cho rằng các nguyên nhân thuộc di truyền, nội tiết, môitrường và Virus, trong đó các yếu tố nguy cơ có liên quan được kể đến nhiều

- Yếu tố nội tiết: Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinhcủa hệ thống ống, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích sinh các tếbào chưa biệt hoá Nồng độ Estrogen nội sinh ở phụ nữ bị ung thư vú cao hơn

so với những người không bị ung thư Nguy cơ cao với những người có kinhsớm, mãn kinh muộn, không có thai hoặc có thai lần đầu sau tuổi 35

- Tiền sử kinh nguyệt: Tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai

là yếu tố liên quan chặt chẽ với ung thư vú Phụ nữ có kinh lần đầu trước 13tuổi nguy cơ ung thư vú cao gấp 2 lần so với những phụ nữ có kinh lần đầu ởtuổi 13 hoặc lớn hơn Phụ nữ mãn kinh sau tuổi 55 có nguy cơ mắc ung thư

vú cao gấp 2 lần so với phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45 Phụ nữ chưa sinh đẻ

lần nào có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻ mộthoặc nhiều lần Phụ nữ có thai lần đầu trên 30 tuổi có nguy cơ mắc ung thư vúcao gấp 4 -5 lần so với phụ nữ đẻ con trước 20 tuổi

- Tuổi: Nguy cơ mắc ung thư vú tăng lên theo tuổi Hiếm gặp bệnh nhânung thư vú dưới 30 tuổi tỷ lệ mắc ung thư vú cao ở độ tuổi 45 – 49

- Chế độ dinh dưỡng: Liên quan giữa chế độ dinh dưỡng với ung thư vú,đặc biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với ung thư vú còn nhiều tranh cãi.Rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ ung thư vú Uống rượu quá nhiều vàkéo dài sẽ làm cản trở việc chyển hoá Estrogen tại gan gây hậu quả làm tăngnồng độ Erstrogen trong máu Ngược lại chế độ ăn nhiều dầu Oliu, ngũ cốc,hoa quả có thể ngăn chặn nguy cơ này

- Các yếu tố môi trường: Khi tiếp xúc với bức xạ ion hoá làm tăng nguy

cơ phát triển ung thư vú

1.6 Lịch sử tự nhiên và lan tràn

Bằng phương pháp đo trực tiếp và gián tiếp qua thay đổi kích thước củatổn thương ung thư vú cho thấy thời gian nhân đôi của tế bào ung thư khácnhau Thời gian nhân đôi của tế bào ung thư là 100 ngày do đó từ 1 tế bào áctính để đạt kích thước 1cm mất 10 năm

- Sự lan tràn của ung thư: Hiện nay song song tồn tại hai quan điểm, lýthuyết của halsted cho rằng ung thư vú khởi đầu từ vú lan trực tiếp tới da vàhạch vùng, quá trình lan rộng vùng hạch theo thứ tự từ tầng I->II-> III.sau đóđến hạch thượng đòn và vào hệ tuần hoàn Một lý thuyết khác cho rằng di cănung thư vú ngay từ giai đoạn sớm theo đường máu hay lan truyền theo hạchnhưng không phải theo một trình tự Từ quan điểm này ra đời lý thuyết điềutrị hệ thống

1.7 Sinh bệnh học của ung thư vú.

* Những yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của ung thư vú.

Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đây cho phépthấy rõ được một số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển của ung thư vú.

- Thụ thể nội tiết ER và PR: Estrogen có tác dụng điều hoà quá trìnhnhân lên và biệt hoá của các tế bào đích bằng các Receptor đặc hiệu Việcphát hiện ra thụ thể nội tiết Etrogen đánh dấu một bước ngoặt trong nghiêncứu sinh bênh học ung thư vú, bằng việc chỉ ra sự khác biệt trên lân sàng giữahai nhóm ung thư vú có thụ thể nội tiết Estrogen dương tính và âm tính Bệnhnhân ung thư vú có thụ thể nội tiết Estrogen dương tính đáp ứng tốt hơn vớiđiều trị bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn, thời gian sống them lâu hơn sovới nhóm có Estrogen âm tính Thụ thể nội tiết Progesteron cũng là một yếu

tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết trong ung thư vú

- Yếu tố phát triển biểu mô( EGF): Là chất đóng vai trò gián tiếp trongquá trình tăng sinh tế bào, cần thiết cho sự hoạt động bình thường của biểu môtuyến vú Khi hàm lượng EGF cao làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú

- Gen ung thư: Những loại gen có khả năng liên quan đến ung thư vú làBRCA1, BRCA2, P53

1.8 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư vú.

1.8.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng

- Khối u ở vú: Khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thư vú là

có khối u Ung thư mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn Thường chỉ thấy

có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giớikhông rõ rang Ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động rễrang Ở giai đoạn cuối khi u đã xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngựcthì di động hạn chế thậm chí không di động

- Thay đổi da trên vị trí khối u: Thay đổi da do ung thư vú có một số biểuhiện Thường gặp nhất là dính da, co rút da có dạng dính như “ lúm đồng

tiền” Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện, thường chỉ bác sỹ có kinhnghiệm mới phát hiện Dính da là một dấu hiệu đặc trưng trong lâm sàng quantrọng để chẩn đoán ung thư vú Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện nổitĩnh mạch dưới da, Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ loétchảy máu Ung thư vú có thể xuất hiện trên da vú ở vị trí trên khối u đỏ lên vànóng tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam

- Thay đổi hình dạng núm vú: Khối xâm lấn gây co kéo tổ chức xungquanh Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú Một sốtrường hợp ung thư vú gây loét núm vú, lúc đầu thương chẩn đoán nhầm làchàm Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triểngây lở loét mảng lớn ở đầu vú,, bầu vú cũng có thể gây mất núm vú

- Chảy dịch đầu vú: Ung thư vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú Một sốtrường hợp bệnh nhân đến viện vì lý do chảy dịch đầu vú Chảy dịch có thể làdịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu Làm xét nghiệm tếbào dịch đầu núm vú, chụp ống tuyến vú có bơm thuốc cản quang, nội soi ốngtuyến sữa, lấy tổ chức dịch làm giải phẫu bệnh là phương pháp chủ yếu đểchẩn đoán xác định

- Hạch sưng to: Giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ, mềm khó phát hiệntrên lâm sàng Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau,dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế Tổ chức ung thư di căn tớihạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài, gây vỡ loét da vùng nách Đôikhi hạch nách sưng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thư vú

- Đau vùng vú: Thường ung thư vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi

có thể bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên

- Biểu hiện ung thư giai đoạn cuối: Ung thư vú giai đoạn cuối tạ chỗ cóthể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn

thành ngực gây đau nhiều Có thể di căn hạch nách, hạch thượng đòn, xương,não, phổi, gan, gây gày sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt …

1.8.2 Cận lâm sàng

- Chụp X- quang tuyến vú( Mamography): Vai trò đầu tiên của chụptuyến vú là phát hiện các tổn thương còn tiềm ẩn Là phương tiện cho phépkhám phá tổn thương mà lâm sang không sờ thấy được Giúp cho khẳng địnhchẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thương ác tính Trên phim chụp XQ vúdấu hiệu sớm có thể phát hiện ung thư vú là những vi lắng đọng canxi hình

mờ tròn đều hoặc một nhóm vôi hoá rất nhỏ

- Chụp X – quang tuyến sữa (Galactography): Được sủ dụng trongtrường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u

- Sinh thiết kim( Core Biospy): Để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xácđịnh hình ảnh mô bệnh học của tổn thương, tránh được việc lấy mẫu khôngđảm bảo

- Sinh thiết định vị: Sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổnthương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từnhiều phía khác nhau

- Sinh thiết bằng kim hút chân không ( Mammotone Biospy System): Làmột phương pháp mới, gây thương tổn tối thiểu so với phương pháp sinh thiếtmở

- Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: Là một phương pháp kinh điển vàcho tới nay vẫn là một phương pháp đơn giản, thuận tiện và lợi ích nhất Đảmbảo cho chất lượng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ởnhững nơi có cơ sở ngoại khoa

- Sinh thiết mở: Vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ungthư vú

- Sinh thiết mở kết hợp với chụp X – quang định vị bằng kim dây

- Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nangvới những tổn thương đặc của vú.

- Các xét nghiệm khác: Chụp phổi, ciêu âm gan, chụp cắt lớp vi tính,chụp cộng hưởng từ, chất chỉ điểm khối u CA153, các xét nghiệm cơ bản

1.9 Chẩn đoán ung thư vú

1.9.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định nhất thiết phải có sự khẳng định của giải phẫu bệnhhọc Giải phẫu bệnh học được coi như “ một tiêu chuẩn vàng” trong chẩnđoán ung thư vú Hiện tại chẩn đoán ung thư vú ở bệnh viện K dựa vào 3phương pháp: Lâm sàng, tế bào học, chụp tuyến vú

Nếu một trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ thì phải sinh thiết để chẩn đoánxác định Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương phápkhác như: Sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, siêu âm, cộnghưởng từ… Được áp dụng cho từng trường hợp

1.9.2 Chẩn đoán phân biệt

- U xơ tuyến vú: Thường gặp ở phụ nữ trẻ, u thường tròn nhẵn, ranh giới

rõ ràng, di động Để chẩn đoán phân biệt cho chụp X-quang tuyến vú, và xétnghiệm tế bào

- Viêm xơ tuyến vú nang hoá: Có thể gặp một nang đơn độc hoặc nhiềunang to nhỏ rải rác cả hai bên tuyến vú Kích thước có thể to từ vài mm đến10cm, khi khám có cảm giác căng phải chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm

- Viêm giãn tuyến vú: Chảy dịch đầu vú dai dẳng lúc đầu dịch vàngtrong sau đó có thể bội nhiễm thành dịch vàng mủ hoặc chất bã có mùi hôi,một số khác chảy dịch máu

- Áp xe tuyến vú: Có triệu chứng sung nóng đỏ đau

- Nang sữa: Hình thành sau quá trình viêm tắc ống dẫn sữa, nang sữa cóthể lỏng nhưng có thể đặc

- U nhú nội ống: Là những tổn thương trong long ống dẫn sữa thườnggặp ở những ống dẫn sữa chính, tính chất u tròn, mềm có thể gây chảy dịch,máu qua núm vú.

- U mỡ hoặc hoại tử mỡ: Hiếm gặp

- U Phylode lành tuyến vú

- Bệnh Mondor

1.9.3 Phân loại mô bệnh học.

Hình thái vi thể của ung thư vú rất đa dạng, hiện nay có nhiều hệthống phân loại trong bệnh lý này Có thể kể ra các bảng phân loại đượccông bố sau:

Hệ thống phân loại của WHO năm 1968

Phân loại của Azzopardi và cộng sự 1979

Phân loại của WHO có cải tiến năm 1981

Phân loại AJCC năm 1993

Hệ thống phân loại của Rosen và Oberman năm 1993

Hệ thống phân loại của WHO và của Azzopardi được dùng nhiều nhất

* Phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1981 : Thế giải phẫu bệnh ungthư vú chia làm 2 loại chính:

- Loại không xâm nhập bao gồm:

+ Ung thư biểu mô nội ống

+ Ung thư tiểu thuỳ tại chỗ

- Loại xâm nhập bao gồm:

+ Ung thư biểu mô ống xâm nhập

+ Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần ống trội

+ Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập

+ Ung thư biểu mô thể nhầy

+ Ung thư biểu mô thể tuỷ

+ Ung thư biểu mô thể nhú

+ Ung thư biểu mô thể ống nhỏ

+ Ung thư biểu mô tuyến nang

+ Ung thư biểu mô chế tiết

+ Ung thư biểu mô bán huỷ

+ Ung thư biểu mô dị sản

Dị sản vảy Dị sản tế bào hình thoi Dị sản dạng sụn và dạng sương Loại hỗn hợp

- Các loại khác : Bệnh Paget

1.9.4 Xác định giai đoạn bệnh: Xếp giai đoạn TNM theo hiệp hội phòng

chống ung thư quốc tế (UICC) 2010

U nguyên phát (T)

Tx : U nguyên phát không thể đánh giá được

T0 : Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis (DCIS): Carcinom ống tại chỗ

Tis (LCIS): Carcinom tiểu thuỳ tại chỗ

Tis (Paget): Bệnh paget của núm vú, không kết hợp với ung thư

biểu mô xâm lấn và/ hoặc ung thư tại chỗ ( DCIS vàLCIS) của nhu mô tuyến vú Ung thư của nhu môtuyến vú kết hợp vơi bệnh paget được phân

loại dựa trên kích thước và đặc điểm bệnh lý tại nhu

mô tuyến vú

T1 : U có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 2cm tính theo

chiều lớn nhất

T1mic: Vi xâm nhập nhỏ hơn hoặc bằng 0.1cm tính theo

chiều lớn nhất T1a: U từ 0.1 - 0.5cm tính theo chiều lớn nhất

T1b: U từ trên 0.5 – 1cm tính theo chiều lớn nhất

T1c: U từ 1 – 2cm tính theo chiều lớn nhất

T2: U từ 2 -5 cm tính theo chiều lớn nhất

T3: U trên 5cm tính theo chiều lớn nhất

T4: U vơi bất kỳ kích thước nào nhưng có xâm lấn trực

tiếp vào thành ngực và da (ung thư vú thể viêm hoặc

có nhân vệ tinh trên da)

T4a: U xâm lấn thành ngực, không bao gồm việc chỉ dính

hoặc xâm lấn cơ ngực đơn thuần

T4b: U gây phù da ( sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ

tinh trên da vú cung bên T4c: Gồm cả T4a và T4b

T4d : Ung thư vú thể viêm

(Chú ý : xâm lấn da đơn thuần không được xếpthành T4)

N2 : Di căn hach nách cùng bên dính hoặc cố định hoặc

di căn hạch vú trong rõ ràng trên laanm sàng màkhông có biểu hiện di căn hạch nách trên lâm sàng

N2a : Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc cố định

và cấu trúc xung quanh N2b : Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng mà

không rõ bằng chứng di căn hạch nách trên lâm sàngN3 : Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú

trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạchnách trên lâm sàng hoặc di căn thượng đòn cùng bên

có hoặc không kèm theo di căn hạch vú trong N3a : Di căn hạch hạ đòn và hạch nách cung bên

N3b : Di căn hach vú trong và hạch nách cùng bên

N3c : Di căn hạch thượng đòn cùng bên

Hạch vùng ( pN)

pNx : Hạch vùng không thể đánh giá được

pN0 : Không di căn hạch về mô học, không có xét nghiệm

thêm về các tế bào u biệt lập pN0( i-) : Không di căn hạch về mô học, nhuộm hoá mô âm tính pN0(i+) : Không di căn về mô học, nhuộm hoá mô dương tính

nhưng không có đám tế bào nào trên 0.2mm pN0(mol-) : Không di căn hạch về mô học, xét nghiệm phân tử

âm tính pN0(mol+) : Không di căn về mô học, xét nghiệm phân tử dương

tính

pN1 : Di căn vào 1 đến 3 hạch nách và/hoặc Hạch vú

trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiếthach của vú trong thấy có vi di căn

PN1mi : Vi di căn trên 0.2mm nhưng không quá 2mm

pN1a : Di căn vào 1 đến 3 hạch nách

pN1b : Hạch vú trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng

sinh thiết hạch cửa vú trong cho thấy vi di căn pN1c : Di căn vào 1 đến 3 hạch nách kèm theo hạch vú

trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiếthạch cửa vú trong thấy vi di căn

pN2 : Di căn 4 đến 9 hạch nách, hoặc có di căn hạch vú trong

rõ trên lâm sàng không kèm theo di căn hạch nách pN2a : Di căn vào 4 đến 9 hạch nách

pN2b : Di căn hạch vú trong rõ trên lâm sàng mà không

kèm theo di căn hạch náchpN3 : Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn

hạch hạ đòn, hoặc di căn hạch vú trong cung bên rõtrên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách, hoặc dicăn trên 3 hạch nách kèm theo di căn hạch vú trongkhi sinh thiết hạch, hoặc di căn hạch thượng đòncùng bên

pN3a : Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn

hạch hạ đòn cùng bên pN3b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm

theo di căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch náchkèm theo di căn hạch vú trong

pN3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên

MoMoMo

T3

N1No

MoMo

T1T2T3T3

N2N2N2N1N2

MoMoMoMoMo

T4T4

NoN1N2

MoMoMo

1.9.5 Phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên

1.9.5.1 Khái niệm về phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên

Phẫu thuật ung thư vú là phương pháp quan trọng nhất khi ung thư cònkhu trú tại chỗ, tại vùng Đối với ung thư vú giai đoạn sớm phẫu thuật còn cókhả năng chữa khỏi bệnh

Phẫu thuật cắt vú triệt để của Halsted (Radical Mastectomy) là phẫuthuật lấy da rộng nguyên cả quầng vùng núm vú bao gồm toàn bộ vú thànhmột khối cơ ngực lớn, cơ ngực bé và các hạch bạch huyết vùng nách ở cácmức I, II, III

Phẫu thuật cắt vú triệt để mở rộng là phẫu thuật cắt vú triệt để kết hợpvới cắt bỏ hạch nách thành một khối

Thuật ngữ cắt vú triệt để cải biên (Modified Radical Mastectomy) đề cậpđến những phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách thành mộtkhối nhưng bảo tồn cơ ngực lớn, các tổ chức phần mềm bao quanh thànhngực và những thành phần nối khớp vai với thành ngực Như vậy, phẫu thuậtcắt vú triệt căn cải biên tránh được một lỗ khuyết hổng lớn ở phía dưới xươngđòn do cắt bỏ cơ ngực lớn mà phẫu thuật cắt vú triệt để và phẫu thuật cắt vútriệt để mở rộng mang lại Vào những năm 1970, phẫu thuật này trở thànhmột phẫu thuật phổ biến nhất để điều trị ung thư vú tại Mỹ

Phẫu thuật này được trình bày đầu tiên bởi Patey tại bệnh việnMiddlesex London vào năm 1930 và được phát triển vào năm 1936 bởi R.S.Handley Phẫu thuật cắt vú triệt theo Patey là phẫu thuật bảo vệ cơ ngực lớnnhưng lấy bỏ phần da gồm nguyên quầng vú và núm vú, tất cả mô vú, cơngực bé thành nguyên một khối và cắt bỏ các hạch bạch huyết ở mức I,II,III ởvùng nách

Auchincloss (1963) và Madden (1965) mô tả cắt tuyến vú toàn bộ và véthạch nách mức I,II nhưng không cắt cơ ngực bé Phẫu thuật Scanlon (1975) là

một cải tiến dựa trên phẫu thuật Patey nó có thể cho phép vét hạch nách đầy

đủ mức I,II,III và không cắt cơ ngực bé

1.9.5.2 Mục đích của vét hạch nách

- Giúp cho chẩn đoán: Thăm khám lâm sàng bằng cách sờ nắn vào hõmnách không đủ để xác định di căn hạch Có khoảng 30% ung thư vú không sờthấy hạch nách(N0), nhưng thực tế đã di căn hạch(N+) về mô học Ngược lại,khi sờ thấy hạch nách được một hạch(N+) thì về mặt mô học có 20% khôngphải là ung thư

- Giúp cho tiên lượng: Mặc dầu có sự phát triển của các yếu tố tiên lượngnhư về sinh học, nhân tế bào… được phân tích một cách đa dạng, nhưngnghiên cứu về mô học của hạch nách có một vai trò nổi trội và độc lập trongtiên lượng ung thư vú

- Giúp việc lựa chọn chiến lược điều trị: Việc xác định các yếu tố tiênlượng sẽ làm thay đổi việc lựa chọn các phương pháp điều trị bổ sung sau mổ

- Giúp cho việc điều trị: Vét hạch nách, cắt bỏ khối u tận gốc sẽ làmgiảm nguy cơ tái phát ở hạch nách

1.9.6 Các yếu tố tiên lượng:

- Những nghiên cứu ngày càng xác định được nhiều yếu tố tiên lượng,tuy nhiên nhiều yếu tố có tính chất cổ điển, dễ dàng ứng dụng trong thực tế lâmsàng, và một số yếu tố hiện tìm ra nhưng vẫn còn đang tiếp tục nghiên cứu Các yếu tố có tính chất kinh điển bao gồm:

1.9.6.1 Tuổi bệnh nhân.

- Tuổi càng trẻ thì tiên lượng càng xấu , Nixon và cộng sự thấy độ môhọc cao, xâm lấn bạch huyết, hoại tử u gặp nhiều ở bệnh nhân ung thư vú tuổidưới 35 so với nhóm trên tuổi này Kết quả nghiên cứu Albain cho thấy tỷ lệhạch nách di căn sau phẫu thuật nhiều hơn, kích thước u lớn hơn, nhiều bệnhnhân có thụ thể nội tiết âm tính, và tỷ lệ cao bất thường gen p53 ở nhóm bệnh

nhân 30-35 tuổi so với nhóm trên 35 tuổi Theo Tạ Văn Tờ cũng cho kết quảnhư vậy

1.9.6.2 Kích thước, vị trí u

- Kích thước khối u có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng di căn hạchnách và thời gian sống thêm Mối liên hệ giữa kích thước u và di căn hạch đãđược nhiều tác giả đề cập đến Nghiên cứu của Haagenson (1993) cho thấy29% di căn hạch nách ở những u có đường kính < 1cm so với 54% ở u cóđường kính > 5cm Roger và cộng sự (1989) nghiên cứu cho thấy di căn hạchnách là 3% với u kích thước từ 0 – 0,5cm , 10% ở u kích thước 0,6 – 1cm,21% ở u kích thước 1,1 – 1,5cm và 35% ở u kích thước 1,6 – 2cm Theo sốliệu thống kê Antonio thời gian sống không bệnh liên quan tới kích thướckhối u : Khi không di căn hạch nách, tỷ lệ sống 5 năm không tái phát với ukích thước 1 -2 cm là 79%, u > 6cm tỷ lệ là 57% Khi có di căn hach nách, tỷ

lệ sống 5 năm với u < 2cm là 50%, u > 6cm tỷ lệ là 21%

Theo Trần Văn Công (1997) , sống 5 năm 78% với T1, 75% với T2 và62% với T3 Chứng tỏ khi kích thước khối u tăng lên thì thời gian sống thêmsau điều trị giảm dần

Theo Vũ Hồng Thăng (1999) kích thước khối u càng lớn thì di cănhạch càng nhiều, Với u có kích thước ≤ 2cm, di căn hạch nách 26,7%, với u ≥4cm tỷ lệ di căn hạch nách 75%, với u ≥6cm luôn có di căn hạch nách

1.9.6.3 Hạch nách

Hạch nách được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất liên quan đến tỷ

lệ tái phát và sống thêm Theo số liệu San Antonio cho thấy thời gian sau 10năm không bệnh nếu không di căn là 80%, 1-3 hạch là 60%, 4-10 hạch 40%,11-20 hạch là 25% và >20 hạch chỉ 20% Kích thước hạch cũng liên quan đếnthời gian sống thêm, di căn vi thể (hạch ≤ 2mm) thì tiên lượng tương tự nhưkhông di căn hạch Nghiên cứu của McGuire cho thấy, đối với bệnh nhân có

hạch nách âm tính, tỷ lệ tái phát sau 10 năm là 24% và 76% trong nhóm bệnhnhân có hạch nách dương tính

Tại Việt Nam, theo Trần Văn Công(1997) cho thấy, thời gian sống trên 5năm nếu không di căn hạch là 80%, di căn 1-3 hạch là 45,9%, và > 4 hạch chỉcòn 3,9% Điều đó chứng tỏ số lượng hạch nách tăng lên thì tiên lượng bệnhcàng xấu

Vị trí di căn trong tầng hạch nách thấy khác nhau về tiên lượng Theo kếtquả của Schottenfeld, với di căn tầng I, tỷ lệ sống 5 năm là 74% Nếu tầng II,III tỷ lệ còn 28%

1.9.6.4 Độ mô học, độ nhân

Có rất nhiều hệ thống chia độ nhưng cho đến nay có hai hệ thống được

sử dụng rộng rãi để xếp độ mô học là của Bloom, Richardson và hệ thốngBlack Áp dụng theo cách phân độ và theo dõi sau điều trị, các tác giả chothấy độ mô học và độ nhân liên quan tới tỷ lệ di căn, thời gian sống thêm Kếtquả sống thêm khac nhau giữa các độ mô học Tổ chức Y tế thế giới công bốkết quả điều trị 3 loại như sau:

Độ I : Sống 5 năm 75% ; sống 10 năm 45%

Độ II: Sống 5 năm 53%; sống 10 năm 27%

Độ III: Sống 5 năm 31%; sống 10 năm 9,8%

Tại Việt Nam, Nguyễn Đăng đức(1998) tỷ lệ tái phát khác nhau có ýnghĩa thống kê Nhóm tái phát có độ mô học II cao hơn hẳn nhóm có độ môhọc I

Từ những phân tích các yếu tố tiên lượng đơn lẻ cho thấy kết quả sauđiều trị hay nói đúng hơn là các yếu tố tiên lượng bệnh phụ thuộc vào rấtnhiều yếu tố Phải chăng các yếu tố này còn có mối liên hệ nào đó với nhau?Điều này góp phần lý giải các đặc điểm sinh học của bệnh lý này cũng nhưcho thấy rằng cần phân tích đa yếu tố tiên lượng

1.9.6.5 Giai đoạn bệnh

Chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh không những xác định hướng điềutrị mà còn cung cấp giá trị giúp tiên lượng bệnh Tuỳ theo sự lan rộng củabệnh tại chỗ, tại vùng hay lan ra xa, thời gian sống thêm giảm dần theo cácgiai đoạn từ giai đoạn I đến giai đoạn IV Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhânung thư vú sau khi được chẩn đoán theo giai đoạn như sau

Giai đoạn 0-I: 100%, Giai đoạn IIA: 92%, Giai đoạn IIB: 81%, Giaiđoạn IIIA: 67%, Giai đoạn IIIB: 54%, Giai đoạn IV: 20%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu dựa trên những trường hợp ung thư vú ở nữ được phẫu thuậtlần đầu tại bệnh viện K

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân là nữ được chẩn đoán ung thư vú giai đoạn I-II-IIIA đượcđiều trị bằng phẫu thuật lần đầu tại bệnh viện K từ 6/2013-6/2014

Có hồ sơ đầy đủ

Chưa có can thiệp trước đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Ung thư vú giai đoạn khác

Kết quả giải phẫu bệnh không thuộc ung thư biểu mô tuyến như:Sarcom, u lympho và ung thư biểu mô không xâm lấn

Ung thư vú ở nam giới hoặc phụ nữ có thai

Điều trị hoá chất trước phẫu thuật

Các trường hợp phẫu thuật bảo tồn, chỉ lấy hạch đơn thuần hay vét hạchkhông điển hình

Hạch nách cùng bên dính hoặc cố định (N2)

Có bệnh lý phối hợp như lao hay đã điều trị một bệnh ung thư nào khácTrường hợp đã can thiệp ngoại khoa trước đó hoặc tái phát hoặc đã mổtại vú (u xơ, viêm xơ)

Các trường hợp sẹo cũ vùng nách mà không thể xác định được hạch

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả có định hướng, trực tiếp tiếnhành thăm khám đánh giá trên người bệnh và thu thập thông tin theo mẫubệnh án in sẵn Trình tự tiến hành theo các bước sau đây

2.2.1 Nghiên cứu về lâm sàng và nhận định.

Tất cả bệnh nhân được khai thác thu nhận thông tin về bản thân như tiền

sư sản phụ khoa, bệnh lý tuyến vú, sự phát hiện lần đầu, hoàn cảnh, thời giantiến triển của khối u, trước điều trị các dấu hiệu thay đổi tại vùng, các biệnpháp can thiệp tại chỗ nội khoa như dùng thuốc, đắp lá, dán cao Điều nàynhằm tìm hiểu đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và góp phần đánhgiá tình trạng tại chỗ, tại vùng

Các dấu hiệu lâm sàng liên quan được ghi nhận như sau:

- Đánh giá về vị trí khối u : Phân chia ra các vị trí 1/4 trên ngoài, 1/4 trêntrong, 1/4 dưới ngoài, 1/4 dưới trong, trung tâm Số lượng u, khối u nằm cảngoài vị trí trên như u nằm ở 1/2 trên, 1/2 dưới, 1/2 trong, 1/2 ngoài.Trường hợp có nhiều u nếu cũng thuộc một vị trí thì xếp vào nhóm cơ bảntrên, còn thuộc hai vị trí khác nhau thì xếp vào nhóm vị trí không điển hình

+ Ranh giới khối u: so với tổ chức lành

Ranh giới rõ: tức là tính chất của bờ khối u so với tổ chức tuyến vúxung quanh có sự thay đổi rõ ràng

Tương đối rõ: Bờ khối u với tổ chức lành có thể phân biệt được

Không rõ ràng: Bờ khối u với tổ chức tuyến xung quanh khó xác định.+ Bề mặt khối u:

Nhẵn, đều: Khám thấy bề mặt khối u đồng nhất

Gồ ghề: Tổ chức bề mặt khối u không đồng nhất, lồi lõm

- Đánh giá tình trạng hạch nách cùng bên: Ghi nhận xem có sờ thấy haykhông, nếu có thì xem mật độ, kích thước (có thể trực tiếp hoặc xác địnhtương đối), số lượng một hay nhiều, hạch mềm hay cứng chắc, khả năng diđộng, nếu có nhiều hạch sử dụng đường kính lớn nhất của hạch lớn nhất

- Đánh giá hạch nách, thượng đòn, vú đối bên : nếu có hạch nách đối bênthì đánh giá kích thước mật độ ghi nhận vào nhóm hạch đối bên sau đó loạitrừ bằng tế bào hạch và giải phẫu bệnh lý nếu còn nghi ngờ

2.2.2 Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng

- Đánh giá kết quả xét nghiệm tế bào học: Khai thác trên bệnh án

- Đánh giá kết quả chụp tuyến vú (Mamography): Dựa trên kết quả đượcđánh giá bởi bác sỹ chuyên ngành X-quang Kết quả thăm khám vú được đọctheo tiêu chuẩn BIRADS(1- 6)

- Sinh thiết trước mổ:

+ Sinh thiết tức thì : Tổ chức u sau khi được lấy ra khỏi vú bằng sinhthiết mở được làm lạnh ở -20 độ C, cắt mỏng 4 µm bằng máy, cố định, nhuộmHE( Hematoxylin và Eosin) và xanh toludin và đọc kết quả trên kính hiển vi.Kết quả có sau khoảng 15 phút

+ Sinh thiết 48 giờ : Khối u sau khi được lấy ra khỏi vú bằng sinh thiết

mở được cố định bằng formol 10% sau đó chuyển đúc trong farafin cắt mỏng4µm, nhuộm HE( Hematoxylin và Eosin) và đọc kết quả trên kính hiển vi.Kết quả có sau khoảng 48 giờ

2.2.3 Nghiên cứu các tổn thương trong phẫu thuật

- Nghi nhận tình trạng khối u so với cân cơ ngực lớn, cơ răng trước , daxem có dính hay thâm nhiễm thực sự hay không, nếu có thâm nhiễm thànhngực hay cơ răng trước, xâm lấn da thì loại khỏi đối tượng nghiên cứu

- Tình trạng hạch lúc mổ : Như vỡ vỏ, xâm lấn vào mỡ hố nách, bó mạchthần kinh và các thành phần hố nách( vơi hạch đã vỡ vỏ hoặc đã cố định vàocấu trúc hố nách xếp vào pN2)

- Với nhóm bệnh nhân nghiên cứu tầng hạch được đánh dấu ngay tronglúc mổ bằng khâu sợi chỉ, đánh dấu hoặc lấy ra theo từng tầng, kiểm tra véthạch trong cơ ngực( hạch Rotter) Với tất cả hạch và mỡ lấy ra được để riêngtheo từng nhóm Sau đó phẫu tích để biết số lượng hạch từng tầng và xétnghiệm vi thể theo nhóm riêng

2.2.4 Nghiên cứu về giải phẫu bệnh lý.

2.2.4.1 Tổn thương đại thể.

* Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu trường hợp cắt bỏ toàn

bộ tuyến vú cùng với khối u

Chúng tôi ghi nhận tổn thương bằng mắt nhìn, sờ, tuy nhiên phươngpháp này chỉ mang tính tương đối, mô tả trên bệnh phẩm còn tươi

* Các đặc điểm giải phẫu bệnh lý đại thể được ghi nhận như sau

+ Đánh giá mặt sau tuyến vú xem có co rúm hay không, xem có xâm lấn

da hay không

+ Về ranh giới :Cắt lọc khối u dựa trên cảm nhận sờ, nắn bệnh phẩmđánh giá ranh giới nhìn phân biệt giữa vùng u và vùng lành tuyến vú xungquanh Đường biên giới hạn có vỏ hay giới hạn có rõ hay không

+ Mật độ khối u mô tả dựa trên diện cắt bằng dao sắc qua u như chắc,mềm, dai, cứng khó cắt Màu sắc ghi nhận qua nhìn bằng mắt qua mô và màucủa diện cắt

+ Kích thước u : Phối hợp giữa màu sắc và ranh giới trên đại thể với môxung quanh để xác định mốc đo khối u, vì khối u thương không tròn nên kíchthước khối u được tính bằng đương kính lớn nhất với đơn vị cm.

- Để đánh giá tổn thương đại thể cả hạch nách chúng tôi trải tổ chức véttrong hố nách ngay sau khi phẫu thuật trên một bàn gỗ Phẫu tích tất cả cáchạch dựa trên kích thước, chỉ lấy hạch quan sát được với đường kính ≥ 2mm.Trong nhóm vét hạch theo tầng sau khi phẫu tích để riêng theo nhóm ghi nhậntổng số hạch và để đánh giá tần suất di căn bằng xét nghiệm vi thể

+ Các hạch này được đánh giá kích thước hạch lớn nhất( đơn vị cm) Mật độtheo sờ nắn chia làm 3 mức ( mềm, chắc, cứng), bề mặt gồ ghề hay nhẵn

* Sau khi quan sát đại thể, bệnh phẩm được ngâm trong dung dịchformol 10%, cắt lọc thành mẫu nhỏ, xử lý theo kỹ thuật cắt vùi nến farafin cắtmỏng và nhuộm HE( Hematoxylin và Eosin) Đọc kết quả dưới kính hiển viquang học

2.2.4.2 Đánh giá vi thể

Phần này do bác sỹ chuyên nghành giải phẫu bệnh đảm nhận, đánh giá

và kiểm tra lại

+ Thể mô bệnh học

+ Độ mô học

- Áp dụng phân loại mô học theo Scarff – Bloom – Richardson áp dụngcho ung thư biêu mô thể ống xâm nhập Phân độ này dựa vào 3 yếu tố : Sựhình thành các ống nhỏ, mức đa hình thái nhân và hoạt động phân chia Mỗiyếu tố cho từ 1-3 điểm Độ mô học được xếp là tổng số điểm của 3 yếu tốcộng lại và được xếp trình tự như sau:

+ Độ I, biệt hoá rõ : 3-5 điểm

+ Độ II, biệt hoá vừa : 6-7 điểm

+ Độ III, biệt hoá kém : 8-9 điểm

- Trên tiêu bản xét nghiệm hạch : xem xét các hạch xét nghiệm có di cănhay không Đánh giá về di căn theo số lượng hạch trong tổng số hạch phẫutích về xét nghiệm vi thể.

- Riêng với bệnh nhân nghiên cứu phân tầng hạch, các hạch được đúcnến riêng theo từng nhóm và nhận định xem có di căn hay không với tổng sốlượng hạch trong từng nhóm

- Chọn cỡ mẫu thuận tiện

- Số liệu nghiên cứu được quản lý và phân tích trên máy tính, sử dụngphần mềm SPSS 16.0

- Dùng test χ2 để kiểm định khi so sánh các giá trị với mức ý nghĩa thống

kê p ≤ 0.05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu

Qua nghiên cứu 80 trường hợp ung thư vú giai đoạn I,II,III đượcnghiên cứu thấy tỷ lệ phân bố theo tuổi như sau

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

Tuổi < 30

30-34

39

35-44

40-49

45-54

50-59

55-64

60-

65-69 ≥ 70Số

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất là 26, tuổi lớn nhất 71, tuổi trung bình là 50; lứa tuổi

chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 45-54 chiếm 38.8

3.1.2 Hoàn cảnh phát hiện và các biện pháp can thiệp trước khi vào viện

Bảng 3.2: Hoàn cảnh phát hiện u và các can thiệp trước khi vào viện

953.81.2

Biện pháp can thiệp trước mổ

Không điều trị gì

Kháng sinh

Đắp lá, gián cao

7163

88.87.53.7

3.1.3 Thời gian đến viện

Là khoảng thời gian kể từ khi phát hiện bệnh đến khi được chẩn đoán

và điều trị

Bảng 3.3 Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi vào viện