NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT VỠ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2009-2013

Mặc dù đã xác định được yếu tố nguy cơ nhưng phần lớnbệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, trong bệnh cảnh của các biếnchứng: gầy sút cân, cổ chướng, vàng da tắc mật, thiếu máu hãy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các khối u gan bao gồm u lành tính và u ác tính Trong các loại u áctính thì ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay còn gọi là ung thư tế bào gannguyên phát chiếm phần lớn và có xu hướng ngày càng gia tăng tại Việt nam,đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư đường tiêu hóa [1] UTGNP thườngxảy ra trên nền gan bệnh lý (xơ gan), với hai nguyên nhân chủ yếu là virusviêm gan B và rượu Mặc dù đã xác định được yếu tố nguy cơ nhưng phần lớnbệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, trong bệnh cảnh của các biếnchứng: gầy sút cân, cổ chướng, vàng da tắc mật, thiếu máu hãy vỡ u gan chảymáu trong ổ bụng Biến chứng vỡ u là một biến chứng không hiếm gặp củaUTGNP gây nguy hiểm tính mạng và là yếu tố tiên lượng bệnh rất xấu Theocác nghiên cứu trên thế giới, biến chứng vỡ u gan gặp trong 3-15% các trườnghợp UTGNP[2]

Do đặc điểm của khối u UTGNP rất giàu mạch, phát triển nhanh vàxâm nhập vào các mô xung quanh Khi kích thước khối u càng to, vị trí khối ucàng gần bao gan thì nguy cơ vỡ khối u gan chảy máu trong ổ bụng càng tăngcao; khối u phát triển trên nền gan xơ, tổ chức gan mất tính đàn hồi kết hợpvới chức năng gan giảm gây rối loạn đông máu Nên vỡ ung thư gan dễ xảy ra

và nặng nề hơn so với vỡ gan do nguyên nhân chấn thương khác, đứng hàngthứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong của HCC[2]

Thái độ xử trí trước những trường hợp UTGNP vỡ có sự thay đổi trongnhững năm gần đây: từ cắt gan cấp cứu hoặc chỉ chèn gạc cầm máu đến nay

có thể điều trị bảo tồn hoặc can thiệp mạch rồi cắt bỏ sau Tuy nhiên thái độ

xử trí hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Việc theodõi những bệnh nhân sau điều trị UTGNP có biến chứng cũng chưa đượcquan tâm đầy đủ: phần lớn cho rằng bệnh nhân sẽ tử vong sau thời gian ngắn

Tại Việt Nam, điều trị vỡ u gan được thực hiện ở hầu hết các tuyến nơi

có điều kiện phẫu thuật cấp cứu cầm máu u gan, nhưng chưa thống nhất vềphương pháp điều trị cho từng thể bệnh Đa số các bệnh nhân vỡ u gan đượcchỉ định phẫu thuật cầm máu hoặc điều trị bảo tồn đơn thuần Tại bệnh việnViệt Đức, cùng với việc áp dụng các phương pháp điều trị UTGNP như phẫuthuật cắt gan, nút động mạch hóa chất (TACE), đốt sóng cao tần (RFA)…vấn

đề điều trị u gan vỡ cũng đã được quan tâm để lựa chọn phương pháp phùhợp Tùy vào bệnh cảnh cụ thể, các bệnh nhân đã được chỉ định điều trị bảotồn, can thiệp mạch cầm máu hay phẫu thuật để đạt được kết quả tốt hơntrong điều trị Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu riêng rẽ về vấn đề này tạiViệt Nam nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng Đó chính là lý do

chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát vỡ tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2013”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 Giải phẫu gan

Chương 2 Hình thể ngoài

Gan có mầu nâu đá, mật độ chắc, nặng khoảng 1500gram nhu mô vàchứa khoảng 800-900gram máu (lúc còn sống) Kích thước chỗ to nhất thuỳphải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm Gan có hình giống quả dưa hấucắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sangphải Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnhdọc trái ở mặt dưới làm 2 thuỳ: thuỳ phải lớn và thuỳ trái nhỏ Có 3 mặt: mặttrên, dưới và mặt sau[6] Ở mặt dưới nơi đi vào của cuống gan gồm các thànhphần: ĐM gan, TM cửa cung cấp máu nuôi gan đi cùng với OMC Các TMgan bao gồm TM trên gan phải, TM trên gan giữa và Tm trên gan trái đổ máu

về TM chủ dưới ở mặt sau gan

Hình 1.1: Hình thể của gan[7]

Chương 3 Phân chia gan

Hình 1.2 Phân chia gan

* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006

Phân chia phân thuỳ gan: có nhiều cách phân chia phân thuỳ (PT)gan[3]

 Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sựphân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳtrước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng Nhưvậy thực chất gan có 5 phân thuỳ

 Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhaubởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờtrái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật Gan phải bao gồm:phân thuỳ 5, 6, 7, 8 Phân thuỳ 5 và 8 hợp thành khu vực cạnh giữa phải Phânthuỳ 6 và 7 hợp thành khu vực bên phải Gan trái bao gồm phân thuỳ 2, 3, 4.Phân thuỳ 2 và 3 hợp thành khu vực bên trái Phân thuỳ 4 tương đương vớikhu vực cạnh giữa trái Còn phân thuỳ 1 còn gọi là thuỳ Spiegel tương ứngvới phần gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới gần đây Couinaud chia hạ phânthuỳ 1 ra thành S1l, S1r và S1c

 Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ TMtrên gan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các PT và HPT từ năm

1937, phương pháp phân chia này là nền tảng cho phương pháp cắt gan có kếhoạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới Phươngpháp cắt gan này được đặt tên là phương pháp Tôn Thất Tùng:

Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa ởmặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnh mạchchủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch gan giữa.Hai thuỳ gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất thấy

rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống Arrantius ởmặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên

Năm phân thuỳ: sau, trước, giữa, lưng và bên

Tám hạ phân thuỳ: I, II, II, IV, V, VI, VII, VIII Trong đó hạ phân thuỳ Ichính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa

Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đicủa tĩnh mạch gan

- Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa Bắt đầu từ 2

nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V Nơi xuất phátnằm ở trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa Có 2 nhánh bên:một ở hạ phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa Như vậy tĩnh mạch gangiữa nhận máu của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnhmạch chủ dưới Nó được coi là trục của gan

- Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to

bằng ½ tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12cm, tương ứng với rãnh bên phải Làmốc phân chia gan làm 2 phân chia gan phải làm 2 phân thùy: phânthùy trước, phân thùy sau

- Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bênthành 2 hạ phân thuỳ II và III TM gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2cm, đi trên

thuỳ Spiegel để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổvào tĩnh mạch chủ dưới.

Chương 4 Hình thái giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn của UTGNP [4]

Chương 5 Đại thể:

Có 3 hình thái tổn thương: một ổ (thường là khối to), nhiều ổ rải rác,ung thư xâm nhập lan toả (nhiều khi chiếm trọn gan), có thể có hay không cókèm theo xơ gan

Cả 3 loại đều làm gan to (2000-3000g) đặc biệt là 2 loại đầu làm gan to

có bờ không đều Tổn thương lúc còn bé có màu trắng vàng, lúc to có thêmnhững vùng xuất huyết, hoại tử Loại thứ 3 thì có thể nằm trên nền xơ gan.Khối u HCC, khi có các tế bào gan biệt hoá rõ tiết mật, có thể có màu xanh lácây Ung thư tế bào ống mật thì lại hiếm khi có ngấm mật ngoại trừ phầnngoại biên bị ngấm từ mô gan xung quanh, nhưng thường cứng chắc vì có xơhoá dày

Các khối u HCC đều dễ xâm nhập mạch máu, có khi tạo thành nhữngđám ăn lan ngoằn nghèo theo tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủdưới và tim phải

Chương 6 Vi thể: có 3 loại hình thái vi thể

của UTTBGNP (HCC

Hình 1.3 Giải phẫu bệnh của UTGNP

(nguồn theo Internet)

Loại biệt hoá rõ và vừa: Tế bào u có hình dạng gần giống tế bào ganbình thường Kích thước tế bào và nhân thay đổi Hạt nhân rõ Thỉnh thoảng

có phân bào Bào tương bình thường, có khi có thể vùi của sắc tố mật Các tếbào u sắp xếp thành bè hoặc tiểu thùy, hoặc dạng tuyến Một dạng hiếm gặp

là dạng tế bào sáng (do bào tương chứa rất nhiều glycogen), giống carcinom

tế bào sáng ở thận Có thể có những ống mật nhỏ có vi nhung mao

Loại biệt hoá kém: Hình thái rất thay đổi với các đại bào đa dạng hoặcvới tế bào nhỏ không biệt hoá, hoặc với tế bào dẹp Các đại bào đa dạngthường có nhiều nhân, nhiều phân bào bất thường, sắp xếp hỗn loạn thành bèxen lẫn với những vùng mô hoại tử thiếu máu Các tế bào dẹp sắp xếp giốngsarcom, thường có nhiều mô đệm sợi, có khi mô đệm này có nhiều mạch máutạo nên hình ảnh giống sarcom mạch máu Hiếm khi có hình ảnh giống ốngmật trong u.

Trong UTTBGNP, nhất là loại biệt hoá rõ, có thể tìm thấy các thể vùitrong bào tương, điển hình là thể vùi Mallory Khi có viêm gan siêu vi B kéodài, tế bào u có bào tương chứa nhiều kháng nguyên bề mặt HBV (thấy đượcbằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và immunoperoxydase) Ngoài ra, trong50-80% u người ta tìm thấy alpha-fetoprotein (AFP) và trong 30% u, tìm thấykháng nguyên phôi (CEA)

- Các thể cấu trúc: Thể bè, thể giả tuyến và tuyến nang, thể đảo, thể nhú,

thể đặc, thể tế bào sáng, thể xơ, thể tế bào đa hình thái, thể dạng sarcoma

1.1.3 Phân chia giai đoạn của UTGNP [5]

UTGNP cũng như các loại ung thư khác đều phát triển theo giai đoạn.Phân chia giai đoạn bệnh trong ungg thư nhằm mục đích xác định rõ tìnhtrạng bệnh ở mỗi thời điểm cụ thể làm cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trịthích hợp và tiên lượng sau điều trị UTGNP hình thành và phát triển trên nềngan xơ ở 80-90% các trường hợp, do đó trên bệnh một bệnh nhân UTGNP cóhai bệnh song song tồn tại là ung thư tế bào gan và xơ gan Thực tế nó đòi hỏiphải đánh giá cả hai khía cạnh là tổ chức ung thư và chức năng gan khi đánhgiá giai đoạn bệnh của UTGNP

Cho đến nay có rất nhiều cách phân chia giai đoạn của UTGNP, kinhđiển như: hệ thống phân loại theo TNM năm 1987 của Hiệp hội quốc tế chống

ung thư (Union Internationale Contre le Cancer: UICC), hệ thống phân loạicủa Okuda (Nhật Bản, 1985) Gần đây nhiều quốc gia khác nhau đã đưa ra hệthống phân chia của riêng mình như: BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)của Tây Ban Nha, JIS (Janpan Intergrated Staging Score) của Nhật Bản, CLIP(Cancer of the Liver Italian Program) của của Ý, VISUM-HCC (ViennaSurvival Model for HCC) của Áo, CUPI ( Chinese University PrognosticIndex) của Trung Quốc mỗi hệ thống đều có những ưu nhược điểm riêng vàđến nay vẫn chưa có hệ thống phân chia giai đoạn nào được coi là hoàn hảo.

- Cách phân chia giai đoạn của Okuda: dựa theo 4 tiêu chí để phân

chia giai đoạn lâm sàng của UTGNP, bao gồm: cổ chướng, billirubin huyếtthanh, albumin huyết thanh và thể tích u so với thể tích gan

Bảng 1.1 Cách phân chia giai đoạn UTGNP của Okuda

Tiêu chí

Đánh giá

Thể tích u so với thể tích gan Cổ chướng Albumin Billirubin

Giai đoạn I: cả 4 tiêu chí (-)

Giai đoạn II: 1-2 tiêu chí (+)

Giai đoạn III: 3-4 tiêu chí (+)

Cách phân chia này khá đơn giản nhưng nó cũng còn tồn tại nhiều khiếmkhuyết như: không xét đến số lượng u, hình thái u và tình trạng xâm lấn TM,các yếu tố vô cùng quan trọng trong tiên lượng bệnh Hơn nữa cách phân chianày không có khả năng tách riêng những trường hợp có tiên lượng tốt ra khỏinhững trường hợp tiên lượng xấu

- Cách phân chia giai đoạn theo BCLC: Tổ chức BCLC (Barcelona

Clinic Liver Cancer) đã đưa ra cách phân chia giai đoạn của mình vào năm

1999, là kết quả của các công trình nghiên cứu cắt gan ung thư Dựa trên cácyếu tố tiên lượng độc lập của một loạt các nghiên cứu Chia làm 4 giai đoạn

thể hiện ở bảng, trong đó giai đoạn sớm (A được chia thành 4 giai đoạn từA1-A4) Tình trạng toàn thân được đánh giá theo PST (Performance StutusTest), chức năng gan được đánh giá bằng sự có mặt của HC tăng áp tĩnh mạchcửa (TATMC), billirubin và giai đoạn Child-Pugh

Bảng 1.2 Cách phân chia giai đoạn UTGNP của BCLC

Giai

đoạn

Toàn thân Đặc điểm u Okuda Chức năng gan A

Nhân đơn độc Nhân đơn độc Nhân đơn độc 3u < 3cm

I I I I-II

TATMC(-)& billirubin bình thường TATMC(+)& billirubin bình thường TATMC(+)& billirubin tăng

Child-Pugh A-B

B (trung gian) 0 Nhiều u to I-II Child-Pugh A-B

C (tiến triển) 1-2 Xâm lấn mạch

hoặc di căn ngoài gan

I-II Child-Pugh A-B

ở giai đoạn tận cùng

- Hệ thống đánh giá chức năng gan CHILD-PUGH:

Hệ thống này không được thiết kế riêng cho UTGNP, nhưng được sửdụng phối hợp để đánh giá chức năng gan trong phân chia giai đoạn củaUTGNP Hệ thống CHILD-PUGH được tác giả Child và Turcotte đề xuất

năm 1964 và được Pugh bổ sung năm 1973 Hiện nay, hệ thống này vẫn được

sử dụng để đánh giá dự trữ chức năng gan trong UTGNP

Bảng 1.3 Hệ thống phân loại chức năng gan theo CHILD-PUGH

Giai đoạn theo Child-Turcotte

tính điểm theo Pugh

phát triển của khối u gan HCC:

U là khối mô tân tạo Các thuật ngữ lành tính và ác tính tương quan vớiquá trình tân sinh U lành tính phát triển khu trú, tại chỗ; u ác tính xâm nhập

mô, và có thể di căn đến cơ quan xa

Để trở thành một khối u, một tế bào bình thường phải phát triển đột biến

và nó không còn tuân theo sự điều khiển của các tế bào kế cận, sự tăngtrưởng không kiểm soát được; các khối u có thể chế tiết và đưa các sản phẫmnày vào máu Nếu khối u ác tính, các tế bào có khả năng xâm nhập màng đáy

và mô xung quanh, theo dòng máu, mạch bạch huyết đến các cơ quan xa, gieorắc và phát triển ở đó

Hình 1.4 khối u gan

(nguồn theo internet)

Chương 8 Nguyên nhân và sinh bệnh học:

Ngày nay, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự liên quan giữaUTTBGNP với các tác nhân virus viêm gan B (HBV) và bệnh lý xơgan

Nhiễm HBV và ung thư tế bào gan:

Theo các dữ kiện dịch tễ học kể trên, có sự tương ứng rõ ràng giữa tầnsuất bệnh carcinom tế bào gan và nhiễm HBV Các chất đánh dấu HBV làkháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg) hoặc là kháng thể của kháng nguyên

lõi của virus (Anti HBcAg) Sự hiện diện của HBsAg trong máu chứng tỏ có

tình trạng nhiễm HBV: hoặc là mang mầm bệnh, hoặc là đang bị viêm ganmạn tính Tại những vùng có tần suất bệnh cao, có nhiều người mang mầmbệnh từ lâu, từ lúc còn là bào thai bị lây truyền từ mẹ Tình trạng nhiễm virussớm này làm cho ung thư có thể có ở những người trẻ Trên những ngườimang mầm bệnh lâu ngày, người ta cũng tìm thấy kháng nguyên bề mặt HBVtrong cả tế bào gan bình thường và tế bào gan ung thư, tìm thấy ảnh hưởngcủa DNA của virus trên bộ gen của các tế bào này Như vậy loại virus nàycũng giống như các virus sinh ung khác, có khả năng lồng ghép hoàn toànhoặc một phần các thông tin di truyền của mình vào tế bào ký chủ

Ở loài vật, ung tế bào gan được gây ra bởi một tác nhân có liên quangần với HBV Ví dụ: loài mác-mút có xuất độ cao bị mắc bệnh viêm gan mạntính và carcinom tế bào gan Trên loài vật này, người ta tìm thấy các hạt củavirus (giống như các hạt tìm thấy ở người bị nhiễm HBV) trong một số u,phát hiện ra được ảnh hưởng của virus trong DNA của tế bào u, nhận thấy cóphản ứng chéo của các kháng nguyên bề mặt và kháng nguyên lõi virus của 2loại ung thư (của người và của loại mác-mút).

Một khảo sát về dịch tễ học cho thấy trên 3400 người mang HBV lâungày thì có 61 trường hợp bị carcinom tế bào gan sau 3-5 năm và trong 19000người lành bệnh (không có HBV) thì chỉ có 1 người bị ung thư tế bào gan

Loại virus viêm gan C (HCV) mới đây được mô tả như là tác nhângây viêm gan không A không B sau truyền máu và viêm gan đơn phát(viêm gan phát lẻ tẻ), ngày nay cũng được phát hiện là nguyên nhân củaung thư tế bào gan

Bệnh xơ gan và ung thư tế bào gan

Ở những nơi được coi như ít có nguy cơ bị ung thư gan, ít có tình trạngnhiễm HBV, thì có 80-90% ung thư tế bào gan xuất hiện trên gan bị xơ, 10%còn lại thì gan không bị xơ, đặc biệt là ở trẻ em Xuất độ bệnh thay đổi tùytheo loại xơ gan, trong đó xơ gan sau viêm gan mạn tính do HBV có đến 15-25%, xơ gan sắc tố có 15-30%, xơ gan do uống rượu có từ 3-5% (xuất độ nàythấp có lẽ do diễn tiến bệnh nhanh)

Nói chung, ở những vùng ít có nhiễm HBV thì có từ 5-15% trường hợp

xơ gan bị trở thành carcinom tế bào gan, còn những vùng có nhiều trường hợp

bị nhiễm HBV thì tỉ lệ này là 50% Có sự khác biệt tỉ lệ như trên, bởi vìnguyên nhân thông thường nhất của xơ gan là viêm gan mạn tính do HBV

Các tác nhân khác và ung thư tế bào gan

Nhiều báo cáo nhận xét rằng sự tăng xuất độ của ung thư gan có liênquan đến tình trạng sử dụng thuốc ngừa thai uống và các steroid của nộitiết tố nam.

Chất aflatoxin B1 đã được chứng minh là gây ung thư gan ở chuột, giacầm, cá Chất này được coi như là một nguyên nhân làm tăng xuất độ bệnh ởnhững xứ nhiệt đới, bởi vì ở các xứ này các loại hạt và đậu được cất giữkhông sạch sẽ, dễ bị nhiễm nấm Aspergilus flavus Chất mycotoxin và cácchất chuyển hoá của nó hoạt động như chất sinh ung Tuy nhiên, năm 1979,Lutwick đã chứng minh rằng aflatoxin chỉ ức chế miễn dịch qua trung gian

tế bào và do đó tạo điều kiện tốt cho sự phát triển của tình trạng nhiễmHBV lâu dài

Một số chất dẫn xuất từ thực vật như cycasin, pyrolizidine, có trong tràphúc bồn tử cũng được nghi ngờ là sinh ung nhưng không có chứng cớ rõ ràng

Tất cả những tác nhân và yếu tố sinh bệnh vừa kể trên chỉ có liên quanđến carcinom tế bào gan, mà không liên quan đến tế bào ống mật Đối với loạicarcinom tế bào ống mật, người ta nghi ngờ một số yếu tố gây bệnh như chấtthorotrast (chất cản quang dùng để chụp X quang đường mật), các sán lá gannhất là Clonorchis sinensis

Chương 9 Tiến triển của khối U gan [6]

9.1.1.1 Tiến triển tự nhiên: UTGNP là bệnh lý có tiên lượng rất nặng, diễn

biến xấu dần theo thời gian và có nhiều biến chứng

Nhiều nghiên cứu cho thấy tốc độ phát triển của khối u, đặc trưng bằngthời gian để khối u lớn gấp đôi, thay đổi khá nhiều giữa các bệnh nhân khácnhau, với biên độ từ 1 đến 19 tháng, trung bình là khoảng 6 tháng Tốc độphát triển của khối u cũng không hằng định tùy loại u và tùy từng thể bệnh.Một số tác giả co thấy tốc độ nhân lên của tế bào ung thư trong bệnh nhân

UTGNP trên nền xơ gan không phải do rượu thì phát triển nhanh hơn trên nềngan xơ do rượu.

Nếu không được điều trị hợp lý, UTGNP sẽ tiến triển nặng dần, bệnhnhân suy kiệt, đau nhiều, vàng da vàng mắt tăng dần, lú lẫn, hôn mê

Đối với bệnh nhân ung thư gan trên nền gan xơ thì suy chức năng gannặng là nguyên nhân chính của tử vong

Trong quá trình tiến triển nặng dần của ung thư gan, có thể gặp 1 số diễnbiến bất thường như:

- Tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi đột ngột với sự tăng hoạt tính của men

ALT (alanine aminotranferse) trong huyết thanh Đó là hậu quả của huyết khốitĩnh mạch cửa làm giảm đột ngột ALTMC gây hoại tử nhu mô gan

- Ở giai đoạn cuối trầm trọng của bệnh, bệnh nhân có thể khó thở khi

thay đổi tư thế, hậu quả của xâm lấn của khối u vào tâm nhĩ phải theo tĩnhmạch chủ

Biến chứng của UTGNP: một số biến chứng cổ điển của UTGNP được

mô tả là:

- Xâm lấn mạch máu: khối u có thể xâm lấn vào mạch máu gan, xâm lấn

vào các mô xung quanh Tốc độ xâm lấn phụ thuộc vào kích thước khối u,61% các bệnh nhân UTGNP có khối u đường kính từ 3-5cm thì thường cónhiều khối u Kích thước u cũng liên quan tới type mô bệnh học: các khối utrên 3cm thường có mức độ biệt hóa vừa hoặc kém, trong khi các khối u nhỏhơn 2cm thường biệt hóa cao

- Di căn ngoài gan: các loại di căn ngoài gan khác nhau tùy theo loại

khối u, các khối u thể thâm nhiễm thường di căn nhanh hơn Di căn thườnggặp là đi theo đường máu đến phổi, xương và tuyến thượng thận

- Vỡ khối u: khối u có thể vỡ tự phát vào khoang phúc mạc, một số

trường hợp cá biệt có thể vỡ khối u sau 1 va chạm nhẹ Bệnh nhân thấy đauđột ngột, mạch nhanh, huyết áp tụt có thể choáng, thiếu máu Các khối u lớn,

ở bề mặt và tăng sinh mạch máu nhiều có nguy cơ vỡ cao hơn cả Do đó cầnhết sức thận trọng khi tiến hành kỹ thuật chọc sinh thiết cho những trườnghợp này

Chương 10Chẩn đoán và điều trị biến chứng u gan vỡ

Chương 11 Cơ chế của vỡ khối u gan

UTGNP:

Hiện nay có nhiều giả thiết về cơ chế vỡ của khối u gan, nhưngvẫn chưa có sự thống nhất về cơ chế vỡ của UTGNP Trong đó giảthuyết về mối liên quan giữa kích thước u, khoảng cách khối u đến baogan, mức độ giàu mạch của khối u, huyết khối TMC và tình trạng tănghuyết áp cùng với xơ gan được cho là có giá trị trong dự đoán nguy cơcủa vỡ u gan

Về kích thước u: đặc điểm của tế bào ung thư là phát triển nhanh,

không có vỏ bọc, xâm lấn mạnh vào mô lành xung quanh nên khi kích thướckhối u lớn, có nguy cơ phá vỡ bao gan gây nên vỡ u vào ổ phúc mạc, nhất làcác khối u lồi trên bề mặt gan Trong nghiên cứu của Qian Zhu và cộng sựnăm 2012, tại tỉnh Hồ Bắc, Trung quốc thì kích thước u >5cm có giá trị tiênlượng nguy cơ vỡ u gan (p < 0,001) [7], còn trong nghiên cứu của các tác giảNhật Bản năm 2001 thì kích thước u > 7cm (p < 0,013) Tuy nhiên kíchthước u trong vỡ u gan lại không liên quan đến tiên lượng mức độ nặng củabệnh [8]

Về sự xâm lấn của khối u vào mạch máu: gây huyết khối TCM, làm

tăng áp lực đột ngột trong lòng khối u, tăng nguy cơ vỡ u Nghiên cứu của

Jing Li cũng chỉ ra rằng yếu tố huyết khối TMC có liên quan đến vỡ u gan với

p <0,001

Ngoài ra trong nghiên cứu của Jing Li cũng đề cập đến các yếu tố khác

có ý nghĩa tiên đoán vỡ u gan như: bệnh tăng huyết áp ( P = 0,002 ) và xơ gan( P <0.001)

Cơ năng: có thể có đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng dần.

Đau đột ngột vùng gan hay hạ sườn phải, lan ra nửa bụng phải hoặc khắp ổbụng Cũng có thể đau xuyên ra sau lưng và lan lên vai phải Triệu chứng đaukhông đặc hiệu trong chẩn đoán vỡ u gan, nhưng là triệu chứng hay gặp nhất

Nôn: bệnh nhân có thể có nôn do kích thích phúc mạc, là triệu chứng

không đặc hiệu

Bí trung đại tiện: là triệu chứng đặc hiệu nhưng xuất hiện muộn Biểu

hiện của liệt ruột cơ năng

Toàn thân: triệu chứng toàn thân biểu hiện tùy theo lượng máu mất vào

trong ổ bụng Từ nhẹ đến nặng như: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn taytrắng nhợt, mạch nhanh, tiểu ít, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp nhưng khôngtìm thấy điểm chảy máu Shock mất máu cấp: BN lịm đi hoặc kích thích vật

vã, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo đcược, vã mồ hôichân tay lạnh Là dấu hiệu nặng của chảy máu do vỡ u, nếu hồi sức không đápứng phải chỉ định mổ cấp cứu

Thực thể: Có thể có xây xát, bầm tím vùng HSP hoặc vùng bụng nếu có

nguyên nhân do chấn thương Cần khám xét kỹ để phát hiện các tổn thươngphối hợp: Bụng chướng, đau khắp bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúcmạc, co cứng thành bụng vùng HSP, thay đổi vùng đục trước gan, gõ đụcvùng thấp, thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng đau

12.1.1.2 Cận lâm sàng: rất cần thiết trong u gan vỡ, giúp chẩn đoán xác

định và tiên lượng bệnh

- Các xét nghiệm máu:

CTM có biểu hiện của tình trạng mất máu cấp: hồng cầu, huyết sắc tố,

Heamatocrit giảm

Sinh hóa máu: men gan tăng do hoại tử u; protein- albumin giảm,

billirubin tăng do hậu quả của ung thư gan gây suy chức năng gan

Xét nghiệm đông máu: tỉ lệ Prothrombin và các yếu tố đông máu giảm do

hậu quả của u gan, xơ gan

Xét nghiệm các chất chỉ thị ung thư: αFP tăng trong 50% trường hợpFP tăng trong 50% trường hợp

UTTBGNP Giá trị >200ng/ml thì có ý nghĩa chẩn đoán UTTBGNP

- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: có giá trị chẩn đoán xác định vỡ

u gan

Siêu âm: có giá trị chẩn đoán cao, dễ thực hiện, không nguy hiểm cho

bệnh nhân nhưng phụ thuộc vào trình độ của người làm siêu âm Hình ảnh:Dịch trong ổ bụng; khối giảm âm có tăng sinh mạch trong gan, đường vỡ gan;

có thể phát hiện các tổn thương khác như: tình trạng xơ gan, huyết khối tmcửa, lách to

Chụp XQ: chỉ thực hiện khi bệnh nhân đã ổn định, không có giá trị cao

trong chẩn đoán Các hình ảnh gợi ý: các quai ruột chướng hơi, thành dày; mờvùng thấp; vòm hoành phải đẩy lên cao; các tổn thương phối hợp như gãyxương sườn, TMTKMP khi nguyên nhân vỡ u là do chấn thương

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): phát hiện các thương tổn tương tự siêu âm

nhưng khách quan hơn Đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán xác định HCC vỡ:hình ảnh rửa thuốc ở thì tĩnh mạch đặc hiệu cho HCC

Hình 1.6 Hình ảnh CLVT của u gan vỡ

- Các xét nghiệm khác:

Chọc dò ổ bụng và chọc rủa ổ bụng: có độ nhạy cao trong chẩn đoán

chảy máu trọng ổ bụng nhưng tỉ lệ dương tính giả rất cao vì thế ít áp dụngtrong chẩn đoán

Sinh thiết gan: chỉ thực hiện khi bệnh nhân đã điều trị ổn định chuẩn bị

cho mổ thì 2, các xét nghiệm khác không đủ tiêu chuẩn để kết luận ung thưgan Tuy nhiên nó là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định ung thư

Soi ổ bụng: ngày nay khi kỹ thuật nội soi và gây mê hồi sức phát triển,

soi ổ bụng rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị vỡ u gan Đặc biệt trongcác trường hợp vỡ u cho chấn thương, những trường hợp nghi ngờ mà triệuchứng lâm sàng, cận lâm sàng khác không rõ chẩn đoán

Chụp mạch: có giá trị trong chẩn đoán và điều trị vỡ u gan

Chương 13 Điều trị vỡ ung thư gan nguyên

phát

Ngày nay khi thời đại của điện quang can thiệp phát triển, cùng với tiến

bộ của hồi sức cấp cứu và kinh nghiệm trong điều trị bảo tồn chấn thươnggan, phẫu thuật không còn là phương pháp điều trị ưu tiên lựa chọn trong điềutrị ung thư gan nguyên phát vỡ nữa Tùy từng bệnh cảnh, giai đoạn bệnh, talựa chọn cách phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân Đảm bảo nguyêntắc: ổn định huyết động; can thiệp tối thiểu và chỉ phẫu thuật khi rối loạnhuyết động nặng, các phương pháp điều trị khác thất bại hoặc bệnh nhân sauđiều trị bảo tồn ổn định mà còn chỉ định phẫu thuật triệt căn

Hình 1.7 Phác đồ điều trị ung thư gan nguyên phát vỡ

4.1.3.1 Cấp cứu ban đầu:

Ưu tiên cứu sống người bệnh trước khi tìm và điều trị nguyên nhân: bấtđộng tại giường, đặt monitor theo dõi bệnh nhân 24/24, khai thông đường thở,thở oxy hỗ trợ Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, bồi phụ khối lượngtuần hoàn: truyền khối hồng cầu, máu toàn phần hoặc các dung dịch cao phân

tử khác Không được dung thuốc vận mạch trừ khi trong mổ cấp cứu.Sau khitình trạng bệnh nhân ổn định mới bắt đầu làm bilan chẩn đoán và các thăm dòchức năng khác

Nếu bệnh nhân huyết động ổn định, xác định khối u đã cầm máu chuyển

về khoa điều trị nội chuẩn bị cho TACE hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u gan

Nếu huyết động không ổn định, có biểu hiện shock, khối u tiếp vẫnđang chảy máu:

- Nút động mạch gan cấp cứu nếu chứng năng gan cho phép Nút mạch

thất bại chuyển mổ cấp cứu

- Khối u nhỏ, ở vị trí dễ tiếp cận và không có xơ gan chỉ định mổ cấp cứu

cắt u

- Mổ cấp cứu cầm máu (khâu cầm máu, chèn gạc cầm máu, thắt động

mạch gan) khi không có chỉ định nút động mạch gan hoặc nút mạch thất bại

4.1.2.2 Điều trị nội khoa:

là phương pháp kinh tế và hiệu quả trong phần lớn các trường hợp.Tránh cho bệnh nhân những can thiệp không đáng có, can thiệp nhiều lần làmnặng lên tình trạng bệnh Giúp cơ thể tự điều hòa và phục hồi có sự chuẩn bịtốt nhất, đáp ứng được những can thiệp mang tính chất điều trị nguyên nhân

về sau Nhưng chỉ áp dụng cho các trung tâm phẫu thuật lớn, có khả năng cắt

gan cấp cứu Chỉ định: sau khi hồi sức tích cực, huyết động ổn định, khối u đã

cầm máu

Nguyên tắc: ổn định huyết động và điều chỉnh rối loạn đông máu cơ thể

tự điều chỉnh các quá trình đông cầm máu, khối u tự cầm máu và lành tổnthương

Tiến hành: Bất động tại giường, từ 5-10 ngày, đặt sonde tiểu, theo dõi

huyết động bằng monitor Nuôi dưỡng bằng dịch truyền đến khi bệnh nhântrung tiện trở lại, bụng đỡ chướng

Truyền máu, truyền dịch bồi phụ khối lượng tuần hoàn; truyền đường

ưu trương pha Insulin để tế bào gan được nghỉ ngơi, cải thiện chức năng gan;truyền Albumin nếu xét nghiệm có thiếu; điều chỉnh rối loạn đông máu: bổsung các yếu tố đông máu, truyền huyết tương…

Theo dõi số lượng nước tiểu hàng ngày, tính lượng dịch vào, ra, cânbằng điện giải nếu thiếu.

Xét nghiệm CTM, SHM-ĐGĐ hang ngày để theo dõi và điều chỉnh.Siêu âm kiểm tra tại giường cách 1, 2 (ngày tùy chỉ định của bác sỹđiều trị và diễn biến của bệnh nhân) cho đến khi bệnh nhân ổn định

Ưu nhược điểm: tốt cho hầu hết các trường hợp vỡ u gan, kinh tế hơn,

nhưng chỉ áp dụng đối với những trung tâm lớn có khả năng và phương tiện

để mổ cấp cứu kịp thời khi điều trị nội khoa thất bại

4.1.2.3 Nút động mạch gan:

Là phương pháp tiên tiến giúp chẩn đoán và điều trị với 2 mụcđích là cầm máu chọn lọc và điều trị đích Mới được áp dụng trong điềutrị vỡ u gan cũng như chấn thương gan và đang dần dần thay thế chophẫu thuật cầm máu Nhưng đòi hỏi con người và phương tiện đồng bộnên chưa thể áp dụng rộng rãi Là hướng phát triển của tương lai Chỉđịnh khi điều trị bảo tồn không kết quả, không có suy gan, không cóhuyết khối TMC

Nguyên tắc: cầm máu chọn lọc mạch máu vỡ của u hoặc mạch nuôi u

bằng các vật liệu làm tắc mạch được bơm qua catheter luồn từ ngoài cơ thể vào

Kỹ thuật:

- chuẩn bị bệnh nhân, gây tê tại chỗ hoặc mê tĩnh mạch nếu bệnh nhân

kích thích

- Luồn ống thông vào động mạch đùi, lên động mạch thân tạng

- Bơm thuốc cản quang và chụp động mạch để xác định hình thái của

mạch thân tạng, các động mạch gan Tìm chính xác mạch nuôi u và điểmthoát thuốc (mạch đang chảy máu)

- Luồn ống thông và bơm vật liệu làm tắc mạch (Lipiodol, spongel, DC

Beats…) một cách chọn lọc Giúp cầm máu và hạn chế máu đến nuôi u gâyhoại tử và phá hủy u

- Ngoài ra, nếu khối u gan < 5cm hoặc có ít hơn 3 u <3cm thì có chỉ định

trộn hóa chất điều trị ung thư với vật liệu gây tắc mạch với mục đích cố địnhhóa chất tại khối u, tác dụng kéo dài để điều trị ung thư tại chỗ

Ưu điểm: là can thiệp tối thiểu giúp cầm máu hiệu quả.

Nhược điểm: đòi hỏi phương tiện và con người đồng bộ để thực hiện, kỹ

thuật đắt tiền và không áp dụng điều trị với những bệnh nhân có chức nănggan kém, do nút mạch làm thiếu máu gan diện rộng gây hoại tử tế bào gan,làm nặng lên tình trạng suy chức năng gan

4.1.2.4 Điều trị phẫu thuật:

Nguyên tắc: cầm máu chủ động bằng cách khống chế trực tiếp nguồn

chảy máu bằng cách chèn gạc, khâu cầm máu, hoặc cắt gan trong điều kiệncho phép

Kỹ thuật: có 2 loại phẫu thuật trong điều trị u gan vỡ là phẫu thuật để

cầm máu mà không cắt u và phẫu thuật cắt u:

Phẫu thuật cầm máu: là phẫu thuật điều trị triệu chứng, mang tính

chất tạm thời vì không giải quyết được bệnh căn Chỉ định trong nhữngtrường hợp mất máu nặng mà điều trị nội khoa và can thiệp mạch không cókết quả; tình trạng của bệnh nhân không chịu được cuộc mổ cắt gan lớn

Bệnh nhân đưa lên bàn mổ cấp cứu, gây mê nội khí quản Rạch da rộngrãi để tiện cho xử trí, kiểm soát tổn thương, tìm tổn thuong phối hợp và chuẩn

bị cho lần mổ sau.Hút rửa sạch ổ bụng, hạ các dây chằng treo gan đánh giátổn thương, tùy vào từng thương tổn có thể lựa chọn các biện pháp xử kí tổnthương cho phù hợp: