NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ Ổ CẶN MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐẶT VẤN ĐỀỔ cặn màng phổi, theo một khái niệm chung cho bệnh lý màng phổiviêm phổi - màng phổi, lao màng phổi, mủ màng phổi, một vài dạng chấnthương lồng ngực … - là một tình trạng bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ổ cặn màng phổi, theo một khái niệm chung cho bệnh lý màng phổi(viêm phổi - màng phổi, lao màng phổi, mủ màng phổi, một vài dạng chấnthương lồng ngực …) - là một tình trạng bệnh lý gồm 2 dạng tổn thươngchính: tồn tại một khoang thực sự giữa phổi và thành ngực; mặt ngoài củaphổi bị một lớp xơ bao bọc-bó lại làm phổi không thể giãn nở được OCMP

có thể được hình thành sau khi khởi phát bệnh căn từ 3 - 5 tuần [94]

Từ trước đến nay nói đến ổ cặn màng phổi là người ta nghĩ ngay nó làgiai đoạn 3 của bệnh viêm mủ màng phổi Nhưng thực tế OCMP do nhiềunguyên nhân gây nên trong đó chấn thương, vết thương ngực là nguyên nhânkhá thường gặp chiếm khoảng 20 - 25% [1],[2]

Chấn thương lồng ngực là một khái niệm bao quát, được hiểu là bao gồm

2 nhóm tổn thương chính – đó là: chấn thương ngực kín và vết thương ngực

hở (CTVTN) Chấn thương lồng ngực là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp

Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế, số bệnhnhân chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt có xuhướng ngày càng tăng, trong đó CTVTN chiếm khoảng 10 – 15 % Biện phápđiều trị chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gầnđây của bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn thuần chiếm 95,8%, chỉ có 4,2% làcần phải mở ngực [3]

Dù là dẫn lưu màng phổi tối thiểu hay mở ngực thì chăm sóc dẫn lưumàng phổi, và liệu pháp hô hấp là rất quan trọng ảnh hưởng rất lớn đến kếtquả điều trị Tuy đã có nhiều tiến bộ trong điều trị CTVTN nhưng vẫn cònnhiều biến chứng Trong đó ổ cặn màng phổi OCMP là một biến chứngthường gặp, chiếm khoảng 10% trường hợp CTVTN [4]

Đối với chấn thương lồng ngực căn nguyên và cơ chế hình thành OCMP

có rất nhiều khác biệt so với các bệnh lý màng phổi Trong đó có 2 yếu tố cấu

thành rất quan trọng – đó là: xẹp nhu mô phổi và máu đông + fibrin trong khoang màng phổi [5].

Theo một nghiên cứu gần đây ở Colombia, máu đông khoang màng phổi

là một yếu tố quan trọng gây nên OCMP sau CTVTN Chiếm 84% trường hợpOCMP [4]

Theo khuyến cáo năm 2015 của hiệp hội phẫu thuật tim mạch lồng ngựcchâu Âu (EACTS) bệnh nhân OCMP sau các can thiệp lồng ngực chiếm 20%các bệnh nhân OCMP [6] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Quảng (2007)

và của Nguyễn Công Minh năm (2008) bệnh nhân OCMP sau DLKMP dochấn thương ngựcc lấn lượt chiếm tỷ lệ 24% và 21% các bệnh nhân OCMP[1],[2]

Điều trị OCMP là phải làm sạch khoang màng phổi, bóc vỏ màng phổi,làm nở phổi việc chẩn đoán sớm là rất quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết quảđiểu trị Ở giai đoạn sớm phẫu thuật dễ dàng cho kết quả tốt, chẩn đoán muộnphẫu thuật khó khăn do màng fibrin dính chặt vào màng phổi tạng và nhu môphổi bị xơ hóa không giãn nở tốt sau phẫu thuật Có nhiều phương pháp phẫuthuật điều trị OCMP nó tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh đó là phẫu thuật mổ

mở (phẫu thuật bóc vỏ màng phổi Derlome, phẫu thuật tạo hình thành ngực(Heller, Schede), phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi), phẫu thuật VAST, Phẫuthuật nội soi

Tại khoa tim mạch lồng ngực bệnh viện Hữu nghị Việt đức hàng nămphẫu thuật gần 50 bệnh nhân OCMP sau CTVTN, nhưng chưa có đề tài nào đi

sâu nghiên cứu về vấn đề này Vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét căn nguyên, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực.

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2015 - 1/2017.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM Ổ CẶN MÀNG PHỔI

Ổ cặn màng phổi, theo một khái niệm chung cho bệnh lý màng phổi(viêm phổi – màng phổi, lao màng phổi, mủ màng phổi, một vài dạng chấnthương lồng ngực …) – là một tình trạng bệnh lý gồm 2 dạng tổn thương chính:tồn tại một khoang thực sự giữa phổi và thành ngực; mặt ngoài của phổi bị mộtlớp xơ bao bọc-bó lại làm phổi không thể giãn nở được Ổ cặn màng phổi có thểđược hình thành sau khi khởi phát bệnh căn từ 3 - 5 tuần [94]

Do đa số ổ cặn màng phổi (OCMP) đều có bội nhiễm vi khuẩn, nênOCMP cũng được coi là một trong 3 giai đoạn của viêm mủ màng phổi: + Giai đoạn I: Viêm mủ xuất tiết (exudative empyema)

+ Giai đoạn II: Quá trình lắng đọng fibrin hình thành các vách và mủ(fibrinopurulent empyema)

+ Giai đoạn III:Lắng đọng fibrin và collagen (organizing phase) hay còngọi là giai đoạn ổ cặn

Tuy nhiên đối với chấn thương lồng ngực, khái niệm về OCMP khônghoàn toàn giống như vậy, do căn nguyên và cơ chế hình thành OCMP có rấtnhiều khác biệt so với các bệnh lý màng phổi Trong đó có 2 yếu tố cấu thành

rất quan trọng – đó là: xẹp nhu mô phổi và máu đông + fibrin trong khoang màng phổi [5].

• Yếu tố thuận lợi tạo thành OCMP sau CTVTN.

Tác giả Sevral và cộng sự nghiên cứu trên 71 bệnh nhân bị biến chứng ổcặn màng phổi trong số 2126 bệnh nhân dẫn lưu khoang màng phổi do chấnthương ngực trong vòng 17 năm từ 1989 đến 2006 tại Thổ Nhĩ Kì đã chỉ ra

các yếu tố thuận lợi gây biến chứng ổ cặn màng khoang phổi bao gồm các yếu

tố sau [7]:

- Thời gian lưu DLKMP kéo dài

- Thời gian hồi sức tích cực kéo dài

- Bệnh nhân kèm theo đụng dập nhu mô phổi

- Tổn thương phối hợp nặng nề

- Tràn máu màng phổi tái phát

1.2 TÓM LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHỔI VÀ MÀNG PHỔI.

1.2.1 Giải phẫu phổi.

Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môitrường; có tính chất đàn hồi, xốp và mềm Phổi nằm trong lồng ngực

Hình 1.1 Hình thể ngoài của phổi

1 Khí quản 2 Phế quản chính 3 Đáy phổi 4 Khe chếch 5 Khe ngang

Ðáy phổi

Nằm áp sát lên vòm hoành và qua vòm hoành liên quan với các tạng của

ổ bụng, đặc biệt là với gan

Ðỉnh phổi

Nhô lên khỏi xương sườn I Phía sau, đỉnh phổi ngang mức đầu sauxương sườn I, còn phía trước thì ở trên phần trong xương đòn khoảng 3cm

Mặt sườn

Ðặc điểm chung của hai phổi: áp sát mặt trong lồng ngực, có vết ấn củacác xương sườn Mặt sườn có khe chếch bắt đầu từ ngang mức gian sườn 3 ởphía sau chạy xuống đáy phổi, chia phổi ra thành các thuỳ phổi Mặt các thuỳphổi áp vào nhau gọi là mặt gian thuỳ Trên bề mặt phổi có các diện hình đagiác to, nhỏ khác nhau; đó là đáy của các tiểu thuỳ phổi - đơn vị cơ sở củaphổi.

Ðặc điểm riêng của từng phổi: phổi phải có thêm khe ngang, đi từ khechếch, ngang mức khoảng gian sườn 4 chạy ngang ra trước, nên phổi phải có

ba thuỳ là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới Phổi trái chỉ có khe chếch, nênphổi trái chỉ có hai thuỳ là thùy trên và thùy dưới Ở phía trước dưới thuỳtrên, có một mẫu phổi lồi ra gọi là lưỡi của phổi trái, tương ứng với thuỳ giữacủa phổi phải

Mặt trong

Hơi lõm, gồm hai phần:

Hình 1.2 Mặt trong của phổi

1 Rốn phổi 2 Dây chằng tam giác

Phần sau liên quan với cột sống gọi là phần cột sống

Phần trước quây lấy các tạng trong trung thất, gọi là phần trung thất Ởphổi phải, có một chỗ lõm gọi là ấn tim; còn phổi trái, ấn tim rất sâu nên gọi

là hố tim

Giữa mặt trong của hai phổi, có rốn phổi hình vợt mà cán vợt quayxuống dưới Trong rốn phổi có các thành phần của cuống phổi đi qua như phếquản chính, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phếquản, các dây thần kinh và hạch bạch huyết

Phía sau rốn phổi có rãnh tĩnh mạch đơn và ấn thực quản (ở phổi phải)

và rãnh động mạch chủ (ở phổi trái)

Phía trên rốn phổi có rãnh động mạch dưới đòn và rãnh thân tĩnh mạchcánh tay đầu

Các bờ

- Bờ trước: do mặt sườn và mặt hoành tạo nên, nằm gần đường giữa

- Bờ dưới: gồm hai đoạn, đoạn cong do mặt sườn và mặt hoành tạo nên,lách sâu vào ngách sườn hoành; đoạn thẳng do mặt trung thất và mặt hoànhtạo nên, nằm ở phía trong

Cấu tạo hay hình thể trong

Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dầntrong phổi Ðó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch vàtĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết.

Sự phân chia của cây phế quản

Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ Mỗiphế quản thuỳ dẫn khí cho một thuỳ phổi và lại chia thành các phế quản phânthuỳ, dẫn khí cho một phân thuỳ phổi Phế quản phân thuỳ chia ra các phếquản hạ phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫnkhí cho một tiểu thuỳ phổi

Sự phân chia của động mạch phổi:

Thân động mạch phổi: Bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm thấtphải, lên trên, sang trái và ra sau Khi tới bờ sau quai động mạch chủ thì chiathành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái

Ðộng mạch phổi phải: đi ngang sang phải, chui vào rốn phổi phải ở trướcphế quản chính, rồi ra phía ngoài và cuối cùng ở sau phế quản

Ðộng mạch phổi trái: ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếchlên trên sang trái, bắt chéo mặt trước phế quản chính trái, chui vào rốn phổi ởphía trên phế quản thuỳ trên trái

Sự phân chia của tĩnh mạch phổi

Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồitiếp tục thành những thân lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian phân thuỳ hoặctĩnh mạch trong phân thuỳ, các tĩnh mạch thuỳ, và cuối cùng họp thành hai

tĩnh mạch phổi ở mỗi bên phổi, dẫn máu giàu ôxy đổ về tâm nhĩ trái Hệthống tĩnh mạch phổi không có van.

Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản

Là thành phần dinh dưỡng của phổi

Ðộng mạch phế quản nhỏ, là nhánh bên của động mạch chủ Thường cómột động mạch bên phải và hai ở bên trái

Tĩnh mạch phế quản đổ vào các tĩnh mạch đơn, một số nhánh nhỏ đổ vàotĩnh mạch phổi

Bạch huyết

Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi, đổ vào các hạchbạch huyết phổi, cuối cùng đổ vào các hạch khí quản trên và dưới ở chổ chiađôi của khí quản

Thần kinh

Thần kinh đến phổi gồm:

Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi

Hệ phó giao cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý màng phổi.

Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm có hai lá (lá thành và lá tạng) Látạng bao bọc mặt ngoài của phổi, lá thành lót mặt trong của thành ngực, láthành và lá tạng gặp nhau ở rốn phổi, khép kín tạo nên khoang màng phổi(KMP) Trong KMP có một lớp dịch rất mỏng (10-20µm) làm cho lá thành và

lá tạng dễ dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp [8]

Hình 1.3 Giải phẫu khoang màng phổi [9].

Thể tích dịch KMP sinh lý từ 1-10ml, hoặc 0,1 – 0,2 ml/kg cân nặng.Nồng độ protein trong dịch màng phổi xấp xỉ khoảng 1g/dl Bình thường sựbài tiết và tái hấp thu dịch ở KMP được điều hòa để đảm bảo cân bằng độngthể tích và thành phần dịch màng phổi Dịch chuyển từ lá thành về phía látạng nhờ chênh lệch áp lực giữa mô kẽ của lá thành và KMP Dịch màng phổisinh lý được sản sinh chủ yếu từ các mao quản hệ thống ở lá thành.

Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong KMP chủ yếu do láthành, nhờ có bơm bạch huyết lưu thông thẳng với KMP Hệ bạch huyết của

lá thành có vai trò quan trọng trong hấp thu dịch màng phổi, các hạt có kíchthước bằng hồng cầu đi qua màng phổi và vào trong tuần hoàn Các lỗ thôngbạch huyết ở phần dưới của trung thất và ở rãnh sống – sườn phía trên vòmhoành lưu thông với thông với màng phổi qua các giếng Ranvier Các lỗthông này có đường kính khoảng 5µm lưu thông với các bạch huyết dưới củamàng phổi và màng bụng Khả năng dẫn lưu bạch huyết thay đổi từ vài chụcđến 600ml/24h Khi KMP có lượng dịch vượt quá khả năng hấp thu sẽ gâyhiện tượng tràn dịch màng phổi (TDMP) Nhờ áp lực âm trong KMP làm chophổi giãn nở dễ dàng trong quá trình hô hấp Mặt khác, nhờ có áp lực âm nênmáu trở về tim dễ dàng và làm cho hiệu suất trao đổi khí được tối đa, thuậnlợi cho tuần hoàn phổi

1.3 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TRONG CTVTN.

1.3.1 Chấn thương ngực kín:

- Gãy xương sườn: có thể bị gãy một hay nhiều xương Thường gặp do

va đập trực tiếp, làm đầu xương gãy chọc vào trong gây thủng lá thành + látạng màng phổi và rách + dập nhu mô phổi Mức độ tổn thương phụ thuộc sốlượng xương bị gãy và độ di lệch của hai đầu xương gãy Máu chảy từ ổ gãyxương (100 - 300 ml / 1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vàokhoang màng phổi Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên

sườn, nhưng ở dạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khigây chảy máu số lượng lớn.

- Tràn máu - tràn khí màng phổi: là thương tổn rất thường gặp trong

chấn thương ngực kín(>85%) Không khí vào từ chỗ rách nhu mô phổi, máuvào từ ổ gãy xương sườn + chỗ rách nhu mô phổi và các tạng trong ngực.Máu và khí sẽ choán chỗ và đè đẩy nhu mô phổi, làm mất áp lực âm tínhkhoang màng phổi, gây xẹp - co dúm nhu mô phổi lại Do máu thường chảymột cách rỉ rả vào khoang màng phổi, nên sẽ tạo ít máu đông bám xung quanhcác chỗ rách – dập ở thành ngực và nhu mô phổi cùng với nước máu đenkhông đông + lắng đọng fibrin ở khoang màng phổi tự do

-Rách + dập nhu mô phổi: Thường do đầu gãy xương sườn di lệch chọc

vào Mức độ nặng phụ thuộc vào số lượng xương gãy và độ mạnh của lực tácđộng Nếu nhu mô phổi bị rách + dập nhiều nơi, có thể gây tràn máu và trànkhí màng phổi số lượng lớn (điển hình trong mảng sườn di dộng) Máu chảy

ra từ thương tổn còn đi cả vào trong lòng các phế quản lành lân cận, kết hợpvới tăng tiết đờm dãi do phản ứng viêm cạnh vùng tổn thương, gây tắc nghẽnđường hô hấp và xẹp phổi khu trú

- Đụng dập phổi rộng: Thường cơ chế do giảm gia tốc đột ngột do ngã

cao hoặc va đập rất mạnh vào lồng ngực Nhu mô phổi bị rách và dập nátthành từng mảng trên diện rộng Có thể gây tràn máu – tràn khí màng phổi,nhưng số lượng thường ít Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu nhiều vào tronglòng các phế quản vùng phổi lành lân cận, làm ho ra máu nhiều, xẹp phổi trêndiện rộng, rất khó điều trị, có thể dẫn tới tử vong

- Xẹp phổi: là một hậu quả chủ yếu của chấn thương ngực kín.

Yếu tố gây xẹp phổi: tràn máu – tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làm xẹp

nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; tràn máu +tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản, phổi không nở ra được Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khi nên càng tăng tiếtđờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặngnhư một vòng xoắn bệnh lí.

1.3.2 Vết thương ngực hở:

• Thủng thành ngực: dị vật xuyên thủng thành ngực làm khoang màng phổi

thông thương với bên ngoài Qua lỗ thủng, không khí và máu chảy ra từ vếtthương đi vào khoang màng phổi gây tràn máu - tràn khí, mất áp lực âm màngphổi

• Tràn máu màng phổi số lượng lớn:thương tổn không thường gặp nhưng rất

nặng do gây mất máu cấp tính, có thể dẫn tới tử vong Nguồn gốc chảy máu là

từ các vết thương mạch máu của bó mạch liên sườn (kèm đứt xương sườn), bó

mạch ngực trong, các mạch lớn của nhu mô phổi …

• Máu cục (máu đông) màng phổi: nếu có vết thương mạch máu lớn, máu

chảy vào khoang màng phổi quá nhiều với tốc độ cao, nên một phần máu sẽđông lại hình thành các cục máu đông, một phần sẽ tạo nước máu không đông+ fibrin trong khoang màng phổi tự do

• Rách nhu mô phổi: giống như thủng thành ngực, thương tổn này luôn tồn tại

- như là một yếu tố cấu thành vết thương ngực hở, do lá thành và lá tạng màngphổi rất mỏng và nằm sát nhau, nên dị vật chọc gây thủng lá thành sẽ thủngluôn lá tạng + nhu mô phổi, gây chảy máu và thoát khí vào khoang màngphổi

• Xẹp phổi: thương tổn thường nhẹ và ít gặp trong vết thương ngực hở, vì nhu

mô phổi chỉ bị vết thương, không kèm đụng dập phổi xung quanh; hơn nữasinh lý hô hấp thường phục hồi tốt nhờ ít có gãy xương sườn – giảm gây đau

và hạn chế hô hấp nặng Tuy nhiên, trường hợp có tràn máu màng phổi nhiềuhay máu đông màng phổi thì có thể gây xẹp phổi nặng do cơ chế đè ép và

choán chỗ.

1.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của OCMP sau CTVTN.

- Tổn thương phối hợp nặng nề

- Tràn máu màng phổi tái phát

Diễn biến giải phẫu bệnh của OCMP trong chấn thương lồng ngựckhông giống như trong các bệnh lý phổi, màng phổi

Có 2 căn nguyên gây bệnh chính, đó là: không giải quyết tốt vấn đề xẹpphổi sau phẫu thuật cấp cứu thì đầu (thường sau dẫn lưu màng phổi tối thiểu);hoặc máu đông màng phổi không được phẫu thuật lấy máu đông thì đầu.Diễn biến tùy theo căn nguyên, song thường như sau [5]:

• Giai đoạn 1 (tương ứng “giai đoạn viêm” trong bệnh lý phổi – màng phổi):

+ Phổi xẹp: thường ở vùng thấp (thùy dưới), làm 1 vùng khoang màngphổi biến thành khoang thật sự, với vách khoang là thành ngực, mặt cơ hoành

và mặt ngoài nhu mô phổi

+ Phản ứng viêm (do rách-dập phổi, các ổ gãy xương, các đám máu đôngquanh các tổn thương …) làm tăng tiết dịch vào khoang màng phổi

+ Bắt đầu tiêu fibrin ở các đám máu đông – làm cho dịch khoang màngphổi có mầu nâu hoặc hồng sẫm

+ Các đám fibrin và các tổ chức hữu hình khác (bạch cầu, xác tế bào …)bọc một lớp nhầy lỏng lẻo vào các thành khoang màng phổi (thành ngực, mặtngoài nhu mô phổi xẹp, mặt trên cơ hoành)

Giai đoạn này thường trong vòng 2 tuần đầu sau khi chấn thương

• Giai đoạn 2 (tương ứng “giai đoạn ứ mủ” trong bệnh lý phổi – màng phổi):

+ Phần phổi xẹp chuyển sang đông đặc, với các đường hô hấp bị tắc

nghẽn nặng.

+ Phản ứng viêm do chấn thương bắt đầu giảm dần

+ Các đám máu đông đã tiêu hết – làm cho dịch màng phổi có mầu hồngnhạt dần rồi chuyển sang mầu vàng đục

+ Các đám fibrin và các tổ chức hữu hình khác bắt đầu xơ hóa và dầylên, tạo thành 1 lớp vỏ khá chắc bọc mặt ngoài nhu mô phổi xẹp và các thànhkhoang màng phổi

+ Hiếm khi có bội nhiễm vi khuẩn (< 10%) so với bệnh lý phổi – màngphổi (50 – 70%) Nếu có bội nhiễm có thể chuyển thành mủ KMP

Giai đoạn này thường trong vòng 2 – 4 tuần sau khi chấn thương

• Giai đoạn 3 (tương ứng “giai đoạn dầy dính” trong bệnh lý phổi –

màng phổi):

+ Phần phổi xẹp bị đông đặc, với các đường hô hấp chứa đầy dịch nhầymầu trắng đục

+ Giảm các phản ứng viêm cấp tính tại chỗ

+ Dịch khoang màng phổi tiêu dần đến hết Thành ngực xẹp xuống.+ Các lớp vỏ bọc ngoài nhu mô phổi xẹp và thành khoang màng phổi trởnên dầy hơn (có thể tới 5 – 10 mm) và cứng lại, dính chặt dần vào tổ chức bêndưới, tăng sinh các mao mạch Dần dần chuyển thành dầy dính màng phổithực sự

Giai đoạn này thường bắt đầu từ 1 tháng sau khi bị thương

1.4 CHẨN ĐOÁN OCMP.

1.4.1 Lâm sàng

• Cơ năng:

+ Sốt

+ Sờ: Rung thanh giảm

+ Gõ đục khi số lượng dịch nhiều

+ Nghe: RRPN giảm hoặc mất

1.4.2 Cận lâm sàng

• Hình ảnh X Quang phổi – lồng ngực.

- Hình ảnh gẫy xương sườn trên X Quang

- Hình ảnh tràn dịch màng phổi

+ Tràn dịch lượng ít: góc sườn hoành mất nhọn

+ Tràn dịch lượng vừa nhưng khoang màng phổi chưa tràn khí: trên phim

X quang có hình ảnh đường cong Damoiseau (bề lõm hướng lên trên và vàotrong; Nếu đã có tràn khí phối hợp thì có hình ảnh mức khí dịch

+ Tràn dịch lượng nhiều: mờ toàn bộ 1 bên phổi, cơ hoành bên bệnh bịđẩy xuống thấp,trung thất bị đẩy về bên đối diện, khoảng gian sườn dãn rộng

Có thể thấy hình ảnh khối mờ khu trú, hoặc canxi hóa MP, và các di

chứng của OCMP như hẹp khoang liên sườn và lệch xương bả vai [10].

• Hình ảnh siêu âm:

Thấy hình ảnh các ổ khu trú có vỏ dày trong chứa dịch hoặc mủ thườngkhông thuần nhất Có thể thấy hình ảnh các cột trụ mủ dày đặc trong khoangmàng phổi

Siêu âm chẩn đoán được số lượng vị trí, siêu âm giúp hướng dẫn chọc dò

và đặt ống dẫn lưu trường hợp tràn dịch khu trú, siêu âm còn giúp chẩn đoánphân biệt tràn dịch màng phổi với áp xe phổi,xep phổi hay viêm phổithùy.Phát hiện vách xơ dầy dính màng phổi [10], [11]

• Hình ảnh CT Scanner lồng ngực

- Chụp CLVT lồng ngực là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán OCMP

- Chụp CLVT lồng ngực không những giúp đánh giá được tình trạng dịch

MP tự do, khu trú, số lượng dịch, tình trạng vách hóa; mà còn đánh giá được

tỷ trọng dịch, khối lượng dịch, tỷ trọng vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi hóa) vàcác tổn thương phối hợp của nhu mô phổi và trung thất

- Chụp CLVT lồng ngực là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị giúp chẩnđoán xác định và góp phần chẩn đoán căn nguyên: thông qua tỷ trọng củadịch, xác định được nhu mô phổi và KMP có tổn hay không có thương, đotổng lượng dịch giúp đặt ra phương pháp điều trị (chỉ định chọc hút dịch hayphải mở MP dẫn lưu mủ hoặc phải can thiệp PTNS)

Hình 1.4 X quang và chụp CLVT ở BN bị OCMP [10].

A,B là hình ảnh chụp Xquang thẳng, nghiêng; C hình ảnh chụp CLVT

Vị trí đầu mũi tên là hình ảnh OCKMP

• Phẫu thuật Delorme (phẫu thuật bóc ổ cặn):

Phẫu thuật Delorme là kỹ thuật bóc hết lớp vỏ xơ bám chặt trên lá tạngmàng phổi tạo điều kiện cho phổi nở lại bình thường hoặc gần như bìnhthường Đây là phẫu thuật lý tưởng để điều trị OCMP vì nó vừa giải quyếtđược khoang mủ, phục hồi được chức năng hô hấp đồng thời giữ được hìnhthái bình thường của lồng ngực [12]

Năm 1894, Delorme đã thực hiện thành công phẫu thuật này từ đó phẫuthuật này được gọi là phẫu thuật Delorme

Điều kiện đảm bảo phẫu thuật Delorme thành công là: Còn lớp bóc táchgiữa vỏ xơ của khoang mủ và lá tạng, nhu mô phổi còn đàn hồi tốt và phếquản phải lưu thông tốt để sau mổ phổi nhanh chóng nở ra được Chính vìvậy, bóc vỏ màng phổi chỉ thực hiện được ở giai đoạn đầu của OCMP

Nếu bị bệnh đã lâu, quá trình xơ hoá phát triển làm cho giữa vỏ khoang

mủ và lá tạng không còn lớp bóc tách, nhu mô phổi đã xơ hóa quá nhiềukhông còn đàn hồi thì không thể chỉ định mổ bóc màng phổi được nữa

Đinh Văn Lượng, Nguyễn Chi Lăng, Lê Ngọc Thành (2008), báo cáo 42bệnh nhân bị OCMP được phẫu thuật bóc ổ cặn tại khoa Ngoại - Bệnh việnPhổi trung ương; tỷ lệ khỏi hoàn toàn không có biến chứng chiếm 69%, biến

chứng VMMP sau mổ là 11,8% [10] Nguyễn Văn Quảng và Nguyễn CôngMinh (2007) nghiên cứu 65 bệnh nhân phẫu thuật bóc ổ cặn sau 1-6 tháng tỷ

lệ thành công 92%, trong đó chỉ có 4 trường hợp phải mổ lại, và 2 trường hợpphải phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi, 1 trường hợp tử vong [1] NguyễnCông Minh theo dõi 152 bệnh nhân điều trị phẫu thuật Delorme do viêm mủmàng phổi mạn tính trong thời gian 10 năm từ 1999- 2008 tỷ lệ thành công là87% ở nhóm các bệnh nhân không điều trị phục hồi chức năng hô hấp sau mổ,

và 91.3% ở nhóm bệnh nhân điều trị phục hồi chức năng hô hấp sau mổ.Mertol Gokce và cộng sự (2009) nghiên cứu 50 bệnh nhân OCMP được phẫuthuật Delorme sau 6 đến 58 tháng, tỷ lệ điều trị thành công chiếm 90%, đồngthời đưa ra kết luận phẫu thuật này cải thiện đáng kể chứng năng hô hấp vàthể tích lồng ngực [13]

• Phẫu thuật tạo hình thành ngực (phẫu thuật Heller, Schede):

Khi lớp vỏ ổ cặn đã dính chặt vào màng phổi, các dải xơ đã lan vào nhu

mô phổi thì không thể thực hiện phẫu thuật Delorme được nữa, thay vào đócác phẫu thuật tạo hình thành ngực

• Phẫu thuật Heller:

Nguyên tắc: Cắt bỏ các đoạn xương sườn (để lại màng xương) ở trên thànhcủa ổ cặn Tạo điêu kiện cho lồng ngực hạ thấp xuống làm mất khoang cặn.Phẫu thuật chỉ thực hiện được khi thành ngực ở trên thành của ổ cặn còn

đủ mềm mại để các dải cơ thành ngực có thể áp sát xuống đáy ổ cặn sau khi

đã cắt bỏ các đoạn xương sườn

Ngày nay với sự cải tiến kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực, Heller được ápđụng ngày càng ít Nếu như tác giả Đàm Hiếu Bình (2005), nghiên cứu 50trường hợp VMMP thấy: phẫu thuật bóc màng phổi chiếm 64%, Heller 20%,phẫu thuật lồng ngực nội soi hỗ trợ (VATS) là 20% [15] Tác giả Đinh VănLượng (2008) nghiên cứu trên 151 bệnh nhân OCMP tỷ lệ phẫu thuật Heller

trong 3 năm 2006, 2007, 2008 lần lượt là 25%, 5.7% và 3% [10].

• Phẫu thuật Schede:

Nguyên tắc: Cắt bỏ toàn bộ xương sườn cùng với khối cơ liên sườn và láthành ở trên khoang tàn dư,chỉ còn da và tổ chức dưới da của thành ngực ápsát xuống đáy khoang tàn dư

Phẫu thuật được thực hiện khi khối cơ liên sườn cùng với thành ổ cặn bị xơhoá quá cứng, không tự áp sát xuống đáy khoang tàn dư nếu mổ theo phươngpháp Heller Ngày nay phẫu thuật này hầu như không còn được thực hiện

• Phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi:

Nguyên tắc: Một phần xương sườn và các cơ liên sườn ở thành bênh của

ổ cặn được cắt bỏ, tạo một cửa sổ thông thương giữa ổ cặn với môi trườngbên ngoài Dịch mủ của ổ cặn sẽ được dẫn lưu ra ngoài qua một dẫn lưu vĩnhviễn Phẫu thuật này hiện này được sử dụng khá rộng rãi để điều trị ổ cặnkhoang màng phổi ở những năm 80-90 của thế kỉ trước Tại bệnh viện ChợRẫy từ năm 1995- 1998 có 43 bệnh nhân trong tổng số 107 bệnh nhânOCMP được điều trị bằng phương pháp MCSMP, chiếm tỷ lệ 43% [2] Tuynhiên hiện nay chỉ được chỉ định với những bệnh nhân suy kiệt, già yếukhông thể thực hiện được phẫu thuật bóc vỏ màng phổi hay phẫu thuật tạohình thành ngực

Hình 1.5 Sau phẫu thuật MCSMP A Cửa sổ MP, B dẫn lưu vĩnh viễn.

1.5.2 Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi:

PTNS là một lựa chọn tốt đối với OCKMP giai đoạn I, II Tuy nhiên,một số trường hợp PTNS cũng có thể chuyển thành mổ mở Chụp CTVT lồngngực là bắt buộc trước khi PTNS để cung cấp thông tin giải phẫu về vị trí,kích thước ổ mủ và độ dày của lớp mủ Ngoài ra, nếu chụp CLVT lồng ngựcthấy MP lá tạng quá dày, vôi hóa trên diện rộng cần xem xét mổ mở bóc vỏphổi ngay thì đầu [16], [11]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ và CS (2011) về PTNSđiều trị tràn TDMP do lao cho thấy thời gian điều trị trung bình sau phẫu thuật

là 13,6 ngày [17]

Nghiên cứu của R P Lackner (2000) trên 172BN bị VMMP được chỉđịnh PTNS bóc vỏ phổi, trong đó 66BN (38%) được điều trị bằng VATS đơnthuần, số BN còn lại phải chuyển mổ mở.Khi thực hiện VATS, tùy theo mức

độ dày dính của MP, nếu từ vị trí nội soi không thể bóc tách tới vị trí ổ mủ ởthành ngực và cơ hoành, có thể mở rộng vết rạch trong phẫu thuật VATS đểchuyển thành mổ mở [18] Trong quá trình thực hiện VATS, các khối tràn dịchkhu trú được phá hủy và dịch MP được hút ra qua ống dẫn lưu một cách tối

ưu [19] VATS là phương pháp điều trị rất hiệu quả trong điều trị VMMP khiđiều trị bằng dẫn lưu thất bại

Nghiên cứu của S.A Sahn (2007) với 232 BN bị VMMP được PTNSthấy tỷ lệ thành công là 77%, tỷ lệ tử vong chung là 3%, thời gian đặt dẫn lưusau mổ trung bình từ 3,3-7,1 ngày,thời gian nằm viện sau mổ trung bình daođộng từ 5,3-12,3 ngày [20]

Nghiên cứu của S P Luh (2005) với 234 BN, thấy 194/234 BN (83%)được PTNS có kết quả tốt về lâm sàng, tuy nhiên vẫn có 24 BN (10%) phảichuyển mổ mở và 16 BN (7%) phải mổ lại [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những BN được chẩn đoán là OCMP, điều trịphẫu thuật tại khoa tim mạch lồng ngực bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2015đến tháng 1/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Được chọn vào đối tượng nghiên cứu những BN có các yếu tố sau:

- Bệnh nhân được chẩn đoán OCMP sau chấn thương, vết thương ngực;

- Không phân biệt giới tính;

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân OCMP không do chấn thương, vết thương ngực;

- Bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật;

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2015 – 1/2017;

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Việt Đức

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích

- Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu đều đượclựa chọn vào nghiên cứu không phân biệt độ tuổi, giới tính

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

Thu thập số liệu hồi cứu Thời gian từ 1/2013 đến 1/2016

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Những BN trong diện nghiên cứu được khám và làm bệnh án theo mẫubệnh án thống nhất Quy trình nghiên cứu tiến hành như sau:

- Khai thác tiền sử bệnh, thông tin điều trị từ tuyến trước

- Khám lâm sàng, xét nghiệm máu, chụp X quang phổi thường và siêu âm

 OCMP giai đoạn I, II: phẫu thuật nội soi bóc vỏ phổi khi:

+ Thời gian bị chấn thương lồng ngực <= 1 tháng

+ Chụp CLVT lồng ngực : dịch đồng nhất, vỏ OCMP có ít xơ hóa,canxi hóa

+ Bệnh nhân có thể gây mê nội khí quản Carlen

 OCMP giai đoạn III hoặc chụp CLVT vỏ OCMP dày, xơ hóa,canxi hóa thì chỉ định mổ mở

- Đánh giá kết quả điều trị OCKMP sau khi mổ, trước khi BN ra viện đánhgiá mức độ đau ngực, khó thở, đo chức năng hô hấp và chụp X quang phổiquy ước

• Chẩn đoán tại tuyến trước: OCMP, dày dính màng phổi, abces phổi, khác

Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở, ho nhiều

Nguyên nhân chấn thương lồng ngực:

• Tai nạn giao thông

• Tai nạn sinh hoạt

• Tai nan lao động

• Triệu chứng cơ năng lúc vào:

 Đau ngực

 Khó thở, nhịp thở lúc vào: nhịp/phút

• Triệu chứng thực thể lúc vào:

Các triệu chứng tại phổi và lồng ngực:

 Ngực bên bệnh phồng, khoang gian sườn giãn rộng, ít di động theo nhịp thở

 Sờ: Rung thanh giảm

 Gõ: đục khi số lượng dịch nhiều

 Nghe: RRPN giảm hoặc mất

Các triệu chứng tại chỗ dẫn lưu khoang màng phổi:

 Tình trạng chân dẫn lưu: đã liền hay nhiễm trùng

 Tình trạng co kéo nhu mô phổi

 Vôi hóa màng phổi

 Hẹp khoang liên sườn

• Siêu âm màng phổi:

 Vị trí ổ cặn: bên nào, khoang liên sườn mấy.

 Tính chất dịch: Thuần nhất, không thuần nhất

 Vôi hóa màng phổi

 Vách hóa

 Tình trạng nhu mô phổi: bình thường hay không ?

 Tình trạng tổn thương phổi phối hợp: xẹp phổi, viêm phổi Các xét nghiệm:

• Nuôi cấy dịch màng phổi: không mọc, vi khuẩn, nấm, khác

• Huyết học:

 Thiếu máu nhẹ (Hgb 9-11g/dl)

 Thiếu máu vừa (Hgb 6-9g/dl)

 Thiếu máu nặng(Hgb <6g/dl)

• Sinh hóa máu:

 Đường máu: Glucose bất kì >11,1 mmol/l ( Bệnh nhân tiểu đường)

• Kháng sinh đồ: Nhạy cảm với kháng sinh hay kháng hết kháng sinh

Điều trị ổ cặn màng phổi:

Điều trị phẫu thuật

• Kỹ thuật mổ

• Đặc điểm ổ cặn:

 Vị trí ổ cặn: bên nào, tương ứng phân thùy nào

 Khối lượng dịch màng phổi: ml

 Màu sắc dịch ổ cặn: nâu , hồng sẫm, hồng nhạt, vàng đục, trắng đục.

• Đặc điểm vỏ ổ mủ:

 Tình trạng dính của vỏ ổ cặn vào nhu mô phổi: nhiều hay ít

• Cấu tạo lớp vỏ: xơ, canxi hóa

• Độ dày của lớp vỏ: mm

• Đặc điểm tổn thương phổi trong mổ:

 Tình trạng nở phổi sau PT: nở hoàn toàn, một phần, không nở

 Tổn thương phổi đi kèm: áp xe phổi, rò phế quản, xẹp thùy phổi

• Thời gian phẫu thuật: bao nhiêu phút

• Số lượng dẫn lưu màng phổi: 1, 2 hay 3 dẫn lưu?

• Số lượng máu truyền trước,trong mổ, sau mổ: ? ml

Điều trị hậu phẫu:

• Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ (tính theo ngày)

• Hình ảnh X quang phổi thẳng sau mổ 24-48h

 Tình trạng nở phổi: Nở >50% phế trường là tốt, <50% phế trường là xấu

• Thời gian lưu dẫn lưu màng phổi: ngày

• Thời gian nằm viện: ngày

• Số lần phẫu thuật sau mổ OCKMP: lần

• Hình ảnh X quang phổi trước khi ra viện:

 Phổi nở bao nhiêu % phế trường

• Hình ảnh CLVT lồng ngực trước khi ra viện:

 Phổi nở thế nào ( hoàn toàn, một phần,không nở)

 Còn ổ dịch, ổ mủ tồn dư hay không ?

- Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện: (dựa theo Nguyễn Văn Quảng vàĐinh Văn Lượng:

Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị trước khi ra việndựa trên kết quả khám lâm sàng, X quang quy ước, tình trạng dẫn lưu Từ các

tiêu chí trên xếp kết quả điều trị thành 2 nhóm: kết quả tốt, và kết quả xấu.

• Nhóm 1 Kết quả tốt

 Phổi nở tốt (Trên X quang bên phổi tổn thương nở >50 % phế trường),

 Không có biến chứng phải mổ lại;

 Không còn ổ cặn tồn dư

 Bệnh nhân ra viện ổn định

• Nhóm 2 Kết quả xấu:

 Phổi nở kém (Trên phim X quang phổi nở <50% phế trường);

 Có biến chứng phải mổ lại

 Còn ổ cặn tồn dư

 Tử vong

2.2.6 Quy trình được áp dụng trong nghiên cứu.

Quy trình PTNS lồng ngực điều trị VMMP.

- CHỈ ĐỊNH:

+ Bệnh nhân OCMP giai đoạn I, II

+ Chụp CLVT lồng ngực : dịch đồng nhất, vỏ OCMP có ít xơ hóa, canxi hóa.+ Bệnh nhân có thể gây mê nội khí quản Carlen

Gây mê và tư thế BN trước phẫu thuật:

Hình 2.1 Tư thế BN khi phẫu thuật [95].

BN được gây mê nội khí quản (NKQ) 2 nòng (ống Carlen’s) Đặt haiđường truyền tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm Thở máy với oxy hỗ trợ, theodõi liên tục điện tim, áp lực động mạch và độ bão hòa oxy máu trong quá

trình phẫu thuật BN nằm nghiêng 900 sang bên đối diện thương tổn, độn gốidưới nách để khoang gian sườn dãn rộng, hông gập xuống, tay trên đưa lên trên,khuỷu tay gập 900 so với ngực.

• Kỹ thuật mổ nội soi: PTNS bóc vỏ phổi được thực hiện theo quy trình của

Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ

Hình 2.2 Kỹ thuật mổ bóc vỏ phổi nội soi (VATS) [21],[88].

A, B: Xác định vị trí đặt trocar C, D: Bóc vỏ phổi

* Kỹ thuật mổ được thực hiện theo 4 thì:

- Thì 1: đặt các trocar (căn cứ vào kết quả chẩn đoán hình ảnh).

 Trocar thứ 1: đặt trocar 10mm ở liên sườn IV, hoặc V đường nách trước Từ vịtrí này đặt camera quan sát để đặt tiếp trocar 2

 Trocar 2: ở liên sườn VI hoặc VII đường nách giữa Qua quan sát của camera

cụ banh sườn Từ đó có thể bóc vỏ phổi thuận lợi dưới sự hướng dẫn củacamera (PTNS/mở nhỏ).

- Thì 2: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm ( vi sinh, mô bệnh học ).

- Thì 3: lấy giả mạc và bóc vỏ phổi nội soi: giải phóng phổi từ đỉnh đến

cơ hoành, đặc biệt giải phóng hoàn toàn khe sườn-hoành

- Thì 4: kiểm tra nở phổi và đặt dẫn lưu.

 Hệ thống dẫn lưu kín: kết cấu dẫn lưu trong một máy duy nhất: 2 bình + 1máy hút Jeanneret

Hình 2.3 Hệ thống dẫn lưu kín hai bình [9].

Máy hút: máy hút MP không cần tạo ra áp suất quá thấp, thường chỉ

dùng áp suất từ -20 đến -25cmH2O nhưng phải tạo ra một áp suất liên tục Tất cả các BN đều được dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch trước, trong vàsau mổ Dùng thuốc giảm đau sau mổ bằng Paracetamol truyền tĩnh mạch

Kỹ thuật mổ mở:

Chỉ định:

+ Bệnh nhân OCMP giai đoạn III

+ Chụp CLVT vỏ OCMP dày, xơ hóa, canxi hóa thì chỉ định mổ mở+ Không có chống chỉ định gây mê NKQ

Kỹ thuật mổ:

2.2.7 Các sai số và biện pháp khắc phục

- Thông tin điều trị của tuyến trước, tiền sử mắc và điều trị bệnh phổi

2.2.9 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

• Tất cả các thông tin của BN được bảo mật Chỉ những BN đồng ý thì mới đưavào nghiên cứu

• BN được giải thích cặn kẽ, tư vấn về những ưu, nhược điểm của các phươngpháp điều trị sẽ được áp dụng

• Nghiên cứu này áp dụng PTNS cho BN bị OCKMP giai đoạn sớm nhằmnâng cao hiệu quả điều trị OCKMP để giảm những biến chứng nặng nề chongười bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Phân bố theo độ tuổi.

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi: