NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN, ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VIÊM NÃO CẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG (TỪ THÁNG 72012 - THÁNG 62013)

Một số căn nguyên đãđược xác định như vi rút viêm não Nhật Bản, Herpes Simplex Virus,Enterrovirus, Rubella, Cytomegalovirus, Quai bị, Thủy đậu, một vài loại Kýsinh trùng..... Tro

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM NHẬT AN

HÀ NỘI - 2013

của các thầy cô giáo, đồng nghiệp,bạn bè và gia đình.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy đáng kính, PGS.TS Phạm Nhật An – người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong quá trình tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, các thầy cô Bộ môn Nhi, các cán bộ thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường và thực hiện luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể lãnh đạo và cán bộ Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung Ương nơi tôi tiến hành nghiên cứu đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành việc thu thập số liệu phục vụ cho khóa luận này.

Tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa hồi sức cấp cứu, các khoa xét nghiệm,khoa chẩn đoán hình ảnh, phòng lưu trữ hồ sơ tạo điều kiện thuân lợi và giúp tôi trong quá trình tôi học trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các đồng nghiệp Trường Trung cấp Y Tế Vĩnh Phúc nơi tôi công tác đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành khóa học này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, bạn bè thân thiết và người chồng,các con của tôi luôn động viên, khích lệ tạo mọi điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình học và trong cuộc sống

Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Học viên Trịnh Thị Luyến

-LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Trịnh Thị Luyến – Học viên Bác sĩ chuyên khoa II khóa 25,chuyên ngành Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội

Tôi xin cam đoan các số liệu trong khóa luận này là có thật và kết quảhoàn toàn trung thực, chính xác, chưa có ai công bố dưới bất kỳ hình thức nàovà xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này!

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2013

Học viên

Trịnh Thị Luyến

EBV : Estain barr Virus

ELISA : Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay

EV : Enterovirus

HSV : Herpes simplex virus

HIV : Human Immunodipiciency Virus

JE : Viêm não Nhật Bản (Japanese Encephalitis)

KXĐCN : Không xác định căn nguyên

MRI : Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

PCR : Phản ứng khuyếch đại chuỗi (Polymerase chain reaction)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm cơ bản 3

1.2 Các căn nguyên và đặc điểm dịch tễ học của Viêm não cấp ở trẻ em .3

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu các căn nguyên gây viêm não cấp 3

1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học 10

1.3 Sinh bệnh học bệnh viêm não cấp ở trẻ em 15

1.3.1 Sinh bệnh học 15

1.3.2 Chẩn đoán viêm não 19

1.4 Tình hình nghiên cứu viêm não trong nước và tại viện Nhi TW 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.3 Phương pháp tiến hành 28

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Các căn nguyên viêm não và mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm não cấp ở trẻ em 34

3.1.1 Các căn nguyên 34

3.1.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm não trẻ em 36

3.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng các căn nguyên chính thường gặp 40

3.2.2 Đặc điểm huyết học và sinh hóa 48

3.2.3 Đặc điểm phim chụp CT và MRI 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Căn nguyên và một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 60

4.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo mùa 61

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 61

4.1.3 Đặc điểm về giới 62

4.1.4 Đặc điểm về khu vực 63

4.2 Đặc điểm lâm sàng 63

4.2.1 Nhiệt độ lúc vào viện 63

4.2.2 Số ngày bị bệnh đến khi trẻ nhập viện 64

4.2.3 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát 64

4.2.4 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát 65

4.2.5 Đặc điểm cơn co giật giai đoạn toàn phát 66

4.2.6 Chẩn đoán trước khi vào khoa 66

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 67

4.3.1 Đặc điểm dịch não tủy 67

4.3.2 Đặc điểm huyết học và sinh hóa máu 68

4.3.3 Về các biến đổi trên phim CT và MRI chụp sọ não 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tuổi trung bình nhóm xác định căn nguyên 36

Bảng 3.2 Phân loại căn nguyên viêm não theo giới 37

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát 42

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát 43

Bảng 3.5 Chẩn đoán trước khi vào Khoa 45

Bảng 3.6 Đặc điểm màu sắc và áp lực của dịch não tủy 45

Bảng 3.7 Đặc điểm tế bào dịch não tuỷ theo căn nguyên 46

Bảng 3.8 Đặc điểm bạch cầu dịch não tủy theo căn nguyên 47

Bảng 3.9 Đặc điểm sinh hóa dịch não tủy 47

Bảng 3.10 Đặc điểm huyết học lúc vào viện 48

Bảng 3.11 Kết quả điện giải đồ lúc vào viện 49

Bảng 3.12 So sánh đặc điểm hình thái tổn thương trên phim CT sọ não 50

Bảng 3.13 Đặc điểm vị trí tổn thương trên phim CT sọ não 51

Bảng 3.14 So sánh đặc điểm hình thái tổn thương trên phim MRI sọ não 52

Bảng 3.15 Các vị trí tổn thương trên phim chụp MRI sọ não 54

Bảng 3.16 Hình thái tổn thương các ca được chụp phim CT và MRI theo căn nguyên 56

Bảng 3.17 Vị trí tổn thương các ca bệnh được chụp CT và MRI sọ não theo căn nguyên 57

Bảng 3.18 Thời gian khởi bệnh với tổn thương trên phim chụp CT 58

Bảng 3.19 Thời gian khởi bệnh với tổn thương trên phim chụp MRI 58

Biểu đồ 3.1 Phân loại theo nhóm xác định được căn nguyên 34

Biểu đồ 3.2 Căn nguyên viêm não 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố căn nguyên viêm não thường gặp theo địa dư 38

Biểu đồ 3.4 Tháng nhập viện của nhóm xác định được căn nguyên 38

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhi từng nhóm căn nguyên theo thời gian 39

Biểu đồ 3.6 Nhiệt độ lúc vào viện 40

Biểu đồ 3.7 Số ngày bị bệnh đến khi trẻ nhập viện 41

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm cơn co giật giai đoạn toàn phát 44

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm CRP khi vào viện 49

Hình 1.1 Sơ đồ vòng tuần hoàn cuả VNNB trong tự nhiên 11

Hình 1.2 Vị trí và tỷ lệ nhiễm HSV1 và HSV2 12

Hình 1.3 Bản đồ những Quốc gia chịu ảnh hưởng dịch EV71 từ năm 1997 .15

Hình 1.4 Sơ đồ mô tả cơ quan có thể bị tổn thương do nhiễm EV 18

Hình 3.1 BN nữ, 3T, Viêm não HSV, giảm tỷ trọng lan tỏa nhu mô não đỉnh trẩm thùy thái dương 2 bên 51

Hình 3.2 BN Nữ, 27 th, HSV 53

Hình 3.3 BN nữ, 2T, HSV 53

Hình 3.4 BN nữ, 2T – Viêm não HSV1 55

Hình 3.5 BN nữ, 13T, viêm não Nhật bản 55

Hình 3.6 BN nam, 14 Th, Viêm não EV .56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm não là một bệnh cấp tính của hệ thần kinh trung ương, thường gặp ởtrẻ em với các độ tuổi khác nhau và do nhiều căn nguyên gây nên [1],[2],[3].Trong đó căn nguyên thường gặp nhất là do vi rút Vi rút gây viêm não lâytruyền theo các phương thức khác nhau như nhóm lây truyền do côn trùng đốt(Arbovirus như viêm não Nhật Bản), qua đường hô hấp (như virus Herpes –Simple) hoặc qua đường tiêu hoá (như Entero virus) [2]

Trên thế giới tỷ lệ mắc viêm não dao động từ 3,5 đến 7,4 trường hợp trên100.000 dân mỗi năm (Johnson 1996) [4], Nicolosi và cs (1986) thông báo tỷlệ mắc là 7,4 trường hợp trên 100.000 dân tại Minnesota, Mỹ [5] Anh là nước

có tỷ lệ viêm não thấp nhất thế giới 1,5 trường hợp trên 100.000 dân (Davisonvà cs 2003) [6]

Theo Fidan Jmor và cộng sự (2008), tỷ lệ mắc viêm não cấp tại các nướcphương Tây và các nước vùng nhiệt đới là 10.5 - 13.8/100.000 trẻ em [7] Tuy

tỷ lệ mắc không cao nhưng tỷ lệ tử vong trong bệnh viêm não có thể lên đến30% [8],[9],[10], những trường hợp được cứu sống cũng có thể để lại di chứnggây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của trẻ là gánh nặng cho giađình và xã hội [11],[9]

Vi rút gây viêm não thường có ái tính cao với tế bào thần kinh như vi rútviêm não Nhật Bản, virus Herpes, virus đường ruột như Entero virus,Echovirus… Bên cạnh đó, một số loài virus thường gây bệnh ở các cơ quankhác, nhưng cũng có thể gây viêm não như virus Rubella, Cytomegalovirus,

vi rút Quai bị, vi rút Sởi, vi rút Cúm, vi rút Thuỷ đậu … Một số tác nhân khác

có thể gây viêm não như một số loài vi khuẩn, ký sinh trùng, đơn bào, nấm

… và một số ít các căn nguyên khác không phải nhiễm trùng gây viêm nãonhư bệnh hệ thống dị ứng, bệnh tự miễn, ngộ độc…[11],[9]

Theo số liệu của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương từ năm 2000 đến nay,hàng năm cả nước có khoảng 2500 - 3000 ca mắc viêm não cấp do vi rút, tậptrung nhiều ở các tỉnh miền bắc (chiếm khoảng 65%) Trong số căn nguyêngây viêm não đã xác định được ở Việt Nam vi rút Viêm não Nhật Bản vẫn lànguyên nhân hàng đầu [12]

Tại khoa truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương, hàng năm cókhoảng 500 – 600 ca viêm não nhập viện điều trị Một số căn nguyên đãđược xác định như vi rút viêm não Nhật Bản, Herpes Simplex Virus,Enterrovirus, Rubella, Cytomegalovirus, Quai bị, Thủy đậu, một vài loại Kýsinh trùng Tỷ lệ các loại căn nguyên cũng có thể thay đổi theo sự thay đổicủa môi trường Tuy nhiên số ca viêm não chưa xác định được căn nguyênvẫn chiếm tỷ lệ cao [1]

Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoánhiện đại như kỹ thuật sinh học phân tử và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mà căn

nguyên viêm não ngày càng được nhận biết rõ ràng, xác định được nhiều hơn.

Nhờ đó đã sớm chỉ định được thuốc đặc hiệu để điều trị theo căn nguyên một sốchủng vi rút nên đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, di chứng Tuy nhiên, kếtquả vẫn chưa được như mong muốn

Vì vậy, nghiên cứu xác định đặc điểm dịch tễ học lâm sàng theo cănnguyên viêm não là rất cần thiết giúp cho chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu quả

điều trị bệnh để làm giảm tỷ lệ tử vong, di chứng

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định căn nguyên và mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh viêm não cấp ở trẻ em theo căn nguyên tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ 1/7/2012 đến 30/6/2013.

2 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng theo các căn nguyên thường gặp của bệnh viêm não cấp ở trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm cơ bản

Viêm não là một tình trạng viêm cấp tính của tổ chức não, có thể lan toảhay khu trú, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh, khu trú hoặc lantoả Có nhiều nguyên nhân gây viêm não: Do vi khuẩn, vi rút, nấm, kí sinhtrùng, dị ứng, tự miễn… trong đó nguyên nhân do vi rút là hay gặp nhất

Trong viêm não thường hay thấy sự tổn thương của màng não nênngười ta hay sử dụng thuật ngữ viêm não - màng não, nếu tổn thương lan toảđến vùng tuỷ sống sẽ dùng thuật ngữ viêm não - tuỷ [12]

Về mặt bệnh sinh, cần phân biệt viêm não nguyên phát (tiên phát) vớiviêm não thứ phát (bệnh não cận nhiễm khuẩn hay sau nhiễm khuẩn) Viêmnão nguyên phát do tác động trực tiếp của một số yếu tố nhiễm khuẩn, màphần lớn là do vi rút, tuy nhiên cũng không nên bỏ qua các tác nhân khác (cóhoặc không kèm theo tổn thương màng não) như lao, ricketsia cũng như cácloại ký sinh trùng hoặc nấm

Bệnh não cận nhiễm khuẩn hay sau nhiếm khuẩn là hậu quả gián tiếpcủa một số nhân tố nhiễm khuẩn.Ngoài vai trò chủ yếu của các vi rút có liênquan đến các bệnh phát ban (Sởi, Thuỷ đậu), còn phải nói tới một số yếu tố vikhuẩn (Mycoplasma, Bartonella, ho gà ) [12]

1.2 Các căn nguyên và đặc điểm dịch tễ học của Viêm não cấp ở trẻ em

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu các căn nguyên gây viêm não cấp

1.2.1.1 Nhóm Arbovirus

Arbovirus là nhóm các vi rút lây truyền qua các côn trùng chân đốt,chia ra nhiều nhóm khác nhau, các nhóm được biết đến nhiều nhất là: Alpha

virus, Flavivirus, Bunyavirus Mỗi vi rút trong nhóm này lây truyền qua mộtcôn trùng trung gian như muỗi, ve, bọ chét… Điển hình là vi rút viêm nãoNhật bản, một trong những nguyên nhân chính gây hội chứng não cấp ở trẻ

em sống ở vùng nhiệt đới [13],[14]

Vi rút gây viêm não Nhật Bản thuộc nhóm Flavivirus, ổ vi rút tự nhiênlà các loài chim, dơi lây truyền sang người chủ yếu qua côn trùng là muỗiCulex, có thể cả muỗi Anophele và Ades Aegyti cũng trở thành trung giantruyền bệnh

Năm 1871 các nhà y học Nhật Bản, Inada, Hayashi, Mitamura,Kawmura, Kaneko đã xác định được căn nguyên (bằng phương pháp cấy virút, chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu), tính chất lây truyền và vai trò của côntrùng trung gian Năm 1924 đã xảy ra một vụ dịch lớn với hơn 6000 ngườimắc và tử vong 60% Năm 1945, một vụ dịch lại xuất hiện ở Okinawa Bệnhxảy ra nhiều nhất ở Nhật Bản ngoài ra còn gặp ở Philipin, phía đông Siberi,Mãn Châu, miền đông Trung Quốc, Đài Loan, Triều Tiên, Việt Nam [15]

Từ trước năm 1970 vùng đất ôn đới của Châu Á vẫn là nơi lan truyềncủa viêm não Nhật Bản Trong 3 thập kỷ gần đây, ổ bệnh của vi rút đã truyền

từ Nam Á sang Đông Nam Á [12]

Ở Việt Nam, Năm 1954 Prevot, M, Pujuelo N đã đưa ra những xácnhận đầu tiên về sự hiện diện của vi rút viêm não Nhật bản Năm 1960 TrịnhNgọc Phan, Phạm Song đã có nhận xét về kết quả điều trị sơ bộ về 60 trườnghợp viêm não tiên phát, tiếp đó Đoàn Xuân Mượu, Đỗ quang Hà (1964) đãxác định được Vi rút viêm não Nhật Bản mang tên HN60 từ muỗi CulexTritaeniorrhyncus ở miền Bắc Việt Nam Các vụ dịch viêm não Nhật Bảnthường được ghi nhận hàng năm tại miền Bắc [16] ở một số địa phương như

Hải Dương, Hưng Yên, Bắc Giang…nơi trồng nhiều quả vải, nhãn Tuy nhiênbệnh cũng thấy xuất hiện và các trường hợp tản phát đã được báo cáo ở miềnNam nước ta

Ngoài vi rút viêm não Nhật bản còn có một số vi rút khác thuộc nhómArborvirus như vi rút Viêm não ngựa Miền Đông gây viêm não chủ yếu choloài ngựa (Eastern Equine Encephalitis) Vi rút này ít gặp ở người và thườnggặp ở khu vực Miền đông Hoa Kỳ Bệnh có thể xảy ra quanh năm nhưngthường nhất vào mùa hè Vi rút này hiện diện ở các loài chim sống trong cácđầm nước ngọt, trung gian truyền bệnh sang người là muỗi [17]

Viêm não ngựa Miền Tây (Western Equine Encephalitis) xảy ra ở bìnhnguyên Miền Tây Hoa Kỳ Các loài chim sống trên các cánh đồng, trang trạithường bị nhiễm vi rút Bệnh xảy ra chủ yếu ở ngựa, hiếm gặp ở người,thường xảy ra vào tháng 6 và tháng 7 hàng năm Người mắc bệnh viêm nãonày thường nhẹ hơn viêm não ngựa Miền Đông, tuy nhiên trẻ nhỏ mắc bệnh

sẽ biểu hiện nặng nề [17]

Các vi rút nhóm Arbor gây viêm não khác gồm: viêm não St Louis (St.Louis Encephalitis).(Bệnh này người mắc bệnh lan truyền từ chim mang vi rútthông qua muỗi trung gian truyền bệnh, người già mắc bệnh nặng hơn, tỷ lệ tửvong khoảng từ 2 đến 20%)

Viêm não La Crosse (La Grosse Encephalitis) (La Crosse là nơi phát hiệnbệnh viêm não này lần đầu tiên vào năm 1963, bệnh thường gặp ở trẻ em)

Viêm não Tây Sông Nile (West Nile Encephalitis) (Bệnh lưu hành ởChâu Phi, Trung Đông, một phần Châu Âu, Ấn Độ và Indonesia, cũng giốngnhư các Arbovirus khác, vi rút gây viêm não Tây Sông Nile có ổ bệnh tựnhiên là chim, muỗi là côn trùng trung gian truyền bệnh tuy nhiên trong một

số hiếm các trường hợp, bệnh lây truyền qua truyền máu, ghép tạng Bệnhthường nhẹ nhưng cũng có thể trầm trọng nếu bệnh nhân bị suy giảm miễndịch) [17],[18].

1.2.1.2 Herpesvirus

Herpes có nguồn gốc Hy Lạp “Herpein” có nghĩa là “rón rén, di chuyểnchậm chạp” Hypocrate mô tả tổn thương xuất hiện trên da từ một người dânXume Năm 1919 các nhà khoa học thực sự xác nhận nhiễm Herpes truyền từngười sang người qua đường hô hấp, tiếp xúc với dịch tiết Từ 1920 đến năm

1930 các nhà khoa học đã xác nhận Herpes không những gây bệnh ở da vàniêm mạc mà còn gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương Từ đó đến nay, cácnhà khoa học đã đi sâu nghiên cứu các type khác nhau của Herpes, phươngpháp điều trị và phòng bệnh Cho đến nay, chúng ta mới xác định được 8 typeHerpes gây bệnh cho người chia thành 3 nhóm [19]

Các vi rút Alpha-Herpes: vi rút Herpes simplex type 1 (HSV-1),

Herpes simplex type 2 (HSV-2), vi rút Varicella-zoster (VZV)

HSV-1 thường gây bệnh ở miệng tạo thành các vết loét rất đau hoặccác mụn rộp quanh miệng HSV-2 thường gây bệnh ở cơ quan sinh dục HSV-

1 gây viêm não tản phát Phụ nữ mang thai nhiễm Herpes đường sinh dục cóthể truyền vi rút cho con lúc sinh gây nên bệnh cảnh viêm não sơ sinh [18]

Vi rút Varicella- zoster gây bệnh thuỷ đậu: Nổi mụn nước toàn thân.

Sau khi khỏi bệnh, vi rút vẫn còn ẩn trong các hạch thần kinh Khi giảm sứcđề kháng có thể gây viêm não sau thuỷ đậu

Các vi rút Beta-Herpes: Cytomegalovirus (CMV) khi nhiễm vi rút toàn

thân, bệnh nhân sốt cao, nhức đầu, chán ăn, gan, lách to Nếu mẹ nhiễm CMV

trong thời kỳ mang thai, con sinh ra có thể mắc các bệnh lý bẩm sinh như đụcthuỷ tinh thể, điếc bẩm sinh, đầu bé, bại não, co giật viêm gan, vàng da sơsinh, viêm phổi CMV lây qua các con đường niêm mạc mắt, mũi, miệng khitiếp xúc với dịch tiết của người bệnh mắc CMV, qua sữa mẹ, qua cấy ghéptạng, truyền máu [8],[17].

Human Herpes virus type 6 (HHV-6), Human Herpes virus type 7(HHV-7), Human Herpes virus type 8 (HHV-8): gây sốt phát ban HumanHerpes virus type 8 (HHV-8), còn được gọi là virus Herpes phối hợp với ungthư Kaposis sarcoma [19],[20]

Các vi rút Gamma Herpes: Virus Eptein-Barr (EBV) gây bệnh tăng

bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng Bệnh thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.Người bệnh bị sốt cao, đau nhức cơ toàn thân, nhức đầu, nôn, đau vùng hạsườn phải, có thể vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu Xét nghiệm máu cóthấy tăng bạch cầu đơn nhân Ngoài ra EBV cũng có thể gây viêm họng cógiả mạc và là một trong những nguyên nhân gây viêm não…

1.2.1.3 Các Enterovirus

Enterovirus 71 được phân lập lần đầu tiên từ năm 1969 tại California,Hoa Kỳ trong một vụ dịch tay-chân-miệng ở trẻ em và sau đó lan rộng trêntoàn thế giới Hình ảnh lâm sàng của EV 71 thay đổi từ không có triệu chứngđến bệnh tay-chân-miệng có biểu hiện nhẹ và cho đến những trường hợp cótổn thương hệ thần kinh nặng nề [21]

Enterovirus 71 từ trước đến nay được biết đến như một trong những tácnhân gây viêm ruột dạ dày, gây tiêu chảy cấp cho trẻ nhỏ nhưng gần đây cũng

đã được chứng minh là có thể gây các triệu chứng bệnh lý hệ thần kinh [22]

Enterovirus lây truyền qua đường tiêu hóa và một số trường hợp lây qua dịchtiết của tổ chức liên kết

1.2.1.4 Các vi rút khác gây viêm não

Vi rút Sởi gây viêm não do vi rút tấn công trực tiếp các tế bào thần

kinh trung ương hoặc thứ phát sau sởi do đáp ứng miễn dịch quá mức Viêmnão do sởi chiếm tỷ lệ 1/1000 trường hợp mắc sởi Viêm não do vi rút Sởi tấncông trực tiếp các tế bào não thường xảy ra bắt đầu từ ngày thứ 1 đến ngàythứ 15 của bệnh, tần xuất xảy ra nhiều nhất vào ngày thứ 6 Biểu hiện lâmsàng bằng các triệu chứng sốt cao, đau đầu, nôn, co giật Viêm não sau sởi dođáp ứng miễn dịch quá mức thường xuất hiện từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7sau khi sởi phát ban, biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng: trẻ sốt lại, nhứcđầu, nôn, trẻ nhỏ quấy khóc nhiều, co giật [15]

Viêm não sau Quai bị thường xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10

sau khi sưng tuyến mang tai (có khi từ 2 đến 3 tuần sau) Biểu hiện lâm sàng:nhức đầu, buồn nôn, nôn, ngủ gà, co giật Các triệu chứng này kéo dài từ 3đến 10 ngày, thường khỏi hoàn toàn [15],[18]

Viêm não do vi rút Dengue xảy ra ở trẻ em từ 4 tháng tuổi đến 15

tuổi So với tỷ lệ chung viêm não do vi rút thì viêm não do virus Denguechiếm tỷ lệ 4% nhưng so với nhóm bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue bệnhchỉ chiếm tỷ lệ 0,5%, điều này cho thấy đây là thể lâm sàng ít gặp, dễ bỏsót trong chẩn đoán Giai đoạn đầu trẻ sốt cao kèm theo dấu hiệu thần kinhnhư quấy khóc, thay đổi tính tình, rối loạn tri giác từ lơ mơ đến hôn mêsâu, co giật, giảm vận động ½ người, cùng với tình trạng sốc và xuất huyết

đã làm cho bệnh cảnh trở nên trầm trọng, phức tạp và nhanh chóng đi đến

tử vong hoặc để lại di chứng lâu dài [23],[17]

Viêm não do vi rút HIV là do vi rút tấn công các tế bào não hoặc do cácnhiễm trùng cơ hội gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạnAIDS như viêm não do Toxoplasma, nấm Cryptococcus [24],[20].

Viêm não - màng não do ký sinh trùng là một trong những nguyên

nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan thường gặp nhất, tác nhân gâybệnh là một ký sinh trùng nào đó Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan là khi

có trên 10 bạch cầu ái toan/mm3 dịch não tủy hoặc thành phần bạch cầu áitoan chiếm trên 10% các tế bào trong dịch não tủy Bệnh viêm màng não do

ký sinh trùng thường do tác nhân lây nhiễm xâm nhập chủ yếu qua đường tiêu

hóa do ăn các thức ăn còn sống có chứa mầm bệnh, một số trường hợp hiếm gặp mầm bệnh có thể xuyên qua da người khi làm việc trong môi trường có

những mầm bệnh ký sinh trùng này.Các loại ký sinh trùng được biết có liên

quan với viêm não-màng não gồm có: giun mạch (Angiostrongylus

cantonensis), nang sán lợn (Cysticercus cellulosae), giun đũa chó / mèo

(Toxocara canis / Toxocara catis)… Ở nước ta, bệnh viêm màng não ký sinh

trùng là những bệnh lý hay gặp là giun mạch, sau đến giun đầu gai, giun đũachó và sán lợn Ngoài ra, còn có bệnh viêm não-màng não nguyên phát do

một ký sinh trùng khác gây ra là amip Naegleria fowleri; bệnh này hết sức

hiếm gặp và hậu quả thường là tử vong [25]

Viêm não thương hàn là thể bệnh nặng hiếm gặp và làm tăng tỷ lệ tử

vong của bệnh Do nhiều cơ chế như do độc tố, do vi khuẩn thương hànNhiễm độc thần kinh là triệu chứng nổi bật, biểu hiện bằng nhức đầu, mấtngủ, ác mộng, ù tai, nói ngọng, tay run bắt chuồn chuồn Điển hình là trạngthái typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt vô cảm thờ ơ tuy vẫn nhận biếtcác kích thích từ môi trường xung quanh, mắt nhìn đờ đẫn) Nặng hơn bệnhnhân li bì, mê sảng, hôn mê thường ít gặp [26]

Viêm não do Lao thường được gọi là là một thể bệnh lao hậu tiên

phát do trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra Biểu hiện lâmsàng là hội chứng nhiễm độc lao kèm theo hội chứng màng não và hay cótổn thương vùng nền não nhất là các dây II, III, IV, VI, VII, VIII Nặnghơn có thể thấy tổn thương các dây IX, X, XI hoặc liệt nửa người, liệt tứchi Chẩn đoán quyết định khi tìm thấy trực khuẩn lao hoặc khángnguyên lao trong dịch não tuỷ [26]

Viêm não do nấm rất hiếm và thường tiên lượng nặng Mặc dù bất cứ

ai có thể bị viêm màng não nấm, nhưng chủ yếu gặp ở người có hệ miễn dịchyếu, như những người có AIDS hay ung thư [27]

1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học

Sự phân bố bệnh phụ thuộc vào các điều kiện khí hậu, địa lý, vệ sinhphòng bệnh… và các vecter truyền bệnh [20]

1.2.2.1 Viêm não Nhật Bản

Viêm não Nhật Bản là mối đe dọa và gánh nặng sức khỏe cộng đồng ởkhu vực nông thôn, đặc biệt là trẻ em vào mùa hè Vi rút viêm não Nhật bảnthuộc Arbovirus nhóm B, họ Togaviridae, giống Flavivirus Vi rút lưu hànhtrong các ổ dịch thiên nhiên ở các loài thú và chim Ở Việt Nam đã phân lậpđược vi rút từ chim Liếu điếu Trong thiên nhiên vi rút được truyền từ các vậtchủ với nhau và sang người nhờ muỗi Culex Muỗi Culex sinh sản mạnh vàomùa hè, có mật độ cao ở vùng đồng bằng và trung du nên các vụ dịch thườngxảy ra vào mùa hè [28],[15]

Vi rút lưu hành trong tự nhiên ở động vật có xương sống hoang dại hoặcđộng vật nuôi qua vecter truyền bệnh là muỗi Bệnh chỉ xuất hiện ở người khi

có những điều kiện sinh thái thích hợp [16]

Hình 1.1: Sơ đồ vòng tuần hoàn của VNNB trong tự nhiên

Theo Mogi M, có sự tương quan giữa mức độ dịch và yếu tố thời tiết Sốbệnh nhân viêm não Nhật Bản tỷ lệ thuận với tổng lượng mưa mùa hè và tỷ lệthuận với nhiệt độ trung bình trong tháng.Peiris JS và cộng sự cho rằng sựkhác nhau chính giữa những năm không có dịch (1998) và có dịch (1987) ởSilanka là do giảm số lượng vecter truyền bệnh và tỷ lệ vi rút được mangtruyền trong quần thể muỗi.Trong thời gian có dịch tỷ lệ này có thể lên đến100%.Trẻ em là đối tượng chính bị viêm não Nhật bản, trẻ dưới 10 tuổi chiếmtrên 80%, hiếm khi gặp ở trẻ sơ sinh [29],[16],[30],[31]

Theo báo cáo của Bộ Y tế, số trẻ mắc Viêm não Nhật Bản vẫn tập trungchủ yếu ở miền Bắc Việt Nam và tiến hành nghiên cứu thí điểm mô hình giámsát bệnh Viêm não Nhật Bản tại một số tỉnh ở Việt Nam từ năm 2006-2008của Dự án Tiêm chủng Mở rộng Quốc gia cho thấy số người bệnh nghi Viêmnão Nhật Bản ở Thái Bình là 324, Bình Dương là 160, Quảng Ngãi là 8 vàthành phố Hồ Chí Minh là 9 trường hợp [32] Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễhọc bệnh viêm não Nhật Bản tại tỉnh Thái Bình từ năm 2004 đến 2010 chothấy tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 10-14 tuổi và nhóm tuổi 1-4 tuổi [33]

1.2.2.2 Herpes

Trên thế Giới có tới 90% người đã từng bị nhiễm vi rút Herpes vàgần như tất cả mọi người đều đã nhiễm vi rút Herpes sau 40 tuổi Herpeskhông biến thiên theo mùa và người là nguồn bệnh duy nhất NhiễmHerpes ít khi gây tử vong nhưng phần lớn vi rút tồn tại ở thể ẩn, do đó cócả một nguồn lây lớn cho những cơ thể cảm thụ Tại các nước đang pháttriển, kháng thể xuất hiện khá sớm ở khoảng 1/3 trẻ dưới 5 tuổi Ở cácnước phát triển kháng thể dương tính khoảng 20% trẻ dưới 5 tuổi, sau đó tỷlệ này tăng không đáng kể, cho đến tuổi thanh niên tỷ lệ mang kháng thểkháng Herpes mới tăng lên 40 - 60%

Herpes lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với vùng da, niêm mạc bị tổnthương nhưng cũng có thể lây khi tiếp xúc với người mang vi rút không cótriệu chứng qua dịch tiết (nước mũi, nước bọt, dịch tiết đường sinh dục…)vào máu và các dây thần kinh [2],[20]

Hình 1.2: A Vị trí và tỷ lệ nhiễm HSV1 và HSV2

B Sơ đồ lây truyền HSV1 và HSV2

HSV1 cũng là nguyên nhân thường gặp gây viêm não ở trẻ em Ở Mỹhàng năm có khoảng 1/ 250 000 dân số, Thuỵ Điển là 2,5/1 triệu dân [2],[17].Herpes sơ nhiễm: nguyên nhân do HSV-1, bệnh thường gặp ở trẻ em

từ 6 tháng đến 3 tuổi, thời gian ủ bệnh khoảng 6 ngày sau đó xuất hiện cáctriệu chứng viêm niêm mạc miệng, lợi, khó nuốt, tăng tiết nước bọt, mệtmỏi, sốt kèm theo hạch góc hàm sưng đau Khám có thể thấy mụn nướcmọc thành chùm hoặc trợt nông, màu đỏ, có thể có giả mạc Các triệuchứng sẽ hết trong vòng 5 - 7 ngày mà không cần điều trị gì cả Tuy nhiênsau đó vi rút sẽ theo dây thần kinh đến cư trú ở các hạch thần kinh trongnhiều năm Khi cơ thể suy giảm sức đề kháng hoặc bị các stress, vi rútHerpes hoạt hoá đi theo các dây thần kinh vào máu gây ra nhiều triệuchứng khác nhau tuỳ thuộc vào từng loại vi rút [34],[18]

Ở Mỹ, Herpes sơ sinh có tỷ lệ mắc mới vào khoảng 1/2000 – 1/5000 trẻđược sinh Nhiễm vi rút sơ sinh có thể xảy ra trong tử cung (5%), nhiễmtrong khi sinh khoảng (80%) Mẹ bị nhiễm Herpes tiên phát có tỷ lệ lâytruyền 30 - 50% cho các trẻ sơ sinh sinh bằng đường âm đạo Nếu mẹ mắc thể

ẩn sự lây truyền chỉ còn 3% Vỡ ối kéo dài là một trong những nguy cơ nhiễmvirus Kháng thể của mẹ đi qua rau thai nếu không giảm được sự lây truyềnthì cũng làm giảm được độ nặng của nhiễm vi rút Nhiễm vi rút sơ sinh hầuhết có biểu hiện lâm sàng ở da, mắt hoặc miệng [2],[35]

Ở Việt Nam cho đến nay có ít công trình nghiên cứu viêm não doHerpes Nghiên cứu tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương tiếnhành trên 39 bệnh nhân năm 2009 cho thấy Viêm não Herpes mắc rải ráctrong năm nhưng tăng lên vào mùa đông xuân Tỷ lệ mắc bệnh trai/gái tươngđương và nhóm tuổi gặp nhiều từ 1 tháng đến 5 tuổi (89,75%) [2]

Trẻ nhỏ là vật chủ hay gặp nhất trong cộng đồng, rất dễ bị nhiễm bệnh

do cơ thể chưa đủ khả năng đáp ứng miễn dịch [40],[22]

Từ năm 1970 đến 1980, vụ dịch Enterovirus 71 đã xảy ra ở nhiều nơitrên thế giới với bệnh cảnh lâm sàng đa đạng bao gồm viêm não - màng não,hội chứng giống bại liệt nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh không cao

Kể từ năm 1997 đã có một số vụ dịch tiêu chảy cấp kèm theo viêm nãocấp do EV71 được thông báo ở vùng Đông Nam Á (Đài loan, Malaysia,Singapore) với số mắc hàng chục nghìn trẻ và có trên 30 ca tử vong Năm

1998 trong vụ dịch lớn xảy ra tại Đài Loan có tới 130 nghìn ca mắc, trong đó

có trên 400 ca có biểu hiện bệnh lý hệ thần kinh, 78 ca có phù phổi cấp Cùngthời gian đó một vụ dịch nhỏ hơn đã được thông báo xảy ra tại Hongkong.Trong năm 1999 một vụ dịch do EV71 xảy ra tại Perth (Australia) với hàngtrăm ca mắc, có 29 ca có biểu hiện thần kinh nặng

Tại Việt Nam năm 2003 Enterovirus 71 lần đầu tiên đã tìm thấy từbệnh phẩm của một trẻ dưới 2 tuổi ở Tây Ninh Cùng năm đó Bệnh Viện NhiĐồng 1, thành phố Hồ Chí Minh thông báo 40 trường hợp trẻ tử vong đượcnghi ngờ nhiễm Enterovirus Theo các thống kê dịch tễ cũng như các đánh giá

trên lâm sàng thì bệnh Tay - Chân - Miệng đã xuất hiện trên nhiều địa phươngtại Việt Nam và có sự tăng theo chu kỳ (tháng 3,4,5) và (tháng 10,11,12) hàngnăm và chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ Trong đó đã có nhiều trường hợp có biếnchứng viêm não [41].

Hình 1.3 Bản đồ những Quốc gia chịu ảnh hưởng dịch EV71 từ năm 1997 1.3 Sinh bệnh học bệnh viêm não cấp ở trẻ em

1.3.1 Sinh bệnh học

Hội chứng viêm não cấp bao gồm một nhóm bệnh với biểu hiện bệnhviêm não - màng não cấp tính, gây nên bởi nhiều căn nguyên Các tác nhângây bệnh được phân làm 3 nhóm theo đường lây truyền: đường tiêu hóa (Entero

- Picona, Entero tuyp 70,71), đường hô hấp (Herpes Simplex, Cytomegalovirus,EspsteinBarrvirus ) và nhóm Arbo (vi rút truyền bởi các loài côn trùng chân đốtnhư viêm não Nhật bản B, vi rút Tây sông Nil, viêm não ngựa miền đông, viêmnão ngựa miền Tây [16],[42]

1.3.1.1 Bệnh sinh viêm não Nhật Bản

Quá trình bệnh lý khi bị nhiễm viêm não Nhật bản ở người diễn ra lầnlượt như sau: muỗi đốt người sẽ truyền vi rút qua da, vi rút nhân lên ở đây vàcác hạch lympho lân cận và di chuyển đến các tổ chức lympho rồi tuyến ứcrồi vào máu, đầu tiên là nhiễm vi rút ngoài thần kinh như cơ vân, cơ trơn, cơtròn vi rút tiếp tục nhân lên đi vào hệ tuần hoàn máu Quá trình này thườngxảy ra một tuần sau khi nhiễm vi rút

Vi rút xâm nhập vào hệ thần kinh TW Các tổn thương vi mô bao gồmthoái hóa và hoại tử tế bào thần kinh, viêm hạch thần kinh đệm và viêm quanhmạch Các thay đổi trên xảy ra ở chất xám mà chủ yếu gặp ở não giữa, nãotrung gian và thân não, còn ở tiểu não thì chủ yếu là sự phá hủy của các tế bàoPurkinje Burker và cộng sự cho rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ chết và sựnhiễm vi rút viêm não Nhật bản trong dịch não tủy [16],[43]

Sự đa dạng và thay đổi bệnh học của các mô ngoài thần kinh cũng đượcghi nhận bao gồm sự tăng sinh của các trung tâm hạch bạch huyết, sự tăng sinhcủa mạng lưới manpigi ở lách, viêm phổi và các ổ xuất huyết tại thận [34]

1.3.1.2 Bệnh sinh viêm não do Herpes

Có hai cơ chế (giả thuyết) sinh bệnh:

Cơ chế nhiễm trùng tiên phát, nhiễm Herpes khởi đầu từ hầu họng-mũi,rồi xâm nhiễm đến hành khứu, đến thuỳ thái dương và thuỳ trán Xét nghiệmmáu lúc đầu không có kháng thể kháng Herpes

Cơ chế nhiễm trùng thứ phát sau tái hoạt hoá, nhiễm Herpes từ hầuhọng rồi lan đến hạch dây thần kinh sinh ba và tiềm ẩn ở đó Sau đó vi rút táihoạt hoá lan ra mặt gây Herpes môi, lan lên hố sọ giữa và trước gây viêm não.Xét nghiệm máu lúc đầu có kháng thể kháng Herpes [1],[35]

Ngoài hai giả thuyết trên một số nghiên cứu của các tác giả trên thếgiới còn đề cập đến sự thiếu hụt một số các yếu tố có ảnh hưởng đến miễndịch cơ bản của những bệnh nhân mắc bệnh Herpes Theo nghiên cứu củanhóm tác giả Casrouge A, Zhang SY… cho rằng bệnh nhân mắc Herpes haygặp ở trẻ có sự rối loạn tổng hợp một gene lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường

ở tế bào nội mô sản xuất ra protein (UNC-93B), gây nên rối loạn miễn dịch tựnhiên (miễn dịch cơ bản) [30] Một nghiên cứu khác của Zhang SY, Jouanguy

E nhận thấy thiếu hụt Toll- like receptor (TLR3) ở hệ thống thần kinh trungương, chất này có tác dụng kiểm soát nhiễm Herpes, lan truyền từ tế bào biểu

mô đến thần kinh trung ương qua dây thần kinh sọ não [38]

Sau khi xâm nhập vào cơ thể dù có biểu hiện lâm sàng hay không vi rútvẫn tồn tại ở thể tiềm tàng, người nhiễm vi rút sẽ mang vi rút suốt đời Khigặp điều kiện thuận lợi, vi rút sẽ nhân lên và lan truyền gây bệnh

1.3.1.3 Bệnh sinh của viêm não do Enterovirus

Nói chung, các Enterovirus được nhân lên tại tổ chức tế bào biểu môcủa hầu họng, tổ chức lympho, tổ chức mô liên kết, hạch mạc treo tại ruột, hệthống lưới nội mô Tình trạng nhiễm vi rút máu có thể là nguyên nhân dẫnđến nhiễm vi rút tại tuỷ sống, não, màng não, tim, gan và tại da

Một số cơ quan có thể bị tổn thương do Enterovirus: thần kinh trungương, kết mạc mắt, tim, gan, thận, phổi, đường tiêu hoá, da cơ đường hôhấp, cơ thể có biểu hiện sốt, đau đầu, đau họng, ho khan Ở da và niêm mạccác tổn thương của bệnh là các nốt phỏng có kích thước 3-5mm, các nốtthường mọc ở lưỡi, niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gốimông các nốt này thường tồn tại khoảng một tuần, sau đó mất đi không đểlại di chứng.Tại cơ quan tiêu hoá, bệnh có thể có các triệu chứng buồn nôn,nôn, tiêu chảy hoặc táo bón Khi đến hệ thần kinh trung ương vi rút gây tổn

thương viêm não: bệnh nhân sốt cao, đau đầu, buồn nôn, nôn, co giật, rốiloạn ý thức Trên hệ tuần hoàn bệnh có thể gây viêm cơ tim, suy tim Ngoài

ra còn gặp bệnh cảnh viêm phổi, phù phổi cấp do cơ quan hô hấp bị tổnthương Đây là những bệnh cảnh nặng, diễn biến thường cấp tính, tỷ lệ tửvong rất cao [2],[44]

Một số nghiên cứu cũng đã đi sâu vào nghiên cứu bệnh sinh tổn thươngtrong viêm não do Enterovirus Theo kết quả nghiên cứu của Huang MC [45]cũng như của Wang SM và cộng sự [46] thì các Enterovirus có thể gây tổnthương thân não, trong khi Bruel D và cộng sự lại nhận thấy có tổn thươngviêm não chất trắng [38], tác giả Verboon-Maciolek MA và cộng sự [47]cũng nhận xét có tổn thương phù não chất trắng

Ngoài bệnh cảnh, các biến chứng khác của bệnh cũng được nghiên cứu

cụ thể, theo các kết quả nghiên cứu các biến chứng nặng gây tử vong có thểgặp ngoài bệnh cảnh viêm não là phù phổi cấp [48],[49] và bệnh tim mạch

Hình 1.4 Sơ đồ mô tả cơ quan có thể bị tổn thương do nhiễm EV

1.3.2 Chẩn đoán Viêm não

Chẩn đoán viêm não dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

[29] Theo “Tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp ở trẻ em” năm

2009 của Bộ Y tế bao gồm:

1.3.2.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng

* Giai đoạn khởi phát:

- Sốt: Sốt là triệu chứng phổ biến, xảy ra đột ngột, sốt liên tục 39-40oCnhưng cũng có khi sốt không cao

- Nhức đầu, trẻ nhỏ quấy khóc nhiều, kích thích, kém linh hoạt

- Buồn nôn hoặc nôn

- Có thể có các triệu chứng khác như:

+ Tiêu chảy, phân không có nhầy, máu

+ Ho, chảy nước mũi

+ Phát ban: mẩn đỏ, bọng nước hoặc ban máu ở lòng bàn tay, bàn chânkèm loét miệng (hội chứng tay-chân-miệng, gặp viêm não do Enterovirus 71)

* Giai đoạn toàn phát:

- Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê

- Thường có co giật

- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: hội chứng màng não: cứnggáy (+), vạch màng não (+), thóp phồng ở trẻ còn thóp, kernig (+) ở trẻ lớn

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú, tăng hoặc giảm trương lực cơ

- Có thể có suy hô hấp hoặc sốc

1.3.2.2 Dịch não tủy

Dịch não tủy là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định viêm não

- Chỉ định chọc dò tủy sống:

+ Chọc dò tủy sống cho tất cả các trường hợp nghi ngờ viêm não

+ Cần tiến hành sớm

+ Phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và đúng kỹ thuật để tránh các tai biến

- Chống chỉ định:

+ Tăng áp lực nội sọ nặng đe dọa tụt thùy hạnh nhân tiểu não Chốngphù não ổn định thì có thể chọc dò tủy sống

+ Tình trạng nhiễm khuẩn vùng thắt lưng

+ Suy hô hấp nặng, trụy mạch, shock Hồi sức ổn định rồi chọc dò tủy sống

- Biến đổi dịch não tủy:

+ Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng

+ Tế bào bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm tế bào /ml,chủ yếu là bạch cầu đơn nhân

+ Sinh hóa:Protein bình thường hoặc tăng nhẹ dưới 1g/L Glucose: bìnhthường Cl-: bình thường Phản ứng Pandy (+)

+ Soi, cấy vi khuẩn: giúp chẩn đoán xác định viêm não và xác định cănnguyên Có thành phần kháng nguyên của vi khuẩn, tìm được bằng các xétnghiệm phản ứng khuyếch đại chuỗi gene, phản ứng kết hợp kháng nguyênkháng thể (PCR, ELISA)

1.3.2.3 Xét nghiệm máu

- Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường

- Ðiện giải đồ và đường huyết thường trong giới hạn bình thường

1.3.2.4 Xét nghiệm xác định căn nguyên (Vi sinh và sinh học phân tử)

* Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction): Phản ứng chuỗi gen sao

chép ngược [77]

+ Nguyên lý: PCR là phương pháp có khả năng xác định nhanh sự

nhiễm virus thông qua khả năng phát hiện đoạn ARN hoặc AND của vi rúttrong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng

+ Ưu điểm: Đây là phương pháp nhanh,có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu

96%, đơn giản và chính xác khi được kiểm soát tốt

+ Nhược điểm: giá thành cao, khả năng dễ bị nhiễm bởi tác nhân ngoại

lai do khâu bảo quản [28],[18]

+ Ứng dụng lâm sàng: PCR trong dịch não tuỷ dương tính đặc biệt có

giá trị đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Nhưng cũng có thể âm tính nếu ởgiai đoạn quá sớm (24 – 48h) hoặc quá muộn (10 – 14 ngày), sau điều trị thuốckháng vi rút đặc hiệu Theo Revello MG, xét nghiệm DNT trong vòng 10 ngàyđầu của bệnh PCR dương tính với HSV là (100%), 11 – 20 ngày (30,4%), 21-

40 ngày (18,7%) Vì thế PCR âm tính cũng chưa loại trừ chẩn đoán Do đó cầntìm kháng thể đặc hiệu trong dịch não tủy vì thường các trường hợp kháng thểdương tính sau 2 tuần mắc bệnh [9],[14],[20]

* Kỹ thuật Elisa: Là kỹ thuật miễn dịch gắn Enzym để phát hiện kháng

nguyên hoặc kháng thể đặc hiệu IgM, IgG trong huyết thanh hoặc DNT Kỹthuật cho phép xác định kháng thể ở nồng độ thấp (khoảng 0,1ng/ml)

+ Nguyên lý - kỹ thuật: kháng thể được đánh dấu bằng cách gắn với

enzym Khi thêm cơ chất phức hợp enzym sẽ phân giải cơ chất cho sản phẩm

có màu Đo cường độ màu để biết mức độ phản ứng xảy ra

+ Ưu điểm: có ý nghĩa chẩn đoán hồi cứu hoặc bệnh nhân đến muộn và

PCR âm tính

+ Nhược điểm: Có thể có phản ứng chéo với các vi rút khác nên độ đặc

hiệu và độ nhậy thấp (khoảng 80%)

+ Ứng dụng trên lâm sàng: Chẩn đoán xác định khi IgM dương tính

trong dịch não tuỷ [1]

* Phân lập vi rút: trong phân, nước tiểu, dịch họng, máu ít có giá trị Cấy tìm

vi rút trong dịch não tuỷ, tỉ lệ dương tính thấp khoảng dưới 5% [37]

* Sinh thiết não: Trước năm 1990, sinh thiết não là tiêu chuẩn vàng cho chẩn

đoán vì độ nhạy và đặc hiệu cao (95 – 99%) Tuy nhiên hiện nay ít được sửdụng vì là test xâm lấn và đã có kỹ thuật PCR Hiện nay, sinh thiết não và cấy

vi rút chỉ dành cho những trường hợp khó chẩn đoán [50],[35]

1.3.2.5 Chẩn đoán hình ảnh

Các kỹ thuật này có giá trị định hướng các tổn thương ở não là lan tỏahay cục bộ Vì vậy chỉ có thể giúp cho hướng chẩn đoán nghi ngờ căn nguyênviêm não chứ không có giá trị chẩn đoán quyết định Tuy nhiên kỹ thuật nàyrất có giá trị trong việc phân biệt với các bệnh lý khác của não như: u não, áp

xe não , xuất huyết não…

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não:

Hình ảnh chụp cắt lớp não trong bệnh nhân viêm não đa đạng phongphú tùy theo căn nguyên [34], [43] Theo S.K Handique và cs (2006)

nghiên cứu trên 61 bệnh nhân VNNB cho kết quả hầu hết các trường hợp

có tổn thương vùng đồi thị, 17,7% có tổn thương thùy thái dương [51].Nghiên cứu của Phan Thị Thu Minh tại viện Nhi Trung ương năm 2008 chothấy hình ảnh tổn thương trong Viêm não Nhật Bản chủ yếu là phù não lantỏa kèm giảm tỷ trọng khu trú trong khi đó hình ảnh tổn thương teo não chỉgặp ở viêm não EV [52] Theo nghiên cứu của Lê Trọng Dụng, hình ảnhtổn thương trên phim CT sọ não gặp nhiều nhất giảm tỷ trọng 61,54% Cáctổn thương khác ít gặp giảm tỷ trọng kèm chảy máu, tăng tỷ trọng, rãnhcuộn não rộng, dịch dưới màng não

* Cộng hưởng từ sọ não:

Là phương pháp nhạy nhất chẩn đoán hình ảnh các tổn thương củaviêm não [78], giai đoạn sớm đã phát hiện được tổn thương phù não, giai

đoan muộn thấy hình ảnh hoại tử nhu mô, teo não (các rãnh cuộn não

rộng) [35],[53] MRI sọ não cho kết quả hình ảnh tổn thương thần kinh

trong viêm não Nhật Bản rõ hơn CT scaner Tuy nhiên kĩ thuật chẩn đoánhình ảnh bộc lộ những thay đổi quan trọng nhưng không có giá trị chẩnđoán nguyên nhân

1.3.2.6 Ðiện não đồ

Điện não đồ (EEG) có ý nghĩa gợi ý khi có sự hiện diện hoạt động sóngchậm không đặc hiệu trong 5 - 7 ngày đầu của bệnh, tiếp theo sau là sóngnhọn kịch phát hoặc pha ưu thế ở các điện cực thái dương Có 80% bệnh nhânHSV có biểu hiện phóng điện dạng động kinh bên từng đợt (PLEDs) 2-3 Hz ởthuỳ thái dương Thường thấy ở ngày thứ 2 – 14 của bệnh [15]

1.4 Tình hình nghiên cứu viêm não trong nước và tại Bệnh viện Nhi TW

Theo các kết quả nghiên cứu trong những năm qua, viêm não cấp vẫnlà vấn đề nổi trội nhất trong các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em Đã có một sốnghiên cứu về viêm não tuy nhiên các tác giả chỉ đi sâu nghiên cứu 1 loại virút chưa đi sâu nghiên cứu căn nguyên viêm não ở trẻ em

Năm 1995, Phạm Thị Sửu, Bùi Vũ Huy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

VN Nhật Bản ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong vụ dịch 1992,nhận thấy rằng các triệu chứng hay gặp là sốt cao, rối loạn tri giác, co giật, hộichứng màng não dương tính Sự thay đổi tế bào và protein trong dịch não tuỷ

ở mức độ nhẹ: 86,6% protein tăng dưới 1g/lit, 75,7% tế bào tăng dưới 300BC/mm3 Di chứng thần kinh - tâm thần là hay gặp nhất (58%), 30% bệnhnhân có biểu hiện cả rối loạn thần kinh và tâm thần, 18% có triệu chứng vềtâm thần, 20% có di chứng về thần kinh [54]

Nghiên cứu của Phạm Thị Sửu, Đỗ Thiện Hải về đặc điểm lâm sàngviêm não cấp qua 51 trường hợp có nhận xét các triệu chứng thường gặp là:sốt (100%); đau đầu (96,07%); nôn, buồn nôn (98,04%); rối loạn tiêu hoá(tiêu chảy hoặc táo bón) (21,57%); hội chứng màng não (60%); co giật(5,88%); rối loạn ý thức (19,60%); liệt khu trú (3,92%) [55]

Năm 2008, Lê Trọng Dụng, nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cậnlâm sàng viêm não do Herpes qua 39 trường hợp cho thấy viêm não Herpestăng lên vào mùa đông xuân và tuổi thường gặp nhiều từ 1 tháng đến 5 tuổivới các triệu chứng là: sốt, co giật, hôn mê, liệt khu trú Xét nghiệm dịch nãotủy cho thấy Protein có thể bình thường hoặc tăng (cao nhất là 2,72g/l), tế bào

ở giới hạn < 5 - 400bc/mm3, tăng chủ yếu là tế bào lymphocyte và monocyte.Hình ảnh tổn thương trên phim CT sọ não có thể lan tỏa hoặc khu trú, thườnggặp là giảm tỷ trọng, giảm tỷ trọng kèm chảy máu, tăng tỷ trọng, rãnh cuộnnão rộng, dịch dưới màng cứng Vị trí tổn thương khu trú thường gặp là thuỳthái dương một bên hoặc hai bên, thuỳ chẩm, cuộn não, rãnh sylvius, rải ráchai bán cầu [2].

Năm 2008, Ngô Văn Huy, nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cậnlâm sàng VN cấp do Enterovirus cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 5.739

 3.875 tuổi (nhỏ nhất là 3 tháng), gặp ở nam nhiều hơn nữ Các triệu chứngsốt, nôn và rối loạn tri giác, rối loạn trương lực cơ là các triệu chứng chínhcủa bệnh Tế bào dịch não tủy đa số thay đổi từ vài chục đến vài trăm bạchcầu Protein trong dịch não tủy biểu hiện rất khác nhau, từ mức bình thườngđến tăng trên 5g/l Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính rất

đa dạng và không đặc hiệu [41]

Năm 2012, Phạm Nhật An và cộng sự nghiên cứu các căn nguyên viêmnão ở Trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy các căn nguyên thườnggặp nhất theo thứ tự là Rubella, viêm não Nhật Bản, HSV1, EV [1]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm tất cả những bệnh nhân có chẩn đoán xác định là viêm não, được

điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01 tháng 07 năm 2012 đến

30 tháng 6 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:[29 ][ 80]

* Lâm sàng:

- Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hoặc hội chứng nhiễm trùng

- Có một hoặc nhiều các biểu hiện bệnh não cấp tính (Acute Encephalopathy)

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn hoặc nôn.

+ Rối loạn ý thức từ li bì đến lú lẫn, hôn mê

+ Có một hoặc nhiều dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Hội chứng não, màng não (+)

* Cận lâm sàng: Các xét nghiệm được thực hiện tại các labo chuyên biệt theo

các kỹ thuật thường quy ngay từ khi vào viện (xét nghiệm máu, dịch não tủy,chụp CT, MRI sọ não, )

- Xét nghiệm xác định căn nguyên: dựa trên các xét nghiệm sinh học phân

tử và miễn dịch của dịch não tủy (kỹ thuật PCR, ELISA, ) và huyết thanhvới sự trợ giúp của các triệu chứng lâm sàng; được chia thành hai nhóm:

+ Nhóm xác định được căn nguyên chắc chắn(Encephalitis): Xác địnhđược kháng nguyên vi rút (bằng kỹ thuật PCR) hoặc kháng thể chống JEV

IgM (kỹ thuật ELISA) trong dịch não tủy, (theo các kid đặc hiệu choHSV1, vi rút viêm não Nhật Bản, Enterovirus, Cytomegalovirus, EpsteinBarrvirus).

+ Nhóm căn nguyên có nhiều khả năng (probable): Là các ca bệnh lâmsàng với các bệnh lý đặc hiệu và/hoặc xác định được tác nhân gây bệnh trongmáu và một số dịch khác như viêm não sau Quai bị, do Ký sinh trùng,Thương hàn, Lao…

+ Và/Hoặc chụp CT/MRI có tổn thương nhu mô não:

- Chụp cắt lớp vi tính: Có hình ảnh phù não, giảm tỷ trọng vùng nhu

mô não tổn thương và các hình ảnh tổn thương khác

- Chụp cộng hưởng từ: Có hình ảnh phù não, xuất huyết, hoại tử lan tỏa

hoặc khu trú

* Nhóm không xác định được căn nguyên: Các trường hợp có đủ tiêu chuẩn

chẩn đoán viêm não nhưng không xác định được căn nguyên (PCR, ELISA

âm tính)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Viêm màng não

- Bệnh não bẩm sinh

- Động kinh

- Chấn thương

- Co giật do sốt cao

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

Nghiên cứu mô tả theo loạt ca bệnh, tiến cứu Bệnh nhân được theo dõi

từ lúc vào viện đến khi ra viện hoặc tử vong - xin về

Các nhóm biến số nghiên cứu

Nhóm

Biến số Tên biến số Chỉ số/ định nghĩa

Phương pháp thu thập

Phiếu thu thập thông tin

Thời gian

nhập viện

Tháng nhập việnĐịa dư Thành thị/ nông thôn

Tiền sử Tiêm chủng:VNNB, Lao

Phiếu thu thập thông tin

Nôn, buồn

nôn

Có nôn, buồn nôn không?

Đau đầu Có đau đầu không? tính

Rối loạn

trương lực cơ

Giảm hoặc tăng trương lựccơ

Co giật Khu trú, toàn thân

Dấu hiệu thần

kinh sọ

Có bị liệt thần kinh không?

Chẩn đoán căn nguyên:

PCR và ELISA dịch não tuỷ

Bác sỹchuyênngànhHóasinh,Visinh và

Sinh họcphân tử

Phiếu thuthậpthông tin

Xét nghiệm

CTM

Số lượng và công thức bạch cầu, Huyết sắc tố,

Tiểu cầu

thực hiện

Xét nghiệm

sinh hoá máu

Điện giải đồ (ĐGĐ), ure,creatinin, men gan (SGOT,SGPT).CRP, Ca

-Phù não, giảm tỷ trọng-Xuất huyết não; Xuất huyết hoại tử kết hợp với giảm tỷ trọng, teo não -Mức độ tổn thương: Khu trú, lan toả

-Vị trí tổn thương: Thuỳ

thái dương, thuỳ trán, đồi thị…

Phiếu thu thập thông tin

Chụp MRI sọ

não

Hình thái tổn thương:

-Phù não, Xuất huyết, dịchhóa nhu mô não

Teo não.(sau giai đoạn

một số

đặc điểm tổn thương trên phim chụp CT/

MRI sọ não

Phiếu thu thập thông tin

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Cách thức và phương thức thu thập thông tin