Nghiên cứu các tai biến, biến chứng trên các bệnh nhân trong điều trị nội nha dưới kính hiển vi

Trong các nghiên cứu gần đây tỷ lệống tủy ngoài gần thứ 2 được phát hiện và tạo hình đáng kể, chủ yếu là do cácnhà lâm sàng nhận thức được sự có mặt của nó, áp dụng phương pháp mởrộng hì

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học công nghệ,việc ứng dụng khoa học công nghệ vào Y học nói chung , trong nội nha nóiriêng đã và đang được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu một cách sâu rộng

Sử dụng các mũi khoan chuyên dụng để mở tủy, các phương tiện nong rộngống tủy, hệ thống siêu âm rong nội nha, laser trong nội nha và gần đây nhất làkính hiển vi trong nội nha Rất nhiều công trình khoa học nước ngoài đã chỉ

ra được ưu điểm vượt trội của kính hiển vi trong việc xác định ống tủyrăng Khi tìm kiếm 1 ống tủy bị vôi hóa, ống tủy nhỏ, độ phóng đại vàchiếu sáng là điều kiện tiên quyết để đánh giá sự thay đổi màu sắc và làmviệc sâu bên trong của răng Kính hiển vi, với độ phóng đại và độ tập trungchiếu sáng cao cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng kính lúp

và mắt thường đều không thể nhận biết được Dựa vào sự thay đổi màu sắc,hình dạng miệng ống tủy và lớp ngà trên cùng quan sát được dưới kínhhiển vi, bác sỹ sẽ định vị được miệng ống tủy Kính hiển vi giúp xác định

rõ vị trí thủng sàn, quan sát tổn thương rõ ràng, thao tác chính xác [8] Với những ưu điểm vượt trội về độ phóng đại và độ tập trung chiếusáng Kính hiển vi sẽ thực sự mở ra một kỷ nguyên mới cho nghành RăngHàm Mặt của Việt Nam nói chung và Điều trị Nội nha nói riêng

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một trong các răng có chỉ định điềutrị nội nha nhiều nhất, đồng thời tỉ lệ thất bại trong điều trị nội nha lần đầu làcao nhất trong số những răng ở phía sau [14] [40] Nguyên nhân thường gặpnhất của sự thất bại này là bỏ sót ống tủy Trong các nghiên cứu gần đây tỷ lệống tủy ngoài gần thứ 2 được phát hiện và tạo hình đáng kể, chủ yếu là do cácnhà lâm sàng nhận thức được sự có mặt của nó, áp dụng phương pháp mởrộng hình thể đường vào buồng tủy về phía gần, sử dụng các dụng cụ, phương

tiện hỗ trợ để loại bỏ lớp ngà thứ phát che phủ miệng ống tuỷ ngoài gần thứ 2,đặc biệt là sử dụng kính hiển vi trong nghiên cứu [21] [25] [12] [13] Mặc dùvậy việc điều trị răng 6 hàm trên vẫn gặp thất bại rất nhiều Hầu hết ống tủyngoài gần thứ 2 đều rất nhỏ và miệng ống tủy có lớp ngà thứ phát phủ lên trênnên rất khó phát hiện để tạo hình Theo nghiên cứu của Tauby (2006)vớirăng hàm lớn thứ nhất hàm trên, nếu bằng mắt thường chỉ phát hiện được53,7% ống tủy, trong khi bằng kính hiển vi, tỷ lệ này là 87,96% [38] Vớicác kết quả nghiên cứu trên, các tác giả khuyến cáo nên dùng kính hiển vitrong điều trị nội nha.

Đặc biệt là hiện nay trong nước chưa có công trình nghiên cứu nào về việcứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha được công bố Vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài : “Nghiên cứu các tai biến, biến chứng trên các bệnh nhân trong điều trị nội nha dưới kính hiển vi” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang các trường hợp bệnh lý tủyrăng hàm lớn thứ nhất hàm trên được điều trị dưới kính hiển vi

2 Đặc điểm vị trí giải phẫu ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớnthứ nhất hàm trên

3 Tai biến, biến chứng của bệnh nhân được điều trị nội nha dưới kínhhiển vi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu sinh lý của răng.

1.1.1 Đại cương về cấu tạo của răng [3].

- Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng

- Cấu tạo của răng gồm: men răng, ngà răng, tủy răng

Hình 1.1 Cấu tạo của răng [33]

Men răng trưởng thành phủ mặt ngoài ngà thân răng, là mô cứng nhấttrong cơ thể

Ngà răng là lớp chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởimen răng thân răng và nằm trong xương ổ răng ở phần chóp Bề dày ngà răngthay đổi trong đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà Ngà răng ngàycàng dày theo hướng hốc tủy răng, làm hẹp dần hốc tủy răng

Tủy răng là mô liên kết mềm gồm tủy buồng và tủy chân Thể tích tủyrăng thay đôi theo hình dạng, kích thước từng răng và theo tuổi Khi mới mọcbuồng tủy rộng tuổi càng tăng thể tích buồng tủy càng thu hẹp, buồng tủy và ống

Men răng Ngà răng Tủy răng

Mạch máu Thần kinh

Xê măng Dây chằng

quanh răng

tủy bị vôi hóa, xuất hiện ngà thứ phát, sỏi tủy che phủ miệng ống tủy Đây chính

là một trong những nguyên nhân gây khó khăn trong điều trị nội nha

1.1.2 Giải phẫu tủy răng

1.1.2.1 Tủy răng

Tuỷ răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trongmột hốc ở giữa răng gọi là hốc tuỷ răng Hình của tuỷ răng nói chung tương

tự như hình thể ngoài của răng Nó gồm có tuỷ buồng và tuỷ chân Răng hàm

là răng có nhiều chân Tuỷ buồng của răng nhiều chân có trần tuỷ và sàn tuỷ

Ở trần tuỷ có thể thấy những sừng tuỷ tương ứng với các núm ở mặt nhai Tuỷbuồng thông với tuỷ chân và thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi

lỗ quanh cuống răng Mỗi chân răng thường có một ống tuỷ chính Songngoài ống tuỷ chính ra ta có thể thấy nhiều ống tuỷ chân phụ, những nhánhphụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ Mỗi ống tủy thườngcong, ít khi thẳng đơn giản Đây cũng là một thách thức trong việc tạo hìnhống tủy [3]

Hình 1.2: Hình thể trong của tủy răng hàm

Tuy nhiên hình dạng ống tuỷ không phải ổn định Những nghiên cứu củaHess (1945) cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tuỷ vôcùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh hoặc nhánhnối của ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thường của các ống tuỷ chính và hìnhthể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang [31].

Trong điều trị trước đây các nhà lâm sàng thường chỉ quan tâm đến ốngtuỷ chính và hàn kín ống tuỷ chính Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là ống tuỷ

có thể thăm dò và thông bằng lim K từ số 08 trở lên

Vectuci (1978) đã mô tả hình thể đặc biệt với cấu trúc ống nối và dạngống tuỷ dẹt của răng số 4, 5 hàm trên [40] Răng số 6 hàm trên là răng có cấutrúc phức tạp nhất trên cung hàm Khác với quan niệm trước đây, các côngtrình của Penida (1973), Slowey (1974), Green (1981) và Kulid (1990) đềuđưa ra một tỉ lệ rất cao sự xuất hiện ống tuỷ chính thứ 2 của chân răng gầnngoài [23]

Theo Schilder, mô tủy có các đặc tính mô học quan trọng liên quan đếnbệnh lý tủy và quá trình điều trị tủy [37]

Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là ranhgiới xê măng- ngà Tuy nhiên đây là mốc rất khó có thể xác định được trênlâm sàng Qua nghiên cứu invivo và invitro, năm 1955 Kuttler đã xác địnhđược “ mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng Đó là điểm cách cuống răngtrên X- quang 0,5-1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy [28]

(BT), sừng tủy và một phần sàn buồng tủy, thành bên BT Đồng thời cũngdiễn ra sự thu hẹp đường kính tủy chân và lỗ cuống [41] Chiều cao buồng tủy

ở người 25 tuổi bằng một phần ba chiều cao thân răng, khi tuổi càng tăng lênthì thể tích buồng tủy càng hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp ngà thứ phátđẩy lùi vào khoang tủy, quá trình thu hẹp khoang tủy cũng xảy ra như vậy ởphần tủy chân răng

Hình 1.3: Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường và bị thu hẹp [9]

Ống tủy cũng bị thu hẹp dần Đặc biệt, ở các chân răng dẹt, thành gầnhoặc xa của ống tủy xuất hiện gờ ngà xâm lấn vào lòng ống tủy làm cho ốngtủy bị chia làm hai hoặc nhiều ống tủy Sự phân chia này có thể hoàn toànhoặc không hoàn toàn do giữa các ống tủy được phân chia có sự liên thông

1.1.2.3 Hình thái và cấu trúc của tủy răng [1], [3], [4]

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy một tỷ lệ lớn thất bại trong diều trị nộinha gặp ở rất nhiều các bác sỹ mới vào nghề, do không nắm chắc được giảiphẫu hệ thống ống tủy Đối với các nha sỹ có kinh nghiệm, sự thất bại trongđiều trị là do sự phức tạp của hệ thống ống tủy

- Trần buồng tủy là giới hạn trên của buồng tủy, thường cách xa sàn ởngười trẻ và bị hạ thấp ở người già do quá trình phát triển ngà cũng như cáckích thích về cơ học, hóa học

- Sàn buồng tủy là giới hạn dưới của buồng tủy, trên sàn buồng tủy có lỗvào (miệng) của các ống tủy chân Các nha sỹ đặc biệt quan tâm đến hình tháisàn buồng tủy, màu sắc và đặc điểm của các lỗ vào ống tủy chân Các răng

một chân không có sàn buồng tủy Sàn buồng tủy không bao giờ là môt mặtphẳng, sàn thường cò những vùng gồ ngà và giữa các gồ này có rãnh nối vớinhau [22] Trong điều trị nội nha, sàn bưồng tủy phải được tôn trọng.

- Ống tủy chân: Bắt đầu từ miệng ống tủy ở sàn buồng tủy và kết thúc ở

lỗ cuống răng Ở sàn buồng tủy, OT tương đối rộng nhưng ngay sau đó thuhẹp lại làm cho OT có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài OT là khótrên lâm sàng Hình thái miệng ống tủy có cấu trúc đa dạng và phức tạp liênquan đến hình thái thân và chân răng

Hess và Zurcher đã cho thấy sự phức tạp của hình thái hệ thống ống tủy(HTOT), qua các nghiên cứu bằng phương pháp khử khoáng mô cứng, từ năm

1925 Ngày nay, với sự ra đời của Kính hiển vi điện tử và nhiều kỹ thuật hiệnđại khác thì sự phức tạp của HTOT càng được nhìn nhận rõ hơn Các đọancong bất thường của ống tủy chính, sự phân nhánh của chúng thành các ốngtủy phụ hay các ống tủy bên, sự đa dạng của các ống tủy trên các lát cắtngang, sự liên thông tiếp nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng hoặccác chân răng liền nhau… là các yếu tố gây khó khăn trong việc chuẩn bị ống

tủy và hàn kín HTOT [9] [31].

- Ống tủy phụ và ống tủy bên: cấu trúc của HTOT có thể mô tả được tỉ

mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với các OT bên và OT phụ khi được nhìn dướikính hiển vi điện tử Các OT phụ và bên được hình thành ngay từ giai đoạnhình thành và phát triển chân răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các

OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những OTnày bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thì những OT này thường bị ngàlấp gần như kín, đặc biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng Quan niệmnày đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT

- Lỗ cuống răng: Nhiều nghiên cứu cho thấy: một chân răng, thậm chímột OT cũng có thể có nhiều lỗ cuống răng Các lỗ cuống răng này có thể gặpbất kỳ vị trí nào của chân răng [22] [3]

(a) (b)

Hình 1.4 (a): Vị trí có đường kính nhỏ nhất tại điểm thắt chóp, đường ranh

giới xê măng- ngà.Chóp răng giải phẫu, chóp răng xquang, lỗ cuống răng của ống tủy phụ (b): Đo chóp răng sinh lý và chóp răng giải phẫu (chụp qua

kính hiển vi độ phóng đại 40 lần).

1.1.2.4 Phân loại hệ thống ống tủy [44]

Theo Weine, HTOT của một chân răng được phân thành bốn loại sau:

 Loại I: có một OT từ BT đến lỗ chóp chân răng

- Loại II: có hai OT tách ra từ BT, tạo thành hai OT riêng biệt nhưng gặp nhau

ở gần chóp để tạo thành một OT và ra khỏi chân răng bằng một lỗ chóp

 Loại III: có hai OT tách ra từ BT tạo thành hai OT riêng biệt và đi khỏichân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt

 Loại IV: một OT từ BT nhưng sau đó chia thành hai OT riêng và đi rakhỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt

Hình 1.5 : Phân loại ống tủy theo Weine

1.2 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHLT1HT) có 3 chân: hai chân ngoài(gần ngoài và xa ngoài) và một chân trong Nó là răng lớn nhất có vai trò lớntrong việc nhai nghiền thức ăn và được xem như neo chặn của hàm răng trên Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên còn có điểm đặc biệt nữa là sự hiệndiện của ống tủy thứ 4, ống gần trong Nhưng trên lâm sàng ít khi định vị rõràng được miệng ống tủy thứ 4 cũng như việc đo chiều dài một ống tủy riêngbiệt với lỗ tủy và lỗ chóp riêng biệt [1]

Trên thiết đồ ngoài trong, buồng tuỷ rộng hơn Hai sừng tuỷ có chiều caogần bằng nhau ống tuỷ gần ngoài ngắn hơn ống trong

- Hệ thống ống tủy có 3 hoặc 4 miệng ống tuỷ tạo thành hình tam giác

mà góc xa luôn nhọn, các miệng ống tuỷ phía ngoài có xu hớng tạo với nhauthành một góc gần 900 (H9) ống tuỷ thứ 4 (gần trong) nằm cách lỗ ống gầnngoài 1 - 3 mm theo hớng khẩu cái

Nếu ống tuỷ chân ngoài-xa và vòm miệng nhìn chung không có thay đổithì ngợc lại hệ thống OT chân ngoài gần rất thay đổi.

1.2.2 Một số qui luật của sàn buồng tủy

Theo Paul Krasner , DDS , và Henry J Rankow , DDS của Hiệp hội

Chuyên gia Nội nha Mỹ có hai loại hình thái giải phẫu đã quan sát được: mốitương quan của buồng tủy với thân răng lâm sàng và các mối tương quan củamiệng ống tủy trên sàn buồng tủy [34]

Mối tương quan của buồng tủy với thân răng lâm sàng

1 Buồng tủy luôn ở trung tâm của răng ở mức CEJ (Hình 1-3)

2 Các thành của buồng tủy luôn đồng tâm với bề mặt bên ngoài của thânrăng ở mức CEJ

3 Khoảng cách từ bề mặt ngoài của thân răng lâm sàng đến các thànhcủa buồng tủy là như nhau theo suốt chu vi của răng ở mức CEJ (Hình 3).Những quan sát này đã đủ phù hợp để đưa ra một số qui tắc:

 Qui tắc trung tâm: sàn của buồng tủy là luôn luôn nằm ở trung tâm củarăng ở mức CEJ (Hình 1.11)

 Qui tắc đồng tâm: các thành của buồng tủy luôn đồng tâm với bề mặtbên ngoài của răng ở mức CEJ (Hình 1.12)

Hình 1.8 Mẫu cắt của một răng hàm lớn hàm dưới cho thấy tính

trung tâm của buồng tủy.

Hình 1.9 Mẫu cắt của một răng hàm lớn hàm dưới cho thấy sự đồng tâm

của các thành buồng tủy lên bề mặt răng bên ngoài tại CEJ.

- Qui tắc của CEJ : CEJ là điểm phù hợp nhất để đánh dấu vị trí buồngtủy

Các mối tương quan trên sàn buồng tủy

Các quan sát sau đã được ghi nhận liên quan đến tất cả các răng:

1 Sàn của buồng tủy luôn luôn có màu tối hơn so với các thành ngàxung quanh

2 Sự khác biệt màu sắc này tạo ra một đường giao phân biệt tại điểm cácthành và sàn gặp nhau ở buồng tủy

3 Các miệng ống tủy luôn nằm ở đường giao của các thành và sàn

4 Các miệng ống tủy được đặt tại các góc trong đường giaothành tầng

5 Các miệng ống tủy nằm ở điểm cuối của đường phát triển tạo thànhchân răng, nếu có

6 Các đường phát triển tạo thành chân răng màu đậm hơn màu nền

7 Ngà phản ứng hoặc vôi hóa màu sáng hơn so với sàn tủy buồng vàthường che khuất nó và miệng lỗ

Tóm lại: R¨ng 6 hµm trªn lµ mét r¨ng cã h×nh th¸i gi¶iphÉu rÊt kh¸c nhau, nhÊt lµ sù ®a d¹ng vÒ h×nh th¸i cñach©n gÇn ngoµi ViÖc nghiªn cøu s©u vÒ gi¶i phÉu vµ mèi

liên quan của những thay đổi hình thái sẽ giúp các nha sỹlâm sàng dễ dàng nhận biết sự biến đổi hình thái trongquá trình điều trị nội nha R6 hàm trên

1.2.3 Bệnh lý tuỷ răng.

1.2.3.1 Phõn loại bệnh lý tủy răng theo Baume (1962)[11]

Đõy là cỏch phõn loại bệnh lý tuỷ dựa trờn cỏc triệu chứng lõm sàng vàchỉ định điều trị thớch hợp cho từng loại

Loại I: Tủy viờm cũn sống, khụng cú triệu chứng chức năng: thương tổn

do sứt mẻ răng hay sõu răng sỏt tủy

Điều trị: Cú khả năng điều trị bảo tồn bằng chụp tủy

Loại II: Thể viờm tủy hồi phục Tủy viờm cũn sống cú triệu chứng chức

năng nhẹ

Nguyờn nhõn: Do sõu răng, lộ ngà chủ yếu là ngà vựng cổ răng, donhững kớch thớch cơ học bởi những sang chấn do hàn răng cao (điều trị nhakhoa), lỗi trong phục hồi răng

Điều trị: Cú khả năng điều trị bảo tồn hoặc chụp tủy hay lấy tủy từng phần

Loại III: Viờm tủy khụng hồi phục, Tủy viờm cũn sống, cú triệu chứng

chức năng vừa và nặng hoặc hoại tử tủy

Khụng đỏp ứng với thuốc giảm đau

Gừ đau vỡ mạch trong tủy răng và mạch ở cuống răng phự nề

Điều trị: Lấy tủy toàn bộ và cú thể điều trị tủy 1 lần

Loại IV: Tủy hoại tử và hoại tử cú nhiễm khuẩn, cú hay chưa kốm theo

tổn thương cuống răng

Điều trị tủy toàn phần và điều trị tủy nhiều lần

1.2.3.2 Các phương pháp nghiên cứu ống tủy và sàn buồng tủy

* Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng:

Các răng sau khi nhổ được ngâm trong dung dịch Thymol 1% trong 1tuần trước khi tiến hành nghiên cứu Sau đó các răng được gắn lên mô hìnhmiệng, phát hiện và tạo hình ống tủy dưới mắt thường Còn lại dùng kínhphóng đại để phát hiện và tạo hình

Năm 2007, Leena và cộng sự nghiên cứu trên 100 RHL1HT có 56,7%được phát hiện có OTNG2 bằng mắt thường, 62,9% phát hiện được OTNG2bằng kính lúp phóng đại 3,5 lần Sau khi làm sạch khử khoáng thì có 77,32%các răng được phát hiện có OTNG2 và khi có thêm sự hỗ trợ soi bằng kínhlúp thì tỷ lệ răng có OTNG2 lên tới 82,7% [29]

* Nghiên cứu invitro

Nhuộm màu và làm răng trong suốt: Có nhiều tác giả áp dụng phươngpháp bơm chất màu và làm răng trong suốt để nghiên cứu về hình thể HTOTrăng hàm lớn hàm trên

Năm 2006, Gao soi bằng kính hiển vi trên 216 răng đã nhổ: 88,89% cácrăng được cắt lát mô học phát hiện có OTNG2 Nghiên cứu này cho thấy việcphát hiện OTNG2 bằng cắt lát mô học có tỷ lệ rất cao [18]

* Nghiên cứu hình ảnh

- Nghiên cứu X-quang rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng Kết quả nghiêncứu X-quang giúp cho các nhà lâm sàng biết cách phát hiện và tạo hìnhOTNG2 do nhận biết được chiều hướng OTNG2 [44]

* Nghiên cứu thiết đồ cắt ngang chân ngoài gần

Cắt ngang chân răng ngoài gần và quan sát dưới kính hiển vi Nhiều tácgiả dùng kết quả của phương pháp này như là chuẩn vàng để so sánh với kếtquả phát hiện, tạo hình OTNG2 và xác định số răng thật sự có OTNG2 trong

mẫu nghiên cứu Năm 1969, Weine cắt dọc 208 chân ngoài gần RHL1HT, ghinhận được tỷ lệ các răng có OTNG2 là 51% [43].

* Nghiên cứu dùng kính phóng đại

Nghiên cứu dùng kính phóng đại để phát hiện OTNG2 thường được cáctác giả áp dụng một trong ba cách sau:

Cách 1: Răng sau nhổ được lưu trữ trong nước cất, mở đường và buồng

tủy rồi dùng kính hiển vi phát hiện và tạo hình OTNG2

Cách 2: Cắt bỏ thân răng ngay phía trên sàn tủy rồi dùng kính hiển vi

phát hiện và tạo hình OTNG2, hoặc dùng kính hiển vi điện tử quét kiểm trasàn tủy để phát hiện miệng OTNG2

Cách 3: Mở đường vào buồng tủy, phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới mắt

thường, nếu không thấy tiếp tục tìm và tạo hình dưới kính lúp hay kính hiển Năm 1994, Fogel và cộng sự nghiên cứu trên 208 răng có sử dụng kínhphóng đại có 148 răng (71,2%) chân ngoài gần có hai OT trong đó 66 răng(31,7%) có hai lỗ cuống riêng biệt (Weine loại III), 82 răng (39,4%) có chung

lỗ cuống (Weine II) và 60 răng (28,9%) chỉ có một OT được xác định [17]

Do vậy rất rõ để nhận thấy rằng: Tỷ lệ OT được phát hiện trong cácnghiên cứu không dùng kính phóng đại thấp vì khả năng quan sát được miệngOTNG2 bằng mắt thường rất hạn chế Sử dụng các phương tiện phóng đạinhư kính hiển vi sẽ làm tăng khả năng phát hiện, tạo hình OT, đặc biệt khidùng kính hiển vi có độ phóng đại từ 4-60 lần cùng với nguồn ánh sáng mạnhgấp 2-3 lần so với ánh sáng của đèn phẫu thuật [15], [27], [32], [38]

* Nghiên cứu lâm sàng

- Nghiên cứu hồi cứu: Dựa vào sự ghi nhận trên bệnh án điều trị tủy,

phim X-quang trước và sau điều trị của RHL1HT đã được thực hiện điều trịnội nha trước đây để xác định OTNG2 [39]

- Nghiên cứu tiến cứu: Trong quá trình điều trị, ghi nhận tỷ lệ các răng

có OTNG2 được phát hiện trên lâm sàng [20], [27]

Năm 2002, Buhrley và cộng sự nghiên cứu trên 269 RHL1HT trên lâmsàng cho kết quả: tỷ lệ phát hiện OTNG2 là 71,1% với kính hiển vi, 62,5%với kính lúp nha khoa, 17,2% bằng mắt thường Có 86,6% số OT xác định cóthể tạo hình được [13]

1.2.4 Một số nghiên cứu trên thế giới về khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy với kính hiển vi.

Kính hiển vi với độ phóng đại và khả năng tập trung chiếu sáng cao cho

thấy những hình ảnh rất nhỏ mà mắt thường không thể thấy được

Yoshioka so sánh khả năng phát hiện miệng OTNG2 ở RHL1Ht khidùng mắt thường, kính lúp, kính hiển vi lần lượt là: 49%, 57% và 82% [45].Năm 2003, Zang và cộng sự kết luận, OTNG2 RHL1HT có thể phát hiệnđược 67,3% các trường hợp và tạo hình được 52,2% các trường hợp Như vậyKính hiển vi làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 [46]

Kết quả nghiên cứu của Brhley cho thấy tỷ lệ các răng có OTNG2 đượcphát hiện bằng mắt thường là 18,2%: bằng kính lúp là 55,% và bằng kính hiển

vi là 57,4% Tác giả kết luận, dùng kính lúp hay kính hiển vi là một yếu tốquan trọng giúp phát hiện và tạo hình thành công OTNG2 [13]

Nhìn chung, các nghiên cứu đều xác nhận khả năng phát hiện miệngOTNG2 cao hơn khả năng tạo hình Khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 dướikính phóng đại đặc biệt là kính hiển vi điện tử cao hơn so với mắt thường

1.3 Ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha [19]

 Kính hiển vi trong nha khoa là một hệ thống quang học hiện đại, có độ

phóng đại hình ảnh từ 3 tới 20 lần mà không làm thay đổi thị trường làm việc.Ngoài ra, kính còn được trang bị hệ thống chiếu sáng đồng trục, giúp bác sĩ có

thể quan sát buồng tủy một cách rõ ràng và chi tiết nhất (kể cả những vùng tốitrước đây bị che khuất ) Khi làm việc với hình ảnh ống tủy rõ nét, bác sĩ cóthể quan sát rõ ràng sàn tủy với cấu trúc giải phẫu được bảo tồn, giúp xác địnhđược hệ thống ống tủy một cách chính xác và đầy đủ.Kính hiển vi đã mang lạinhiều ưu điểm, bao gồm:

1 Khả năng quan sát tốt hơn

Khả năng phóng đại lớn, và khả năng soi sáng đồng trục giúp cho bác sĩđiều trị hiệu quả và chính xác hơn

2.Nâng cao chất lượng điều trị

Kỹ thuật điều trị tủy dưới kính hiển vi đã vượt qua các kỹ thuật điều trị

cổ điển về mặt hiệu quả làm việc

3.Tạo tư thế làm việc thoải mái hơn

Một vấn đề quan trọng đối với chuyên gia nội nha là tư thế làm việcđúng để duy trì sức khỏe và khả năng làm việc tốt về lâu dài Kính hiển vi đãgiải quyết vấn đề này, giúp các bác sĩ có tư thế làm việc thoải mái hơn và cóthể duy trì thời gian làm việc lâu hơn mà không ảnh hưởng tới sức khỏe

4 Yếu tố hiệu quả trên lâm sàng

Kính hiển vi đem lại cho các bác sĩ môi trường làm việc lý tưởng cùngkhả năng tiên lượng kết quả điều tốt hơn Các chuyên gia nội nha được trợgiúp bởi hệ thống chiếu sáng, phóng đại, kết hợp với hệ thống dụng cụchuyên biệt giúp trình độ chuyên môn được nâng cao Điều này giúp họ cókhả năng nhận biết nhiều chi tiết giải phẫu, phát hiện đượcvị trí ống tủy mànếu như chỉ bằng mắt thường hay kính lúp thì không thể thấy, do đó kết quảđiều trị tốt hơn và mang lại nhiều phương pháp điều trị thành công hơn vớinhững kết quả đáng chú ý

Trong tất cả các bước, từ mở tủy , sửa soạn ống tủy và hàn kín theo bachiều không gian đến phục hồi sau điều trị tủy hay phẫu thuật cắt cuống…,

việc sử dụng kính hiển vi đều mang lại những lợi ích quan trọng hơn so vớiviệc không sử dụng chúng để đạt được độ phóng đại cần thiết Những chỉ định

cụ thể và những trường hợp đặc biệtcần sử dụng kính hiển vi bao gồm :

4.1.Chẩn đoán

Trong thăm khám lâm sàng, các bác sỹ thường không phát hiện được cácđường nứt siêu nhỏ hoặc đường nứt gãy thân/chân răng khi bệnh nhân đếnkhám vì có những cơn đau tủy bệnh lý Nhưng do không nhìn thấy đượcnhững tổn thương này nên các bác sỹ khó đưa ra được các chẩn đoán

Khi thăm khám dưới kính hiển vi, các bác sỹ sẽ nhìn thấy tổn thươngnày rõ ràng, từ đó có kế hoạch điều trị tốt cho bệnh nhân

4.2 Xác định ống tủy/hệ thống ống tủy

Việc bỏ sót ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khiến tỷ lệ thất bại trong điều trị tủy nhóm răng này luôn cao nhất Theocác nghiên cứu, tỷ lệ tìm thấy 4 ống tủy ở nhóm răng này khoảng 78% trênlâm sàng Và các nghiên cứu đều chỉ ra những thuận lợi thấy rõ khi dùng kínhhiển vi để tìm ống tủy gần ngoài thứ hai

4.3 Bít tắc và calci hóa

Khoảng 50% răng có hiện tượng này Nó gây khó khăn đáng kể choviệc tạo hình và làm cản trở việc điều trị tủy Tỉ lệ điều trị tủy thành công ởnhững răng có ống tủy bị bít tắc khi sử dụng kính hiển vi khá cao, là 81,37%

và 83,7% (theo Ling JQ) [30].

4.4 Sỏi tủy

Sỏi tủy rất hay gặp, không chỉ ở người già mà thậm chí trên răng hàmcủa bệnh nhân trẻ tuổi Chúng làm tắc đường vào ống tủy hoặc thậm chí cảntrở giai đoạn tạo hình

4.5 Răng chưa đóng cuống

Các phương pháp đóng cuống hiện đại đòi hỏi kĩ thuật và vật liệu đặcbiệt Việc sử dụng kính hiển vi giúp thủ thuật này được thực hiện dễ dàng hơnrất nhiều

4.6 Sửa chữa thủng sàn và lấy dụng cụ gãy

Việc sửa chữa những sai sót trong quá trình điều trị và tiên lượng thànhcông hay không chủ yếu phụ thuộc vào việc có nhìn thấy được các hình ảnhđấy không, do đó kính hiển vi đóng vai trò vô cùng quan trọng Ví dụ nhưnếu dụng cụ gãy có thể lấy ra được mà không bị mất cấu trúc răng nhiều thìtiên lượng bảo tồn răng là khá cao

4.7 Phẫu thuật cắt cuống dưới kính hiển vi

Các kĩ thuật hiện đại ngày nay bao gồm kĩ thuật khâu và thiết kế tạo vạt

vi phẫu, chia cắt thân, chân răng không sang chấn, xử lý tổ chức xương ,chuẩn bị lỗ hàn ngược và hàn ngược xâm lấn tối thiểu… Phẫu thuật vi phẫugiúp việc điều trị ít sang chấn, ít biến chứng cho bệnh nhân và tiên lượng điềutrị tốt hơn nhiều so với các phương pháp truyền thống Tiên lượng thành côngcủa các phương pháp cắt cuống truyền thống là 60%, trong khi đó tỷ lệ nàycủa phẫu thuật dưới kính hiển vi cao hơn rất nhiều

Năm 1999, giáo sư Kim và giáo sư Rubinstein đã xuất bản một nghiêncứu rất thuyết phục về lợi ích của phẫu thuật vi phẫu.6,7Trong đó tỷ lệ liềnthương khi theo dõi ngắn ngày là 96.8% và theo dõi sau 5-7 năm là 91.5%,một tỷ lệ thành công đáng kinh ngạc, cao hơn nhiều so với các phương pháptruyền thống [36]

Kính hiển vi không những mang đến nhiều ứng dụng trong điều trị tủyrăng/điều trị nội nha cũng như các lĩnh vực khác trong chuyên ngành nhakhoa , mà còn giúp nâng cao chất lượng điều trị toàn diện Nó giúp bác sĩ cóthể xem lại và hoàn thiện kĩ thuật điều trị, điều trị thành công cho bệnh nhân

5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tủy

Crup (1979) khẳng định: nếu hệ thống ống tủy được hàn kín theo bachiều trong không gian thì tỷ lệ thất bại là 0% [2] [16]

Nhiều công trình nghiên cứu các nguyên nhân thất bại trong điều trị [16][40]:

Theo Grossman chia làm 4 loại: Chẩn đoán không chính xác, tiên lượngkém, kỹ thuật khó và thiếu thận trọng trong điều trị

Theo nghiên cứu củaWashington, Ingle, có 3 nhóm nguyên nhân:

- Sự ngấm qua chóp do hàn thiếu chiếm 63,5%

- Lỗi kỹ thuật (thủng ống tủy, gẫy dụng cụ) chiếm 14,5%

- Chỉ định sai: tổn thương cuống quá nặng, tiêu chân răng kết hợp vớibệnh nha chu chiếm 22%

Theo Seltzer, thất bại thường do yếu tố tại chỗ và kỹ thuật [37]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân có chỉ định điều trị nội nhatại khoa Chữa răng và Nội nha Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương HàNội Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2013 đến 2015

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân có răng có chỉ định điều trị nội nha

- Lứa tuổi từ 15 - 60 tuổi

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng: tim mạch, huyết áp, bệnh tiểuđường, bệnh tâm thần

- Bệnh nhân có thai và cho con bú

- Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Là phương pháp tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

* Cỡ mẫu: Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức mô tả tiến cứu

can thiệp lâm sàng:

* Công thức tính cỡ mẫu [6]

Trong đó:

N : cỡ mẫu nghiên cứu

z 1−α/2: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (Chọn α = 0,05 thì z 1−α/2= 1,96)

P: tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhấthàm trên là 71% [16]

d: độ chính xác mong muốn (10%)

Thay vào công thức tính được n = 50 răng

2.2.3 Chuẩn bị dụng cụ

- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm nội nha

- Bộ đam cao su cách ly

- Bộ tay khoan chung và tay khoan nội nha

- Máy siêu âm P5 và đầu siêu âm nội nha

- Kính hiển vi nha khoa, ghế của nha sỹ (thiết kế chuyên dụng cho kínhhiển vi) hãng Global

- Máy ảnh, máy quay phim gắn liền với kính hiển vi

- Máy Xquang kỹ thuật số

- Mũi khoan mở tủy Endo access, Endo Z, mũi Gate Glidden Bộ trâmK,H số 10 Bộ trâm Protaper

- Glyde, Dung dịch NaOCl 2,5%

- Gương chụp trong miệng

- Thước đo nội nha

- Máy đo chiều dài ống tủy nhãn hiệu Densply

- Gutta percha độ thuôn 2%, 4%, 6%

2.2.4 Cách sử dụng kính hiển vi

- Bác sỹ ngồi vào vị trí: Nếu thuận tay phải thì góc ngồi khoảng 7-12giờ Đa phần thường chọn vị trí 11 hoặc 12giờ Lưng thẳng, thoải mái

- Bệnh nhân vào vị trí, nằm ngang sao cho hàm dưới tạo với góc sànnhà là 450, hàm trên vuông góc với sàn nhà

- Đặt kính vào vị trí

- Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử

- Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sang từ kính vuông góc với trụcthân răng và vuông góc với sàn nhà Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đếngương

- Chỉnh tiêu điểm

- Chỉnh mục tiêu rõ nét

2.2.5 Các bước tiến hành

- Vô cảm trong trường hợp tủy răng còn sống

- Mở tủy: Dùng mũi khoan Endo acces đi vào buồng tủy, hướng thẳng

về sừng tủy trong Mở rộng hình thể ngoài đường vào buồng tủy Sau đódùng mũi Endo Z để loại bỏ hoàn toàn trần buồng tủy Sàn buồng tủy phảiđược tôn trọng tuyệt đối

- Phát hiện và tạo hình HTOT, tiến trình được thực hiện qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Dùng thám trâm nội nha và mắt thường phát hiện miệng OT.

+ Bác sỹ ngồi vào vị trí 11 hoặc 12 giờ Lưng thẳng, thoải mái

+ Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử

+ Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sáng từ kính vuông góc với trụcthân răng và vuông góc với sàn nhà Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đếngương

Tạo hình các OT bằng hệ thống trâm tay Protaper.

- Trám bít hệ thống OT với kỹ thuật lèn ngang phối hợp lèn dọc

- Kiểm tra kết quả bằng Xquang kỹ thuật số

2.2.6 Đánh giá kết quả điều trị

Sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm

Thành công - Hàn OT đến đúng giới hạn chiều dài làm

việc trên Xquang hoặc cách chóp răng Xquang 0,5 – 0,7mm Khối chất hàn đặc, kín.

- Khoảng dây chằng quanh răng bình thường hoặc dưới 1mm, tổn thương trước

đó đã được sửa chữa.

- Không có hiện tượng tiêu xương.

- Lá cứng bình thường.

- Không đau, không

có lỗ rò, không có dấu hiệu viêm nhiễm.

- Ăn nhai được

Thất bại - Hàn quá mức, chất hàn ra ngoài cuống,

hàn không kín hoặc hàn thiếu>2m.

- Sưng hoặc rò tái phát.

- Không thể ăn nhai Nghi ngờ - Hàn quá chóp răng Xquang từ 0,5 –

1mm, có khoảng trống trong khối chất hàn.

- Tổn thương cũ không thay đổi.

- Dây chằng dãn rộng, lá cứng bị tổn

- Các triệu chứng không rõ rang, hơi khó chịu khi gõ, sờ nắn hoặc nhai

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 50 răng hàm lớn thứ nhất hàm trên được điều trị nội nhadưới kính hiển vi, tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội, chúng tôirút ra các kết quả dưới đây :

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 1: Phân bố bệnhnhân theo tuổi

Nhận xét: Trong bảng 1 cho thấy bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 40 là caonhất 50%, bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 20-40 chiếm 40% Sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê với p<0,001.

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nữ 52%

Phân bố bệnh nhân theo giới

Nam Nữ

Nhận xét: Qua kết quả trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ 52% trong nhómnghiên cứu cao hơn nam 48%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Phục hồi thân răng

3.4 Phân bố bệnh lý tủy răng

Bảng 4 : Phân bố bệnh lý tủy răng

Phân bố bệnh lý tủy răng

Nhận xét: Bệnh lý chủ yếu của bệnh nhân điều trị tủy RHL1HT là viêmtủy không hồi phục 26 răng (chiếm 52%), tiếp theo là viêm quanh cuống 18răng (chiếm 36%), và các bệnh lý khác 6 răng (chiếm 12%) Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p < 0, 001

3.5 Phân bố số lượng ống tủy của từng loại răng

Bảng 5: Phân bố số lượng ống tủy của từng loại răng

3.6 Tình trạng cuống răng theo bệnh lý trên Xquang

Bảng 6: Tình trạng cuống răng theo bệnh lý trên Xquang

Bình thường Dãn dây chằng quanh

răng Tổn thương vùng cuống0

Tình trạng cuống răng theo bệnh lý trên Xquang

Nhận xét: Trong số 26 răng viêm tủy, có 9 răng có hình ảnh trên Xquang

là bình thường (chiếm 23%), có 17 răng có hình ảnh giãn dây chằng (chiếm67%), không có răng nào tổn thương vùng cuống.trong số 18 răng viêm quanhcuống có 14 răng có hình ảnh tổn thương vùng cuống 9 chiếm 78%), có 4răng có hình ảnh giãn dây chằng (chiếm 22%) Trong số 6 răng thuộc nhómbệnh lý khác có hình ảnh vùng quanh răng là bình thường 9 chiếm 100%)

3.7 Số lượng miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 trên lâm sàng

Bảng 7: Số lượng miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 trên lâm sàng

Số lượng miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 trên lâm sàng

Nhận xét: Số lượng miệng OTNG2 được phát hiện bằng mắt thường là

19 răng (chiếm 38%) Số lượng miệng OTNG2 được phát hiện khi dùng kínhhiển vi là 44 răng (chiếm 88 %) Vậy việc dùng kính hiển vi sẽ phát hiện được

số lượng miệng ống tủy cao hơn bằng mắt thường, sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê với p> 0,05

3.8 Tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai theo tuổi

Bảng 8: Tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai theo tuổi

Tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai theo tuổi

Mắt thường Kính hiển vi Column1

Nhận xét : Ở nhóm tuổi dưới 20, ống tủy ngoài gần 2 được phát hiện với

tỷ lệ cao nhất, là 80% Khi sử dụng kính hiển vi để quan sát và tìm ống tủy thì

tỷ lệ ống tủy ngoài gần 2 được phát hiện ở cả 3 nhóm đều cao

3.9 Vị trí miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 so với đường nối miệng ống tủy ngoài gần 1 và ống tủy trong / phát hiện trên kính hiển vi

Bảng 9 : Vị trí miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 so với đường nối miệng ống tủy

ngoài gần 1 và ống tủy trong / phát hiện trên kính hiển vi

Trên đường nối

Vị trí miệng ống tủy ngoài gần thứ 2 so với đường nối

miệng ống tủy ngoài gần 1 và ống tủy trong / phát

hiện trên kính hiển vi

Nhận xét : trong số 44 răng phát hiện được miệng OTNG2, có 35 (chiếm79,5%) răng có miệng OTNG2 nằm về phía gần đường nối miệng OTNG1 và

OT trong, có 9 răng có miệng OTNG2 nằm trên đường nối miệng OTNG1 và

OT trong, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001