ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của PROCALCITONIN HUYẾT THANH TRONG NHIỄM KHUẨN NẶNG và sốc NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM

Một số định nghĩa và các khái niệm trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em...4 1.1.1... ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn nặng NKN và sốc nhiễm khuẩn SNK là hậu quả củađáp ứng viêm hệ th

SIRS……… Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic inflammatory response syndrome)

NKHHCT……… Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

PaO2……… Áp lực oxy riêng phần máu động mạchPaCO2……… Áp lực CO2 riêng phần máu động mạchSaO2……… Độ bão hoà ô xy máu

SpO2……… Độ bão hoà ô xy máu đo qua da

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Một số định nghĩa và các khái niệm trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em 4

1.1.1 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn 4

1.1.2 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn 4

1.1.3 Một số khái niệm khác 7

1.1.4 Định nghĩa suy đa tạng 8

1.2 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn 9

1.3 Điều trị SNK 11

1.3.1 Nguyên tắc điều trị 11

1.4 Procalcitonin 15

1.4.1 Lịch sử 15

1.4.2 Cấu trúc và đặc tính sinh hóa của Procalcitonin 16

1.4.3 Nguồn gốc Procalcitonin 16

1.4.4 Động học của PCT 19

1.4.5 Ứng dụng lâm sàng của PCT 21

1.5 Các nghiên cứu trong nước và thế giới 22

1.5.1 Một số nghiên cứu trong nước 22

1.5.2 Một số nghiên cứu trên thế giới 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 24

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn 24

2.1.3 Loại trừ bệnh nhân 26

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.4 Phương pháp tiến hành 27

2.2.5 Các thời điểm lấy mẫu 28

2.2.6 Nội dung nghiên cứu 28

2.3 Cách thu thập số liệu 30

2.3.1 Phương pháp thu thấp số liệu 30

2.3.2 Thời điểm thu thập số liệu: 31

2.3.3 Xử lý số liệu: 31

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 32

3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

3.1.2 Phân bố theo giới 32

3.1.3 Phân loại bệnh nhân NKN, SNK 33

3.1.4 Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi và thời gian 33

3.1.5 Thời gian sốc và tỷ lệ tử vong 33

3.1.6 Thời gian bị bệnh trước vào viện 34

3.1.7 Ổ nhiểm khuẩn theo ví trí cơ quan 34

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35

3.3 Kết quả procalcitonin trong nhóm nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 36

3.3.1 Kết quả chung PCT tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) 36

3.3.2 Kết quả PCT qua các thời điểm nghiên cứu (T0) của hai nhóm NKN, SNK 36

3.3.4 Kết quả PCT tại thời điểm nghiên cứu 48 giờ ( T2) 36

3.3.5 Kết quả PCT tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ( T3) 36

3.3.6 PCT theo kết quả điều trị 36

3.4 Mối liên quan PCT với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 36

3.4.1 Mối liên quan PCT vói nhiệt độ 36

3.4.2 Mối liên quan PCT và bạch cầu 36

3.4.3 Mối liên quan PCT và CRP 36

3.4.4 Mối liên quan PCT và cấy máu 36

3.4.5 Mối liên quan PCT và lactat 36

3.4.6 Mối liên quan PCT với kết quả điều trị 36

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

TÍNH KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hậu quả củađáp ứng viêm hệ thống với tình trạng nhiễm khuẩn và là nguyên nhân chínhgây tử vong trên bệnh nhân điều trị tại Khoa hồi sức tích cực , Theo ước tínhcủa Tổ Chức Y Tế Thế Giới nhiễm khuẩn chiếm 60-80% tỷ lệ trẻ em sốngtrên năm Trong đó, khoảng 20% trẻ em nhập viện tại Khoa hồi sức tích cực lànguyên nhân gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại khoa hồi sức tích cực Tỷ lệ tửvong ở nhiễm khuẩn nặng theo cuộc điều tra chiếm 34,8% và nó cao hơn ởcác nước đang phát triễn Gần đây, theo báo cáo của đơn vị hồi sức tại Ý thì tỷ

lệ tử vong chiếm 50% ở sốc nhiễm khuẩn trẻ em Theo Sharma (2007), ở Mỹ

có 3/1000 dân mắc NKN, trong đó có 51.1% phải điều trị tại khoa hồi sức tíchcực, và tỷ lệ tử vong chiếm 26.2%

Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng còn cao, nằmtrong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển lànhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển , Tỷ lệ này thay đổi tùytheo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ và các nước phát triển

tỷ lệ này khoảng 10%-50% ,; tại Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 70% , ; tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một sốbệnh viện tỷ lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70%-80% cho trẻ em , , , ,

60-Chính vì vậy, các nhà y học trên toàn thế giới rất quan tâm đến vấn đềnày Để khắc phục và làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong cũng như rút ngắn thờigian điều trị cần dựa vào các bằng chứng để chẩn đoán và điều trị sớm, đúng

và tích cực các bệnh lý NKN

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vẫn dựa trên các triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng như nhiệt độ, bạch cầu, CRP, cấy máu… Nhưng đôi khi

các triệu chứng lại hiện diện không đầy đủ, đặc biệt để chẩn đoán xác địnhcần cấy máu và bệnh phẩm lại cho tỷ lệ dương tính thấp, và phải mất vài ngàymới có kết quả , Điều này đã ảnh hưởng rất nhiều đến việc can thiệp điều trịsớm NKN/SNK Một trong những thành công của điều trị NKN/SNK là sửdụng kháng sinh đúng và sớm Tuy nhiên, làm thế nào để biết hiệu quả điềutrị kháng sinh còn là câu hỏi đang được quan tâm

Những nghiên cứu gần đây đã đề cập đến một chất chỉ điểm sinh họcmới đó là Procalcitonin (PCT) và đã chứng minh được mối tương quan giữanhiễm khuẩn với PCT , PCT có độ đặc hiệu cao, xuất hiện khi có tình trạngnhiễm khuẩn, không tăng trong trường hợp nhiễm virut, cũng như không ảnhhưởng bởi các bệnh tự miễn PCT tăng liên tục trong thời gian nhiễm khuẩn

và giảm nhanh khi hết nhiễm khuẩn Kỹ thuật xét nghiệm PCT lại đơn giản,thời gian trả kết quả nhanh, ngưỡng phát hiện rộng , Ngoài ra các nghiên cứumới nhất đã cho thấy vai trò PCT trong theo dõi đáp ứng điều trịNKN/SNK , Vì thế, việc nghiên cứu PCT, áp dụng trong chẩn đoán sớm đặcbiệt là trong theo dõi điều trị và tiên lượng NKN/SNK là vấn đề được nhiềubác sĩ hồi sức quan tâm ,

Hiện nay trên thế giới nhiều tác giả đã và đang nghiên cứu về sự thayđổi nồng độ PCT trong các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung và trong nhiễmkhuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn nói riêng Ở Việt Nam cho đến nay đã có một

số tác giả nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ PCT trong viêm phổi, viêmmàng não mủ, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn Nhưng chúng tôi chưatìm thấy một nghiên cứu nào về vai trò của PCT trong nhiễm khuẩn nặng vàsốc nhiễm khuẩn ở trẻ em , , ,

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá vai trò của Procalcitonin huyết thanh trong nhiễm khuẩn nặng và sốc

nhiễm khuẩn ở bệnh nhi tại khoa HSTC bệnh viện Nhi Trung Ương”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số định nghĩa và các khái niệm trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

1.1.1 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn.

Dựa theo các hội nghị thống nhất một số định nghĩa về nhiễm khuẩn vàsuy đa tạng năm 1992 và năm 2001 ở người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhất

về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus

Conference - IPSCC-2002) tại San Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi

sức nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa kỳ, đã thống nhất đưa racác định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạngnhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoánsuy chức năng đa cơ quan Và dựa vào hướng dẫn quốc tế về điều trị nhiễmkhuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn năm 2012

1.1.2 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn.

 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS): có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt

buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:

 Thân nhiệt trung tâm > 3805 hoặc < 360C

 Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi

 Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do cáctình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặcthuốc gây mê

+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi

 Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với

bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCRhoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao Bằngchứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnhhoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể,thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc

 Thay đổi về trạng thái tinh thần

 Phù có ý nghĩa hoặc thiếu dịch phải bù tích cực > 20 ml/ 24h

 Tăng Glucose máu > 140 mg/ dL (7,7 mmol/L) trong trườnghợp không có bệnh đái tháo đường kèm theo

2 Các yếu tố viêm

 Số lượng bạch cầu máu > 12000/ mm3 hoặc < 4000/ mm3hoặc có trên 10 % bạch cầu non trong máu ngoại vi

 CRP > 2 SD giá trị bình thường

 Procalcitonin > 2 SD giá trị bình thường

3 Biến đổi huyết động

 Hạ huyết áp: huyết áp tối đa < 90 mmHg, huyết áp trung

bình < 70 mmHg hoặc Huyết áp tối đa > 40 mmHg cho ngườilớn và nhỏ hơn 2 SD so với giá trị bình thường theo tuổi.

4 Rối loạn chức năng các cơ quan

 PaO2/ FiO2 < 300

 Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong ít nhất 2 giờ mặc

dù đã bù đủ dịch)

 Creatinin > 0,5 mg / dL hoặc > 42 µmol/L

 INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây

 Tắc ruột

 Số lượng tiểu cầu < 100000/ mm3

 Bilirubin máu toàn phần > 4 mg/dL hoặc > 70 µmol/L

5 Biến loạn mô

 Lactat máu > 1 mmol/L

 Giảm tưới máu ngoại biên

 Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn và

một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấpnguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên

Bảng 1.2 : Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng

 Nhiễm khuẩn bao gồm tăng huyết áp

 Lactat trên giới hạn bình thường

 Thiểu niệu: nước tiểu < 0,5 ml/kg/24h ít nhất trong 2 giờ mặc dù

đã được bù đủ dịch

 Tổn thương phổi cấp tích với PaO2/FiO2 < 250 Không có viêmphổi kèm theo

 Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/ FiO2 < 200 có viêm phổi kèm theo

 Creatinin > 2 mg/ dL hoặc > 176,8 µmol/L

 Bilirubin toàn phần > 2 mg/ dL hoặc > 34,2 µmol/L

 Số lượng tiểu cầu < 100000/ mm3.

HA tâm thu(mmHg)

- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết

áp còn trong giới hạn bình thường

- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại

biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịchđẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 g/kg/phút

- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc

dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamineliều tới 10 g/kg/phút

- Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine

hoặc norepinephrine

- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù

đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch),thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi,corticoid và thyroide)

- Thoát sốc: thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và

trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình

thường Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m2, áplực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trênhoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%

1.1.4 Định nghĩa suy đa tạng ,.

- Suy tuần hoàn: có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh

mạch  40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ

 Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độlệch chuẩn theo tuổi

 Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạnbình thường (dopamine > 5 g/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặcnorepinephrine ở bất kỳ liều nào).

 Hai trong các triệu chứng sau:

· Toan chuyển hóa không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l

· Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên

· Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ

· Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây

· Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30C

- Suy hô hấp: có 1 trong các dấu hiệu sau:

 PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng trên bệnh tim bẩm sinh tímhoặc bệnh phổi trước đó

 PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.

 Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.

 Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập

- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

 Điểm Glasgow < 11 điểm

 Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow  3 điểm so trước đó

- Rối loạn huyết học: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

Tiểu cầu < 80000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày

ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư)

 Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio - INR) >

 Bilirubine toàn phần  4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh).

 ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi

1.2 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn , , ,

- Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định là hình ảnh lâm sàng đa dạng

do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân với nhiễm trùng Phạm vi hoạt động đầy

đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến

hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ Dysfunction

Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa tạng (Multiple Organ Failure - MOF),

và cuối cùng là tử vong

- Con đường tiến triển từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đếnSNK trên một bệnh nhân rất phức tạp và cần được hiểu biết kỹ hơn Bệnhnhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch Ban đầu là phản ứng viêm quámạnh đối với nhiễm trùng, giai đoạn này hầu hết do vai trò của: yếu tố hoại tử

u TNF (Tumor Necrosis Factor), IL-1 (Interleukine-1), IL-12, IFN gamma (Interferon gamma) và IL-6 Cơ thể điều hòa các đáp ứng này bằng cách tạo

ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các chất ức chế hòa tan (soluble

inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 nhóm II, và IL-IRA (an inactive forme of IL-1) Đây là biểu hiện của bệnh nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch.

Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vikhuẩn và tử vong

- Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khácnhau của vi khuẩn Các sản phẩm này gồm: vi khuẩn gram âm (endotoxin,formyl peptides, exotoxins, proteases), vi khuẩn gram dương (độc tố hộichứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường

ruột, yếu tố tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acide), sản phẩm thành tế bàonấm Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ

và các protein điều hòa hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB) Nội độc tố

hoạt hóa các protein điều hòa bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm Cácthụ thể CD tổ hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và

sau đó các TLR (Toll Like Receptors) truyền tín hiệu tới các tế bào khác.

- Các cytokine viêm gồm TNF, IL-1, IL-6, IL-12 và IFN-α Cáccytokine có thể gây trực tiếp ảnh hưởng chức năng các cơ quan hoặc chúng

có thể ảnh hưởng gián tiếp qua các yếu tố trung gian thứ phát

- Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO),thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và các thành phần

bổ thể TNF và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF- tissuefactor) từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fibrin và gây đông máu trongmạch lan tỏa

- Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ phát này là nguyên nhânhoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thống bổ thể và tạo ra prostaglandins vàleukotrienes Các cục máu đông cư trú trong lòng mạch và một lượng lớntrong các tạng và có thể dẫn đến suy đa tạng Trong thời điểm này hoạt hóa hệthống đông máu, hậu quả là đông máu nội quản rải rác và hội chứng suy hôhấp nguy kịch

- Tích tụ các ảnh hưởng trên là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạngviêm trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fibrin Kết quả gây ra làhuyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô Hậu quảrối loạn phân bố này là đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng trong sốc nhiễm khuẩn,dẫn tới suy đa tạng và tử vong

1.3 Điều trị SNK

Theo hướng dẫn điều trị của SNK của chiến lược quản lý NKN/SNK(Suvirving Sepsis campaing năm 2012)

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

Nhằm mục đích cải thiện tưới máu mô, bằng cách:

- Kiểm soát một cách hiệu quả nhất ổ nhiễm trùng khởi phát

- Sửa chữa huyết động nhờ bù dịch thích hợp và thuốc vận mạch

- Hạn chế tạo thành và hạn chế và hạn chế các yếu khác gây SNK

- Cung cấp oxy đầy đủ

1.3.2 Điều trị cụ thể

1.3.2.1 Xử trí ban đầu

- Nếu trẻ khó thở hay giảm oxy : cung cấp oxy qua mask hay oxy lưulượng cao qua mũi hay thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) Lấyđường truyền tĩnh mạch ngoại biên hay trong xương để bù dịch và cho thuốcvận mạch

- Mục tiêu của bù dịch ban đầu là : thời gian đổ đầy mao mạch da bìnhthường, huyết áp bình thường theo tuổi, mạch bình thường, không khác biệttrương lực mạch giữa ngoại biên và trung tâm, chi ấm, thể tích nước tiểu >1ml/kg/giờ, tri giác bình thường Mục tiêu tiếp theo là ScvO2 > 70 % và chỉ

1.3.2.1 Kháng sinh

- Cho kháng sinh theo kinh nghiệm trong giờ đầu tiên khi chẩn đoánNKN Cấy máu nên cho trước khi sử dụng kháng sinh nhưng không vì hờ cấymáu mà chậm cho kháng sinh Chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trêndịch, vùng địa lý (ví dụ H1N1, Tụ cầu vàng kháng Methicillin, sốt rét khángchloroquin, phế cầu kháng penicillin, nhập ICU trong thời gian gần đây)

- Gợi ý dùng Clindamycin và kháng độc tố để điều trị hội chứng sốc dođộc tố khi sốc kháng trị

- Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn sớm và tích cực

- Viêm đại tràng do clostridium difficlle điều trị kháng sinh uốngvancomycin trong trường hợp nặng

1.3.2.3 Bù dịch

- Đặt nội khí quản và cho thuốc vận mạch, bù dịch điện giải bằng dịchđiện giải hay keo ( albumin) 20 ml/kg/ 5 – 10 phút Bù dịch để tăng huyết áp,tăng thể tích nước tiểu, mạch bình thường, tri giác cải thiện nhưng không làmgan to và phù phổi Dùng thuốc vận mạch thay vì dịch ở trẻ em có gan to vàran phổi Ở trẻ em thiếu máu tán huyết và không có hạ huyết áp (sốt rét, thiếumáu hồng cầu liềm) xem xét truyền máu hơn là truyền điện giải hay albumin

1.3.2.4 Thuốc tăng sức co bóp cơ tim / Vận mạch / Dãn mạch

- Dùng thuốc vận mạch thong qua đường truyền ngoại biên khi trẻkhông dáp ứng với dịch trong khi chờ đường truyền ngoại biên

- Trẻ có cung lượng tim thấp và kháng lực mạch máu cao có huyết ápbình thường có thể dùng dãn mạch bên cạnh thuốc tăng sức co bóp cơ tim

1.3.2.4 ECMO

- Xem xét ECMO cho trẻ sốc kháng trị và có suy hô hấp.

1.3.2.5 Corticoid

- Chỉ định đúng lúc khi trẻ sốc không đáp ứng với dịch, khángcatecholamine và có bằng chứng hay nghi ngờ suy thượng thận cấp

1.3.2.6 Truyền máu và huyết tương

- Khi sốc mục tiêu Hb là 10 g/dl Khi sốc đã ỗn định và không giảmoxy máu duy trì Hb > 7g/dl

- Ở bệnh nhân NKN truyền khối tiểu cầu phòng ngừa khi tiểu cầu ≤10.000 mm3 và không có chảy máu trên lâm sàng Truyền tiểu cầu phòng ngừakhi tiểu cầu ≤ 20.000/mm3 và có nguy cơ chảy máu cao Nâng tiểu cầu ≥50.000/mm3 khi đang chảy máu, thủ thuật, phẩu thuật xâm lấn

- Dùng huyết tương khi có đông máu nội mạc lan tỏa tiến triển và cóchảy máu trên lâm sàng hay chuẩn bị can thiệp thủ thuật

1.3.2.7 Thở máy

- Thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi

- Mục tiêu là Vt 6ml/kg khi có ARDS

- Áp lực tối đa < 30 cmH2O

- Dùng PEEP để tránh xẹp phế nang

- Chiến lược PEEP cao dành cho ARDS mức độ trung bình và nặng

- Mở phổi cho những trường hợp sốc kháng trị

- Nằm sấp khi ARDS nặng và cơ sở có kinh nghiệm và nhân sự thực hiện

- Tư thế bệnh nhân 30-45o nhằm ngừa viêm phổi do hít

- Đánh giá khả năng ngừng thở máy:

+ Tĩnh

1.3.2.9 Kiểm soát đường huyết

- Duy đường huyết ≤ 180 mg% Truyền đường và Insulin vì một số trẻkháng Insulin vad một số trẻ không có Insulin

1.3.2.10 Lợi tiểu và CVVH

- Dùng lợi tiểu khi trẻ quá tải dịch khi sốc ổn định Khi lợi tiểu thất bại,dùng CVVH hay chạy thận ngắt quảng hay nhằm phòng ngừa dư dịch > 10%trọng lượng cơ thể

1.3.2.11 Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu

- Không khuyến cáo phòng ngừa khi trẻ < 13 tuổi NKN

1.3.2.12 Phòng ngừa loét do stress

- Không khuyến cáo phòng ngừa cho trẻ < 13 tuổi NKN

1.3.2.13 Dinh dưỡng

- Dinh dưỡng đường tiêu hóa cho trẻ khi không có chống chỉ định vàdinh dưỡng tĩnh mạch đường tĩnh mạch khi có chống chỉ định đường tiêu hóa

1.4 Procalcitonin ,,,

1.4.1 Lịch sử ,,

- Năm 1970: Phát hiện Procalcitonin trong điều tra ung thư tuyến giápthể tủy

- Năm 1990: Phát hiện quan hệ Pracalcitonin với nhiễm khuẩn

1.4.2 Cấu trúc và đặc tính sinh hóa của Procalcitonin

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của Procalcitonin

Năm 1984, Moullec đã mô tả về Procalcitonin Đó là một protein gồm

116 acid amin, với trọng lượng phân tử 14,5 kDa Gen mã hóa choProcalcitonin liên quan với gen mã hóa Calc-1, định vị ở chuổi ngắn củanhiễm sắc thể số 11 Trong điều kiện chuyển hóa bình thường, PCT được tiết

ra bởi tế bào C của tuyến giáp, là tiền chất của calcitonin Sauk hi được tiết radưới dạng của một men đặc hiệu, tất cả các PCT được chuyển hóa thànhcalcitonin (32 acid amin), katacalcin (21acid amin) và phần còn lại cuối cùngcủa liên kết N ( được gọi là aminoprocalcitonin có 57 acid amin), không PCTnào được giải phóng vào máu ,,,,, ,

Hình 1.2 Nguồn gốc sinh lý của Procalcitonin ,

Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống vị trí tổng hợp PCT ở ngườikhỏe mạnh là tế bào C của tuyến giáp Sự biểu hiện của CT –mRNA chỉ xẩy

ra ở tế báo nội tiết thần kinh Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉxảy ra ở túi Golgi Theo hướng này PCT đóng vai trò quan trọng trong điềuhòa chuyển hóa calci và phosphate trong xương

Hình 1.3 Cơ chế tổng hợp procalcitonin khi nhiễm khuẩn, virus ,

Theo hướng thay thế hướng thay thế trong trong viêm và nhiễm khuẩn(khả năng tổng hợp procalcitonin liên quan tới nhiễm khuẩn) Các các nhânkhởi tạo cho sự tổng hợp procalcitonin là các cytokine tiền viêm như IL -1,TNF – α hoặc những thành tố của tế bào sinh vật như peptidoglycan Hướngtổng hợp được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001 Sau khi đượckhởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mARN của PCT có thể phát hiện được trongtất cả các mô nghiên cứu Các nhà nghiên cứu cho rằng các bạch cầu đơnnhân gắn kết được kích thích bởi cytokin sẽ giải phóng PCT với lượng thấp(trong vòng 2 giờ)

Tuy nhiên đây là giai đoạn quan trọng tạo ra một lượng lớn PCT trongtất cả các mô Trong nhiễm khuẩn PCT được tạo ra ở hướng thay thế tất cảcác tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn Hơn nữa, các tế bào nhu

mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ramột nồng độ cực lớn PCT (tăng gấp 100.000 lần so với nồng độ sinh lý) Quátrình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi còn sự kích thích của nhiễm khuẩn.Các thử nghiệm nuôi cấy tế bào trong môi trường hoặc chứa IL-1, hoặc chứa

cả IL-1 và INF-α cho thấy, khi tế bào được nuôi cấy với IL-1 vẫn tổng hợp

PCT, nhưng không tổng hợp PCT nếu nuôi cấy với IL-1 và INF- α Kết quảnày chứng tỏ INF- α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT Các tế bào bịnhiễm virút luôn giải phóng INF- α, đó chính là cơ sở cho việc sử dụng PCTnhư một marker để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virút

1.4.4 Động học của PCT ,

Hình 1.4 Động học của procalcitonin

 PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận

 PCT tăng sau 2-3 giờ nhiễm khuẩn, đạt đỉnh sau 6-12 giờ Thời gianbán hủy 20 - 24giờ

 Giá trị PCT bình thường < 0,05 ng/ml, NKN có thể lên đến hàngnghìn ng/ml

Hình 1.5 Động học của PCT so sánh với CRP và cytokine

So với các marker khác, procalcitonin có tính đặc hiệu cao hơn khi đápứng với nhiễm khuẩn toàn thận nặng Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽtăng và có thể phát hiện được sau 2 giờ, trong khi CRP bắt đầu tăng saukhoảng 6 giờ Các cytokin có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh,

kỹ thuật định lượng phức tạp nên hiện nay ít được sử dụng Khi tình trạngnhiễm khuẩn được hồi phục, PCT sẽ quay trở lại giá trị sinh lý.Vì vậy, diễnbiến nồng độ cuả PCT có thể được sử dụng theo dõi và tiên lượng nhiễmkhuẩn hệ thống nghiêm trọng đồng thời là cơ sở để điều chỉnh các quyết địnhđiều trị hiệu quả Việc sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâmsàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theotừng trường hợp cụ thể là rất thiết thực đối với các thầy thuốc lâm sàng Điềunày đặc biệt có ý nghĩa vì việc sử dụng kháng sinh không đúng sẽ không hiệuquả điều trị bệnh mà còn gây ra hiện tượng kháng kháng sinh của hàng loạt vikhuẩn, đồng thời giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ của kháng sinhcũng là một nhu cầu cấp thiết hiện nay