ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM 5 năm SAU PHẪU THUẬT cắt bè CỦNG GIÁC mạc điều TRỊ GLÔCÔM

Mục đích của phẫu thuật là tạo con đường lưu thông thủydịch từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc và tạo thành một bọng thấm, từ đóthủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Glôcôm là một bệnh gây mù phổ biến trên thế giới cũng như ở ViệtNam Ở hầu hết các nước, đây là nguyên nhân thứ 2 gây mù loà và cũng làmối đe doạ nguy hiểm đối với sức khoẻ cộng đồng Tại Việt Nam, theo kếtquả điều tra của RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm

2007 cho thấy tỷ lệ mù loà hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếmkhoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa do đục thể thuỷtinh

Bệnh có nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau và được điều trị bằng nhiềuphương pháp khác nhau Trên thế giới cũng như tại Việt nam, phương phápphẫu thuật cắt bè củng giác mạc vẫn là phương pháp phẫu thuật phổ biến đểđiều trị glôcôm Mục đích của phẫu thuật là tạo con đường lưu thông thủydịch từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc và tạo thành một bọng thấm, từ đóthủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc Sự hình thànhbọng thấm sau phẫu thuật lỗ rò là dấu chuẩn (hallmark) đánh giá sự thànhcông của cuộc phẫu thuật và là chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn

Tuy nhiên, cùng với thời gian bọng thấm có xu hướng bị xơ hóa, khôngcòn tác dụng dẫn lưu thủy dịch dẫn đến mất tác dụng hạ nhãn áp Theo nghiêncứu của Ehrnooth P, tỷ lệ nhãn áp dưới 21mmHg sau 1 năm phẫu thuật là82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm là 64%, sau 4 năm là 52%

Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng bọng thấm sau phẫuthuật như dựa vào lâm sàng hoặc cận lâm sàng Dựa vào lâm sàng ta chỉ cóthể dự đoán được phần nào chức năng của bọng thấm, từ đó gián tiếp đánh giámức độ điều chỉnh nhãn áp cũng như hiệu quả của phẫu thuật Từ năm 2009,Bệnh viện Mắt Trung ương đã được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình

ảnh hiện đại (siêu âm sinh hiển vi, chụp cắt lớp quang học) cho phép ghi nhận

và đo đạc một cách chính xác các cấu trúc hình ảnh bên trong của bọngthấm như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng, cáckhoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt củngmạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưu thủydịch Đây là phương pháp khám không xâm hại có thể giúp các bác sĩ đánhgiá rõ ràng tình trạng của bọng thấm cũng như có thể xác định nguyên nhânthất bại của phẫu thuật lỗ dò Trên thực tế lâm sàng tại Bệnh viện MắtTrung ương cho thấy, theo thời gian tỷ lệ các trường hợp có biến chứng liênquan đến bọng thấm khá cao Bên cạnh tình trạng xơ hóa của bọng thấm làtình trạng bọng tiêu mỏng dọa vỡ với nguy cơ rò, nhiễm trùng bọng thấmdẫn đến nhiễm trùng nội nhãn Nhằm khảo sát thực trạng của bọng thấmsau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc một thời gian tương đối dài (5 năm) vàphát hiện những trường hợp có nguy cơ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Đánh giá tình trạng bọng thấm 5 năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng bọng thấm 5 năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 QUÁ TRÌNH LIỀN SẸO SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG

GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM

Nguyên bào xơ và tế bào nội mô cùng đáp ứng để hàn gắn vết thương,Những tế bào xơ sẵn có tại vùng tổn thương hoặc những tế bào kém biệt hóahơn ở những vùng lân cận bị hoạt hóa Tế bào nội mô tăng sinh từ nhữngmạch máu lành ở mô xung quanh Củng mạc không tham gia trực tiếp vàoquá trình này Mô xơ mạch phát triển từ mô thượng củng mạc ở miệng vếtthương phía ngoài Với chấn thương toàn bộ chiều dầy mô xơ mạch xuất phát

từ thượng củng mạc và từ hắc mạc

Trong phẫu thuật cắt bè CGM, sự hàn gắn vết thương được chia làm 4giai đoạn như sau:

•Giai đoạn tạo kết dính: ngay sau khi rạch vào mô, các mạch máu co

thắt lại và làm thoát mạch các thành phần bên trong lòng mạch như: các tếbào máu, các protein huyết tương (gồm fibrinogen, fibronectin vàplasminogen) Dưới ảnh hưởng của một số yếu tố mô các thành tố này kếtdính lại để tạo thành một màng lưới gel của fibrin – fibronectin

•Giai đoạn tăng sinh: các tế bào viêm bao gồm đơn bào, đại thực bào

cùng với các tế bào xơ và các tân mao mạch di chuyển vào trong nút kết dính.Khi làm phẫu thuật cắt bè CGM trên thỏ người ta thấy các tế bào xơ dichuyển vào mô thượng củng mạc, bao cân của cơ trực trên, và vào mô liên kếtdưới kết mạc trước ngày thứ 6 Còn ở khỉ thì sự di cư lại xảy ra dọc theo cácthành của lỗ rò vùng rìa Khi dùng kỹ thuật đánh dấu có thể quan sát thấy sự

di cư xuất hiện rất sớm vào ngày thứ nhất sau mổ, mạnh nhất vào ngày thứ 5

và trở về bình thường vào ngày thứ 11

•Giai đoạn u hạt: khi màng lưới fibrin – fibronectin bị giáng hóa bởi

các tế bào viêm thì các tế bào xơ bắt đầu tổng hợp nên fibronectin, collagen

kẽ, và glycosaminoglycan để tạo nên mô liên kết xơ mạch mới (hay còn gọi là

mô hạt) Trên thỏ mô hạt xuất hiện ở lỗ rò trước ngày thứ 3, nhưng ở khỉ phảimất hơn 10 ngày

•Giai đoạn tổng hợp collagen: các tế bào xơ tổng hợp procollagen

chuyển dạng thành tropocollagen Các phân tử tropocollagen kết dính lại tạothành các sợi collagen non và tan trong nước, sau đó các sợi này hình thànhliên kết chéo để tạo nên phân tử collagen trưởng thành Các mạch máu dần trởlại hoạt động và các nguyên bào xơ biến đi để lại một mô sẹo collagen dầyđặc cùng một số tế bào xơ và mạch máu rải rác

Như vậy ta có thể thấy vai trò trung tâm của nguyên bào xơ trong quátrình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật cắt bè CGM , một quá trình phức tạpđược điều hòa bởi nhiều yếu tố như: các yếu tố tăng trưởng, các phân tử lướingoại bào…., trong đó TGF-β2 (yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β2) đóngvai trò đặc biệt quan trọng Trong cơ thể, nồng độ TGF-β2 trong thủy dịch rấtcao và ở những bệnh nhân glôcôm thì nồng độ TGF-β2 cao hơn hẳn ngườikhông mắc bệnh glôcôm

1.2 BỌNG THẤM VÀ QUÁ TRÌNH LƯU THÔNG THỦY DỊCH SAU

PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC.

1.2.1 Sinh lý bọng thấm

Khoảng trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon do dòngthuỷ dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng thấm Từ bọng thấm, thuỷ dịch sẽ được

hấp thu vào hệ thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước hoặc thấm qua kết mạccủa bọng vào phim nước mắt

Nghiên cứu mô bệnh học của bọng thấm người ta thấy:

- Các bọng thấm hoạt động tốt thì lớp biểu mô bên ngoài của kết mạc

có vẻ bình thường nhưng lớp dưới biểu mô kết mạc trở nên mỏng và có cấutrúc thưa, lỏng lẻo, với các khoảng sáng tương ứng với các vi nang Ở cácbọng này thuỷ dịch đã thấm xuyên qua kết mạc để hoà vào phim nước mắt

- Các bọng thấm có thành mỏng thì bề dầy của lớp biểu mô kết mạc vàmật độ các tế bào hình đài đều giảm so với các bọng bình thường khác Ngoài

ra, bọng có dấu hiệu giảm mật độ mạch máu khu trú và tăng mật độ mạchmáu trong lớp biểu mô ở xung quanh so với kết mạc bình thường Các bọngnày xuất hiện rõ ràng hơn khi sử dụng các chất chống chuyển hoá

1.2.2 Quá trình hình thành bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè CGM

Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được giới thiệu lần đầu tiên bởi JohnCairn năm 1968 với mục đích tạo một con đường lưu thông thủy dịch từtrong nhãn cầu ra ngoài Trong phẫu thuật này, lỗ rò được tạo ở một phầnchiều dày củng mạc và có nắp củng mạc phủ lên Thủy dịch qua lỗ rò và quamép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng)

để vào khoang dưới kết mạc

A Nắp củng mạc B Lỗ cắt bè C Lỗ cắt mống mắt chu biên

Hình 1.1 Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè CGM thủy dịch được thoát ratheo hai đầu của ống Schlemm Nhưng những nghiên cứu về sau cho thấy cácđầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm khôngđồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công

Sau này, các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một dòngthấm đáng kể qua vạt củng mạc Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ởnhững mắt phẫu thuật thành công lại cho thấy dòng thoát chủ yếu là quanh bờcủa vạt củng mạc Như vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường:thấm qua vạt và thoát quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc.Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc mạc, quacác tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch lympho

để ra ngoài

Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặcthấm qua thành bọng vào phim nước mắt Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầuchúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết

Hình 1.2 Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM

- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)

- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)

• Chiều cao của bọng (Height): được tính bằng chiều dọc của bọng

thấm qua độ gồ cao của vạt kết mạc ở phía trên củng mạc và bao gồm 4 độ:

- H0: sẹo dẹt (không gồ)

- H1: sẹo có độ gồ thấp

- H2: sẹo có độ gồ trung bình.

- H3: sẹo có độ gồ cao (bọng chuẩn)

• Diện rộng của bọng thấm (Extent): được tính bằng chiều ngang của

ranh giới hoặc cả vùng bọng thấm Bọng tập trung là bọng có giới hạn rất rõnét, dễ xác định Các bọng khác có thể lan rộng ra xung quanh theo vùng rìahoặc chu vi của giác mạc Diện rộng này được chia theo các múi giờ đồng hồcủa phạm vi bọng thấm trên nhãn cầu:

- E0: dưới 1cung giờ

- E1: lớn hơn 1cung giờ nhưng nhỏ hơn 2 cung giờ

- E2: lớn hơn 2 cung giờ nhưng nhỏ hơn 4 cung giờ

- E3: lớn hơn 4 cung giờ

• Tình trạng mạch máu (Vascularity): được đánh giá qua các mạch

máu trên bề mặt và ở phía sâu của kết mạc phủ bọng thấm gồm:

- V0: không có mạch máu hoặc trắng (không có các vi nang), mờđục

- V1: không có mạch máu, có các vi nang của kết mạc, trong suốt

- V2: mạch máu nhỏ

- V3: mạch máu trung bình

- V4: nhiều mạch máu cương tụ

• Thử nghiệm Seidel (S): dấu hiệu Seidel (+) chứng tỏ sự rò rỉ của

thủy dịch trên bề mặt bọng thấm (dò kết mạc) gồm có:

- S0: không có sự rò rỉ

- S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu trên bề mặt của sẹo với sự chuyểndịch của dòng chảy qua kết mạc sau 5 giây.

- S2: dòng thủy dịch thoát ra qua kết mạc trong 5 giây

Sự tương quan giữa hình ảnh lâm sàng và hiệu quả của bọng thấm

Buskirk (1992) nhận xét có sự tương quan giữa hình ảnh lâm sàng và hiệuquả chức năng của bọng thấm Bọng có chức năng tốt thường tỏa lan, dẹt,không quá căng, vô mạch, nhiều vi nang liền nhau trong lớp biểu mô kết mạc(dấu hiệu đặc trưng) Ngược lại, bọng có chức năng kém là bọng khu trú,nhiều mạch máu, kết mạc bọng xơ dính với thượng củng mạc hoặc quá căng,không có bọng (rò bọng hoặc tắc nghẽn lỗ rò)

Tương tự vậy, Kanski (1994) phân loại bọng thấm làm 4 týp:

+ Týp 1: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng thuỷdịch thấm qua kết mạc Đây là bọng thấm tốt

+ Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xungquanh) Đây cũng là bọng thấm tốt

+ Týp 3: Bọng không thấm do hậu quả xơ hoá dưới kết mạc Bọng cóđặc điểm dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt.+ Týp 4: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang do baoTenon phình trương ra, nhiều mạch máu Khoang này giữ thuỷ dịch làm mấttác dụng bọng thấm

1.3.2 Trên cận lâm sàng

Dựa vào lâm sàng không đánh giá được cấu trúc hình ảnh bên trongcủa bọng thấm như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng,các khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt

củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưuthủy dịch Vì vậy người ta đã sử dụng các phương tiện cận lâm sàng đểđánh giá các hình ảnh bên trong bọng thấm, từ đó tiên lượng được kết quảcủa cuộc phẫu thuật.

Trên thế giới đã có nhiều phương pháp cận lâm sàng có thể đánh giáđược chi tiết, cụ thể về cấu trúc, chức năng của bọng thấm

* UBM (Ultrasound Biomicroscopy-siêu âm sinh hiển vi): Trong phòng

thí nghiệm các nhà khoa học sử dụng siêu âm với tần số 40-100 MHz Thôngthường các máy sử dụng lâm sàng có tần số 50 MHz Máy này có khả năngphân giải và xuyên thấu mà không làm tổn hại mô và đã được chứng minhrằng đó là một công cụ có độ nhạy và độ chính xác khá cao để dự đoán chứcnăng bọng thấm Bằng UBM có thể đánh giá được hình thái bọng, thành phầntrong bọng, đường lưu thông thủy dịch:

- Hình thái bọng: Nguyên lý dựa vào độ cao của sẹo tuỳ thuộc vào sóngphản âm ít hay nhiều, kích thước của khoang dưới kết mạc chia bọng thấmlàm 4 loại :

+ Týp L (Low-reflective): gồ thấp, độ phản âm thấp, thể hiện bọng thấm tốt.+ Týp H (High-reflective): gồ cao, độ phản âm cao, thể hiện bọng thấm vừa.+ Týp E (Encapsulated): nang, thể hiện bọng thấm không tốt

+ Týp F (Flattened): dẹt, thể hiện bọng thấm không tốt

Yamamoto T (1995) đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán các loại sẹo trên UBMnhư sau:

Độ phản âm

Thấp đến trung

Chiều cao của

- Thành phần trong bọng là máu hay dịch

- Chức năng bọng sau PT: Theo dõi con đường lưu thông thủy dịch từtiền phòng tới khoang bọng

- Quan sát độ khép chặt của lỗ cắt, cửa nắp vạt

* Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Optical Coherence Tomography

- OCT)

So với UBM, OCT sử dụng ánh sáng có độ phân giải cao hơn và cótính đặc trưng riêng biệt hơn cho phép đánh giá các cấu trúc bên trong bọngthấm một cách chi tiết rõ ràng hơn

Các tác giả phân loại bọng thấm được dựa trên các tiêu chí lượng giánhư sau: chiều cao của bọng (mm), chiều dày thành bọng (mm), độ phản âmbên trong bọng (cao, thấp, trung bình), khoang dịch dưới kết mạc, khoang

dịch ở trên củng mạc, chiều dày nắp củng mạc, đường lưu thông thủy dịchdưới vạt củng mạc và lỗ mở vùng bè

Savini dựa vào độ dày của thành bọng thấm và khoang dưới kết mạcchia bọng thấm làm 3 týp:

Khoang chứa thủy dịch

Theo Zhang Yi chia bọng thấm làm 4 loại:

- Bọng thấm tỏa lan (Diffuse): sẹo có chức năng Trên OCT có một sốkhoang (vi nang) dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặctrung bình Những bọng thấm này có kết mạc dày tỏa lan, khoang dịch trêncủng mạc, đường thủy dịch dưới nắp củng mạc quan sát thấy và lỗ cắt bèđược nhìn thấy rõ ràng

- Bọng thấm dạng nang (Cystic): cũng là một sẹo có chức năng Thànhcủa sẹo tương đối mỏng (thường dưới 0,2 mm), đa dạng về chiều cao và đượccấu thành bởi một khoang rộng hoặc vài khe hở nhỏ hoặc trung bình trên nắpcủng mạc, trong số đó một vài được hợp nhất với các khe dưới kết mạc.Đường thủy dịch phía dưới nắp củng mạc rõ ràng

- Bọng thấm dạng vỏ bao (Encapsulated): là một bọng thấm không chứcnăng trong đó khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có độphản âm cao Sẹo này thường không có khe dưới kết mạc Các mô củng mạc

và kết mạc không được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thể dính lại (toàn bộthành sẹo dày lại) Khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô liênkết dày đặc có độ phản âm cao, đường thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ mở

bè thường rất mảnh

- Bọng thấm dẹt (Flattened): là một bọng thấm không chức năng Bọngthấm dẹt tương tự như một bọng thấm dạng vỏ bao nhưng không có khe ởdưới kết mạc hoặc trên vạt củng mạc Toàn bộ sẹo thấp, thành dày Kết mạc

và củng mạc dính vào nhau, có độ phản âm cao, giống phản âm của củngmạc Đường thủy dịch dưới vạt củng mạc thường không nhìn thấy, mặc dù lỗ

mở bè có thể nhìn được

Theo Zhang Yi (2008), các bọng có chức năng thì nhãn áp được điềuchỉnh (14,3±3,6 mmHg); các bọng không có chức năng có NA trung bình caohơn (22,9± 3,2 mmHg) vớip<0,001 Độ phản âm thấp thấy ở 57,8% bọng cóchức năng và 20,85% ở bọng không chức năng Bên cạnh đó, độ phản âm cao

là 26,7% và 58,3% tương ứng với bọng có chức năng và không chức năng.Tất cả 5 mắt lỗ cắt bè bị tắc nghẽn (NA trung bình là 24,3 ± 2,6 mmHg) đềuthuộc nhóm bọng không chức năng

Hình 1.3 Hình ảnh bọng thấm tỏa lan

Hình 1.4 Hình ảnh bọng thấm dạng nang

Hình 1.5 Hình ảnh bọng thấm dạng vỏ bao

Hình 1.6 Hình ảnh bọng thấm dẹt SCFS: khoang dịch dưới kết mạc; FS: khoang dịch trên vạt CM; SF : vạt CM;

R: Đường dịch dưới vạt CM; C : kết mạc; Co: giác mạc; S: lỗ mở vùng bè; Ir: mống mắt.

1.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM

Phẫu thuật cắt bè CGM trong điều trị glôcôm ít nhiều cũng gây sangchấn vào bán phần trước nhãn cầu Kết quả lâu dài của phẫu thuật phụ thuộcphần lớn vào tình trạng làm sẹo Làm sẹo quá phát sẽ gây mất chức năng củabọng thấm, còn nếu làm sẹo kém sẽ dẫn đến rò vết thương Trong quá trình làmsẹo này, các nguyên bào xơ đóng vai trò trung tâm và bị ảnh hưởng bởi nhiềuyếu tố khác nhau Thông qua vai trò của nguyên bào xơ, các yếu tố này ảnhhưởng tới kết quả cuối của phẫu thuật Các yếu tố này khá đa dạng bao gồm:

Người trẻ: Tenon trên người trẻ dày hơn và có khả năng sinh sẹo mạnh

hơn Lama cho rằng người dưới 50 tuổi có nguy cơ 1(+) Theo tác giả NghiêmThị Hồng Hạnh và Vũ Thị Thái (2010) thì những người càng cao tuổi, tỷ lệbọng thấm càng ít bị xơ hóa hơn so với những người trẻ tuổi

Broadway cùng các cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 101 mắt và nhậnthấy nhóm những người có tuổi trung bình thấp (66 tuổi) thì tỷ lệ xơ hóa củabọng thấm sau phẫu thuật cắt bè cao hơn nhóm những người có tuổi trungbình cao hơn (71 tuổi)

Người da đen: Những người thuộc chủng tộc Phi châu thì phản ứng làm

sẹo vùng phẫu thuật thường tương tự như sự quá phát trên da gây sẹo lồi, cónguy cơ 2(+)

Cũng trong nghiên cứu của Broadway thì những người thuộc chủng tộcPhi châu có tỷ lệ xơ hóa sẹo bọng cao gấp 1,54 lần so với những người thuộcchủng tộc da trắng

Tiền sử phẫu thuật tại mắt: Theo Khaw, những mắt đã được phẫu thuật

có nguy cơ tạo sẹo xơ nhiều hơn các chất chưa được phẫu thuật Các phẫuthuật nói chung có nguy cơ 2(+), riêng phẫu thuật cắt bè thất bại có nguy cơ3(+) Ngoài ra khoảng thời gian giữa các lần phẫu thuật, số lần phẫu thuật, vị tríphẫu thuật cũng liên quan khá chặt chẽ Theo nhận định của nhóm FFSS, khoảngthời gian từ lần cuối cùng phẫu thuật bất kỳ ở mắt đến thời điểm tiến hành phẫuthuật lỗ rò càng ngắn thì khả năng bọng thấm bị xơ hóa càng cao Bệnh nhân cótiền sử phẫu thuật trên 2 lần sẽ có tỷ lệ thành công thấp

Sự xuất hiện các chất có khả năng hoạt hóa nguyên bào xơ kèm theotăng lượng protein dinh dưỡng và giảm axit ascorbic trong thủy dịch thứ phát

là những nguy cơ tạo sẹo xơ cho bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó Đây là trở ngại lớn cho phẫu thuật lỗ rò lần sau

Hình thái glôcôm: glôcôm tái phát, glôcôm tân mạch, glôcôm phối hợp

với các bệnh khác về mắt như mắt không có thể thủy tinh, bong võng mạc,viêm màng bồ đào… có nguy cơ rất cao từ 3(+) đến 5 (+)

Tiền sử sử dung thuốc hạ NA: Những mắt glôcôm đã sử dụng thuốc tra

nhóm β-blocker kết hợp pilocarpin cũng làm tăng nguy cơ 1(+), còn nhữngmắt sử dụng thuốc tra nhóm β-blocker, pilocarpin và adrenalin thì nguy cơcao lên đến 3(+)

Viêm kết mạc mạn tính: nguồn gốc viêm, dị ứng hay nhiễm độc có tác

động khởi động một đáp ứng tế bào xơ và làm tăng quá trình làm sẹo Sựđánh giá nguy cơ trên các đối tượng này có khác nhau Lama đánh giá mức độnguy cơ 1(+), còn Khaw P.T cho rằng mức độ nguy cơ là 3(+)

Sử dụng các thuốc chống chuyển hóa: Trên thế giới cũng như tại Việt

nam, đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong phẫu

thuật cắt bè với những trường hợp có nguy cơ xơ hóa bọng thấm cao sau phẫuthuật (Bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử phẫu thuật lỗ rò thất bại…) cho thấy việc sửdụng thuốc chống chuyển hóa có tác dụng rất rõ rệt trong việc hạn chế hiệntượng xơ hóa sau phẫu thuật cắt bè điều trị glôcôm Nhưng bên cạnh đó, việc

sử dụng các thuốc chống chuyển hóa cũng gây ra một số biến chứng, đặc biệt

là những biến chứng ngay tại bọng thấm, từ đó ảnh hưởng tới kết quả chungcủa phẫu thuật

Bảng phân loại yếu tố nguy cơ gây sẹo xơ sau mổ

Các yếu tố nguy cơ Nguy cơ: từ 1(+) đến 3(+)

Phẫu thuật cắt bè thất bại trước đó +++

Dùng β-blocker+pilocarpin+adrenalin ++

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương

từ tháng 01/2014 đến hết tháng 10/2014

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Những bệnh nhân được chẩn đoán là glôcôm nguyên phát đã được phẫuthuật cắt bè CGM tại khoa glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 02năm 2009 trở về năm 2008, lấy đến khi nào đủ số lượng bệnh nhân theo cỡmẫu đã tính

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những hồ sơ của bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

2.1.2 Tiêu chuẩn lại trừ

- Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bè từ 2 lần trở lên

- Glôcôm nguyên phát đã phẫu thuật cắt bè phối hợp lấy TTT đục thayTTT nhân tạo

- Có tiền sử chấn thương hoặc đã phẫu thuật điều trị bệnh lý khác của mắt

- Những hồ sơ bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu

- Bệnh nhân không đến khám lại

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu

2 2

/ 1 2

).(

)1(

ε

α

p

p p Z

−

- α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05

- ε :khoảng sai lệch mong muốn tương đối, chọn ε = 0.1

- Z1 − α / 2: độ tin cậy với ngưỡng 95% (α = 0,05), có Z 1-α/2= 1,96

- p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè sau 7 năm 79%

- n: cỡ mẫu

- Tính ra được n tối thiểu bằng 102

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính

- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g

- Máy sinh hiển vi (SHV) đèn khe

- Máy chụp cắt lớp quang học OCT

- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong đối tượngnghiên cứu

- Loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu

- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộc tiêuchuẩn lựa chọn

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu

- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu

2.3.1 Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ

- Phần hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạccủa bệnh nhân

- Phần khám lâm sàng: ghi lại các kết quả khám trước khi phẫu thuật+ Thị lực

+ Nhãn áp (NA): khi vào viện, khi ra viện

+ Kết quả thị trường

+ Lõm đĩa (C/D)

+ Số lượng thuốc, thời gian sử dụng thuốc hạ NA trước phẫu thuật

+ Xác định hình thái glôcôm (góc đóng, góc mở) bằng kết quả soi góc + Giai đoạn glôcôm: xác định giai đoạn glôcôm dựa vào NA, tổnthương đĩa thị giác và thị trường

+ Tình trạng bọng thấm: bọng dẹt, bọng thấm khá, bọng thấm tốt, quáphát, rò rỉ khi ra viện

+ Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ lưu trữ bao gồm: các thuốc

và phương pháp phẫu thuật đã điều trị, sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong

và sau phẫu thuật

2.3.2 Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời

2.3.2.1 Khám lâm sàng

Bệnh nhân sẽ được khám toàn diện về mắt:

- Thị lực không kính và có chỉnh kính bằng bảng thị lực Snellen

- NA: đo bằng nhãn áp kế Maclacov với quả cân 10g

- Khám SHV để đánh giá giác mạc, tiền phòng, mống mắt, TTT

- Khám SHV để đánh giá tình trạng bọng thấm trên lâm sàng

- Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm/ đĩa

- Làm thị trường để xác định giai đoạn của glôcôm bằng thị trường kế đãlàm trước điều trị

2.3.2.2 Chụp OCT bán phần trước đánh giá bọng thấm

- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích giá trị phương pháp, cách thức phối hợptiến hành

- Khởi động máy Visante OCT, bệnh nhân nhìn thẳng vào ánh sáng tiêutrong máy, chụp hình ảnh độ sâu tiền phòng trung tâm Độ sâu này được tínhbằng mm tính từ mặt sau giác mạc, nơi trung tâm vồng cao nhất hạ vuông gócđến chính giữa mặt trước của thể thủy tinh hoặc kính nội nhãn

- Đồng thời bệnh nhân được yêu cầu nhìn xuống, người chụp nhẹ nhàng kéo

mi trên để lộ toàn bộ vùng rìa, vùng bọng thấm và vùng kết mạc xung quanh,tránh đè vào nhãn cầu và bọng thấm Lát cắt thứ nhất chụp vuông góc trực tiếpvào vùng trung tâm bọng thấm, lát cắt thứ hai nằm ngang chạy qua trung tâmbọng thấm, song song rìa giác mạc Tiến hành chụp và quan sát bọng thấm:

+ Độ phản âm bên trong bọng

+ Khoang dịch dưới kết mạc

+ Khoang dịch trên vạt củng mạc

+ Đường dịch dưới vạt củng mạc

+ Lỗ mở bè

Ngoài ra đo các chỉ số định lượng bọng thấm:

+ Chiều cao khoang bọng

+ Độ rộng khoang bọng

+ Chiều cao toàn bộ bọng

+ Thành bọng thấm

Hình 2.1: Các chỉ số kích thước bọng thấm a: chiều cao toàn bộ bọng b: chiều cao khoang bọng

c: độ rộng khoang bọng d: chiều dày thành bọng

- Hình ảnh trên OCT của bệnh nhân được in ra giấy và lưu trên bộ nhớ

máy OCT

2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

* Tuổi: chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau:

dưới 40, 40 – < 55, 55 – 70, trên 70 tuổi

* Nhãn áp: Trước mổ NA được đo bằng NA kế Maclakov, do đó tại thời

điểm nghiên cứu, chúng tôi vẫn đo NA bằng nhãn áp kế Maclakov với quảcân 10g Chúng tôi chia NA ra các mức sau:

- Nhỏ hơn 14mmHg

- Từ 14 – 25 mmHg

- Từ 26 - 32 mmHg

- Lớn hơn 32 mmHg

* Thị trường: tùy thuộc loại thị trường bệnh nhân làm trước đó để được

chỉ định kiểm tra lại thị trường

- Đối với thị trường Humphrey sự biến đổi thị trường trong bệnhglôcôm được đánh giá theo phân loại của Aulhorn (1978) gồm 5 giai đoạn:+ Giai đoạn 1: những ám điểm tương đối nhỏ, kích thước thay đổi nằmtrong vùng hình cung (5 – 25o từ điểm định thị)

+ Giai đoạn 2: những tổn hại sâu hơn dạng điểm nhưng chưa nối vớiđiểm mù

+ Giai đoạn 3: ám điểm hình cung, có thể lan ra chu biên phía mũi tạothành tổn thương dạng bậc phía mũi (nasal step)

+ Giai đoạn 4: ám điểm hình vòng hoặc nửa hình vòng tạo nên đảo thịgiác trung tâm, thị lực chu biên còn được bảo tồn

+ Giai đoạn 5: mất đảo thị giác trung tâm chỉ còn thị trường phía thái dương

- Đối với thị trường ngoại vi Goldmann, phân loại tổn thương của thị

trường theo tiêu chuẩn của Poliak (dựa vào giới hạn của các đường đồng cảm).+ Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại

+ Giai đoạn tiến triển: thị trường hẹp từ 15-50 độ cách trung tâm về phía mũi+ Giai đoạn trầm trọng: thị trường hẹp dưới 15o từ điểm trung tâm về phíamũi

+ Giai đoạn gần mù, mù: không làm được thị trường

* Hình thái glôcôm: chia ra góc đóng và góc mở

*Chẩn đoán giai đoạn bệnh: dựa vào tổn hại thị trường và tình trạng

lõm đĩa: Theo phân loại của Poliak:

- Giai đoạn sơ phát:

+ NA cao > 25mmHg

+ Chưa có lõm teo gai, có thể thấy mạch máu chuyển hướng

+ Thị trường bình thường hoặc có 1 vài ám điểm nhỏ

- Giai đoạn tiến triển:

+ NA cao thường xuyên

+ Lõm teo gai gần hoàn toàn

+ Chỉ còn phân biệt sáng tối hoặc bóng bàn tay trong khi các môi trườngtrong suốt bình thường Hướng ánh sáng có khi chỉ còn phía thái dương

* Sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong hoặc sau PT: có hoặc không

* Đánh giá về tình trạng bọng thấm:

Đánh giá trên lâm sàng: khám trên sinh hiển vi :

- Chiều cao bọng thấm: Tính bằng kích thước thẳng đứng của bọng, biểu

hiện mức nổi cao lên của vạt kết mạc so với củng mạc khi cắt đèn khe chếchmột góc 60º qua chính trung tâm của vùng bọng thấm

H0 = Sẹo dẹt, không có gồ cao: bọng không nổi

H1 = Sẹo có độ gồ thấp

H2 = Sẹo có độ gồ trung bình : bọng nổi trung bình

H3 = Sẹo có độ gồ cao: bọng nổi cao

- Độ lan rộng của bọng: Được đánh giá bởi sự lan rộng ranh giới củabọng thể hiện kích thước theo chiều nằm ngang của bọng theo khoảng cáchcủa độ chia giờ trên đồng hồ:

E0 (Phạm vi sẹo < 1 cung giờ)

E1 (1 cung giờ < Phạm vi sẹo < 2 cung giờ)

E2 (2 cung giờ < Phạm vi sẹo < 4 cung giờ)

E3 (Phạm vi sẹo > 4 cung giờ)

- Tình trạng mạch máu: Đánh giá các mạch máu của vùng bọng thấmbằng cách quan sát các mạch máu trên bề mặt và ở lớp sâu của kết mạc phủbọng thấm :

V1 = Không có mạch máu: vô mạch là kết mạc màu trắng và mờ đục V2 = Mạch máu nhỏ: Ít mạch máu nhỏ

V3 = Mạch máu trung bình:vi nang kết mạc, màu trong suốt

V4 = Nhiều mạch máu: mạch máu nhiều và cương tụ

- Thử nghiệm Seidel: Đánh giá sự rò rỉ của dòng thủy dịch trên bề mặtbọng thấm Dùng giấy thấm có tẩm Fluorescein đặt vào cùng đồ kết mạc dướihoặc nhỏ mắt bằng Fluorescein, sau đó quan sát bọng thấm bằng đèn khedưới ánh sáng xanh cobalt

So (Không có dịch thoát lưu) (-): không có sự rò rỉ

S1 (Dịch thoát lưu sau 5 giây) : nhiều điểm nhỏ bằng đầu kim bắt màutrên bề mặt bọng thấm, nhưng không thấy chuyển dịch của dòng chảyqua kết mạc xuất hiện sau 5 giây

S2 (Dịch thoát lưu trong 5 giây) thủy dịch chảy ra thành dòng nhìn thấytrong 5 giây (khuếch tán hoặc khu trú)

- Đánh giá chung hình thể lâm sàng: dựa vào phân loại của Buskirk (1992):Bọng thấm tốt: bọng thấm toả lan, bề mặt bọng vô mạch hoặc trong kếtmạc có những nang nhỏ trong (microcysts).

Bọng thấm khá: bọng thấm hình thành toả lan nhưng nhiều mạch máutrên bề mặt hoặc có xu hướng dính ở chu biên làm sẹo không toả lan rộng.Bọng thấm xấu: bọng thấm hình thành nhưng lồi lên hoặc xơ dính vớinền củng mạc, kết mạc khó di động, nhiều mạch máu hoặc không tạo bọng

Đánh giá trên cận lâm sàng bằng máy OCT: Dựa theo phân loại của Zhang Yi

Chiều cao bọng

Trung bìnhđến cao

dưới vạt CM Nhìn thấy

Thường nhìnthấy

Có thể nhìnthấy Không thấy

Nhãn áp Điều chỉnh Điều chỉnh Không điềuchỉnh Không điềuchỉnh

Giữa OCT và lâm sàng, phân loại bọng thấm được thống nhất như sau:

- Bọng tỏa lan (Diffuse): Týp D tương đương với týp II

- Bọng dạng nang (Cystic): Týp C tương đương với týp I

- Bọng dạng vỏ bao (Encapsulated): Týp E tương đương với týp IV