ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sử DỤNG KHÍ cụ ĐỊNH DẠNG sụn CÁNH mũi TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT tạo HÌNH KHE hở môi TOÀN bộ một bên tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG

PHẠM THANH HẢIđánh giá kết quả sử dụng khí cụ định dạng sụn cánh mũi trên bệnh nhân phẫu thuật tạo hình khe hở môi toàn bộ một bên tại bệnh viện răng hàm mặt trung ơng ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN

PHẠM THANH HẢI

đánh giá kết quả sử dụng khí cụ định dạng sụn cánh mũi trên bệnh nhân phẫu thuật tạo hình khe hở môi toàn bộ

một bên tại bệnh viện răng hàm mặt trung ơng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Ngọc Tuyến

HÀ NỘI – 2017

Cleft lip : Khe hở môi

Cleft palate : Khe hở vòm miệng

Interdigitation flap : Vạt tam giác nhỏ

LCL – Length of columella Left side : Chiều cao vách mũi tráiLCR – Length of columella Righ side : Chiều cao vách mũi phảiNasal retai ner : Định dạng mũi

NTP - Nasal tip protrustion : Đỉnh núi

WC – Width columella : Chiều rộng vách ngăn mũi

WN – Width nose : Chiều rộng mũi

BẢN CAM KẾT

Tên tôi là: Phạm Thanh Hải

Học viên lớp: CKII Khóa: 30 Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng như nội dungluận văn,của mình là của tôi, không hề có sự sao chép của người khác

Hà Nội, ngày 22 tháng 07 năm 2017

Học viên

Phạm Thanh Hải

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình chung của khe hở môi và vòm miệng 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh 5

1.2.1 Nguyên nhân 5

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 6

1.3 Giải phẫu vùng môi trên và mũi 7

1.3.1 Giải phẫu môi 7

1.3.2 Giải phẫu mũi 9

1.3.3 Những điểm mốc và đường mốc chính vùng môi-mũi 11

1.4 Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM 12

1.4.1 Bảng phân loại biến dạng lỗ mũi bên khe hở 15

1.4.2 Bảng phân loại biến dạng mũi sau phẫu thuật 15

1.4.3 Những điểm mốc giải phẫu vùng môi – mũi của khe hở môi 1 bên bẩm sinh 16 1.5 Phân loại 17

1.5.1 Khe hở tiên phát 17

1.5.2 Khe hở thứ phát 17

1.5.3 Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát 18

1.5.4 Khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên 18

1.6 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình khe hở môi 19

1.6.1 Lịch sử phẫu thuật môi trên thế giới 19

1.6.2 Lịch sử phẫu thuật môi ở Việt Nam 22

1.6.3 Kỹ thuật tạo hình môi theo phương pháp Millard 23

1.7 Kĩ thuật can thiệp sụn cánh mũi 24

1.8 Khí cụ nâng đỡ và định dạng sụn cánh mũi 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cách chọn mẫu 28

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.4 Các bước tiến hành 29

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.4 Biện pháp khống chế sai số 36

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Lâm sàng trước phẫu thuật 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới 39

3.1.3.Phân bố theo vị trí 40

3.1.4 Nguyên nhân 40

3.2 Đánh giá trước phẫu thuật 40

3.2.1 Mức độ chênh lệch chiều cao gờ nhân trung 40

3.2.2 Cầu da ở khe hở môi toàn bộ 41

3.2.3 Tổn thương khe hở cung răng kèm theo 41

3.2.4.Tổn thương khe hở vòm miệng kèm theo 41

3.2.5 Mức độ biến dạng lỗ mũi 42

3.2.6 Sự biến đổi lỗ mũi bên khe hở so với bên lành trước phẫu thuật 42

3.2.7 Phân loại theo kỹ thuật can thiệp sụn cánh mũi 43

3.3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 43

3.3.3 Sự biến đổi lỗ mũi bên bệnh so bên lành sau phẫu thuật 3 tháng 443.3.4 Sự biến đổi lỗ mũi bên bệnh sau phẫu thuật một năm so với trước phẫu thuật.44CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 464.1 Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ khe hở môi toàn bộ 1 bên toàn bộ 464.2 Kết quả phẫu thuật 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Phân loại biến dạng mũi sau phẫu thuật 15

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền thương sau 7 ngày 36

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi sự cân xứng của mũi 36

Bảng 3.1 Tuổi can thiệp phẫu thuật 39

Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bố giới 39

Bảng 3.3 Tỷ lệ phân bố vị trí 40

Bảng 3.4 Phân bố theo nguyên nhân 40

Bảng 3.5 Mức độ chênh lệch chiều cao gờ nhân trung bên lành và bên khe hở 40 Bảng 3.6 Tỷ lệ cầu da ở KHM TB 41

Bảng 3.7 Tỷ lệ khe hở cung răng kèm theo 41

Bảng 3.8 Tỷ lệ khe hở vòm miệng kèm theo 41

Bảng 3.9 Mức độ biến dạng mũi trước phẫu thuật 42

Bảng 3.10 Bảng biến đổi độ rộng lỗ mũi bên khe hở so với bên lành 42

Bảng 3.11 Bảng biến đổi độ cuộn cánh mũi bên khe hở so với bên lành 42

Bảng 3.12 Bảng biến đổi chiều cao lỗ mũi bên khe hở so với bên lành 42

Bảng 3.13 Phân loại kỹ thuật can thiệp sụn mũi 43

Bảng 3.14 Phân loại kết quả sau phẫu thuật 7 ngày 43

Bảng 3.15 Phân loại thời gian sử dụng khí cụ 43

Bảng 3.16 Độ rộng mũi sau phẫu thuật 3 tháng 44

Bảng 3.17 Độ cuộn cánh mũi sau phẫu thuật 3 tháng 44

Bảng 3.18 Chiều cao lỗ mũi sau phẫu thuật 3 tháng 44

Bảng 3.19 Độ rộng mũi sau phẫu thuật một năm 45

Bảng 3.20 Độ cuộn cánh mũi sau phẫu thuật 1 năm 45

Bảng 3.21 Chiều cao mũi sau phẫu thuật 1 năm 45

Hình 1.2 Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngoài của môi 7

Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu của các cơ bám da mặt 9

Hình 1.4 Giải phẫu cơ vòng môi,mũi bình thường 10

Hình 1.5 Mô tả vị trí giải phẫu của sụn cánh mũi 11

Hình 1.6 Mô tả các đường mốc giải phẫu môi-mũi 11

Hình 1.7 Những điểm mốc giải phẫu vùng môi – mũi 12

Hình 1.8 Thay đổi cơ vòng môi ở khe hở môi 13

Hình 1.9 Biến dạng sụn cánh mũi ở khe hở môi toàn bộ một bên 14

Hình 1.10 Hình ảnh minh họa biến dạng môi-mũi trong khe hở môi toàn bộ một bên 14

Hình 1.11 Những điểm mốc giải phẫu vùng môi – mũi của khe hở môi 1 bên bẩm sinh 16

Hình 1.12 Tạo hình môi bằng đường rạch thẳng (Rose- Thompson) 20

Hình 1.13 Tạo hình môi bằng vạt tứ giác (Le Mesurier) 21

Hình 1.14 Tạo hình môi bằng vạt tam giác (Tennison) 21

Hinh 1.15 Tạo hình môi bằng vạt xoay- đẩy (Millard cổ điển) 23

Hình 1.16 Phương pháp Millard thêm đường rạch Back-cut 23

Hình 1.17 Phương pháp Millard thêm vạt chèn tam giác 24

Hình 1.18 Các phương pháp can thiệp sụn vách ngăn mũi và sụn cánh mũi 25

Hình 1.19 Khí cụ nâng đỡ và định dạng mũi 26

Hình 1.20 Bộ sản phẩm nâng đỡ và định dạng mũi 26

Hình 1.21 Cách sử dụng khí cụ nâng đỡ và định dạng sụn mũi 27

Hình 2.1 Compa có thước đo khoảng cách 29

Hình 2.2 Mô tả cách đo chiều cao và độ rộng của mũi 30

Hình 2.3 Mô tả cách đo góc đo độ lệch trục của lỗ mũi 31

Hình 2.4 Các điểm mốc giải phẫu được đánh dấu trước khi tiêm thuốc tê 32

Hình 2.5 Các đường rạch tạo vạt 34

Sơ đồ 1.1 Năm 1976 Millard bổ xung vào sơ đồ chữ Y của Kernahan để đưa ra

sơ đồ mô tả và phân loại KHM - VM gọi là “ Striped Y” 18

Sơ đồ 1.2 Striped Y của Millard 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi – vòm miệng là một dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt có tỷ lệmắc cao ở Việt Nam Trên thế giới, tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 1/750 – 1/1000trẻ sinh mới sinh [1] Ở Việt Nam theo tác giả Trần Văn Trường, tỷ lệ nàykhoảng 0,1 - 0,2%, trong đó khoảng 60% là khe hở môi [2]

Dị tật bẩm sinh khe hở môi – vòm miệng (KHM-VM) có thể gây ranhững thay đổi về giải phẫu như biến dạng giải phẫu môi, mũi và vòm miệngdẫn đến biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt Điều này ảnh hưởng tới việchình thành và mọc răng hàm trên, bên khe hở dẫn đến răng mọc lệch lạc vàbiến đổi khớp cắn [3] Đặc biệt dị tật có thể gây ra những biến dạng về sụnvách ngăn và cánh mũi bên khe hở như: cánh mũi bè rộng và thấp, vách ngănmũi giữa bị kéo lệch về bên lành ở dị tật bẩm sinh khe hở môi một bên Khitrẻ bị mắc dị tật này thường gặp khó khăn trong việc ăn uống và phát âm,đồng thời, tác động tiêu cực đến tâm lý, bệnh nhân trở nên mặc cảm, xa lánhcộng đồng [3]

Từ nhiều thập kỷ qua phẫu thuật tạo hình khe hở môi trên thế giới vàViệt Nam đã được tiến hành với nhiều phương pháp được áp dụng như:Tenisson sử dụng vạt chèn tam giác, Millard với vạt xoay – đẩy, Le mersuriervới vạt chèn tứ giác… mỗi phương pháp được lựa chọn và chỉ định trên mộtloại khe hở môi khác nhau sao cho đạt được kết quả tốt nhất [4], [5] Cácphương pháp đều nhằm đạt được các mục tiêu: đóng kín khe hở, tạo hình lạicung Cupidon, nhân trung, làn môi đỏ và cải thiện sự biến dạng của cánh mũi.Phương pháp vạt xoay - đẩy do Millard đưa ra từ năm 1955, cùng với thờigian đã được bổ xung và cải tiến [6] Nhờ thêm vào vạt chữ Z tại vị trí đườngviền môi đỏ hay tam giác tại nền mũi đã được nhiều nhà phẫu thuật lựa chọnbởi hiệu quả phục hồi giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ của kỹ thuật này [7].Phẫu thuật tạo hình môi ngày nay với kết quả tốt trong tái tạo môi là chưa đủ

Các nhà phẫu thuật hướng tới tái tạo về giải phẫu và thẩm mỹ cho cả môi vớimũi trong cùng một lần phẫu thuật [8].

Tuy nhiên với những đặc điểm giải phẫu của vùng môi mũi, và nhữngbiến dạng vùng này do khe hở bẩm sinh để lại, làm cho việc tạo hình để tạo lại

sự cân bằng cánh mũi giữa bên lành và bên khe hở là không dễ dàng Đã có rấtnhiều quan điểm khác biệt về thời điểm, cũng như khí cụ và kỹ thuật can thiệpvào sụn cánh mũi Với câu hỏi được đặt ra có khí cụ nào có thể hỗ trợ can thiệpvào sụn cánh mũi nhằm đạt được hiệu quả tái tạo giải phẫu và thẩm mỹ caonhất của cánh mũi bên bệnh [9]

Đã từ lâu các nhà phẫu thuật hàm mặt đã nghiên cứu sử dụng các khí cụđịnh dạng lỗ mũi để nâng đỡ cánh mũi, trước và sau các phẫu thuật can thiệpvào sụn cánh mũi Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả tối đa trong tái tạomôi – mũi, nhờ việc phối hợp sử dụng các khí cụ này với phẫu thuật canthiệp vào sụn cánh mũi thì đầu [10],[11]

Tại nước ta chưa có các nghiên cứu về việc phối hợp sử dụng khí cụ địnhdạng sụn mũi với phẫu thuật can thiệp vào sụn cánh mũi thì đầu Do đó chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả sử dụng khí cụ định dạng sụn cánh mũi trên bệnh nhận phẫu thuật tạo hình khe hở môi toàn bộ một bên tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội”

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng những biến dạng mũi trên bệnh nhân khe

hở môi toàn bộ một bên tại Bệnh viện RHM Trung ương Hà Nội năm

2017 - 2018.

2 Đánh giá kết quả sử dụng khí cụ định dạng sụn cánh mũi.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình chung của khe hở môi và vòm miệng

1.1.1 Trên thế giới

Trong quá trình phát triển, vùng mặt là nơi có nhiều biến đổi về bàothai học rất phức tạp Vì thế ở mặt, các dị dạng bẩm sinh xảy ra nhiều hơn sovới bất cứ một vùng nào khác của cơ thể [12] Cho tới nay, dị tật khe hở môi

và vòm miệng nằm trong số các dị tật bẩm sinh phổ biến nhất, chiếm tỷ lệkhoảng 10% các loại dị tật chung của cơ thể Các dị tật toàn thân hay đi kèmvới dị tật khe hở là tim bẩm sinh, bất thường cột sống và chi.Tỷ lệ phụ thuộcvào chủng tộc và vùng địa lý [13],[14] Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ cácloại khe hở nói chung là 0,18 đến 1,67 /1000 trẻ sinh ra.Tỷ lệ ở người châu Á

là 1,3/1000 trẻ được sinh ra, trong đó ở Nhật Bản là 1,41/1000 và ở TrungQuốc là 1,21/1000 Tại Ấn Độ, theo số liệu ở vùng Tamil Nadu năm 2008 thì

tỷ lệ khe hở vùng miệng là 0,5/1000 trẻ sinh ra trong đó KHM là 0,2/1000,KHMVM là 0,14/1000 và KHVM là 0,16/1000 [15] So sánh nhóm định cưngười Trung Quốc và Nhật Bản ở hai chủng tộc là Mỹ và Anh người ta thấyrằng tỷ lệ mắc bệnh của nhóm định cư giống với tỷ lệ nơi họ sinh ra hơn là tỷ

lệ ở vùng họ di cư đến

Khe hở môi vòm miệng một bên là loại khe hở gặp nhiều nhất trong các

dị tật khe hở [14], [16] Các nghiên cứu của Mỹ và Châu Âu về tỷ lệ khe hởkhông kèm theo bệnh lý toàn thân cho thấy KHMVM một bên là loại khe hởđơn thuần gặp nhiều nhất khoảng 30-35%, KHM và KHVM chiếm khoảng20% và 25%, KHMVM hai bên là thấp nhất (khoảng 10%), còn lại là các khe

hở dưới màng và các loại khe hở khác Riêng đối với KHMVM thì xấp xỉ80% là KHMVM một bên, 20% là KHMVM hai bên Đối với KHM thìthường là một bên (90%), khoảng hai phần ba là bên trái không phân biệt giớitính, chủng tộc và mức độ khe hở [15], [17], [18] Tỷ lệ khe hở bên trái nhiều

hơn bên phải được giải thích là có thể do mạch máu cung cấp cho phía bênphải của đầu bào thai tách ra khỏi động mạch chủ gần tim hơn, do đó bên phảiđược cung cấp máu tốt hơn bên trái.

Tỷ lệ trẻ trai bị dị tật nhiều hơn trẻ gái [17], [18], [19] Nghiên cứu trênngười da trắng cho thấy tỷ lệ mắc KHMVM theo nam: nữ là 2:1 Theo Das(1995), Shaw (1991) thì bé trai bị KHM có hay không có KHVM nhiều hơn

bé gái, trong khi bé gái có nguy cơ cao bị KHVM đơn thuần [20] Chưa có sựgiải thích nào rõ ràng cho sự khác biệt về tỷ lệ theo giới đối với KHMVM.Người châu Á và người Mỹ bản địa có tỉ lệ mắc cao nhất, sau đó đếnngười châu Âu và thấp nhất ở người châu Phi

1.1.2 Ở Việt Nam

Các nghiên cứu từ trước tới nay ở Việt Nam:

Nghiên cứu trong 10 năm (1976-1986) tại bệnh viện răng hàm mặtthành phố Hồ Chí Minh, các tác giả Nguyễn Thị Kim Hương và Trần NgọcQuảng Phi cho thấy trong 91.271 trẻ sinh ra thì có tỷ lệ 2/1000 trẻ bịKHMVM [21], [22]

Theo báo cáo của tác giả Trần Văn Trường được tổ chức sức khỏe thếgiới công bố vào năm 1998, tỷ lệ KHMVM là 1-2/1000 [2]

Theo tác giả Trương Mạnh Dũng và Nguyễn Thanh Hòa, trong số96.354 trẻ sơ sinh được sinh ra từ 2001 đến 2005 tại Cần Thơ thì có 1,1/1000trẻ mắc KHMVM, trong đó nam (1,25/1000) lớn hơn nữ (1,1/1000) [23].Trong nghiên cứu 106 trẻ sơ sinh từ 2001 đến 2005 tại thành phố Cần Thơ, có52,83% là KHMVM trong đó KHMVM một bên là 84%, KHMVM hai bên là16% [2]

Tác giả Nguyễn Hồng Lợi (năm 2006) thống kê số liệu tại Khoa RăngHàm Mặt, bệnh viện Trung ương Huế trên 210 trẻ có KHMVM cho thấy tỷ lệ

KHMVM chiếm 50,5%, KHVM chiếm 33,3% và KHM chiếm 16,2%, tỷ lệnam (55,2%) cao hơn nữ (44,8%), tỷ lệ trẻ ở nông thôn chiếm đa số (71,5%),miền núi 19% và thành phố 9,5% [24].

1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh

1.2.1 Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân và tác nhân gây ra các KHM-VM bẩm sinh

1.2.1.1 Nguyên nhân từ bên ngoài

- Nhiễm trùng: trong giai đoạn 3 tháng đầu khi người mẹ mang thai bị nhiễm

virus (nhất là nhiễm virus cúm), nhiễm khuẩn Có 2 yếu tố tác động vào thainhi:

+ Độc tố vi khuẩn, virus

+ Mẹ bị sốt, nhiệt độ cơ thể mẹ tăng

Hai yếu tố trên tác động gây rối loạn và ngăn cản quá trình phát triểncủa bào thai ở vùng hàm mặt

- Do tác nhân lý hóa:

+ Nhiễm xạ trong và trước mang thai

+ Nhiễm chất độc hóa học các loại: hóa chất độc công nghiệp, nôngnghiệp (chất độc màu da cam, thuốc trừ sâu )

- Chế độ dinh dưỡng và những chấn thương tâm lý.

1.2.1.2 Các nguyên nhân bên trong

+ Tình trạng không hoàn chỉnh của tế bào sinh dục

+ Tuổi của người mẹ khi mang thai

+ Chủng tộc: da trắng bị nhiều hơn người da đen

+ Các KHM-VM do di truyền từ thế hệ trước cho thế hệ sau chỉ gặp 20% trẻ bị dị tật này Những bệnh nhân bị nhiễm xạ, nhiễm chất độc có thể gâyđột biến gen tế bào sinh dục truyền từ thế hệ này sang thế hệ sau hoặc sau nữa.

15-1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành KHM-VM trong quá trình mangthai, trong số đó có thuyết “các nụ mặt” (nụ mầm) là được công nhận và đángtin cậy

Theo thuyết “các nụ mặt”, ở tháng thứ 2 của thời kỳ bào thai, môi trên,mũi, vòm miệng đã được hình thành và phát triển tương đối đầy đủ Tronggiai đoạn này ở đầu của ống phôi nguyên thủy (thuộc trung bì) xuất hiện 5trung tâm phát triển là 5 nụ mặt gồm “nụ trán” ở giữa, hai “nụ hàm trên”, “nụhàm dưới” ở hai bên Từ mỗi bên của nụ trán phát triển ra 2 “nụ mũi giữa” và

“nụ mũi bên” Ba nụ mũi giữa, bên và hàm trên phát triển dần, đến gần và hợpnhất với nhau để hình thành và phát triển thành mũi, hàm trên và môi trên.Quá trình phát triển của các cơ quan này diễn ra một cách hoàn chỉnh nếukhông có tác nhân tác động vào

- Các tác nhân đã nêu ở trên tác động và ngăn cản làm chậm hoặckhông cho các nụ mặt ở một vị trí nào đó phát triển không hoàn chỉnh, để lạicác di chứng là các khe hở ở môi trên và vòm miệng Đó là các dị tật bẩmsinh KHM-VM

Hình 1.1 Sự phát triển bào thai của mặt

1.3 Giải phẫu vùng môi trên và mũi

Môi trên và mũi nằm ở tầng giữa mặt (TGM), đóng một vai trò rất quantrọng cả về thẩm mỹ và chức năng của khuôn mặt Nắm chắc giải phẫu địnhkhu và cấu trúc của môi mũi sẽ là cơ sở tốt cho việc thực hành các phẫu thuậttạo hình nói chung và tạo hình các loại KHM-VM bẩm sinh nói riêng

1.3.1 Giải phẫu môi

Vùng môi cấu tạo nên miệng và thành trước miệng Giới hạn bởi phíatrên là nền mũi, phía dưới là rãnh cằm môi, hai bên là rãnh mũi má

Hình 1.2 Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngoài của môi [25]

Vùng môi gồm môi trên và môi dưới nối tiếp nhau bởi mép môi, đượccấu tạo bởi các cơ vòng môi, giữa các bó cơ có ĐM vòng môi và nhánh củadây TK mặt đi vào.

Từ ngoài vào trong, môi có ba lớp:

Vùng môi có nhiều mạch máu nuôi dưỡng Động mạch môi trên và dướitạo thành vòng ĐM quanh môi, nó là nhánh của động mạch mặt ĐM này nằmgiữa các thớ cơ Hệ TM độc lập với động mạch, xuất phát từ TM mặt và TMdưới cằm

Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu của các cơ bám da mặt [26]

1.3.2 Giải phẫu mũi

Mũi nằm ở tầng giữa mặt, có hình chóp nhô ra ngoài mặt Nó gồm mộtkhung xương sụn bao phủ bên ngoài bởi da và cơ

Gốc mũi là nơi mũi gắn vào phía dưới của trán, từ gốc mũi tới đỉnh mũi

là một gờ tròn gọi là sống mũi Đỉnh mũi là phần nhô cao nhất, có hình chóp,

nó là phần giao nhau của hai cánh mũi và trụ mũi

Hai bên phía dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước, được ngăn cách bởivách mũi Giữa mũi, môi trên và má có một rãnh gọi là rãnh mũi – má

Tháp mũi gồm hai phần:

+ Phần cố định ở phía trên là khung xương mũi

Khung xương mũi được cấu tạo bởi hai xương chính mũi gắn với nhau ở giữasống mũi, gai mũi xương trán và mỏm trán của xương hàm trên

+ Phần di động ở phía dưới là khung sụn mũi

Sụn vách ngăn mũi thẳng đứng chạy dọc giữa mũi chia khoang mũithành hai buồng, liên tiếp phía sau là xương lá mía

Sụn cánh mũi gồm hai sụn hai bên áp lưng vào nhau cùng với sụn váchmũi tạo nên trụ mũi Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột giữa và cột bên Chỗnối giữa cột bên và cột giữa tạo nên điểm lồi nhất của đỉnh mũi Cột bên uốncong, trải rộng sang hai bên tạo nên phần chính của sụn cánh mũi, nó đóngvai trò quan trọng tạo nên hình thể ngoài của mũi Phần thấp của cột bên cánhmũi có cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ mũi bám vào Do vậy khi có KHM,

cơ này co kéo làm cho cánh mũi bị biến dạng

Động mạch cấp máu cho mũi là: các nhánh mũi của động mạch mặt,nhánh lưng mũi của động mạch mắt, nhánh dưới ổ mắt của động mạch hàm trên

Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi là hai nhánh của dây thần kinh V:nhánh trán mi của dây V1 và nhánh dưới ổ mắt của dây V2

Hình 1.4 Giải phẫu cơ vòng môi,mũi bình thường [27]

Hình 1.5 Mô tả vị trí giải phẫu của sụn cánh mũi [26]

1.3.3 Những điểm mốc và đường mốc chính vùng môi-mũi

1.3.3.1 Đường mốc

Hình 1.6 Mô tả các đường mốc giải phẫu môi-mũi [28]

A: là đường đi qua chân cánh mũi hai bên.

B: là đường đi qua điểm cao nhất của đỉnh mũi và song song với đường đi qua chân cánh mũi hai bên.

1: là chiều cao đỉnh mũi: nối từ điểm cao nhất đỉnh mũi tới đường nối chân cánh mũi tại vị trí giữa chân vách ngăn mũi

2: là chiều rộng của mũi

3: là chiều rộng vách ngăn mũi đo được tại vị trí hẹp nhất của vách ngăn mũi 4: là chiều cao của vách ngăn mũi bên phải, nó được đo từ điểm cao nhất của lỗ mũi bên phải tới điểm tạo ra góc vuông với đường đi qua chân cánh mũi hai bên

5: là chiều cao của vách ngăn mũi bên trái, nó được đo từ điểm cao nhất của lỗ mũi bên trái tới điểm tạo ra góc vuông với đường đi qua chân cánh mũi hai bên

1.3.3.2 Điểm mốc

Hình 1.7 Những điểm mốc giải phẫu vùng môi – mũi [28]

a: là điểm cao nhất của lỗ mũi.

b: là điểm thấp nhất lỗ mũi.

alr: là điểm ngoài cùng nhất của cánh mũi bên phải all: là điểm ngoài cùng nhất của cánh mũi bên trái

1.4 Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM

KHM một bên toàn bộ bẩm sinh, tất cả các thành phần cấu tạo của môi,mũi và xương hàm trên đều có sự thay đổi về hình dáng, khối lượng và cả cấutrúc vi thể [29], [30], [31]

- Những thay đổi hình thể ngoài của môi: Hoàng Quốc Kỷ và cộng sự thấy ởKHM hoặc KHM-VM da và niêm mạc môi mất liên tục toàn bộ, bị kéo lệchsang vị trí khác và kéo theo cả phần da và niêm mạc mũi

+ Co kéo phần da của môi: do có KH mà các bó cơ vòng môi khôngcòn sự liên tục, dẫn đến sự co kéo vùng da môi ở hai bên bờ KH Da môi ở bờtrong và bờ ngoài KH đều giảm về kích thước, chiều cao

+ Ở bờ trong KH chiều cao nhân trung ngắn

+ Cung Cupidon bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhân trung ở

bờ trong KH, cung Cupidon còn khoảng 1/3 chiều dài, còn lại một trụ nhântrung và điểm thấp nhất

+ Niêm mạc ở hai bên bờ KH: khô và mỏng, độ rộng làn môi đỏ bờtrong KH bị thiếu, ở bờ ngoài KH bình thường, hoặc tăng nhẹ so với bên lành.

- Những thay đổi cơ trong KHM và KHM- VM một bên

+ Thay đổi vị trí bám tận của cơ vòng môi Ở bờ trong KH các bó cơvòng môi bám ngược lên trên vào chân trụ mũi và gai mũi trước, ở bờ ngoài

KH các bó cơ vòng môi trên bám vào chân cánh mũi

+ Theo quan sát của Veau trong quá trình PT, ông nhận thấy thiểu sản

rõ rệt của lớp cơ toàn ở toàn bộ nữa nhân trung ở bờ trong KH, trong khi đó ở

bờ ngoài KH các cơ phát triển lớn hơn bờ trong

+ Cơ ngang mũi chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chân cánh mũi bênkhe hở và bám lạc chỗ vào chân cánh mũi Sự phát triển của cơ ngang mũi sẽkéo cánh mũi doãn ra làm cánh mũi bị xẹp Cùng với sự bám lạc chỗ của cơvòng môi và cơ ngang mũi tạo nên những biến đổi hình thái của môi, lỗ mũibên KH bị mở rộng

Hình 1.8 Thay đổi cơ vòng môi ở khe hở môi [3]

- Những biến đổi của mũi [32], [33], [34], [35]

+ Đỉnh mũi bị lệch hướng về phía khe hở

+ Lỗ mũi bên khe hở hẹp

+ Cánh mũi xẹp, bị đẩy ra ngoài Sụn cánh mũi bị xoắn vặn, thiểu sản.Chân cánh mũi bị kéo thấp xuống

+ Trụ mũi bị xiên, ngắn, lệch về phía KH

- Trong trường hợp KHM- VM, khe hở chạy từ sống hàm đến khẩu cái mềm làmthông thương khoang miệng với hốc mũi Ở phía trước, khe hở thường đi quavùng răng cửa bên và răng nanh Hai xương hàm trên hai bên khe hở bị biếndạng, nằm lệch nhau so với cung hàm Xương hàm ở bờ trong KH xoay ra ngoài

và ra trước, phần xương hàm ở bờ ngoài KH ở vị trí lùi ra sau [36], [37]

Hình 1.9 Biến dạng sụn cánh mũi ở khe hở môi toàn bộ một bên [38]

Hình 1.10 Hình ảnh minh họa biến dạng môi-mũi trong khe hở môi

Loại biến dạng Mô tả

Không biến dạng Rất hiếm gặp

Lỗ mũi dạng vòm Cánh mũi có đoạn khuyết gần đỉnh mũi sau

cong lên dạng vòm

Lỗ mũi thấp rộng Cánh mũi bè và thấp dần từ đỉnh mũi

xuống chân cánh mũi

Lỗ mũi xoay Lỗ mũi xoay ngược chiều với bên lành

1.4.2 Bảng phân loại biến dạng mũi sau phẫu thuật

Bảng 1.2 Phân loại biến dạng mũi sau phẫu thuật [9]

Vách ngăn mũi lệch Vách ngăn mũi bị kéo lệch về bên lành

Lỗ mũi rộng Lỗ mũi bè rộng có trường hợp rộng gấp đôi bên

lành

Lỗ mũi hẹp Do chân cánh mũi bi co kéo nên lỗ mũi bị hẹp và

xoay trụcChân cánh mũi rộng Chân cánh mũi cách xa vách ngăn mũi hơn bên

lànhCánh mũi không

Hình 1.11 Những điểm mốc giải phẫu vùng môi – mũi của khe hở môi

1 bên bẩm sinh [39]

1: Là điểm thấp nhất của cung Cupidon (bên không khe hở)

2: Là điểm cao nhất của cung Cupidon (bên không khe hở)

3: Là điểm cao nhất của cung Cupidon (bên khe hở) xác định bằng cách đo 1-2 = 1-3

10, 11: Là điểm giữa da và làn môi đỏ nằm chính giữa mép.

4: Là điểm cao nhất của cung Cupidon (bên khe hở) xác định bằng cách đo 10-2 = 11-4

5 : Là điểm giữa chân vách ngăn mũi.

6: Là điểm chân vách ngăn mũi (bên không khe hở)

7: Là điểm chân cánh mũi (bên không khe hở)

8: Là điểm chân vách ngăn mũi (bên khe hở)

9: Là điểm chân cánh mũi (bên khe hở)

(Lưu ý: 5-6 = 5-8, 6-7 = 8-9)

1.5 Phân loại

Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kermahan và Starkn(1958) Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp vớibào thai học, lấy lỗ răng cửa làm làm ranh giới giữa vòm miệng tiên phát vàthứ phát [38], [40].

Theo đó mỗi dạng khe hở lại được chia thành 3 mức độ:

1.5.1 Khe hở tiên phát

Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa)

1.5.1.1 Khe hở môi

- Độ 1: Khuyết môi đỏ

- Độ 2: Khe hở môi đỏ tới 1/2 chiều cao da môi - mũi

- Độ 3: Khe hở môi tới sàn hốc mũi

- Độ 2: Khe hở lưỡi gà tới 1/3 giữa vòm miệng mềm

- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng mềm

1.5.2.2 Khe hở vòm miệng cứng

- Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau vòm miệng cứng

- Độ 2: Khe hở từ lưỡi gà tới 2/3 sau vòm miệng cứng

- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa

1.5.3 Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát

- Loại 1: Không thông suốt: Khe hở môi không toàn bộ và KHVMkhông toàn bộ.

- Loại 2: Khe hở thông suốt từ trước ra sau: KHM và KHVM toàn bộ

1.5.4 Khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên.

Được chia ra theo mức độ giống như trên

Để đơn giản hóa, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị phân loại khe hởmôi và vòm miệng

Đến năm 1971 Kernahan đưa ra sơ đồ chữ Y để mô tả phân loại KHM

-VM của mình

Sơ đồ 1.1 Năm 1976 Millard bổ xung vào sơ đồ chữ Y của Kernahan để đưa ra sơ đồ mô tả và phân loại KHM - VM gọi là “ Striped Y” [6]

Sơ đồ 1.2 Striped Y của Millard [6]

1.6 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình khe hở môi

1.6.1 Lịch sử phẫu thuật môi trên thế giới

Trường hợp phẫu thuật môi đầu tiên được ghi nhận vào năm 390 trướcCông nguyên Bệnh nhân này sau này trở thành Tổng trưởng lý (Gouvernorgeneral) cai quản nhiều vùng đất rộng lớn của Trung quốc Tuy vậy người ta

đã không đề cập đến người đã thực hiện ca phẫu thuật này Lúc đầu người tadùng kim ba cạnh để rạch mép khe hở, hoặc dùng que sắt nóng hay hoá chất

để đốt cháy hai mép của khe hở sau đó dùng ghim kim loại để dính hai mépkhe hở vào nhau

Sơ đồ mô tả phẫu thuật môi, vòm miệng đầu tiên được Ambrose Paregiới thiệu vào thế kỷ 14

Dần dần, quan niệm sửa chữa môi và vòm miệng ngày càng được pháttriển Từ đường rạch thẳng, đến tạo vạt tam giác, vạt tứ giác, tạo hình chữ Z

Rose và Thompson (1912) đã trình bày kỹ thuật rạch da dọc hai hên bờkhe hở và khâu trực tiếp hai bờ khe hở vào với nhau Đây là phương pháp dễ

thực hiện và tạo ra một đường sẹo chạy theo nếp gờ nhân trung, tuy nhiênnhược điểm của nó là không thể áp dụng cho khe hở rộng, và sẹo thẳng dễkéo hếch làn môi đỏ và ngắn chiều cao da môi Phương pháp này chỉ áp dụngcho khe hở môi màng hay khe hở môi không toàn bộ [5], [4].

Victor Veau (1938) đã rạch tách rời nghách tiền đình hai bên khỏixương hàm và ông là người đầu tiên nói rõ cần phục hồi ba lớp niêm mạc, cơ,

da Ông rất chú trọng việc khâu phục hồi các cơ, điều này được coi là cơ bảnnhất trong phẫu thuật tạo hình môi

Hình 1.12 Tạo hình môi bằng đường rạch thẳng (Rose- Thompson) [8]

Le Mesurier (1944) trên cơ sở phương pháp của Hangedorn đã đưa raphương pháp vùng vạt tứ giác từ phần môi bệnh để chèn vào vùng nhân trungphía bên môi lành nhằm làm tăng chiều cao môi,vạt này chiếm toàn bộ chiềudày của môi,quay xuống dưới và vào trong,vạt đó khớp vào giữa hai bờ mépmột đường rạch da chéo ở phía trên và vào phía ngoài, nằm trên bờ trong củakhe hở.Đường rạch này xuất phát từ phần giữa của cung Cupidon

Ưu điểm: Cung Cupidon khá đều, môi dày nhất là ở vị trí của mấu lồi.Tuy nhiên phương pháp này hiện nay ít được sử dụng do có nhiềunhược điểm như:

+ Cắt nhiều tổ chức ở bờ khe hở

+ Chiều cao môi không cân đối sau PT

Hình 1.13 Tạo hình môi bằng vạt tứ giác (Le Mesurier) [39]

Tennison (1952) đã sử dụng vạt tam giác từ phần môi bệnh để chèn vàophần môi bên lành.Theo đó ta phải quay một vạt tổ chức hình tam giác vàophía trong, vạt này lấy ở bờ ngoài khe hở và khớp vạt đó vào giữa hai bờ mépmột đường rạch tạo ra ở bờ trong khe hở,đường rạch này xuất phát từ đườngviền ranh giới da, làn môi đỏ

Ưu điểm của phương pháp này đơn giản và ít xâm phạm nhân trunghơn phương pháp Mesurier, đồng thời cho kết quả tốt hơn Hiện nay phươngpháp này vẫn còn một số PTV sử dụng, đặc biệt trong trường hợp khe hở môikhông toàn bộ