Mạch máu tinh hoàn [20] Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới đốt thắtlưng 2 - 3, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng cácthành phần khác của
Trang 1Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thường trên đường
di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ(Ectopictesties) là tinh hoàn nằm ngoài đường di chuyển bình thường của nó[2], [3], [4]
Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu, cách phân loại củaHardziselinmovic được nhiều tác giả sử dụng [5] Về mặt thực hành lâm sàngchia tinh hoàn không xuống bìu làm 2 loại:
- Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy (Palpable Testis)
- Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy (Nopalpable Testis)
Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị [6]
Tinh hoàn không xuống bìu là khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 33% trẻ sơsinh non tháng và 3,4% trẻ đủ tháng, khám không thấy tinh hoàn xuống bìumột hay cả hai bên [6], [7] Sau 1 năm tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức0,8% Trong đó tinh hoàn không xuống bìu số không sờ thấy chiếm 20% [8],Tại bệnh viện Nhi trung ương năm 1981 - 1990 tỷ lệ phẫu thuật tinh hoànkhông xuống bìu là 1,1% so với tổng số các bệnh phải mổ [9]
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về điều trịtinh hoàn không xuống bìu Phương pháp điều trị nội khoa bằng nội tiết đã cónhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, mặc dù chưa có phác đồ điều trị thống
Trang 2nhất, nhưng cũng mang lại thành công nhất định với mức độ khác nhau [10],[11], [12], Nguyễn Thị Ân năm 2000 nghiên cứu điều trị nội khoa bằng HCGcũng mang lại tỷ lệ thành công nhất định Song phần lớn bệnh nhi cần canthiệp phẫu thuật trong nhiều trường hợp là phương pháp duy nhất
Cho dù được điều trị bằng phương pháp nào thì cũng nhằm mục đíchđưa được tinh hoàn xuống bìu, và bệnh nhân cần được chẩn đoán sớm, điềutrị sớm đúng tuổi Với chỉ định đúng, chọn kỹ thuật mổ đúng để có kết quả tốt
về lâu dài Các nghiên cứu ở nước ngoài đã chỉ rõ cần mổ hạ tinh hoàn ở tuổi1-2 tuổi Quan điểm hiện nay nói chung bắt đầu mổ từ lúc 12-18 tháng tuổi,
để cho chức năng của tinh hoàn không bị ảnh hưởng sau này, cũng như tránhcác biến chứng của tinh hoàn chưa xuống bìu Một số tác giả nước ngoài đãchứng minh rằng từ 3 tuổi trở lên nếu tinh hoàn chưa xuống bìu sẽ có nguy cơcao như vô sinh, ung thư hoá Bởi vậy mọi can thiệp nhằm đưa tinh hoànxuống bìu càng sớm càng tốt để đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân về lâu dài
Trên thực tế, bệnh nhân THKXB chiếm một tỷ lệ cao đến khám và điềutrị ở các bệnh viện cũng như ở Bệnh viện Việt Đức, trong đó số lượng bệnhnhân phẫu thuật trên 2 tuổi còn cao, như vậy sẽ dẫn đến kết quả lâu dài khôngtốt Chính vì lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích góp phầncho việc chẩn đoán sớm cũng như chỉ định điều trị phẫu thuật kịp thời nhằmtránh những nguy cơ, biến chứng do tinh hoàn chưa xuống bìu mang lại, vớihai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của THKXB ở trẻ em.
2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ em.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 PHÔI THAI VÀ MÔ HỌC CỦA TINH HOÀN
1.1.1 Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính
di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn Nhờ
sự tác động của 1 protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hoà của gen TDF(Testis Devenopment Factor), gen biệt hoá tinh hoàn nằm ở cành nhiễm sắcthể Y Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinhdục, dài ra và cong queo Những dây ấy, lúc bấy giờ gọi là dây tinh hoàn, táchrời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục Ngay dưới biểu mô này,trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng chắn ngăn cách biểu mô phủtuyến sinh dục với các dây tinh hoàn Sau đó biểu mô khoang cơ thể phủtuyến sinh dục mỏng đi rồi mất Màng chắn gần như bọc toàn bộ tuyến sinhdục, từ màng chắn phát sinh những vách sơ tiến vào trung mô bên dưới tuyến
để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thuỳ) Vào khoảng tháng thứ 4trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó là hình trứng [3]
1.1.2 Sự phát triển của ống sinh tinh
Ở tinh hoàn trong bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia thành 3 - 4 dây nhỏhơn nằm trong một tiểu thuỳ Mỗi dây nhỏ sẽ thành một sống sinh tinh Vàotháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyênthuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những nguyên bào Những
tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh cáctinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertori đến tuổi dậy thì lòng ống sinhtinh xuất hiện có sự biệt hoá các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [3]
Trang 41.1.3 Sự phát triển của tuyến kẽ
Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ Tếbào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 - tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm đi
về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa cácống sinh tinh [13], [3]
Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai [13], [3]
Trang 51.1.4 Sự di chuyển của tinh hoàn (Xem ảnh 1.1)
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệthoá, ngày càng tách khỏi trung thận Mạc treo niệu, sinh dục treo tinh hoàn vàtrung thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra, thành mạc treo sinhdục và mạc treo trung thận Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi,đường gắn mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại
và mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn, đoạn dưới của nó tồn tạidưới dạng một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn Dây này nối cực dướitinh hoàn với gờ môi bìu Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéotinh hoàn không dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gầnbìu Vào tháng thứ 5 của bào thai tinh hoàn nằm ở gần bẹn, sau màng bụng.Sau đó khoang màng bụng lồi xuống dưới tạo thành một ống gọi là ốngmàng bụng Các ống tiến vào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó.Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằmvĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8 Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kínlại và ống bẹn khép kín [3]
1.1.5 Cơ chế di chuyển
- Vai trò của nội tiết: Vào tuần thứ 15 của bào thai tinh hoàn tiết raandrogen kích thích dây kéo tinh hoàn phát triển Sự phát triển này là có sựkết hợp tăng sinh tế bào trung mô và tăng tổng hợp các chất gian bào của dâykéo tinh hoàn, chất đó chứa Hydrophilic acid mucopolysarcharide nhưhyalurolic acid Chất này giữ nước làm cho dây kéo tinh hoàn to ra, kéo tinhhoàn xuống Androgen kiểm soát men dị hoá chất gian bào và yếu tốParacrine Yếu tố Paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn của dây kéo tinhhoàn, nếu men dị hoá vào yếu tố Paracrine không hoạt động thì dây kéo tinhhoàn cương to, cản trở đường xuống của tinh hoàn [14]
Trang 6- Vai trò của dây kéo tinh hoàn: Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinhhoàn có vai trò kéo tinh hoàn xuống bìu [15] Sau đó Wensing giải thích giảthuyết của Eberth là phần bìu của dây kéo tinh hoàn to lên kéo tinh hoànxuống bìu có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xung quanh dây chằng [16]
- Áp lực trong ổ bụng Feday và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng làđộng lực đầu tiên đẩy tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu [17]
- Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu
- Tóm lại sự hình thành ống phúc tinh mạc dây kéo tinh hoàn, nội tiết
tố, áp lực ổ bụng, trưởng thành mào tinh hoàn tác động đến sự di chuyển tinhhoàn xuống bìu [18]
Chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn như cácnúi là mào tinh hoàn, mào tinh hoàn kết nối với ống dẫn tinh
Ống dẫn tinh dài gần 30cm, trên đường đi được chia thành 6 đoạn màotinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chạy chậu hông, đoạn sau bàng quang,đoạn trong tuyến tiền liệt (xem hình 1.2)
Trang 7Hình 1.2: Cấu tạo của tinh hoàn và ống dẫn tinh [19]
Trang 81.2.2 Mạch máu tinh hoàn [20]
Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới đốt thắtlưng 2 - 3, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng cácthành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh hoàn chia làm
2 nhánh:
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạchống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và độngmạch cơ bìu (1 nhánh thuộc ĐM thượng vị dưới nhánh của ĐM chậu ngoài)
- Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn
- TM đi kèm ĐM, TM ở tinh hoàn vào đầu mào tinh đổ vào đám rối
TM, trước TM ở thân và đuôi mào tinh đổ vào đám rối TM tinh sau và TMtrên vị, TM ống dẫn tinh chạy vào TM thừng tinh hoặc đám rối TM bàngquang, tiền liệt trong thừng tinh TM tạo thành đám rối như hình dây leo (xemhình 1.3, 1.5)
Gần đây Koff và cộng sự thấy có vòng nối ĐM ống tinh đến phần caocủa ĐM tinh hoàn [21]
Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn [20]
Trang 9
Hình1.4 Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff (1996) [21]
1.2.3 Bìu [19]
Có 7 lớp: + Da
+ Lớp cơ trơn bám da (cơ dartos)
+ Lớp tế bào dưới da
Trang 10Hình 1.5 Cấu tạo của bìu [19]
1.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ [22]
1.3.1 Chức năng của tinh hoàn
- Tinh hoàn có 2 chức năng: Nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết(sản sinh ra tinh trùng)
* Chức năng nội tiết của tinh hoàn:
Trang 11Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein)
Testosteron được bào tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vàotuần thứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ Cholesterol và kéo dài vài tuần sau,giảm từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì và tăng ở tuổi dậy thì Quá trình chuyểnhoá testosteron trở thành dihydro testosteron, là hormon gây nam hoá và làmtinh hoàn di chuyển xuống bìu
Testosteron có tác dụng thúc đẩy biệt hoá trung tâm hướng sinh dục củavùng dưới đồi tạo ra phương thức điều hoà chức năng sinh dục nam từ tuổidậy thì, làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự di chuyển của tinhhoàn thai nhi trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai
Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinhdục làm xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát và cùng FSH có tácdụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh làm phát triển tinh trùng ở giai đoạn nàytestosteron cũng có tác dụng lên quá trình chuyển hoá như: Tăng tổng hợpProtein và phát triển hệ thống cơ, tăng cường tổng hợp khung xương và tăngchuyển hoá cơ sở
Điều hoà bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG, thời kỳtrưởng thành do LH tuyến yên
Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hoà sản sinhtinh trùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngược với FSH
* Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn:
Quá trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn từ những tinh nguyên bàonguyên thuỷ thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày.Sau khi tinh trùng được tạo ra phải trải qua quá trình trưởng thành mới thựchiện được chức năng của nó Sự điều hoà sản sinh tinh trùng bởi hormon
Trang 12GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác: Vỏ não và hệviền thông qua vùng dưới đồi
1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng
- Nhiệt độ:
Tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơthể 1- 2oC, cơ dartos của bìu co giãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp Khinóng cơ dartos giãn ra còn khi lạnh thì co lại Cho nên tinh hoàn không nằm ởbìu tế bào dòng tinh bị huỷ hoại nhất là khi tinh hoàn nằm trong ổ bụng hayngườthường xuyên làm việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hưởng đến sinh sảntinh trùng, nên vô sinh cao hơn bình thường [13]
- Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máutrong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 - 6 giờ các tế bàodòng tinh bị huỷ hoại toàn bộ [13]
1.4 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THKXB
Cơ chế bệnh sinh của THKXB đã được chú ý trong các nghiên cứu, hồicứu từ những năm 1930 [23], tuy nhiên cho đến nay quan điểm về sinh lýbệnh của THKXB vẫn còn là giả thuyết
Qua nhiều nghiên cứu trước năm 1970 các tác giả đều cho rằng loạnsản tinh hoàn là yếu tố tất nhiên trong việc tinh hoàn kém di chuyển Trongtháng đầu tiên sau đẻ chưa có hiện tượng loạn sản hoàn toàn Các tác giả đềunhận thấy tổn thương loạn sản phần lớn bắt đầu xẩy ra từ năm thứ 2 sau đẻ.Điều đó chứng tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát
Messing (1975) quan niệm rằng: "Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếukích thước là cơ bản và THKXB chỉ là một biểu hiện" Điều này giải thíchloạn sản tinh hoàn cũng có thể xẩy ra ở những tinh hoàn đã xuống, đối diệnvới THKXB và xuất hiện tương đối chậm các tổn thương tổ chức học
Trang 13Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài đường đi hoặc do cấu tạo bấtthường của các cuống mạch, ống dẫn tinh cũng thường thấy trong nhữngTHKXB.
Hiện nay nhiều tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạkhâu não - yên Dần dần trong lý thuyết đưa ra do giảm LH gây nên THKXB
Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân THKXB giai đoạn chưadậy thì trả lời LH kém với test LH- RH so với nhóm chứng Ông kết luận làthiếu LH một phần hoặc toàn phần trong quá trình bệnh sinh THKXB
Battin (1977) cũng bằng test LH-RH lại thấy sự trả lời phức tạp ở nhómbệnh nhân THKXB: LH có thể tăng, giảm hoặc bình thường
Một tinh hoàn không đủ kích thước thì không thể di chuyển bìnhthường [24]
1.5 NGUYÊN NHÂN CỦA TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU
1.5.1 Cản trở cơ học
Bất cứ sự trở ngại nào cho sự phát triển giải phẫu của dây chằng, ốngbẹn và cấu trúc liên quan có thể làm hạn chế sự di chuyển của tinh hoàn hoặcdẫn đến tinh hoàn ở vị trí bất thường
Phúc mạc dính bất thường với mạch sinh tinh và những ĐM ngắn (TMngắn ít gặp hơn) hoặc ống dẫn tinh cũng có thể cản trở sự xuống của tinhhoàn [25] Sự bất thường trong quá trình bít tắc ống phúc tinh mạc để ngăn ổphúc mạc trên với ổ tinh mạc ở dưới cũng là một lý do làm tinh hoàn dichuyển xuống bìu không hoàn chỉnh [26]
THKXB có thể do mất cân đối giữa tốc độ phát triển của chiều dàithành bụng quá nhanh trong khi dây chằng tinh hoàn phát triển chậm hơn
Trang 141.5.2 Nguyên nhân nội sinh
Là những nguyên nhân do chính bản thân tinh hoàn [27]
- Những bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện: 46,XXY
Tỷ lệ mắc có tính chất gia đình ít gặp
Thể ẩn có thể phối hợp với nhiều hội chứng dị dạng: thiếu máuFangconi; hội chứng Prader - Willi - Labhart; hội chứng Cornelia de Lange;hội chứng Noonan hoặc Turner nam tính; hôi chứng Potter; hội chứng Rusell-Sillver; hội chứng Smith - Lemli - Opitz
- Những bất thường mào tinh (3,6%); bất thường ống tinh và mạch máutinh bị ngắn được quan sát thấy trong thể ẩn qua những cuộc phẫu thuật
Davey (1977) nghiên cứu hồi cứu 468 trường hợp THKXB qua phẫuthuật ống đã kết luận sự suy yếu của ống túi thoát vị cũng là một nguyên nhânthứ phát của THKXB [28]
1.5.3 Bất thường về nội tiết
Bình thường sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qualại của hệ thống phức tạp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó Nhữngkhuyết tật của trục dưới đồi - yên - sinh dục đều có thể đưa đến hậu quảTHKXB trong rất nhiều hội chứng
Với vùng dưới đồi sản xuất hormon hướng sinh dục LH -RH (Gn -RH)kích thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH LH kích thích tế bào Leydig củatinh hoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lượng Receptor nhậy cảm
LH trên tế bào Leydig [22] Testosteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn,nhưng đặc biệt quan trọng hơn là dihydro - testosteron (DHT)
Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn
đê tổn thương thoái hoá ở những THKXB có thể có nguồn gốc tự miễn giốngnhư trong thực nghiệm Mengel
Trang 15Họ cho rằng những tinh hoàn đã xuống bình thường đối diện vớiTHKXB cũng bị tổn thương theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễn dịch
có thể phòng tránh được tổn thương cho những tinh hoàn này [27]
1.6 NGUY CƠ THKXB
1.6.1 Ung thư
Tỷ lệ ung thư của THKXB là 1/1.000 đến 1/2.500 người Trong đótrong cộng đồng dân cư gặp 1.100.000 [29] Tinh hoàn nằm càng cao thì khảnăng ung thư càng lớn, ung thư tinh hoàn trong ổ bụng gấp 4 lần nhiều hơntinh hoàn nằm trong ống bẹn [30], [31], [32]
1.6.2 Khả năng sinh sản
- Được điều trị sớm thì khả năng có con lớn, sinh thiết các tinh hoàn khi
hạ thấy số lượng tinh nguyên bào giảm theo thời gian điều trị, bắt đầu giảm từsau 2 tuổi [33], [34]
1.6.3 Xoắn tinh hoàn
Tỷ lệ THKXB xoắn cao hơn tinh hoàn nằm ở bìu [35] Xoắn xẩy ra với
sự phát triển u tinh hoàn [36]
1.6.4 Thoát vị bẹn và THKXB
Theo Elder thì 83% THKXB sờ thấy và 93% THKXB không sờ thấy làtồn tại ống phúc tinh mạc [37], nên có một tỷ lệ thoát vị bẹn kèm theoTHKXB
Nhìn: Túi bìu không cân đối, bên tinh hoàn không xuống bìu nhỏ hơn
hoặc xẹp lép, bìu nhỏ cả hai bên xảy ra khi cả hai bên tinh hoàn không xuống bìu
Trang 16Sờ- nắn: Một tay bắt đầu từ bụng bẹn miết nhẹ nhàng dọc theo ống
bẹn, một tay dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp nhẹ nhàng vào gốc bìu nếu thấythì tinh hoàn gồ dưới tay, khi sờ thấy so sánh mật độ với bên lành bằng thướcPrader, khám còn phân biệt tinh hoàn co rút: Đẩy tinh hoàn xuống bìu được,khi bỏ tay tinh hoàn co lên phía ống bẹn trên bìu
Khám phát hiện tinh hoàn lạc chỗ, THKXB 2 bên, khi trẻ lớn lên thìcho trẻ ngồi xổm để khám dễ phát hiện
1.7.2 Siêu âm
Theo một số tác giả giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không
sờ thấy rất hạn chế Theo Rosen field (1989) và Walker (1997) [25] thì siêu
âm chỉ nhận thấy được 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy.Siêu âm chỉ xác định 15% thể không sờ thấy Khám siêu âm trước phẫu thuậtnhưng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dương tính giả Do những kếtquả trên và kinh nghiệm của mình Elder [39] nêu rằng: "Siêu âm không cầnthiết dùng để khám cho bệnh nhân THKXB không sờ thấy" Tuy nhiên cũng
có những nghiên cứu chỉ ra giá trị của siêu âm không được như mong đợi vì
tỷ lệ chẩn đoán thấp [40] Ngày nay máy siêu âm có độ chính xác cao hơn,các bác sỹ siêu âm trình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiệntinh hoàn ẩn cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng Mô tả cả tính chấtmào tinh và tinh hoàn, một số dị tật kèm theo
- Doppler máu đo dòng của tuần hoàn tinh hoàn [41]
1.7.3 X quang, CT scanner, MRI
Đã có một số phương pháp xquang để chẩn đoán THKXB [42], [43].Trong đó phương pháp xquang dùng để xác định vị trí tinh hoàn chụp phứctạp kết quả không khả quan ngày nay hầu như không dùng nữa Phương phápchụp cắt lớp kết quả tốt hơn siêu âm nhưng giá thành đắt, trẻ chịu tia X
Trang 17- MRI có tỷ lệ âm tính giả từ 7 - 13% (theo Landa và cộng sự năm1987) [44] chụp MRI có tiêm gadolinium báo cáo kết quả tốt 100% giá thànhđắt, khi chụp phải gây mê cho thuốc ngủ, khi muốn điều trị phải tiến hành vàodịp khác, ít được áp dụng.
1.7.4 Nội soi kết hợp chẩn đoán và điều trị và cùng một thời điểm
Ưu điểm chẩn đoán chính xác vị trí, đánh giá kích thước tinh hoàn,mạch máu, chiều dài thừng tinh, lỗ bẹn trong mở hay đóng kín, tận cùng củamạch máu, thừng tinh để quyết định phẫu thuật hạ, cắt bỏ hay áp dụngphương pháp Fowler -Stephen, hay mổ thăm dò ống bẹn, ngoài ra phươngpháp này có giá trị thẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn cho kếtquả tốt so với mổ mở như Baker (2001) phát biểu " Không còn nghi ngờ gìnữa nội soi là tiêu chuẩn vàng trong xử trí THKXB thể không sờ thấy, điều đóđược chấp nhận và mang đến thành công" [45]
1.8 NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THKXB
1.8.1 Tuổi điều trị
Về tuổi điều trị, đa số tác giả chủ trương tiến hành điều trị sớm, theoSteven G Docimo [1] nên điều trị ngay từ 6 tháng tuổi Ở Việt Nam Trần VănSáng khuyên nên chọn thời điểm mổ sớm từ 1 - 2 tuổi [46], do là sau 3 thángtuổi tinh hoàn không thể xuống bìu nữa nên chờ cũng vô ích [47] Hơn nữanếu để tinh hoàn lâu trong ổ bụng nhất là THKXB cả 2 bên càng điều trị chậmkhả năng có con càng giảm dần và nguy cơ ung thư tinh hoàn càng lớn Chonên các nhà niệu học hy vọng mổ sớm cải hiện khả năng sinh dục [48]
Theo Lidwig và Patema (1960)
Trang 18Tuổi can thiệp phẫu thuật có ảnh hưởng lượng, chất tinh trùng sau nàynhư trong bảng sau:
Tuổi mổ % số lượng tinh trùng bình thường
Công trình nghiên cứu mô học của:
* Hedinger (1974), sinh thiết tinh hoàn ở 450 với 619 tinh hoàn
* Melgel (1981)
Dựa trên những nghiên cứu về mô học đã chứng minh rằng sự tổnthương của tinh hoàn càng trầm trọng theo tuổi nhất là bất đầu từ hai tuổi trở
đi vì vậy hai tác giả trên đi đến kết kết luận nên mổ cho bệnh nhân dưới 2 tuổi
Cũng theo Steven G Domino [1] điều trị bắt đầu từ tháng thứ 6, đượctóm tắt trong sơ đồ sau:
Trang 19Tinh hoàn không xuống bìu
Không Sờ thấy
Sờ thấy
Bộ phận sinh dục ngoài bình
th ờng
Lỗ đái không
rõ ranh giớ i
Không Sờ thấy Sờ thấy
Sờ thấy Không Sờ
thấy
Chuyển đến
BS Chuyên khoa Tháng thứ sáu
FSH Mis-hCG test
Chuyển Chuyên khoa
Đ iều trị hormon nếu TH nằm thấp
Âm tính
Chuyển đến
BS Chuyên khoa Tháng thứ sáu Xác định giớ i
Thất bại
Phẫu thuật
Chẩn đoán xác định điều trị hormon
Đ iều trị bằng mổ nội soi hay mổ mở
Bình
th ờng Giớ i
trung gian
Xử trí theo chẩn đoán
Thất bại
Phẫu thuật
Phẫu thuật Nội soi
Mổ mở
Có thể không có tinh hoàn Cân nhắcPT
Trang 20Tóm lại chỉ định mổ đúng tuổi là cần thiết để giảm các nguy cơ thoáihóa tinh hoàn, vô sinh, xoắn tinh hoàn…
Ở Việt nam chưa rõ lý do gì nhưng tỷ lệ bệnh nhân được điều trị muộntrên 3 tuổi vẫn chiếm tỷ lệ cao Vẫn còn nhiều bệnh nhân được mổ ở bệnhviện người lớn như bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Đức Tại các bệnhviện nhi chuyên khoa thì tuổi mổ trung bình còn cao, tại bệnh viện nhi đồng 1
TP Hồ Chí Minh (1999-2001) là 5,8 tuổi, tại bênh viện nhi Trung ương, tổngkết năm 2006 thì tuổi mổ trung bình là 7,7 ± 3,9 Theo Hoàng Tiến Việt(2007) (Bệnh viện Việt Đức) thì tuổi mổ trung bình là 10,86 ± 7,5
1.8.2 Điều trị nội khoa
Theo sơ đồ trên ta thấy điều trị hormon được chỉ định cho tinh hoàn sờthấy ở vị trí thấp, tinh hoàn không sờ thấy hai bên điều trị hormon trước mổ.Steven G Domino [1] cho là điều trị hormon một số bệnh nhân có kết quả làtinh hoàn xuống bìu với liều dùng là 1.500đv -> 2.500đv x 2 lần/tuần x 4tuần Nhưng theo Douglas A Husman có 2 chỉ định điều trị hormon [35]:
+ Điều trị tuyệt đối là tinh hoàn lò xo và tinh hoàn ngay trên bìu, tinhhoàn trượt
+ Chỉ định tương đối trước phẫu thuật, Fowler - stephen 2 thì với HCGhay GnRH
Theo Walker [47] thì kết quả điều trị bằng HCG đạt 30 - 40%
Điều trị GNRH xịt mũi 1/2mg/ngày trong 6 tháng đạt kết quả 52%, ởViện nhi quốc gia điều trị bằng HCG cho kết quả 22% tinh hoàn xuống bìukhông cần phẫu thuật, 64,6% di chuyển xuống không hoàn toàn, 13,2% khôngđáp ứng với thuốc [46]
Kết quả của Alken (1984) dùng HCG 2 đợt, 45% tinh hoàn trong ốngbẹn xuống bìu, 10% lỗ bẹn sâu xuống bìu [49]
Trang 211.8.3 Điều trị ngoại khoa
Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị THKXB, tập trung làm 2 thì:+ Giải phóng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh ra khỏi vị trí ban đầucùng giải phóng càng dài càng tốt, giữ nguyên lưu thông mạch máu thừng tinh
+ Đưa tinh hoàn xuống bìu và cố định tinh hoàn vào bìu Trên cơ sở đócác phương pháp được mô tả như:
• Phương pháp Ombredane (1923)
Rạch đường bẹn bìu bộc lộ thừng tinh giải phóng mạch máu, ống dẫn tinh
ra khỏi tổ chức xung quanh cắt dây kéo tinh hoàn, đưa tinh hoàn xuống bìu, rạchvách bìu đưa tinh hoàn sang bên đối diện cố định tinh hoàn vào bìu [50]
• Phương pháp Swenson (1958)
Giải phóng hạ tinh hoàn như thường lệ, khâu phục hồi ống phúc tinhmạc, nong rộng bìu cùng bên, cắt dây kéo tinh hoàn khâu chỉ chắc xuyên quabìu vào tinh hoàn ở vị trí thấp nhất, sau đó khâu vào đùi để cố định tinh hoàn,giữ trong 7 - 10 ngày [17]
• Torek -Keetly giải phóng đưa tinh hoàn xuống bìu cố định bằngcách khâu vào các cơ khép ở góc đùi [17], [51]
• Phương pháp Lattimer (1957) và sau đó là Pryn (1972) [52], [53].rạch đường chéo như thường quy hay rạch đường ngang trên nếp bẹn, mở ốngbẹn bộc lộ thừng tinh giải phóng kéo dài mạch máu tinh hoàn, thừng tinh dài tối
đa, khâu cổ túi ống phúc tinh mạc rạch da bìu cùng bên chỗ thấp nhất Tách dabìu khỏi cơ Dartos tạo thành một túi, mở cơ dartos đưa tinh hoàn xuống, tinhhoàn nằm giữa cơ và da bìu cố định tinh hoàn vào cơ dartos đóng da
• Phương pháp Fowler- stephen 1 thì phương pháp đầu tiên đượcBevan giới thiệu 1903 sau đó được Fowler - Stephen mô tả cặn kẽ vào 1959.Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào nguyên lý giải phẫu, sự nuôidưỡng tinh hoàn do 3 nguồn mạch cung cấp, ĐM tinh hoàn, ĐM dẫn tinh(tách ra từ ĐM rốn một nhánh của ĐM chậu trong) ĐM cơ bìu tách ra từ ĐMthượng vị dưới nhánh của ĐM chậu ngoài, Các ĐM nối với nhau tạo thành
Trang 22các vòng nối như nhánh mào tinh của ĐM tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếpnối nhánh của ĐM ống tinh và ĐM cơ bìu, họ tiến hành cặp tạm thời ĐM tinh đểxem tinh hoàn tím không, nếu không tím thì nghĩa là vòng nối cấp máu để nuôitinh hoàn được nên có thể cặp cắt ĐM tinh hạ tinh hoàn xuống [54].
Johnson (1977) đề nghị cắt phúc mạc xa thừng tinh một khoảng rộng đểkhông làm tổn thương mạch máu thừng tinh và vòng nối Kogan áp dụng vàbáo cáo thành công 89% [55]
• Phương pháp Fowler -Stephen 2 thì được củng cố bởi thực nghiệmcủa Pascal (1989) [56] trên chuột, khi cho tiêm xenon đo dòng máu 1giờ và 30ngày sau thắt ĐM tinh hoàn, khi thắt ĐM 1 giờ lượng máu đến tinh hoàn giảm80%, sau 30 ngày thì lượng máu đến nuôi tinh hoàn như trước khi phẫu thuật
• 1996 Koff và Seth [21] đã thay đổi một phần của kỹ thuật là cắtmạch tinh càng gần tinh hoàn càng tốt, họ đạt kết quả đến 93% Họ cho rằng
ĐM tinh ở vị trí cao gây thiếu máu do làm mất vòng nối động ĐM tinh và
ĐM ống tinh (xem hình 1.4)
- Khi tinh hoàn trong ổ bụng có thể vào bằng đường rạch Fey hay Jones(đường ngoài phúc mạc để hạ tinh hoàn), phương pháp vi phẫu nối ĐM tinhvới ĐM thượng vị dưới được Silber và Kelly tiến hành năm 1976 báo cáo kếtquả thành công cao 1983 Chuliali và cộng sự báo cáo hạ tinh hoàn trong ổbụng bằng nối ĐM tinh với ĐM thượng vị dưới [57] cho kết quả khả quan
- Phương pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy bằngphẫu thuật nội soi Như trong phần chẩn đoán đã nói, càng ngày các tác giảđưa ra nhiều chứng cứ giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trị THKXBthể không sờ thấy với kết quả tốt 93 - 95%, an toàn, kinh tế, thẩm mỹ vàthành chuẩn mực cho điều trị THKXB không sờ thấy [8]
Điều trị phẫu thuật nội soi có thể điều trị cắt bỏ tinh hoàn teo hoặc hạtinh hoàn xuống bìu
Ngày nay dụng cụ được cải tiến và sử dụng hợp lý nên đã kết hợp chẩnđoán và điều trị cùng một thời điểm tiến hành Người đầu tiên mổ tả phương
Trang 23pháp hạ tinh hoàn bằng nội soi là Jordan và cộng sự năm (1992) [58] tiếp theonhiều báo cáo về phương pháp chẩn đoán và điều trị THKXB không sờ thấybằng nội soi như Caldamone và Amaral (1994) [25] Jordan và Winsdow 1994[59] Docimo và cộng sự năm 1995 [48] Popas và cộng sự 1996 [60].Lindger và cộng sự năm 1998 [61] nói chung tỷ lệ thành công của chẩn đoán
và điều trị của các tác giả rất khả quan
Ở Việt Nam báo cáo của Lê Anh Dũng và Nguyễn Thanh Liêm kết quảphẫu thuật nội soi 60 bệnh nhân 1/2001 và 7/2004 [29] là tốt không có biếnchứng Đào Trung Hiếu năm 2005 báo cáo 29 bệnh nhân với tinh hoàn nằmtrong ổ bụng có kết quả tốt [40]
Tiến hành phương pháp Fowler -Stephen 1 thì, 2 thì (cả hai thì bằng nộisoi như của Radmayr) [41]
Xử trí THKXB không sờ thấy như Masao Tsujihata ở Osaka - Nhật Bản
Tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy
Mổ thăm
dò nếu có
hạ tinh hoàn
Trang 241.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
- Đ ánh giá kết quả sớm
+ Vị trí của tinh hoàn:
- Tốt là tinh hoàn nằm ở túi bìu
- Trung bình là tinh hoàn nằm dưới lỗ bẹn nông – gốc dương vật
- Xấu là tinh hoàn trong ống bẹn
+ Vị trí của tinh hoàn:
- Tốt là tinh hoàn nằm ở túi bìu
- Trung bình là tinh hoàn nằm dưới lỗ bẹn nông – gốc dương vật
- Xấu là tinh hoàn trong ống bẹn
Đo thể tích tinh hoàn bằng siêu âm:
+ Đo kích thước = cao x rộng x dài tính ra thể tích bằng côngthức của Lambert [23] thể tích (ml) = 0,71 x (rộng x dài x cao) /1.000
So sánh với bên lành hay so sánh với kích thước người cùng lứa tuổinếu THKXB hai bên dựa trên cơ sở tính chỉ số teo tinh hoàn TAI
Thể tích tinh hoàn lành – thể tích tinh hoàn bệnh
Thể tích tinh hoàn lành x 100 = chỉ số teo tinh hoàn
Trang 25Theo công thức tính của NiefdZielski J [62].
Dùng kết quả trên để đánh giá kết quả phẫu thuật theo cách phân loạicủa Aubert (1982)
Tốt: thể tích tinh hoàn bệnh >2/3 thể tích tinh hoàn lành
Trung bình: Thể tích tinh hoàn bệnh = 2/3 - 1/2 thể tích tinh hoàn lành.Xấu: thể tích tinh hoàn bệnh < 1/2 thể tích tinh hoàn lành
Nếu THKXB cả hai bên so sánh cùng lứa tuổi, theo chỉ số giải phẫungười Việt Nam [54]:
- Đánh giá chức năng tinh hoàn:
+ Chức năng nội tiết: Định lượng testosteron máu đối với bệnh nhântính đến lúc khám lại trên 15 tuổi
+ Chức năng ngoại tiết: Xét nghiệm tinh dịch đồ ở bệnh nhân ≥ 15tuổi để đánh giá
Trang 26Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm những bệnh nhân là trẻ em được phẫu thuật THKXB tại khoaPhẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức
Loại trừ:
- Những bệnh nhân giới tính không xác định
- Những bệnh án thiếu nhiều thông tin không có cơ sở thu thập
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dùng phương pháp mô tả hồi cứu và tiến cứu
+ Hồi cứu: Nghiên cứu hồ sơ bệnh nhân được phẫu thuật trong năm 2012 + Tiến cứu: Trực tiếp khám làm bệnh án theo mẫu, chẩn đoán, tham gia phẫu thuật, theo dõi kết qủa phẫu thuật từ tháng 2/2013 đến hết tháng 6/2013
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:
* Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất bao gồm:
Trang 27+ Đối tượng phát hiện bệnh.
+ Cơ sở phát hiện bệnh
- Nghiên cứu trước mổ:
+ THKXB sờ thấy hay không
+ THKXB 1bên hay 2 bên
+ THKXB bên nào
+ Vị trí của tinh hoàn không xuống bìu trước mổ
+ Các thăm khám khác giúp chẩn đoán: Siêu âm là chủ yếu vì siêu
âm dễ làm và có độ chính xác cao vừa xác định được vị trí tinh hoàn vừa đođược kích thước tinh hoàn Máy siêu âm được dùng để siêu âm tinh hoàn tạiBệnh viện Việt đức gồm: Máy Medison Accuvic XG và máy Phillips CX50 loạiđầu dò dùng là đầu dò nông (đầu dò phẳng) Được thực hiện bởi các bác sỹchuyên khoa sâu nên thống nhất về nghiên cứu
+ Thể tích tinh hoàn đo bằng siêu âm:
- Đo kích thước: Cao, rộng, dài tính ra thể tích bằng công thứccủa Lambert [23] thể tích (ml) = 0,71 x (rộng x dài x cao) /1.000 Sau đó phânloại theo Aubert
+ Dị tật tiết niệu kèm theo kèm theo: Thoát vị bẹn, tràn dịchmàng tinh hoàn, nang nươc thừng tinh, lỗ đái thấp…
- Nghiên cứu trong mổ:
+ Phương pháp phẫu thuật: Mổ mở hay nội soi+ Kỹ thuật mổ
+ Vị trí tinh hoàn
+ Sự gắn của mào tinh với tinh hoàn
+ Kích thước tinh hoàn
+ Vị trí tinh hoàn hạ xuống, cách cố định tinh hoàn
+ Kết quả sinh thiết tinh hoàn (nếu có)
Trang 28- Nghiên cứu sau mổ:
+ Ghi nhận các biến chứng sớm sau mổ
+ Thời gian bắt đầu ăn uống, đi lại
+ Thời gian nằm viện
- Hẹn khám lại sau khi ra viện: Thời gian khám lại ít nhất 3 tháng,khám theo giấy hẹn hoặc điện thoại
+ Đánh giá kết quả theo vị trí
- Tốt: Tinh hoàn nằm ở túi bìu
- Trung bình: Tinh hoàn ở gốc dương vật (lỗ bẹn nông)
- Xấu: Tinh hoàn nằm trên ống bẹn
+ Đánh giá theo thể tích tinh hoàn: Thể tích của tinh hoàn đo bằng siêu
âm, tính theo LAMBERT Đánh giá kết quả theo phân loại của Aubert (thểtích ml)
- Tốt: Thể tích tinh hoàn bệnh > 2/3 tinh hoàn lành
- Trung bình: Thể tích tinh hoàn bệnh = 2/3- 1/2 tinh hoàn lành
- Xấu: Thể tích tinh hoàn bệnh ≤ 1/2 tinh hoàn lành
Trường hợp THKXB cả hai bên thì so sánh thể tích của tinh hoàn vớithể tích tinh hoàn cùng lứa tuổi [54]:
Trang 29+ So sánh thể tích THKXB với bên lành hay so sánh với kích thướcngười cùng lứa tuổi nếu THKXB hai bên dựa trên cơ sở tính chỉ số teo tinhhoàn TAI.
Thể tích tinh hoàn lành – thể tích tinh hoàn bệnh
Thể tích tinh hoàn lành x 100 = chỉ số teo tinh hoàn
+ Đánh giá chức năng tinh hoàn ở bệnh nhân trên 15 tuổi
- Chức năng nội tiết: Định lượng Testosteron máu so sánh với chỉ sốsinh lý người trưởng thành (9- 30 mmol/l)
- Chức năng ngoại tiết: Đánh giá số lượng tinh dịch(bình thường là 5ml) Đánh giá chất lượng tinh trùng, số lượng tinh trùng (bình thường là trên
2-20 triệu/1ml tinh dịch)
* Phân loại Độ tuổi
- Độ tuổi được phân loại theo quy định của WHO:
+ Sơ sinh: Từ 1 - ≤ 30 ngày tuổi
+ Nhũ nhi: Trên 30 ngày tuổi đến hết 24 tháng
+ Nhà trẻ - mẫu giáo: từ 3 đến hết 5 tuổi
+ Học đường chia làm 2 giai đoạn: - từ 6 – 10 tuổi
- ≥ 11 tuổi
Dựa vào cách phân loại trên, để thuận lợi cho nghiên cứu cũng nhưphân tích số liệu phù hợp với đề tài Chúng tôi chia lứa tuổi trong đề tài racác nhóm:
Nhóm 1: Từ 1 đến hết 2 tuổi
Nhóm 2: Trên 2 tuổi đến hết 4 tuổi
Nhóm 3: Trên 4 tuổi đến hết 6 tuổi
Trang 30Nhóm 4: Trên 6 tuổi đến hết 10 tuổi
Nhóm 5: Trên 10 tuổi đến 17 tuổi
* Phương pháp phẫu thuật
- Đối với bệnh nhân: Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy
Bệnh nhân nằm ngửa, gây tê tuỷ sống hay gây tê khoang cùng kết hợpthuốc mê bốc hơi như Forane, Servoflurane
Đường rạch da là đường ngang nếp lằn bụng mu bên tinh hoàn khôngxuống bìu, mở ống bẹn tìm ống phúc tinh mạc, mở bao phúc tinh mạc tìm tinhhoàn, khi thấy tinh hoàn tiến hành nhận định màu sắc, mật độ, mào tinh dínhvới tinh hoàn hay tách rời, ống dẫn tinh có bình thường không, tiến hành giảiphóng làm dài thừng tinh Điểm cần lưu ý là không được kẹp Kocher vàothừng tinh Giải phóng bó mạch thừng tinh ở độ dài tối đa, bảo vệ mạch máu
và ống dẫn tinh khi phẫu tích.Tách riêng ống phúc tinh mạc cắt và thắt ống ở
lỗ bẹn sâu
Hạ tinh hoàn: Tinh hoàn được hạ qua lỗ bẹn nông xuống bìu,từ lỗ bẹn
nông ta dùng ngón tay trỏ đẩy tách đường xuống bìu sao cho đến phần thấpnhất của bìu, da bìu căng trên đầu ngón tay, dùng dao rạch da bìu dài 1,5cmchỗ đầu ngón tay, dùng kéo tách da khỏi cơ Dartos thành một túi ước lượngvừa tinh hoàn hạ xuống, tiếp tục rạch cơ Dartos đến đầu găng ở ngón tay trỏ,
lỗ này sao cho đủ kéo tinh hoàn qua
Khâu một sợi chỉ Monosyl số 4 chỗ dây chằng Gubenaculum, dùng kẹpKocher kéo đầu dây xuống theo trục không xoắn, kiểm tra bó mạch thừng tinhkhông xoắn, không căng Khâu lại chỗ cơ Dartos bằng Vicryl 4/0 sao chokhông hẹp không chít bó mạch thừng tinh và ống dẫn tinh, khâu một mũi cốđịnh màng TH vào cơ Dartos, khâu lại vết rạch da bìu Khâu phục hồi lạithành bụng theo giải phẫu
Trang 31Trường hợp thừng tinh ngắn thì cố định tinh hoàn ở vị trí thấp nhất trênđường đi của tinh hoàn xuống bìu Rồi hạ tinh hoàn thì 2 sau 6 tháng hay 1 năm.
- Đối với Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy
+ Dùng phẫu thuật nội soi
* Kỹ thuật mổ
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản
- Tư thế nằm ngửa đầu thấp
- Rạch da qua cân phúc mạc ngang rốn
- Đặt Troca 10mm đầu tù vào ổ bụng qua vết rạch
- Bơm CO2 với áp lực 8 – 10mmHg
- Đặt ống kính 10mm 0o để quan sát ổ bụng tìm tinh hoàn, đánh giá tinhhoan, mạch máu, ống tinh đi vào ống bẹn hay không, ống phúc tinh mạc còn mởhay đóng kín Nếu đóng kín thì kiểm tra mạch máu tinh hoàn tận cùng ở đâu.Khi thấy mạch máu tinh, ống dẫn tinh tận cùng ở lỗ bẹn sâu và không tìmthấy tinh hoàn đó là trường hợp tinh hoàn đã teo mất trong thời kỳ bào thai.Trong trường hợp này kết thúc cuộc mổ và coi như nhằm chẩn đoán
Nếu nhìn thấy tinh hoàn cần đánh giá xem khẳ năng hạ tinh hoàn ngayhay phải sử dụng kỹ thuật Fowler – Stephens hai thì Có thể hạ ngay nếu tinhhoàn nằm gần lỗ bẹn sâu hoặc cách lỗ bẹn sâu khoảng 1 cm Khi tinh hoànnằm cao hơn cần phải sử dụng kỹ thuật Fowler – Stephens 2 thì
Trang 32Bóc tách bó mạch tinh: Dùng kéo bóc tách mở dọc phúc mạc phía trước
bó mạch tinh Giải phóng bó mạch càng cao càng tốt
Giải phóng ống dẫn tinh: Mở phúc mạc hai bên dọc theo ống dẫn tinhcách ống dẫn tinh khoảng 5cm Giải phóng ống dẫn tinh sát đáy bàng quang
đủ chiều dài để hạ tinh hoàn
Rạch da đáy bìu: Bóc tách da bìu khỏi cơ Dartos tạo khoang chứa tinhhoàn Dùng 1 pince đưa qua lỗ bẹn xuống đáy bìu chọc tổ chức dưới da và cơDartos Mở rộng lỗ này đủ để tinh hoàn chui qua Dùng một mẩu dây ngắncặp giữa 2 pince, 1 pince đưa từ ổ bụng xuống 1 pince từ phía bìu lên Kéomẫu dây vào ổ bụng dẫn đường để luồn pince từ phía bìu qua lỗ bẹn sâu vàotrong ổ bụng Cặp dây kéo tinh hoàn, kéo tinh hoàn xuống khoang chứa tinhhoàn ở bìu, cố định tinh hoàn, khâu da
- Kỹ thuật Fowler – Stephens hai thì: khi dự đoán không đủ chiều dàimạch máu để hạ ngay thì áp dụng phương pháp Fowler – Stephens hai thì Thì 1: Tìm cặp cắt mạch tinh
Thì 2 : Sau 6 - 12 tháng mổ hạ tinh hoàn với kỹ thuật trên
Nhận định kết quả sớm theo vị trí tinh hoàn hạ xuống
- Kết quả tốt là tinh hoàn hạ được xuống túi bìu
- Kết quả trung bình là tinh hoàn hạ đến gốc dương vật, lỗ bẹn nông
- Kết quả xấu là tinh hoàn hạ đến ống bẹn, lỗ bẹn sâu và cắt tinh hoàn
Trang 33* Ảnh minh họa phẫu thuật THKXB
Hình 2.1: Trước mổ
Hình 2.2: Bộc lộ tinh hoàn
Tinh hoàn
Trang 34Hình 2.3: Mở cân cơ chéo lớn
Trang 35Hình 2.5: Tạo khoang chứa tinh hoàn ở bìu
Hình 2.6: Tinh hoàn hạ xuống bìu
Trang 362.4 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Tại khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2012 đến hết tháng 6 năm 2013
2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu của đề tài nghiên cứu dược xử lý theo thuật toán thống kê yhọc bằng chương trình SPSS 16.0
Chúng tôi sử dụng các test để tính toán:
- Số liệu thu được n tỷ lệ %, số trung bình X ± SD
- So sánh sự khác biệt bằng test χ2
- So sánh các giá trị trung bình, tỷ lệ %, T- test, T- test ghép cặp, lấy giátrị p ý nghĩa p = 0.05
Trang 37
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 SỐ LƯỢNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT
- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án từ tháng 1 năm 2012 đến hết tháng
1 năm 2013 với 157 bệnh nhân
- Bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu từ tháng 2 năm 2013 đến hết tháng 6năm 2013 với 96 bệnh nhân
- Vậy tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 157 + 96 = 253
Tuy 2 nhóm bệnh nhân khác nhau nhưng được phẫu thuật cùng một khoa
và cùng một nhóm phẫu thuật đều là bác sỹ chuyên khoa nên thống nhất vềnghiên cứu
3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
3.2.1 Nhóm tuổi phẫu thuật
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Chú thích: Nhóm 1 (≤ 2 tuổi), nhóm 2 (>2 - ≤ 4 tuổi), nhóm 3 (> 4 - ≤ 6 tuổi), nhóm 4 (> 6- ≤ 10 tuổi), nhóm 5 (> 10 - ≤ 17 tuổi)
Trang 38- Tuổi nhỏ nhất được phẫu thuật là 1 tuổi
- Tuổi lớn nhất được phẫu thuật là 16 tuổi
- Tuổi trung bình: 5.16 ± 3.83
Theo bảng, biểu trên ta thấy rằng lứa tuổi phẫu thuật được coi là tốt nhấtchiếm tỷ lệ khá 20.6%, lứa tuổi > 2 - ≤ 4 tuổi là tương đối tốt chiếm 32.4%còn lại là lứa tuổi được coi là mổ muộn
3.2.2 Phân bố theo tuổi thai
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi thai
Theo trên thấy rằng hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật THKXB đềuđược sinh đủ tháng chiếm 91.3% còn lại là trẻ thiếu tháng 8.7%
Trang 393.2.3 Các dị tật tiết niệu phối hợp
Bảng 3.1 Các dị tật tiết niệu phối hợp
Trang 403.3 NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUỔI ĐƯỢC PHẪU THUẬT
y tế, phòng hộ sinh chiếm tỷ lệ rất khiêm tốn (8.31%)
3.3.2.Tuổi phát hiện tinh hoàn chưa xuống bìu
Bảng 3.4 Tuổi phát hiện tinh hoàn chưa xuống bìu
Qua bảng trên ta nhận thấy phần lớn bệnh nhân THKXB được phát hiện
rất sớm, qua lứa tuổi sơ sinh đã được phát hiện 71.6% Dưới 2 tuổi phát hiện