đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể lớn đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện việt đức từ 2014 đến 2017

NGUYỄN THÁI SƠNđánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể lớn đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện việt đức từ 2014 đến 2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017...

NGUYỄN THÁI SƠN

đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể lớn

đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện việt đức

từ 2014 đến 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

NGUYỄN THÁI SƠN

đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể lớn

đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện việt đức

từ 2014 đến 2017

Chuyờn ngành: Ngoại khoa

Mó số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Mạnh Khỏnh

TS Nguyễn Hồng Hà

HÀ NỘI - 2017DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TK: Thần kinh

PHCN: Phục hồi chức năng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm chi thể lớn: 3

1.2 Giải phẫu chi trên và chi dưới 4

1.2.1 Giải phẫu chi trên 4

1.2.2 Giải phẫu chi dưới 10

1.3 Đặc điểm lâm sàng 16

1.3.1 Đứt rời 16

1.3.2 Hình thái, cơ chế tổn thương và ý nghĩa lâm sàng 18

1.3.3 Phân loại 19

1.3.4 Thời gian thiếu máu 20

1.4 Điều trị vết thương đứt rời chi thể 22

1.4.1 Các phương pháp kinh điển 22

1.4.2 Nối lại chi thể lớn đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 30

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.2.3 Các bước nghiên cứu 32

2.3 Đánh giá kết quả: Dựa theo phân loại của Pho R W H 35

2.3.1 Kết quả gần 35

2.3.2 Kết quả xa 35

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

Bảng 1.1 Phân độ đứt rời gần hoàn toàn theo Biemer 19

Bảng 1.2 Phân loại tổn thương đứt gần rời hoàn toàn theo Urbanlak 20

Bảng 1.3 Bảng thứ tự khâu nối theo Biemer và Daniel 24

Bảng 1.4 Bảng thứ tự khâu nối theo Wright, O’Brien 24

Bảng 2.1 Bảng phân loại cảm giác Medical Research Council (1983) 36

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Nguyên nhân tổn thương tính theo phân chi thể đứt rời 37

Bảng 3.3 Vùng tổn thương tính theo phần chi thể đứt rời 38

Bảng 3.4 Hình thái tổn thương và vị trí tổn thương 38

Bảng 3.5 Phương pháp kết hợp xương 39

Bảng 3.6 Số lượng ĐM, TM, TK được nối 39

Bảng 3.7 Biến chứng sau mổ 40

Bảng 3.8 Kết quả gần và đặc điểm tổn thương 40

Bảng 3.9 Kết quả gần theo hình thái tổn thương 40

Bảng 3.10 Kết quả gần theo vùng tổn thương 41

Bảng 3.11 Kết quả gần theo vị trí tổn thương 42

Bảng 3.12 Kết quả gần theo thời gian chỉ được tưới máu trở lại 42

Bảng 3.13 Liên quan giữa kết quả gần với tiền sử hút thuốc lá 43

Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả gần và cách bảo quản chi thể đứt rời .43 Bảng 3.15 Kết quả xa và vị trí tổn thương 44

Bảng 3.16 Kết quả xa và tập PHCN sau mổ 44

Hình 1.2: Mức cắt cụt ở chi dưới 4

Hình 1.3 Xương cánh tay 4

Hình 1.4 Xương cẳng tay 5

Hình 1.5 Cơ vùng cánh tay 6

Hình 1.6 Các cơ cẳng tay (tay trái) 7

Hình 1.7 Xương chày 11

Hình 1.8 Các xương cổ chân 12

Hình 1.9 Các cơ vùng cẳng chân 13

Hình 1.10 Động mạch cẳng chân 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chi thể có vai trò rất quan trọng trong sinh hoạt và trong cuộc sống hàng ngày.Vết thương đứt rời chi thể là tổn thương hay gặp, do nhiều nguyên nhânkhác nhau: Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, Vếtthương đứt rời chi thể có thể gây ảnh hưởng đến tính mạng và đó cũng là mấtmát lớn của BN cả về phương diện chức năng, thẩm mỹ và tâm lý

Vào năm 1962, Malt và CS lần đầu tiên nối thành công một trường hợpcẳng tay đứt rời ở BN nam 12 tuổi do tai nạn tàu hoả Sau đó năm 1963 TrầnTrung Vĩ tại bệnh viện số 6 Thượng Hải thông báo nối thành công một trườnghợp đứt rời cổ tay [2] Các tác giả Mỹ, Trung Quốc cũng thông báo những kếtquả của mình về nối các phần chi thể đứt rời Tuy nhiên các tác giả đã khôngthành công khi nối lại các phần chi thể đứt rời mà các mạch máu nhỏ, rất khóthực hiện bằng phẫu thuật quy ước [27],[66]

Năm 1965 đánh dấu một bước phát triển mới trong phẫu thuật khiSusumu Tamai và CS đã áp dụng kĩ thuật vi phẫu nối lại thành công ngón taycái đứt rời [2],[3],[81]

Tại Việt Nam, năm 1977 Bùi Chu Hoành và CS đã thực hiện một ca phẫuthuật nối lại bàn tay đứt rời tại Bệnh viện Việt Đức [10],[18], mặc dù kết quảphẫu thuật không thành công nhưng đã mở ra một bước phát triển mới chongành ngoại khoa Việt Nam: Nối lại chi thể đứt rời

Năm 1987, cố giáo sư Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Bắc Hùng đã thànhcông trong việc nối lại ngón tay bị đứt rời Tiếp theo là nhiều thành công trongphẫu thuật nối lại chi thể đứt rời tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 [12],

Từ năm 1987, bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ ChiMinh đã triển khai kĩ thuật vi phẫu mạch máu, TK Võ Văn Châu và CS đã cónhiều thành công đáng kể, đặc biệt trong vấn đề nối lại bàn tay, ngón tay đứtrời [3],[4],[6]

Tại bệnh viện Việt Đức đã áp dụng kỹ thuật vi phẫu trong nối lại chithể lớn đứt rời và có những kết quả bước đầu

Để đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra những nguyên nhân thành công,thất bại và vai trò của các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu vấn đề: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể lớn đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại Bệnh viện Việt Đức (từ năm

2014 đến năm 2018)”.

Với mục đích:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng các tổn thương chi thể lớn đứt rời tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2014 đến 2018.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại chi thể lớn đứt rời bằng

kỹ thuật vi phẫu và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm chi thể lớn:

Theo Pederson Hoa kỳ , tổn thương đứt rời chi thể lớn có thể cân nhắctrồng lại chi thể thuộc các nhóm sau:

Chi trên gồm tổn thương đứt rời cánh tay (tổn thương sắc gọn), cẳngtay, bàn tay vùng III, IV, V

Hình 1.1: Các vùng của bàn tay

Chi dưới gồm tổn thương đứt rời ở cẳng chân đoạn dưới khớp gối,

cổ chân và bàn chân

Hình 1.2: Mức cắt cụt ở chi dưới

1.2 Giải phẫu chi trên và chi dưới

Theo tài liệu của tác giả Trịnh Văn Minh [13], giải phẫu bao gồm:

1.2.1 Giải phẫu chi trên.

1.2.1.1 Xương chi trên

5 Mỏm trên lồi cầu trong 6 Chỏm con 7 Ròng rọc

Xương quay

Thân xương: có 3 mặt và 3 bờ.

Mặt trước bắt đầu từ lồi củ quay, xuống dưới thì rộng dần Mặt sau hơilõm Mặt ngoài lồi

Hình 1.4 Xương cẳng tay

1 Mỏm khuỷu 2 Mỏm vẹt 3 Chỏm xương quay 4 Cổ xương quay 5 màng

gian cốt 6 Mỏm trâm quay 7 Mỏm trâm trụ

Xương trụ

Xương trụ là xương dài có một thân và 2 đầu

Các mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong

Các bờ là bờ trước, bờ sau sờ được dưới da và bờ ngoài là bờ gian cốt

- Các xương ngón tay hay đốt ngón tay.

Mỗi ngón có 3 đốt là đốt gần hay đốt I, đốt giữa hay đốt II, đốt xã hayđốt III Riêng ngón cái chỉ có 2 đốt là đốt I và đốt II

1.2.1.2 Cơ, gân chi trên

- Các cơ vùng cánh tay

Các cơ vùng cánh tay được chia thành hai vùng là vùng cánh tay trước

và vùng cánh tay sau

Hình 1.5 Cơ vùng cánh tay

1 Cơ nhị đầu cánh tay 2 Cơ dưới vai 3 Cơ delta 4 Cơ quạ cánh tay

5 Cơ tam đầu cánh tay 6 Cơ cánh tay quay

Các cơ vùng cánh tay trước

Gồm ba cơ sắp xếp làm hai lớp: cơ nhị đầu cánh tay, cơ quạ cánh tay và

cơ cánh tay

Cơ vùng cánh tay sau

Là cơ tam đầu cánh tay Cơ gồm có ba đầu nguyên ủy ở ổ chảo xươngvai và mặt sau xương cánh tay, bám tận ở mỏm khuỷu

Các cơ cẳng tay

Cẳng tay được giới hạn từ đường thẳng ngang ở dưới nếp gấp khuỷu bakhoát ngón tay đến nếp gấp xa nhất ở cổ tay Cẳng tay chia làm hai vùng:vùng cẳng tay trước và vùng cẳng tay sau, ngăn cách nhau bởi xương quay,xương trụ và màng gian cốt

Hình 1.6 Các cơ cẳng tay (tay trái)

A Nhìn trước B Nhìn sau

1 Cơ gan tay dài 2 Cơ cánh tay 3 Cơ cánh tay quay 4 Cơ ngữa 5.

Cơ gấp cổ tay quay 6 Cơ khuỷu 7 Cơ cổ tay trụ 8 Gân cơ duỗi chung các ngón

Vùng cẳng tay trước

Các cơ vùng cẳng tay trước sắp xếp thành ba lớp:

Lớp nông: cơ gấp cổ tay trụ, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ tay quay, cơ sấp tròn.Lớp giữa: cơ gấp các ngón nông

Lớp sâu: cơ gấp các ngón sâu, cơ gấp ngón cái dài, cơ sấp vuông

Vùng cẳng tay sau

Các cơ vùng cẳng tay sau xếp thành 2 lớp:

cơ gian cốt gan tay và mu tay.

1.2.1.3 Mạch máu chi trên

Động mạch cánh tay:

Ðường đi: tiếp theo động mạch nách, đi từ bờ dưới cơ tròn lớn đến dưới

nếp gấp khuỷu 3cm, rồi chia thành hai ngành cùng là động mạch quay vàđộng mạch trụ

Động mạch trụ:

Ðường đi: động mạch trụ là nhánh cùng của động mạch cánh tay, bắt đầu

từ 3cm dưới nếp khuỷu, chạy xuống cổ tay và vào gan tay tạo nên cung độngmạch gan tay nông

Động mạch quay:

Ðường đi: từ 3cm dưới nếp gấp khuỷu, động mạch quay chạy xuống

dưới, nằm trong rãnh động mạch quay, sau đó vòng quanh mỏm trâm quay,qua hõm lào giải phẫu để vào gan tay, tạo nên cung gan tay sâu

1) Cung động mạch gan tay nông

Do động mạch trụ nối với nhánh gan tay nông của động mạch quay tạo nên.2) Cung động mạch gan tay sâu

Cấu tạo: do động mạch quay nối với nhánh gan tay sâu của động mạchtrụ tạo nên

Tĩnh mạch

Trong lớp mỡ dưới da của cẳng bàn tay có một mạng tĩnh đổ về ba tĩnhmạch nông theo thứ tự từ trong ra ngoài là: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch giữacẳng tay, tĩnh mạch đầu Các tĩnh mạch này đi lên vùng khuỷu trước để gópphần tạo nên mạng tĩnh mạch Sau đó tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền tiếp tục

chạy lên trên đổ vào tĩnh mạch nách.

1.2.1.4 Thần kinh chi trên

Thần kinh quay

+ Vùng cánh tay: xuất phát từ bó sau đám rối cánh tay, chui qua lỗ tamgiác cánh tay tam đầu cùng với ĐM cánh tay sâu để đi vào vùng cánh tay sau.Tại đây TK quay đi sát vào rãnh TK quay của xương cánh tay Khi ra khỏirãnh, TK quay chọc qua vách gian cơ ngoài đi ra phía trước cánh tay, trongrãnh nhị đầu ngoài của hố khuỷu và chia làm 2 nhánh đi xuống vùng cẳng tay.+ Vùng khuỷu và cẳng tay: Tại rãnh nhị đầu ngoài của vùng khuỷu, TKquay chia thành 2 nhánh: Nhánh nông và nhánh sâu

Thần kinh trụ

+ Vùng cánh tay: Thần kinh trụ xuất phát từ bó trong của đám rối cánhtay Đi xuống cánh tay theo động mạch cánh tay Đến 1/3 giữa cánh tay, thầnkinh cùng động mạch bên trụ trên chọc qua vách gian cơ trong ra vùng cánhtay sau Sau đó qua rãnh thần kinh trụ ở khuỷu xuống cẳng tay

+ Vùng cẳng tay: Ở cẳng tay, thần kinh trụ đi trước cơ gấp các ngón sâu

và sau cơ gấp cổ tay trụ Động mạch trụ đi kèm với thần kinh trụ ở 2/3 dướicẳng tay và nằm ngoài thần kinh trụ Thần kinh trụ đi phía ngoài xương đậu

và phía trước mạc giữ gân gấp để vào bàn tay

+ Vùng bàn tay: Thần kinh trụ đi vào bàn tay giữa xương đậu và mócxương móc, ở phía trước mạc giữ gân gấp, phía sau cơ gan tay ngắn rồi chialàm 2 nhánh: Nhánh nông và nhánh sâu

Thần kinh giữa

+ Vùng cánh tay: Thần kinh giữa xuất phát từ rễ trong và rễ ngoài củađám rối cánh tay, đi cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay Ở trên,thần kinh giữa nằm phía trước ngoài của động mạch, sau đó bắt chéo phíatrước động mạch để xuống dưới nằm trong động mạch

+ Vùng cẳng tay: Thần kinh giữa đi từ giữa nếp khuỷu đến giữa nếp gấp

cổ tay Thần kinh đi sâu dưới cơ sấp tròn, sâu hơn lớp cơ nông cẳng tay (gồmcác cơ gấp các ngón nông, cơ gan tay dài và cơ gấp cổ tay quay) Thần kinhgiữa bắt chéo động mạch trụ ở 1/3 trên cẳng tay Ở 1/3 dưới cẳng tay, thầnkinh giữa đi cùng với 4 gân cơ gấp các ngón nông, nằm ngoài nhất và nôngnhất so với các gân này

+ Vùng bàn tay: Thần kinh giữa vào bàn tay phía sau mạc giữ gân gấp(so sánh với TK trụ ở trên) Ra khỏi ống cổ tay, thần kinh nằm sau cân gantay

1.2.2 Giải phẫu chi dưới

1.2.2.1 Xương cẳng, bàn chân

Xương chày

Xương chày là một xương dài có một thân và hai đầu

Thân xương

Hình lăng trụ tam giác hơi cong lồi ra trước Có ba mặt và ba bờ:

Trong ba mặt có mặt trong phẳng, sát da

Hình 1.7 Xương chày

A Nhìn từ trước B Nhìn từ phía ngoài C Nhìn từ phía sau

1 Lồi củ chày 2 Mặt trong 3 Mắt cá trong 4 Đầu trên 5 Thân xương

6 Đầu dưới 7 Mặt sau

Các xương bàn chân

Các xương cổ chân

Gồm 7 xương sắp xếp thành hai hàng:

Hàng sau: có hai xương là xương sên và xương gót

Hàng trước: có 5 xương là xương ghe, xương hộp và ba xương chêm

Xương đốt bàn chân

Có 5 xương đốt bàn kể từ trong ra ngoài là Xương đốt bàn I, Ðốt bàn

V Mỗi xương có nền, thân và chỏm

Các xương đốt ngón chân

Mỗi ngón chân có ba xương: xương đốt ngón gần, đốt ngón giữa và đốtngón xa Ngoại trừ ngón I chỉ có hai xương là xương đốt ngón gần và đốtngón xa Mỗi xương cũng có ba phần là nền đốt ngón, thân đốt ngón và chỏmđốt ngón

Hình 1.8 Các xương cổ chân

1 Xương sên 2 Xương ghe 3 Xương chêm II 4 Xương chêm I 5 Các xương

đốt bàn 6 Xương chêm III 7 Xương hộp 8 Xương gót 1.2.2.2 Cơ chi dưới

Các cơ vùng cẳng chân

Các cơ vùng cẳng chân được chia thành hai vùng:

Các cơ vùng cẳng chân trước

Cơ khu cơ trước: Các cơ là cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗicác ngón chân dài và cơ mác ba

Cơ khu ngoài: gồm hai cơ: cơ mác dài, cơ mác ngắn do dây thần kinhmác nông chi phối vận động

Các cơ vùng cẳng chân sau

Lớp nông: cơ tam đầu cẳng chân và cơ gan chân

Lớp sâu: cơ khoeo, cơ gấp ngón cái dài, cơ chày sau và cơ gấp các ngónchân dài

Các cơ bàn chân

Bàn chân bắt đầu từ dưới hai mắt cá tới đầu mút các ngón chân Gồm cógan chân và mu chân Trong đó chứa các cơ mu chân và gan chân

Hình 1.9 Các cơ vùng cẳng chân

1 Cơ chày trước 2 Cơ duỗi các ngón dài 3 Cơ duỗi dài ngón cái

4 Cơ tam đầu 5 Cơ mác dài 6 Cơ mác ba

1.2.2.3 Mạch chi dưới

Hình 1.10 Động mạch cẳng chân

1 Động mạch chày sau 2 Động mạch mác 3 Động mạch chày trước

4 Động mạch mu chân

Động mạch mu chân

Khi qua khớp cổ chân, động mạch chày trước đổi tên thành động mạch

mu chân, chạy từ trung điểm hai mắt cá đến khoảng gian đốt bàn chân thứnhất thì nối với động mạch gan chân ngoài bằng nhánh gan chân sâu

Ðộng mạch chày sau

Ðường đi

Từ bờ dưới cơ khoeo chạy dọc xuống sau mắt cá trong và phân làm hainhánh tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài

Ðộng mạch gan chân trong

Là một trong hai nhánh tận của động mạch chày sau, chạy từ sau mắt cátrong xuống bàn chân, dọc theo phía trong gân gấp ngón chân cái dài, ratrước, chia nhánh nuôi ngón chân cái và nối với nhánh động mạch gan đốt bànchân thứ nhất Chia các nhánh nuôi dưỡng gan chân

Ðộng mạch gan chân ngoài

Là nhánh tận của động mạch chày sau, xuống gan chân chạy đến nềnxương đốt bàn V thì quặt ngang vào trong tạo cung động mạch gan chân Sau

đó nối với nhánh gan chân sâu của động mạch mu chân tạo nên cung mạchgan chân sâu Động mạch gan chân ngoài cho các nhánh nuôi dưỡng gan chân

và nối với động mạch mu chân

Tĩnh mạch hiển lớn

Nhận máu từ cung tĩnh mạch mu chân, chạy lên trên trước mắt cá trongrồi theo dọc bờ trong xương chày lên mặt trong đùi và cuối cùng qua lỗ tĩnhmạch hiển ở mạc đùi để đổ vào tĩnh mạch đùi

1.2.2.4 Thần kinh chi dưới

Thần kinh mác chung (n fibularis communis) chạy theo dọc bờ trong

cơ nhị đầu đùi, khi tới chỗ bám của cơ nhị đầu ở chỏm xương mác thì vòngquanh cổ xương ra trước rồi chia ra 2 dây: thần kinh mác sâu (hay thần kinhchày trước) và thần kinh mác nông (hay thần kinh cơ bì

Thần kinh mác sâu vận động các cơ cẳng chân trước, cơ mu chân và

cảm giác khớp cổ chân (mặt trước)

Thần kinh mác nông vận động các cơ mác, cảm giác ở mắt cá ngoài

của mu chân và các ngón chân

Thần kinh chày tiếp tục đường đi của dây thần kinh ngồi, chạy theo trục

của khoeo và cẳng chân sau Ở khoeo, dây thần.kinh ở phía sau, ngoài cácmạch khoeo Ở cẳng chân sau dây chày sau khi qua cung gân cơ dép chạygiữa động mạch chày và động mạch mác, giữa 2 lớp cơ: lớp cơ nông (cơ tamđầu cẳng chân) và lớp cơ sâu (cơ cẳng chân sau và 2 cơ gấp

Thần kinh chày tách ra 2 nhánh: thần kinh gan chân ngoài và trong, ởống gót, tách sớm hơn và cao hơn động mạch

1.3 Đặc điểm lâm sàng.

1.3.1 Đứt rời:

Biemer [28],[37],[42],[51] định nghĩa như sau: Đứt rời là một tổn thươngtrong đó các cấu trúc cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phầnnhưng có đặc điểm là đầu xa không có dấu hiệu của tuần hoàn Và như vậy,trong các trường hộ này nếu không được phục hồi lưu thông mạch thì đầu xa

sẽ bị hoại tử

Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn

- Đứt rời hoàn toàn (complete amputation): Là tổn thương mà đầu xacủa chi thể đứt rời không còn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào

- Đứt rời gần hoàn toàn (incomplete amputation): Là tổn thương mà đầu

xa còn dính vào đầu gần nhưng có đặc điểm là cấu trúc quan trọng như mạchmáu bị cắt đứt hoàn toàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng

Theo Soucacos P.N (2001), [71] định nghĩa 3 dạng đứt rời chính dựatrên khả năng sống của chi thể là:

- Đứt rời hoàn toàn

- Đứt rời gần hoàn toàn không có khả năng sống: Dạng đứt rời mà chỉ

bó mạch TK và hoặc hầu hết hệ thống mạch máu bị đứt hoàn toàn Mặc dùđầu xa của chi thể còn dính lại bởi 1 cầu da, 1 đoạn gân hay 1 đoạn TK thìnhững phần này cũng không có khả năng giữ cho phần xa sống được

- Đứt rời gần hoàn toàn có khả năng sống: Dạng đứt rời mà một vàinhánh ĐM cung cấp máu hoặc một vài TM có thể còn Tuy nhiên, trongnhững tổn thương này có thể thấy vùng tím ở đầu xa và cần được đánh giádưới kính hiển vi phẫu thuật để xác định xem nhưng ĐM hay TM này có cungcấp đủ máu cho đầu xa hay không

Một số đặc điểm chung về lâm sàng của nối chi thể lớn đứt rời cần lưu ý

Việc che phủ phần mềm cũng rất quan trọng, tổn thương chi thể lớn nếumất phần mềm che phủ các thành phần như ĐM, TM hay gan, xương có thểgây ảnh hương lớn tới kết quả phẫu thuật

Nguy cơ nhiễm trùng trong trồng nối chi thể lớn , đặc biết là chi dướicao, và thậm chí là nhiễm trùng hệ thống là biến chứng số một trong việctrồng lại chi thể lớn đứt rời

Với chi trên Chức năng của bàn tay được thay thế từ mức giữa bàn đến

cổ tay (vùng III đến V) thường khá tốt, mặc dù chức năng cơ bản của cơ

thường thấp Các chức năng của cơ gấp và duỗi có thể hoạt động tốt, nhưngtổn thương ở các vùng khớp, có thể làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chứcnăng sau này

Với chi dưới, có nhiều nguy cơ hơn về nhiễm khuẩn, tuy nhiên việc phụchồi về mặt thẩm mỹ cũng như bảo tồn chi thể cho bệnh nhân là không thể bàncãi

Chúng tôi sử dụng phân loại của Biemer trong các trường hợp lâm sàng.Đây cũng là cách phân loại được nhiều tác giả sử dụng [3],[14],[16],[42],[69]

1.3.2 Hình thái, cơ chế tổn thương và ý nghĩa lâm sàng.

- Sắc nhọn: Vết thương sắc, gọn, ít tổn thương tổ chức Thường do vậtsắc cắt (dao ) với lực mạnh Đây là dạng đứt rời thuận lợi cho nối lại và kếtquả khả quan

- Bầm dập: Khi tổn thương do lực ép mạnh, tổ chức bị tổn thương nhiềunhưng vẫn giữ được dạng cấu trúc chung Tuỳ theo mức độ mà tổ chức bịđụng dập có bị hoại tử hay không và đây cũng là nguồn hay gây nhiễm trùng

- Vặn xoắn, giằng giật: Khi tổn thương do một lực tác động xoắn vòngquanh trục của chi hay kéo chi ra khỏi gốc của nó Đây là dạng tổn thươngnặng, khả năng chi sống sau nôi là thấp [3],[16],[51],[61],[81]

Hay có sự kết hợp giữa tổn thương bầm dập và vặn xoắn, giằng giật Khi

đó tổn thương rất nặng, việc khâu nối thực hiện rất khó khăn và tỉ lệ thànhcông không cao [52], [66]

- Dạng tổn thương đặc biệt: Đứt rời dưới da Đó là dạng tổn thươngđứt rời gần hoàn toàn mà không có tổn thương ngoài da đã được Kojima vàArai mô tả năm 1984 [3],[72]

- Dạng tổn thương đứt rời kiểu vòng nhẫn: Đó là dạng tổn thương mà

trong đó da bị đứt cả mặt mu và gan tạo thành hình vòng nhẫn Mạch máu bịtổn thương và đầu xa không được cấp máu Trong dang tổn thương này gânvẫn còn giữ được cấu trúc, nếu khâu nối thành công thì chức năng của chi thể

+ Nhóm III: Lột găng hoàn toàn, phần đứt rời thường bao gồm xương đốt xa,gân gấp sâu và TK bị kéo đứt Phẫu thuật hầu như cần ghép mạch và TK

1.3.3 Phân loại.

o Theo mức độ đứt

Theo một số tác giả Việt Nam và Biemer [3],[16],[71] có thể phân loạiđứt rời theo mức độ đứt như sau:

- Đứt rời hoàn toàn

- Đứt rời gần hoàn toàn Trong loại này, Biemer lại phân ra làm 5 độ như sau:

Bảng 1.1 Phân độ đứt rời gần hoàn toàn theo Biemer

o Theo hình thái tổn thương (Trích dẫn từ [3],[74]).

Trong cách phân loại này thì ngoài những tổn thương như đứt rời hoàntoàn, đứt rời gần hoàn toàn, đứt rời dưới da, các tác giả còn mô tả dạng tổnthương, kéo đứt do vòng nhẫn và phân ra các loại khác nhau

Phân loại của Urbanlak

Bảng 1.2 Phân loại tổn thương đứt gần rời hoàn toàn theo Urbanlak.

I Tuần hoàn còn đủ, tổn thương mô mềm kèm theo hoặc

không kèm theo tổn thương xương

II Tổn thương mạch máu, mất tuần hoàn hoàn toàn

III Ngón tay bị đứt rời hoàn toàn hoặc bị lột găng

Bảng phân loại theo vùng tổn thương của Biemer và Daniel được cácphẫu thuật viên trên thế giới áp dụng rộng rãi Trong nghiên cứu này, chúngtôi sử dụng theo phân loại của Biemer

1.3.4 Thời gian thiếu máu

Thời gian thiếu máu được định nghĩa như sau: “Thời gian thiếu máu làthời gian được kể từ lúc xảy ra tai nạn, máu không còn đến nuôi các mô chođến khi tái lập tuần hoàn, tức là đến khi khâu nối xong ĐM để cho máu đemoxy và các chất dinh dưỡng đến nuôi tế bào” Thời gian này phải nhỏ hơn thờigian mà các mô của cơ thể có thể chịu đựng được sự thiếu oxy, nếu không tếbảo sẽ bị chết [3],[40],[71]

Theo Nguyễn Huy Phan, thời gian thiếu máu còn được gọi là thời gianthiếu oxy và thời gian này được tính từ lúc xảy ra tai nạn đến khi việc cungcấp máu ĐM qua vong nối được thực hiện xong [16]

Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì người ta gọi

thời gian này là thời gian thiếu máu nóng.

Khi phần chi thể được giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu lạnh.Khi phần chi thể đứt rời một thời gian lâu sau tai nạn mới được giữ ởnhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp

Nếu ta gọi thời gian này là A thì ta có:

A = a+b+c+d

Trong đó:

a: Thời gian từ khi tai nạn đến khi sơ cứu

b: Thời gian vận chuyển đến bệnh viện

c: Thời gian từ lúc vào viện đến lúc phẫu thuật

d: Thời gian từ khi bắt đầu phẫu thuật đến khi tái lập tuàn hoàn

Nếu gọi B là thời gian chịu đựng sự thiếu máu của tế bào thì điều kiệnthời gian áp dụng cho khâu nối là: A<B

Thời gian A luôn có xu hướng gia tăng, do vậy cần phải rút ngắn từnggiai đoạn của nó như: Sơ cứu nhanh, vận chuyển nhanh, thủ tục vào viện, xétnghiệm, chuẩn bị mổ phải nhanh chóng và cố gắng tái lập tuần hoàn trongthời gian ngắn nhất

Nếu A > B thì khả năng thành công của phẫu thuật là thấp và phải xemxét về mặt chỉ định

Để tăng thời gian A, ngoài cách bảo quản lạnh thì còn có những phươngpháp khác như việc sử dụng hoá chất để bảo quản Các tác giả Takahashi,Murota đã thực nghiệm dùng Fluorocarbon để bảo quản Kết quả cho thấyFluorocarbon có tác dụng làm tăng khả năng chịu đựng dự thiếu máu của tếbào do tác dụng làm giảm tiết các men của cơ vân như GOT, CPK, LDH [78]

1.4 Điều trị vết thương đứt rời chi thể.

1.4.1 Các phương pháp kinh điển.

1.4.1.1 Tạo hình che phủ mỏm cụt bằng các vạt tại chỗ hay các vạt từ xa.

Vạt KUTLER; Vạt FLINT; Vạt HUESTON; Vạt VENKATASWAMI vàSUBRAMANIAN;Vạt MOBERG; Vạt OBRIEN [8],[11],[19],[37]

1.4.1.2 Phương pháp nuôi dưỡng phần đứt rời bằng các vạt da hình túi.

Các vạt hình túi có thể được thiết kế ở gan tay, da thành bụng, da thànhngực, da cánh tay bên đối diện, [8],[43]

Các phương pháp kinh điển có ưu điểm là thực hiện đơn giản, nhanhchóng, có thể thực hiện ở nhiều cơ sở y tế, tuy nhiên các phương pháp nàykhông khôi phục hồi được chi thể đứt rời

1.4.2 Nối lại chi thể lớn đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu.

1.4.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Việc chỉ định trồng lại chi thể đứt rời phải được xem xét dựa trên một sốyếu tố:

o Yếu tố khách quan

o Tầm quan trọng của phần chi thể đứt rời với chức năng

Bàn tay đứt rời hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn luôn có chỉ định khâu nối

o Mép vết thương gọn, sạch

o Kết quả về mặt chức năng có thể đạt được sau phẫu thuật

o Kết quả về thẩm mỹ sau phẫu thuật

1.4.2.2 Chống chỉ định phẫu thuật

Loại tổn thương:

o Bầm dập nhiều

o Vặn xoắn, giằng giật

o Nhồi máu cơ tim.

o Cao huyết áp có tai biến

1.4.2.3 Kỹ thuật thực hiện [3,16].

o Nguyên tắc:

Tuân thủ theo nguyên tắc 10 điểm của Biemer:

1 Thực hiên tuần tự, không sai sót các bước của phẫu thuật

2 Chuẩn bị các cấu trúc nối phải thật rõ ràng, tránh bị chấn thương

3 Chỉ nối những mạch máu không bị tổn thương

4 Tránh sức căng cho bất kỳ cấu trúc nào

5 Cố gắng nối mạch kiểu tận tận cho những mạch có cùng đường kính.Nối tận bên chỉ khi có sự chênh lệch nhiều về đường kính, đặc biệt là TM

6 Khi đã nối thông mạch thì tránh làm ngưng trệ tuần hoàn

7 Phải có kế hoạch trước khi mổ rất chi tiết

8 Bám sát kế hoạch đã đề ra

9 Điểm tựa tốt cho tay và chỗ ngồi tốt cho phẫu thuật viên

10 Theo dõi, kiểm tra thường xuyên sau mổ

o Thứ tự nối

Việc thực hiện đúng các bước của phẫu thuật giúp cho phẫu thuật thuận

lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật, chi được cấp máu sớm nhất.

o Biemer và Daniel đưa ra bảng thứ tự nối như sau:

Bảng 1.3 Bảng thứ tự khâu nối theo Biemer và Daniel.

Sắc gọn Bầm dập, Giằng giật, kéo đứt

o Theo Wright, O’Brien thứ tự nối như sau:

Bảng 1.4 Bảng thứ tự khâu nối theo Wright, O’Brien.

Sau khi tìm được ĐM, TM, TK đánh dấu bằng những mũi chỉ 6.0.

Cắt ngắn xương để chuẩn bị kết hợp xương Lấy bỏ những mảnh xươngnhỏ, cắt phẳng đầu xương để tạo thuận lợi cho kết hợp xương Xương ngắn sẽlàm cho việc nối mạch được dễ dàng [61]

Tìm gân duỗi và gân gấp, cố định bằng kim

Tất cả các cấu trúc đều phải khâu nối lại ngay thì đầu bao gồm cả gân và

TK, trừ trường hợp tổn thương rộng, mất đoạn thì đòi hỏi phải ghép thì 2.b) Kết hợp xương

Có nhiều cách kết hợp xương, có thể dùng nẹp vít, đinh vít, đinhKirschner, buộc chỉ thép, xuyên đinh kết hợp buộc chỉ thép Xuyên đinhKirschner là phương pháp hay được sử dụng nhất với ưu điểm là nhanh, chinối đủ vững và không bị xoay

Có thể sử dụng 1 trong các cách sau:

- Xuyên kim (thẳng hoặc chéo) sau đó buộc tăng cường bằng chỉ thép

- Xuyên 1 kim thẳng và 1 kim chéo

- Xuyên 2 kim chéo

- Xuyên 2 kim thằng song song

Nếu tổn thương gần khớp thì nên khoan lỗ và buộc chỉ thép

c) Nối gân

Luôn luôn được thực hiện Nối gân thường được làm sau thì kết hợpxương Nối gân còn giữ cho chi nối vững hơn và giữ được thẳng trục Nối gânduỗi trước, sau đó mới nối gân gấp, chỉ nối gân gấp trước trong trường hợpđứt rời sắc gọn

o Nối gân duỗi: Gân duỗi do không bị co nên dễ dàng tìm thấy và nênkhâu lại bằng mũi chữ X hay chữ U, có thể căts ngắn bớt nếu gân thừa nhiều

o Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân Thông thường hay sửdụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima.Chỉ thường dùng là Prolene từ 5.0 – 3.0, có thể thăng cường thêm bằngmũi khâu vắt chỉ 6.0 [1],[3],[19]

Thái độ xử trí trong lúc mổ cũng quan trọng, nếu TM thấy dễ dàng và đủlớn thì có thể nối trước sau đó mới nối ĐM, điều này tránh được nguy cơ mấtmáu cho BN

Trong trường hợp thời gian thiếu máu kéo dài thì nên nối ĐM trước đểchi được nuôi sống trước, sau đó mới nối TM

Tương tự, số lượng mạch máu nối cũng tuỳ thuộc vào từng trường hợp

cụ thể và thái độ trong mổ là rất quan trọng

Thông thường, khi nối được 1 ĐM thì phải nối được 2 TM (tỉ lệ ½), khâu

2 ĐM thì tối thiểu phải nối đuọc 3 TM (tỉ lệ 1/1,15)

Trong trường hợp mạch bị mất đoạn, 1 đoạn TM có thể được dùng đểghép thay thế

Về kỹ thuật nối, cả ĐM và TM đều phải thực hiện theo các bước: Chuẩn

bị mạch, nối mạch và kiểm tra mạch

Mạch được chuẩn bị 2 đầu, sau khi bộc lộ, bóc tách lớp ngoại mạc 1 đoạndài 2 – 3mm làm sao thấy rõ được 3 lớp của mạch, cắt đầu mạch bằng một nhátcắt sắc gọn cho tới khi không còn thấy đoạn thành mạch bị tổn thương

Bơm rửa mạch bằng dung dịch nước muối có pha Heparin TheoO’Brien thì pha 1000UI Heparin trong 100ml nước bơm rửa (trích dẫn từ [3])

o Các kĩ thuật khâu nối mạch máu:

Nguyên tắc chung là khâu các mũi khâu chuẩn trên chu vi của miệng nối,sau đó thực hiện các mũi khâu trung gian giữa các mũi khâu chuẩn Tuỳ từngkiểu khâu các mũi trung gian mà ta có các kỹ thuật sau:

+ Kỹ thuật khâu vắt:

Carrel đã thực hiện kỹ thuật này từ năm 1902 Theo kỹ thuật này, miệngnối được khâu bằng 3 mũi khâu cách nhau 1200, sau đó khâu các mũi khâutrung gian bằng đường khâu vắt

Kỹ thuật này thường được áp dụng với nhuẽng mạch có kích thước trên1mm Nhược điểm của phương pháp là có thể làm hẹp miệng nối

+ Kỹ thuật khâu mũi rời:

Là kỹ thuật hay được áp dụng cho những mạch có kích thước dưới 1mm.Sau khi khâu các mũi khâu chuẩn, các mũi khâu trung gian là các mũi khâu rời.Các kiểu khâu mũi rời:

- Kiểu 2 mũi khâu chuẩn cách nhau 1800 theo phương pháp TrầnTrung Vĩ

- Kiểu 3 mũi khâu chuẩn cách nhau 1200 theo phương pháp Cobbetthoặc Carrel

- Kiểu 4 mũi khâu chuẩn cách nhau 900 theo phương pháp Harashina.+ Kỹ thuật khâu lồng: Nguyên tắc là nhét đầu gần của mạch máu vàotrong lòng mạch máu đầu xa Dòng máu đi từ đầu gần đến đầu xa sẽ tạo áp lự

ép 2 thành mạch máu dính vào nhau Sau đó người ta khâu 2, 3 hoặc 4 mũituỳ theo đường kính mạch máu Thời gian thực hiện của phương pháp nàynhanh, kỹ thuật dễ, thời gian biểu mô hoá của thành mạch nhanh, không làmtổn thương nội mạc của mạch máu

Về kỹ thuật nối ĐM và TM không có sự khác nhau nhiều lắm Tuynhiên, có một vài điểm cần chú ý [3],[51]:

 Do dòng chảy trong TM yếu hơn nên số mũi khâu ít hơn với ĐM cócùng kích thước

 Động mạch hay bị co thắt nên trước khi nối phải nong mạch bằngque nong, kìm kẹp kim hay kẹp phẫu tích

 TM thành mỏng, do vậy việc sử dụng kẹp mạch phải hết sứu lưu ýtránh hiện tượng thiếu máu, tổn thương thành mạch và có thể dẫn đến hoại tửmạch máu về sau

 TM hay sử dụng kiểu 3 mũi khâu chuẩn nhằm tránh hiện tượng tượngkhâu xuyên thành